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Guía conceptual y metodológicapara la construcción del ASIS

de las Entidades TerritorialesColombia 2014

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Guía conceptual y metodológica para la construccióndel ASIS de las Entidades Territoriales. Colombia 2014

© Ministerio de Salud y Protección Social

Coordinación técnicaMaría Belén Jaimes Sanabria

ElaboraciónClaudia Marcela Moreno Segura

ActualizaciónClaudia Marcela Moreno SeguraMaría Belén Jaimes SanabriaSonia Liliana Guzmán Rodríguez

Cuidado de texto Adriana Llano Restrepo

Coordinación Editorial Álvaro Alfonso Trujillo González

Primera edición: junio de 2013.Segunda edición: diciembre de 2014.

Diseño, diagramación e impresiónImprenta Nacional de Colombia

© Ministerio de Salud y Protección SocialCarrera 13 No. 32 76PBX: (57-1) 330 50 00FAX: (57-1) 330 50 50Línea de atención nacional gratuita: 018000 91 00 97Lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:30 p.m.

Bogotá D.C., Colombia, diciembre de 2014

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ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Protección Social

NORMAN JULIO MUÑOZ MUÑOZ Viceministro de Protección Social

FERNANDO RUIZ GÓMEZ Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios

GERARDO BURGOS BERNALSecretario General

MARTHA LUCÍA OSPINA MARTÍNEZDirectora de Epidemiología y Demografía

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Equipo técnico del Grupo ASISMaría Belén Jaimes SanabriaClaudia Marcela Moreno SeguraSonia Liliana Guzmán RodríguezLuz Stella Ríos MarínSandra Milena Villada ÁlzateAstrid Berena Herrera LópezAgradecemos a los profesionales que aportaron en la revisión y retroalimen-tación de esta guía, y a los que apoyaron el proceso mediante la búsqueda

y disposición de información. A continuación se listan sus nombres:

Dirección de Epidemiología y DemografíaGrupo de planeación en salud públicaRuth Nancy Londoño de MontoyaArlin Martha Bibiana Pérez HernándezGrupo de salidas de informaciónAngélica Nohelia Molina RiveraAna Carolina Estupiñan GalindoGrupo de vigilancia en salud pública

María Isabel Schotborgh SantanderDirección de Promoción y PrevenciónGloria del Pilar Cardona GómezRodrigo Lopera IsazaClaudia Fabiola Rey SarmientoMelissa Catalina Córdoba AsprillaAdriana Estrada Estrada

Jorge Leonardo Quiroz ArcentalesYenny Consuelo Velosa MelgarejoClaudia Patricia Moreno Barrera

Ocina de Tecnologías de la Información y la ComunicaciónLuz Emilse Rincón MedranoLuz Dary Baquero MorenoDiana María Romero Chacón

Asesores externosGuillermo Eduardo Guibovich PérezÉdgar Navarro Lechuga

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5 CONTENIDO

ContenidoPresentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Objetivos de la guía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

PARTE I. MARCO NORMATIVO Y CONCEPTUAL DEL ASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

1. Marco normativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182. Marco conceptual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.1 Denición de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.2 Denición de ASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.3 Propósitos del ASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.4 Diferencia entre ASIS, diagnóstico y perl de morbilidad y mortalidad . . . . . . . . . 242.5 Tipos de ASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.6 Enfoques y modelo conceptual para el ASIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

2.6.1 Enfoque de derechos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

2.6.2 Enfoque diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272.6.3 Enfoque poblacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292.6.4 Modelo conceptual de determinantes sociales de la salud .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2.7 El Plan Decenal de Salud Pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322.7.1 Dimensiones del PDSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

2.8 ASIS como insumo del PDSP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

PARTE II. ORIENTACIONES METODOLÓGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

3. Proceso de Análisis de Situación de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383.1 Fuentes de datos para el ASIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393.2 Métodos de análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

3.2.1 Método de estimación y ajuste directo de tasas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463.2.2 Análisis de tendencias mediante regresión Joinpoint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483.2.3 Método de estimación de carga de la mortalidad mediante uso de AVPP . . . . . . 493.2.4 Estimación de medidas de desigualdad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

3.2.4.1 Estimación de índices basados en comparaciones dos a dos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523.2.4.2 Estimación de intervalos de conanza para razón de tasas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

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3.2.4.3 Estimación de índices de desproporcionalidad: índice de concentración . . . . . . 55

3.3 Presentación de la información analizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56PARTE III. ORIENTACIONES PARA LA CONSOLIDACIÓN DEL DOCUMENTO DE ASIS 59

3.4 Consolidación y sistematización de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603.4.1 Capítulo 1: Caracterización de los contextos territorial y demográco . . . . . . . . . 61

3.4.1.1 Contexto territorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623.4.1.2 Contexto demográco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.4.2 Capítulo 2: Abordaje de los efectos en salud y sus determinantes . . . . . . . . . . . . . 783.4.2.1 Orientaciones para el análisis de la mortalidad en las entidades territoriales 79

3.4.2.1.1 Mortalidad general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803.4.2.1.2 Mortalidad por grandes causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803.4.2.1.3 Mortalidad especíca por subgrupos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833.4.2.1.4 Mortalidad materno-infantil y en la niñez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863.4.2.1.5 Identicación de prioridades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

3.4.2.2 Orientaciones para el análisis de la morbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943.4.2.2.1 Morbilidad atendida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

3.4.2.2.1.1 Morbilidad atendida según ciclo vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963.4.2.2.1.2 Morbilidad atendida según desagregación geográca . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3.4.2.2.1.3 Morbilidad atendida especíca por subgrupos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

3.4.2.2.2 Eventos de alto costo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983.4.2.2.3 Eventos precursores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003.4.2.2.4 Eventos de Noticación Obligatoria – ENO´s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023.4.2.2.5 Identicación de prioridades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

3.4.2.3 Orientaciones para el análisis de la discapacidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103.4.2.4 Orientaciones para el análisis de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) 112

3.4.2.4.1 Determinantes intermediarios de la salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1123.4.2.4.2 Determinantes estructurales de las inequidades en salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

3.4.3 Capítulo 3. Priorización de los efectos de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1273.4.3.1 Reconocimiento de los problemas de salud y sus determinantes sociales. . . . . . 1293.4.3.2 Estimación del índice de Necesidades en Salud (INS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

PARTE IV. DIFUSIÓN Y DIVULGACIÓN DEL ASIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

3.5 Difusión y divulgación de los ASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

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7 CONTENIDO

TablasTabla 1. Ventajas y limitaciones de las fuentes de información. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Tabla 2. Mapa de fuentes integradas al Sistema de Gestión de Datos del SISPRO . . . . 43

Tabla 3. Indicadores de contexto territorial para el ASIS de las entidades territoriales . 63

Tabla 4. Indicadores de tamaño y volumen poblacional para el ASIS territorial . . . . . . 67

Tabla 5. Indicadores de estructura demográca para el ASIS territorial. . . . . . . . . . . . . . 69

Tabla 6. Indicadores de dinámica demográca para el ASIS territorial. . . . . . . . . . . . . . . 74

Tabla 7. Indicadores de movilidad forzada para el ASIS territorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Tabla 8. Propuesta para listado de prioridades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Tabla 9. Indicadores de eventos de alto costo para el ASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Tabla 10. Eventos precursores a incluir en el ASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Tabla 11. Eventos de Noticación Obligatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Tabla 12. Propuesta para listado de prioridades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Tabla 13. Determinantes Sociales intermediarios de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Tabla 14. Determinantes estructurales de las inequidades en salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

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FigurasFigura 1. Estructura general de la guía conceptual y metodológica para

la construcción del ASIS. Colombia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Figura 2. Concepto del iceberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Figura 3. Marco conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud. . . . . . . . . . . . . . . 30

Figura 4. Proceso de Análisis de Situación de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Figura 5. Macroestructura para el ASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Figura 6. Propuesta para la construcción del primer capítulo del ASIS territorial. . . . . . 62

Figura 7. Estructura para el análisis de los efectos de salud y sus determinantesen la entidad territorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Figura 8. Abordaje de los determinantes de la mortalidad materno-infantily de la niñez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Figura 9. Estructura para la priorización en salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

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9 CONTENIDO

Anexo 0. Consulta de cubos y modulo geográcoAnexo 1. Estimación y ajuste directo de tasasAnexo 2. Análisis de tendencias mediante regresión JoinpointAnexo 3. Estimación de carga mediante AVPPAnexo 4. Estimación de medidas absolutas y relativas de desigualdad

Anexo 5. Estimación de IC para razón de tasasAnexo 6. Estimación del índice de concentraciónAnexo 7. Plantilla para la construcción del documento ASISAnexo 8. Indicadores ASISAnexo 9. Herramienta pirámide poblacionalAnexo 10. Lista corta 6/67 en boletín OMSAnexo 11. Herramienta tasas ajustadas grandes causasAnexo 12. Herramienta tasas ajustadas 67 causasAnexo 13. Herramienta mortalidad PDSPAnexo 14. Lista de tabulación para la mortalidad infantil y del niñoAnexo 15. Herramienta tasas especícas mortalidad infantil y niñezAnexo 16. Herramienta mortalidad materno-infantil y niñezAnexo 17. Lista de tabulación de la morbilidad

Anexo 18. Herramienta análisis de morbilidadAnexo 19. Herramienta estimación de proporciones subgrupos de causasAnexo 20. Herramienta eventos de alto costoAnexo 21. Herramienta eventos precursoresAnexo 22. Herramienta Eventos de Noticación ObligatoriaAnexo 23: Herramienta personas con discapacidadAnexo 24. Herramienta Determinantes Sociales de la Salud

Anexo 25. Herramienta estimación del Índice de Necesidades en Salud

Lista de Anexos

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1 1 GUÍA CONCEPTUAL Y METODOLÓGICA

PRESENTACIÓN

Una de las unciones de la Dirección de Epidemiología y Demogra ía es promover, orientary dirigir la elaboración del estudio de la situación de salud1. En este sentido, durante los últi-mos años se ha ortalecido del proceso de Análisis de Situación de Salud (ASIS), en busca delmáximo aprovechamiento de la evidencia para la conducción de normas, planes, políticas, yproyectos en salud pública. Con el n de asistir técnicamente a las direcciones territoriales desalud en la conducción del proceso, en el 2010 se construyó la primera guía metodológica ASIS,que signicó un apoyo importante para que las entidades territoriales iniciaran la construcciónde documentos de análisis útiles para la toma de decisiones.

Para hacer rente a los cambios normativos y de abordaje de la salud pública que acarrea la im-plementación del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021, en el 2012 surgió la nece-sidad de diseñar la presente guía conceptual y metodológica con el n de orientar la construc-

ción de ASIS integrales y consonantes con los en oques poblacional, de derechos y di erencial,y con el modelo conceptual de los determinantes sociales de la salud. Su aplicación permitirála identicación de los principales e ectos de salud, el reconocimiento de las brechas generadaspor las desigualdades sanitarias y sus determinantes, y aprovechar al máximo la evidencia parala toma de decisiones gerenciales y administrativas durante la ormulación, implementación yevaluación de políticas públicas y planes de salud.

El es uerzo por optimizar el proceso del ASIS en Colombia destaca tres aspectos importantes:1) los antecedentes del proceso ASIS en el ámbito nacional e internacional han permitido sudistinción como uente de conocimiento able sobre el estado de salud de la población; 2) lasentidades territoriales han avanzado en la construcción de perles de morbilidad y mortalidad,de diagnósticos de salud o análisis de situación de salud que describen la salud de la población;y 3) el ortalecimiento del sistema de in ormación en Colombia, cuyo desarrollo acilita el usode datos para la aplicación de técnicas analíticas que pro undicen su estudio y genera conclu-siones ables sobre la situación de salud de la población.

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La guía responde a la necesidad de ortalecer competencias en los pro esionales que desem-peñan unciones relacionadas con el ASIS, mediante el uso de herramientas in ormáticas yestadísticas para el análisis epidemiológico de los e ectos de salud. Igualmente da continuidada la experiencia de la ase previa desarrollada durante el 2012 con los talleres de capacitaciónen técnicas de análisis básicas e intermedias para la construcción del ASIS, realizados en todoslos departamentos con la participación del 100% de los distritos y el 70,1% de los municipios.Esta versión responde a los resultados de la validación en la socialización realizada en 2013en el 100% de los departamentos y distritos, y en el 93% de los municipios, además de su im-plementación en 2014. Próximamente el Ministerio dispondrá de un aplicativo virtual para eldesarrollo del ASIS en las entidades territoriales que acilitará su construcción.

Esta guía ue diseñada para uso de los pro esionales que realizan el ASIS en las entidades terri-toriales de salud, instituciones de salud, educativas y demás actores involucrados o instanciascomprometidas con la salud pública. En las entidades territoriales de salud, la construcción delASIS es responsabilidad de todos los miembros del equipo de salud pública y se desarrolla con la

coordinación del responsable del proceso en la entidad territorial, que bien puede ser el coordi-nador de vigilancia en salud pública o el pro esional designado especícamente para desarrollarsus unciones en el tema. El ASIS debe corresponder a una construcción colectiva en la que to-dos los miembros del equipo reejen sus es uerzos. De acuerdo con el PDSP, el ASIS requiere dela “convocatoria y participación e ectiva de todos los sectores y de los ciudadanos y ciudadanasque hacen parte y tienen responsabilidades en el desarrollo humano y trans ormaciones de vidaen todos los territorios del país”2.

La guía propone un proceso estandarizado para que las entidades territoriales y demás actoresdel Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) construyan y actualicen el ASIS,comprendiendo el impacto de los determinantes sociales de la salud. Para la presentación delos métodos acá sugeridos, la guía contempla la explicación teórica de manera clara y detalladaen un lenguaje de ácil comprensión. Posteriormente, indica la aplicación de cada uno de estosen el ASIS, para lo cual cuenta con una serie de anexos que ejemplican y acilitan los cálculos,estos se encuentran disponibles en el siguiente enlace del Repositorio Institucional Digital:http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/SitePages/Busqueda.aspx". En general, los métodos acá

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sugeridos son de orden cuantitativo, no obstante, no se desconoce la importancia y riqueza dela in ormación cualitativa que debe ser incluida en el análisis para explicar el comportamientode sus e ectos en la salud.

El ASIS, como herramienta undamental para la denición de planes de salud y orientación dela política sanitaria, debe ir en consonancia con el lineamiento nacional del PDSP, por tantoincluye los indicadores de resultado denidos en dicho plan para el monitoreo y seguimientode la salud púbica. Adicionalmente se revisaron los indicadores de Derechos Humanos3, de

género4,5 y aquellos planteados en la Estrategia PASE a la Equidad en Salud6, concluyéndose lapertinencia de su inclusión.

Como resultado del proceso se obtendrá un documento de análisis útil para la planeación terri-torial, que habla de toda la población pero no pro undiza sobre ningún subgrupo poblacionalde manera especíca. Este presenta el análisis de los indicadores de resultado seleccionadoscomo trazadores de las dimensiones de la salud pública, aunque no aborda de manera exhaus-

tiva todos aquellos susceptibles de análisis pues excede su objetivo. Sin embargo, reconociendola necesidad de realizar análisis a pro undidad para cada una de las dimensiones del PDSP, seormularán guías conceptuales y metodológicas especícas.

Esta guía se ha estructurado en cuatro partes: la primera parte a través del marco normativoy conceptual dene los aspectos teóricos básicos que sustentan el proceso. La segunda partepresenta las orientaciones metodológicas, describiendo el proceso del ASIS, las uentes de in-

ormación disponibles y los métodos de análisis. La tercera parte brinda las orientaciones parala consolidación del documento ASIS, presenta la macroestructura del documento y detalla lain ormación a incluir y los métodos a utilizar en cada capítulo. Finalmente, la cuarta parte sereere a la di usión y divulgación del ASIS y sugiere algunas ideas para ello (Figura 1).

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Figura 1. Estructura general de la guía conceptual y metodológica para la construcción del ASIS.Colombia.

Contextualización Parte I

Marco normativo

Marco conceptual

Proceso ASIS

Fuentes de in ormación

Métodos de análisis

Caracterización territo-rial y demográca

Abordaje de los e ectos desalud y sus determinantes

Priorización de lose ectos de salud

Di usión del ASIS

Parte II

Parte III

Parte IV

Orientación

Aplicación

Divulgación

Fuente: Elaboración propia

OBJETIVOS DE LA GUÍA

Objetivo general

Pautar los lineamientos para la construcción de ASIS más comprensivos a través del suministrode herramientas útiles que permitan la identicación de desigualdades en salud, la priorizaciónde problemas, el direccionamiento de planes sectoriales, la coordinación intersectorial y tran-sectorial, y la ormulación de políticas públicas, teniendo en cuenta los en oques de derechos,di erencial, poblacional y el modelo conceptual de determinantes sociales de la salud.

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Objetivos especícos

1. Denir los elementos metodológicos y técnicos aplicables al análisis crítico de los datospara el ASIS.

2. Establecer las orientaciones metodológicas, estadísticas y epidemiológicas para la inclu-sión de los en oques y marco conceptual acordados en el Plan Decenal de Salud Públicaen el ASIS.

3. Consolidar capacidades técnicas, analíticas y de decisión de los pro esionales que la-boran en las entidades territoriales de salud a nivel técnico y político, así como en losdemás actores del SGSSS, mediante el manejo y uso de herramientas in ormáticas, esta-dísticas y epidemiológicas para el ASIS.

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GUÍA CONCEPTUAL Y METODOLÓGICA

Parte I.

Marco normativoy conceptual del ASIS

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1. MARCO NORMATIVO

El Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014, aboga por la “Convergencia y desarrollo regional,caracterización, dinámica y desa íos regionales”, en este sentido, Colombia es un país de con-trastes y brechas que dividen el territorio en zonas con condiciones sociales y económicas muydi erentes evidenciando las disparidades existentes. Un Plan Nacional de Desarrollo no puedeignorar estas brechas regionales y debe comprender, por el contrario, la transcendencia de

caracterizar las necesidades y vocaciones locales como una herramienta esencial de desarrolloeconómico y social. El en oque regional parte de reconocer las di erencias locales como marcode re erencia para ormular políticas públicas y programas acordes con las características ycapacidades económicas, sociales y culturales de las entidades territoriales7.

A saber los principios rectores de la Ley Orgánica de Ordenamiento erritorial promulgan la“Diversidad”, reconocen las di erencias geográcas, institucionales, económicas, sociales, étni-

cas y culturales del país, como undamento de la unidad e identidad nacional, la convivenciapacíca y la dignidad humana8.

A través de los años, en Colombia se han promulgado una serie de normas que posicionaron yortalecieron el proceso de Análisis de la Situación de Salud. El Decreto 3518 de 2006 establece

entre las unciones del Ministerio de la Protección Social (ahora Ministerio de Salud y Protec-ción Social), en relación con el sistema de vigilancia en salud pública, “realizar el análisis de lasituación de la salud del país, con base en la in ormación generada por la vigilancia y otras in-

ormaciones que permitan denir áreas prioritarias de intervención en salud pública y orientarlas acciones de control de los problemas bajo vigilancia”9.

La Ley 1122 de 2007 , en su artículo 33, creó el Plan Nacional de Salud Pública expresado enel Plan Nacional de Desarrollo. En esta ley se estableció la necesidad de contar con un perlepidemiológico en el que se identiquen los actores protectores, de riesgo y determinantes, laincidencia y prevalencia de las principales en ermedades que denan las prioridades en saludpública, como insumo para la construcción del PDSP10.

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1 9 MARCO NORMATIVO Y CONCEPTUAL DEL ASIS

El Decreto 3039 de 2007 reglamenta la adopción delPlan Nacional de Salud Pública (PNSP) que en su capítulo IV expone directamente el Análisis de Situación de Salud y su importan-cia para la planicación. Más adelante en el capítulo VI, rearma las responsabilidades de losactores del sector salud, estableciendo en el ámbito nacional “realizar, actualizar y divulgar elAnálisis de la Situación de Salud de la población colombiana y la capacidad de respuesta sec-torial e intersectorial de los actores, con base en investigaciones y en la in ormación generadapor el sistema de in ormación de salud”. En el ámbito departamental, distrital y municipal“realizar, actualizar y divulgar el análisis de la situación de salud de la población en su territorio

y la capacidad de respuesta sectorial e intersectorial de los actores en su territorio”. Y para lasentidades promotoras de salud y administradoras de riesgos pro esionales “realizar y actualizarel análisis de la situación de salud de la población aliada”11.

La Resolución 425 de 2008 dene la metodología para la elaboración, ejecución, seguimiento,evaluación y control del Plan de Salud erritorial, y las acciones que integran el Plan de SaludPública de Intervenciones Colectivas a cargo de las entidades territoriales. En su capítulo II

dene dentro de las actividades para la elaboración del proyecto del plan de salud territorial, laconstrucción del diagnóstico general de la situación de salud territorial12.

El Decreto 4107 de 2011 determinó los objetivos y la estructura del Ministerio de la Saludy Protección Social. Dentro de su nueva estructura se creó la Dirección de Epidemiología yDemogra ía, estableciendo como una de sus unciones la de “promover, orientar y dirigir laelaboración del estudio de la situación de la salud”13.

La Resolución 1841 de 2013 adopta el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 como unaapuesta política por la equidad en salud. El Ministerio de Salud y Protección Social, en ejerciciode sus competencias con eridas en el artículo 6° de la Ley 1438 de 2011 y en desarrollo de loestablecido en los artículos 42 de la Ley 715 de 2001 y 2° del Decreto-ley 4107 de 2011, resaltaen su parágra o 1° que los actores y sectores que ejerzan acciones y unciones relacionadas conla intervención de los determinantes sociales de la salud, concurrirán al desarrollo y cumpli-miento de los objetivos, estrategias, metas y demás aspectos señalados en el mencionado Plan,asimismo, reconoce la importancia del ASIS en todas sus ases metodológicas14.

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Después de todo, la construcción de normas que promueven los ASIS en Colombia ha avan-zado en el reconocimiento del proceso como instrumento undamental para la toma dedecisiones en todas las escalas territoriales, y se resalta la importancia de la participacióntransectorial.

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2. MARCO CONCEPTUAL

2.1 Denición de Salud

El concepto de salud ha sido ampliamente controvertido, de hecho diversos autores han pos-tulado sus deniciones. Una de las más conocidas es la emitida en 1946 por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) que la dene como el estado de completo bienestar ísico, mental y

social, y no solamente la ausencia de a ecciones o en ermedades15

. Posteriormente, en la cartade Ottawa para la promoción de la salud se maniesta que para alcanzar dicho estado óptimo,un individuo o grupo de individuos debe ser capaz de identicar y realizar sus aspiraciones,de satis acer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibepues, no como el objetivo, sino como la uente de riqueza de la vida cotidiana16.

La denición de salud de la OMS de manera amplia y diciente considera además de la interac-

ción de las condiciones sociales, ambientales y políticas, la orma como estas determinan losresultados o e ectos de salud. Quita los supuestos límites entre lo biológico y lo psicológico,e integra la inuencia de las relaciones de poder y las trans ormaciones sociales de maneraatemporal y apolítica17. Al considerar la salud como como un enómeno complejo, que debe serabordado a través de la interdisciplinariedad para comprenderla en su multidimensionalidad,se considera una denición vigente a pesar de los años18.

El análisis de la salud, esencialmente, debe indagar la inuencia de los determinantes socialesque generan brechas de desigualdad en toda la población, excediéndose del abordaje tradicio-nalista de la racción de población que demanda servicios del sistema de salud. El conceptodel Iceberg permite ilustrar como los problemas de salud son mucho más amplios de lo que elsistema conoce (morbilidad y mortalidad conocida), e incluye no solo esa pequeña parte visiblesino también la parte oculta integrada por las personas en ermas que no acuden al sistema oque no reciben atención, y las que aún estando sanas poseen vulnerabilidades potencialmenteevitables. El sujeto de análisis e intervención debe ser entonces toda la población y no solo la

parte visible, demandante de servicios17. (Figura 2)

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Figura 2. Concepto del iceberg

E ectos

S e r v

i c i o s

d e s a

l u d

E P S - I

P S

S e c t o r s a

l u d

M

o d i c a c i

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d e s a

l u d

Factores deriesgo

Determinantesintermedios

D e m

á s s e c t o r e s

Determinantesestructurales

Fuente: Adaptado a partir de: Vicente Navarro en: Concepto Actual de Salud Pública.

2.2 Denición de ASIS

Los ASIS han sido denidos como “procesos analítico-sintéticos que abarcan diversos tipos deanálisis. Permiten caracterizar, medir y explicar el perl de salud-en ermedad de una pobla-ción incluyendo los daños y problemas de salud así como sus determinantes, sean estos, com-petencia del sector salud o de otros sectores. Los ASIS acilitan la identicación de necesidades

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y prioridades en salud, así como la identicación de intervenciones y programas apropiados, yla evaluación de su impacto en salud”19.

Estudian la interacción entre las condiciones de vida, causas y el nivel de los procesos de saluden las di erentes escalas territoriales, políticas y sociales. Incluyen como undamento, el estudiode los grupos poblacionales con di erentes grados de desventaja, consecuencia de la distribu-ción desigual de las condiciones de vida de acuerdo con el sexo, edad y ocupación, entre otras,que se desarrollan en ambientes inuenciados por el contexto histórico, geográco, demográ-

co, social, económico, cultural, político y epidemiológico, en donde se producen relaciones dedeterminación y condicionamiento19.

2.3 Propósitos del ASIS

El ASIS es la primera de las once Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP) enmarcadasen la iniciativa “La Salud Pública en las Américas”20, que dentro de las competencias y acciones

necesarias por parte de los sistemas de salud, para alcanzar el objetivo central de la salud públicade mejorar las condiciones de las poblaciones, dene “el monitoreo, evaluación y análisis de lasituación de salud de la población”.

La importancia del ASIS radica en generar la in ormación que los componentes técnico y po-lítico requieren para los procesos de conducción, gerencia y toma de decisiones en salud. Portanto, se han establecido propósitos muy claros para el ASIS como la denición de necesidades,prioridades, políticas en salud y la evaluación de su pertinencia y cumplimiento; asimismo, la

ormulación de estrategias de promoción, prevención, control de daños a la salud y la construc-ción de escenarios prospectivos de salud19.

Los ASIS deben proporcionar evidencia e ectiva y oportuna para hacer uso de la inteligenciasanitaria, en pro del ortalecimiento de la rectoría en salud necesaria para la gobernanza, la plani-cación y la conducción de políticas públicas en salud21. Se reconoce la importancia que tiene lageneración, el ujo y el análisis de la in ormación, como insumo para asegurar que las decisiones

tomadas sean conables, actibles y articuladas con la realidad a la que van a ser dirigidas22.

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Sin la previa construcción del ASIS, la toma de decisiones de los gobiernos en torno a cuál in-tervención se debe priorizar, resulta riesgosa. No obstante, la pregunta ya no es ¿qué priorizar?,sino ¿cómo hacerlo? Lo anterior se desglosa en preguntas más puntuales: ¿cómo orientar loslimitados recursos públicos hacia los servicios de salud que más benecian a la población?,¿cuáles intervenciones deberían cubrirse, bajo qué circunstancias y para quién?23. En este sen-tido, la priorización debe estar orientada por los hallazgos del ASIS, que desde la mirada tran-sectorial permitan interpretar las situaciones de salud en términos de inequidad y, por lo tanto,adquieran relevancia técnica y decisoria.

En resumen, “los ASIS sirven para la negociación política, la conducción institucional, la movi-lización de recursos y la diseminación de in ormación en salud. Su meta principal es contribuira la toma racional de decisiones para la satis acción de necesidades en salud de la población conun máximo de equidad, eciencia y participación social”19.

2.4 Diferencia entre ASIS, diagnóstico y perl de morbilidad y mortalidad

Los diagnósticos de salud y los ASIS no son procesos excluyentes sino complementarios. Co-rresponden a etapas del mismo procedimiento para en rentar los problemas de salud, el pri-mero obedece a una ase descriptiva en su desarrollo y el segundo unciona como elementoconclusivo en la toma de decisiones24.

El análisis como proceso contempla el paso por varias etapas, pues lo que se busca es obtenerconocimiento por medio de un método, tal y como ocurre con el método cientíco. El diag-nóstico es el resultado de un proceso derivado de la observación y del análisis de la realidadobjeto de estudio, de igual manera, ocurre tanto con la priorización de los problemas como conla propuesta y ejecución del plan de acción; todos éstos son el resultado de un proceso similar25.

Es preciso mencionar que los tradicionalmente elaborados perles de morbi-mortalidad, por sisolos no son capaces de encontrar desigualdades e inequidades, identicar necesidades ni prio-rizar problemas de salud, por consiguiente, se consideran como insumo del ASIS que requieren

de la aplicación de métodos analíticos que potencien sus cualidades.

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2.5 Tipos de ASIS

La literatura ha clasicado los tipos de ASIS de acuerdo con su propósito, uncionalidad ysegún la uente de in ormación. Dentro de los primeros se reconocen dos tipos: losASIS detendencias que “tienen como propósito identicar y determinar las condiciones de cambios enlos procesos de salud y en ermedad de una población, usualmente de mediano y largo plazo”, ylosASIS de coyuntura que “responden a un contexto y situaciones denidas de corto plazo quepermiten orientar cursos de acción, dependiendo de condiciones de viabilidad y actibilidad de

la coyuntura política existente”26

.

En relación con la uente de in ormación se encuentran: losASIS Institucionales que permitenconocer la caracterización de las comunidades por ciclos de vida a través de las in ormacionesadquiridas en las instituciones prestadoras de servicios de salud, por ejemplo el comporta-miento de la natalidad y de la mortalidad. Las acciones e intervenciones basadas en este tipo deASIS deben permitir modicar, de alguna orma, la realidad encontrada, así como contribuiren la operacionalización de las políticas de salud26. LosASIS Comunitarios que organizan y jerarquizan los problemas desde la perspectiva de los actores locales de la comunidad. Estospermiten conocer la situación de salud de la población y los determinantes que intervienenen su producción, pues utilizan in ormación proveniente de las comunidades, por ejemplo losproblemas priorizados a través de los comités de salud. La importancia de este tipo de ASISestá en la mediación entre las necesidades de salud y su reconocimiento como problema porparte la comunidad26. Finalmente, losASIS Integrales consideran los dos tipos mencionadosanteriormente, se busca que haya un “encuentro de saberes” con el n de establecer un diálogoanalítico entre la in ormación disponible en las instituciones de salud y la participación de losactores claves de la comunidad con base en la in ormación que ellos poseen. El ASIS integralpermite el abordaje de un problema de salud a partir de todos los determinantes que intervie-nen en su producción, sean o no competencia del sector salud, así como los puntos de vista quetienen los actores sociales que observan el problema26.

De acuerdo con lo anterior se propone realizar ASIS de tendencias que permitan observar

cambios en los procesos de salud-en ermedad de la población colombiana, e integrales de

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modo que se benecien de la in ormación disponible en bases de datos y uentes ociales dein ormación, además de los datos cualitativos que traducen las vivencias y experiencias de lacomunidad en su propio contexto.

2.6 Enfoques y modelo conceptual para el ASIS

La palabra en oque se dene como: “dirigir la atención o el interés hacia un asunto o proble-ma desde unos supuestos previos, para tratar de resolverlo acertadamente”27. De otro lado, la

denición de modelo precisa: “arquetipo o punto de re erencia para imitarlo o reproducirlo”27

.A través del tiempo gran cantidad de autores han postulado en oques teóricos y modelos con-ceptuales para el análisis de la salud. Se destacan entre otros la teoría de la multicausalidad, elmodelo conceptual de la epidemiología social, la teoría de Mervyn Susser y el de su seguidoraNancy Krieger, y el modelo conceptual de determinantes sociales de la salud de la Organiza-ción Mundial de la Salud. ambién están los teóricos de la epidemiologia social latinoamerica-na entre los que resaltan Hernán San Martín y Salvador Allende, y el posterior surgimiento dela epidemiología crítica de Jaime Breilh. Cada en oque y modelo conceptual presenta particu-laridades, en este sentido, su implementación se puede o no acomodar a la dinámica de saludespecíca de las poblaciones.

Para el caso de Colombia, de acuerdo con el PDSP, el abordaje de la salud se hará mediantemúltiples en oques y un modelo conceptual: el en oque de derechos, el en oque di erencial, elen oque poblacional, y el modelo conceptual de determinantes sociales de la salud. Estos mis-mos en oques serán considerados en el ASIS.

2.6.1 Enfoque de derechos

En el marco de los Derechos Humanos, el derecho a la salud se reconoce como inherente ala persona, con carácter irrevocable, inalienable e irrenunciable, determinado por su carácterigualitario y universal que obedece también a su carácter de atemporalidad e independencia delos contextos sociales e históricos. El derecho a la salud alude al “dis rute del más alto nivel de

bienestar ísico, mental y social” e implica una interdependencia con otros derechos; se aplica

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sin distinción de raza, género, religión, orientación política, sexual o situación económica osocial y se pretende alcanzar el nivel de salud que permita la vida digna y sana2.

El en oque de derechos implica la necesidad de in ormar y promover un diálogo público res-petuoso, que incluya di erentes perspectivas jurídicas, ideológicas y éticas. Permite en las per-sonas el reconocimiento de sí mismos y del otro como sujetos de derechos a n de promovery permitir el dis rute de una gama de acilidades, bienes, servicios y condiciones necesariospara alcanzar el más alto nivel posible de salud, no sólo en unción de una atención de salud

oportuna y apropiada, sino también en el desarrollo y promoción de los principales actoresdeterminantes de la salud, teniendo en cuenta el punto de vista personal de cada ciudadanocomo sujeto capaz de decidir autónomamente y de acuerdo con su conciencia”2.

2.6.2 Enfoque diferencial

Se undamenta en el reconocimiento de la equidad e inclusión de los ciudadanos excluidos yprivados de los derechos y libertades. Este en oque tiene en cuenta las condiciones y posicionesde los distintos actores sociales, reconocidos como “sujetos de derechos”, inmersos en dinámi-cas culturales, económicas, políticas, de género y etnia particulares. iene en cuenta los ciclosde vida de las personas y las vulnerabilidades que pueden conducir a ambientes limitantescomo es el caso de la discapacidad y situaciones sociales como el desplazamiento”2.

El en oque di erencial constituye un elemento indispensable para el en oque de derechos, yaque reconoce la di erenciación del derecho a la salud para los diversos grupos poblacionales,y la especicidad de sus necesidades. Para nes de comprensión de la diversidad, el en oquedi erencial comprende los subdi erenciales de ciclo de vida, orientación sexual o identidad degénero, pertenencia étnica, discapacidad, y particulares situaciones generadoras de inequida-des sociales (desplazamiento orzado, trabajo sexual, región a la que se pertenece o donde sehabita, entre otras)2.

El enfoque de ciclo de vida , permite entender las vulnerabilidades y oportunidades de invertir

durante etapas tempranas del desarrollo humano; reconoce que las experiencias se acumulan

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a lo largo de la vida, que las intervenciones en una generación repercutirán en las siguientes,y que el mayor benecio de un momento vital puede derivarse de intervenciones previas enperiodos vitales anteriores”2.

La perspectiva de ciclo de vida pone en relieve la interacción de cada etapa de desarrollo condi erentes roles, y relaciones de poder derivados del género, de la pertenencia étnica y de lassituaciones de discapacidad entre otros, haciendo evidente la interacción de los determinantessociales de la salud con cada momento vital2.

Se entiende por género el conjunto de características sociales, culturales, políticas, jurídicas, yeconómicas, asignadas socialmente en unción del sexo de nacimiento.El enfoque de géneroconsidera las di erentes oportunidades que tienen los hombres y las mujeres, las interrelacionesexistentes entre ellos y los distintos papeles que socialmente se les asignan. El género se relacio-na con todos los aspectos de la vida económica y social, cotidiana y privada de los individuos, ydetermina características y unciones dependiendo del sexo o de la percepción que la sociedadtiene de él2.

El enfoque étnico permite identicar grupos con identidades di erenciadas, en torno a ele-mentos seleccionados o “marcas étnicas” que tienen un contenido simbólico, tales como mitos,ancestros u orígenes comunes, religión, territorio, memorias de un pasado colectivo, vesti-menta, lenguaje, o inclusive, rasgos ísicos como el color de la piel, tipo de pelo o orma de losojos. Estas características culturales y sociales propias generan di erenciales en las condicionesde vida, y el acceso a recursos de atención; asimismo, hay conductas, creencias, estereotipos yprejuicios que tienen como base la discriminación, el racismo, la segregación y el aislamientode grupos o minorías étnicas, ligadas a la etnicidad2.

En Colombia hay seis etnias reconocidas que son: indígena, a rocolombiana, negra, palenque-ra, raizal y Rrom (pueblo gitano)28.

En coherencia con otros desarrollos de atención de poblaciones de especial protección y vulne-

rabilidad en Colombia, también se tienen en cuenta otros en oques en lo di erencial que hacen

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re erencia a los abordajes de diversidad, derivados de la condición de discapacidad, situacio-

nes de desplazamiento, condición de víctimas, diversidad sexual, situaciones como la pobreza,poblaciones institucionalizadas y condiciones territoriales particulares y otras reconocidas eninstrumentos internacionales vinculantes para el país y compromisos incluidos en el Plan Na-cional de Desarrollo 2010–20147.

2.6.3 Enfoque poblacional

Por último “el en oque poblacional consiste en identicar, comprender y tomar en consideraciónlas relaciones entre la dinámica demográca y los aspectos ambientales, sociales y económicosde competencia de los territorios, a n de responder a los problemas que de allí se derivan; asi-mismo, orienta la ormulación de objetivos y estrategias de desarrollo hacia el aprovechamientode las ventajas del espacio y la superación de los desequilibrios entre la población y su territorio.Este en oque aborda los procesos de planeación territorial (nación, departamento, municipio),desde una perspectiva integral, al analizar sistemáticamente la dinámica poblacional e incorpo-rarla en la toma de decisiones estratégicas y en la ormulación de política pública”2.

2.6.4 Modelo conceptual de determinantes sociales de la salud

La mayor parte de la carga mundial de morbilidad, mortalidad, e igualmente las causas princi-pales de las inequidades en salud que se encuentran en todos los países, surgen de las condicio-nes en las que las personas nacen, viven, trabajan y envejecen incluyendo el e ecto del sistemade salud29. Estas condiciones sociales inuyen sobre la probabilidad que las personas tienende estar sanas: la pobreza, la inseguridad alimentaria, la deserción escolar, las condiciones delas viviendas, el acceso a servicios, la escasa calicación laboral constituyen actores de buenaparte de las desigualdades en los e ectos de salud, y son consecuencia de la orma como se dis-tribuye el poder, el dinero y los recursos en todas las escalas territoriales30.

A estas condiciones se les ha llamado Determinantes Sociales de la Salud (DSS), haciendore erencia a los aspectos sociales, económicos, políticos, culturales y medioambientales que

inuencian los e ectos de salud. A través del tiempo se han desarrollado varios modelos y mar-

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cos conceptuales para acilitar la comprensión de los procesos sociales que impactan la salud y

así identicar posibilidades de intervención. En general todos ellos se undamentan sobre lasmismas bases31.

El modelo conceptual adoptado por el Ministerio de Salud y Protección Social es el que postulala Organización Mundial de la Salud, que parte de la premisa de que las condiciones socialesinuyen de orma decisiva en la salud, por lo que es necesario actuar en todos los sectores parapromover el bienestar32. Este modelo conceptual muestra la interrelación de los aspectos de

contexto, posición y circunstancias con la equidad sanitaria y está representado grácamenteen el siguiente diagrama. (Figura 3).

Figura 3. Marco conceptual de los Determinantes Sociales de la Salud

Contexto

Determinantes estructurales deinequidades en salud

Determinantes intermediosde la salud

Socieconómicopolítico

Posición socieconómica Circunstancias materiales(condiciones de vida y trabajo,disponibilidad de alimentos, etc)Conductas y actoresbiológicosFactores psicológicos

Educación

OcupaciónCohesión social y capital social

Repercusiónen la equidad

en salud ybienestar

IngresosSistema sanitario

Clase socialsexo

etnia (racismo)

•

Gobernaza• Políticas macro-económicas

• Políticas socialesmercado laboral,vivienda, tierra

• Políticas públicaseducación, salud, protección social

• Cultura y valorsocial

Fuente: Organización Mundial de la Salud.

Losdeterminantes estructurales de inequidades en salud que se ubican en la primera columna,son aquellos que dan lugar a una estraticación dentro de la sociedad, como la distribución de

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ingresos o la discriminación por actores como género, etnia o discapacidad y las estructuras

políticas y de gobernanza que re uerzan las desigualdades en el poder económico en lugar dereducirlas. Estos determinantes establecen un conjunto de posiciones socioeconómicas dentrode jerarquías de poder, prestigio y acceso a los recursos32.

En la segunda columna del mapa conceptual se encuentran los aspectos principales de jerar-quía que denen la estructura social y las relaciones de clase dentro de la sociedad, son caracte-rísticas que se relacionan íntimamente con la distribución del poder, el prestigio y los recursos.

La posición socioeconómica se ubica en primer lugar, la cual a su vez está relacionada conlos otros actores (ingresos, acceso a los recursos, empleo, etcétera). Igualmente el género o laetnia/raza inuyen en las desigualdades de salud. Estraticar los grupos sociales por ingreso,género, etnia, educación, ocupación u otros determinantes conlleva a la creación de desigual-dades sociales en las condiciones de vida y de trabajo33. La Comisión de los DeterminantesSociales de la Salud creada por la OMS, arma además que “los problemas de discriminaciónestán uertemente, relacionados con la clase social, el género, la etnicidad y la educación”. Paraejercer completamente el derecho a la salud es necesario el empoderamiento de los grupos másdesaventajados, implicando a su vez el control sobre los actores que determinan su salud ymayor capacidad para tomar decisiones sobre cómo quieren vivir sus vidas33.

En la tercera columna se sitúan los determinantes intermedios de la salud e ilustran como losdeterminantes estructurales no ejercen una acción directa sobre la salud, sino obedecen alresultado de una acción de determinantes intermedios, como circunstancias materiales (con-diciones de vida y trabajo, disponibilidad de alimentos, entre otros), conductas y actores bio-lógicos (hábitos de consumo y estilos de vida) y actores psicosociales. El sistema de saludse incorpora al modelo como un determinante intermedio, ya que el sector sanitario ejerceinuencia en la producción de la salud con responsabilidad en la gestión de las di erencias enla vulnerabilidad, en la exposición y en las consecuencias de la en ermedad33.

La interacción de esta gama de determinantes repercute en la equidad en salud y bienestar dela población.

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2.7 El Plan Decenal de Salud Pública

El Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021 es una apuesta política por la equidaden salud, es producto del Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014, y busca la reducción de lainequidad en salud, planteando los siguientes objetivos2:

1. Avanzar hacia la garantía del goce e ectivo del derecho a la salud.

2. Mejorar las condiciones de vida que modican la situación de salud y disminuyen lacarga de en ermedad existente.

3. Mantener cero tolerancia rente a la mortalidad, la morbilidad y la discapacidad evitable.Uno de los mayores desa íos del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021, esaanzar el concepto de salud como el resultado de la interacción armónica de las condi-ciones biológicas, mentales, sociales y culturales del individuo, así como con su entornoy con la sociedad, a n de poder acceder a un mejor nivel de bienestar como condiciónesencial para la vida.

2.7.1 Dimensiones del PDSP

El PDSP denió ocho dimensiones prioritarias y dos transversales, entendidas como elementostécnicos y políticos ordenadores del abordaje y de la actuación con visión positiva de la salud,en las cuales se vinculan la acción sectorial, comunitaria y transectorial2.

Las dimensiones prioritarias tienen cuatro entradas: 1) los ciclo de vida, 2) eventos en salud, 3)di erencias desde sujetos y colectivos, y 4) perspectiva de los determinantes sociales de la salud.Cada una de ellas dene su importancia y trascendencia para la salud, y alguna en particulardetermina la orma en que se denomina y su carácter de prioridad no negociable en salud pú-blica. Las dimensiones cuentan con una denición y unos componentes técnicos que ueronenriquecidos con los aportes ciudadanos2.

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En este sentido se denieron las siguientes ocho dimensiones prioritarias:

1. Salud ambiental.

2. Vida saludable y condiciones no transmisibles.

3. Convivencia social y salud mental.

4. Seguridad alimentaria y nutricional.5. Sexualidad, derechos sexuales y reproductivos.

6. Vida saludable y en ermedades transmisibles.

7. Salud pública en emergencias y desastres.

8. Salud y ámbito laboral.

La ruta de las dimensiones transversales hace re erencia al desarrollo de las competencias acargo del Estado. Se denieron dos dimensiones transversales. La primera denominada gestióndiferencial de poblaciones vulnerables, reconoce la importancia de encontrar y eliminar las bre-chas causadas por pertenecer a grupos poblacionales di erenciales. La segunda denominada fortalecimiento de la autoridad sanitaria para la gestión de la salud , se desarrolla a través delejercicio de la planicación e integración de las acciones relacionadas con la producción so-cial de la salud y con la promoción de la respuesta dentro y uera del sector salud. Incluye laregulación, conducción, garantía del aseguramiento y provisión de los servicios, modulacióndel nanciamiento, scalización, movilización social y recursos, y las acciones colectivas eindividuales de salud pública que se denen en el PDSP, en las ocho dimensiones prioritariaspara la vida”2.

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Como sus nombres lo indican, estas dos dimensiones transversales están inmersas dentro de

las ocho dimensiones prioritarias, por lo que su abordaje no debe hacerse aisladamente.

2.8 ASIS como insumo del PDSP

El PDSP 2012-2021 se sustenta y se articula en normas políticas nacionales e internacionales.En él deben conuir las políticas sectoriales e intersectoriales concertadas y coordinadas quepermitan impactar positivamente los determinantes sociales de la salud y las políticas dirigidas a

grupos poblacionales. De la misma manera, el plan responde a las políticas de salud priorizadaslas cuales son soportadas en el Análisis de la Situación de Salud, cuya ormulación y puesta enmarcha genera un gran impacto en los indicadores de salud2.

El ASIS como proceso y base undamental de la toma de decisiones tuvo un papel importantedurante el proceso técnico para la ormulación del PDSP 2012 - 2021. En la ase de denicióntécnica permitió la caracterización inicial del estado de salud de la población colombiana enlo re erente al daño, las condiciones socioeconómicas y los servicios de salud. Se desarrollaronlos lineamientos para la consolidación del ASIS y la estructuración pedagógica de la metodo-logía para elaborarlo, con la correspondiente capacitación a todas las entidades territoriales.Asimismo, se realizó el análisis de los determinantes sociales de la salud en el ámbito de lasdimensiones prioritarias. En la ase de ormulación, el ASIS ue robustecido con los resultadosde la consulta ciudadana realizada rente a las necesidades sentidas y los desa íos identicados.Para la ase de instauración se establece una estrategia de gestión del PDSP, la cual permite demanera permanente el análisis de la situación de salud y su actualización anualmente2.

Dentro de la responsabilidades de los actores en el PDSP 2012-2021, la Nación, los departa-mentos, los distritos y los municipios (independientemente de su categoría), deben hacer elanálisis de la situación de salud, incluyendo el análisis de las desigualdades e inequidades conel modelo conceptual de determinantes sociales. Este ASIS servirá como insumo para dar cum-plimiento a las siguientes responsabilidades:

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» Ajustar y articular para el periodo 2014 - 2015 tanto el Plan de Salud erritorial ormu-

lado en el marco del Plan de Desarrollo erritorial al PDSP como las demás políticaspúblicas nacionales, territoriales y compromisos internacionales en el marco de los De-terminantes Sociales de la Salud.

» Construir el Plan Operativo Anual 2014, y para las siguientes vigencias, en el marco delPlan Nacional de Desarrollo 2012 - 2014 y en el PDSP.

» Diseñar, gestionar y articular en el Plan erritorial de Salud, según los procesos de con-certación con los actores sectoriales, intersectoriales, transectoriales y comunitarios, loscompromisos intersectoriales, que permitan actuar sobre las inequidades en salud y de-terminantes sociales.

De la misma manera, las instituciones deben hacer y actualizar el ASIS de la población aliada,incluyendo el análisis de las inequidades usando el modelo conceptual de determinantes socia-les2, para esto el Ministerio de Salud y Protección Social ha desarrollado la Guía de Caracteri-zación Poblacional de las Empresas Administradoras de Planes de Benecios (EAPB).

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3 6

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GUÍA CONCEPTUAL Y METODOLÓGICA

Orientacionesmetodológicas

Parte II.

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3 8

3. PROCESO DE ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE SALUD

El proceso de ASIS en Colombia respeta una estructura, en la que los datos son insumos, prove-nientes de numerosas uentes como censos poblacionales, registros administrativos, encuestasy estudios poblacionales, entre otras. Los datos son trans ormados mediante la aplicación detécnicas de análisis cualitativas y cuantitativas de di erentes niveles de complejidad, dando lugara la construcción de documentos que consolidan y sistematizan los resultados de la trans or-

mación; estos productos deben ser divulgados y di undidos entre todos los actores interesadospara promover su uso en la toma de decisiones. El incremento en el uso de los productos delASIS dará lugar a la retroalimentación y evidenciará la necesidad de posibles ajustes para elmejoramiento y ortalecimiento de cada una de las partes del proceso. A continuación se esque-matiza el proceso del ASIS, durante las partes II, III, y IV de esta guía, se describen aspectos ydetalles importantes de cada componente del proceso. (Figura 4)

Figura 4. Proceso de Análisis de Situación de Salud

Entradas o insumosdel ASIS

Gestión de datosprovenientes de:

• Censos• Registros adminis-

trativos• Bases de datos• Encuestas y estudios• Datos de otros

sectores• Cartogra ía social

Técnicas de análisisde datos cualitativas y cuantitativas

• Básicas•

Intermedias• Avanzadas

• Documentos deASIS

• Boletines de ASIS• Plegable de indi-

cadores• Otros

• Página web de lasentidades

• Publicaciones• Presentaciones en

eventos académicos• Otros

• Planeación estraté-gica y operativa

• Monitoreo yevaluación de las

políticas públicasen salud• oma de deci-

siones• Rectoria sectorial

rans ormación de los datos Salidas o productos del proceso

Métodos de análisis Di usión ydivulgación

Usos del ASISPresentación de lain ormación analizada

Consolidación ysistematización de

resultados

Mejoramiento de cada parte del proceso


-

5-

1 -1

15-1

-

5-

3 -3

35-3

-

5-

5 -5

55-5

-

5-

7 -7

75-7

2020

2005

2013

6 % 4 % 2 % % 2 % 4 % 6 %

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80Y MÁS

2020

2005

2013

0,00

1 0 , 0 0

2 0 , 0 0

3 0 , 0 0

4 0 , 0 0

5 0 , 0 0

6 0 , 0 0

7 0 , 0 0

2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2

T a s a s a j u s

t a d a s p o r 1

0 0 . 0

0 0 h a

b i t a n

t e s

Añodedefunción

Enfermedades isquémicasdel corazón

Enfermedades cerebrovasculares

Enfermedades hipertensivas

Enfermedad cardiopulmonar, enfermedadesde la circulación pulmonaryotras formasdeenfermedaddel corazónInsuficiencia cardíaca

Lasdemás enfermedadesdel sistemacirculatorio

Fiebre reumáticaaguda y enfermedadescardíacas reumáticascrónica s

Aterosclerosis

Paro cardíaco

Año / CohorteNiñas y niñosexpuestos al

VIH

Menores de 2años infectados

con VIH

Porcentaje detrasmisión en menores

de 2 años

2008 416 24 5,82009 566 28 4,92010 717 38 5,32011 849 39 4,6

Fuente: Elaborado a partir de los datos del Boletín epidemiológico VIH/SIDA 2013.

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3 9 ORIENTACIONES METODOLÓGICAS

3.1 Fuentes de datos para el ASIS

El primer paso para realizar el ASIS es identicar los datos apropiados y entender sus potencia-lidades y limitaciones34. Se pueden denir dos grandes categorías de uentes de datos: las quecontienen datos basados en población y las que contienen datos de uentes institucionales. Lasprimeras incluyen in ormación de todas las personas de la población como censos y estadísti-cas vitales, o la proveniente de muestras representativas de la población como las encuestas. Lasegunda categoría recopila uentes de datos institucionales, basadas en datos del curso admi-nistrativo y operacional, por lo tanto, solo tienen in ormación de las personas que han tenidoalguna interacción con la institución35.

La planicación y ormulación de políticas públicas depende ampliamente de la disponibilidadde datos de calidad, conables y oportunos; del ujo de in ormación y su análisis real y e ectivo.Si estas condiciones se cumplen, es posible garantizar en algún grado que las decisiones toma-das sean acertadas y estén en consonancia con la realidad22.

Históricamente los datos de mortalidad han constituido la uente más antigua y conable dein ormación disponible en el mundo. Colombia no es la excepción, pues los datos de mortali-dad son los más consistentes y robustos disponibles en el país, su uente ocial es el Departa-mento Administrativo Nacional de Estadística (DANE).

Otra uente importante de in ormación es la de los Registros Individuales de Prestación deServicios (RIPS), que recogen in ormación de la morbilidad atendida por tipo de atención:

consultas, urgencias, hospitalización y procedimientos de salud. Arrojan datos por personasatendidas y por atenciones prestadas. El uso de estos registros genera una aproximación a lamorbilidad atendida en el país, y aunque están en la parte visible del iceberg, han sido conside-rados uente valiosa de in ormación sanitaria22.

ambién existen gran cantidad de uentes de in ormación que constituyen herramientas impor-tantes para el ASIS, como el Sistema de Vigilancia de la Salud Pública (Sivigila), el Programa

Ampliado de Inmunizaciones (PAI), el Registro Único de Víctimas (RUV), el Registro de Locali-

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zación y Caracterización de Personas con Discapacidad (RLCPD), in ormes, encuestas y estudios

poblacionales, entre otras.

Las encuestas y estudios poblacionales como uentes secundarias, proporcionan in ormaciónrelevante sobre di erentes aspectos de interés en salud pública, permitiendo caracterizar a nivelgeográco y sociodemográco, describir condiciones especícas de la salud y pro undizar so-bre sus determinantes, asimismo, realizar análisis de asociación entre variables e identicar latransición y comportamiento de problemas presentados en di erentes momentos.

Cada uente de datos posee ventajas y limitaciones, de las cuales es necesario ser consciente alhacer uso de ellas. En ocasiones se encuentran debilidades en la cobertura y representatividadde los datos, igualmente de su alcance, utilidad y oportunidad. La siguiente tabla resume lasprincipales ventajas y limitaciones de las más grandes uentes de datos utilizadas para el ASIS.( abla 1).

Tabla 1. Ventajas y limitaciones de las fuentes de información

Tipo de datos Ejemplos Ventajas Limitaciones

Censos Censos nacionales depoblación realizadoscada 10 años en muchospaíses.

Contienen in ormación de todala población o una aproxima-ción.

Contienen limitada in or-mación de salud y sus deter-minantes sociales.

Sistema de re-

gistros de esta-dísticas vitalesy otros registrosespeciales

Registros de nacimien-

tos y de unciones. Re-gistros de desplazados,discapacidad, personascon en ermedades huér-

anas, cáncer, VIH, etc.

Pueden ser usados para gene-

rar estimaciones de las tasas demortalidad, esperanza de vida yestadísticas por causas de muer-te. Colectan in ormación desexo, geogra ía de residencia yocurrencia, nivel educativo, ré-gimen de aliación al SGSSS yetnia, entre otros.

No contienen in ormación

de la mayoría de las varia-bles que causan gradiente.Dependen del correcto dili-genciamiento, por lo tanto,algunas variables no alcan-zan la calidad necesaria paraser objeto de análisis.

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Tipo de datos Ejemplos Ventajas Limitaciones

Encuestas y estu-dios poblaciona-les de salud

Encuesta Nacional deDemogra ía y Salud(ENDS), Encuesta Na-cional de Salud (ENS),Encuesta de la situaciónNutricional (ENSIN),entre otras.

Los datos son representativos depoblaciones especícas (usual-mente nacional). iene grancantidad de datos de salud y desus determinantes. Se realizande manera periódica. ambiénson realizadas en múltiples paí-ses lo cual permite hacer evalua-

ciones comparativas.

Pueden tener errores impor-tantes propios del muestreo.Los datos pueden no ser re-presentativos de subgrupospoblacionales pequeños, porlo tanto, no pueden ser usa-dos para evaluar inequida-des y brechas.

Registros insti-tucionales

Registros Individualesde Prestación de Servi-cios (RIPS). Coberturasde vacunación, historiasclínicas, entre otros.

Los datos se encentran disponi-bles, ácil y rápidamente. Puedenser usados por los ámbitos mu-nicipales.

Los datos pueden estar rag-mentados y ser limitados encalidad. En ocasiones los da-tos no pueden ser enlazadoscon otras uentes. Los datospueden no ser representativos de toda la población.

Sistemas de vigi-lancia

Sistema de Vigilancia dela Salud Pública (Sivigi-la).

Pueden proveer datos detalladosde una condición en varios sitios.Los datos de vigilancia centinelapueden ser útiles para corregirsub-registro o sobre-registro.

Los datos no siempre sonrepresentativos de toda lapoblación. Pueden colectarpoca in ormación de las va-riables que causan gradiente.

Fuente: Adaptado a partir de O’Donnell O et al. Analyzing health equity using household survey data. Washington,_DC,_World_Bank,_2008.

Una importante consideración del Ministerio de Salud y Protección Social es optimizar el uso y

aprovechamiento de las uentes ociales de in ormación, encontrar debilidades en su cobertura,oportunidad, calidad o ujo, y dedicar es uerzos para superarlas. En este sentido, la Ocinade ecnología de la In ormación y Comunicación (O IC) y la Dirección de Epidemiología yDemogra ía, han venido desarrollando el proceso de integración de registros y uentes externasde datos con in ormación y estadísticas de salud al Sistema de Gestión de Datos (SGD), delSistema de In ormación para la Protección Social (SISPRO), dando así cumplimiento a lodispuesto en los artículos 112 y 113 de la Ley 1438 de 201136.

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El proceso de integración de las uentes de datos implica el desarrollo sistemático de las si-

guientes actividades:

1. Recopilar la uente de in ormación necesaria para someterla a evaluación (identicarlay conocer sus atributos de calidad, disponibilidad, oportunidad).

2. Vericar el cumplimiento de los atributos previamente establecidos.

3. Establecer el modelo de ujo de la in ormación en unción de los parámetros estableci-dos por el Ministerio de Salud y Protección Social.

4. Vericar el adecuado cumplimiento del ujo de in ormación.

5. Consolidar y priorizar hallazgos rente a los atributos de cobertura, calidad y ujo dein ormación para realizar los ajustes pertinentes.

6. Denir y desarrollar estrategias para superar dicultades y en rentar posibles hallazgosque comprometan la calidad, cobertura y un adecuado ujo de la in ormación.

7. Viabilizar estrategias de intervención para mejoramiento de las uentes: incluir en pla-nes, programas y proyectos de acuerdo con los criterios establecidos.

8. Vericar la ejecución y los resultados obtenidos a partir del desarrollo de las estrategias

en materia de in ormación.

9. Realizar los ajustes necesarios para mejorar el ujo de la in ormación en uturos pro-cesos.

La abla 2 muestra el mapa de las uentes de datos que se encuentran en di erentes etapas deintegración al SISPRO y que tienen datos relevantes para el ASIS.

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Tabla 2. Mapa de fuentes integradas al Sistema de Gestión de Datos del SISPRO.

Tipo de fuen-tes de datos Fuente de datos

Años dedatos dis-ponible

Periodi-cidad derecolec-

ción

Estraticadores

Comentarios S e x o

E s t r a t o

R i q u e z a

( i n g r e s o s )

D p t o

.

M p

i o / D t o

.

Á r e a

d e r e s i

d e n c i a

N i v e

l e d u c a t i v o

E t n

i a

R é g

i m e n

d e a

l i a c

i ó n

O c u p a c i

ó n

Censos pobla-cionales DANE Decenal x x x x x x x x x

Algunos Estraticadores estándisponibles solamente a nivelnacional.

Registros depersonas condiscapacidad

Registro deLocalización yCaracterizaciónde Personas conDiscapacidad

Desde2012-02 Continua x x x x x x x x x x

El régimen de aliación está dis-ponible en esta población porintegración con RUAF en el Sis-tema de Gestión de Datos.

Registro Únicode Aliados(RUAF)

RUAF Desdeebrero de2012

Mensual x x x x x

Incluye in ormación de lasaliaciones a salud, pensio-

nes, riesgos laborales, cesan-tías y compensación amiliar.La etnia se reporta para las a-liaciones a salud del régimensubsidiado.

Planilla in-tegrada deliquidación deaportes (PILA)

PILA Desde juliode 2005 Mensual x x x

El nivel de ingresos correspondeal IBC sobre el cual se realizanlos aportes a la seguridad social.El departamento y municipio co-rresponde al sitio donde laborala persona.

Registro in-dividual deprestacionesde servicios desalud (RIPS)

RIPS Desde 2009 Anual x x x x x

No incluye la variable régimende aliación pero si la variabletipo usuario que es un “proxy”,al igual que la EPS. A través deestas variables se podría obtenerla in ormación de régimen dealiación.

Sisben III SISBEN III Desde 2013- 07 rimestral x x x x x x x x x

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Tipo de fuen-tes de datos Fuente de datos

Años dedatos dis-ponible

Periodi-cidad derecolec-

ción

Estraticadores

Comentarios S e x o

E s t r a t o

R i q u e z a

( i n g r e s o s

)

D p t o

.

M p

i o / D t o

.

Á r e a

d e r e s i

d e n c i a

N i v e

l e d u c a t i v o

E t n

i a

R é g

i m e n

d e a

l i a c i

ó n

O c u p a c

i ó n

Red unidos Unidos Desde2012-11 Continua x x x x x

En la bodega de datos se ha inte-grado in ormación de los Capítu-los I (ubicación y control de las

amilias) y VIII (Característicasgenerales de la persona).Asistencia so-cial de RUAF( amilias enacción)

RUAF Desde2012-02 Mensual x x xCorresponde a beneciarios deProgramas de Asistencia Socialde Entidades del Orden Nacio-nal.

In ormaciónde servicios desalud (Estudiode Suciencia

UPC)

In ormaciónServicios deSalud (Estudiode Suciencia

UPC)

Desde 2005 Anual x Solo hay in ormación para Régi-men Contributivo.

Registro nomi-nal de vacuna-ciones - PAI

Registro Nomi-nal PAI

Desde2012-08 Continua x x x x x

Eventos denoticaciónobligatoria -SIVIGILA

SIVIGILA Desde 2007 Anual x x x x x xA la bodega de datos de SISPROse carga la base de datos anualcerrada.

Estadísticas vitales (Na-cimientos yde unciones)

Registro EEVV -DANE Desde 2005 Anual x x x x x x x

El nivel educativo y la etnia estándisponibles a partir del año 2008.

Registro deERC CAC- ERC Desde 2008 Anual x x x x

Registro deVIH CAC- VIH Desde 2011 Anual x x x x

Registro únicode Víctimas(RUV)

RUV (UARIV) Desde2013-03 rimestral x x x x

SIMA Minis-terio de Edu-cación

SIMA Desde 2012 Anual x x x x xEsta Fuente se encuentra en pro-ceso de integración al Sistema deGestión de Datos.


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El Ministerio de Salud y Protección Social ha priorizado un conjunto de Registros, Observato-

rios y Sistemas de Seguimiento (ROSS), cuya nalidad principal es gestionar el conocimientoen salud para el país en tres niveles: 1) la identicación de desigualdades socioeconómicas aso-ciadas a estados de salud que experimentan determinados grupos de manera acentuada y cre-ciente. 2) el seguimiento de políticas en salud conducidas para en rentar éstas desigualdades, ymejorar el acceso y oportunidad de los servicios de salud. 3) el uso de in ormación accesible ytransparente en la orma de cómo se asignan y movilizan los recursos de las intervenciones ensalud. De acuerdo con lo anterior, los Observatorios no solo registran y recopilan datos sobremorbilidad y mortalidad, su principio estratégico es usar datos que por norma legal deben sernoticados y captados desde el nivel local, territorial y nacional, sin pretender crear un sistemaparalelo, sino más bien realizando las acciones necesarias para ortalecer las uentes de in or-mación existentes.

Los indicadores denidos y priorizados por cada ROSS constituyen una buena uente de in or-mación para el ASIS. Las baterías de indicadores reposan en una tabla maestra de indicadoresen salud que almacena la in ormación y atributos de mayor relevancia de cada indicador, y su-ministra las características operativas, estadísticas, de medición, obligatoriedad, periodicidad ydisponibilidad para cada uno de ellos. Es posible ingresar a la in ormación de los observatoriosa través del siguiente enlace:www.sispro.gov.co

Para acilitar el acceso a los datos y lograr integralidad y estandarización de la in ormación parael ASIS, la in ormación básica de cada entidad territorial proveniente de uentes ociales de in-

ormación se encuentra disponible a través del SISPRO. eniendo en cuenta que hay in orma-

ción importante para el ASIS que no está dispuesta en dichas uentes, las entidades territorialesdeben conseguir y hacer uso de sus propios datos.

Los datos censales, de mortalidad, y morbilidad proveniente de los RIPS se han dispuesto en elsiguiente enlace:http://rssvr2.sispro.gov.co/reportesAsis/, en el que es posible consultarlos yexportarlos en varios ormatos para su manipulación. Adicionalmente, el “Anexo 0. Consultade cubos y modulo geográco” ilustra como consultar el cubo del Registro de Estadísticas Vi-

tales, el de los Reportes RIPS y la orma para acceder al módulo geográco del SISPRO.

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3.2 Métodos de análisis

En el ASIS se emplearan di erentes métodos de análisis que cumplirán di erentes objetivospuntuales. El método de estimación y ajuste directo de tasas permitirá reconocer las principa-les causas de mortalidad y su comportamiento a través del tiempo por medio de comparacio-nes anuales, asimismo, el empleo de técnicas como regresión Joinpoint permitirá establecer lasignicancia en la tendencia de los indicadores. El método de análisis de carga de la mortalidadmediante estimación de Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP), posibilitará dimen-sionar el impacto de la mortalidad temprana y su valor social. Los métodos de estimación demedidas simples y relativas de desigualdad, tendrán el n de encontrar las brechas que generanlas desigualdades producto de los determinantes sociales de la salud, en este caso, se hará usode di erencias absolutas y relativas de desigualdad, riesgos atribuibles poblacionales e índicesde concentración.

Cada método de análisis acá descrito tiene un anexo que ejemplica y acilita su aplicación. Másadelante en las orientaciones para la elaboración del análisis de la mortalidad, de la morbilidady de los determinantes sociales de la salud, se indicará cuál de ellos aplicar especícamente.

3.2.1 Método de estimación y ajuste directo de tasas

La tasa es una medida de la rapidez de cambio de un estado a otro estado (sano a en ermo),por unidad de población y de tiempo (tiempo-persona de exposición). Por tanto, también ex-presa un riesgo. Dentro de estas medidas están las tasas crudas, las tasas especícas y las tasas

ajustadas.

Lastasas crudas son medidas de resumen que consideran la in ormación de la población en-tera e ignoran las di erencias que causas características como la edad y el sexo, entre otras, porlo tanto, no son útiles para hacer comparaciones. Se expresan como el producto del cocienteentre el número de muertes en un periodo de tiempo determinado y la población para el mis-mo periodo de tiempo:

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asa cruda= 100.000Número de casos ocurridos en un periodo de tiempo determinado

Población a riesgo en el mismo periodo de tiempo determinado

Lastasas especícas son aquellas que resumen la in ormación de subgrupos poblacionales re-lativamente pequeños y bien di erenciados, por ejemplo: subgrupos de edad. Son producto delcociente entre el número de muertes de cada subgrupo poblacional en un periodo de tiempodeterminado y la población del subgrupo poblacional para el mismo periodo de tiempo deter-minado.

asa especíca= 100.000Número de casos de un subgrupo poblaciónal ocurridos en un periodo de tiempo determinado

Población a riesgo del subgrupo en el mismo periodo de t iempo determinado *

Lastasas ajustadas son medidas de resumen que buscan corregir las di erencias entre las es-tructuras poblacionales, causadas por variables de con usión (como la edad) y, por consiguien-te, hacer comparaciones más justas37.

Existen dos métodos de ajuste de tasas, el directo y el indirecto. Para el ASIS se recomienda uti-lizar el primero, que se centra en el cálculo de las tasas que resultarían si, en lugar de di erentesdistribuciones (por edad, sexo, etcétera), las poblaciones tuvieran la misma distribución de unapoblación estándar37, obteniéndose de la sumatoria del número de muertes esperadas en cadasubgrupo poblacional. Las muertes esperadas para cada subgrupo poblacional, son el productodel cociente entre el número de muertes observadas en cada subgrupo durante un determinadoperiodo de tiempo y la población a riesgo de ese subgrupo durante el mismo periodo de tiem-po, multiplicado por la población estándar para cada subgrupo poblacional. Para el ASIS se

usará la población mundial estándar propuesta por la OMS, que es una estructura poblacionalque suma 100.000 habitantes distribuidos por quinquenios de edad y es ampliamente utilizadaen los procesos de ajuste de tasas en la literatura cientíca38.

Muertes esperadas= Población estándarNúmero de casos de un subgrupo poblaciónal ocurridos en un periodo de tiempo

Población a riesgo del subgrupo poblacional en el mismo periodo de tiempo*

asa ajustada= Número de muertes esperadas en cada subgrupopoblacional durante un determinado periodo de tiempo

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Para facilitar la comprensión de este métodode análisis se recomienda ver el “ Anexo 1. Esti-mación y ajuste directo de tasas ” que median-te un ejemplo ilustra su aplicación.

3.2.2 Análisis de tendencias mediante regresión Joinpoint

El análisis de tendencias permite observar el comportamiento de los e ectos de salud a travésdel tiempo y proyectar su comportamiento. Existen muchos métodos y herramientas para rea-lizar este tipo de análisis. Dentro de ellos, la Agencia Internacional para la Investigación delCáncer (IARC por sus siglas en inglés) ha desarrollado y puesto a disposición del público demanera gratuita el Joinpoint Regression Program, en el siguiente enlace:

https://surveillance.cancer.gov/Joinpoint/download. Se trata de un sofware para el análisisde tendencias usando modelos Joinpoint, que de manera gráca representa varias líneas conec-tadas por puntos “joinponts”39.

El sofware toma los datos de tendencias (por ejemplo, las tasas de mortalidad por cáncer) yajusta el modelo Joinpoint de la manera más simple que los datos lo permitan. El usuario pro-porciona el número mínimo y máximo de Joinpoints. El programa comienza con el númeromínimo de puntos de intersección (por ejemplo, 0 Joinpoints, que es una línea recta), y com-

prueba si más Joinpoints son estadísticamente signicativos y deben ser añadidos al modelo(hasta el número máximo). Esto permite al usuario probar que un cambio aparente en la ten-dencia es estadísticamente signicativo39.

Las pruebas de signicación se establecen con un nivel de conanza del 95% y utilizan el mé-todo de permutación de Monte Carlo. Los modelos pueden incorporar la variación estimadapara cada punto (por ejemplo, cuando las respuestas son las tasas ajustadas por edad), o utilizarel modelo de variación de Poisson. Además, los modelos pueden ser lineales o usar la trans-

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ormación logarítmica de la respuesta (por ejemplo, para calcular la tasa de cambio porcentual

anual). El sofware permite la visualización de un gráco para cada modelo de puntos de inter-sección, a partir del modelo con el número mínimo de puntos de intersección hasta aquel conel número máximo de puntos39.

Para facilitar la comprensión de este método deanálisis se recomienda ver el “ Anexo 2. Análisisde tendencias mediante regresión Joinpoint ” quemediante un ejemplo ilustra su aplicación.

3.2.3 Método de estimación de carga de la mortalidad mediante uso de AVPP

Con el objetivo de cuanticar la carga de mortalidad que soporta la población como consecuen-cia de las muertes prematuras, se usa como medida los Años de Vida Potencialmente Perdidos(AVPP), que consideran el tiempo de vida que se pierde como resulta

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