Gui Asap 014 Dolor Cro Nico

7/25/2019 Gui Asap 014 Dolor Cro Nico

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DOLOR CRONICO

Gua de Actuacin Clnica en A. P.

AUTORES

Germn Cerd-Olmedo

Mdico de Familia. Mdico Adjunto.Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor.Hospital General Universitario de Valencia

Jos De AndrsAnestesiologo. Jefe de Unidad.

Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor.Hospital General Universitario de Valencia


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1. INTRODUCCIN

El dolor es un sntoma de alta prevalencia. As un reciente estudio realizado porla Sociedad Espaola del Dolor (SED) pone de manifiesto que, uno de cada tresespaoles (30,1%) haba sufrido el da anterior a la encuesta, algn tipo de dolor,siendo las mujeres las ms afectadas, con un 37,6% de respuestas afirmativas,frente a 21,1% de los hombres. Datos prcticamente coincidentes con los que apor-ta un estudio sobre el dolor en la prctica diaria del mdico de Atencin Primaria,realizado por el Gabinete de Estudios Sociolgicos Bernard Krief1 , segn el cul,ms de la mitad de la poblacin (54,9%) ha padecido algn tipo de dolor en un

periodo de dos meses.Es por ello, que no debe extraar que el dolor sea el sntoma que supone la

causa ms frecuente de consulta en atencin primaria 2-5, estimndose que dos decada tres personas acuden al mdico por dolor 6. As las consultas por dolor podr-an suponer un 19,1% del total del cupo de una poblacin de aproximadamente350.000 habitantes, de los cuales el 5,9% son pacientes con dolor crnico de largaevolucin 7.

Por otro lado, el dolor crnico es mucho ms frecuente en personas de edad

avanzada, siendo en este grupo etario los dolores articulares, los dolores de espal-da, piernas y pies los ms frecuentes 8. Cabe destacar que el 60,5% de las perso-nas con dolor sufren dolor crnico, es decir, de ms de 90 das de evolucin, siendolas causas ms frecuentes la artritis, y el reumatismo, (enfermedades del aparatolocomotor) seguidos de la migraa.

Pero, la importancia del dolor como sobrecarga para el sistema sanitario, no sloviene referida a la enorme carga asistencial y consumo de recursos sanitariosdirectos ( visitas a especialistas, radiologa simple, TAC, Resonancias, frmacos,fisioterapia..), sino tambin a su repercusin de forma indirecta en el nmero de

bajas e incapacidades laborables que provocan.Aunque no disponemos de valores globales, puede darnos una idea de esta

situacin, el que el total de bajas laborales producidas, slo por enfermedades del

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aparato locomotor (una de las causas ms frecuentes de dolor crnico), suponen14,4% del total, ocupando el segundo lugar despus de las afecciones respirato-rias9, y el primero en das de trabajo perdidos 10. As mismo supone el 53% de todaslas causas de incapacidad laboral total , el 18% de las incapacidades absolutas, y

el 14-15% de las incapacidades laborales transitorias11,12

.Si bien, a la luz de todos estos datos, parece evidente la importancia del trata-

miento dolor no slo en la atencin primaria, sino para el propio sistema sanitarioespaol; tambin es verdad que, su abordaje como problema de salud prevalente,no esta siendo el ms eficaz. Garca-Martinez y cols 7, concluyen su estudio sobreel tratamiento del dolor en atencin primaria, resaltando la necesidad de una mayorformacin de los mdicos de atencin primaria en el tratamiento del dolor y el cono-cimiento y mejora de su interrelacin con la Unidades de dolor.

El objetivo de este captulo es precisamente poner en manos de los mdicos deatencin primaria una propuesta racional, proporcionada y eficaz de abordaje deldolor crnico. Delimitando con claridad el mbito del tratamiento del dolor en aten-cin primaria, del que precisa de la actuacin de las Unidades de Dolor.

Desde el punto de vista de gestin sanitaria, parece imprescindible mejorar elabordaje del tratamiento del dolor crnico, desde el punto de vista humano, estanecesidad se convierte en un imperativo tico. Debemos formarnos en el trata-miento del dolor y recurrir a todos los medios disponibles, tanto desde la propiaatencin primara, como desde las unidades de dolor, para al menos, si no eliminar,

aliviar el dolor de nuestros pacientes. Slo la desidia y negligencia pueden privar aun paciente con dolor severo de la utilizacin de los frmacos o tcnicas necesa-rias para calmar su sufrimiento.

Es por ello, que, tanto mdicos de atencin primaria, otros especialistas comoespecialistas en el tratamiento del dolor, debemos coordinar nuestros esfuerzospara conseguir el control adecuado de un sntoma, que puede ser el aspecto mscruel de una enfermedad, frente a la que no podemos plantear un tratamiento cau-sal, y que independientemente que pueda ser una amenaza vital o no, va a suponeruna merma importante en la calidad de vida, actividad laboral, familiar y social para

un gran numero de pacientes.El conocimiento adecuado del arsenal tcnico y teraputico del que disponemos

para enfrentarnos a este reto, ser el primer paso para conseguir nuestro objetivode anular el dolor como causa de sufrimiento.

2. DEFINICIN Y CLASIFICACIN:

Definir el dolor, a pesar de ser una vivencia universal, ha sido difcil. Ya que setrata de un proceso complejo, multidimensional y subjetivo. De esta dificultad enencontrar una definicin de dolor, que comprenda todos estos matices, tambin nos

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da idea el hecho que, hasta 1979 la comunidad cientfica, a travs de la Asociacininternacional de estudio del dolor (IASP), no pudo emitir una definicin unificada dedolor. Definindolo como una experiencia sensorial y emocional desagradable,asociada con una lesin hstica, presente o potencial, o descrita en trminos de la

misma.Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesin

hstica, presente o potencial, o descrita en trminos de la misma

Esta definicin remarca un aspecto fundamental, para entender el dolor comoun proceso global y complejo, que es la dualidad del mismo. Entendindolo tantocomo un proceso sensorial (transmisin neurobioqumica, es decir , fenmeno fsi-co) como emocional (es decir, fenmeno psquico). Situando al mismo nivel las res-puestas biolgicas a los estmulos nociceptivos, como el significado de estosestmulos para el individuo. Estas caractersticas se ponen especialmente de mani-fiesto en el dolor crnico.

Esta innegable complejidad, nos obliga a establecer estrategias teraputicastambin complejas, no slo por asociar diferentes frmacos y vas de administra-cin sino por la necesidad de abordar el problema de forma global, integrandoaspectos psicolgicos y sociales. (modelo bio-psico-social).

La primera distincin que se debemos hacer es entre dolor agudo y dolor crni-co. Tabla 1.

El dolor, como proceso neurobioqumico de transmisin de un impulso doloroso

hasta su percepcin en los centros superiores cerebrales, es un sntoma de alarma.Nos avisa de que algo amenaza nuestra integridad y nos obliga a tomar una actitudrpida que evite mayor dao (dolor agudo), p ej. la retirada de la mano tras una que-madura, o la contractura antilgica en un esguince cervical.

El dolor agudo ,por tanto, cumple una misin filogeneticamente til, como avisopara evitar mayores daos. Es el dolor como sntoma.

Por el contrario, el dolor crnico es aquel que persiste en el tiempo, ms all delos 3-6 meses, incluso aunque las causas que lo desencadenaron hayan desapare-

cido. En este caso, el sntoma se convierte en la verdadera enfermedad. El dolorcomo enfermedad. Un dolor que se cronifica pierde su sentido protector, y se con-vierte en la propia enfermedad o la parte ms importante de ella. La persona condolor crnico, acaba organizando su vida en torno al dolor, apareciendo las con-ductas de dolor, que limitan y modulan completamente la actividad personal, pro-fesional y social del individuo. A este tipo de dolor se asocia invariablemente uncomponente de sufrimiento psquico importante, condicionado o condicionante, enmayor o menor medida, de la aparicin de conductas de dolor.

El dolor crnico es aquel que persiste en el tiempo, ms all de los 3-6 meses,

incluso aunque las causas que lo desencadenaron hayan desaparecido

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Dentro del dolor crnico, podemos distinguir tres variedades fundamentalmen-te:

Dolor agudo recurrente: Periodos de dolor agudo que se repiten peridica-mente, como, por ejemplo, las migraas.

Dolor crnico agudo: Dolor contnuo de duracin limitada. Puede durar meseso aos y acaba con la curacin o la muerte del paciente. Es el caso del dolor en elpaciente oncolgico (dolor maligno)

Dolor crnico no maligno: Debido a causas que no amenazan la vida delpaciente, auque le provoque un importante deterioro fsico y psquico. Es el dolor dela osteoartosis, miembro fantasma o artritis reumatoide 13.

El tratamiento de este dolor agudo ir encaminado a la resolucin de la causadesencadenante y a una terapia agresiva para yugular el dolor. Sin embargo, esto

no ocurre en dolor crnico, en el que la causa desencadenante es conocida, perono resoluble. El tratamiento del dolor crnico ir encaminado fundamentalmente alcontrol y adaptacin al sntoma, mediante las vas de administracin de analgesia,que permitan su utilizacin mantenida con el mnimo de riesgos para el paciente.

3. CRITERIOS DIAGNSTICOS:

El manejo adecuado y efectivo del dolor crnico, supone un certero diagnstico

de dolor. El diagnstico de dolor se basa en la distincin de cuatro tipos bsicos dedolor, que no slo tienen una implicacin fisiopatolgica sino un importante conno-tacin respecto al posterior enfoque teraputico. Tabla 2

El diagnstico de dolor supone utilizar una clasificacin fisiopatolgica conimplicaciones teraputicas

Fundamentalmente distinguimos 4 tipos fisiopatolgicos de dolor: Dolor somti-co, visceral, neuroptico o psicgeno. Este ltimo, es objeto de atencin directa-mente en unidades de salud mental. Por ello, no nos vamos a referir a l.

Ninguno de estos tipos se presentan habitualmente de forma pura, y suelentener algn componente de los otros . As habitualmente nos referimos a dolorespredominantemente somticos o neuropticos.

El dolor somtico se presenta consecuencia del estmulo y activacin de losnociceptores cutneos, articulares etc. Transmitiendo el estmulo nociceptivo a tra-vs de los nervios perifricos.

El dolor visceral, de algn modo, se podra considerar una variante de dolorsomtico, cuando el origen del estmulo est en una vscera. Se produce por est-mulo de los nociceptores viscerales, habitualmente localizados en las serosas querecubren las diferentes vsceras. Su transmisin se produce a travs de los plexosviscerales, que se encuentran frecuentemente en ntima relacin con el sistemanervioso autnomo. Es por ello, que la presentacin clnica de este tipo de dolores

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suele ser como un dolor constante, ocasionalmente clico, acompaado de dolorreferido y cortejo vegetativo.

En el dolor neuroptico, la lesin desencadenante del dolor est en el propio sis-tema nervioso, bien a nivel central (infarto cerebral) o a nivel perifrico ( neuropa-

ta diabtica). Las lesiones pueden ser tanto traumticas, qumicas o metablicas,pero siempre con lesin directa sobre el sistema nervioso. Su presentacin clnicaes muy caracterstica, expresada por los pacientes como sensacin de quemazn oelectricidad (disestesias) con paroxismos muy intensos. La alodnea e hiperpatason tpicas.

Cualquier dolor, ya sea agudo o crnico, puede agruparse en uno de estos tiposfisiopatolgicos. Es por ello, que el llamado dolor oncolgico no tiene una entidadpropia y sera ms correcto hacer referencia a dolor en paciente oncolgico.Poreste mismo motivo, en este captulo no hacemos referencia especfica al doloroncolgico, como tal, ya que su abordaje no difiere del de un dolor crnico y, solocuando nos enfrentemos a un paciente en situacin terminal con dolor, ya se onco-lgico o n, si presentamos un algoritmo de decisin diferenciado.

4. VALORACIN INICIAL Y SEGUIMIENTO

Se identifican 5 aspectos esenciales para la correcta evaluacin inicial y esta-blecimiento de una estrategia teraputica 14:

4.1 Historia clnica: Una completa historia del dolor, debe incluir una historiamdica general, en la que se recojan los antecedentes personales y patolgicos delpaciente. Datos que probablemente ya estn recogidos en la historia clnica deatencin primaria. En relacin al dolor crnico, motivo de la consulta, hay que ponerespecial atencin en aspectos como: comienzo del cuadro, cualidad, intensidad,distribucin, duracin (patrn temporal), componentes afectivos del dolor, as como,factores exacerbantes y limitantes del mismo. Sntomas acompaantes como tras-tornos motores, sensitivos o autonmicos tambin deben ser registrados; as como

los resultados, tanto de las pruebas complementarias ya realizadas, como de la res-puesta a los tratamientos previos.

Para la evaluacin cuantitativa o de intensidad del dolor, existen diferentes esca-las: verbales, numricas, analgica-visuales y grficas. La de uso ms extendidopor su comodidad y eficacia es la Escala visual analgica (EVA), que se compone deuna lnea horizontal con una longitud exacta de 10 cm, limitada en los extremos pordos lneas verticales que marcan, en uno de los extremos el valor 0 ausencia dedolor y en el otro extremo el valor 10 correspondiente a el mayor dolor . Elpaciente marcar sobre la lnea la intensidad de su dolor; y midiendo desde el extre-

mo correspondiente al valor 0, se obtendr en centmetros o milmetros la intensi-dad del dolor ( EVA 5 EVA 50 por ejemplo).

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Existen cuestionarios para la evaluacin clnica del dolor, que proporcionaninformacin sobre otros aspectos del dolor crnico y que permiten su caracteriza-cin El Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ) 15 es uno de los ms utilizados, aunqueen nuestro pas presenta importantes inconvenientes respecto a la traduccin de los

descriptores, y lo pesado de su aplicacin13

. El Cuestionario de EvaluacinPsicolgica del Dolor (CEPD) de Vallejo MA 16 es el nico elaborado en Espaa.

4.2. Examen Fsico: Un completo examen fsico es imprescindible en una pri-mera evaluacin, debiendo incluir una adecuada exploracin neurolgica y evalua-cin msculoesqueltica. Con especial atencin no slo a una posible causadesencadenante del proceso, sino tambin a los efectos del dolor de forma crnicasobre el individuo.

Una evaluacin inicial, tambin importante, es la de la situacin funcional y cali-dad de vida actual del paciente. Para ello son tiles la escala de actividad delEastern Cooperative Group (ECOG) y el ndice de Karnofsky 17. Tabla 3 y 4

4.3. Evaluacin psico-social: Debe permitirnos obtener informacin acerca dela personalidad del paciente y la presencia de sntomas de alteracin psicolgica,como ansiedad, depresin, angustia etc. As como, detectar la existencia de desr-denes mentales de mayor rango.

Existen tambin cuestionarios encaminados a valorar aspectos afectivos deldolor como: el Cuestionario sobre Ansiedad Estado- Rasgo de Spilberger (STAI)18 ola escala de Depresin de Beck (BDI)19. En los ltimos aos se viene utilizando, por

su facilidad de aplicacin y fiabilidad la Escala de ansiedad-depresin hospitalaria(HAD) Otro de los ms usados es el MMPI ( Minessota Multiphasic PersonalityInventory) 20, se trata de un inventario de personalidad, que permite el estableci-miento de perfiles de personalidad tiles para descartar la presencia, o n, de psi-copatologa en el sujeto, aunque es un instrumento ampliamente utilizado, estasiendo criticado dado que la presencia de rasgos psicopatolgicos, no implica nece-sariamente, el origen psicgeno del dolor crnico.

En esta fase, se deben explorar tambin otros aspectos relevantes, que puedenmodular la respuesta al tratamiento, como: la existencia de litigio (bajas laboralesy/o sentencias de incapacidad), problemas econmicos o de problemtica social,as como las expectativas del paciente respecto a la terapia.

4.4. Los aspectos creenciales o espirituales pueden tener gran importanciaen relacin al significado del dolor y el sufrimiento; y la forma de afrontar la situa-cin de dolor crnico, especialmente en pacientes oncolgicos.

La atencin y modificacin a todos estos factores permitirn una atencin real-mente integral al paciente con dolor crnico y mejoraran, no solo el afrontamientode al situacin, sino la respuesta efectiva a la estrategia teraputica planteada.

Tabla 54.5. Impresin diagnstica: Tras la cumplimentacin de las fases previas,

debemos estar en condiciones de establecer una primera sospecha diagnstica,

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que determine la posible etiologa y los efectos del dolor. Ser el momento de soli-citar pruebas complementarias necesarias para confirmar el diagnstico etiolgicoy descartar cualquier actitud curativa (ciruga o tratamientos curativos especficos).Esta dificultad para solicitar pruebas diagnsticas desde Atencin primaria es un

problema aadido7

, y que en ms de una ocasin supondr una derivacin a la aten-cin especializada y un retardo en el proceso diagnstico y teraputico.

4.6.Plan de Tratamiento: Como gua general, el manejo del dolor crnico debebasarse en cuatro puntos fundamentales 21:

4.6.1. Necesidad de un enfoque multidisciplinar, en el que se vean involucradostanto los mdicos de atencin primaria como los especialistas de mbito hospita-lario(22); y en el que se aborden tanto los aspectos farmacolgicos, la rehabilitacinfsica, la intervencin psicolgica, la modificacin de conductas y la atencin a lafamilia y a las necesidades espirituales.

4.6.2.El objetivo debe ser la reincorporacin del paciente a una vida activa per-sonal y laboral, recuperando sus relaciones interpersonales y sociales.Tanto los tra-tamientos propuestos, como los objetivos del tratamiento, deben ser discutidos yacordados con el paciente

4.6.3. La ausencia aparente de signos fsicos o causas mdicas o quirrgicascomo origen del dolor, no deben de negar su existencia. Ser necesario investigaren extensin y profundidad el origen del mismo, con especial hincapi en el aspec-to psquico.

4.6.4. El propio paciente debe ser el principal asesor y participar en las decisio-nes teraputicas co-responsabilizndose de ellas. Estudios de efectividad handemostrado que, pacientes oncolgicos con dolor crnico, a los que se les d unpapel activo en el manejo de su dolor obtienen importantes beneficios 23.

4.6.5. La analgesia para dolores crnicos continuos debe ser prescrita y admi-nistrada de forma pautada y regular, no a demanda.

4.6.6. El miedo a la dependencia o adiccin a determinados frmacos no debelimitar su uso, cuando la intensidad del dolor as lo requiera. Su uso en dolores no

malignos, tiene las mismas indicaciones que para el paciente en situacin terminal.La ciruga debera ser utilizada slo cuando hay evidencias de la reversibilidad

del proceso.

El paciente debe ser informado e instruido sobre su dolor y participar y co-res-

ponsabilizarse en el abordaje teraputico. Es necesaria su participacin activa

Dentro del marco que proporciona esta gua general, existen otra serie de axio-mas ms especficos, que son tiles para el manejo del dolor crnico:

a)Los objetivos del tratamiento del dolor son escalonados: Primero. Alivio del

dolor nocturno, permitir el descanso. Segundo, control del dolor en reposo y Tercero,control del dolor en actividad.

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b) Debe ser un abordaje sistemtico, secuencial, en el que progresivamente sevan utilizando frmacos y tcnicas ms potentes. Por tanto, tan inadecuado es lainfradosificacin (aceptamos el riesgo de efectos secundarios sin obtener el bene-ficio de la analgesia) como la sobredosificacin, que acarrear efectos secundarios

que pueden ser graves; en ambos casos no se consigue el objetivo de calidad devida para nuestros pacientes.

c)No se debe utilizar dos analgsicos del mismo escaln al mismo tiempo, nipor vas de administracin diferentes. No se potencian los efectos analgsicos y slos efectos indeseables..

d) Si pueden asociarse frmacos analgsicos de diferentes escalones, exceptoopiodes mayores y menores (stos ltimos bloquearan receptores para las mol-culas con mayor potencia intrnseca). Tambin es posible asociar en cualquier puntodel algoritmo de decisin los frmacos denominados coadyuvantes de la analgesia.

e)Administracin reglada, pautada, reloj en mano. Es ms fcil y eficaz evitarla aparicin del dolor que yugularlo cuando ya se ha establecido. Siendo que, si yaha aparecido el dolor, aunque se controle con posterioridad, el paciente ya lo hasufrido durante un periodo ms o menos largo de tiempo. En el dolor crnico, espe-cialmente en el paciente oncolgico, es necesario mantener los niveles plasmticosconstantes,y esto solo es posible conseguirlo, con la administracin regular de losfrmacos a los intervalos correctos segn las caractersticas farmacocinticas yfarmacolgicas del frmaco en cuestin.

f)Se deben prevenir, sin esperar a que aparezcan, aquellos efectos secundariosque sabemos que con una alta probabilidad se van a presentar.

g)Sobre una estrategia teraputica basal establecida, debe de dejarse previstolas medidas iniciales de rescate, caso de aumentos agudos del dolor, fundamental-mente encaminadas al control del dolor incidental e irruptivo.

h) Superada la va oral ( escalera de la OMS), como va de administracin anal-gsica, recurrir a otras vas disponibles en el mbito de la atencin primaria orequerir la asistencia en Unidades de dolor.

5. DISTRIBUCIN DE LAS ACTIVIDADESDE REGISTRO.

La evaluacin inicial, as como la estrategia teraputica, deben quedar registra-das en la propia historia clnica del paciente; e indiscutiblemente, esta debe ser unalabor realizada por el mdico responsable de la atencin y seguimiento del pacien-te.

Deben registrarse en las sucesivas visitas de control, fundamentalmente, lassiguientes variables:

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Intensidad del dolor basal. Valorada con la EVA. El paciente debe valorar laintensidad del dolor en las ltimas 48 h.

Intensidad y frecuencia del dolor incidental: Valorar con la EVA la intensidad delas crisis de dolor y la frecuencia diaria de ellas. Intentar determinar factores des-

encadenantes. Mejora global en el control del dolor desde el ltimo ajuste teraputico.

Valorado en tanto por ciento (por Ejemplo mejora de un 30%)

Posibles efectos secundarios del tratamiento; haciendo especial hincapi enaquellos previsibles y que se deben prevenir.

Vigilar el adecuado cumplimiento teraputico.

Controlar la adicin de otros tratamientos por otros especialistas, que puedanproducir interacciones farmacolgicas.

Presencia de nuevos signos o sntomas relacionados con el dolor Valorar aspectos psicolgicos y de afrontamiento. Valorando el cumplimiento

y la adherencia a las estrategias acordadas en ese sentido.

El registro de todos estos factores, una vez se ha conseguido un control ade-cuado del dolor, puede ser realizado en la consulta de enfermera, con personal pre-viamente formado en este aspecto. En las evaluaciones sucesivas, ante la deteccinde cualquier dato que debe implicar una evaluacin clnica o de la estrategia tera-putica, el paciente debe ser remitido, lo antes posible, a consulta con su mdico

de cabecera, que valorar las medidas a tomar o su remisin a una Unidad de Dolor.Existe otra forma de registro ms detallado de la evolucin del dolor crnico,

muy til en las fases iniciales de su abordaje, o ante periodos de descompensacin,que son los diarios de dolor. Son sistemas de registro autocumplimentados por elpropio paciente, que recogen de forma horaria todos los cambios y fenmenos rela-cionados con su dolor.

La frecuencia de las vistas variar segn el grado de control de la sintomatolo-ga, ms frecuentes inicialmente has conseguir el control adecuado del dolor, y msdilatadas con posterioridad.

La Task Force de la Sociedad Americana de Anestesiologa para el manejo deldolor crnico(14) reconoce que el mantener una monitorizacin peridica sobre losefectos del tratamiento y el estado del paciente supone una importante mejora enel control del dolor y reduce los efectos adversos de la terapia analgsica.

El xito en el tratamiento del dolor crnico estar en un seguimiento y monito-

rizacin adecuadas que permitan ajustar lo ms posible la estrategia teraputica a

las necesidades de analgesia en cada momento.

6. TRATAMIENTO.

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El tratamiento del dolor crnico supone un abordaje global que podemos inicial-mente dividir en tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. Sin embargo, unaterapia multimodal, que permita el uso concomitante de diversas modalidades tera-puticas simultneamente ( terapia farmacolgica, terapia fsica, rehabilitacin, bio-

feedback, bloqueos nerviosos..) proporciona una ms efectiva analgesia, reduce lospotenciales efectos adversos al permitir un ajuste ms fino de las dosis y la fre-cuencia de administracin del tratamiento farmacolgico.

6.1 TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Se hace imprescindible conocer todos recursos teraputicos que hoy en da dis-ponemos para que, ese nada despreciable porcentaje de pacientes con dolor cr-nico, no deban sufrir estoicamente dolor, cuando existen medios para controlarlo.

Sin embargo, en el momento de tomar decisiones teraputicas es necesario

ponderar, en funcin de las expectativas vitales del paciente y su situacin clnica,una serie de variables tales como la agresividad de la tcnica a emplear, perdura-bilidad del sistema y coste/eficacia del mismo. Es por ello, que presentamos dosalgoritmos de decisiones teraputicas diferentes, en funcin de la situacin deenfermedad terminal o no del paciente Algoritmos 1,2 y 3

Hemos preferido esta distincin, en lugar de referirnos a dolor crnico no malig-no y maligno, puesto que el empleo de unas tcnicas ms agresivas o ms conser-vadoras, la posibilidad de acceso a tcnicas que requieren ingreso hospitalario, noestar en la catalogacin etiolgica del dolor sino, fundamentalmente, en la situa-cin clnica del paciente y su esperanza de vida.

El comienzo del proceso de decisin teraputica en ambos algoritmos es elmismo, y se fundamenta en la utilizacin adecuada del a escalera de la OMS (24).El inicio del tratamiento de cualquier dolor crnico, debe pasar por la utilizacin dela va oral, siempre que sea posible, como la va ms eficaz, de bajo coste, cmo-da y de buena aceptacin por el paciente y su familia. Por este motivo, debemoscomenzar, despus de haber descartado cualquier tratamiento etiolgico, por utili-zar dicha escalera analgsica

La eleccin del la terapia inicial ms adecuada dentro de este modelo, vendrdefinida por la valoracin de tres variables: intensidad, tipo y causa del dolor.

La terapia inicial depender de: intensidad, tipo y causa del dolor

La intensidad del dolor determinar la potencia analgsica necesaria. El trata-miento del paciente deber comenzar en el escaln adecuado segn la intensidaddel dolor y no depender de la catalogacin etiolgica del proceso.

El tipo de dolor y la causa del mismo, sern determinantes en cuanto a la elec-cin del tipo e importancia, en el esquema teraputico, de los frmacos adyuvantes

utilizados.

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Conocida es la importancia que adquieren los frmacos coadyuvantes (antide-presivos tricclicos. Anticonvulsivantes ...) en el tratamiento del dolor neuroptico,hasta el punto de ser, en la terapia oral, de uso inexcusable.

1er Escaln analgsico: Analgsicos-antiinflamatorios DOLOR LEVE

PARACETAMOL :

Efectivo para la gran mayora de dolores de intensidad leve.

No comparte los caractersticos efectos adversos de las AINEs, ni posee capa-cidad antiinflamatoria ni antiplaquetaria.

Su principal limitacin est en su hepatotoxicidad a dosis altas o en trata-mientos prolongados. Esta se produce con dosis diarias superiores a 10 gr, aunquepuede aparecer toxicidad a dosis menores en pacientes alcohlicos o con disfun-

cin heptica. La asociacin con AINEs aumenta el riesgo de efectos renales adversos.

En general, a dosis habituales (4 gr/da) es bien tolerado de forma continuadaen la mayora de los pacientes.

AINEs:

Son un grupo bastante heterogneo de frmacos que comparten bsicamen-te el mecanismo de accin: la inhibicin de la ciclooxigenasa, y por tanto, de la sn-tesis de prostaglandinas (particularmente PGE, y PGL) a partir del cido

araquidnico membranario de distintos tipos celulares Los efectos adversos de la aspirina son similares a los del resto de AINEs,

excepto el riesgo de precipitar crisis asmticas o reacciones anafilactoides enpacientes sensibilizados a la aspirina.

La aspirina puede ser difcil de tolerar a las dosis analgsicas por el ampliorango de efectos adversos.

Procesos con un alto componente inflamatorio, como la artritis reumatoidea,responden en un porcentaje muy elevado a dosis adecuadas de cido acetilsalicli-

co (2-6 g). El cido acetilsaliclico ejerce su accin antiagregante a dosis de 0,3-0,5

gr/da, su accin analgsica con dosis de 1-3 gr/da, la accin antiinflamatoria adosis superiores a los 4 gr/da, y el efecto uricosrico con dosis entre 6-8 gr/da.

Las dosis analgsicas de los AINEs tienen efecto techo. Existe una relacindosis-respuesta hasta alcanzar la dosis mxima eficaz. A partir de ese momento,cualquier aumento supone muy escaso beneficio analgsico, y se acompaa de unsignificativo aumento del riesgo de efectos secundarios.

Existen diferencias en el techo analgsico y la eficacia relativa de los diferen-tes agentes. Adems existe un componente idiosincrtico que modula la eficaciaclnica segn los pacientes y procesos dolorosos. En la prctica, no es posible pre-

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decir que antiinflamatorio va a resultar ms eficaz para un paciente y una situacinconcreta 26.

Los AINEs tienen efecto techo: por encima de la dosis mxima eficaz aumentos

de dosis aumentan el riesgo de efectos secundarios y no el efecto

Los AINEs tipo cido acetilsaliclico tambin son muy eficaces en las migraasrelacionadas con la menstruacin o la propia dismenorrea, entre ellos los mejoresestudiados para esta indicacin son: indometacina, ibuprofeno, ketoprofeno ynaproxeno.

La utilizacin del metamizol magnesico, a pesar de su gran popularidad yamplia utilizacion, puede ser controvertida ya que, frente a su inocuidad gstrica, seopone el riesgo de aparicin de agranulocitosis, que resulta impredecible, aunquesu incidencia es baja (1/1.100.000 administraciones durante la primera semana de

tratamiento)

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. Util en el dolor tipo clico. Una limitacin es que la mayora de ellos slo estn disponible para su utili-zacin por va oral y algunos para va rectal, Solo metamizol y diclofenaco puedenutilizarse por va parenteral.

Una nueva clase de AINEs ha sido recientemente incorporada a las ya exis-tentes; son los inhibidores de la COX 2 (ciclooxigenasa inducible, responsable dela formacin de las prostaglandinas inflamatorias). Su principal aportacin sera suactuacin ms o menos electiva sobre dicho enzima; respetando la COX 1 (cicloo-xigenasa constitutiva, presente en multitud de tejidos) y cuya inhibicin se ha rela-

cionado con la aparicin de lceras gastrointestinales asociadas al consumo deAINEs. Su ventaja terica se basara en mantener la accin antiinflamatoria de otrosAINEs con una mejor tolerancia y seguridad digestivas 27. Sin embargo, faltan evi-dencias y experiencia clnica en su utilzacin

En general se distinguen 2 grupos: Inhibidores preferenciales de la COX 2(meloxicam y nimesulida) e Inhibidores selectivos de la COX 2 ( celecoxib y rofeco-xib, valdecoxib, parecoxib)

Es importante recordar que los inhibidores de la Cox-2 no tienen efecto sobre

la agregacin plaquetaria, y no es sustituto de la aspirina para esta indicacin. La revisiones realizadas buscando la evidencia parecen indicar que los AINEs

tpicos son efectivos para el alivio del dolor causado por lesiones de tejido blando,esquinces, distensiones y traumatismos. El ketoprofeno, felbinaco, ibuprofeno y elpiroxicam han demostrado dicha eficacia. El NNT (nmero necesario a tratar) fue de3.9 (3.4 a 4.3) para al menos un 50% de alivio del dolor despus de una semanade uso de un AINE tpico comparado con placebo 28.

En la Tabla 6 se recogen las caractersticas e indicaciones de algunos AINEs. Los grupos que presentan mayor riesgo de aparicin de efectos secundarios gas-trointestinales importantes son: personas de edad superior a los 60 aos, fumado-res, aquellos con historia previa de ulcus pptico, aquellos que estn recibiendoesteroides orales o anticoagulantes o con fallo renal, cardaco o heptico 29.

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Para pacientes sin ninguno de los factores de riesgo principales, el riesgoanual de una complicacin es de 0,8%, para pacientes con un solo factor de ries-go era del 2% y para los que reunen todos los factores de riesgo es de un 18% 30,31

El misoprostol a dosis de 200mgr dos o tres veces al da, reduce significati-

vamente la incidencia de estos efectos. El omeprazol es tambin efectivo a dosis de20 mg/da para la prevencin de erosiones gstricas o duodenales. Siendo muchoms efectivo que el misoprostol, en pacientes que haba desarrollado lceras y pre-cisan seguir tomando AINEs.

OPIOIDES :

Son frmacos sintetizados para actuar sobre unos receptores especficos pre-sentes en el organismo.

De su afinidad (capacidad de fijacin al receptor) y su actividad intrnseca

(capacidad de desencadenar los mecanismos efectores propios del receptor)depender su potencia analgsica.

Actan inhibiendo la fosfoquinasa asociada al AMPc, permtiendo la salida delion K+, y por tanto favoreciendo la hiperpolarizacin y la inhibicin de la transmi-sin del potencial de accin responsable impulso nociceptivo.

Debido a su capacidad de expresar nuevos receptores en la membrana neu-ronal, no tienen efecto techo. Pudindose aumentar dosis siempre que la intensidaddel dolor lo precise,

Su correcta utilizacin incluye el seguimiento cuidadoso del paciente paraajustar una dosis segura y eficaz.

El infratratamiento es una de las causas ms frecuentes de falta de eficaciaanalgsica y es consecuencia del desconocimientos sobre el uso de opioides y elmiedo a sus efectos secundarios (tolerancia, dependencia, depresin respiratoria..)

Se deben de prevenir profilcticamente los efectos secundarios tales como elestreimiento.

El infratamiento es la causa ms frecuente de fracaso del tratamiento analgsi-

co con opioides

2 Escaln analgsico: OPIOIDES MENORES DOLOR MODERADO

Las dosificaciones y las principales caractersticas se resumen en la tabla 8

Potencia analgsica menor. Indicados para tratamiento de dolores moderados-severos.

Menor capacidad de inducir efectos secundarios graves y generar dependen-cia fsica que los opioides mayores. No hay casos descritos de depresin respirato-ria por opioides menores a dosis convencionales.

Pueden combinarse con AINEs y analgsicos (primer escaln), y por supues-to con frmacos coadyuvantes, aunque no con opioides mayores, puesto que seocuparan receptores opiceos con molculas de menor actividad intrnseca, res-

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tando receptores para unirse a opioides mayores con potencia analgsica superior,y por tanto, disminuyendo el poder analgsico global.

La asociacin de Codena + paracetamol consigue una buena potencia anal-gsica. Las asociaciones Paracetamol/codena analizadas son las siguientes:

1000/60 (NNT 1,9), 600-650/60 (NNT 3,1) y 350/30 (NNT 5,3)(32) . Con estos datos,las que utilizan dosis mas altas, son las que parecen aportar mayor eficacia anal-gsica.

El clorhidrato de Tramadol se caracteriza por una accin mixta: acta sobre losreceptores opiodes, con una afinidad dbil, y adems, es capaz de inhibir la recap-tacin de serotonina y noradrenalina.

Se presenta en tres formulaciones distintas: Liberacin normal (Sin matriz.Duracin 6-8 h), liberacin retard (Matriz hidroflica. Duracin 12 h) y liberacin pro-

longada y sostenida (Matriz lipoflica. Duracin 24 h) La tabla 9 recoge datos comparativos de eficacia entre diferentes analgsicos

3er Escaln analgsico: OPIOIDES MAYORES DOLOR INTENSO

La morfina es el opioide mayor de eleccin por va oral. A pesar de tener unabiodisponibilidad muy irregular (15-60%)por esa va.

Las dosis de un opioide para controlar un determinado dolor son muy varia-bles, puesto que no dependen de un solo parmetro. De ah, la necesidad de indi-vidualizar dosis y pasar por un periodo de titulacin.

Las formas de presentacin y las diferentes formulaciones de morfina actual-mente en el mercado se resumen en la Tabla 10.

La morfina de liberacin rpida comienza su accin aproximadamente a los20 minutos de su administracin y alcanza su pico plasmtico alrededor de los 60minutos.

Por su rapidez de accin est indicada para el inicio del tratamiento de dolo-res intensos, para el dolor incidental o irruptivo y en el periodo inicial de titulacinde las necesidades analgsicas de morfina.

Debe administrarse cada 4 horas para mantener los niveles plasmticos cons-tantes. En la prctica, los ajustes de dosis se hacen cada 24 horas aunque en casosde dolores muy intensos puede hacerse antes.

Siempre es mejor llegar a la dosis eficaz desde abajo, consiguiendo aliviosprogresivos, que tener que disminuir dosis por aparicin de efectos secundariosintolerables.

La ventaja que aporta la solucin oral de morfina es poder hacer un clculo delas dosis muy ajustado. En funcin de la concentracin y el tamao de la gota, se

podrn ajustar las dosis hasta prcticamente miligramo por gota. Se aconseja pautar el doble de la dosis regular en la ltima toma de la nochepara evitar despertar al paciente durante la noche.

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Los aumentos de la dosis total diaria hasta el ajuste sern entre 30-50% dela dosis previa. Si tras 2-3 incrementos no se consigue el control ser necesariovalorar posible resistencia a la Morfina.

Una vez titulada la dosis diaria con morfina de liberacin rpida (24-48h de

buen control), dividir la dosis total en dos tomas de morfina de liberacin sosteni-da.

La morfina de liberacin sostenida tiene un comienzo de accin entre 1-2horas desde su administracin oral, y alcanzan su pico plasmtico hacia las 4 horas.

Siempre dejar pautada una medicacin de rescate con morfina de liberacinrpida para el dolor incidental y dolor irruptivo (Brealthrough pain). La dosis de res-cate se calcula como 1/6 de la dosis total diaria , segn otros autores, un 10% deltotal

Tras la administracin de una dosis de rescate esperar 30 minutos para eva-luar su efectividad. Si persiste el dolor repetir la analgesia y evaluar en 30 minutosms. Si persiste el dolor ser preciso una completa reevaluacin del paciente.

Los metabolitos activos de la morfina son aclarados a nivel renal, por eso enpacientes con insuficiencia renal, stos pueden acumularse y producir toxicidad. Enestos pacientes se utilizarn dosis menores e intervalos de dosis mayores. La mor-fina de liberacin rpida es segura en estos casos.

Las interacciones ms destacables de la morfina son:

Aumentan efectos depresores: IMAO, neurolpticos, hipnticos, alcohol,relajantes musculares

Aumentan actividad analgsica: Antidepresivos tricclicos, hidroxicina,antagonistas del Ca++

Reduce el efecto de algunos diurticos por su accin antidiurtica relacio-nada con la liberacin de ADH a nivel hipotalmico.

El Fentanilo es un opioide mayor de potencia superior a la de la morfina y dealta liposolubilidad, lo que le hace til administrado por va transdrmica.

Presenta una farmacologa compleja, ya que formar un reservorio subcrneo,desde donde se liberar el principio activo a la circulacin.

A las 12-24 horas se estabilizan los niveles plasmticos, apareciendo el picoplasmtico entre las 24-48 horas y alcanzando niveles constantes a las 72 horas.

El calor local puede aumentar su paso a la circulacin, por lo que se debe evi-tar la aplicacin de calor local, y tener en cuenta el posible fenmeno de sobredo-sificacin ante proceso febriles intensos y mantenidos.

Los parches se deben cambiar cada 72 h ( aproximadamente a la misma hora)

y existen presentaciones: 25, 50 y 100 mg/h. Indicaciones:

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Dolor crnico, severo, estable y con escaso componente incidental

Dificultad para la deglucin o nauseas y vmitos incoercibles.

Pacientes con difcil control de la administracin regular de frmacos.

La principal limitacin del fentanilo TTS (para administracin transcutnea) essu incapacidad de respuesta rpida tanto para ajustar dosis, como en caso desobredosis para detener su liberacin sistmica.

Ya disponemos de fentanilo OTFC ( absorcin oral transmucosa) que presentauna absorcin rpida del 25% por esta va, y una biodisponibilidad total del 50%.

Permite pautar las dosis de rescate con el mismo principio activo que la estra-tegia basal. Hasta ahora se utilizaba morfina de liberacin rpida para este fin.

FRMACOS COADYUVANTES :

En general, no referimos a frmacos que han sido desarrollados y sintetizadospara otras indicaciones diferentes al dolor, pero que han demostrado su eficacia enel control adecuado del mismo, completando la accin de los frmacos analgsicos.Estrictamente distinguimos:

Frmacos coanalgsicos: Aquellos con accin analgsica demostrada pors mismos (Ej. Antidepresivos tricclicos)

Frmacos coadyuvantes: Aquellos sin capacidad analgsica propia, perosusceptibles de incidir sobre los factores que pueden modificar el umbral del dolor(hipnticos, ansiolticos, ....)

En las tablas 11, 12 y 13 se recogen algunos de lo frmacos coadyuvantes y susprincipales caractersticas.

Antidepresivos Tricclicos:Se desconoce el mecanismo exacto por el que pro-ducen analgesia, aunque se cree es independiente de su efecto antidepresivo. Unade la hiptesis lo relaciona con la inhibicin del enzima que desdobla la encefalina.

No hay diferencias significativas en cuanto a eficacia entre los diferentes anti-depresivos tricclicos. Aunque estos si son mejor tolerados en general que los anti-

convulsivantes.Faltan evidencias de la eficacia de los antidepresivos inhibidores de la recapta-

cin de Serotonina en el tratamiento del dolor neuroptico.

La Amitriptilina es de eleccin para el control de espasmos vesicales y laurgencia urinaria por hiperrreflexia del detrusor

Neurolpticos:Su uso como frmaco coadyuvante est muy extendido, aunqueno se conocen muy bien las bases farmacolgicas de esta indicacin. Sin embargo,parece evidente que facilitan la accin analgsica de los opioides

Actan bloqueando los receptores dopaminrgicos tipo 1 y 2. El neurolpticoms aceptado como analgsico per se es la Levomepromacina.

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Ansiolticos:Son agonistas gabargicos. De uso en dolores lacerantes y comomiorrelajantes en dolores relacionados con aumento de la tensin muscular.

Su uso est contraindicado adems de en casos de hipersensibildad al frma-co, en el embarazo, la lactancia, miastenia gravis e insuficiencia respiratoria grave.

Anticonvulsivantes:Su principal indicacin dentro del dolor neuroptico sonlos dolores lancinantes , paroxsticos, que acompaan a muchas neuralgias(34).

Ser preciso esperar hasta 4 semanas antes de desechar un anticonvulsivantepor inefectivo, ya que son necesarios niveles plasmticos mantenidos para valorasu efectividad.

El fracaso de un antiepilptico no presupone la falta de eficacia de otros.

La asociacin de dos de ellos, o de uno con otros frmacos (sobre todo antide-presivos), puede ser beneficiosa pero tambin puede complicar la respuesta. El uso

de antidepresivos tricclicos y anticonvulsivantes juntos en un mismo pacientepuede mejorar la analgesia, pero se recomienda no introducirlos en el esquemateraputico simultneamente, sino por separado.

No hay diferencias significativas en la eficacia analgsica (nmero de pacientesque es necesario tratar NNT) entre los antidepresivos tricclicos y los anticonvulsi-vantes.

Clonacepam ser el frmaco de primera lnea en pacientes de edad avanzada(>70 aos).

Corticoides: Ms efectivos cuando existe un componente inflamatorio o ede-matoso asociado al dolor. Adems de los potentes efectos antiinflamatorios, los cor-ticoides pueden disminuir la hiperexcitabilidad neuronal mediante su accin directasobre las membranas; lo que explicara parcialmente su utilidad en el tratamientodel dolor neuroptico.

Mexiletina: Es un anestsico local con accin antiarrtmica (estabilizante demembrana) que puede administrarse por va oral. Puede ser efectivo en el dolorasociado a dao nervioso (dolor neuroptico) aunque conlleva alto riesgo de efec-tos secundarios, por lo que no se recomienda su uso habitual como adyuvante de

la analgesia. Responde mejor el dolor quemante que el de caractersticas lancinan-tes

Baclofen:Es un relajante muscular de accin central. til en el dolor asociadoa contractura muscular, tambin se ha demostrado eficaz en el tratamiento de neu-ralgias , sobre todo del Trigmino, slo o asociado a carbamacepina, alcanzndoseuna beneficiosa sinergia de efectos.

Capsaicina:Insensibiliza la piel al dolor mediante el agotamiento de la sustan-cia P de las neuronas sensitivas perifricas. Se presenta en forma de crema al

0,025% y se debe aplicar 4-5 veces al da en la piel afectada, despus de la cica-trizacin completa de las lesiones abiertas.

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Su aplicacin se ve limitada por una desagradable sensacin de quemazn enel lugar de aplicacin.

Elcatonina: Como analgsico su mecanismo de accin es discutido. Parecetener un efecto directo sobre el SNC y una accin antiinflamatoria por actuacin

sobre el sistema de las prostaglandinas.No parece que su efecto hipocalcemiante justifique su efecto analgsico.

Bifosfonatos:Utilizados para el tratamiento del dolor asociado a metstasisseas. Actuan inhibiendo a los osteoclastos responsables de los fenmenos deresorcin sea.

El efecto analgsico de estos compuestos (clodronato, etiodronato, pamidrona-to) los hace especialmente indicados , y por tanto, se debe considerar su utilizacin,en el mieloma mltiple y en los pacientes con cncer de mama que tiene dolor por

metstasis seas. Su administracin no es posible por va oral.La radioterapia y el estroncio radioactivo pueden estar indicados para el control

del dolor en pacientes con metstasis seas. El estroncio radioactivo, por suparte,est especialmente indicado para le tratamiento del dolor por metstasisseas extendidas de los carcinomas prostticos.

6.2. TRATAMIENTO DEL DOLOR SUPERADA LA VA ORAL

El tratamiento del dolor crnico superado el tercer escaln de la analgesia, talcomo recoge el Algoritmo 1, nos permite plantearnos diferentes opciones terapu-

ticas en funcin del tipo predominante de dolor.Ante dolores con componente predominantemente neuroptico, la disyuntiva, en

este momento, se va presentar entre la utilizacin de la estimulacin elctrica o losbloqueos nerviosos.

La estimulacin elctrica es una opcin teraputica ptima, en sus dos modali-dades habituales: la estimulacin elctrica transcutnea (TENS) y la estimulacinmedular o de cordones posteriores (ECP).

El TENS producir una inhibicin temporal de las fibras aferentes a la las neu-

ronas de segundo orden localizadas en el asta posterior medular. Los efectos inme-diatos son de un control adecuado del dolor entre un 60-80% de los pacientes,segn los estudios, descendiendo su efectividad hasta un 25-30% despus de unao de su utilizacin continuada(35).

Sin embargo, la tolerancia relativamente rpida y eficacia parcial hace que, enlos dolores crnicos inveterados, nos sirva ms como predictor de una buena res-puesta a la estimulacin medular, que como un tratamiento definitivo; sin embargoel hecho de que el TENS no sea efectivo, no significa que la estimulacin de cordo-nes posteriores no lo vaya a ser.

Son contraindicaciones para esta tcnica: el embarazo, cercana al seno carot-deo y la presencia de un marcapasos cardaco.

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La estimulacin medular (EM) mediante la colocacin percutnea, bajo controlradioscpico, de unos electrodos en el espacio epidural, se utiliza con el fin de pro-ducir la estimulacin elctrica directamente sobre los cordones medulares poste-riores. Se aplica fundamentalmente en casos de Dolor isqumico y dolor

neuroptico deaferentativo aunque sus indicaciones actuales son cada vez msamplias.

Bloqueos nerviosos temporales (somticos o simpticos)

En el dolor crnico, las tcnicas de anestesia locorregional o bloqueos del SNP,van encaminadas a abolir la conduccin y las acciones del Sistema NerviososSimptico, como tratamiento del dolor mantenido por el simptico. Lo cual es espe-cialmente til en el control de dolores de origen predominantemente neuroptico.Tambin es posible la realizacin de bloqueos somticos especficos.

Bloqueos neurolticos son una opcin que, inicialmente no planteamos en casosde dolor crnico, por la irreversibilidad de la medida y el riesgo de yatrogenia de latcnica. stos quedaran relegados para aquellos casos de dolor intratable y seve-ro que afectan de forma intolerable la calidad de vida de nuestros pacientes; o comose expresa en el Algoritmo 3, en pacientes en situacin terminal, en los que estosriesgos minimizan su significado, frente a la relacin calidad de vida/supervivenciaesperada

En el caso de dolores predominantemente somticos, superado el tratamientoinicial segn la escalera de la OMS, plantearemos en este punto la realizacin de

bloqueos somticos sobre los plexos que inervan las diferentes estructuras abdo-minales.

Los realizados con mayor frecuencia lo son sobre el plexo celaco, aunque tam-bin es posible realizar un bloqueo selectivo sobre los nervios esplcnicos uni obilateralmente. Indicado para dolores crnicos localizados en estmago, hgado ytracto biliar, pncreas, bazo, riones, glndulas suprarrenales e intestino delgado ygrueso.

Para el control de los dolores plvicos intratables el bloqueo del plexo hipogs-trico es una opcin teraputica en estas situaciones.

Si el cuadro lgico al que nos enfrentamos corresponde a un dolor predominan-temente somtico, que no hemos conseguido controlar adecuadamente con la tera-pia oral; o bien, se trata de dolores viscerales, o incluso predominantementeneuropticos, con mala respuesta a las tcnicas propuestas segn el algoritmo pre-sentado, o con aparicin de efectos colaterales intolerables, debemos utilizar la vaespinal como va de administracin de opiodes potentes y/o Anestsicos locales Esel 4 escaln de la analgesia. Algunos autores hacen referencia a la va subcutneacomo este cuarto escaln, sin embargo, esta va slo se contempla en el abordaje

del dolor en pacientes en situacin terminal en el marco de los cuidados paliativos.La utilizacin de opioides espinales (intratecales o epidurales), permite utilizar

dosis diarias menores, mayor duracin de las dosis y menos efectos colaterales a

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nivel del sistema nerviosos central. Se consigue una analgesia segmentaria de lasmetmeras medulares correspondientes, completada con la absorcin sistmica,dando origen a una accin analgsica tambin supraespinal.

Para el dolor crnico maligno, la utilizacin de la va espinal es de reconocida

utilidad, debiendo considerarse su utilizacin mediante sistemas de infusinimplantables y programables (Bombas internas) en pacientes con expectativas devida largas. Se acepta que estos sistemas presentan una buena relacincoste/beneficio a partir de los 6 meses de tratamiento 36, siendo adems este perio-do de tiempo el que justificara una tcnica agresiva que requiere de un ingresohospitalario, aunque corto, para su implante. Por debajo de esas expectativas devida, podemos valorar la utilizacin de la va espinal mediante otros sistemas menosagresivos y tambin menos perdurables en el tiempo, como se plantea en el algo-ritmo de decisin para dolor crnico en pacientes terminales.

Los sistemas implantables a nuestra disposicin para el tratamiento del dolorcrnico (con expectativas superiores a los 6 meses de tratamiento) son los reser-vorios espinales (epidurales o subaracnoideos) y las bombas de implantables o deinfusin interna.

Ambos son sistemas totalmente implantables, por tanto, seguros en cuanto alriesgo de infecciones del sistema (meningitis) o explantes accidentales; permitien-do un acceso repetido, fcil y seguro.

La colocacin de un reservorio espinal requiere una pequea ciruga, con anes-

tesia local, que como mucho supondr un ingreso hospitalario de 24 horas. Por elcontrario, la colocacin de un cateter simple tunelizado, no precisa ingreso, aunques su realizacin en un ambiente de asepsia mnimo que no hace posible su reali-zacin fuera del mbito hospitalario, aunque el paciente sea restituido a su domici-lio tras la realizacin de la tcnica. Por tanto ambos sistemas estn indicados enpacientes en situacin avanzada o terminal (Algoritmo 3)

Las bombas externas presentan importantes ventajas; no slo mantienen flujosconstantes y exactos, sino que permiten adaptarse al perfil del dolor, sobre todo, encaso de aparicin de dolores incidentales o irruptivos, mediante la administracinde bolos de dosis a demanda del paciente (analgesia controlada por el paciente-PCA).

El mantenimiento de ambos sistemas ya se puede realizar en el domicilio delpaciente por equipos especializados de Unidades de Dolor. Tanto el relleno deldepsito de las bombas, el mantenimiento de los reservorios y la sustitucin de losaccesos al reservorio (Gripper), como el ajuste de dosis y ritmos de infusin noprecisarn mover al paciente de su domicilio

La administracin de morfina en perfusin continua subcutnea es un trata-

miento eficaz en el control del dolor en pacientes en situacin terminal. Es un pro-cedimiento seguro por la escasa incidencia de efectos secundarios graves; mejora

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la calidad de vida del enfermo en situacin terminal y es un mtodo cmodo tantopara el enfermo y familiares como para el personal sanitario

Su lugar en el rbol de decisin del tratamiento del dolor, segn nuestrapropuesta, es en el dolor del paciente en situacin terminal, que no ha conseguido

un control sintomtico adecuado por la va oral (incapacidad de deglucin, incons-ciencia, obstruccin intestinal...) o la realizacin de bloqueos neurolticos si estu-vieran indicados, y con una esperanza de vida inferior a los 2 meses.

Con una esperanza de vida mayor, sera ms rentable, en trminos de calidadde vida, utilizar la va espinal que permite una mayor calidad de la analgesia y evitala punciones subcutneas repetidas. Para pacientes con una supervivencia de hasta5 das parece ms indicado la utilizacin de infusores mecnicos, que los hay dehasta 7 dias de duracin, puesto que no suponen ninguna inquietud ni preocupa-cin aadida al paciente ni a la familia, ya que no van provistos de alarmas ni boto-nes.

Sin embargo, para supervivencias algo mayores la utilizacin de bombas exter-nas mecnicas aseguran un flujo ms exacto y permiten la administracin cmo-da de dosis de rescate simplemente con apretar un botn. Permiten modificar elritmo de infusin, sin necesidad de cambiar la concentracin de los componentesde la mezcla administrada.

7. DERIVACION/INTERCONSULTA

El tratamiento del dolor es parte inherente al ejercicio profesional de cualquiermdico. Su abordaje adecuado, implica el conocimiento de los frmacos analgsi-cos, de su dosificacin e intervalo posolgico y sus vas de administracin. Pero,supone tambin el conocimiento de otros recursos tcnicos y farmacolgicos exis-tentes para combatir el dolor y que necesitan de la colaboracin de los especialis-tas de la unidades de Dolor para su prescripcin y realizacin. No es tico mantenera un paciente con dolor sin haber consumido todos los recursos existentes para el

alivio de su sintomatologa.Los pacientes con dolor que no han respondido a la administracin reglada y

pautada de los tres escalones de la OMS, por va oral o subcutnea, hasta llegar alos opioide mayores a dosis convencionales, sern candidatos a ser evaluados y tra-tados en las Unidades de dolor.

Podramos resumir como criterios de derivacin a las Unidades de dolor:

Pacientes con dolor cronico refractario a un esquema terapeutico adecuado

Paciente cuyo dolor cronico tiene una alternativa terapeutica especifica propia

de las Unidades de tratamiento del dolor (Neuromodulacion, neurolisis, ....) Pacientes que presentan tolerancia rpida a opiodes por va oral.

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Prdida de va oral para la administracin de frmacos analgsicos, en pacien-tes donde la inestabilidad del proceso no aconseja la va transdrmica y su espe-ranza de vida no recomienda la va subcutnea

Las dosis analgsicas de opioides por va oral provocan efectos secundarios

intolerables, an sin ser excesivamente altas. Pacientes que no consiguen una analgesia adecuada con la estrategia farma-

colgica por va oral.

Pacientes con dosis muy altas de opioides por va oral

Los pacientes siempre deben ser remitidos cuando se haya llegado a un diag-nstico causal y desestimado cualquier intervencin curativa. Tambin pueden serremitidos tras el diagnostico para calmar el dolor hasta el momento de una inter-vencin quirrgica o cualquier actuacin curativa.

Son patologas que requieren la actuacin frecuente de la Unidades de Dolor:Oncolgicos, Neuromas, mun postamputacin, hernia discal no quirrgica o fibro-sis postquirrgica, neuralgia facial atpica, neuralgia postherptica, miembro fan-tasma, neuralgia del trigmino, causalgia y distrofia simpticorrefleja, Sind deRaynaud, Claudicacin intermitente, Angina inestable...etc.

8. CRITERIOS DE BUEN CONTROL

Se considera control adecuado del dolor:

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A continuacin nos ocuparemos de los efectos secundarios ms frecuentes delos opioides:

1. Estreimiento:

Efecto secundario ms constante y comn a todas las vas de administracin

Debe tratarse de forma profilctica.

Por activacin de receptores perifricos (plexo mientrico) y receptores cen-trales (nivel medular y supraespinal).

Produce: disminucin peristalsis intestinal, retraso en el vaciamiento gstrico,hipertona esfnter de Oddi y aumento de las secreciones gastrointestinales.

TRATAMIENTO:

I. Ablandadores de heces: Docusato sdico 50 mg/da + ingesta

abundantes lquidos y fibra.II. A las 48 h sin evacuacin: Bisacodil 5 mg al acostarse. Leche

de magnesia.

III. A las 72 horas, excluir impactacin y resolver si es preciso conextraccin manual

IV. Bisacodil + Enemas

Recientemente se est empleando polietinglicol + electrolitos por

VO en sobres, resultando muy til tanto en la profilaxis con en casosde impactacin.

2. Nauseas y vmitos:

En la prctica clnica se presenta entre un 30-60%.

Aparece tolerancia en la mayora de los pacientes a los 5-10 das.

Ms frecuentes si es administrada por va intratecal.

Por activacin de la zona quimiorreceptora del centro del vmito (rea postre-ma del suelo del IV ventrculo) Tambin el retraso en el vaciamiento gstrico y el

aumento de secreciones gastrointestinales lo favorecen. TRATAMIENTO:

I. Clorpromacina (por su accin antidopaminrgica) 10-25 mg/6h

II. Metoclopramida ( especialmente si existe retraso del vaciadogstrico) 10-30 mg/8h VO, 0,1-0,3 mg/Kg IV.

III. Haloperdol 1-3 mg al acostarse

IV. Ante cuadros sintomticos importantes seutilizana anti 5-HT3

como Ondasentron 4-8 mg/8 h VO IV.3. Sedacin:

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Suele presentarse en la primera semana de tratamiento y tiende a desapare-cer paulatinamente.

Ser imprescindible valorar la utilizacin concomitante de frmacos que pue-den potenciar sus efectos depresores(hipnticos, antidepresivos ..) y considerar su

retirada. TRATAMIENTO:

I. Se puede valorar la disminucin de las dosis del opiode y aso-ciar frmacos coadyuvantes que potencien su efecto analgsico y nola sedacin.

II. Por ltimo, se pueden asociar frmacos estimulantes:Anfetaminas (metilfenidato 10 mg/12 h) o cafena.

III. Tambin pude ser indicacin de pasara una va que nos permi-ta una mayor analgesia con menor dosis total de opioide.

4. Depresin Respiratoria:

Aparece con una frecuencia del 1% con independencia de la va de adminis-tracin.

Es excepcional por va oral,. No ocurre si la dosificacin es correcta y slo sise emplearan dosis exageradas por va oral podra existir ese riesgo.

Puede presentarse a los minutos de la administracin, sobre todo por admi-

nistracin intravenosa, o de forma tpica como depresin tarda tras la administra-cin intratecal (aparece a la 6-10 h y se mantiene durante 24 h)

El propio dolor acta como antagonista de este efecto, ya que es un potenteestimulante, contrarrestando la posible depresin inducida por el opioide.

Se presenta como una disminucin en el ritmo respiratorio y no de la ampli-tud, provocando el consiguiente aumento de la PCO2 alveolar y arterial.

La accin del opioide produce una disminucin de la respuesta ventilatoria alCO2 y la hipoxia (accin sobre receptores bulbares) y disminucin de la frecuenciarespiratoria (accin sobre centros protuberanciales).

TRATAMIENTO: Se controla con al administracin de Naloxona de 5-10 mgr/KgIV. Se puede repetir a intervalos de 2-3 minutos hasta conseguir el efecto deseado.(si es necesaria una perfusin continua se har a un ritmo de 2,5 mgr/Kg/h ).

5. Retencin urinaria:

Frecuencia de presentacin muy variable (0-80%). No es dosis-dependiente.

Ms frecuente en pacientes jvenes y con el uso de morfina.

Es consecuencia de su accin sobre los receptores medulares a nivel sacro,produciendo una inhibicin del parasimptico sacro que provocar: a) relajacin del

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msculo liso vesical, b) aumento de la capacidad de distensin vesical y c) dismi-nucin de la respuesta al reflejo miccional

TRATAMIENTO: Sondaje vesical transitorio.

6. Prurito:

Efecto secundario frecuente al utilizar la va espinal. Slo un 1% tiene carc-ter severo.

Localizado fundamentalmente en cara, cuello y mitad superior del trax.

El mecanismo desencadenante no est claramente definido. La participacinde la histamina no explica el proceso en su totalidad.

TRATAMIENTO: Difenhidramina 25 mg IV, Ondasentrn 4-8 mg/8-12 h IV

7. Alteraciones mentales:

Pueden ser muy variadas, desde sensacin de euforia que facilita el efectoanalgsico y la dependencia fsica, hasta fenmenos disfricos, sndromes psicoti-comimticos (efecto Kappa) hasta cuadros piscticos con alucinaciones verdade-ras.

8. Tolerancia y Dependencia fsica:

Son fenmenos que se presentan con el uso continuado de opioides pero queno deben limitar en modo alguno su utilizacin.

No deben confundirse con la dependencia psicolgica o adiccin.

La tolerancia significa que para conseguir un mismo efecto analgsico esnecesaria la utilizacin progresiva de dosis ms altas de opioide. Su mecanismopatognico es muy complicado y no desvelado al completo en la actualidad.

9. EVALUACIN POR INDICADORES:

Son medidas indirectas de la efectividad en el control de dolor.

Basndonos en los objetivos escalonados del tratamiento y en los criterios de

buen control, proponemos como indicadores de utilidad en el seguimiento de laestrategia analgsica los siguientes:

1. Intensidad del dolor basal evaluado mediante la escala visualanalgica (


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6. Capacidad de autonoma para las actividades de aseo personal

7. Horas de sueo reparador.

8. Capacidad de concentracin.

10. PUNTOS CLAVE

1. Debemos formarnos en el tratamiento del dolor y recurrir a todos los mediosdisponibles, tanto desde la propia atencin primara, como desde las unidades dedolor, para al menos, si no eliminar, aliviar el dolor de nuestros pacientes.

2. Debemos entender el dolor como un proceso global y complejo.- Abordndolotanto como un proceso sensorial (transmisin neurobioqumica, es decir , fenme-

no fsico) como emocional (es decir, fenmeno psquico).3. El manejo adecuado y efectivo del dolor crnico, supone un certero diagns-

tico de dolor. Este se basa en la distincin de cuatro tipos bsicos de dolor, que noslo tienen una implicacin fisiopatolgica sino un importante connotacin respec-to al posterior enfoque teraputico.

4. El paciente debe ser informado e instruido sobre su dolor y participar y co-responsabilizarse en el abordaje teraputico. Es necesaria su participacin activa

5. El xito en el tratamiento del dolor crnico estar en un seguimiento y moni-

torizacin adecuadas, que permitan ajustar lo ms posible la estrategia teraputicaa las necesidades de analgesia en cada momento

6. La intensidad del dolor determinar la potencia analgsica necesaria. El tra-tamiento del paciente deber comenzar en el escaln adecuado segn la intensi-dad del dolor y no depender de la catalogacin etiolgica del proceso.

7. Los AINEs tienen efecto techo: por encima de la dosis mxima eficaz aumen-tos de dosis aumentan el riesgo de efectos secundarios y no el efecto analgsico.

8. El infratratamiento es la causa ms frecuente de fracaso del tratamiento anal-

gsico con opioides9. La depresin respiratoria por opioides es excepcional por va oral,. No ocurresi la dosificacin es correcta y slo si se emplearan dosis exageradas por va oralpodra existir ese riesgo.

10. Los pacientes deben ser remitidos a las Unidades de Dolor, superado el ter-cer escaln de la OMS sin un control adecuado del dolor, y siempre que se hayallegado a un diagnstico causal y desestimado cualquier intervencin curativa.

11. BIBLIOGRAFA

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nal. En: Alvarez Mon-Soto M, Vera lpez E. Cursos Medicine;2002 . En prensa.

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TABLA 1. Dolor agudo versus Dolor crnico

(Muriel C, Berro MJ, Camba MA, Contreras D, De Andrs J, Gonzalez-Escalada JR et al Conceptos, tipos dedolor y Fisiopatologa . En: Plan Nacional para la Enseanza y Formacin en Tcnicas y Tratamiento del Dolor.

Sociedad Espaola del Dolor. Aran Ediciones 2001; Unidad didctica 1: 1-21)

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Tabla 2

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TABLA 3. Indice de Karnofsky

TABLA 4. Escala de actividad del Eastern Cooperative Group (ECOG)

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100. Normal, capaz de llevar una vida normal

90. Capaz de llevar una vida normal. Signos o sntomas de enfermedad80. Actividad normal con esfuerzo; algunos signos o sntomas de enferme-dad.

70. Cuida de l mismo; incapaz de llevar una actividad normal o trabajo acti-vo.

60. Requiere asistencia ocasional, pero es capaz de cuidar de la mayora desus necesidades

50. Requiere una asistencia considerable y frecuentes cuidados mdicos

40 Enfermo; requiere especial cuidado y asistencia30. Severamente enfermo; est indicada la hospitalizacin, aunque no exis-te muerte inminente.

20. Muy malo; hospitalizacin necesaria, es necesario un tratamiento activode soporte.

10 Moribundo; proceso rpidamente progresivo hacia el fatal desenlace

0. Muerte


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TABLA 5.Factores moduladores de la tolerancia al dolor crnico.

Modificado de Twycross R, lack SA. Symptom control in advanced cancer. London. Pitman Books Ltd., 1984CO

FACTORES QUE MODULAN LA TOLERANCIA AL DOLOR CRNICO

Disminuyen la tolerancia Aumentan la tolerancia

Disconfort / inquietud Control de otros sntomas

Insomnio Sueo reparador

Fatiga / cansancio Fisioterapia

Ansiedad Terapia de relajacin

Temor /miedo Apoyo / comunicacin /informacin

Enfado Comprensin / empata

Aburrimiento Terapia ocupacional / Actividad

Tristeza Compaa / comunicacin

Depresin Buen Humor / comprensin del significado del dolor

Introversin Comunicacin

Abandono social Apoyo social e Institucional

Aislamiento mental Comunicacin / informacin

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TABLA 6. Caractersticas de los antiinflamatorios de uso msfrecuente.

(39) Cerd-Olmedo G, De Andrs J.A. Tratamiento del dolor en el paciente terminal. En: Alvarez Mon-SotoM, Vera lpez E. Cursos Medicine, Tratamiento del dolor en cuidados paliativos (I). Unidad 3:Tratamiento del dolor

en el paciente terminal pag 19-34. Edit doyma;2002.AIN Actividad anitinflamatoria, TP Tiempo protrombina,TA tensin arterial, GI gastrointestinales, ACO anticoa-

gulantes orales, aumenta, reduce, MMII miembros inferiores.

* Dosis max. recomendada, dosis ms altas aumetan riesgo de efectos secundarios

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TABLA 7. EFECTOS SECUNDARIOS COMUNES A AINES

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Reacciones tipo A: Estn relacionadas con las dosis (dosis-dependien-

tes):1- Efectos secundarios a la inhibicin de las Prostaglandinas:

- Gastrointestinales: Gastropata por AINEs. La frecuencia deulcus Gastrointestinal es del 1% en tratamientos de 3-6 meses,y de un 2-4% en 12 meses 12.

- Renales: Por inhibicin prostaglandinas renales. Tanto deforma aguda ( filtrado, edemas ICC e IRA) como crnica

(empeoramiento de la HTA, Nefropata intersticial e IRC).- Pulmonares: Asma/Broncoespasmo

2- Efectos txicos directos:

- Sistema nervioso: Presencia de acfenos sobre todo conla aspirina, somnolencia, y cefalea tpicamente asociada al usode indometacina.

- Hepticos: Elevacin leve de transaminasas (10-15%) Elparacetamol puede provocar muerte por necrosis heptica (dosis

txica mnima 10 gr., dosis letal mnima 15 gr.) Reacciones tipo B: No relacionadas con la dosis, asociadas de forma

Importante a la susceptibilidad individual:

- Anafilaxia, enf del suero: Angioedema, urticaria, asma, fie-bre, linfoadenopata.

- Hematolgicas: Trombopenia, leucopenia, agranulocitosis,anemia aplsica, anemia hemoltica.

- Hepticas: Ictericia colosttica, hepatitis- Vasculitis

- Renales : Necrosis tubular aguda, fallo renal.


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TABLA 8GI gastrointestinal, (-) inhibicin, aumento, Ls Liberacin sostenida, Lr

Liberacin rpida

(39) Cerd-Olmedo G, De Andrs J.A. Tratamiento del dolor en el paciente terminal. En: Alvarez

Mon-Soto M, Vera lpez E. Cursos Medicine,Tratamiento del dolor en cuidados paliativos (I). Unidad3:Tratamiento del dolor en el paciente terminal pag 19-34. Edit doyma;2002. Edit doyma;2002.

TABLA 9. Tabla de la Liga de Oxford sobre eficacia de analgsicosusando valoracion NNT 33.

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Tabla 9 (continuacin)

Tabla 10

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TABLA 11

(39) Cerd-Olmedo G, De Andrs J.A. Tratamiento del dolor en el paciente terminal. En: AlvarezMon-Soto M, Vera lpez E. Cursos Medicine,Tratamiento del dolor en cuidados paliativos (I). Unidad

3:Tratamiento del dolor en el paciente terminal pag 19-34. Edit doyma;2002.

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TABLA 12

(39) Cerd-Olmedo G, De Andrs J.A. Tratamiento del dolor en el paciente terminal. En: AlvarezMon-Soto M, Vera lpez E. Cursos Medicine, Tratamiento del dolor en cuidados paliativos (I). Unidad


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TABLA 13

(39) Cerd-Olmedo G, De Andrs J.A. Tratamiento del dolor en el paciente terminal. En: AlvarezMon-Soto M, Vera lpez E. Cursos Medicine, Tratamiento del dolor en cuidados paliativos (I). Unidad


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Algoritmo 1

(37)Cerd-Olmedo G, Monsalve V, Minguez A, Vala JC, De Andrs J. Algoritmo de decisin para eltratamiento del dolor crnico. Una propuesta necesaria (I). Rev.Soc.Esp. Dolor 2000; 7: 225-233.

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Algoritmo 2

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Algoritmo 3

(38) Cerd-Olmedo G, Monsalve V, Minguez A, Vala JC, De Andrs J. Algoritmo de decisin para eltratamiento del dolor crnico: Decisiones especficas en el paciente terminal (II). Rev.Soc.Esp. Dolor2000; 7: 306-312. (PCA : Analgesia Controlada por el Paciente)

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DOLOR CRONICODIAGNSTICO

El diagnstico de dolor supone utilizar una clasificacin fisiopatolgica conimplicaciones teraputicas.Fundamentalmente distinguimos 4 tipos fisiopatolgicosde dolor: Dolor somtico, visceral, neuroptico o psicgeno.

El dolor somtico se presenta consecuencia del estmulo y activacin de los

nociceptores cutneos, articulares etc. Transmitiendo el estmulo nociceptivo a tra-vs de los nervios perifricos.El dolor visceral, se produce por estmulo de los nociceptores viscerales, habi-

tualmente localizados en las serosas que recubren las diferentes vsceras. la pre-sentacin clnica de este tipo de dolores suele ser como un dolor constante, oca-sionalmente clico, acompaado de dolor referido y cortejo vegetativo.

En el dolor neuroptico, la lesin desencadenante del dolor est en el propio sis-tema nervioso, bien a nivel central (infarto cerebral) o a nivel perifrico ( neuropa-ta diabtica). Su presentacin clnica es muy caracterstica, expresada por los

pacientes como sensacin de quemazn o electricidad (disestesias) con paroxismosmuy intensos. La alodnea e hiperpata son tpicas.

MEDIDAS TERAPUTICAS

El tratamiento del dolor crnico supone un abordaje global que podemos inicial-mente dividir en tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. Sin embargo, unaterapia multimodal, que permita el uso concomitante de diversas modalidades tera-puticas simultneamente ( terapia farmacolgica, terapia fsica, rehabilitacin, bio-

feedback, bloqueos nerviosos..) proporciona una ms efectiva analgesia, reduce lospotenciales efectos adversos al permitir un ajuste ms fino de las dosis y la fre-cuencia de administracin del tratamiento farmacolgico

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

El comienzo del proceso de decisin teraputica Se fundamenta en la utilizacinadecuada del a escalera de la OMS .

El inicio del tratamiento de cualquier dolor crnico, debe pasar por la utilizacinde la va oral, siempre que sea posible.


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Analgsicos antiinflamatorios: Existen diferencias en el techo analgsico y la efi-cacia relativa de los diferentes agentes. Adems existe un componente idiosincr-tico que modula la eficacia clnica segn los pacientes y procesos dolorosos.

En la prctica, no es posible predecir que antiinflamatorio va a resultar ms efi-

caz para un paciente y una situacin concreta 26.Los AINEs tienen efecto techo: por encima de la dosis mxima eficaz aumentos

de dosis aumentan el riesgo de efectos secundarios y no el efecto analgsico.Opioides menores :Potencia analgsica menor. Indicados para tratamiento de dolores moderados-

severos.Menor capacidad de inducir efectos secundarios graves y generar dependencia

fsica que los opioides mayores. No hay casos descritos de depresin respiratoriapor opioides menores a dosis convencionales.

Opioides mayores: La morfina es el opioide mayor de eleccin por va oral. Unavez titulada la dosis diaria con morfina de liberacin rpida (24-48h de buen con-trol), dividir la dosis total en dos tomas de morfina de liberacin sostenida.

El Fentanilo es un opioide mayor de potencia superior a la de la morfina y de altaliposolubilidad, lo que le hace til administrado por va transdrmica.

Presenta una farmacologa compleja, ya que formar un reservorio subcrneo,desde donde se liberar el principio activo a la circulacin.

Frmacos coadyuvantes: Son frmacos que han sido desarrollados y sintetiza-dos para otras indicaciones diferentes al dolor, pero que han demostrado su efica-cia en el control adecuado del mismo, completando la accin de los frmacos anal-gsicos.

Tcnicas y procedimientos propios de la Unidades de Dolor: Tales como: blo-queos simpticos ,somticos o neurolticos. La utilizacin de la va espinal (epidu-ral o intratecal) para la administracin de frmacos o el implante de sistemas deestimulacin medular o infusin contnua programada.

SEGUIMIENTO

Deben registrarse en las sucesivas visitas de control, fundamentalmente, lassiguientes variables:

Intensidad del dolor basal. Valorada con la EVA (escala visual analgica). Elpaciente debe valorar la intensidad del dolor en las ltimas 48 h. Intensidad y frecuencia del dolor incidental: Valorar con la EVA la intensi-dad de las crisis de dolor y la frecuencia diaria de ellas. Intentar determinarfactores desencadenantes. Mejora global en el control del dolor desde el ltimo ajuste teraputico.

Valorado en tanto por ciento (por Ejemplo mejora de un 30%) Posibles efectos secundarios del tratamiento; haciendo especial hincapien aquellos previsibles y que se deben prevenir.


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Vigilar el adecuado cumplimiento teraputico. Controlar la adicin de otros tratamientos por otros especialistas, que pue-dan producir interacciones farmacolgicas. Presencia de nuevos signos o sntomas relacionados con el dolor

Valorar aspectos psicolgicos y de afrontamiento. Valorando el cumpli-miento y la adherencia a las estrategias acordadas en ese sentido

CRITERIOS DE DERIVACIN/INTERCONSULTA:

Podramos resumir como criterios de derivacin a las Unidades de dolor: Pacientes que presentan tolerancia rpida a opiodes por va oral. Prdida de va oral para la administracin de frmacos analgsicos, enpacientes donde la inestabilidad del proceso no aconseja la va transdrmi-ca y su esperanza de vida no recomienda la va subcutnea Las dosis analgsicas de opioides por va oral provocan efectos secunda-rios intolerables, an sin ser excesivamente altas. Pacientes que no consiguen una analgesia adecuada con la estrategia far-macolgica por va oral. Pacientes con dosis muy altas de opioides por va oral

Los pacientes siempre deben ser remitidos cuando se haya llegado a un diag-nstico causal y desestimado cualquier intervencin curativa. Tambin pueden ser

remitidos tras el diagnostico para calmar el dolor hasta el momento de una inter-vencin quirrgica o cualquier actuacin curativa

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