GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SERV 21 Degeneración ... · atrófico solamente en el curso final de la enfermedad y también la extensión más lenta de la atrofia hacia el centro

GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Degeneración MacularAsociada a la Edad (DMAE)Atrófica

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GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Degeneración MacularAsociada a la Edad (DMAE)Atrófica

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GUÍA 21 DMAE ATROFICA_Maquetación 1 08/02/18 13:10 Página 1

Coordinadores

José María Ruiz Moreno Presidente de la Sociedad Española de Retina yVítreo (SERV).Catedrático de Oftalmología de la Universidad deCastilla La Mancha (UCLM).Investigador Principal de la Red Temática deInvestigación Cooperativa en Salud Oftared.Prevención, detección precoz y tratamiento de lapatología ocular prevalente, degenerativa y crónica.(RD16/0008/0021). Instituto de Salud Carlos III.Jefe de Servicio de Oftalmología. HospitalUniversitario Puerta de Hierro-Majadahonda.

Miguel Ángel Zapata VictoriProfesor asociado clínico de la UniversidadAutónoma de Barcelona. Servicio de OftalmologíaHospital Universitario Vall d’Hebron. BarcelonaOftalis. Girona.Investigador Principal de la Red Red Temática deInvestigación Cooperativa en Salud Oftared.Prevención, detección precoz y tratamiento de lapatología ocular prevalente, degenerativa y crónica.(RD16/0008/0023). Instituto de Salud Carlos III.

Grupo de trabajo

Rosa Dolz Marco. MD, PhD, FEBOFISABIO Oftalmología Médica, Valencia.Investigador colaborador del grupo de la RedTemática de Investigación Cooperativa en SaludOftared de Valencia e Investigador del grupocolaborativo panamericano de investigación enretina (PACORES).

Roberto Gallego Pinazo, MD, PhDUnidad de Mácula, Clínica Oftalvist, Valencia.Investigador Principal de la Red de la Red Temáticade Investigación Cooperativa en Salud Oftared.Investigador del grupo colaborativo panamericanode investigación en retina (PACORES).Prevención, detección precoz y tratamiento de lapatología ocular prevalente, degenerativa y crónica.(RD16/0008/0022). Instituto de Salud Carlos III.

Alfredo García-LayanaProfesor titular de Oftalmología de la Facultad deMedicina de la Universidad de Navarra. ClínicaUniversidad de Navarra, Pamplona.Investigador Principal de la Red de la Red Temáticade Investigación Cooperativa en Salud Oftared.Prevención, detección precoz y tratamiento de lapatología ocular prevalente, degenerativa y crónica.(RD16/0008/0011). Instituto de Salud Carlos III.

Jordi Monés Director Institut de la Màcula, Centro Médico Teknon. Barcelona Macula Foundation: Research for VisionInstitut de la Màcula, Barcelona.Barcelona Macula Foundation, Barcelona.

Javier MonteroJefe de Servicio de Oftalmología. HospitalUniversitario Pío del Río Hortega. Valladolid.Unidad de Retina, Clínica Oftalvist, Madrid.Investigador Principal de la Red de la Red Temáticade Investigación Cooperativa en Salud Oftared.Prevención, detección precoz y tratamiento de lapatología ocular prevalente, degenerativa y crónica.(RD16/0008/0021). Instituto de Salud Carlos III.

La validación de esta Guía ha sidorealizada por los siguientes revisoresexternos:

Prof. Rufino Silva. MD, PhD, FEBOInvited Professor of Ophthalmology. Faculty of Medicine. University of Coimbra.Head of Medical Retina Unit. OphthalmologyDepartment. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Portugal.

Prof. Francisco Gómez-Ulla Director Médico del Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla.Jefe de Servicio de Oftalmología del C.H.U.S.Catedrático de Oftalmología.

Copyright © 2014, Sociedad Española deRetina y Vítreo.

D.L.: C 155-2018

ISBN: 978-84-697-9688-7

Maquetación e impresión: CF Comunicación

Patrocinado por:

Fecha de publicación: Marzo 2018Fecha próxima revisión: Marzo de 2020

Este documento debe ser citado como: “DMAEAtrófica. Guías de Práctica Clínica de la SERV”.Disponible en www.serv.es

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Objetivos de la Guía

El propósito de esta guía es presentar unas directrices generales que sirvan deorientación para el manejo de la DMAE Atrófica, en un momento en el que estánapareciendo nuevas alternativas diagnósticas y terapéuticas cuyo papel puedemodificar de manera evidente nuestra práctica clínica.

Esta guía sugiere líneas de actuación para esta grave enfermedad pero no pretendeestablecer criterios de obligado cumplimiento, ni eximir al oftalmólogo de su res-ponsabilidad de reflexionar ante un caso concreto y actuar según su buen criterioprofesional. Además en modo alguno limita o vincula la libertad del oftalmólogo ensu toma de decisiones para el tratamiento de un paciente determinado. Puede asíoptar por otra pauta distinta, dentro de las técnicas habituales requeridas, si entien-de que, según su experiencia, el resultado buscado exige otro tipo de actuación. Elque dicha opción no esté contemplada en este documento como pauta de actua-ción recomendada, no puede considerarse en modo alguno como una mala praxisprofesional o una vulneración de la “lex artis ad hoc”.

Para conseguir establecer las directrices se ha realizado una amplia revisión de laliteratura y de los protocolos y procedimientos existentes por parte de una comisiónnombrada a tal fin por la Sociedad Española de Retina y Vítreo y se han discutido lasdistintas opciones disponibles en la actualidad y su indicación más aceptada, deforma que las recomendaciones clínicas, diagnósticas y terapéuticas se basan enconocimientos científicos y niveles de evidencia.

Los niveles de Evidencia y Grados de Recomendación están basados o en la USAgency for Healthcare Research and Quality:

Nivel de evidencia 1.

1a: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados, aleatorizados,bien diseñados.

1b: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.


2a: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñadosin aleatorizar.

2b: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimen-tal, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la quela aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, perosu efecto puede evaluarse.

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La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados,como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.


La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

También se ha usado en ocasiones la del Center for Evidence – Based Medicine deOxford y la US Preventive Service Task Force y la Canadian Task Force onPreventive Health Care.

Grado de Recomendación.

A: Basada en una categoría de evidencia 1. Extremadamente recomendable.

B: Basada en una categoría de evidencia 2. Recomendación favorable.

C: Basada en una categoría de evidencia 3. Recomendación favorable pero no concluyente.

D: Basada en una categoría de evidencia 4. Consenso de expertos, sin evidenciaadecuada de investigación.

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Índice de contenidos

Abreviaturas ________________________________________________ 6

1. Introducción ____________________________________________ 7 a. Calidad de vida ________________________________________ 8 b. Prevalencia __________________________________________ 9c. Conclusiones y futuro ________________________________ 10

2. Etiopatogenia __________________________________________ 11a. Fenotipos de DMAE Atrófica __________________________ 14

3. Diagnóstico ____________________________________________ 17 a. Tipos de drusas y otros depósitos subretinianos __________ 17b. Atrofia ______________________________________________ 25 c. Otros signos característicos asociados a la atrofia

en el contexto DMAE ________________________________ 29

4. Diagnóstico diferencial de la DMAE atrófica ______________ 31 a. Coriorretinopatía serosa central ________________________ 31b. Distrofias ____________________________________________ 31c. Otras atrofias secundarias ____________________________ 34

5. Seguimiento ____________________________________________ 35a. Diagnóstico funcional ________________________________ 35b. Diagnóstico por imagen ______________________________ 36c. Comorbilidades ______________________________________ 37d. Cirugía de la catarata en pacientes con DMAE atrófica ____ 37

6. Perspectivas de tratamiento ____________________________ 41 a. Medidas de manejo y seguimiento en formas

precoces e intermedias de DMAE______________________ 41b. Protocolo de manejo y seguimiento en la DMAE

avanzada con atrofia geográfica ________________________ 43c. Ayudas visuales y apoyo psicológico ____________________ 46

Bibliografía ______________________________________________ 49

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Abreviaturas

AG: atrofia Geográfica

APOE: apolipoproteína E

AREDS: del inglés Age-Related Eye Disease Study

AVBL: agudeza visual en condiciones de baja luminosidad

AVC: agudeza visual corregida

CAM: del inglés Classification of Atrophy Meeting

CCTV: circuito cerrado de televisión

RORA: del inglés complete RPE and Outer Retinal Atrophy

CSC: coriorretinopatía serosa central

DEP: desprendimiento del EPR

DHA: ácido docosahexaenóico

DMAE: Degeneración Macular Asociada a la Edad.

DMAE-n: DMAE neovascular

DMAE-s: DMAE seca

EPA: ácido eicosapentaenóico

EPR: epitelio pigmentario retiniano

ETDRS: del inglés Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

FAF: autofluorescencia

IC: intervalo de la confianza

IMT: minitelescopio implantable

NVC: neovascularización coroidea

OCT-A: OCT angiografía

OCT-SD: tomografía óptica de coherencia dominio espectral

PAM: del inglés Potential Acuity Meter (agudez Visual Potencial)

QoL: del inglés quality of life (calidad de vida)

SLO: del inglés scanning laser ophthalmoscopy


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La Degeneración Macular Asociada a laEdad (DMAE) es la principal causa deceguera irreversible en los ancianos delmundo desarrollado. La DMAE se carac-teriza por drusas y cambios de pigmen-tación en la macula, la región central dela retina responsable de la agudezavisual morfoscópica(1,2).

La etapa avanzada o tardía de la DMAEse clasifica en DMAE seca (DMAE-s) oneovascular (DMAE-n) dependiendo dela presencia de neovascularizacióncoroidea (NVC)(3,4) sin ninguna dicotomíaexclusiva entre ellas. La atrofia geográfi-ca (AG) representa la última etapa de laDMAE-s, y se caracteriza por áreas biendefinidas de pérdida de epitelio pigmen-tario retiniano (EPR) seguida por ladegeneración de los fotorreceptorescorrespondientes y el adelgazamientode la retina(5), y se define típicamentecomo un área redondeada u ovalada de175 micras o más, en la fotografía defondo de ojo(6). Debido a la atrofia de lascapas retinianas externas y del EPR, enel examen del fondo de ojo los vasos dela coroides son visibles con nitidez.

Se han desarrollado para seguir mejor elcurso natural de estos pacientes con AGnuevos métodos no invasivos, talescomo autofluorescencia (FAF), tomogra-fía óptica de coherencia (OCT-SD) y OCTangiografía (OCT-A).

La enfermedad se manifiesta clínica-mente en la oftalmoscopía como una omás áreas "atróficas" de despigmenta-ción completa o incompleta, demostran-do el adelgazamiento del tejido subya-cente y una mejor visibilidad de los gran-des vasos de la coroides en compara-ción con el fondo de ojo normal(7-10).

Hay una alta variabilidad en la localiza-ción, el número y la forma de las lesio-nes en la oftalmoscopía. Al mismo tiem-po la aparición y la extensión de la atro-fia no parece ser un hecho totalmente alazar. El fenómeno "respeto foveal” esuna observación muy común, es decir,la implicación de la fóvea por el procesoatrófico solamente en el curso final de laenfermedad y también la extensión máslenta de la atrofia hacia el centro fovealen comparación con áreas excéntricas(10-11). Además, las áreas atróficas noparecen desarrollarse por casualidad encualquier ubicación extrafoveal. El análi-sis sistemático ha revelado que lasáreas atróficas iniciales ocurren predo-minante en el área parafoveal (es decir,dentro de los 4 sectores internos de larejilla ETDRS)(12).

Las áreas atróficas se describían clásica-mente como "marcadas netamente" oteniendo bordes "netos" (como cortadoscon un instrumento afilado(13)). Sinembargo, las áreas pueden también

Introducción


aparecer más irregulares, y puede serdifícil definir claramente los límites delas lesiones atróficas, incluso con imá-genes de alta resolución. En éste con-texto, es importante recordar que dife-rentes enfermedades pueden llevar a laatrofia y que la evolución exacta de unárea atrófica generalmente no es defini-ble una vez que se ha desarrollado sininformación previa (14). Además, debe-mos diferenciar entre NVC involuciona-da, subclínica, o tratada con éxito quepuede desembocar en un área de atrofiay un lesión no exudativa "pura"; no siem-pre se podrá hacer con certeza absolutasi carecemos de datos previos(15).

Hay que recordar que el desarrollo de laatrofia en el polo posterior no es unacaracterística exclusiva de la DMAE (13) yuna enorme variedad de distintas enfer-medades retinianas y coroideas puedenconvertirse en atrofia.

La DMAE es una enfermedad multifac-torial. Aunque los mecanismos fisiopa-tológicos exactos de la enfermedadtodavía no están claros, varios factoresde riesgo genéticos y ambientales seasocian a la DMAE, tales como la edad,el tabaco, la hipertensión arterial, altosniveles de lípidos, la obesidad abdomi-nal, la dieta grasa y la baja actividad físi-ca(17-20).

La DMAE-s supone 85% a 90% de loscasos de DMAE, y la AG es responsabledel 20% de todos los casos de cegueralegal (21). Se puede mejorar considerable-mente la evolución de la DMAE-n con eluso de agentes angiogénicos(22-24). Sinembargo, actualmente no hay cura dis-ponible para la DMAE-s, y la únicaopción preventiva son las formulacionesdel AREDS, que reducen el riesgo deprogresión para la DMAE avanzada en

un 25-30% durante un período de 5años(25,26).

Calidad de vida

La agudeza visual en estos pacientespuede ser buena si la fóvea está res-petada, pero bajará si la AG se extien-de a la fóvea. La AG manifiesta típica-mente pérdida visual central modera-da o severa, asociada a la pérdida dela calidad de vida (QoL)(27). En las eta-pas tempranas de la AG, cuando laenfermedad se limita al área extrafo-veal, los pacientes se quejan a menu-do de síntomas por el deterioro visualtales como la adaptación a la oscuri-dad prolongada, sensibilidad al con-traste reducida, y escotomas parafo-veales densos e irreversibles con difi-cultad para reconocer caras familiaresy dificultad para la lectura. Pueden sercapaces de ver sólo una parte de laspalabras con una disminución en lavelocidad de la lectura(28). En las eta-pas posteriores, cuando la atrofiaincluye las regiones parafoveal y fove-al, ocurre un deterioro importante enla agudeza visual central, y los pacien-tes experimentan síntomas talescomo visión distorsionada, alteraciónen la percepción de los colores, unarecuperación lenta de la visión des-pués de la exposición a la luz brillante,una pérdida de sensibilidad al contras-te y una importante reducción visualen ambientes con baja iluminación,con limitaciones en aspectos clave dela vida cotidiana(5).

Las principales dificultades están rela-cionadas con la conducción, las com-pras, la lectura, las señales en la calle yuna amplia gama de actividades socia-les y manuales que requieren un control

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21 Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) Atrófica


más importante. Es obvio que lospacientes con ambos ojos afectadosestán más limitados en la realización deactividades de la vida diaria que aquelloscon un solo ojo.

Sin embargo, la calidad de vida de lospacientes con AG no sólo depende de laagudeza visual. De hecho, tienen un altoriesgo de desarrollar depresión derivadade la incapacidad de los pacientes paracuidar de sí mismos y de la interferenciade la pérdida visual con la vida en gene-ral(29). Curiosamente, la depresión afectacon más frecuencia a los pacientes conceguera monolateral que aquellos conenfermedad bilateral, tal vez debido almiedo a perder la visión central en el ojono afectado en los primeros y la resigna-ción respecto a la condición en lossegundos. Además, están más estresa-dos que las personas de su edad y conuna importante angustia emocional(30).

Por lo tanto, es importante definir laQoL teniendo en cuenta el impacto de lapérdida visual y la capacidad del pacien-te para aceptar la enfermedad. Ademásde aumentar la susceptibilidad a ladepresión, el miedo, la ansiedad y el ais-lamiento social, los pacientes con AGestán más predispuestos a caídas poruna visión deficiente con alto riesgo defracturas(31).

El cuestionario de la función visualdel National Eye Institute (NEI-VFQ25), es de uso frecuente en ensa-yos clínicos y se considera el están-dar para evaluar el impacto de lapérdida de la visión en la vida diariade los pacientes y analizar suQoL(32). No es fácil definir la QoL enlos pacientes afectados por AG por-que depende de muchos factoresincluyendo aspectos físicos, menta-

les y sociales que empeoren la dis-capacidad existente.

Prevalencia

Alrededor del 8,7% de la poblaciónmundial tiene DMAE, y se espera queaumente a 196 millones en 2020 y a 288millones en 2040 (33). El coste directoasociado a la DMAE globalmente, seestima en 255.000 millones de dóla-res(34).

La incidencia de AG en personas de 85años de edad es casi cuatro veces másque la DMAE-n, y la AG afecta hasta un22% de las personas de 90 años deedad (35,36). La AG, última etapa de laDMAE, se está convirtiendo en un pro-blema de salud pública cuya incidenciaestá alcanzando grandes proporciones(37).

Estimaciones mundiales calculanque 30-50 millones de personasestán afectadas por DMAE(34,38), y seespera que estos números aumen-ten con el tiempo debido al enveje-cimiento poblacional.(39-44)

Colijn et al proporciona una prevalenciade DMAE precoz que aumenta con laedad desde el 3,5% (intervalo de la con-fianza del 95% (IC)2,1%-5,0%) en 55-59años a 17,5% (95% IC 13,6%-21,5%)en personas de más de 85 años. La pre-valencia de DMAE avanzada aumentóde prácticamente cero en el grupo deedad más joven a 9,8% (95% IC 6,3%-13,3%) para aquellos en el grupo demayor edad. Tomando en conjunto atoda la población de más de 70 años, laprevalencia total era el 13,1% (IC del95% 11,2%-15,1%) para DMAE precozy el 3,0% (95% IC 2,2%-3,9%) paraDMAE tardía(45).

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Introducción


Asumiendo que la prevalencia de DMAEprecoz y avanzada permanecerá estableen el tiempo, se debe esperar unaumento de 15 millones en 2013 a 21,5millones para DMAE precoz en 2040. Elnúmero de personas con DMAE avanza-da casi se duplicará durante este perío-do de tiempo; de 2,7 millones en 2013 a4,5 millones en 2040. El modelo estimóque el número de personas con DMAEprecoz permanecería casi igual: de 15millones en 2013 a 14,9 millones en2040. Este modelo también muestraque el número de personas con DMAEavanzada en Europa aumentará de 2,7millones en 2013 a 3,9 millones en2040. Sus datos no mostraron diferen-cias con respecto al género, en la preva-lencia de DMAE ni precoz ni tardía(45).

Conclusiones y futuro

La AG es una devastadora enfermedadcausante de ceguera legal sin ningúntratamiento curativo disponible actual-mente. Sin embargo, existen numero-sos ensayos clínicos en curso con elobjetivo de encontrar una solución via-ble para prevenir o tratar la enfermedad.Estas terapias apuntan a diferentes

aspectos de la AG, incluyendo vías infla-matorias, estrés oxidativo y degenera-ción EPR, productos del ciclo visual, res-tauración de la perfusión coroidea yreposición de células EPR con célulasde EPR derivadas de células madre. Losensayos AREDS muestran que la formu-lación de AREDS reduce el riesgo deprogresión de la DMAE en un 25-30%,mientras que las células de EPR deriva-das de hESCs transplantadas muestranseguridad a medio y a largo plazo, super-vivencia del injerto y posible actividadbiológica mostrada por la mejoría de laagudeza visual en los pacientes con AG.

Los estudios futuros deberán centrarseen conocer la patogenia de la enferme-dad, que sigue siendo confusa. Por otraparte, el desarrollo de sistemas avanza-dos de imagen, proporcionará mejoresherramientas para analizar la fisiopatolo-gía de la AG y probar nuevas terapias.En este sentido, el OCT-SD, FAF, OCT-Ay OCT sensible a la polarización permi-ten imágenes estructurales de alta reso-lución de las capas retinianas y sub-reti-nianas, proporcionando mayor calidadde las imágenes para cuantificar eltamaño de la lesión de la AG y su gradode progresión(46-48).

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La atrofia geográfica (AG) es una de lasformas avanzadas de DMAE, pudiéndo-se presentar sola o combinada conDMAE húmeda. Conlleva la pérdida irre-versible de función visual y afecta a másde 5 millones de personas en todo elmundo.

En la actualidad no existe ningún trata-miento eficaz para prevenir su aparición,frenar su progresión o revertir el daño.La etiopatogenia no está del todo clarasi bien se acepta que existe un dañoacumulativo en el complejo coriocapilar- membrana de Bruch – epitelio pigmen-tario de la retina (EPR) - fotorreceptores,por envejecimiento y factores ambienta-les, actuando sobre una predisposicióngenética que acaba provocando estrésoxidativo e inflamación crónica.(49) La dis-regulación de la cascada del comple-mento ha sido demostrada por diferen-tes aproximaciones,(50-54) y hoy en díaqueda claro que existe una disfuncióninmunológica.(55) La discusión de dondeocurre el daño primario hace décadasque dura y aún no existe unanimidad.

Existen diferentes subtipos o fenotiposde AG, si bien todos tienen en común laalteración de la membrana de Bruch conacúmulo de material de desecho y dediferentes formas de drusas. Las carac-terísticas bien distintivas de dichos

fenotipos así como su traducción endiferente progresión y afectación funcio-nal sugeriría diferentes vías etiopatogé-nicas.

El primer signo que caracteriza laDMAE es el engrosamiento de la mem-brana de Bruch y la presencia de dru-sas, depósitos extracelulares por deba-jo o por encima (56)(57) del EPR que contie-nen material de desecho rico en lípidosy proteínas(58). Además existen en abun-dancia factores derivados del suero yextracelulares(58). En cultivos de EPR invitro se ha podido reproducir los conte-nidos de las drusas siendo abundantesen vitronectina, clusterina, amiloide Pdel suero, proteínas del complemento yapolipoproteína E (APOE).(59) Las drusascontienen agregados intracelulares,extracelulares y proteínas secretadas.Predominan albumina, APOE, proteínasdel complemento, inmunoglobulinas,vitronectina, amiloide B(60-62) y tambiéndobles cadenas de RNAs.(63).

Algunos componentes de las drusaspueden inducir la activación de inflama-somas como por ejemplo el C1(64), odegeneración retiniana como el amiloideB(65). La liberación espontánea de mate-rial de drusas podría causar daño en elEPR.(55)

Etiopatogenia


El mantenimiento de la barrera hema-torretiniana confiere cierto privilegioimmunológico en condiciones norma-les(66-68), sin embargo determinadasseñales inflamatorias extrañas oendógenas pueden inducir respuestasde la inmunidad innata.(55)

Las células inflamatorias residentes dela retina son la microglía, muy similaresa los macrófagos. Se hallan cerca de losvasos retinianos de las capas internasde la retina. La migración subretinianade la microglía es necesaria para elimi-nar productos residuales del ciclo visual.En caso de que esta migración se veaalterada puede ocasionar la muerte delos fotorreceptores.(55) En la DMAE seaprecia infiltración de microglía en elespacio subretiniano. Por otro lado, elEPR degenerado puede sufrir cambiosmetaplásicos y convertirse en célulassimilares a macrófagos.(69,70)

Desde 2005 múltiples polimorfismosgenéticos han sido identificados, siendolos más destacados los polimorfismosque codifican la vía del complemento (51-53) y el HTRA1-ARMS2.(71, 72) Hoy en día enla etiopatogenia de la DMAE parececlara la sobreactivación de mecanismosinflamatorios, siendo los más relevanteslos relacionados con la vía del comple-mento, y especialmente con la vía alter-nativa, y con mención especial para elFactor H. Si bien desde ya mucho antesse había relacionado la enfermedad conla vía del complemento por el acúmulode proteínas en muestras histológicas(58)(73). Más recientemente diversos poli-morfismos adicionales en otras localiza-ciones de la vía del complemento hansido descritos como el Factor C3, C2,Factor B, Factor I, APOE entre otros.(74)

En la actualidad se han identificado casi40 variantes genéticas, y además de lasrelacionadas con la vía del complemen-

to destacan aquellas que codifican pro-teínas involucradas en el estrés oxidati-vo (75, 76). De esta manera, una hipótesispara la DMAE sería que individuos conla susceptibilidad genética de hiperinfla-mación por excesiva activación de la víadel complemento y/o estrés oxidativosobrereaccionarían al daño celular y aresiduos en la retina.(55)

Los inflamasomas son complejos de pro-teínas tanto endógenas como externasque culminan en la formación de interleu-kinas via activación de la caspasa que aca-baran provocando daño y muerte celular por apoptosis o piroptosis.(16)

Recientemente se ha demostrado que laactivación de inflamasomas está implicadoen la etiopatogenia de la DMAE. Extractosde material de drusas y especialmente porel C1q activarían el inflamasoma NLRP3 enlos macrófagos.(55,77)

A pesar de que la mayoría de los procesosinvolucran inmunidad innata, podría habercierta contribución de la inmunidad adapta-tiva en la etiopatogenia de la DMAE(78-80).Como en la DMAE no se ha descrito pre-sencia de linfocitos B o T el papel de lainmunidad adaptativa probablemente esta-ría relacionado con la respuesta indirectade anticuerpos contra antígenos retinianoscomo consecuencia del daño oxidativo,(81)

como si de una enfermedad autoinmunese tratara, bien a través de una rotura de labarrera hematorretiana o por el escape deanticuerpos de la retina a la circulación san-guínea.

Otro mecanismo inflamatorio sería laacumulación de A2E, el componentemás importante de la lipofucsina. LaA2E tiene múltiples efectos nocivossobre las células del EPR como la activa-ción del complemento, la activación deinflamasomas, la expresión de citokinasy la degeneración del EPR.(82-86)

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Estudios recientes muestran que amedida que el EPR envejece y acumulalipofuscina se produce un aumento enel colesterol(87,88) de los lisosomas quepuede interferir en la maduración de losfagosomas, alterando funciones críticasde mantenimiento del EPR incluyendoautofagia y organización de los endoso-mas.(89, 90)

Por otra parte, otros importantes activa-dores immunes son productos deriva-dos de la oxidación de los lípidos, los

cuales son abundantes por el alto con-tenido de ácidos grasos poliinsaturadosen la retina, así como la alta demandametabólica.(91) El amiloide B, abundanteen las drusas, también promueve eldaño de los fotorreceptores e inflama-ción retiniana(92-94). A todo ello habría queañadir la contribución de fenómenosambientales como la exposición lumíni-ca, dieta rica en grasa o especialmentefumar, como agravantes de los meca-nismos de oxidación e inflamación.(95, 97)

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Etiopatogenia

Figura 1. Modelo integrado de etiopatogenia de la DMAE.

Reproducido con el permiso de Macmillan Publishers Ltd: Nature reviews Immunology. Ambati J,Atkinson JP, Gelfand BD: Immunology of age-related macular degeneration. Nature reviews Immunology2013, 13(6):438-451, copyright 2013).


En los últimos años la aparición de latomografía óptica de coherencia ha con-tribuido a conocer detalles complemen-tarios a los conocidos por estudios his-tológicos para avanzar en el conocimien-to de la DMAE atrófica, tanto en losmecanismos fisiopatológicos como enla diferenciación de fenotipos con impli-caciones pronósticas para los pacientes.De esta manera se han podido identifi-car cambios muy precoces a nivel de lascapas más externas de la retina que pre-cederían a los estadíos establecidos deAG. El término de “nascent GA”(97) pre-tende determinar en qué momentopodemos decir que por primera vez seaprecian hallazgos tomográficos compa-tibles con AG, entre los cuales destacandos principalmente, la subsidencia ohundimiento de la capa nuclear interna yde la capa plexiforme, y la aparición dela banda en forma de cuña hiporreflecti-va en el borde de la atrofia (“hyporre-flective wedge-shaped band”).(98) Sinembargo, otros hallagzos muy anterior-mente a la aparición del “nascent GA”nos indican que el proceso de atrofia seha iniciado y ya ha pasado el punto deno retorno, como son los puntos hiper-rreflectivos (“hyperreflective dots”)(99)(100)

y la heterogeneización del contenidodentro de las drusas.(100)

A pesar de estos avances, no se cono-cen con certeza los mecanismos tem-porales y espaciales responsables parael colapso de drusas blandas en unmomento determinado de su evolución,así como los mecanismos de muertecelular del epitelio pigmentario y el con-siguiente desarrollo y progresión deatrofia geográfica.

Recientemente, el seguimiento a largoplazo seriado de drusas han permitidoobservar imágenes de presumible vacia-

do de contenido de las drusas al espaciosubretiniano a través de defectos delEPR en el ápex de la drusas, que se hadenominado como “drusen ooze”(escape de drusas)(101) que precedería alos estadíos de la atrofia. Se ha hipote-tizado que el paso de este material alespacio subretiniano podría tener unpapel en la progresión de la atrofia.Como se ha descrito previamente, elmaterial contenido en las drusas escapaz de activar los inflamasomas ydesencadenar daño y finalmente muer-te celular(55 , 67, 68, 77). Ello justificaría queeste vertido de material de las drusas através de los defectos del EPR podríaefectivamente tener este efecto de acti-vación de los inflamasomas y contribu-yendo finalmente a causar la muerte delEPR. Esta muerte que puede ser porpiroptosis(64) comportaría a su vez el ver-tido del contenido de la célula del EPRcon gran acúmulo de residuos tóxicoscomo A2E al espacio extracelular subre-tiniano, provocando un círculo viciosode activación célula a célula y propaga-ción de la muerte y atrofia del EPR(101).Debido la alta especificidad de la polari-dad de la célula del EPR está activaciónde los inflamasomas podría no ocurrirmientras la drusa esté por debajo delEPR y el contenido de la drusa no seaexpuesto al lado apical de la célula delEPR a través de defectos del mismo(101).

Fenotipos DMAE Atrófica

Tradicionalmente se ha considerado laDMAE atrófica como una entidad, unade las formas de la DMAE avanzada,juntamente con la DMAE exudativa. Sinembargo, los avances en las técnicas deimagen recientes como la autofluores-cencia de fondo (FAF) y la tomografíaóptica de coherencia (OCT) han permiti-

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do, complementado a la informaciónobtenida mediante la retinografia encolor, ir identificando subtipos que dife-rirían tanto en los mecanismos fisiopato-lógicos, como en las tasas de progre-sión e impacto clínico de los pacientes.

La primera aproximación para distinguirsubgrupos o fenotipos con la intenciónde poder anticipar diferentes tasas deprogresión ha sido mediante la clasifica-ción de los pacientes según los patro-nes de FAF(102-105). Esta clasificación esmuy útil para distinguir fenotipos extre-mos según los patrones de FAF, permi-tiendo identificar casos donde la progre-sión será extremadamente rápida(patrón “trickling”)(106) de otros casosdonde será lenta (ausencia de FAF oFAF focal). Sin embargo, tiene limitacio-nes ya que, en muchas ocasiones, al serla clasificación subjetiva, surgen dudasimportantes a la hora de asignar lospatrones(107). También parece que almenos en algunos casos los patronespodrían cambiar en el tiempo y ellopodría tener relación con el tamaño de lalesión, pudiendo variar sensiblementelos patrones en función de la zonamacular afectada(108).

Además de la FAF hay otros biomarca-dores que pueden ser utilizados paraintentar identificar diferentes fenotiposen AG. (Fig. 2) En presencia de drusasblandas los acontecimientos previos a laAG están ampliamente descritos. Sinembargo, existe AG sin presencia dedrusas blandas, con lo que los mecanis-mos presumiblemente serán sensible-mente diferentes. Este es el caso depacientes con pseudodrusas reticulareso depósitos subretinianos drusenoides.En este caso la forma de progresión dela atrofia e incluso la velocidad de pro-gresión son diferentes. De esta manera,

recientemente se ha demostrado quepueden existir al menos 2 fenotiposextremos, por un lado, pacientes conabundantes drusas blandas confluentesy por otro lado, pacientes con abundan-tes pseudodrusas reticulares y ausenciade drusas blandas, con implicacionespronósticas y presumiblemente etiopa-togénicas(109). Entre los dos pueden exis-tir fenotipos intermedios con presenciade ambos tipos de drusas. Ello tienerelevancia ya que los pacientes con dru-sas blandas confluentes tienen muchasmás probabilidades que la atrofia se ini-cie de entrada en la fóvea aunque sinembargo la tasa de progresión de laatrofia será relativamente lenta. En elotro extremo, en el caso de drusas reti-culares, la atrofia respetará de entrada lafóvea (foveal sparing) pero la progresiónserá muy agresiva y finalmente la zonade atrofia afectará gran parte del áreamacular afectando también a la fóvea enestadíos avanzados, provocando amedio plazo una pérdida de funciónvisual mucho más grave que los pacien-tes que tienen atrofia foveal desde uninicio. En este estudio también se apre-ció una correlación entre la progresiónrápida con tener un grosor pequeño dela coroides.(109) Otros estudios han corre-lacionado también un grosor pequeñode la coroides con el patrón tricking,psedodrusas reticulares y progresiónrelativa rápida (110 -113).

Otros biomarcadores asociados a creci-miento más rápido son las lesiones mul-tifocales versus las unifocales o aque-llas multilobuladas versus más unilobu-ladas, por lo que se ha descrito el índicede circularidad como un factor pronósti-co de rapidez cuando este sea bajo. Sibien es muy probable que ambos pará-metros tengan relación con los fenoti-pos descritos ya que la AG secundaria a

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Etiopatogenia


drusas confluentes/ DEP drusenoidetiende a ser más unilobular y unifocal, yla AG secundaria a pseudodrusas reticu-lares más multilobular y multifocal.

La mejor diferenciación de los diferen-tes fenotipos de DMAE atrófica esnecesaria para poder anticipar el pronós-tico funcional de los pacientes, poder

diseñar protocolos en ensayos clínicoscon más posibilidades de detectar dife-rencias entre los grupos, así como parapoder entender mejor posibles diferen-tes mecanismos fisiopatológicos, lo cualtambién repercutirá en poder identificarnuevos posibles objetivos terapéuticospersonalizados.

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Figura 2 Características de fondo de ojo asociadas generalmente a progresión relativamás lenta o más rápida de la atrofia geográfica.


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Tipos de drusas y otros depósitos subretinianos

Drusas duras

Hallazgos histopatológicos

Las drusas duras, también denomina-das drupas, son depósitos extracelula-res localizados entre el epitelio pigmen-tario de retina (EPR) y la membrana deBruch, con diámetro menor de 63micrómetros (µm).(4) El contenido histo-lógico de las drusas duras es de carac-terísticas hialinas densas, y la morfolo-gía típica de sus bordes les otorga unaconfiguración prolata.(114) La monocapade células del EPR se encuentra preser-vada en relación a las drusas duras,aunque puede estar atenuado en suápice.(114) Mediante microscopía electró-nica se observan con aspecto electro-denso homogéneo, asociando vacuolascorrespondientes a lípidos.(114)

Hallazgos en las pruebas de imagenmultimodal

Las drusas duras suelen observarse enla oftalmoscopía con una aparienciapuntiforme y coloración amarillenta-blanquecina, localizadas habitualmenteen la periferia macular. La angiografíafluoresceínica no muestra habitualmen-te cambios significativos, al igual que laautofluorescencia de fondo de ojo.(115)

No obstante, en casos con atenuaciónimportante del EPR en el ápice de algu-nas drusas duras, puede registrarse unahiperfluorescencia puntiforme secunda-ria al defecto ventana producido porello, con una hipoautofluorescencia adicho nivel.(115) La OCT-SD no siempremuestra alteraciones que se correlacio-nan con aquéllas visibles en la oftalmos-copía, por lo que el hallazgo de drusasduras en el fondo de ojo puede nocorresponderse con cambios estructu-rales en las imágenes tomográficas4

(Figura 3).

Diagnóstico


Riesgo de progresión a formas avanza-das de DMAE

Las drusas duras se consideran un signode envejecimiento normal, y en conse-cuencia no se les atribuye un aumento par-ticular del riesgo de progresión a formasavanzadas (0,4%), ni tampoco se contem-plan dentro de la clasificación de severidadde la DMAE.(4) Cuando coexisten con alte-raciones pigmentarias maculares enambos ojos sí que aumenta la probabilidadde progresión a los 5 años de seguimientoal 12,5%.(4)

Período recomendable de seguimiento

No es necesario ningún seguimientoespecífico en base a la presencia de dru-sas duras. Los intervalos recomenda-bles entre revisiones deben adaptarse aotras alteraciones presentes.

Drusas cuticulares


Las drusas cuticulares son depósitoslocalizados entre la membrana basaldel EPR y la capa colágena interna dela membrana de Bruch, con un diá-metro comprendido entre 25 y 75micras de diámetro (Figura 5).(117)

Topográficamente, en consecuencia,se observan externos a la monocapadel EPR, con un contenido hialinizadodenso extracelular idéntico al de lasdrusas duras.114 A diferencia deéstas, las drusas cuticulares tienen aconfluir dando una apariencia difusaen base a que se agrupan con mayordensidad.(2) Del mismo modo, elápice del EPR en relación con las dru-sas cuticulares puede estar atenua-do. Mediante microscopía electrónicase observan con aspecto electroden-so homogéneo, asociando vacuolascorrespondientes a lípidos.(114)


Las drusas cuticulares suelen observar-se en la oftalmoscopía como lesionespequeñas redondeadas, con una colora-ción blanco-amarillenta, dispersasgeneralmente por todo el polo posteriory con una distribución simétrica enambos ojos.(114) Tienden a confluir a lolargo de la evolución, y asimismo pue-den desvanecerse eventualmente connormalización en la apariencia de la reti-na. La angiografía fluoresceínica permi-te objetivar la clásica descripción en“cielo estrellado” por la hiperfluores-cencia asociada a las drusas cuticula-

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Figura 3: Imagen multimodal de la existencia de drusas duras. A.- Reflectancia Multiespectral Multicolor.B.- Imagen de OCT-SD.


res. Por su parte, la autofluorescenciase caracteriza por una hipoautofluores-cencia central rodeada de un anillo dehiperautofluorescencia; es importanteseñalar la disociación entre la aparienciaoftalmoscópica y en la autofluorescen-cia ante casos de eventual regresión dedrusas cuticulares, en los que la retinamuestra un aspecto normal en la oftal-moscopía, mientras que la autofluores-cencia mantiene la misma aparienciaque en presencia de las drusas pre-vias.(114) La imagen típica de OCT-SD esla configuración del EPR en “dientes desierra”;(118) en casos con drusas demenor tamaño muestran un EPR casiplano, y por otra parte, cuando existeconfluencia significativa de drusas cuti-culares la elevación del EPR es másredondeada y prominente. Otro signotomográfico característico de las drusascuticulares es la hipertransmisión linealde la señal en forma de “código debarras”, lo cual se debe a la atenuacióndel EPR en el ápice de los depósitos.(114)

Riesgo de progresión a formas avanzadas de DMAE

Dado que las drusas cuticulares apare-cen también en pacientes jóvenes, exis-te controversia respecto a si realmenterepresentan cambios dentro del espec-tro de la DMAE. En personas de menoredad, es importante valorar la funciónrenal a fin de descartar patologías asociadas (esencialmente en forma deglomerulonefritis membranoproliferati-va).(119)

Dentro del contexto clínico de DMAE, lapresencia de drusas cuticulares se aso-cia a un riesgo de atrofia geográfica delEPR del 25% y de NVC del 12%. Loscasos de NVC se corresponden mayori-tariamente con formas neovasculares

de tipo 1 (por debajo del EPR) y enpacientes mayores de 60 años.(114)

Cuando coexisten con drusas blandas(45%), lesiones viteliformes (24%), oalteraciones pigmentarias (47%) el pro-nóstico visual empeora en base almayor riesgo de progresión hacia for-mas avanzadas de DMAE.(114)


El intervalo de seguimiento oftalmológi-co recomendado para pacientes condrusas cuticulares es anual.(4,120)

Drusas blandas


Las drusas blandas son depósitos locali-zados entre el EPR y la membrana deBruch, de diámetro mayor de 63 micrasde diámetro 41. Topográficamente, enconsecuencia, se observan externos ala monocapa del EPR, con un contenidomembranoso consistente en subpro-ductos derivados de lipoproteínas, asícomo lípidos neutros. (118) Se interconec-tan por depósitos lineales basales.(118)

La morfología típica de sus bordes lesotorga una configuración cupulifor-me.(114) La afectación del EPR dependede la cronicidad y características propiasde cada drusa blanda subyacente.Mediante microscopía electrónica seobservan con aspecto heterogéneorefráctil y denso, asociando múltiplesvacuolas correspondientes a lípidos.(114)


Las drusas blandas suelen observarseen la oftalmoscopía como lesiones gran-des de bordes poco definidos, con unacoloración grisácea-amarillenta.(114) La

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Diagnóstico


angiografía fluoresceínica permite obje-tivar una mínima hiperfluorescencia enestadíos tardíos, aunque con caráctervariable. Por su parte, la autofluorescen-cia se caracteriza por una discreta hipe-rautofluorescencia en los bordes de lasdrusas. La imagen típica de OCT-SD

muestra una elevación redondeada ocupuliforme de contenido hiperreflecti-vo heterogéneo variable. Puede asociaratenuación del EPR suprayacente con laconsiguiente hiperreflectividad indirec-ta(60) (Figura 4).

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Figura 4: Imagen multimodal de la existencia de drusas blandas. A.- Retinografía. B.-Retinografía con fil-tro verde. C.- Retinografía filtro rojo. D Imagen de OCT-SD. E.- Autofluorescencia.



La presencia de drusas blandas se aso-cia a un riesgo incrementado de atrofiageográfica del EPR y de NVC. Hasta un3,2% de lesiones progresan hacia cam-bios atróficos durante un seguimientode 18 meses.(100)

De acuerdo con la clasificación propues-ta por el estudio AREDS, el riesgo deprogresión a formas avanzadas deDMAE depende del tamaño de losdepósitos y de la lateralidad de la afecta-ción esencialmente.(120)


El intervalo de seguimiento oftalmológi-co recomendado para pacientes condrusas blandas es cada 6 meses.(120

8)

Drusas reticulares


Las drusas reticulares, también conoci-das como pseudodrusas reticulares odepósitos drusenoides subretinianos,son depósitos localizados por encimadel EPR a nivel del espacio subretiniano,a diferencia del resto de drusas. Secorresponden con acúmulo de materialen el espacio subretiniano que seextienden internamente hacia las capasretinianas externas. El contenido estambién diferente al del resto de drusas,mostrando mayor concentración decolesterol no esterificado o vitronectina,e incluyendo opsinas, aglutinina y pig-mentos de los fotorreceptores.(121 -124)


Las drusas reticulares suelen observar-se en la oftalmoscopía como lesionestenues, blanquecinas, ocupando habi-tualmente la región superotemporal dela mácula. Tienen un carácter marcada-mente dinámico, con cambios estructu-rales intrínsecos y con extensión de laslesiones hacia el resto de la mácula.Pueden aparecer como lesiones indivi-duales de morfología redondeada o for-mando lesiones ramificadas.(125) Elempleo de luz azul con filtros monocro-máticos puede facilitar la visualizaciónde estas drusas,(126) pero en cualquiercaso la oftalmoscopía y la retinografíano son la mejor técnica de imagen paradetectarlas. En cambio, la sensibilidadpara ello de la reflectancia infrarroja o dela imagen multiespectral sí que las sitúacomo pruebas electivas en este contex-to.(127) La angiografía fluoresceínica secaracteriza por objetivar una alteracióndel llenado de la coriocapilar en fasesiniciales del angiograma.(124) Por su parte,la autofluorescencia muestra las lesio-nes individuales en forma “de diana”con un centro hipoautofluorescente y uncontorno isoautofluorescente.(125) Laimagen típica de OCT-SD muestra depó-sitos hiperreflectivos sobre el polo api-cal del EPR, que pueden evolucionar a lolargo de estadíos creciendo hacia elinterior de la retina neurosensorial indu-ciendo progresivamente disrupcionesen la capa de fotorreceptores, e inclusoen la membrana limitante externa.(118,125,128 ) (Figura 5).

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Diagnóstico



Las drusas reticulares constituyen unfactor de riesgo independiente de pro-gresión hacia estadíos avanzados de laDMAE. Confieren un mayor riesgo paradesarrollar atrofia geográfica, específica-mente con patrón multilobular y conmayor velocidad de progresión;(129) y porotra parte, son un robusto factor de ries-go para desarrollar lesiones neovascula-res de tipo 3 (proliferación angiomatosaretiniana).(130) Asimismo, la presencia dedrusas reticulares en pacientes conDMAE-n ha sido reconocida como unfactor de riesgo para progresión atróficadurante el tratamiento antiangiogénicointravítreo.(131)


El intervalo de seguimiento oftalmológi-co recomendado para pacientes condrusas reticulares es cada 4-6 meses.(120)

Lesiones viteliformes adquiridas


Las lesiones viteliformes adquiridas sondepósitos extracelulares localizados en elespacio subretiniano,(132) cuya composiciónincluye fundamentalmente material dedesecho de los segmentos externos delos fotorreceptores y pigmento, mientrasque a nivel del EPR se aprecian cambiosatróficos así como un contenido intracelu-lar variable de gránulos de lipofuscina.(132)

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Figura 5: Imagen multimodal de la existencia de depósitos drusenoides subretinianos. A.- Retinografía.B.-Retinografía con filtro verde. C.- Retinografía filtro rojo. D Imagen de OCT-SD. E.- Autofluorescencia



En la oftalmoscopía las lesiones vitelifor-mes adquiridas se aprecian habitualmentecomo depósitos de coloración amarillenta-anaranjada y bordes imprecisos localizadoscon mayor frecuencia en la región fove-al.(133) Pueden asociar pigmentación secun-daria variable. Curiosamente, el empleo defiltros monocromáticos azules hace queestos depósitos no sean visibles en la reti-nografía resultante,(133) permitiendo diferen-ciar estas lesiones de la fibrosis subretinia-na. La angiografía fluoresceínia muestra

una hiperfluorescencia marcada de intensi-dad creciente a lo largo del angiograma sinleakage, debida al contenido de las lesio-nes, y con frecuencia se puede apreciar unpatrón radiado en “rayos de sol” concéntri-co al depósito, sobre todo en fases inicia-les.(22) La autofluorescencia evidencia unaintensa hiperautofluorescencia ya que elcontenido de lipofuscina de las lesionesorigina dicha respuesta. La imagen carac-terística en la OCT-SD es la de un depósitode hiperreflectividad heterogénea delimita-do en su parte interna por los fotorrecepto-res, y en su parte externa por el EPR133Figura 6.

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Diagnóstico

Figura 6: Exploración de paciente con lesiones viteliformes del adulto. A.- Retinografía. B.- Autofluorescencia.. C.- Imagen de OCT-SD., cortes a diferentes niveles.



Las lesiones viteliformes adquiridas pre-sentan un ciclo simétrico de crecimien-to y posterior reabsorción a lo largo delseguimiento.(134) El riesgo de pérdida devisión es elevado en plazos cortos detiempo (entre 5 y 7 años) derivado delcolapso de la lesión por reabsorción delmaterial (35%) con el subsiguiente lega-do atrófico de la retina externa y delEPR,(134) o bien derivado del desarrollo delesiones neovasculares de tipo 1 (10%)durante la evolución.(134)


El intervalo de seguimiento oftalmológi-co recomendado para pacientes conlesiones viteliformes adquiridas es cada4-6 meses.(120)

Desprendimiento drusenoide del epitelio pigmentario de la retina


Los desprendimientos del EPR (DEP)drusenoides se definen por consensocomo aquéllos inducidos por la coales-cencia de drusas blandas en una lesiónglobal cuyo diámetro es superior a las350 micras.(135) Se localizan entre losdepósitos laminares basales y la mem-brana colágena interna de la membranade Bruch, y el contenido se halla com-puesto por desechos derivados de lipo-

proteínas y lípidos, mientras que la partesuperior del domo existen células epite-liales del EPR con depósitos laminaresbasales, así como material viteliformeconsistente en gránulos del EPR y des-echos de segmentos externos de losfotorreceptores en el espacio subretinia-no.(135) Los fotorreceptores muestranalteraciones estructurales severassobre el DEP drusenoide.(135)


En la oftalmoscopía, los DEP druse-noides se aprecian habitualmentecomo depósitos de coloración amari-llenta-blanquecina y bordes impreci-sos localizados con mayor frecuenciaen la región foveal.(136) Pueden asociarhiperpigmentación secundaria varia-ble. La angiografía fluoresceínicamuestra una hiperfluorescencia inicialque aumenta durante el angiogramasin leakage.(136) La autofluorescenciaevidencia típicamente iso o hiperauto-fluorescencia, rodeada de un halohipoautofluorescente.(136) La imagencaracterística en la OCT-SD es la deuna elevación del EPR de morfologíahabitualmente cupuliforme aunqueirregular y un contenido hiperreflecti-vo heterogéneo; es frecuente encon-trar focos hiperreflectivos de migra-ción de pigmento intrarretinianos aso-ciados a adelgazamiento progresivode la banda del EPR.(136) (Figura 7)

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Los DEP drusenoides asocian un altoriesgo de progresión hacia estadíosavanzados de DMAE. De hecho, al cabode 5 años de seguimiento, la frecuenciacon la que se desarrollan fenómenos deatrofia es del 19%, mientras que la deNVC es del 23%.(137)


El intervalo de seguimiento oftalmológi-co recomendado para pacientes conlesiones viteliformes adquiridas es cada4-6 meses.(120)

Atrofia

Definiciones

Los cambios atróficos asociados aDMAE pueden afectar a la retina exter-na, al EPR o a la coriocapilar.(138) Además,pueden acontecer en el contexto de laDMAE atrófica o seca o acompañando ala DMAE exudativa o neovascular. El tér-mino empleado clásicamente para des-cribir estos cambios ha sido “atrofiageográfica (AG)”. Este concepto fueacuñado en 1972 por JDM Gass, basán-dose en la oftalmoscopía y la retinogra-fía color.(139) Con el actual abordaje multi-modal, tenemos una gran informacióntopográfica de los diferentes niveles de

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Diagnóstico

Figura 7: Desprendimiento drusenoide con colapso y reabsorción del material sub-epitelio pigmentariode la retina (EPR) durante el seguimiento. A.- Retinografía color. B.- Tomografía de coherencia óptica(OCT) al inicio del seguimiento. C.- Retinografía color a los 24 meses de seguimiento. D.- OCT a los 24meses de seguimiento mostrando atrofia completa del EPR y la retina externa.


afectación, por lo que la definición deatrofia en el contexto de DMAE estásiendo reevaluada.(140-141) El grupo interna-cional para la clasificación de la atrofia(CAM, del inglés Classification ofAtrophy Meeting) recomienda el uso deltérmino atrofia geográfica para la pre-sencia de atrofia del EPR en ausencia deDMAE neovascular, o cuando la placade atrofia esté alejada de la zona de neo-vascularización en dicho contexto. Eltérmino atrofia macular por tanto seutilizará sólo en casos de atrofia asocia-

da a neovascularización. Además, el últi-mo trabajo de este grupo internacionalde expertos ha propuesto una nuevaclasificación de la atrofia dependiendodel tejido afecto (EPR y retina externa oretina externa únicamente)(141) Véase laTabla 1 que muestra los nuevos con-ceptos. Para poder diagnosticar un áreade cRORA (atrofia completa del EPR yretina externa) se establece un diámetromínimo de la lesión de 250 �m, y enausencia de signos sugestivos de unarotura del EPR.

Histopatología

La atrofia del EPR y de la retina externase evidencia histológicamente comouna ausencia de células del EPR, asocia-da o no a células del EPR disociadas omigradas, y ausencia de los fotorrecep-tores (segmentos externos e internosde los fotorreceptores, capa limitanteexterna y capa nuclear externa no apa-rentes). Esta falta de tejido puede sercompleta, o discontinua (incompleta).Además, la capa de fibras de Henle sehalla únicamente compuesta por célulasde Müller en estos casos.(141)

La atrofia de la retina externa se eviden-cia histológicamente como una pérdidade los segmentos externos e internosde los fotorreceptores, asociada a unadelgazamiento de la capa nuclearexterna, y en presencia de una membra-na limitante externa preservada y unacapa del EPR completamente intacta.(141)

Imagen multimodal: recomendaciones

La imagen multimodal proporciona unagran cantidad de valiosos datos para eldiagnóstico y seguimiento de nuestros

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Tabla 1.

Consenso CAM para la definición de atrofia en degeneración macular asociada a la edad

Atrofia completa de EPR y retina externa complete RPE and Outer Retinal Atrophy cRORA

Atrofia incompleta de EPR y retina externa incomplete RPE and Outer Retinal Atrophy iRORA

Atrofia completa de retina externa complete Outer Retinal Atrophy cORA

Atrofia incompleta de retina externa incomplete Outer Retinal Atrophy iORA


pacientes con DMAE. Históricamente,la retinografía color ha sido utilizada parael diagnóstico de la atrofia del EPR,mostrando áreas bien definidas convisualización aumentada de los vasoscoroideos.(142) La aparición de la autofluo-rescencia, no obstante, desbancó a laretinografía al proporcionar imágenes dealto contraste y con mayor sensibilidadpara la detección de la atrofia,(29) aportan-do datos sobre el riesgo de su progre-sión.(104) La autofluorescencia de longitudde onda corta muestra una hipoautofluo-rescencia severa en las zonas de atrofiadel EPR.(29) La limitación más importantede esta técnica es la visualización de laafectación foveal, por la presencia depigmento macular en la región fovealque bloquea la autofluorescencia delEPR.(143) Por otro lado, las zonas de atro-fia de la retina externa aparecen hipe-rautofluorescentes debido a un fenóme-no de desenmascaramiento (unmas-king) por la disminución de pigmentosmaculares(144) La autofluorescencia delongitud de onda cercana al infrarrojomuestra del mismo modo una marcadahipoautofluorescencia en las zonas deatrofia del EPR, pero con una mejorvisualización de la región foveal respec-to a la longitud de onda corta. La angio-grafía fluoresceínica evidencia una lla-mativa hiperfluorescencia debido alefecto ventana, mientras que la angio-grafía con verde de indocianina objetivaun aumento en la visualización de la vas-cularización coroidea con una tinción tar-día y marcada hipercianescencia. Lossistemas de oftalmoscopía por láser de

barrido (SLO, scanning laser ophthal-moscopy), incluyendo la reflectanciainfrarroja y la reflectancia multiespectral(MultiColor®, Heidelberg Engineerging,Heidelberg, Alemania) aportan imáge-nes de alta definición, con gran detalledel área de atrofia del EPR. La reflectan-cia infrarroja y multiespectral demues-tran generalmente un aspecto hiperre-flectivo del área de atrofia del EPR, yson de gran utilidad en la evaluación dela afectación foveal en combinación conla autofluorescencia de longitud de ondacorta.(104, 140-143) No obstante, hay quetener en cuenta que el grosor coroideosubyacente puede modificar la reflec-tancia, llegando a dar imágenes isorre-flectivass, e incluso hiporreflectivas encasos en que haya aumento del grosorcoroideo.(145)

La OCT-SD evidencia una disrupción dela banda 4, correspondiente al EPR, convisualización de la membrana de Bruch.Esta disrupción del EPR asocia unaumento de la señal de OCT-SD en eltejido subyacente al EPR (hipertransmi-sión coroidea). Además, la línea de loselipsoides y de interdigitación aparece-rán interrumpidas. La membrana limi-tante externa y la capa nuclear externapueden aparecer adelgazadas o ausen-tes. La angiografía por OCT-SD y las téc-nicas de campo amplio también aportanmás información pero sin estudios queavalen su uso en la clínica diaria, siendosu realización opcional a criterio faculta-tivo(140) (Figura 8).

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Diagnóstico


En la práctica clínica y dada la sobrecar-ga asistencial, es complicado poder rea-lizar toda esta batería de imagen multi-modal, por lo que la elección de unaprueba de imagen como punto de parti-da es necesaria. El grupo CAM reco-mienda la realización de una OCT-SD atodos estos pacientes como primeraherramienta diagnóstica. Las diversasrazones de esta elección incluyen laamplia disponibilidad de esta prueba, lafacilidad de realización, la comodidadpara el paciente, y además, la visualiza-ción de las diferentes capas de la retina,pudiendo ayudar al diagnóstico y clasifi-cación detallada de las áreas de atro-fia.(31) Además, la OCT-SD permite unaevaluación del componente neovascularsin necesidad de pruebas adicionales.

En resumen, la recomendación actualen la visita basal de diagnóstico de atro-fia es la realización de retinografía color,autofluorescencia, reflectancia infrarrojay OCT-SD. Para el seguimiento, se reco-mienda la realización de autofluorescen-cia, reflectancia infrarroja y OCT-SD.(29)

Periodo recomendable de seguimiento

El seguimiento variará en función delfenotipo. Para el seguimiento de pacien-tes con atrofia macular asociada aDMAE neovascular, el seguimientodependerá de la actividad neovascular yel tipo de protocolo de tratamiento ele-gido. Para pacientes con DMAE atróficaavanzada, no existe un consenso esta-blecido para el seguimiento, pero una

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Figura 8: Imagen multimodal de la existencia de DMAE atrófica. A.- Retinografía. B.-Retinografía con filtroverde. C.- Retinografía filtro rojo. D Autofluorescencia de onda corta. E.-Imagen de OCT-SD.


revisión semestral sería aconsejablepara la detección y seguimiento de laprogresión de la atrofia, así como ladetección de conversiones a DMAEneovascular.

Otros signos característicosasociados a la atrofia en elcontexto DMAE

Calcificación.

El proceso de calcificación en pacientescon DMAE puede visualizarse en dife-rentes formas. Las drusas refráctiles odrusas calcificadas y las áreas de atrofiapueden mostrar áreas de calcificacióncomo pequeños puntos hiperreflectivos(esférulas),(146) nódulos de hiporeflectivi-dad heterogénea dentro de la drusa aso-ciada a puntos hiperreflectivos (estruc-turas piramidales hiperreflectivas),(147) asícomo placas lineales hiperreflectivas.(148)

Las drusas calcificadas presentas unriesgo aumentado de progresión a for-mas avanzadas de DMAE, con un altoriesgo de progresión atrófica, por lo quesu detección tiene un gran valor pronós-tico.

Borde de la atrofia

El borde de la atrofia en histología sedefine por la pendiente descendenteque forma la membrana limitante exter-na al acercarse a la membrana de Bruch(ELM descent).(7,149,150) Por OCT-SD, lavisualización de la membrana limitanteexterna es posible, y por tanto puedeanalizarse clínicamente como borde de

la atrofia.(151) Por otra parte, la deteccióndel aumento de transmisión de la señalen la coroides (hipertransmisión coroi-dea) permite definir también los límitesde la zona de atrofia.(140,152) Un signotomográfico típico del borde de la atrofiaes la cuña hiporreflectiva (hyporeflectivewedge-shaped band) que forma la capade fibras de Henle a nivel del borde dela atrofia y que puede confundirse confluido si no es correctamente analizada(ver Figura 7).(98)

Tubulación de la retina externa.

La tubulación de la retina externa es unproceso neurodegenerativo que apare-ce en fases avanzadas de diversas pato-logías retinianas.(151,153,154) No es específi-co de la DMAE, pero fue descrito porprimera vez histológicamente en casosde DMAE,(155) e independientementeaños más tarde reconocido en imáge-nes de OCT-SD,(156) acuñándose estenombre. La tubulación de la retina exter-na se caracteriza por imágenes redonde-adas u ovoides, a nivel de la capa nucle-ar externa, sobre un EPR ausente o alte-rado, y con una banda hiperreflectivaque la caracteriza y permite diferenciarde los espacios quísticos.(157) La bandahiperreflectiva corresponde a la mem-brana limitante externa asociada a mito-condrias translocadas.(158) Es importantereconocer estas estructuras arborifor-mes en casos de DMAE neovascular operilesiones en el caso de atrofia delEPR y retina externa, ya que no consti-tuyen un signo de actividad exudativa(Figura 9).

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Diagnóstico


Plateau y corrugaciones de la retinaexterna

En el área atrófica, podemos distinguirdiversas lesiones caracterizadas por lapresencia de líneas hiperreflectivas conun contenido hiporreflectivo que se sitú-an en la parte de la retina externa atrófi-ca sobre la membrana de Bruch, y enausencia completa de EPR.(159) Esta líneahiperreflectiva corresponde a la persis-tencia de los depósitos basales lamina-res, una vez atrofiado el EPR.(160) Se handescrito dos morfologías diferentes: enforma de meseta (plateau)(160); y comoondulaciones poco elevadas sobre lamembrana de Bruch (corrugaciones dela retina externa)(161). Ambas puedenestar precedidas por la presencia deDEP drusenoides que sufren un proceso

atrófico afectando a la retina externa y alEPR, con persistencia de los depósitosbasales laminares. La detección de estetipo de estructuras no debe confundirsecon áreas de fluido subretiniano, ya queno son un signo de actividad exudativa,sino un cambio degenerativo atrófico.

Atrofia coroidea asociada a la edad

Se define como atrofia coroidea asocia-da a la edad los grosores menores de125 �m en ausencia de miopía, u otrascircunstancias que puedan producir unareducción del tejido coroideo. Su merapresencia condiciona una disfunciónvisual y un riesgo aumentado de glauco-ma, así como alto riesgo de cambiospigmentarios y progresión atrófica.(162)

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Figura 9.- Paciente con DMAE cicatricial, las fechas marcan ejemplos de tubulaciones en el corte tomo-gráfico.


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Coriorretinopatía serosa central

Las formas crónicas de coriorretinopatíaserosa central (CSC) suelen cursar conzonas de atrofia por lo que entran dentrodel diagnóstico diferencial de la DMAEatrófica.

Normalmente se trata de varones enedad media de la vida con antecedentesde brotes de coriorretinopatía serosaaguda. En la exploración funduscópicano encontramos depósitos drusenoidesasociados, suele existir cierto compo-nente bilateral y asimétrico. La autofluo-rescencia puede ser una prueba definiti-va para el diagnóstico diferencial. (163,164)

En la autofluorescencia se evidenciantractos de atrofia en reguero con zonas

de hiperautofluorescencia en áreas conexudación activa o reciente (Figura 10),estas zonas suelen mostrar difusión delcolorante en la angiografía fluoresceíni-ca. La tomografía de coherencia ópticapone de manifiesto la atrofia de la retina,en muchas ocasiones asociada a la pre-sencia de un fluido subretiniano e inclu-so pequeños desprendimientos del epi-telio pigmentario. El estudio de la coroi-des mediante OCT-SD suelen mostrarengrosamiento en las coriorretinopatíasmientras que en la degeneración macu-lar atrófica suele estar adelgazado. (165,166)

Distrofias

El principal diagnóstico diferencial de ladegeneración macular atrófica debemosrealizarlo con las distrofias. (5)

La atrofia de la retina central puede sercompartida por múltiples distrofiasmaculares, por lo que el diagnósticodiferencial suele darlo la existencia deotros signos acompañantes, drusas oflecks, el tipo de herencia, la edad deaparición y la asociación con alteracio-nes sistémicas.

Diferenciar entre una DMAE atrófica yuna distrofia es importante ya quepuede tener implicaciones en el pronós-tico, sobre el consejo genético y sobre

Diagnóstico diferencialde la DMAE atrófica

Figura 10.- Coriorretinopatía serosa central con atro-fia macular y peripapilar junto con presencia delesiones en reguero. Existen zonas con exudaciónantigua con atrofia que se aprecian hipoautofluores-cente y zonas donde hay exudación más reciente,que en la autofluorescencia se observa hiperauto-fluorescente.


su tratamiento preventivo en caso deexistir.

Distrofias con depósitos drusenoidesy atrofia

Las distrofias que con más frecuenciacursan con depósitos tipo drusas y atro-fia son: la Malattia Leventinese, laDistrofia pseudoinflamatoria de Sorby ,la Distrofia macular de Carolina delNorte y la Distrofia macular de aparicióntardía.

Todas ellas suelen ser de herencia auto-sómica dominante. Cursan con la apari-ción de depósitos drusenoides antes dela quinta década de la vida y en las pri-meras fases son asintomáticas.

Tanto la Malattia Leventinesse como laDistrofia de Sorby pueden evolucionar aformas atróficas o neovasculares. Lasdistrofias de Carolina del Norte y lamacular tardía suelen hacerlo con másfrecuencia hacia formas atróficas (5,167).

Distrofias con depósitos viteliformeso flecks y atrofia

Las distrofias que pueden cursan conatrofia junto con flecks y depósitos irre-gulares centrales son la distrofia deStargardt, el pseudoStargardt y las dis-trofias maculares en patrón. Dentro delas distrofias con depósitos viteliformesy atrofia macular encontramos la enfer-medad de Best y la distrofia viteliformedel adulto. Todas estas enfermedadessuelen manifestarse antes de los 50años. La autofluorescencia va ser unade las pruebas definitivas para realizar eldiagnóstico diferencial de estas enfer-medades con la DMAE atrófica.

La enfermedad de Stargardt (Figura 11)es la distrofia macular hereditaria másfrecuente, suele trasmitirse de formaautosómica recesiva por mutaciones delgen ABCA4. Los flecks presentan unaclara hiperfluorescencia al inicio aunquepueden derivar a la hipofluorescenciapor la aparición de atrofia. Clásicamentese ha descrito la presencia de brillo en“bronce batido” en la mácula que nor-malmente evoluciona hacia una atrofiacentral de todas las capas de la retina yel epitelio pigmentario. En la angiografíase describe el signo de “silencio coroi-deo” hasta en un 70% de los casos (163,5).

El pseudo-Stargardt se caracteriza por lapresencia de flecks de herencia autosó-mica dominante y normalmente asociauna reducción del campo visual, rara-mente asocia atrofia geográfica y suelemantener mejores visiones que en ladegeneración macular atrófica o en elStargardt.

Existen autores que incluyen la distrofiaen patrón y la viteliforme del adulto den-tro del mismo grupo diagnóstico. Sontrastornos que suelen ser de herenciaautosómico dominante aunque de pene-

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Figura 11.- Atrofia paracentral en espectro flavima-culatus/Stargardt. Se aprecian abundantes flecks.


trancia incompleta, cursan con depósi-tos subretinianos amarillentos y con latípica configuración atrófica e hiperpig-mentada en “alas de mariposa”.

La enfermedad de Best es una enfer-medad autosómica dominante quecursa con un depósito viteliforme inten-samente autofluorescente, bien delimi-tado y sin otras lesiones acompañantes.Con la progresión de la enfermedad eldepósito viteliforme desaparece dejan-do una zona central de atrofia. Lospacientes presentan hallazgos típicos enel electrooculograma que ayudan a sudiagnóstico.

Distrofias con atrofia sin presenciade drusas ni flecks

En este grupo debemos realizar el diag-nóstico diferencial con la distrofia coroi-dea areolar central, LORD (late-onsetretinal degeneration), las distrofias deconos, y distrofias de herencia mitocon-drial.

La distrofia coroidea areolar central esuna enfermedad autosómica dominantede aparición temprana entre los 30 y los50 años que empieza como un granula-do central inespecífico. Le caracteriza,además de su aparición temprana, laausencia total de drusas u otros depósi-tos.

La degeneración retiniana de comienzotardía LORD o late-onset retinal degene-ration es una degeneración que se pre-senta en la 5ª - 6ª década de la vida, enfases avanzadas presenta atrofia multi-focal que progresa a grandes zonas de

atrofia de la retina central. Se asocia amutaciones en el gen C1QTNF5.

Las manifestaciones clínicas de las dis-trofias de conos suelen ser muy varia-bles. Su diagnóstico suele realizarseentre los 30 y los 60 años. Clásicamentese ha descrito una maculopatía en “ojode buey” (Figura 12) que suele progre-sar a una atrofia de la fóvea y que enalgunos casos acaba produciendo gran-des zonas de atrofia geográfica en elpolo posterior. Son característicos loshallazgos en el electroretinograma paraayudar en su diagnóstico.

Otras distrofias que asocian con fre-cuencia atrofia de la zona macular sonlas asociadas a los síndromes MELAS yMIDD, son enfermedades que se produ-cen por alteración del ADN mitocondrial,de herencia materna. El síndromeMELAS asocia miopatía, encefalopatía,acidosis láctica y episodios de ictuscerebrales. El síndrome MIDD se carac-teriza por una diabetes de herenciamaterna y sordera(5).

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Diagnóstico diferencial de la DMAE atrófica

Figura 12.- Distrofia de conos. Se aprecia imagenen ojo de buey central.


Otras atrofias secundarias

Debemos realizar el diagnóstico diferen-cial con otras causas secundarias deatrofia macular. En esta misceláneapodemos encontrar la atrofia por cloro-quina(168), atrofias maculares postquirúr-gicas(169) o atrofias secundarias a trau-matismos(170). En estos casos la historiaclínica del paciente va a ser imprescindi-ble para poder realizar el diagnósticodiferencial.

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Pese a que en la actualidad el segui-miento de los pacientes con DMAEatrófica está muy poco desarrolladodebido a la carencia de opciones tera-péuticas, un primer abordaje para la eva-luación sucesiva de los pacientes conesta patología se puede extraer de losprocedimientos diagnósticos emplea-dos en los ensayos clínicos, con las limi-taciones derivadas del excesivo tiemporequerido para alguna de ellas y de lasnecesidades de equipamiento.(142)

Diagnóstico funcional

- Agudeza visual corregida (AVC): Ladeterminación de la agudeza visualcorregida determinada con optoti-pos del Early Treatment DiabeticRetinopathy Study (ETDRS), si bienpresenta grandes limitaciones,resulta necesaria, entre otros moti-vos, por cuestiones relacionadascon la determinación del grado deincapacidad o las posibilidades derehabilitación visual mediante téc-nicas de baja visión relacionadascon sistemas de magnificación.

- Agudeza visual en condiciones debaja luminosidad (AVBL): Se tratade un procedimiento accesible,sencillo de realizar, consistente enrealizar la medida de la agudezavisual de forma similar al apartadoanterior anteponiendo un filtro neu-tro de una densidad determinada.Se ha observado que la diferenciaentre la AVC y la AVBL posee unbuen poder predictivo de pérdidade AVC en un plazo de 2 años 171(Nivel de evidencia 2b).

- Sensibilidad al contraste:Habitualmente se lleva a cabo conlos optotipos de Pelli-Robson.Consiste en la identificación deoptotipos de contraste decrecien-te, de un tamaño determinado yconstante a una distancia de 1men condiciones estándar de ilumi-nación. Se ha observado que lasensibilidad al contraste en pacien-tes con atrofia geográfica es signi-ficativamente menor que en otrospacientes con la misma agudezavisual(171) (Nivel de evidencia 2b).

Seguimiento


- Microperimetría: Estudia la sensibi-lidad de distintos puntos de lamácula, puestos en correlacióncon una imagen fotográfica delpolo posterior. Consiste en la pro-yección de puntos de luz de inten-sidad y tamaño variable sobre laretina, a lo que el paciente tieneque contestar mediante un pulsa-dor, de forma similar a la perimetríacomputerizada. Se ha podido verifi-car que la pérdida de sensibilidadescotópica en las zonas de hipe-rautofluorescencia que rodean lasáreas de atrofia es muy superior ala de la sensibilidad fotópica. Entresus principales limitaciones seencuentran la necesidad de unequipamiento costoso, y de unabuena colaboración por parte delpaciente, además de requerir entre10 y 15 minutos de tiempo porcada ojo(172) (Nivel de evidencia 2b).

- Velocidad de lectura: Se puede esti-mar a partir del número de palabrasaleatorias leídas correctamente enun tiempo determinado. Entre susventajas cuenta el que está validadopara diferentes idiomas (entre ellosel castellano), guarda una buenacorrelación con la función visualsubjetiva del paciente (a diferenciade la AVC) y con la pérdida posteriorde AVC y requiere pocos minutospara su realización(173) (Nivel de evi-dencia 2b).

Diagnóstico por imagen

- Retinografía en color: Las zonas deatrofia se pueden apreciar por suaspecto depigmentado, la presen-cia de bordes marcados y la mayorvisibilidad de los vasos coroideos,aunque estos aspectos se puedenmejorar mediante la obtención deestereofotografías. Sin embargopuede resultar difícil de delimitar yresulta poco reproducible 4 (Nivelde evidencia 2b).

- Autofluorescencia: Probablementese trate del procedimiento mássencillo y reproducible, ya seamediante la colocación de filtros enun retinógrafo o mediante siste-mas de imagen confocal como elHeidelberg Retinal Angiograph(HRA). En el EPR sano el patrón deautofluorescencia es uniforme ydecreciente hacia la fóvea, mien-tras que en la DMAE atrófica seaprecian áreas bien definidas dedefecto de autofluorescencia.Además en las zonas de transiciónse observan con frecuencia zonasde hiper-autofluorescencia queparecen corresponderse con lascélulas estresadas y en curso deatrofia. Esta técnica presenta unbuen valor predictivo y una buenacorrelación con la progresión de losdefectos que se observan en lostests funcionales(104) (Nivel de evi-dencia 2b).

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Comorbilidades

Hipertensión arterial: Parece que lahipertensión arterial puede incremen-tar el riesgo de DMAE por su efectosobre la circulación coroidea (la coroi-des se encuentra adelgazada en ambaspatologías), si bien la correlación entreambas no es consistente (174) (Nivel deevidencia 1). No existe evidencia al res-pecto de la eficacia de los tratamientosantihipertensivos en la reducción de laprogresión de la DMAE(175). (Nivel deevidencia 2b).

Enfermedad coronaria: Los pacientescon DMAE pueden presentar un mayorriesgo de enfermedad coronaria, infartoy muerte por causas cardiovasculares ,aunque los resultados de los diferentesestudios son inconsistentes. 7 (Nivel deevidencia 1). Tampoco está clara la efi-cacia de los inhibidores de la HMG CoAReductasa (estatinas176,177 (Nivel de evi-dencia 1).

Diabetes: La relación entre la DMAE yla diabetes se ha establecido en algunasseries. Aunque no parece haber asocia-ción entre las formas precoces deDMAE y la diabetes.(174,178) (Nivel de evi-dencia 1).

Cirugía de la catarata enpacientes con DMAE atrófica

La coexistencia de la DMAE atrófica y lacatarata hace muchas veces necesariala intervención quirúrgica sobre la cata-rata para intentar mejorar la funciónvisual y posibilitar el control de la patolo-gía retiniana.

En este ámbito se deben plantear variascuestiones, como cuál de las dos pato-logías concurrentes es la principal decausa de la pérdida de visión, si la ciru-gía conseguirá mejorar la función visualdel paciente y si se producirá un empe-oramiento de la DMAE (hacia formasatróficas más evolucionadas o hacia for-mas exudativas), y si puede resultarnecesario tomar medidas adicionales enla intervención. Al igual que ocurre encualquier otra intervención quirúrgica sedeben evaluar con cautela las expectati-vas de la cirugía.

El posible beneficio derivado de la ciru-gía de la catarata sobre la evolución dela DMAE es controvertido, debido alposible efecto pro-inflamatorio de lacirugía de la catarata y por la mayor irra-diación de luz azul y la consiguientefototoxicidad sobre el EPR de la máculatras la eliminación del filtro del cristalino(179). Uno de los factores de confusiónque se añaden a esta controversia es laposible presencia previa de DMAE noreconocida en pacientes que se van aintervenir de cataratas, debido a la difi-cultad para el examen de fondo de ojopor la opacidad de los medios, que dalugar a que el diagnóstico de DMAE seestablezca ante la falta de mejoría fun-cional tras la intervención.

Un trabajo de revisión de tres estudiostransversales sobre un total de cerca de12.000 pacientes sugiere que los ante-cedentes de cirugía de la catarata seasociaban a una mayor prevalencia delas formas avanzadas de DMAE, si bienhabía indicios de que la catarata se aso-cia a una mayor prevalencia de formasavanzadas de DMAE, y no se observan

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Seguimiento


formas avanzadas de DMAE en relacióncon el tiempo transcurrido desde laintervención, por lo queda no claro siexiste una correlación directa entreambas (Nivel de evidencia 3)(180).

El efecto de la cirugía de la catarata enformas precoces e intermedias deDMAE resulta beneficioso en términosde agudeza visual, sensibilidad al con-traste y calidad de vida percibida sinque se observe un empeoramientohacia formas avanzadas de la DMAE,pese a la elevación de mediadores deinflamación. (Nivel de evidencia 2).(181,182)

Esta mejoría visual parece ser mayorentre pacientes con opacidades crista-linianas de grado moderado.(183) Losresultados de estudios observacionalesde población son también controverti-dos. Un estudio muestra que la preva-lencia de las formas avanzadas de laDMAE atrófica es significativamentemayor entre los ojos operados de cata-ratas (6.7% frente a 0.7%) (Nivel deevidencia 3)(184). Sin embargo, de acuer-do a otras series no se observan dife-rencias entre los pacientes operados ylos no operados(185), especialmente trasajustar las poblaciones por edad, sexoy hábito tabáquico(186,187) (Nivel de evi-dencia 3).

Una revisión reciente de estudios(Cochrane) establece que en estosmomentos no resulta posible extraerconclusiones fiables a favor o en contrade la seguridad de la cirugía de la catara-ta en pacientes con DMAE, dado que sedesconoce su efecto a largo plazo apesar de que se observa una mejoríafuncional en estos pacientes. (188,21) Otroestudio de metanálisis establece la

efectividad de la cirugía de cataratas sinriesgo de progresión hacia las formasexudativas de DMAE(189) (Nivel de evi-dencia 1).

Otra cuestión aún más compleja de dilu-cidar es si la intervención puede conse-guir mejorar la función visual del pacien-te con DMAE atrófica. El oftalmólogopuede estimar el efecto de la cataratasobre la función visual, pero ello no pasade ser una mera estimación, por lo queresulta necesario evaluar los resultadosde un ajuste de la corrección óptica y delempleo de ayudas de baja visión, enconcreto de sistemas de magnificación.Muchas veces resulta difícil determinarsi la causa de la mala visión es la opaci-dad de los medios o la DMAE, para locual puede resultar de utilidad la utiliza-ción de un agujero estenopeico o lamedida de la agudeza visual potencialmediante sistemas como el MarcoGuyton-Minkowski Potential AcuityMeter, (PAM) o similar, que proyectanunos optotipos Snellen directamentesobre la retina utilizando un haz de luzestrecho y permite atravesar la opacidadde la mayoría de las cataratas y de estaforma estimar el papel de las opacida-des de medios sobre la pérdida visual.(Nivel de evidencia 2a).(190)

Mientras que en los casos con formasmoderadas se puede alcanzar una mejo-ría real de la agudeza visual central y devisión útil, en las formas avanzadas deDMAE geográfica esta mejoría se debeentender en términos de discriminaciónde colores, contraste o claridad en lavisión periférica. (Nivel de evidencia 2)(181,182,187,191)

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A pesar de la ausencia de evidenciacientífica, se han propuesto algunasmedidas tendentes a mejorar los resul-tados de la cirugía:

Selección del implante intraocular:

Se ha propuesto el implante de lentesintraoculares teñidas de amarillo para fil-trar la luz azul (como la Acrysof®Natural, Alcon Labs, TX). Pese a que secarece de ensayos clínicos prospectivosrandomizados con poblaciones depacientes suficientemente grandes quepuedan demostrar su utilidad, se consi-dera un procedimiento razonable, conuna lógica biológicamente plausible. Unestudio realizado sobre 131 pacientesintervenidos de cataratas mostraba unaprogresión de los defectos de autofluo-rescencia entre los pacientes interveni-dos con lentes sin filtro para la luzazul.(192) Su empleo no ha dado lugar aalteraciones en la visión escotópica nien la percepción de los colores ni de lavisión de contraste, y prueba de ello esla gran difusión de estos modelos delentes entre las diferentes casas comer-ciales. (Nivel de evidencia 2b) De formasimilar se ha propuesto el empleo deotras lentes para incrementar la sensibi-lidad al contraste, como la Tecnis Z-9000TM IOL (Pfizer, Inc., New York, NY)que puede incrementar el contrastehasta en un 40%. (Nivel de evidencia2b).

Otros autores recomiendan la correc-ción intraoperatoria del astigmatismoresidual y la búsqueda de una leve mio-pización residual postoperatoria. En arasde mejorar la sensibilidad al contraste

se recomienda el empleo de lentesmonofocales en oposición a las lentesmultifocales (Nivel de evidencia 4).

Mención aparte merece el implanteintraocular de lentes telescópicas. Unarevisión reciente que describía los resul-tados de siete tipos diferentes de lentesintraoculares indicadas para pacientescon DMAE (entre ellos el minitelescopioimplantable IMT) no fue capaz de esta-blecer conclusiones respecto a su utili-dad 193, si bien un estudio anterior refe-rente al IMT revelaba una mejoría de 3 omás líneas de agudeza visual en más deun 60% de los ojos implantados al cabode 1 año, con una buena retención de lamejoría al cabo de 5 años en especial enel grupo de pacientes más jóvenes (194,195)

(Nivel de evidencia 2a).

Control de la inflamación:

El papel cada vez más evidente de lainflamación en la progresión de laDMAE ha dado lugar a medidas como elempleo de antiinflamatorios esteroideosy no esteroideos, pre- y postoperatorios.De la misma forma se recomienda reali-zar cirugía de pequeña incisión, reducirlos tiempos y energías de facoemulsifi-cación, así como el empleo de micros-copios quirúrgicos con filtro para la luzazul. (Nivel de evidencia 4).

Evaluación preoperatoria:

Se aconseja determinar la agudezavisual potencial, el estudio de las capasexternas de la retina mediante OCT-SDy tomar en consideración de las expec-tativas visuales del paciente.

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Seguimiento


En conjunto se considera que la DMAEno debe ser una contraindicación para lacirugía en un paciente con cataratas clí-nica y visualmente significativas ni tam-poco suponer un argumento para demo-rar la intervención por miedo a agravar lasituación previa. La pérdida visual enpacientes con formas avanzadas deDMAE afecta sobre todo a la visión cen-tral, por lo que el paciente se vuelvemuy dependiente de su visión periféri-

ca. Cuando estos casos se acompañande cataratas significativas, la cirugíapuede mejorar la calidad de la visiónperiférica de forma significativa y la cali-dad de vida del paciente, aunque la agu-deza visual central no se modifique. Porel contrario, la presencia de cataratasmoderadas acompañadas de formasavanzadas de DMAE no se beneficia dela cirugía de cataratas.

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Medidas de manejo y segui-miento en formas precoces eintermedias de DMAE

Protocolo de manejo y seguimientoen la DMAE precoz.(196)

Hay que identificar los factores de ries-go existentes y a ser posible corregirlos,lo que incluye:

• dejar de fumar (197) (Nivel de eviden-cia grado II-2; fuerza de la reco-mendación B).

• mejorar los hábitos alimenticiosorientándolos hacia una dietamediterránea (198,199,200) rica en frutasy verduras con antioxidantes natu-rales, como la luteina y la zeaxanti-na(201-204), pescado azul (principalfuente dietética de ácidos grasospoliinsaturados de cadena largaomega 3 como el ácido docosahe-xaenoico (DHA) y ácido eicosapen-taenoico (EPA)(205), así como elevarla ingesta de vitamina D(206) y B(207)

(Nivel de evidencia grado II-2; fuer-za de la recomendación B).

En los pacientes con DMAE precoz seestablece un periodo de seguimientode 1 año. (196)

Protocolo de manejo y seguimientoen la DMAE intermedia.(196)

Hay que identificar los factores de ries-go existentes y a ser posible corregir-los lo que incluye:

• dejar de fumar(197) (Nivel de eviden-cia grado II-2; fuerza de la reco-mendación B)

• mejorar los hábitos alimenticiosorientándolos hacia una dietamediterránea (198-200) rica en frutasy verduras con antioxidantes natu-rales, como la luteina y la zeaxanti-na(201-204), pescado azul (principalfuente dietética de ácidos grasospoliinsaturados de cadena largaomega 3 como el ácido docosahe-xaenoico (DHA) y ácido eicosapen-taenoico (EPA) (2050), así comoelevar la ingesta de vitamina D(206) y B (207) (Nivel de evidenciagrado II-2; fuerza de la recomenda-ción B).

Perspectivas detratamiento


Complementar la dieta con suplementos nutricionales.

• El estudio AREDS demostró quealtas dosis de vitaminas C, E beta-caroteno y zinc producen una dis-minución del riesgo de progresióna formas avanzadas de DMAE del25% (208). (Nivel de evidencia gradoI; fuerza de la recomendación A).

• Posteriormente el estudio AREDS2 demostró la conveniencia de sus-tituir el betacaroteno por 10 mg deluteína y 2 mg de zeaxantrina y queno había diferencias entre usar unadosis de 25 mg de zinc y otra dosismás alta (209,25). (Nivel de evidenciagrado I; fuerza de la recomenda-ción A).

• Debido a restricciones en la legisla-ción europea, en nuestro país lossuplementos nutricionales no pue-den contener las dosis altas devitamina C y E utilizadas en losestudios AREDS. Los 10 mg deluteína y los 2 de zeaxantina síestán permitidos. Por ello, a la horade prescribir suplementos nutricio-nales en la prevención de la pro-gresión de la DMAE, es especial-mente importante alcanzar esasdosis de luteína y zeaxantina. Elresto de nutrientes deben ser utili-zados en las “Cantidades DiariasRecomendadas” por las autorida-des sanitarias de la Unión Europea.(210,211) (Nivel de evidencia grado II-3;fuerza de la recomendación B)

• Dado que las cantidades de algu-nos de los nutrientes empleadosen los estudios AREDS deben serutilizadas en menores cantidades,con frecuencia los suplementosnutricionales en Europa incorporan

otros nutrientes como ácidos gra-sos omega 3 (205), Vitamina D(206,212), flavonoides, folatos y otrasvitaminas del grupo B(207), o resve-ratrol (213), tratando de suplir lasmenores dosis de los otros micro-nutrientes. Sus posibles efectosbeneficiosos están basados enestudios epidemiológicos relativosa su ingesta en la dieta, ensayosen modelos animales y estudios invitro. Sin embrago, no existenensayos clínicos prospectivos yrandomizados que demuestren elimpacto de estos nutrientes en laprevención de la progresión de laDMAE. (Nivel de evidencia gradoIII; fuerza de la recomendación C).

• No existen pruebas de que lossuplementos nutricionales tenganun efecto en prevenir la apariciónde la DMAE intermedia y/o avanza-da en pacientes sin signos deDMAE o con DMAE precoz (214). Tansolo se recomida su utilización enpacientes que presenten al menossignos de DMAE intermedia enuno o dos de sus ojos, o en pacien-tes con DMAE avanzada en unosolo de los ojos (25,208,209,215). (Nivel deevidencia grado I; fuerza de la reco-mendación A)

Se recomienda indicar la autoevaluacióncon la rejilla de Amsler (de fondo negro)y el control de la capacidad de lecturamediante optotipo de visión cercana .(196)

El seguimiento debe programarse cada6 meses. Es importante advertir alpaciente de que si percibe un cambiobrusco en la visión antes de la siguienterevisión, debe consultar con el oftalmó-logo de manera urgente. Si disponemosde autofluorescencia, la imagen nos

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aportará más información sobre el esta-do del EPR.(196)

Protocolo de manejo y seguimiento en la DMAE avanzada con atrofia geográfica

Actualmente, no existe tratamientocapaz de evitar la progresión o revertirlas consecuencias de la atrofia geográfi-ca(216).

Se deben implementar las mismasmedidas antes explicadas para la DMAEintermedia (punto 6.1.2)

El empleo de suplementos nutricionalessolo tiene sentido en aquellos casos enlos que la atrofia geográfica no ha alcan-zado el centro foveal en al menos unode los ojos(25,208,209). (Nivel de evidenciagrado I; fuerza de la recomendación A)

Ante esta falta de opciones terapéuticasson muchos los pacientes que pregun-tan por líneas de investigación en mar-cha o sobre la posibilidad de restaurarsu visión mediante terapias avanzadascomo la terapia celular.

Es cierto que están siendo investigadosnumerosos tratamientos, tanto farma-cológicos como basados en terapiascelulares, dentro del curso de diferentesensayos clínicos. Es importante recor-dar que no existe justificación para apli-car ningún tratamiento experimental,fuera del contexto regulado de un ensa-yo clínico.

Ensayos clínicos en atrofia geográfica.En el momento de escribir esta guía, eldominio “ClinicalTrials.gov” registra 60estudios intervencionales en el trata-miento de la atrofia geográfica, lo que

demuestran el gran interés que existeen esta patología(217).

Ensayos clínicos fase I y fase II. Lamayoría de los ensayos clínicos inter-vencionales en Atrofia geográfica seencuentran es fases iniciales(217). Hayque tener en cuenta que menos del20% de los tratamientos probados enestos estudios llegarán hasta su comer-cialización(218).

Las líneas de tratamiento en estos estu-dios son múltiples e incluyen agentesmoduladores de la respuesta inmune yel complemento, agentes neuroprotec-tores, agentes inhibidores del ciclovisual, antioxidantes y micronutrientes,antinflamatorios, vasodilatadores, facto-res antiamiloide beta, e incluso hipoten-sores oculares como la brimonidina.Esta multitud de dianas diferentes danuna idea de la complejidad y el reto quesupone el tratamiento de la atrofia geo-gráfica(216).

Ensayos clínicos fase III. Ninguno de losensayos clínicos realizados en fase IIIhan cumplido el objetivo primario delestudio. (Nivel de evidencia grado I;fuerza de la recomendación E)

AL-8309B (tandospirona). Se trata deuna gente neuroprotector agonista dela 5-HT1A. Estos productos se han uti-lizado principalmente para tratar laansiedad y la depresión. Esta clase decompuestos son conocidos por su acti-vidad protectora celular después deuna lesión cerebral traumática. En elestudio GATE, 768 pacientes fueronreclutados y tratados con AL-8309B1,0% (n = 250), AL-8309B 1,75% (n =258), o vehículo (n = 260). Se observóun aumento en el tamaño medio de laatrofia tanto en los grupos de trata-

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Perspectivas de tratamiento


miento con AL-8309B como con elvehículo, y las tasas de crecimientofueron similares en todos los grupos detratamiento (NCT00890097)(219).

El Emixustat (ACU-4429) es un inhibidordel ciclo visual administrado oralmente,cuyo objetivo es disminuir la acumula-ción de productos tóxicos en la retina. Elestudio fase 3 ha sido completado enabril de 2016, pero no se han publicadolos resultados (NCT01802866)(220).

La Doxiciclina (ORACEA®) está siendoutilizada por vía oral a una dosis de 40mg al día, en un ensayo clínico fase IIIque se encuentra en fase de recluta-miento. Se piensa que ciertos antibióti-cos derivados de las tetraciclinas pue-den tener un efecto neuroprotector, pro-tector del EPR, e inmunomodulador(NCT01782989)(221).

El Zimura (ARC1905) es un anti-C5, queestá actualmente en un ensayo fase de2/3 Se espera que el estudio concluyaen diciembre de 2018 y planea reclutar300 participantes (NCT02686658)(221).

El Lampalizumab es un anticuerpomonoclonal dirigido contra el factor Ddel complemento (CFD) administradointravítreo. El factor de complemento Des la enzima limitante de la velocidad deactivación de la vía alternativa del com-plemento. En los ensayos clínicos Fase1 y 2 (MAHALO, NCT00973011;NCT01229215)(222) la administraciónmensual de lampalizumab logró unareducción del 20% en la progresión delárea de atrofia respecto al placebo. Esteefecto era más sustancial (44%) en unsubgrupo de portadores de un alelo deriesgo para el factor I del complemento(CFI). Recientemente se han comunica-

do los resultados de dos ensayos fase 3con lampalizumab denominadosChroma (NCT02247479) y Spectri(NCT02247531),(223), no habiendo alcan-zado el objetivo primario del estudio, porlo que todo hace presagiar que este pro-ducto tampoco llegará a comercializarsepor falta de eficacia.

Los ensayos de estas moléculas hansido realizados en pacientes con áreassignificativas de atrofia geográfica yaestablecidas. Es posible que el hechode no alcanzar los objetivos primarios,pueda estar relacionado con el estadioavanzado de la enfermedad y no nece-sariamente con una falta de eficaciasobre las dianas seleccionadas. No sepuede descartar que un ensayo másprolongado pudiera mostrar resultadospositivos, pero los ensayos sólo se lle-van a cabo durante dos años en los que,probablemente, las células destinadas amorir en el corto plazo no puedan serrecuperadas, mientras que las que noestén tan seriamente dañadas puedanser protegidas de manera más eficaz.Lamentablemente, hasta que se hayanvalidado biomarcadores de respuestamás precoces, los diseños de los ensa-yos seguirán precisando la medición deun área de atrofia de tal manera que latasa de progresión pueda ser evaluadacon precisión.

Terapia celular en atrofia geográfica.

Se ha demostrado que el EPR autólogotransplantado a la región submacular(utilizando diferentes técnicas) en unaetapa precoz de la DMAE podría restau-rar parcialmente la visión(224-227). Sinembargo, estos métodos presentaninconvenientes como una alta tasa decomplicaciones quirúrgicas y la dificul-

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tad para recolectar un número lo sufi-cientemente grande de células del EPR,como para repoblar adecuadamente lamácula, por lo que hasta el momento nohan aportado una opción terapéuticasatisfactoria.

Por todo ello, se han definido varios pro-tocolos para generar células madurasdel EPR a partir de células madre dediferentes orígenes. Las células de EPRobtenidas a través de los protocolospresentados por Meyer(228) y Park(229) fue-ron posteriormente probadas en mode-los experimentales de enfermedad(230).También Schwartz(231,232) está investigan-do la seguridad y la tolerabilidad de lainyección subretiniana de suspensionescelulares de células madre de origenembrionario para el tratamiento de laDMAE y la enfermedad de Stargard. Nohubo evidencia de proliferación adversa,rechazo o problemas serios de seguri-dad ocular o sistémica relacionados conel tejido trasplantado. Los eventosadversos se asociaron con la cirugíavitreoretiniana y la inmunosupresión.Trece de los 18 pacientes (72%) presen-taron crecimiento de parches de pig-mentación subretiniana consistente conel EPR trasplantado. A los 6 meses des-pués del trasplante, la agudeza visual delos pacientes con atrofia geográficamejoró por lo menos 15 letras en cuatroojos, mejoró en 11-14 letras en dos ojosy se mantuvo estable en tres ojos. A los12 meses de seguimiento, tres ojostuvieron un aumento de al menos 15letras, un ojo tuvo una mejora de 13letras y tres quedaron estables. Losresultados de este estudio proporcionanla primera evidencia de la seguridad amedio y largo plazo, la supervivencia del

injerto y la posible actividad biológica dela progenie de células madre pluripoten-tes.

Pese a estos prometedores resultados,hay que recordar que los efectos a largoplazo de estas células son aún descono-cidos. Es necesario aún confirmar en ellargo plazo la ausencia de formación deteratomas, así como la hiperprolifera-ción o migración de células a otros órga-nos. Hasta la fecha, todos los estudiosusando las células hESC-RPE en losmodelos preclínicos o en humanos concuatro años de seguimiento no mostra-ron evidencia de estas complicaciones.Otra consideración importante en estosestudios es la posibilidad de que lascélulas trasplantadas puedan iniciar unarespuesta inflamatoria o desencadenarun rechazo inmunológico. Además, hayque recordar la probabilidad de compli-caciones quirúrgicas. Allen Ho(233) ha pre-sentado recientemente los resultadosdel trasplante subretiniano de célulasderivadas de cordón umbilical humano(hUTCs) en una formulación patentadacriopreservada (Palucorcel, CNTO-2476). Las células fueron bien toleradasen el espacio subretiniano, e incluso seprodujeron mejorías en la agudezavisual a 1 año, de ≥ 10 letras en el34,5% de los pacientes (10/29). Sinembargo, el 80% de los pacientes inter-venidos tuvieron complicaciones ocula-res, algunas de ellas graves, con unaalta tasa de perforaciones retinianas(37%), desprendimientos de retina(17%), hemorragia vítrea (8,6%), PVR(5,7%) y fibrosis subretiniana (5,7%).(Nivel de evidencia grado II-2I; fuerza dela recomendación C).

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Ayudas visuales y apoyo psicológico

Ayudas ópticas de baja visión

El propósito de la rehabilitación con ayu-das ópticas de baja visión es permitirque las personas reanuden o continúenrealizando tareas diarias, siendo la lectu-ra una de las más importantes. Esto selogra proporcionando dispositivos ópti-cos apropiados y entrenamiento espe-cial en el uso de ayudas de visión resi-dual y de baja visión, que van desdelupas ópticas simples hasta lupas devideo de gran aumento. Hay que recor-dar que la visión ambulatoria se conser-va en los pacientes con atrofia geográfi-ca mientras que la capacidad de lecturaes una de las más afectadas.

Las ayudas de baja visión pueden ser noelectrónicas, es decir, dispositivos ópti-cos tales como lupas y telescopios; yayudas electrónicas como varios tiposde circuito cerrado de televisión (CCTV).También existen otras ayudas de bajavisión tales como filtros de color y pris-mas ópticos, que se prescriben común-mente en la rehabilitación de baja visión,ya que en algunas personas puedenayudar a mejorar la lectura. Las tabletsconstituyen un sistema cómodo, baratoy eficaz en algunos pacientes permitien-do reanudar la lectura gracias a su sim-plicidad para aumentar el tamaño de laletra.

Virgili(234) ha realizado una revisión parala Cochrane Database sobre ayudaspara la lectura en adultos con bajavisión (no solo en pacientes conDMAE). Se incluyeron nueve pequeñosestudios con un diseño cruzado (181personas en total) y un estudio con tresbrazos paralelos (243 participantes). Elobjetivo primario estaba referido a lavelocidad de lectura en todos ellos. Ensu análisis no encontraron pruebassuficientes que respaldasen el uso deun tipo específico de dispositivo elec-trónico u óptico para los perfiles máscomunes de los usuarios de las ayudasde baja visión. Dos estudios pequeñosencontraron evidencia de baja calidadde que el CCTV basado en soporte y elCCTV manual permiten una lecturamás rápida que los dispositivos ópti-cos. Sin embargo, toda mejor velocidadde lectura debe ser contrabalanceadacon la portabilidad, facilidad de uso yasequibilidad del dispositivo. Además,no está claro cómo podemos llegar aidentificar a aquellas personas que sebenefician más de los dispositivoselectrónicos, que son más costosos,que de los dispositivos ópticos.Finalmente, un estudio encontró quelos prismas no son beneficiosos paralas personas con DMAE, aunque losdatos no permitieron realizar estimacio-nes precisas del rendimiento (40).(Nivel de evidencia grado II-2; fuerza dela recomendación B).

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Coco-Martín ha publicado recientemen-te la eficacia de un programa de rehabi-litación de lectura en pacientes con pér-dida visual central a fin de mejorar lavelocidad. Esto sugiere que para que lasayudas ópticas de baja visión tengan unimpacto subjetivo en la calidad de vidadeben ser acompañadas de un progra-ma de entrenamiento realizado habitual-mente por ópticos optometristas espe-cializados(235). (Nivel de evidencia gradoII-2; fuerza de la recomendación B).

Manejo de la ansiedad y la depresión

La DMAE avanzada a menudo resultaen pérdidas funcionales que afectannegativamente la salud mental de lospacientes. En particular, la prevalenciade ansiedad y depresión en pacientescon DMAE avanzada es alta. Pero hayque recordar, que incluso en pacientescon DMAE no avanzada estos síntomaspueden estar presentes(236).

La rehabilitación tradicional con ayu-das de baja visión (que incluye la aten-ción prestada por optometristas, tera-peutas ocupacionales, especialistasen baja visión y otros profesionalescon capacitación en rehabilitación debaja visión) representa la mejor opciónde tratamiento actual para tratar estosproblemas de salud mental en un con-texto de rehabilitación. (Nivel de evi-dencia grado II-2; fuerza de la reco-mendación B).

Junto con las opciones de la rehabilita-ción de baja visión,se han desarrolladoprogramas de comportamiento específi-cos para este tipo de pacientes y progra-mas de auto-gestión que han demostra-do su eficacia en la mejora de la saludmental de los pacientes con DMAE.(Nivel de evidencia grado II-2; fuerza dela recomendación B).

Los oftalmólogos no pueden ignorar laimportancia de abordar la depresión y laansiedad entre sus pacientes conDMAE. La detección de la depresión y laansiedad debe incorporarse en la prácti-ca regular, especialmente teniendo encuenta la disponibilidad de herramientasrelativamente simples con validez esta-blecida.

Herramienta para evaluar si están pre-sentes síntomas o tendencia de depre-sión(237):

http://www.phqscreeners.com/sites/g/files/g10016261/f/201412/PHQ9_Spanish%20for%20Spain.pdf

Las herramientas para evaluar la ansie-dad son menos útiles en estos pacien-tes, especialmente porque la ansiedadsuele ser específica de una situación,por ejemplo, la inyección intravítrea. Encualquier caso, la más usada es lasiguiente(238):

http://www.phqscreeners.com/sites/g/files/g10016261/f/201412/GAD7_Spanish%20for%20Spain.pdf

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Es necesario, además, incorporar exá-menes de depresión y ansiedad en losprogramas de rehabilitación, de maneraque los pacientes cuya depresión y/oansiedad no responden a la rehabilita-ción puedan ser identificados y remiti-dos a especialistas en salud mental.

Los pacientes con DMAE avanzada pue-den presentar alucinaciones visuales enel contexto de un síndrome de CharlesBonnet, que con frecuencia son oculta-das por el paciente, debido a la incom-prensión de su origen, y el miedo a seroriginadas por un problema psiquiátrico.

Este tipo de alucinaciones visuales pue-den incrementar la ansiedad en lospacientes que las sufren y es misión deloftalmólogo detectarlas, explicar su ori-gen y tranquilizar al paciente. La clavepara distinguirlas es que los pacientescon Charles Bonnet son conscientes dela irrealidad de estas imágenes.Recientemente se ha descrito que eluso concomitante de inhibidores de labomba de protones (como el omepra-zol) puede duplicar el riesgo de presen-tar un síndrome de Charles Bonnet, lle-gando a producirse hasta en un 15% deestos pacientes.(239)

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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SERV 21 Degeneración ... · atrófico solamente en el curso final de la enfermedad y también la extensión más lenta de la atrofia hacia el centro