MANUAL DE REPORTES EVENTOS ADVERSOS

Manual de Reporte

Eventos Adversos

Versión

1 CÓDIGO: GS-MA-04 FECHA: 23/10/2012

AL I ANZA INTEGRAL EN SALUD

Manual de Eventos Adversos

ACTIVIDAD NOMBRE(s) CARGO

ELABORÓ ZULEIMA RODRIGUEZ COORDINADORA DE GARANTIA DE CALIDAD

REVISO JAIME RIOS DIRECTOR MEDICO

APROBO SANDRA VALENZUELA REPRESENTANTE DE LA ALTA DIRECCION

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TABLA DE CONTENIDO

CAPITULO 1 ............................................................................................................................................ 4

1.1 DEFINICIONES ................................................................................................................................... 4

1.2 COMPONENTES BÁSICOS: ............................................................................................................ 5

CAPITULO 2 ............................................................................................................................................ 7

2.1 CLASIFICACIÓN GLOBAL DE LOS EVENTOS ADVERSOS .................................................... 7

CAPITULO 3 ............................................................................................................................................ 8

3.1 ACTIVIDADES DE NIVEL CENTRAL ............................................................................................. 8

CAPITULO 4 ............................................................................................................................................ 9

4.1 CICLO DE REPORTE, ANALISIS Y SEGUIMIENTO .................................................................... 9

CAPITULO 5 .......................................................................................................................................... 11

5.1 PRODUCTOS DE CADA FASE ...................................................................................................... 11

CAPITULO 6 .......................................................................................................................................... 15

6.1 CONSOLIDADO DE EVENTOS ADVERSOS .............................................................................. 15

CAPITULO 7 .......................................................................................................................................... 16

7.1 ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS ......................................................................................... 16

CAPITULO 8 .......................................................................................................................................... 17

8.1 HERRAMIENTA DE ANALISI DE EVENTOS ADVERSOS........................................................ 17

8.2 ELABORACIÓN DEL ANÁLISIS DE CAUSA ............................................................................................ 17

8.3 DETERMINACIÓN DE EVITABILIDAD .................................................................................................... 18

8.4 PLAN DE ACCIÓN O TAREA ................................................................................................................ 19

SEGUIMIENTO ............................................................................................................................................. 19

CAPITULO 9 .......................................................................................................................................... 21

9.1 DEFINICIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS A MONITORIZAR ........................................... 21

CAPITULO 10 ........................................................................................................................................ 30

10.1 INDICIOS DE EVENTO ADVERSO ............................................................................................. 30

CAPITULO 11 ........................................................................................................................................ 33

11.1 PROCESOS INSTTUCIONALES SEGUROS CONTEMPLAN: .............................................. 33

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INTRODUCCION

La monitorización de los eventos adversos se ha realizado en la organización desde el inicio de su operación, lo que nos ha permitido establecer cada vez mejores herramientas de captura y de metodología de análisis, gestión y planteamiento de políticas y estrategias para la intervención de los eventos adversos en el marco de la política de seguridad del paciente. Luego de implementar un sistema de reporte que nos permitía tener control sobre los reportes que funcionó por espacio de 1 año, se planteó la necesidad de ajustar tanto la herramienta como la metodología de captura y de flujo de la información y el análisis de los eventos adversos. ODJETIVO Garantizar el reporte oportuno de eventos en el SIVEA, como parte integral de la política de seguridad del paciente. POLITICAS

• El presente Manual establece las pautas para reporte y análisis de los eventos adversos en FAMILY HOME CARE S.A.S , que deberán ser conocidas y aplicadas por todos los miembros de la organización.

• El reporte de EA es obligatorio, no punitivo ni particularizado. Se mantendrá la objetividad desde la detección hasta su seguimiento.

• El presente Manual se desarrolla en el marco de la Política de Seguridad

del Paciente en FAMILY HOME CARE S.A.S.

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1.1 DEFINICIONES Evento adverso: Se entiende como Evento Adverso la aparición de lesiones o complicaciones involuntarias durante la atención en salud, mas atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, incapacidad o deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia y al incremento de los costos de no-calidad. Por extensión, también aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas. Casi evento adverso: Evento que se detectó como falla en el proceso, pero que se intervino antes de que generara una consecuencia negativa en el paciente. Evitable: Evento que por fallas en las intervenciones clínicas o procesos propios de la IPS pudo prevenirse o evitar su aparición. No evitable: Evento que por las condiciones clínicas del paciente, características de la enfermedad, tiempo de tratamiento o condicionantes no modificables, no se pudo eludir que se presentara a pesar de las medidas preventivas o intervenciones que se realizaran por parte de la IPS Sivea: sistema de vigilancia a eventos adversos El SIVEA es básicamente un sistema de reporte primario de eventos adversos en el marco de la política de seguridad del paciente y la gestión clínica de dichos eventos. Comprende desde la identificación, hasta el seguimiento de las acciones y políticas generadas para intervenir su presencia.

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1.2 COMPONENTES BÁSICOS:

El SIVEA se compone básicamente de tres grandes pasos. El primero denominado REPORTE PRIMARIO puede ser directamente en la página de internet www.fhc.com.co, link SIVEA o de forma física en caso de no contar con acceso inmediato a internet o por medio de los links: LINK BOGOTA: https://spreadsheets.google.com/a/fhc.com.co/spreadsheet/viewform?hl=es&formkey=dGZwT1NHcUV0RVY2NjZXSllsYVZSUmc6MQ#gid=0 LINK CUNDINAMARCA: https://spreadsheets.google.com/a/fhc.com.co/spreadsheet/viewform?hl=es&formkey=dGJVazdHYWNqd2hJRjE5MlRSYzhJbkE6MA#gid=0 Luego se procede a realizar el REPORTE OFICIAL, es decir que se debe garantizar que la totalidad de los reportes que estén en físico, se encuentren en sistema y que los que se detecten durante la búsqueda activa (indicio de EA) también hagan parte del indicador final. Esta tarea es realizada por las Coordinadora asistencial que actúan como punto de control para garantizar la calidad e integralidad de la información. El ANALISIS DE EVITABILIDAD Y LA FORMULACIÓN DE ACCIONES DE MEJORA, se realizan de forma preliminar durante el pre análisis del reporte y formalmente en el consolidado de reportes del Google Docs al cual tienen

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acceso las coordinaciones de sede. Se debe diligenciar durante la realización de los Comité de SIVEA con los parámetros enunciados más adelante. En el presente esquema se clarifica el flujo de información y actividades en la sede.

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2.1 CLASIFICACIÓN GLOBAL DE LOS EVENTOS ADVERSOS

EA DERIVADOS DE

PROCESOS

ADMINISTRATIVOS

EA DERIVADOS DEL

CUIDADO Y LA ATENCIÓN

EA DERIVADOS DEL USO DE

MEDICAMENTOS

En la IPS se establecieron los siguientes grupos de EA: DERIVADOS DEL USO DE MEDICAMENTOS: en la base de la pirámide por representar la mayoría de los reportes realizados. DERIVADOS DEL CUIDADO Y LA ATENCIÓN: que son todos aquellos que se presentan durante el proceso de atención propiamente dicho y DERIVADOS DE PROCESOS ADMINISTRATIVOS que corresponden a aquellos derivados de procesos logísticos llevados a cabo para la atención de los pacientes. Esta clasificación permite realizar durante los análisis la generación de políticas y el establecimiento de acciones concretas sobre un grupo de eventos adversos.

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3.1 ACTIVIDADES DE NIVEL CENTRAL

En el nivel central se hace básicamente una labor de Direccionamiento y de acompañamiento en todo el proceso, esto con el objetivo de garantizar el empoderamiento tanto con el análisis como con el reporte. En el nivel central también se realizan análisis de casos especiales y generación de políticas transversales a todas las sedes, con base en los análisis y hallazgos realizados en cada una.

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4.1 CICLO DE REPORTE, ANALISIS Y SEGUIMIENTO

El anterior esquema muestra el ciclo de captura, análisis y gestión de la información. A continuación se describen los productos y soportes de cada uno de los pasos: Reporte Primario: Se realiza por medio del SIVEA o en Físico en caso de no tener acceso a red (Este físico se encuentra disponible en el CDS). Se recomienda entregar Físicos a todos los colaboradores puesto que pedagógicamente permite visualizar los eventos aquellos de los cuales deben estar pendientes de reportar y analizar. Sin embargo es importante resaltar que el reporte oficial se realiza por el SIVEA en línea.

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� Reporte Oficial: Este es básicamente un punto de control en el cual la coordinación de sede realiza una revisión de los físicos entregados por el equipo, los reportes hechos en línea también por el equipo y garantiza que tanto físicos como EA identificados por búsqueda activa, estén cargados en el consolidado.

Análisis de Causalidad: Este se realiza en el Comité del SIVEA en el esquema de espina de pescado disponible en el consolidado en Google Docs. Más adelante se explica puntualmente la metodología. Generación de Acciones de Mejora: Son actividades (tareas) que se establecen en comité para intervenir el evento adverso detectado. Estas tareas pueden ser puntuales y se debe realizar seguimiento en el siguiente comité, o pueden ser complejas tanto que ameriten un plan de mejoramiento, el cual se carga en Google Docs en la Matriz de Seguimiento a Acciones de Mejora. En cualquier caso, en las tareas de comité, debe establecerse el seguimiento tanto a las tareas como al plan de mejoramiento, que se actualizará en la matriz mencionada. Seguimiento: Se realiza por medio del Comité del SIVEA. El soporte del seguimiento queda en el consolidado del SIVEA en el caso de ser una tarea y si es un plan de mejoramiento complejo, en la Matriz De Seguimiento A Acciones De Mejora.

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5.1 PRODUCTOS DE CADA FASE DILIGENCIAMIENTO Y REPORTE DEL FORMULARIO DEL SIVEA

� ACCESO: Ingrese a la página www.fhc.com.co, en el menú de la parte izquierda se encuentra el botón de nombre SIVEA. Al ingresar solicita nombre de usuario y contraseña que es el mismo del correo, pero si se tiene abierto el correo da el ingreso inmediato al formulario.

� IDENTIFICACION DEL REPORTE: La primera parte del formulario está destinada a la identificación de la sede, el programa y fecha de ocurrencia del evento que debe registrarse en día, mes y año.

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� El siguiente bloque está destinado a la identificación del paciente implicado y el asegurador, en el cual se debe elegir también de lista desplegable el tipo de paciente y registrar el nombre e identificación y finalmente la edad especifica (Ej.: 15 años). Estos datos son de suma importancia para generar estadísticas y análisis adecuados por cliente.

� IDENTIFICACIÓN DEL EA: Los eventos adversos están “divididos” para facilitar su reporte a nivel nacional en 6 grupos. En cada grupo se encuentran tanto eventos adversos como casi eventos adversos. No necesariamente se reporta en el servicio descrito, es decir si en medicina se detecta una múltiple punción, el médico puede reportar el evento en la clasificación de Toma de Muestras. Cuidar que las listas desplegables queden en (-) y solamente quede el evento adverso reportado, señalado.

La definición de cada uno de los eventos adversos y riesgos se encuentra en el siguiente apartado. Tener en cuenta la clasificación OTRO entendiéndolo, como cualquier evento que represente una desviación en los procesos, que pudiese generar un evento adverso o que de hecho lo generó. Debe reportarse en esta clasificación con el objetivo de detectar el mayor tipo y cantidad de eventos adversos que no estén incluidos dentro de los que se deberían monitorizar.

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� DESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO: Cuando se presenta una RAM, se debe diligenciar este apartado con el objetivo de tener la información necesaria para el análisis y para realizar el reporte al INVIMA en el marco de los reportes al sistema de farmacovigilancia. Estos reportes por lo tanto, si el evento se detecta en otro servicio, se deben direccionar al servicio farmacéutico para que el reporte esté completo.

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� En el último bloque se debe realizar una descripción del evento basado en la cronología del mismo para facilitar el análisis en comité. Luego se procede a realizar un pre análisis con base en la información recolectada.

Este apartado es muy importante, depende de la información y caracterización del evento adverso por lo cual es muy importante que toda la información esté consolidada de forma completa.

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6.1 CONSOLIDADO DE EVENTOS ADVERSOS

El consolidado de todos los reportes realizados durante el mes se encuentra en Google Docs y se dispone de 1 hoja en la cual están los reportes llamada CONSOLIDADO EA que no se puede modificar, lo que no sucede con la segunda hoja; generalmente con el nombre de la sede reportante que si está configurada para editar y cargar los análisis en el Comité SIVEA o de forma extraordinaria si la severidad del evento lo requiere.

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7.1 ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS

El análisis se comienza en el reporte y se finaliza en el Comité del SIVEA es importante anotar que si la severidad del evento adverso lo amerita, se procederá a realizar el análisis de forma extraordinaria. El análisis se realiza en el consolidado en Google Docs en la hoja con el nombre de la sede reportante. La metodología es análisis en espina de pescado o Ishikawa en donde se revisan varios criterios que pudieron influir no en la presencia del evento adverso. Luego se encuentra una columna para definir si el evento era evitable o no y el plan de mejora o las acciones que se formularon para intervenir el evento. Estas acciones son objeto de seguimiento en los comités posteriores.

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8.1 HERRAMIENTA DE ANALISI DE EVENTOS ADVERSOS El análisis se realiza en el Comité del SIVEA y se registra en el consolidado de eventos adversos. El análisis tiene 3 partes básicas:

1. Análisis de Causa

2. Plan de Acción o Tarea

3. Seguimiento

8.2 Elaboración del Análisis de Causa El análisis de causa se realiza bajo la metodología de espina de pescado, con la diferencia que no se realiza en un esquema tradicional sino en una adaptación del esquema a una matriz consolidada como se muestra a continuación (Se dispone sin embargo de formato en físico en el CDS en caso de no tener acceso al sistema). La vista del análisis de causa es el siguiente:

Análisis De Causa / Tareas (Documentos y Estructur a de Procesos): Consiste en factores causales como fallas en la estructura de los procesos, ausencia de puntos de control, fallas en la documentación de los mismos, en el flujo del paciente en la IPS, en la estructura propia del proceso de atención. Análisis De Causa / Equipo Y Recursos : Consiste en factores como la falla en los equipos biomédicos, de cómputo o telecomunicaciones. También con las dificultades o fallas en la disposición de los mismos, falta de insumos o material médico o dispositivos necesarios para la realización correcta del procedimiento, actividad o tarea y que fuera influyente, determinante o contribuyera en la generación del evento adverso.

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Análisis de Causa / Medio Ambiente y Condiciones De Trabajo: Hace referencia a los factores en los cuales se desenvuelve el individuo y la atención en salud y a las herramientas y condiciones que la organización dispone para el desarrollo de los procesos de atención. Análisis de Causa / Factores Personales: Consiste en factores psicológicos o de crianza del personal que participa en la atención del paciente que pudiesen influir en la presencia del evento adverso. Análisis de Causa / Comunicación: Este aspecto tiene en cuenta todos los tipos de comunicación; verbal, no verbal y escrita que puede generar falta de claridad o confusión en los procesos de atención y finalmente generar un evento adverso o contribuir a la presencia del mismo. Análisis De Causa / Educación Y Entrenamiento: Este aspecto hace referencia a fallas en el entrenamiento, capacitación y por tanto en el desempeño del personal por falta de instrucción o conocimiento técnico para afrontar una situación específica. Análisis de Causa / Trabajo en Equipo y Factores S ociales: Hace referencia a las dificultades en la dinámica de grupo, definición de roles, respeto a la jerarquía que finalmente influyen en la falta de efectividad del trabajo en equipo. Análisis de Causa/Factores del Paciente: Son atributos propios del paciente que influyen o determinan el la presencia de un evento adverso. Factores como la edad, leguaje, creencias y cultura deben ser tenidos en cuenta como determinantes, aunque es un criterio difícil de evaluar es necesario tenerlo en cuenta, pues en casos específicos suelen ser determinantes.

8.3 Determinación de Evitabilidad

Luego de realizar el análisis se determina cual es la causa principal del evento y se determina si fue evitable o no evitable. Adicionalmente cuando el reporte es por una RAM se debe diligenciar la columna ANALISIS DE CAUSALIDAD (AL)

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8.4 Plan de Acción o Tarea

El plan de Acción o tarea responde a las actividades que se determinen por el comité como necesarias para intervenir el evento adverso. Se pueden generar 2 tipos o complejidad de acciones, unas a las que llamamos TAREAS que son actividades puntuales como la elaboración de un comunicado, y otras a las que denominan PLAN DE ACCIÓN. Este plan es más complejo, requiere de actividades escalonadas, seguimiento y evaluación cercana por lo cual se debe diligenciar completamente en la Matriz de Google Docs llamada SEGUIMIENTO A ACCIONES DE MEJORA. En cualquier caso, se debe realizar seguimiento tanto a la tarea como al plan de acción según se requiriera. En la matriz consolidada del SIVEA, en el espacio determinado para el Plan de Acción se debe registrar que se elaboró un plan de acción para que en el momento de realizar el seguimiento, se pueda remitir a la MATRIZ DE SEGUIMIENTO DE ACCIONES DE MEJORA y realizar las actualizaciones correspondientes. Seguimiento

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El seguimiento se realiza en cada comité de SIVEA, en el cual se revisan las tareas y los Planes de Acción pendientes y se actualiza registrando la fecha y los hallazgos realizados.

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9.1 DEFINICIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS A MONITORIZA R

GRUPO SERVICIO

EVENTO MONITORIZADO

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

TOMA DE MUESTRAS

HEMATOMAS

Acumulación de sangre, causado por la ruptura de vasos capilares, que aparece generalmente como respuesta corporal la punción realizada para la toma de muestra sanguínea. El hematoma también puede aparecer cuando se fijan torniquetes muy ajustados que lesionan los capilares de la piel y se generan petequias.

MULTIPLES PUNCIONES

Evento en el cual se tuvo que introducir la aguja para tomar la muestra sanguínea más de 2 veces.

LIPOTIMIAS

Evento en el cual el paciente presenta "mareo" y algunos de los síntomas frecuentes son vértigo, cansancio, miotonía, palidez, cefalea, trastornos visuales, sudoración excesiva, y ocasionalmente dolor estomacal.

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FALLAS EN LA PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN

Se presenta cuando la información tanto de exámenes como de resultados son divulgados o conocidos por personal ajeno al asistencial. Esto puede presentarse por fallas en el acceso físico a los resultados, fallas en la comunicación de información clínica etc.

RESULTADOS INTERCAMBIADOS

Se presenta cuando los resultados de un paciente, corresponden a otro.

RESULTADOS DE EXÁMENES NO SOLICITADOS

Se presenta cuando se realiza toma y procesamiento de muestras para laboratorios clínicos sin soporte de prescripción médica.

RESULTADOS INOPORTUNOS

Se presenta cuando al momento de la consulta no se cuenta con los resultados de laboratorios (por causa de la organización). La oportunidad para exámenes prioritarios de de 8 días y para los demás, 15 días calendario.

MUESTRAS MAL MARCADAS

Ocurre cuando al remitir las muestras para procesamiento, el nombre y datos del paciente carecen de claridad o hay errores en los mismos, lo que genera retrasos en el procesamiento y en ocasiones solicitud de nueva muestra.

INFECCIONES Ocurre cuando se genera una infección en el sitio en el cual se realizó el procedimiento.

OTRO

En este punto se registran todos aquellos eventos que se presentaron como desviación a los estándares o el deber ser de los procesos y que pueden ser errores, casi eventos adversos y eventos adversos y que no se encuentren tipificados en el listado base.

SERVICIO FARMACÉUTICO

RAMS

Es una respuesta nociva e involuntaria a un medicamento que se produce a las dosis normalmente usadas para profilaxis, diagnóstico o tratamiento.

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FALTA DE OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS (POR PROCESOS ADMINISTRATIVOS)

Ocurre cuando se presentan faltantes de inventario que impiden la entrega total de la fórmula prescrita por el médico.

FALTA DE INFORMACION Y EDUCACION AL PACIENTE

Evento en el cual se detecta que el paciente/cuidador desconoce las pautas sobre el esquema de tratamiento (dosis, vía, frecuencia), las recomendaciones para mantener la calidad del medicamento o dispositivo médico (condiciones de almacenamiento) y aquellas sobre el uso adecuado (forma de preparación, forma de administración, interacciones con alimentos u otros medicamentos), bien sea porque no han sido entregadas durante la dispensación o consulta farmacéutica

ENTREGA EQUIVOCADA DE MEDICAMENTOS

Evento en el cual el SF entrega un medicamento que no corresponde a la prescripción del paciente por confusión de los productos (medicamentos con nombres similares y formas similares; pacientes homónimos o confusión de formulas a la hora del alistamiento de los medicamentos). Incluye los cambios de concentración realizados sin autorización del prescriptor mediante nueva fórmula médica, la entrega de una mayor cantidad por inadecuado conteo y falta de revisión con el paciente en el momento de la entrega

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EFECTOS DERIVADOS DE LA DESNATURALIZACION DE MEDICAMENTOS

Evento que ocurre por entrega de medicamentos fuera de su fecha de vencimiento o que han sido expuestos a condiciones de almacenamiento inadecuadas, incluyendo los ocurridos por el inadecuado almacenamiento que le dan los usuarios al medicamento por falta de información sobre adecuado uso.

PRESCRIPCION NO AUTORIZADA

Evento que ocurre por suministro/dispensación a un paciente de un medicamento que no está prescrito por el médico tratante, incluye Medicamento entregado bajo órdenes verbales, cambios en la prescripción sobre principio activo, forma farmacéutica y concentración

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ERRORES DE MEDICACIÓN (PRESCRIPCIÓN, DISPENSACIÓN Y ADMINISTRACIÓN)

Evento asociado a la inapropiada utilización de los medicamentos. Dentro de los errores de prescripción se contemplan: 1. Selección incorrecta del medicamento prescrito (según sus indicaciones, contraindicaciones, alergias conocidas, tratamiento farmacológico ya existente y otros factores), dosis (mayores o menores), forma farmacéutica (inadecuada para vía seleccionada), cantidad, vía de administración, concentración, frecuencia de administración o instrucciones de uso. 2. Prescripciones ilegibles o prescripciones que induzcan a errores. Dentro de los errores de administración se encuentran: 1. Omisión (no administración de una dosis prescrita), 2. Horario de administración erróneo (administración medicamento fuera del tiempo preestablecido por la prescripción/institución), 3. Administración de una dosis mayor o menor a la prescrita. 4. Preparación inadecuada del medicamento (inadecuadas diluciones/reconstituciones) 5. Error en la técnica de administración (velocidad de infusión inadecuada, dispositivo médico inapropiado, vía incorrecta)

RESISTENCIA A MEDICAMENTOS (AB-ARV)

Disminución de la respuesta a un medicamento por inadecuada adherencia a tratamiento y/ó inadecuado manejo del esquema

ENMASCARAMIENTO DE CUADROS CLINICOS

Evento en el cual se determina que la administración de un medicamento impidió realizar un diagnóstico ó prolonga su detección (por ejemplo por disminución de la manifestación de síntomas iniciales de la enfermedad)

OTRO

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TODOS LOS SERVICIOS

CITAS CANCELADAS POR PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS

Son aquellos eventos en los cuales fue necesario cancelar citas programadas por falta de personal, fallas en el sistema, falta de previsión o falla fortuita injustificada. En este indicador NO se tienen en cuenta las cancelaciones realizadas directamente por el paciente.

CAIDA

Se puede definir caída como la pérdida de soporte o equilibrio que sufre una persona. Puede ser desde su propia altura, de una camilla, en las escaleras o en cualquier parte de la IPS.

TIEMPOS DE ESPERA PROLONGADOS

Se conoce como tiempo de espera a aquel tiempo en el cual el paciente espera para recibir una visita programada a cierta hora por cualquier profesional o personal asistencial para recibir un servicio de naturaleza asistencial, lo que genera molestia en el paciente y puede facilitar la aparición de eventos como diagnóstico tardío.

FALTA DE EDUCACION Y DIRECCIONAMIENTO

Son eventos adversos que se presentan por las fallas en la comunicación con los pacientes, y en el direccionamiento a los servicios. Se detectan aquí fallas en los procesos de educación a los pacientes que conducen a conductas de riesgo por parte de éste por falta de conocimiento.

DIAGNÓSTICO ERRADO

Consiste en la detección de errores en los diagnósticos hechos a los pacientes, que pueden llevar a falta de oportunidad en el tratamiento, RAMS por tratamiento inadecuado y consecuencias graves como hospitalización, re hospitalización y fallecimientos.

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DIAGNÓSTICO INOPORTUNO

Consiste en eventos en los cuales se detecta falta de oportunidad en el diagnóstico y que puede resultar en progresión de la enfermedad, hospitalización, tratamientos prolongados etc.

PROGRESION DE LA ENFERMEDAD A UN ESTADIO MAYOR

Se presenta cuando el paciente pasa de un estadío a otro mayor o progresa a un estadío más complejo y complicado. Este también es un indicio de EA, por lo que se debe monitorizar constantemente.

EVENTOS DERIVADOS DE PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS

Son EA que se presentan por fallas en la estructura de los procesos administrativos, falta de información oportuna, demora en la toma de decisiones, falta de recursos económicos y técnicos.

EVENTO ADVERSO DERIVADO DEL USO DE DISPOSITIVOS MÉDICOS

Consiste en lesiones causadas a los pacientes por el uso de dispositivos médicos. En este Ítem se consignan todos aquellos eventos del Sistema de Tecno vigilancia.

ALTERACIÓN DE LOS PROCESOS DE ATENCIÓN POR FALTA DE INSUMOS

Se presenta cuando no es posible realizar la atención por falta de insumos. También cuando se alteran los procesos de atención porque es necesario ajustarlos, dada la falta de insumos.

OTRO

En este punto se registran todos aquellos eventos que se presentaron como desviación a los estándares o el deber ser de los procesos y que pueden ser errores, casi eventos adversos y eventos adversos y que no se encuentren tipificados en el listado base.

ATENCIÓN DOMICILIARIA

HOSPITALIZACION DE PACIENTE

Consiste en el reingreso a hospitalización institucional de un paciente perteneciente al PAD.

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APARICION DE ESCARA O CAMB IO DE ESTADIO DE UNA EXISTENTE

Las escaras o úlceras por presión tienen los siguientes estadios: Estadio I: Eritema que no palidece tras presión. Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración y calor local). Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Estadio III: Pérdida total de grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La úlcera aparece como un cráter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente. Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o daño muscular, óseo o de estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). También puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente. Cualquier cambio de estadío a uno mayor, se considera Evento Adverso.

SOBREINFECCION DE HERIDA

Se presenta cuando el paciente en atención domiciliaria desarrolla una infección en el domicilio durante la atención dada por la IPS. El paciente debe tener una infección de base.

CANALIZACIÓN FALLIDA

Se presenta cuando no es posible realizar una venopunción para el paso de medicamentos por catéter o por venoclisis. También se registra cuando se presenta dificultad para realizar el procedimiento y es necesario realizar varias punciones.

INFECCIONES

Se presenta cuando un microorganismo patógeno genera un evento infeccioso durante la atención domiciliaria del paciente.

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VISITA NO REALIZADA (POR CAUSA DE LA INSTITUCIÓN)

Se registra cuando no se cumple con una visita programada o agendada, por causas administrativas o fallas en la institución.

LESIONES OSTEOMUSCULARES POR DEFICIENCIA EN LA EDUCACIÓN

Pueden ser esguinces, desgarros, fracturas o lesiones similares que se presenten cuando el cuidador primario o familiar esté realizando algún tipo de intervención sobre la cual debió recibir entrenamiento previo.

OTRO

En este punto se registran todos aquellos eventos que se presentaron como desviación a los estándares o el deber ser de los procesos y que pueden ser errores, casi eventos adversos y eventos adversos y que no se encuentren tipificados en el listado base.

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10.1 INDICIOS DE EVENTO ADVERSO Los eventos adversos pueden ser detectados en diferentes niveles de la organización. En el siguiente cuadro se establece en que niveles, fuentes y áreas de la organización se puede generar un indicio de evento adverso o un evento adverso como tal. El área que lo detecte es la responsable del reporte.

EVENTOS

SERVICIO AL CLIENTE

COORDINACIÓN ASISTENCIAL

VISITA POR LIDERES

Comunicaciones Encuestas Retroalimentación de Proveedores

Retroalimentación de Clientes

AUDITORIAS

Hematomas X X X X Múltiples Punciones

X X x X X Lipotimias X X X X Falla en la privacidad de la información

X X

Resultados intercambiados

X X Resultados no solicitados

X Resultados inoportunos

X X X Muestras mal marcadas

X Infecciones X X X X RAMS X X X X Falta de oportunidad en la entrega de medicamentos (Por procesos administrativos).

X X

X X X Falta de información y educación al paciente

X

X X Entrega equivocada de

X X X X

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medicamentos

Efectos derivados de la desnaturalización de medicamentos

X

X X Prescripción no autorizada

X X X Errores de medicación (Prescripción, Dispensación o Administración).

X X

X X Resistencia a medicamentos (AB-ARV)

X

Enmascaramiento de cuadros clínicos

X X

Almacenamiento Inadecuado

X X Hospitalización de paciente

X X X X Aparición de escara o cambio de estadío de una existente

X X

X X X Sobreinfección de herida

X X X Infecciones X X X X X Lesiones osteomusculares por deficiencia en la educación

X X

X X X Visita no realizada (por causa de la institución)

X X

X X X Caída X X X X Citas canceladas por problemas administrativos

X X X X

Tiempos de espera prolongados

X X

Falta de educación y direccionamiento

X X X

Diagnóstico errado

X X X

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Diagnóstico inoportuno

X X X Progresión de la enfermedad a un estado mayor

X X X X X

Eventos derivados de problemas administrativos

X X

X X X Evento adverso derivado del uso de dispositivos médicos

X

X X Alteración de los procesos por falta de insumos

X X X X X

Canalización fallida

X X X X

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11.1 PROCESOS INSTTUCIONALES SEGUROS CONTEMPLAN :

Políticas institucionales de seguridad del paciente que exigen

� Que esté en armonía con el direccionamiento estratégico de la organización

� Que defina la prioridad que para la institución representa la seguridad del paciente

� Que promueva un entorno no punitivo Promoción de la cultura de seguridad La cultura de seguridad fue declarada por consenso de expertos al interior del NQF2 como la Primera práctica a desarrollar en las instituciones de salud. Es el producto de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de comportamiento individuales y grupales que determinan el compromiso, el estilo y la proficencia de una organización. Se debe caracterizar por:

� Una comunicación interpersonal adecuada basada en la confianza mutua

� Percepción compartida de la importancia de la seguridad � Confianza de la eficacia de las medidas preventivas. � Enfoque pedagógico del error como base, el cual lleva al aprendizaje

organizacional que se origina de la conciencia del error cometido. En el resultado final de este proceso, los colaboradores de la institución no deben sentir miedo de hablar libremente de sus fallas y por ende el auto-reporte de los incidentes y eventos adversos que suceden se debe hacer evidente. Una estrategia fundamental para avanzar en esta dirección consiste en favorecer al interior el desarrollo de un clima organizacional educativo, más que en encontrar culpables para imponer un castigo. Es importante conocer, caracterizar y cuantificar los factores que determinan la cultura de seguridad en una institución; una forma de obtener la información necesaria para direccionarlas acciones tendientes a promover este clima cultural y evaluar el impacto de este proceso es la aplicación de la “Encuesta de Clima de Seguridad”.

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