Upload
gerhart-wickman
View
156
Download
15
Embed Size (px)
Citation preview
Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2
Gerinnungstests in der Routine
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 2
Hämostaseuntersuchungen
Primäre Hämostase Blutungszeit Thrombozytenaggregationstest Thrombozytenfunktion
Sekundäre Hämostase Bestimmung von Gerinnungs- und
Fibrinolysefaktoren und –inhibitoren Globaltests: Quick, aPTT, Thrombinzeit Bestimmung von Einzelfaktoren und Inhibitoren
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 3
Blutentnahme
Kurze Stauung weitlumige Kanüle (0,6 – 1 mm) Erste Entnahme nicht für Gerinnung Zügige Entnahme ohne Hämolyse Geeignetes Antikoagulanz (meist Citrat 1:10) Sofort mischen (ohne Schaumbildung) Proben bei RT lagern, bald ins Labor bringen
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 4
Probenvorbereitung
Innerhalb von 2 Stunden nach Entnahme zentrifugieren (bei Routineuntersuchungen) Thrombozytenarmes Plasma:
10 min., 1500 – 2000 g = ca. 3000 U/min Thrombozytenfreies Plasma:
20 min., mind. 2500 g = 4000 U/min Thrombozytenreiches Plasma
5 min., 100 g = 800 U/min
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 5
Probenvorbereitung
Aufbewahrung bei RT bis zur Untersuchung (max. 4 Stunden für Globaltests) Höhere Temperaturen, auch Sonneneinstrahlung
führen zu Aktivitätsabfall Lagerung im Kühlschrank führt zu Kälteaktivierung der
Faktoren VII, XI und XII Probe für spätere Untersuchungen schnellstens
einfrieren Einfrieren bei -70°C oder schockgefrieren (-196°C) Kurzfristige Lagerung bei -20°C (2 Wochen) Längerfristige Lagerung bei -70°C (1 Jahr) Praktisch unbegrenzte Haltbarkeit bei -196°C
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 6
Messprinzipien
Koagulometrische MessverfahrenMessung der Gerinnungszeit bis zur Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin Mechanisches Prinzip mit Hilfe von Kugeln Optisches Prinzip durch Messung der Zunahme an
Trübung oder Lichtstreuung Chromogene Messverfahren
Messung der (Enzym-)Aktivität von Faktoren oder Inhibitoren mit Hilfe chromogener Substrate
Immunologische Messverfahren Bestimmung der Konzentration mit Hilfe von
spezifischen Antikörpern (Enzymimmunoassays)
Primäre Hämostase
Blutungszeit
Thrombozytenaggregationstest
Thrombozytenfunktion
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 8
Blutungszeit
Einziger in-vivo-Test zur Erfassung der Thrombozytenfunktion
Nur bedingt standardisiert Erhebliche Fehlerquellen Zeit- und personalaufwändig Geeignet in definierten klinischen Situationen
Bekannte Thrombopathie (z.B. Morbus Glanzmann) Bei Einnahme von ASS u.ä. Medikamenten
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 9
Blutungszeit
Methode nach Duke Stichverletzung am Ohrläppchen, abtupfen
des austretenden Blutes, messen der Zeit bis zum Blutungsstillstand.
Methode nach Ivy Nach Anlegen einer Stauung von 40 mmHg
am Oberarm wird mit einem speziellen Einmalgerät ein Schnitt am Unterarm gesetzt. Das austretende Blut wird abgetupft und die Zeit bis zum Blutungsstillstand gemessen.
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 10
Thrombozytenaggregationstest
Zugabe von aggregationsinduzierenden Substanzen zu plättchenreichem Plasma Kollagen Adrenalin ADP Ristocetin
Erhöhung der Lichtdurchlässigkeit bei Aggregatbildung (Messung in speziellem Photometer, Aggregometer)
Aufzeichnen der Lichtdurchlässigkeit (Aggregation) als Kurve
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 11
Thrombozytenaggregationstest
Normale Aggregation
alle Kurven grenzwertig
Vermindert bis grenzwertige Aggregation
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 12
Platelet Function Analyzer (PFA-100)
Messung der Plättchenfunktion bei hohen Scherkräften und ersetzt weitgehend die Blutungszeit Citratblut strömt durch die
kapilläre Öffnung einer mit Kollagen und ADP (oder Kollagen und Epinephrin) beschichteten Membran.
Die Zeit von Testbeginn bis zum Verschluss der Öffnung wird gemessen = Verschlusszeit (CT = closure time)
beschichtete Membran
Kapillaröffnung
Kapillare
Probenreservoir
Probe
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 13
Platelet Function Analyzer (PFA-100) Einflussgrößen
Thrombozytenzahl Thrombozytenfunktion
Blockierung von GP Ib und GP IIb/IIIa Angeborene Defekte Medikamentöse Blockierung der Rezeptoren
Von-Willebrand-Faktor Medikamente
hemmend: ASS, Rheopro u.ä. fördernd: DDAVP, Substitution des von-Willebrand-
Faktors
Sekundäre Hämostase
QuickPTT
ThrombinzeitFibrinogen
EinzelfaktorenAntithrombin III
D-Dimere
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 15
Gerinnungskaskade
Verletzung Verletzung Verletzung
Fremdoberfläche
XI XIa
IX IXa + VIIIa + PL + Ca++
VIII
XII XIIa
PK, HMWK
Thrombozyten-PL
X
Xa + Va + PL + Ca++
V
I Fibrin s
II IIa
XIIIa
Fibrin i
XIII
Gewebsthromboplastin
Gewebs-PL, TF
Ca++ + PL + VIIa VII
Intrinsisches Sytem
Extrinsisches Sytem
Gemeinsame Endstrecke
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 16
Quick-Test = Thromboplastinzeit (TPZ) Globaltest für das
extrinsische System und die gemeinsame Endstrecke der Gerinnung. Erfasst werden: Vitamin-K-abhängige
Faktoren II (Prothrombin), VII und X
Faktor V und Fibrinogen (Faktor I)
Inhibitoren (z.B. Heparin in hoher Konzentration)
X
Xa + Va + PL + Ca++
V
I Fibrin s
II IIa
Ca++ + PL + VIIa VII
Gewebsthromboplastin
Gewebs-PL, TF
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 17
Quick-Test
Prinzip: Durch Zugabe von Gewebethromboplastin und Calcium wird die Gerinnung über das extrinsische System ausgelöst. Die Zeit von der Zugabe des Reagenzes bis zur Gerinnselbildung wird gemessen (TPZ). Mit Hilfe einer Bezugskurve werden die gemessenen Gerinnungszeiten in Prozent der Norm umgerechnet oder als Prothrombin Ratio oder als INR (International normalisierte Ratio) angegeben.
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 18
Quick-Test
Resultat in Sekunden =TPZAbhängig von Art des Thromboplastins (aus Hirn, Lunge, Plazenta,
von Kaninchen, Rind, Mensch, rekombinant) Methode (mechanisch, optisch)
Sehr unterschiedliche Messergebnisse mit verschiedenen Reagenzien
Normbereich nur reagenzienabhängig möglich, keine Vergleichbarkeit unterschiedlicher Thromboplastine
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 19
Quick-Test
Umrechnung in Prozent Kalibrierung mit Normal- oder Kalibrierplasma Umrechnung der Sekundenwerte anhand
einer Bezugskurve Bessere Vergleichbarkeit der Ergebnisse Normbereich: 70 – 120 % (allgemein gültig)
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 20
Quick-Test
Prothrombin-Ratio (PR) und INR
PR =
Um eine internationale Vergleichbarkeit der Werte in der stabilen Phase einer oralen Antikoagulatientherapie zu gewährleisten, wurde 1983 von der WHO die INR (international normalisierte Ratio) eingeführt.
INR = PRISI
ISI = Internationaler Sensitivitätsindex = Steigung der PR gemessen am WHO-Standard (reagenzabhängig)
Thromboplastinzeit Probe
Thromboplastinzeit Normalplasma
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 21
Quick-Test
Gründe für die Anwendung der INR Standardisierung der Intensität der Antikoagulation für
eine bestimmte Indikation unabhängig von Thromboplastin und Gerät (INR 2,0 – 5,0)
Bessere Vergleichbarkeit verschiedener Labors Bessere Überwachung und Therapieführung des
Patienten
Die INR ist nur in der stabilen Phase der oralen Antikoagulation anwendbar!
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 22
Quick-Test
Halbwertszeit
Faktorin
Stundenwährend der
stabilen Phase
VII 2 - 6 15 - 30 %
Protein C 2 - 7 ca. 50 %
IX ca. 24 15 - 30 %
X ca. 48 15 - 30 %
Protein S ca. 40 60 - 65 %
II ca. 60 30 - 40 %
Verlaufskontrolle der oralen Antikoagulation
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tage
%
F II
F VII
Quick in %
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 23
Quick-Test
Verminderung des Quick Leberparenchymerkrankungen Cumarintherapie, Vitamin-K-Mangel Faktorenmangel der erfassten Faktoren Hohe Heparindosierung Bei Neugeborenen normal (bis 30 %) Fibrinogenspaltprodukte Inhibitoren gegen erfasste Faktoren
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 24
Quick-Test
Quick 50 – 70 % Weitgehend normale Gerinnung Bei Lebererkrankungen Hinweis auf eingeschränkte
Syntheseleistung Quick 30 – 50 %
Hämorrhagische Diathese ohne Neigung zu Spontanblutungen
Kleine operative Eingriffe durchführbar Quick 15 – 30 %
Therapeutischer Bereich bei oraler Antikoagulation Quick unter 10 %
Ausgeprägte hämorrhagische Diathese mit Neigung zu Spontanblutung (unter 4 % lebensgefährlich)
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 25
aPTT = aktivierte partielle Thromboplastinzeit
Globaltest für das intrinsische System. Erfasst werden: Faktoren XII, XI,
IX, VIII (endogen), PK, HMWK
Inhibitoren (z.B. Heparin)
XI XIa
IX IXa + VIIIa + PL + Ca++
VIII
Fremdoberfläche
XII XIIa
PK, HMWK
Thrombozyten-PL
X
Xa + Va + PL + Ca++
V
I Fibrin s
II IIa
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 26
aPTT
Prinzip:Durch die Inkubation von Plasma mit Phospholipiden (partielle Thromboplastine = PF 3) und negativ geladenen Oberflächen (Aktivatoren) werden die Faktoren des intrinsischen Systems aktiviert. Durch Zugabe von Ca++ wird der Gerinnungsvorgang gestartet und die Zeit bis zur Gerinnselbildung gemessen.
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 27
aPTT
Aktivatoren Partikelförmige Aktivatoren: Kaolin, Celit, Silikate Lösliche Aktivatoren: Ellagsäure
Bei Vollautomaten zunehmend verwendet!
Die Art des Aktivators beeinflusst die Sensitivität(Präkallikrein wird in Gegenwart von Kaolin besonders gut erfasst, aber kaum in Gegenwart von Ellagsäure)
ReferenzbereichMittlerer Bereich: 26 – 40 s (abhängig von Aktivator und Phospholipid)
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 28
aPTT
Verlängerung der PTT Mangel an Faktor VIII (Hämophilie A), Faktor IX
(Hämophilie B), Faktor XI oder XII Von Willebrand-Faktor-Mangel (vWF dient dem Faktor VIII
als Schutzprotein vor Proteolyse) Lupusantikoagulans (= Antiphospholipid-Antikörper) Fibinogenspaltprodukte Heparin
Faktor < 1 % aPTT 1 aPTT 2 aPTT 3
VIII 79 106 119
IX 84 110 126
XI 99 118 126
XII 184 277 294
Faktor-XII-Mangel: ausgeprägte Verlängerung, aber keine Blutungsneigung!
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 29
aPTT
Verkürzung der aPTT Manchmal bei akuten Thrombosen Fehler bei der Blutentnahme
Gerinnungsaktivierung durch zu langsame Entnahme
Ungenügendes Mischen => Gerinnungsaktivierung und kleine Gerinnsel
Deutliche Gerinnung durch sichtbare Gerinnsel
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 30
aPTT - Heparin
Unfraktioniertes Heparin (HMWH) Antithrombin III verbindet sich mit Heparin zu einem
Komplex, der Thrombin und Faktor Xa mit hoher Geschwindigkeit hemmt.
Heparin löst sich aus dem entstandenen Komplex und steht für neue Aufgaben zur Verfügung.
HMWHAntithrombin III
IIa
Xa
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 31
aPTT - Heparin
Fraktioniertes Heparin LMWH Fraktioniertes Heparin (= niedermolekulares Heparin)
wird aus unfraktioniertem Heparin isoliert. Es hat nur noch geringe Anti-Thrombin-Aktivität, da die
Bindungsstelle für Thrombin fehlt.
Antithrombin III
IIa
Xa
LMWHÄhnliche Wirkung haben auch Heparinoide, z.B. Danaparoid-Natrium = Orgaran®
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 32
aPTT - Heparin
Unfraktioniertes Heparin (Liquemin®) verlängert die aPTT v.a. durch Hemmung von Thrombin (keine Feedback-Aktivierung von Faktor VIII)=> aPTT zur Kontrolle der Heparintherapie mit HMWH geeignet
Fraktioniertes Heparin (Fragmin®, Clexane®, Fraxiparin®) verlängert die aPTT kaum, da nur minimale Hemmung von Thrombin stattfindet (Feedback-Aktivierung von Faktor VIII).=> aPTT zur Kontrolle der Heparintherapie mit LMWH nicht geeignet
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 33
aPTT - Heparin
Bei s.c. Heparingabe (HMWH) erreicht die aPTT schnell den Höchstwert und fällt nach 1 Stunde langsam wieder ab (Halbwertszeit 60 min.)
LMWH hat eine längere Halbwertszeit (100 – 180 min.), Orgaran® sogar 24 Stunden
Plättchenfaktor 4 (aus zerfallenden Thrombozyten) und histidinreiches Glykoprotein binden an Heparin
Die Heparinelimination erfolgt z.T. über die Niere und durch Bindung an Endothel
=> aPTT ist abhängig vom Zeitpunkt der Heparingabe, der Blutentnahme, der Lagerung und dem Zustand des Patienten
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 34
Thrombinzeit
Standardtest für die Überwachung der Heparintherapie mit unfraktioniertem Heparin Höhere Sensitivität als aPTT Geringere Präzision bei höheren
Heparinkonzentrationen Überwachung fibrinolytischer Therapien und
Hyperfibrinolyse Suchtest zur Erfassung von Fibrinbildungsstörungen
(z.B. Dysfibrinogenämie)
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 35
Thrombinzeit
Prinzip:
Durch Zugabe einer definierten Menge Thrombin bildet sich aus Fibrinogen Fibrin. Die Zeit bis zur Gerinnung wird gemessen.
I Fibrin s
IIa
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 36
Thrombinzeit
Die Thrombinzeit ist abhängig von: Hemmung des zugegebenen Thrombin durch
Heparin (HMWH) Hirudin u.ä. (direkte Thrombinhemmung) Fibrinogenspaltprodukte (hemmen die
Fibrinpolymerisation) Fibrinogenkonzentration (erst bei sehr
geringer Konzentration) Dysfibrinogenämie
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 37
Thrombinzeit
Normalbereich: 16 – 20 s (bei Thrombinkonz. 1,5 IE/ml)(9 - 13 s bei Thrombinkonz. von 3 IE/ml)
Verlängerung auf 24 – 30 s: Ausreichende Hemmwirkung bei prophylaktischer
Heparingabe Schwere Gerinnungsstörung bei DIC oder Hyperfibrinolyse
Verlängerung auf 40 – 60 s: Relativ sicherer Schutzbereich vor venösen
Thromboembolien (Heparintherapie) Bedrohliches Zeichen bei DIC oder Hyperfibrinolyse Dysfibrinogenämie
Nicht mehr messbar: Heparinkonzentration über 1 IE/ml Extreme Hyperfibrinolyse
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 38
Fibrinogen
Bestimmung des gerinnbaren Fibrinogens nach Clauss Prinzip: Durch Zugabe von Thrombin im Überschuss
bildet sich aus Fibrinogen Fibrin. Die Zeit bis zur Gerinnung wird gemessen.
Derived Fibrinogen (abgeleitetes Fibrinogen) Während einer optischen Quick-Bestimmung kann die
Fibrinmenge anhand der Steigung der Extinktion bestimmt werden.
Immunologische Fibrinogenbestimmung Konzentrationsbestimmung mit Hilfe von spezifischen
Antikörpern
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 39
Fibrinogen
Normalbereich gerinnbares Fibrinogen: 1,5 – 4,0 g/l (150 – 400 mg/dl)
Fibrinogen > 4,0 g/l (> 400 mg/dl): Als Akutphaseprotein erhöht bei Entzündungen,
postoperativ, u.ä. Häufig im Alter
(dauerhaft erhöhtes Fibrinogen gilt als Risikofaktor für koronare Herzkrankheiten)
bei Diabetes mellitus bei Nikotinabusus
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 40
Fibrinogen
Fibrinogen < 1,5 g/l (< 150 mg/dl): Durch den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren
und Fibrinogen bei DIC Die bei einer Fibrinolyse(therapie)
entstehenden Fibrinogenspaltprodukte hemmen die Polymerisation => falsch niedrige Werte
Dysfibrinogenämie Ausgeprägte Störung der Leberfunktion
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 41
Einzelfaktoren
Wann ist die Bestimmung erforderlich? Unerklärbare Verlängerungen der
Gerinnungszeit im Globaltest Verlaufskontrolle bei bekanntem
Faktorenmangel Abklärung einer Hyperkoagulabilität
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 42
Einzelfaktoren
Prinzip:Verdünntes Patientenplasma wird mit Mangelplasma im Überschuss versetzt. (Mangelplasma enthält alle Gerinnungsfaktoren außer dem Faktor, der bestimmt werden soll.) Dadurch ist die Gerinnungszeit der Probe nur noch abhängig vom zu bestimmenden Faktor im Patientenplasma. (Der Faktor mit der geringsten Konzentration limitiert den Test!)Mit einem modifizierten Globaltest (Quick bei Faktor X, VII, V, II; aPTT bei Faktor XII, XI, IX, VIII) wird die Gerinnungszeit bestimmt und anhand einer Bezugskurve in Prozent Gerinnungsaktivität umgerechnet.
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 43
Einzelfaktoren
Normalbereiche: Faktor II 70 – 120 % Faktor V 60 – 120 % Faktor VII 70 – 120 % Faktor X 60 – 120 % Faktor VIII 50 – 150 % (Akutphaseprotein!) Faktor IX 70 – 120 % Faktor XI 70 – 120 % Faktor XII 70 – 120 %
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 44
Antithrombin III
Antithrombin ist der wichtigste Inhibitor, da es Thrombin, Faktor Xa und die meisten anderen Gerinnungsenzyme inaktiviert.
AT III ist ein langsamer Inhibitor, die Reaktionsgeschwindigkeit wird jedoch durch Heparin stark gesteigert.
Bei sehr geringen AT III-Konzentrationen (< 30 %) ist die Heparinwirkung eingeschränkt.
Bereits subnormale AT III-Konzentrationen begünstigen eine Thromboseneigung.
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 45
Antithrombin III Prinzip:
Chromogene Bestimmung der Thrombin- bzw. Faktor Xa-AktivitätDurch Zugabe von Heparin im Überschuss sowie Thrombin oder Faktor Xa zum Plasma wird AT III vollständig im Komplex gebunden. Das restliche Enzym (Thrombin oder Faktor Xa) spaltet von einem chromogenen Substrat einen Farbstoff ab.Die gemessene Extinktion ist umgekehrt proportional zur AT III-Konzentration.
HeparinAT III
Xa
Xa
Xa
Xa
Xa
Ext.Photometer
Heparin
1.
2.
3.
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 46
Antithrombin III
Normalbereich: 80 – 120 % AT III 40 – 70 %
Angeborener Mangel mit erhöhtem Risiko für venöse Thromboembolien
Eingeschränkte Leberfunktion Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Inhibitoren bei
DIC AT III < 40 %
Fortgeschrittene Leberzirrhose DIC
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 47
D-Dimere
D-Dimere entstehen beim Abbau von Fibrin durch Plasmin
Gleichzeitig wird Fibrinogen durch Plasmin gespalten. Die entstehenden Spaltprodukte hemmen die Fibrinpolymerisation
D-Dimer
D-Dimer
D – Fragmente – Y
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 48
D-Dimere
Wann sollte eine D-Dimer-Bestimmung durchgeführt werden? Verdacht auf tiefe venöse Thrombose
D-Dimere im Normalbereich schließen mit 96- 98 %iger Wahrscheinlichkeit einen Gefäßverschluss aus!
Voraussetzung: normale fibrinolytische Aktivität! Krankheitsbilder mit gesteigerter
Gerinnungsaktivität (DIC) Krankheitsbilder mit gesteigerter Fibrinolyse
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 49
D-Dimere Prinzip:
die D-Dimer-Bestimmung ist eine immunologische Bestimmung.Mit Hilfe monoklonaler Antikörper auf Latexpartikeln werden D-Dimere in einer Antigen-Antikörper-Reaktion gebunden. (Latexagglutination)Dadurch kommt es zu einer Änderung der Lichtdurchlässigkeit bzw. Lichtstreuung, die gemessen wird.
Auch ELISA-Tests sind möglich, dabei kommt es zu einer Farbzunahme.
Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 2 50
D-Dimere
Normalbereich: < 0,5 µg/ml (500 µg/l) Erhöhte Konzentration:
Thromboembolische Erkrankungen Intra- und postoperativ Hämolytisch-urämisches Syndrom Sepsis DIC (Verbrauchskoagulopathie) Transplantatabstoßung Tumoren, Leukämien Stress (nur leichte Erhöhung)
Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Diagnostik und Therapie
21. Januar 2005