GRR Emergencias Obstxtricas

7/27/2019 GRR Emergencias Obstxtricas

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Deteccin y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obsttricas

Gua de ReferenciaRpida

Deteccin y TratamientoInicial de lasEmergencias Obsttricas

GPCGua de Prctica Clnica

Nmero de Registro: IMSS-436-11


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O08 Otros embarazos ectpicosO14 Hipertensin gestacional [inducida por el embarazo] con proteinuria

significativaO15 Eclampsia

O26 Atencin a la madre por otras complicaciones principalmente relacionadas conel embarazo

O44 Placenta previaO45 Desprendimiento prematuro de la placenta [Abruptio placentae]O46 Hemorragia anteparto, no clasificada en otra parte

O71 Otro trauma obsttricoO72 Hemorragia postparto

O85 Sepsis puerperalO87 Complicaciones venosas en el puerperio

O88 Embolia obsttricaO90 Complicaciones del puerperio, no clasificadas en otra parteGPC


ISBN: 978-607-7790-17-4DEFINICIN

Emergencia obsttrica del embarazo, parto y puerperio : Estado nosolgico que pone en peligro la vida de la mujerdurante la etapa grvido-puerperal y/o el producto de la concepcin que requiere de atencin mdica y/o quirrgicainmediata por personal calificado, adscrito a hospitales con capacidad resolutiva suficiente para atender la patologa deque se trate:

Entidades nosolgicas que pueden generar emergencia obsttrica derivada de complicaciones en el embarazo,el parto y el puerperio:

A. En cualquier momento del embarazo o el puerperio Hgado graso agudo del embarazo Enfermedad Tromboemblica venosa

Gua de Referencia Rpida


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C. Segunda mitad del embarazo con o sin trabajo de parto Preeclampsia severa complicada con:o Hemorragia cerebralo Sndrome de Hellpo Hematoma o Ruptura hepticao Coagulacin Intravascular Diseminadao Insuficiencia renal agudao Eclampsia

Hemorragia Obstetricao Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertao Placenta previa

D. Complicaciones posteriores al evento obsttrico o quirrgico. Hemorragia Obstetrica

o Ruptura uterinao Atonia uterinao Hemorragia intraabdominal posquirrgica de cesrea o histerectoma

Sepsis puerperal, variedades clnicas de la deciduomiometritis o pelviperitonitis Inversin uterina que requiera reduccin quirrgica Embolia de lquido amnitico

E. Otras patologa mdica u obsttrica aguda o crnica que comprometa la vida de la madre o delproducto de la concepcin y que requiere recibir atencin de emergencia (no incluidas en estagua).

DETECCIN DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS: DIAGNSTICO CLNICO(CUADRO I)

HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO Identificar los signos y sntomas que pudieran orientar al diagnstico de hgado graso agudo como son: anorexia,

nuseas, vmitos, polidipsia, dolor abdominal en hipocondrio derecho, ictericia (muy frecuente), hipertensin,edema, ascitis y hepatomegalia; los datos clnicos son referidos por la paciente con 2 semanas previas aldiagnstico.

Se ha demostrado alteraciones bioqumicas incluso dos semanas antes de que la paciente presente sintomatologa


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ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA EN EL PUERPERIO (ETEV) En las mujeres con sospecha clnica de TVP en la etapa puerperal utilizar la escala clnica de Wells para confirmar la

posibilidad del diagnstico de TVP (Cuadro II).

Investigar EP cuando la embarazada presente los siguientes signos y sntomas: disnea, taquipnea, dolor torcico,intranquilidad, tos, taquicardia, hemoptisis y temperatura >37C.

La datos clnicos de TVP no son suficientes para establecer el diagnstico de la enfermedad; por lo que, serecomienda efectuar estudios de laboratorio y de imagenologa.

Efectuar ultrasonido Doppler en extremidades inferiores para establecer el diagnstico de TVP en el embarazo. Realizar dmeros-D ante la sospecha clnica de TVP, con el propsito de establecer el diagnstico de trombosis

venosa profunda. La utilidad clnica de la determinacin de Dmero-D debe ser interpretada en conjunto con losfactores de riesgo y las condiciones clnicas de las pacientes.

Un resultado negativo de dmero-D en la embarazada puede ser til si los resultados de la ecografa no muestranalteraciones, mientras que un resultado positivo en la prueba de dmero-D requiere pruebas de diagnsticoadicionales (por ejemplo, USG Doppler duplex).

Se recomienda que las embarazadas con sospecha clnica de EP se realice: electrocardiograma, tele de trax,gasometra arterial.

Considerar el riesgo teratognico que conlleva la TAC helicoidal en la mujer embarazada. Realizar la gamagrafa pulmonar ventilatoria y perfusoria como el primer estudio de eleccin en la embarazada con

sospecha de EP.

HIPERTIROIDISMO CON CRISIS HIPERTIROIDEA Considerar crisis hipertiroidea como una emergencia obsttrica en una mujer durante el embarazo, posparto o

poscesrea cuando presente hipertiroidismo y los siguientes datos: infeccin o preeclampsia, fiebre, taquicardia,arritmias cardacas, inquietud extrema, nerviosismo, confusin , extrema o psicosis, Crisis convulsivas,alteraciones en el estado de conciencia.

Solicitar perfil tiroideo cuando se sospecha crisis hipertiroidea en una mujer con hipertiroidismo durante el periodogrvido-puerperal.


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Mantener una vigilancia hemodinmica estrecha durante estas fases con el fin de evitar complicaciones graves. Realizar una evaluacin integral por el servicio de cardiologa en embarazadas con cardiopata de bajo riesgo. La paciente embarazada con cardiopata de bajo riesgo no se considera como una emergencia obsttrica, a menos

que presente descompensacin hemodinmica o algn evento que comprometa la salud de ella y del producto dela concepcin.

Identificar como emergencia obsttrica en una embarazada con cualquiera de las condiciones asociadas con altoriesgo (II, III, IV de NYHA) para mortalidad materna, con el fin de llevar a cabo un tratamiento oportuno (CuadroIII).

Considerar emergencia obsttrica en pacientes con cardiomioipata periparto cuando: a) desarrollen falla cardiacaen el ltimo trimestre del embarazo o dentro de los primeros 5 meses posteriores a la finalizacin del eventoobsttrico; b) en ausencia de una causa identificable de falla cardiaca y, c) no hay evidencia de enfermedadcardiaca.

Investigar endocarditis bacteriana en una embarazada con cardiopata cuando presente: a) historia de cardiopata,b) triada clsica: fiebre, soplo cardiaco y anemia, y c)taquicardia e ingurgitacin yugular.

En la embarazada con antecedente de cardiopata congnita realizar ecocardiografa fetal entre las 18 y 22semanas de la gestacin para deteccin de posible cardiopata congnita.

Sospechar endocarditis bacteriana cuando exista: velocidad de sedimentacin globular aumentada y leucocitosis.,sedimento urinario alterado (presencia de protenas, cilindros), signos electrocardiogrficos de miocarditis(Intervalo P-R alargado) y pericarditis, y hemocultivo positivo (3 o ms con intervalos de 1 hora).

COMPLICACIONES DE PREECLAMPSIA SEVERA COMPLICADA CON HEMORRAGIACEREBRAL Ante la presencia de alteraciones neurolgicas en una mujer embarazada se recomienda investigar datos clnicos de

hemorragia cerebral (Cuadro IV).

En toda paciente que curse con eclampsia se debe descartar la presencia de hemorragia cerebral. Las pacientes con crisis convulsivas deben ser sometidas a RMN o TAC de crneo. Ante la sospecha clnica de hemorragia cerebral se deber realizar RMN para establecer el diagnstico diferencial; y

en caso de no contar con este, se deber realizar TAC de crneo.

SNDROME DE HELLP


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HEMATOMA Y RUPTURA HEPTICA En toda paciente con preeclampsia y sndrome de HELLP que presente epigastralgia o dolor en cuadrante superior

derecho de abdomen se debe descartar hematoma heptico no roto.

En toda paciente con preeclampsia y sndrome de HELLP con sospecha clnica de hematoma heptico no rotosolicitar ultrasonido y dependiendo de su resultado considerar la necesidad de TAC, para confirmar el diagnstico.

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA Ante la sospecha de CID, investigar las posibles entidades patolgicas asociadas durante el embarazo. En toda paciente con preeclampsia y sndrome de HELLP que tenga manifestaciones de sangrado se deber

investigar de forma temprana la presencia de CID.

Establecer el diagnstico de CID con la presencia de trombocitopenia, hipofibrinogenemia y la presencia deproductos lticos de fibrina, utilizando adems, la escala propuesta por la sociedad de trombosis y hemostasia

(Cuadro V).INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Aunque los datos clnicos pueden ser variables, se debe sospechar IRA en preeclampsia, ante la presencia deedema, volumen urinarios reducidos (


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HEMORRAGIA OBSTTRICA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y EN ELEVENTO OBSTTRICO En caso de sospecha clnica de placenta previa se recomienda: a) determinar las caractersticas del sangrado y

antecedentes del mismo, b) investigar por medio de la especuloscopia el origen y la cantidad de sangrado, c)identificar en la exploracin uterina tero relajado y las alteraciones de la esttica fetal, d) evitar el tacto vaginalhasta descartar el diagnstico de placenta previa por riesgo de incremento del sangrado.

Para el diagnstico clnico de DPPNI, investigar los factores de riesgo que pueden ocasionar hemorragia (estadoshipertensivos, ms de 35 aos de edad, multiparidad, ruptura de membranas, y otras complicaciones); as como,las caractersticas y antecedentes del sangrado.

Es recomendable sospechar DPPNI, ante la presencia de uno o ms de los siguientes datos clnicos: hemorragia,dolor a la palpacin uterina, sufrimiento fetal, polisistolia o hipertonia uterina.

Establecer el diagnstico de ruptura uterina con base a la presencia de: factores de riesgo (ciruga uterina previa,hiperdinamia uterina, hiperestimulacin de la actividad uterina con oxitocina, misoprostol y dinoprostona) queocurran en pacientes en trabajo de parto activo, sangrado cuya intensidad es variable ms frecuente sobre terocicatrizal, dolor intenso al momento de la ruptura el cual cesa la dinmica uterina, partes fetales palpables a travsde abdomen.

Identificar pacientes con riesgo de ruptura uterina, uso controlado y supervisado de frmacos oxitcicos durante eltrabajo de parto, dejando evidencia por escrito en el partograma.

Considerar atona uterina cuando la paciente presente sangrado activo abundante posterior al alumbramiento,debido a que no se contrae el tero en el sitio de implantacin placentaria, distensin uterina debido amacrosomia fetal, embarazo mltiple, polihidramnios y multiparidad, datos de fatiga uterina determinada por partoprolongado, amnionitis y otras causas como acretismo placentario o tero de couvelaire.

Realizar ultrasonido transvaginal, a toda paciente con sospecha de placenta previa, para confirmar el diagnstico. De no contar con el ultrasonido transvaginal, se realizar ultrasonido abdominal con vejiga llena, al final del

segundo trimestre de gestacin, para el diagnstico de placenta previa.

El ultrasonido transvaginal es el estudio de eleccin para el diagnstico de placenta acreta. En caso de no contar con ultrasonido doppler (color), realizar ultrasonido en escalas de grises ante la sospecha de

acretismo placentario.

En las pacientes con diagnstico de placenta previa y acretismo placentario, realizar biometra hemtica completa,


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SEPSIS PUERPERAL (INFECCIN PUERPERAL) Para el diagnstico de infeccin posparto, poscesrea o posaborto se clasificar de acuerdo a la gravedad de la

infeccin en la paciente con base en las definiciones estandarizadas: Sepsis, Sndrome de Respuesta InflamatoriaSistmica (SIRS), Sepsis grave, Choque sptico (Cuadro VII).

En todas las pacientes con sospecha de sepsis puerperal, realizar una historia clnica completa, buscando losfactores que propiciaron el desarrollo de la infeccin, as como hacer una exploracin fsica dirigida para identificarel sitio de la infeccin, incluyendo un examen plvico.

Identificar como una emergencia obsttrica en aquellas pacientes purperas que presenten SIRS, con uno o ms delos siguientes datos clnicos (correspondientes a la fuente de infeccin): dolor plvico, sangrado o secrecintransvaginal ftida, durante la exploracin bimanual:, hipersensibilidad uterina, dolor intenso a la movilizacin decuello uterino, anexos y fondos de sacos, colecciones o tumores plvicos, loquios ftidos, subinvolucin uterina,signos peritoneales (Cuadro VIII).

Identificar como una emergencia obsttrica en aquellas pacientes purperas que presenten choque sptico. Otros sntomas que pueden presentar las pacientes con sepsis puerperal son malestar general, anorexia, cefalea y

escalofros.

Sospechar complicaciones asociadas en aquellas pacientes con sepsis puerperal que no responden al tratamientoadecuado de antibiticos.

El diagnstico de sepsis puerperal es fundamentalmente clnico; sin embargo, se puede solicitar estudioscomplementarios para determinar la gravedad de la enfermedad, las condiciones generales del paciente, as comoidentificar de forma oportuna complicaciones agregadas.

Solicitar en toda paciente con sepsis puerperal (emergencia obsttrica): biometra hemtica completa, incluyendoplaquetas; qumica sangunea (glucosa, urea y creatinina), tiempos de coagulacin, pruebas de funcionamientoheptico (Protenas totales y fraccionadas, TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionada), grupo sanguneo y Rh, ascomo gases arteriales y examen general de orina.

Tomar dos hemocultivos (de preferencia: uno de vena perifrica y el otro de un acceso central) antes de iniciar eltratamiento de antibiticos siempre y cuando las condiciones de la paciente sean estables para determinar laetiologa de la infeccin y la sensibilidad a los mismos. Se sugiere tomar adems, cultivo de restos abortivos o desecrecin purulenta de cuello uterino.

Cuando existe la sospecha clnica de colecciones, abscesos o tumores plvicos, solicitar ultrasonido plvico otomografa computarizada. La tomografa computarizada se sugiere para localizar y delimitar los abscesos plvicos antes de realizar la puncin

o drenaje quirrgico.


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EMBOLIA DEL LQUIDO AMNITICO Sospechar embolia del lquido amnitico en una mujer embarazada con desprendimiento de placenta, partodistcico, hiperestimulacin con oxitocina, cuando presente: dolor torcico, disnea o taquipnea, cianosis, nuseas y

vmito, y ansiedad.

Identifique como una urgencia obsttrica la inversin uterina, ante el riesgo de mortalidad en este grupo demujeres embarazadas.

El diagnstico de embolia de lquido amnitico est basado en la presentacin clnica y es esencialmente undiagnstico de exclusin.

Efectuar estudios de laboratorio (BH, pruebas de coagulacin, gasometra arterial), pruebas de gabinete (Tele detrax) y ECG para establecer el diagnstico de embolia de lquido amnitico.

TRATAMIENTO INICIAL EN LAS EMERGENCIAS OBSTTRICAS

TRATAMIENTO INICIAL EN LAS EMERGENCIAS OBSTTRICASHgado Graso Agudo del EmbarazoEn todas las pacientes con sospecha de hgado graso: a) hospitalizar de inmediato, b)confirmar el diagnstico, c)estabilizar a la paciente hemodinmicamente y proporcionar medidas de apoyo, d)realizar la suspensin del embarazo,mantener el INR menor a 1.5 y recuentros plaquetarios mayores de 50 mil/mm.3

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA EN EL PUERPERIO Dar tratamiento a dosis profilcticas HBPM en pacientes con historia previa de trombosis, trombofilia primaria o

con alto riesgo trombtico.

Despus del evento de TVP aguda el tratamiento de HBPM debe continuarse durante todo el embarazo y por lomenos 6 semanas despus del embarazo hasta completar por lo menos 6 meses de terapia total de terapiaantitrombtica.

Para la mujer gestante recibiendo HBPM o HNF se recomienda suspender la terapia 24 horas previas a la induccindel trabajo de parto.

Considerar el empleo de filtro en la mujer embarazada en las siguientes situaciones: Cualquier paciente cont i di i t i d ti l i C li i t d l ti l i


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HIPERTIROIDISMO CON CRISIS HIPERTIROIDEA Las pacientes con crisis hipertiroidea deben recibir tratamiento agresivo con drogas anti-tiroideas y medidas de

apoyo. Para el control de la crisis hipertiroidea y de sus efectos, administrar los siguientes medicamentos:

o Propiltiuracilo: Dosis de impregnacin: 600 a 800 MG por va oral, independientemente de losresultados de los estudios de laboratorio.Dosis de mantenimiento: 150-200 MG cada 4-6 horas por vaoral.

o Solucin saturada de yoduro de potasio: 2-5 gotas cada 8 horas por va oral.o Dexametasona: 2MG cada 6 horas por 4 dosis, va intravenosa o intramuscular.o Propanolol: va oral: 20 a 80 MG cada 4-6 horas o, va parenteral: 1-2 MG cada 5 minutos hasta llegar a

la dosis total de 6 MG; luego continuar con 1-10 MG cada 4 horas. Debe informarse a la paciente embarazada que el empleo de metimazol se asocia con defectos en la piel como

aplasia cutis, atresia esofgica y dismorfismo facial en recin nacidos. Las pacientes con crisis hipertiroidea debern recibir medidas de apoyo como soluciones por va parenteral,

(glucosadas) y oxgeno, en caso que la paciente lo requiera. Para el control de la fiebre utilizar paracetamol, y evitar en la medida posible la obtencin del producto. En caso

necesario anticonvulsivantes.

EMBARAZO Y CARDIOPATA CLASE FUNCIONAL DE III; IV (NYHA) Hospitalizar a las pacientes de clase III y IV gestacin para valoracin y atencin integral considerando el riesgo

beneficio tanto para la madre y el producto de la gestacin (incluyendo la participacin de mdicos cardilogos,obstetras, anestesilogos y pediatras, y en los casos necesarios: mdicos intensivistas) durante y despus delembarazo.

Usar beta-bloqueadores o digoxina en aquellas pacientes embarazadas, con: estenosis mitral, coartacin artica,sndrome de marfn, taquiarritmia: fibrilacin o flutter auricular.

Utilizar warfarina en pacientes embarazadas con prtesis valvular cardiaca; considerando durante su uso, el riesgode teratogenicidad que prevalece en el producto de la gestacin (5-10% de los casos).

Se recomienda, desde la sexta hasta la doceava semana de gestacin, sustituir la warfarina por una heparina debajo peso molecular, para evitar malformaciones fetales.

No se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular en embarazadas portadoras de prtesis valvularescardiacas.

No se recomienda el parto vaginal en embarazadas con cardiopata grado III, y IV en las siguientes condiciones:Cuando existe contraindicacin obsttrica, Sndrome de Marfn con aorta dilatada o diseccin artica., Falla en elcambio de warfarina por heparina en las 2 ltimas semanas de la gestacin, Insuficiencia cardiaca grave.

Se recomienda induccin del parto, cuando existe la certeza de madurez pulmonar en el feto. Durante el trabajo de parto, se recomienda aplicar anestesia temprana. Con la finalidad de abreviar el periodo expulsivo y el esfuerzo materno, se sugiere considerar el uso de frceps

para la obtencin del producto, siempre y cuando se cuente con el personal calificado. Identificar las condiciones clnicas de las pacientes para asignar el tipo de riesgo con el fin de planear la va de


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COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADAAnte la presencia de CID y signos de sufrimiento fetal, se recomienda la interrupcin del embarazo. La va deinterrupcin del embarazo se deber decidir de acuerdo a las condiciones obsttricas de la paciente.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA El tratamiento inicial de la insuficiencia renal aguda en preeclampsia y eclampsia incluye control de la crisis

hipertensiva y correccin hemodinmica con soluciones parenterales (Ver GPC de tratamiento integral de la

Preeclampsia severa). Una vez establecido el diagnstico de insuficiencia renal aguda en la preeclampsia y eclampsia, la presencia de

oliguria deber manejarse con furosemide en dosis de 80 hasta 400 mg en infusin o bolos. Evitar el empleo de medicamentos nefrotxicos como los aminoglucsidos. No es necesario el uso de dopamina en infusin durante el tratamiento de la insuficiencia renal aguda en su fase

oligo-anrica. Las pacientes con preeclampsia severa deben recibir tratamiento inmediato con vasoconstrictores y reposicin de

volumen.

El tratamiento inicial de la IRA es: detener la causa, en el caso de la paciente con; controlar la crisis hipertensiva yreponer el volumen faltante. Se recomienda realizar dilisis en la paciente con preeclampsia y eclampsia en las siguientes condiciones: Edema

agudo pulmonar resistente al tramiento diurtico, Acidosis metablica, Hiperkalemia, Elevacin de creatininasrica ms o igual a 1 mg/dL en menos o igual a 24 horas o ms, Nitrgeno de la urea > 80 mg/dL o < 50 mg/dL,cido urico > 18 mg/dL.

ECLAMPSIA La interrupcin del embarazo se deber realizar hasta que la paciente se encuentre hemodinmicamente estable. Usar sulfato de magnesio como tratamiento de primera lnea en eclampsia (Cuadro IX-X). La prioridad inicial en el tratamiento de la eclampsia es prevenir lesiones maternas, dar soporte respiratorio y

cardiovascular(incluyendo antihipertensivos), as como controlar crisis convulsivas.

HEMORRAGIA OBSTTRICA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y EN ELEVENTO OBSTTRICO Usar inductores de madurez pulmonar en embarazos menores de 34 semanas, reposo y reposo y vigilancia de

sangrado, evitar los tactos vaginales. En caso de que la hemorragia compromete el estado hemodinmico materno o fetal, se deber finalizar la


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SEPSIS PUERPERAL

En sepsis puerperal (endometritis poscesrea, posparto y posaborto, as como pelviperitonitis) se recomiendautilizar como esquema primario: clindamicina 900 mg. ms gentamicina 1.5 mg/Kg. cada 8 horas por vaparenteral durante un periodo de 7 a 14 das, la suspensin depender de la respuesta al tratamiento y del controlde la fiebre.

En caso de no disponer de gentamicina para el tratamiento, se recomienda investigar la sensibilidad de losgrmenes causales a otros aminoglucosidos como amikacina y modificar el rgimen de acuerdo a los resultados delos cultivos, en este caso se utilizara clindamicina ms amikacina.

Como tratamiento alternativo: una cefalosporina de segunda o tercera generacin (cefoxitina, cefotaxima oceftriaxona) ms metronidazol.

En las pacientes que persiste la fiebre por ms de 48 horas a pesar del tratamiento se recomienda incluir otroantibitico como ampicilina y vigilar respuesta. Si se confirma la expulsin o la extraccin de decidua, restos ovulares o placentarios se proceder a revisin de

cavidad uterina acompaada de legrado uterino instrumentado.

En caso de salpingooforitis o pelviperitonitis con absceso plvico, se recomienda realizar laparotoma exploradora,y dependiendo de los hallazgos clnicos se deber realizar drenaje de abscesos, salpingooforectomia uni o bilateralo histerectoma total abdominal, segn el caso acompaado de lavado de la cavidad abdominal.

INVERSIN UTERINA Evitar la traccin indebida del cordn umbilical o la presin excesiva del fondo uterino para evitar el riesgo de

inversin uterina. El manejo inicial debe incluir colocacin de catter venoso perifrico (16FR), de preferencia 2 vas venosas;

reposicin de lquidos por va parenteral, soporte anestsico y transfusin. Los intentos para reubicar el fondo deben ser realizados bajo anestesia. La tcnica de Jonson empuja el tero a

travs del crvix y un anillo constrictor del mismo; la direccin de la presin es en sentido al ombligo, el fondodebe ser repuesto antes de la extraccin de la placenta.

Cuando existe evidencia de inversin uterina, evitar la traccin excesiva del cordn umbilical en el momento delalumbramiento.

Es importante que el mdico responsable de la atencin del parto identifique con certeza la inversin uterina aefecto de realizar el tratamiento correspondiente.

En caso que el servicio que atiende el parto no cuente en ese momento con anestesilogo, la paciente deber serreferida de urgencia a un hospital que cuente con el recurso.

EMBOLIA DEL LQUIDO AMNITICO


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CuadrosCuadro I. Principios generales para el diagnstico diferencial de Hgado Graso Agudo en el Embarazo (HGAE), Prpura Trombocitopnica Trombtica(PTT), HELLP y Sndrome Urmico Hemoltico (SUH)

HGAE PTT HELLP SUHrgano Blanco Hgado Sistema Nervioso Hgado RionEdad Gestacional 3er trimestre 2 Trimestre 2 y 3er Trimestre PostpartoHipertensin Normal Alta Normal Alta Muy Alta Normal AltaHemlisis Moderado Grave Moderado graveTP/TTP Arriba de valor de referencia En valor de referencia En valor de referencia En valor de referenciaFibringeno Arriba de valor de referencia En valor de referencia En valor de referencia En valor de referenciaAntitrombina III Debajo de valor de

referenciaEn valor de referencia

Debajo de valor dereferencia

En valor de referencia

Plaquetas Bajas en rangos dereferencia Bajas Bajas BajaDHL Muy Alta Muy Alta Muy Alta Muy AltaBilirrubinas Muy Altas Muy Altas Altas Muy AltasTGO Mu Alta En rangos de referencia

AltasMuy Altas

En rangos de referencia Altas


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Cuadro II. ndice de WellsCriterios Puntuacin

Neoplasia activa 1

Parlisis o yeso reciente 1

Inmovilizacin o ciruga mayor reciente 1

Dolor localizado en el trayecto de la vena 1

Tumefaccin de la extremidad 1

Asimetra de permetros > 3 cm tobillo 1

Edema con fvea en la pierna afectada 1

Venas superficiales dilatadas 1

Diagnstico alternativo probable - 2Alta probabilidad: > 2 puntos. Mediana probabilidad: 1-2 puntos. Baja probabilidad:


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Cuadro IV. Efecto de la preclampsia en el riesgo de enfermedad vascular cerebral Periodos Hemorragia CerebralRR (IC25-95%)

Isquemia CerebralRR (IC25-95%)

3 meses preparto 10.68 (3.40 a 33.59) 40.86 (12.14 a 137.47)

Primeros 3 das posparto 6.45 (1.42 a 29.29) 34.71(11.08 a 108.68)

4 dias a 6 semanas posparto 5.61 (0.71 a 44.10) 11.23(2.45 a 51.59)

7 semanas a 6 meses posparto 11.76 (4.05 a 34.11) 11.60 (3.30 a 40.82)

7 meses a 12 meses posparto 19.90 (7.75 a 51.11) 4.35 (0.58 a 32.92)

Fuente: AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults 2007 Update. Stroke2007;38:2001-2023. Consultada septiembre 2009. Disponible en

http://stroke.ahajournals.Org/cgi/content/full/38/6/2001Cuadro V. Sistema de Evaluacin para el Dignostico de CID Propuesto por la Sociedad Internacional deTrombosis y HemostasiaSituacin de riesgo Si No

La paciente posee algndesorden que predispone a

CIDProceda a evaluacin No evaluacin

Evaluacin de pruebas decoagulacin 0 1 2Plaquetas

>100


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Cuadro VI. Valores de pruebas de funcin renal, considerados en rangos aceptables, para embarazadasElemento Valores de referencia

Nitrogeno ureico en sangre 9.0 mg/dL (promedio)

Creatinina 0.5 mg/dL (promedio)

Filtracin glomerular 40% sobre la basal

Depuracin de creatinina 25% sobre la basal

Pco2 10 mmHg por debajo de la basal

HCO3 18-20 mEq/L

Protena en orina Maximo 300 mg/24 hrs

Osmolaridad plasmatica 10 mOsm/Kg H2O

Fuente: Gammill HS, Jeyabalan A. Acute renal failure in pregnancy. Crit Care Med 2005;33[Suppl.]:S372S384

Cuadro VII. Definiciones utilizadas en Sepsis PuerperalSndrome de RespuestaInflamatoria Sistmica (SRIS)

Se fundamenta con la presencia de 2 o ms de los siguientes criterios:Temperatura >38oC 90 por minuto.

Frecuencia Respiratoria > 20 por minuto PaCO2 < 32 mmHgCuenta Leucocitaria >12, 000/mm3 10% de clulas inmaduras( Bandas)

Sepsis SRIS con infeccin

Sepsis Grave Sepsis con disfuncin orgnica asociada a hipoperfusin o hipotensin.Puede incluir acidosis lctica, oliguria alteraciones agudas en el estado de

conciencia.Choque Sptico Sepsis con hipotensin refractaria, a pesar de la administracin de soluciones expansores de volumen asociada a hipoperfusin tisular similara sepsis grave.Las manifestaciones iniciales son: Hipotensin (TAS


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Cuadro VIII. Diagnstico Diferencial de Entidades Nosolgicas que Pueden Derivar en Sepsis PuerperalCaracterstica Deciduoendometritis Pelviperitonitis Abscesoplvico

Abortosptico

Temp. 38C ms + + ++ +

FC 90X ms + o - + ++ o +++ +

FR 20X ms + o - + ++ o +++ +

Dolor plvico + o - +++ +++++ ++

Sangrado o secrecintransvaginal ftida

++ +++ ++++ ++ o +++

Hipersensibilidaduterina + o - +++ ++++ ++

Loquios ftidos ++++ ++++ +++++ + si es purpera

Subinvolucin uterina ++++ + o - + o ++ -

Irritacin peritoneal - + o - ++ o +++ + o -

Fuente: Grupo que elabor la presente gua.


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Cuadro IX. Sugerencias para Tratamiento de Hipertensin en Hemorragia Intracraneal EspontneaCondicin Tratamiento

Presin arterial sistlica (TAS) > de 200mmHg o presin arterial media (PAM) > de150 mmHg

Reduccin agresiva con infusiones endovenosas continuas, conmonitoreo cada 5 minutos.

TAS >180 o PAM >130 mmHg y evidenciao sospecha de elevacin de la presinintracraneal (PIC)

Monitorear PIC y reducir la presin sanguinea usando medicamentosintravenosos continuos o intermitentes para mantener la perfusincerebral > 60-80 mm Hg.

TAS>180 o PAM >130 mmHg sinevidencia o sospecha de elevacin de la PIC

Reduccin moderada de la presin sangunea (ej: PAM de 110 mm Hgo como meta 160/90 mmHg) usando intermitente o continuamedicamentos intravenosos monitoreo cada 15 minutos

Fuente: AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults 2007 Update. Stroke2007;38:2001-2023. Consultada septiembre 2009. Disponible enhttp://stroke.ahajournals.Org/cgi/content/full/38/6/2001

Cuadro X. Medicamentos endovenosos que pueden ser considerados para el control de la hipertensin enpacientes con hemorragia intracerebralFrmaco Dosis(bolo intravenoso) Tasa de infusin contnua

Labetalol 5 a 20 mg cada 15 minutos 2mg/min (mximo 300 mg/d)

Esmolol 250 microgramos/kg EV 25- 300 microgramos /kg minuto

Hydralazine 5 a 20 mg EV cada 30 min 1.5 a 5 microgramos/Kg min

Nitroglicerina No aplica 20 a 400 microgramos/min.


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Cuadro XI .Objetivos Maternos de la Dilisis PeritonealParmetro Situacin clnica/laboratorial

Ganancia ponderal interdialtica 1 kg peso

Edema Bimaleolar, mnimo o ausentePresin sangunea 140/90 mm Hg

Presin venosa central 6 a 10 cm de aguaHemoglobina 8 g/dl o 10-11 g/dl

Nitrgeno de la urea(BUN)

80 mg/dl11 o 50 mg/dl

Creatinina srica 5 a 7 mg/dlAporte calrico 35 a 40 kcal /kg peso/daIngesta proteica 1 g/kg peso/da ms 20 g protenas/da

1.8 g/kg peso/daMedicamentos(antihipertensivos, diurticos, etctera) Reduccin del nmero y dosis

Transfusin Evitarla o reducir su necesidadCalidad de vida Mejorar los sntomas, Mejor adaptacin familiar y socialFuncin renal Favorecer la recuperacin

Controlar factores de progresin.Fuente :Tomada de Vzquez RJ. 2010


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Cuadro XII. Uso de Hemocomponentes en las Emergencias Obsttricasemocomponente Contenido Unidad Volumen Dosis Condicin Clnica

ConcentradoEritrocitario Eritrocitos,leucocitos,Plaquetas,

plasma

1 Unidad 250 300 ml 5 15 ml/kg Anemia con sntomas y signos de hipoxia tisular. Hemoglobina de 8 g/dL antes del parto o de la

cesrea con riesgo de hemorragia. Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar grave

y con Hb < 10g/dL

ConcentradoPlaquetario(Afresis)

Plaquetas,

leucocitos y

plasma

1 Unidadequivalente de 4 a12 concentradosplaquetarios.

(6-9 x 1011 o msplaquetas)

80 100 ml 1 Unidad/da Parto vaginal con CP < 50 x 109/L. Cesrea con CP < 90 x109/L. Transfusin masiva con CP < 50 x 109/L. Con disfuncin plaquetaria independientemente de la

cuenta de plaquetas. Enfermedad renal con hemorragia.

ConcentradoPlaquetario(Donador nico)

Plaquetas,

leucocitos y

plasma

1 Unidad 50 60 ml 5-6Unidades/m2SC o

1 Unidad porcada 5-10 kgde peso/da

Parto vaginal con CP < 50 x 109/L. Cesrea con CP < 90 x109/L. Transfusin masiva con CP < 50 x 109/L. Con disfuncin plaquetaria independientemente de la

cuenta de plaquetas. Enfermedad renal con hemorragia.

Plasma FrescoCongelado Factores decoagulacin,excepto FVIII,FXIII y

fibringeno

1 Unidad 200 ml 10 20ml porKg/24 HR.

Prpura trombocitopnica trombtica/SndromeUrmico Hemoltico. Reposicin de factores de coagulacin en deficiencias

congnitas o adquiridas (CID, transfusin masiva). Para revertir el efecto anticoagulante con

cumarnicos en hemorragias. Pacientes con insuficiencia heptica grave y

hemorragia.


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Crioprecipitados Factor VIIIFactor XIII

Fibringeno

Factor vonWillebrand

1 Unidad

(100 UI de

Factor VIII)

10- 15 ml 20 30 U/Kg. Fibringeno < 100 mg/dL y hemorragia. Disfibrinogenemia (Tiempo de trombina prolongado

y fibringeno normal) Coagulopata por consumo. Hemorragia en pacientes con uremia.

Fuente: Gua para uso clnico de la sangre. Secretaria de Salud, Asociacin Mexicana de Medicina Transfusional AC, Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa AC.Secretaria de Salud, Tercera Edicin, 2007.


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Cuadro XIII. Tcnica Anestsica en las Emergencias Obsttricas

Tipo de anestesia Complicacin en el embarazo,parto y puerperio Condicin Clnica Contraindicaciones

Regional:Bloqueo subaracnoideo

Higado graso Urgencia quirrgica Alteraciones de los factores de lacoagulacin

Trombosis venosa profunda Urgencia quirrgica Administracin de anticoagulantes(HBPM)con menos de 12 horas antes dela puncin

Administracin de anticoagulantes(heparina fraccionada) con menos de 4horas antes de la puncin

Preeclampia con HELLP Urgencia quirrgica Menos de 50 mil plaquetas

Preclampsia con IRA Urgencia quirrgica Alteraciones de coagulacin

Embarazo ectpico Urgencia quirrgica Alteraciones de coagulacin

Regional:Bloque epidural

Higado Graso Urgencia quirrgica Alteraciones de los factores de lacoagulacin

Cardioapata NYHA III/ IV

valvulpatias

Urgencia quirrgica (causa fetal) Estenosis artica

D T I E O


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Congenita

Urgencia quirrgica (causa fetal) Eisenmerger


Arritmias

Urgencia quirrgica (indicacinfetal)

Tratmiento con anticoagulacin Administracin de anticoagulantes

(HBPM)con menos de 12 horas antes dela puncin

Administracin de anticoagulantes(heparina fraccionada) con menos de 4horas antes de la puncin

Embarazo ectpico Urgencia quirrgica Alteraciones de coagulacin

Preeclampisa con IRA Urgencia quirrgica Alteraciones de la coagulacin Sobrecarga de volumen Edema agudo pulmonar

Desprendimiento prematura deplacenta normoinserta

Urgencia quirrgica Inestabilidad hemodinmica CID

General:Balanceada/endovenosa

Trombosis pulmonar Emergencia quirrgica

Cardioapata NYHA III/ IV Emergencia quirrgica (causamaterna)

Preeclampsia complicada conhemorragia cerebral

Emergencia quirrgica

D T I E O


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Preclampsia con HELLP Emergencia quirrgica

Hematoma o ruptura heptica Emergencia quirrgica

CID Emergencia quirrgica

Eclampsia Urgencia quirrgica

Hemorragia posquirrgica Emergencia quirrgica

Inversin uterina (endovenosa,de preferencia)

Emergencia quirrgica

Sepsis puerperal Urgencia quirrgica (remocin deltejido)

Emergencia quirrgica(Choque sptico)

Hipertiroidismo on crisishipertiroidea

Emergencia obsttrica



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Embolia de lquido amnitico Emergencia quirrgica (Choque sptico)

Ruptura uterina Emergencia quirrgica(Choque sptico)

Atonia uterina Emergencia quirrgica (Puerperio)

CombinadaRegional y Balenceada

DPPNI Urgencia quirrgica (despus delparto)

Inestabilidad hemodinmica CID Alteraciones de la coagulacin

Placenta previa Urgencia quirrgica Inestabilidad hemodinmica CID Alteraciones de la coagulacin

Atonia uterina Emergencia quirrgica (Transoperatorio) Inestabilidad hemodinmica CID

Alteraciones de la coagulacinFuente: Grupo que elabor la presente GPC

Diagnstico y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obsttricas


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Figura 1. Estudios de Diagnstico en Enfermedad Tromboemblica Venosa en el Puerperio



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Algoritmos Algoritmo 1. Deteccin de Algunas de las Enfermedades Obsttricas



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Algoritmo 2. Tratamiento Inicial de Algunas de las Enfermedades Obsttricas

Documents

GRR Emergencias Obstxtricas