GRILĂ PENTRU CULEGEREA DATELOR

GRIL PENTRU CULEGEREA DATELOR

CAZUL NR.1

A. DATE DE IDENTIFICARENume: C.G.

Naionalitate: Romn

Sex: feminin

Domiciliu: Segarcea, judeul Dolj

Data i locul naterii: 11.12.1986 Craiova

Vrsta: 25 ani

Religia: ortodox

B. DATE DE SPITALIZAREData internrii: 01.02.2012

Data externrii: 20.02.2012

C. DIAGNOSTIC LA INTERNARE

Suspect hepatit acut viral

D. DIAGNOSTIC LA EXTERNAREHepatita acuta viral, forma icteric, medie, tip A.

E. MOTIVELE INTERNRII

Greuri, vrsturi, urini hipercrome, icter sclerotegumentar, dureri epigastrice.

F. SITUAIA FAMILIAL I SOCIALLoc de munc: student

Condiii de locuit: locuin corespunztoare cu WC i ap potabil, 2 persoane n 3 camere.

G. ANTECEDENTE

Heredocolaterale: fratele HV A tip A n urm cu o lun

Personale: angine repetateH. ISTORICUL BOLII

Bolnava se interneaz pentru inapeten, vrsturi, greuri, urini hipercrome, icter sclerotegumentar, dureri epigastrice, simptome ce au aprut n urm cu 1-2 zile. Nu a fcut tratament ambulatoriu. Pentru aceste motive se interneaz la Spitalul Clinic Nr.3 Victor Babe Craiova.

I. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV: extras din F.O.

La internare, din punct de vedere patologic, prezint o stare general alterat, tegumente i mucoase icterice, abdomen suplu, sensibil la palpare, difuz, mai accentuat n epigastru i hipocondrul drept, ficat cu 2 cm subrebordul costal, cu consisten crescut, punct colecistic sensibil, splina nepalpabil n inspir. Celelalte aparate i sisteme sunt n limite normale.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respiraPacienta respir fr dificultate.2. Nevoia de a se alimenta i de a se hidrataPacienta prezint inapeten, greuri, vrsturi alimentare.3. Nevoia de a eliminaPacienta prezint vrsturi alimentare i urini hipercrome.4. Nevoia de a se mica i de a pstra o bun posturPacienta prezint astenie, oboseal, irascibilitate.5. Nevoia de a dormi i a se odihniPacienta nu se poate odihni datorit pruritului tegumentar, durere n hipocondrul drept i atmosferei de spital.6. Nevoia de a se mbrca i a se dezbrcaPacienta se poate mbrca i dezbrca singur.7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normalePacienta prezint temperatur normal.8. Nevoia de a menine tegumentele curate i integrePacienta prezint prurit tegumentar datorit icterului.9. Nevoia de a evita pericolelePacienta avnd organismul slbit are imunitate sczut i poate contacta alte infecii.10. Nevoia de a comunicaPacienta poate comunica fr dificultate cu personalul medico-sanitar, nsuindu-i cunotine suficiente despre boala i evoluia ei.11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori

Pacienta este ortodox i crede n Dumnezeu. 12. Nevoia de a fi utilPacienta este comunicativ i agreabil cu ceilali bolnavi din salon, ajutndu-i la nevoie. 13. Nevoia de a se recreaPacientei i place s asculte muzica i s citeasc.14. Nevoia de a-i pstra sntateaPacienta are cunotine minime despre boala sa, despre modul de transmitere i prevenire a bolii.Alergic: nu este alergic

Aspecte psihologice:

a. Stare de constien: pacienta constient;b. Comportare fa de mediu: pacient cooperant, sociabil;c. Particulariti: pacienta este ngrijorat de transmiterea bolii la familie.Aspecte sociale:

a. Modul de via: convieuiete cu familia n mediul urban;b. Particulariti: comunicativ cu personalul i colegele de salon.Interpretarea datelor nevoi nesatisfcute

1. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata: inapeten, grea, vrsturi;

2. Nevoia de a elimina: vrsturi, urini hipercrome;

3. Nevoia de a dormi i a se odihni: agitaie, somn cu treziri frecvente;

4. Nevoia de a-i menine tegumentele curate i integre: prurit datorit icterului;

5. Nevoia de a evita pericolele: are o imunitate sczut i poate contacta alte infecii;

6. Nevoia de a se mica i de a pstra o bun postur: astenie fizic i psihic;Plan de nursing

Nume:C.G.

Varsta: 25 ani

Diagnostic:HEPATITA ACUT VIRAL, FORM ICTERIC, MEDIE, TIP A01.02.2013Diagnostic de nursingObiectiveInterveniiEvaluare

Dificultatea de a se alimenta datorit procesului infecios hepatic, manifestat prin inapeten, greuri, vrsturi.-Pacienta s nu mai prezinte vrsturi, greuri i inapeten;

- s fie alimentat i hidratat corespunztor n 3-4 zile.Asistenta:

Administreaz tratament cu antimetice;

Asigura alimente fr grsimi, prjeli, condimente, regim fr proteine animale;

Supravegheaz masa i administreaz mese n cantitate mic i repetate.Pacienta se alimenteaz cu dificultate, greurile i vrsturile persistnd.

Prezinta urini hipercrome, scaune acolice, vrsturi, datorit procesului infecios hepatic i biliar.-Pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic;

-s fie menajat fizic n timpul vrsturilor n 24 h;

- s nu mai prezinte urini hipercrome. Asistenta:

n funcie de starea pacientei, o aeaz n poziie semieznd, seznd sau n decubit dorsal cu capul ntr-o parte;

La indicaia medicului i administreaz tratament simptomatic cu antiemetice.Dup o zi de tratament, urina este hipercrom, iar scaunul este acolic, dar vrsturile ncep s se reduc.

Dificultate n a se odihni, datorit mediului spitalicesc i pruritului, manifestat prin insomnie, agitaie i treziri repetate n cursul nopii.-pacienta s nu mai prezinte icter care s-i dea prurit;

- s doarm 7-8 h n timpul nopii.Asistenta:

Observ i noteaz calitatea somnului i ndeparteaz zgomotele;

Schimb lenjeria de pat la nevoie;

Administreaz tratamentul sedativ indicat de medic;

Recomand du pentru diminuarea pruritului.Bolnava adoarme cu dificultate i se trezete frecvent.

Alterarea tegumentelor i mucoaselor datorit icterului, manifestat prin prurit, agitaie, disconfort.-pacienta s prezinte tegumente i mucoase normal colorate, curate, fr leziuni.Asistenta:

Supravegheaz igiena corporal a pacientei;

Convinge pacienta de importana meninerii tegumentelor curate, pentru a reveni alte infecii.Bolnava prezint stare general modificat, cu prurit care dispare n urmtoarele 3-4 zile.

Pacienta este purttoare de virus A, are imunitate sczut, este slbit i poate contacta orice infecie. -pacienta s fie izolat de celelalte tipuri de hepatit;

-s fie limitate vizitele aparintorilor.Asistenta:

Informeaz pacienta despre modul de transmitere a bolii;

Informeaz pacienta de msurile de prevenire a infectrii celor din jur.Bolnava este contient de pericolul pe care l reprezint pentru cei din jur.

Micare cu dificultate manifestat prin postura neadecvat, datoritasteniei fizice i durerilor abdominale.-pacienta s adopte progresiv o poziie antalgic n pat i n micare;

-s se deplaseze prin salon n urmtoarele zile;Asistenta:

Recomand repaus la pat n poziie de clinostatism;

Administreaz tratament antialgic;

ncurajeaz pacienta s se mobilizeze prin salon.Pacienta adopt poziii antalgice i efectueaz micri prin salon fr ajutor.

02.02.2012Dificultatea de a se alimenta datorit procesului infecios hepatic, manifestat prin inapeten, greuri, vrsturi.-Pacienta s nu mai prezinte vrsturi, greuri i inapeten;

- s fie alimentat i hidratat corespunztor n 3-4 zile.Asistenta:

Administreaz tratament cu antimetice;

Asigur alimente fr grsimi, prjeli, condimente, regim fr proteine animale;

Supravegheaz masa i administreaz mese n cantitate mic i repetate.Pacienta se alimenteaz cu dificultate, greurile i vrsturile diminundu-se sub tratament.

Prezinta urini hipercrome, scaune acolice, vrsturi, datorit procesului infecios hepatic i biliar.-Pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic;

-s fie menajat fizic n timpul vrsturilor n 24 h;

- s nu mai prezinte urini hipercrome. Asistenta:

n funcie de starea pacientei, o aeaz n poziie semieznd, eznd sau n decubit dorsal cu capul ntr-o parte;

La indicaia medicului i administreaz tratament simptomatic cu antiemetice.

Bolnava prezint urini mai puin colorate, iar scaunul se coloreaz uor.






Recomand du pentru diminuarea pruritului.Bolnava se trezete mai rar i doarme mai linitit n cursul nopii.



Convinge pacienta de importana meninerii tegumentelor curate, pentru a reveni alte infecii.Bolnava prezint un icter diminuat i pruritul se amelioreaz.

Micare cu dificultate manifestat prin postura neadecvat, datorit asteniei fizice i durerilor abdominale.-pacienta s adopte progresiv o poziie antalgic n pat i n micare;

-s se deplaseze prin salon n urmtoarele zile;Asistenta:

Recomand repaus la pat n poziie de clinostatism;

Administreaz tratament antialgic;

ncurajeaz pacienta s se mobilizeze prin salon.

Pacienta adopt poziii antalgice i efectueaz micri prin salon fr ajutor.





03.02.2012Dificultate n a se odihni, datorit mediului spitalicesc i pruritului, manifestat prin insomnie, agitaie i treziri repetate n cursul nopii.-pacienta s nu mai prezinte icter care s-i dea prurit;





Recomand du pentru diminuarea pruritului.Bolnava doarme n cursul nopii fr treziri.



Convinge pacienta de importana meninerii tegumentelor curate, pentru a reveni alte infecii.Bolnava prezint un icter diminuat i pruritul se amelioreaz.





04.02.2012Dificultate n a se odihni, datorit mediului spitalicesc i pruritului, manifestat prin insomnie, agitaie i treziri repetate n cursul nopii.-pacienta s nu mai prezinte icter care s-i dea prurit;





Recomand du pentru diminuarea pruritului.Bolnava doarme n cursul nopii 8-10 ore i n timpul zilei 2-3 ore.




Informeaz pacienta de msurile de prevenire a infectrii celor din jur.

Bolnava este contient de pericolul pe care l reprezint pentru cei din jur.

05.02.2012


10 - s doarm 8-8h n timpul nopii.Asistenta:



Aerisete salonul.Bolnava doarme n cursul nopii 8-10 ore i n timpul zilei 2-3 ore.





Rol delegat

Nume:C.G.

Diagnostic:HEPATIT ACUT VIRAL, FORM ICTERIC, MEDIE, TIP ADataPulsT.A.

Temp.

Resp.Analize valori normale

Explo. Funct.

Tratam.

Diet

01.02.2012

D=82 p/minS=84 p/minD=105/70 mm/hgS=110/75 mm/hgD=36,70CS=36,50CD=22 r/minS=24 r/min-Hemoglobina:

12-13 g/dl ematii:4-5 mil /mmc

-Leucocite:4-8000/ mmc

-reticulocite: 1-3-5%

Formula leucocitar:

Neutrofile: 62%

Limfocite: 28%

Monocite: 5-15%

Bazofile: 0,5-1%

Eozimofile: 80-100 mg%

Glicemie: 80-100 mg%

Uree: 20-40 mg

GPT: 30-40 u/l

BT: 1 mg/100

TIMOL: 1-4 uml

KZn: 8Recoltarea sngelui pentru analizeGlucoza 10% 1fl

Aspatofort 2f

Vit. C. 1f

Vit. B1. 1f

Vit. B6. 1 f

Metoclopramid 2fl

Dicarbocalm 3cp

Silimarina 3cp

Colebil 3cpAlimentaie mixt, parenteral i peroral;

Mese mici i frecvente;

Lichide, produse lactate, supe de zarzavat, fructe.

02.02.2012D=80 p/minS=80 p/min D=105/70 mm/hgS=105/65 mm/hgD=36,50CS=36,20C

D=21 r/minS=22 r/min

Examen sumar de urin

Densitate: 1012

Albumina: absent

Glucoz: absent

Urobilinogen: absent

Pigmenti biliari: absent

Corpi cetonici: abseni

Sediment urinar:

Epitelii : rare

Hematii: rare

Leucocite: rare

Cilindri: abseni

VSH: 4-8 mm/hRecoltare examen de urinRecoltare examen de urinGlucoz10% 1fl

Aspatofort 2f

Vit. C. 1f

Vit. B1. 1f

Vit. B6. 1 f

Metoclopramid 2fl

Dicarbocalm 3cp

Silimarina 3cp

Colebil 3cpAlimentaie mixt, parenteral i peroral;

Mese mici i frecvente;

Lichide, produse lactate, supe de zarzavat, fructe.

03.02.2012D=80 p/min

S=82 p/minD=100/70 mm/hg

S=105/70 mm/hgD=36,20C

S=36,10CD=20 r/min

S=21 r/minHemoglobina:




Formula leucocitar:

Neutrofile: 62%

Limfocite: 28%

Monocite: 5-15%

Bazofile: 0,5-1%



Uree: 20-40 mg

GPT: 30-40 u/l

BT: 1 mg/100

TIMOL: 1-4 umlEcografie abdominal:

Ficat lob stng 6,2cmAP

LDH cu PR 14,8 cm structur uor neomogen

CBP, VP,CBIH normale

Pancreas nevizualizabil

Splina cu ax lung 15 cm

Rinichi cu IP pstrat

VU fr coninut.

Dicarbocalm 3cp

Silimarina 3cp

Colebil 3cpEsentiale 3cpRegim bogat n lichide, dulciuri, produse lactate, sup de carne, carne fiart sau pe grtar de pasre sau vit.

04.02.201204.02.2012D=84 p/min


S=100/70 mm/hgD=36,10C

S=360CD=20 r/min

S=22 r/minExamen sumar de urin

Densitate: 1012

Albumina: absent

Glucoz: absent

Urobilinogen: absent

Pigmenti biliari: absent

Corpi cetonici: abseni

Sediment urinar:

Epitelii : rare

Hematii: rare

Leucocite: rare

Cilindri: abseni

VSH: 4-8 mm/hRecoltare examen de urinDicarbocalm 3cp

Silimarina 3cp

Colebil 3cp

Esentiale 3cpRegim bogat n lichide, dulciuri, produse lactate, sup de carne, carne fiart sau pe grtar de pasre sau vit.

05.02.2012D=80 p/min


S=105/70 mm/hgD=36,30C

S=36,20CD=22 r/min

S=22 r/minHemoglobina:




Formula leucocitar:

Neutrofile: 62%

Limfocite: 28%

Monocite: 5-15%

Bazofile: 0,5-1%



Uree: 20-40 mg

GPT: 30-40 u/l

BT: 1 mg/100

TIMOL: 1-4 uml

KZn: 8Ecografie abdominal:

Ficat lob stng 6,2cmAP

LDH cu PR 14,8 cm structur uor neomogen

CBP, VP,CBIH normale

Pancreas nevizualizabil

Splina cu ax lung 15 cm

Rinichi cu IP pstrat

VU fr coninut.

Dicarbocalm 3cp

Silimarina 3cp

Colebil 3cp

Esentiale 3cpRegim bogat n lichide, dulciuri, produse lactate, sup de carne, carne fiart.

RECOMANDRI LA EXTERNARE

Pacienta C.G., n vrst de 25 de ani, a fost internat n secia de Boli Infecioase a Spitalului Victor Babe din Craiova, n perioada 01-20 februarie 2012, cu diagnosticul hepatit acut viral, form icteric, medie, de tip A.

Nevoile care au fost afectate n momentul internrii, s-au restabilit datorit tratamentului urmat i a ngrijilor acordate, fcndu-se astfel externarea bolnavei.

La externare s-a recomandat bolnavei:

Control periodic prin dispensarizare la o lun, 3 luni, 6 luni i un an;

S evite efortul fizic un an;

Regim alimentar 1 an;

Tratament 1 lun cu:

Silimarin 3 cp/zi

Anghirol 3 cp/zi

Motivarea absenelor pe durata spitalizrii i la externare 30 de zile.

1

Documents

GRILĂ PENTRU CULEGEREA DATELOR