Gpc Shock Circulatorio 2014 (3)

8/17/2019 Gpc Shock Circulatorio 2014 (3)

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RESOLUCIÓN DE GERENCIA DE LA RED ASISTENCIAL REBAGLIATINº GRAR-ESSALUD-2014

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICAPARA EL MANEJO DEL SHOCK

CIRCULATORIO EN EL DEPARTAMENTO DE

CUIDADOS INTENSIVOS

RED ASISTENCIAL REBAGLIATI

VERSIÓN 1

HOSPITAL NACIONAL

EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

Departamento de Cuidados Intensivos

Servicio de Cuidados Intensivos I

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PARA EL MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

VERSIÓN 1HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINSRED ASISTENCIAL REBAGLIATI

Elaboración : Departamento de Cuidados IntensivosServicio de Cuidados Intensivos I Autor:Dr. Carlos Alberto Lescano Alva,Colaboradores:Dr. Moisés Vidal Lostaunau,Dr. ems!" D#a$ Sandoval,

Dr. S%alim odr#&ue$ 'iraldo.

Evaluación : Servicio de Cuidados Intensivos I


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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO – UCI - HNERM

INDICE

IDICE 1

I2 (M3E 4 C(DI'( CIE+56 /

II2 I7(D8CCI9 /

III2 (3E7IV(, DE;IICI9 DEL


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I) NOMBRE CODIGO CIE-10!

> C%oue FS%oc!2 no clasi)icado en otra parte.>6 C%oue cardio&énico>5 C%oue %ipovolGmico

>0 (tras )ormas de c%oue> C%oue, no especi)icado

II) INTRODUCCIÓN!

El s%oc! circulatorio es una condición comHn en los cuidados cr#ticos, lle&ando a a)ectar %asta un tercio de los pacientes de las unidades de cuidados intensivos F8CI2 F52.

III) OBJETIVO" DE#INICIÓN DEL PROBLEMA" POBLACIÓN OBJETIVO" METODOLOGÍA

1$ OBJETIVOS!

Los ob@etivos de la presente 'u#a de


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Etiología del Shock Circulatorio según tipo de Patrón Hemodinámico.

TIPO DE SHOCK CAUSAS

S9%7; .,&+,(+,%Sepsis, ana)ilaia, vasople@ia post cirua card#aca, s%oc!neuro&énico.

S9%7; 9,%%/>8,7% Nemorr&ico, no %emorr&ico. ',7%In)arto A&udo de Miocardio, ;alla Valvular A&uda, Estadio )inal delas cardiomiopat#as, En)ermedad card#aca valvular avan$ada,miocarditis, o Arritmias card#acas.

S9%7; %(&+7+,%7aponamiento Card#aco, eumotóra a tensión, 7romboemboliapulmonar masiva.

4$ P+%3*', .*/ &9%7; 7,7/+%,%!

La )alla cardiovascular puede producirse mediante uno o la combinación de dos oms de los cuatro si&uiente procesos )isiopatoló&icos %emodinmicos F>2: precar&ade)iciente Fs%oc! %ipovolémico2, )alla en la bomba card#aca Fs%oc! cardio&énico2,obstrucción al llenado de uno o de ambos ventr#culos Fs%oc! obstructivo2 "Kovasodilatación sistémica Fs%oc! distributivo2. Es importante resaltar ueindependientemente de cual sea el mecanismo inicial del s%oc!, si este no esrevertido a tiempo, s%oc! prolon&ado, puede desarrollarse un mecanismo in)lamatoriode vasodilatación sistémica F/2 " también de depresión miocrdica. Estos mecanismosse detallan a continuación

A. educción del volumen san&u#neo circulante, lo ue &enera una reducción en laprecar&a al ventr#culo derec%o " por ende al ventr#culo i$uierdo con la si&uientedisminución del volumen sistólico FVS2, " si el mecanismo compensatorio del

aumento de la )recuencia card#aca F;C2 se vuelve insu)iciente o acortademasiado la )ase diastólica Fde llenado2 del ciclo card#aco, se produce tambiénuna ca#da del &asto card#aco F'C2. Si los mecanismos implicados en la&eneración de una ma"or resistencia vascular sistémica no compensanproporcionalmente la ca#da del 'C, el paciente entra en un estado de %ipotensiónmani)iesto.

PAM= Presión Arterial MediaGC = Gasto CardíacoRVS = Resistencia Vascular SistémicaVS = Volumen SistólicoFC = Frecuencia Cardíaca

≅ = Proporcional PreC = PrecargaCt F!" = Contractilidad Fracción !#ección"PostC = Postcarga

3. ;alla en la )unción de la bomba card#aca para epeler de )orma anteró&rada unVS adecuado a una ;C adecuada para &aranti$ar un su)iciente 'C. Esta )alla dela bomba puede depender de una pérdida importante de la )uer$a contrctil deuno o ambos ventr#culos, de una ;C ine)ica$ Fbradicardia etrema ine)ica$ paramantener un buen 'C a pesar de un buen VS o tauicardia etrema ine)ica$ parapermitir un adecuado llenado de los ventr#culos por el marcado acortamiento dela )ase diastólica2 o de un )lu@o san&u#neo retró&rado por severa insu)icienciaa&uda de las vlvulas del cora$ón, sobre todo la vlvula mitral. La ca#damani)iesta de la presión arterial F


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@$ POBLACIÓN OBJETIVO

A.


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Se recomienda 4ue la revasculari5ación de la arteria coronaria culpa$le del in3arto

se realice tan pronto como sea posi$le6 generalmente por intervención coronaria

percut7nea angioplastía m7s stent" !4uivalente GRA(! )A- German#%Austrian

Clinical Practice Guideline o3 Cardiogenic S&oc'%*.)* ))" "-

Se recomienda 4ue el tiempo transcurrido entre la lesión # el control de la

&emorragia sea minimi5ado en los pacientes 4ue necesitan un control 4uir8rgicourgente de la 3uente de sangrado GRA(! )A- !uropean guideline 3or management o3 $leeding 3ollo9ing ma#or trauma ):" "-

1$ ACTIVIDADES DE DETECCIÓN! I.*'+,:,77,


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)


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i.


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alto pueden estar presentes en el s%oc! séptico " no ser &arant#a de unaadecuada per)usión.

&. El 'C es estimado por las diversas %erramientas, " no medido.


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• Sobre todo poder reali$ar el monitoreo intermitente o continuo de laVariabilidad de


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$" En el caso de s%oc! %emorr&ico post trauma est establecido en las&u#as europeas la recomendación de la monitori5ación del lactatosérico # el dé3icit de $ase como prue$as sensitivas para estimar #

monitori5ar la magnitud de la &emorragia # el s&oc' . GRA(! )+-

!uropean guideline 3or management o3 $leeding 3ollo9ing ma#or

trauma ):" "-

C$ I'+**+7,


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radio&ra)#a de tóra F%alla$&os de l#neas 3 * colas de cometa2en ambos campos pulmonares FB/2.

♦ Derrame pericrdico evidente, ventr#culos derec%o e i$uierdopeueQos, con vena cava in)erior dilatada " sin o pobrevariación durante el ciclo respiratorio, considerar el dia&nósticode s%oc! obstructivo por taponamiento card#aco.

♦ Ventr#culo derec%o dilatado con ventr#culo i$uierdo peueQo "vena cava in)erior dilatada con pobre o nin&una variación,considerar el dia&nóstico di)erencial de Embolismo


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o es ob@etivo de la presente 'u#a de . # ).. mm?g &asta 4ue la 3uente de sangrado &a#a sido

controlada GRA(! )C ):" "-

b. estituir los si&nos de per)usión idealmente en las primeras 1 %oras, " noms all de las ? %oras:• Clearance de lactato J B6PF162, idealmente cada B %oras F152. Su

normali$ación antes de las ? %oras es el me@or predictor de sobrevidaF1B2.

• Diuresis J 6,> mlK!&K%ora F16 mLK%ora2.• Sv(B J ?>P Fo Svc(B J 6P2 F11, 1/2, idealmente en las primeras ?

%oras.

c.


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B$ C,+*,%& .* H%&,+/,7,


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$" Se recomienda limitar la Presión Plateau Inspiratoria GRA(! )+- Surviving Sepsis

Campaign%*.)* )/" "-

c" Se de$ería emplear la ventilación mec7nica invasiva como la técnica de elección para ventilar

a los pacientes en s&oc' cardiogénico- !4uivalente GRA(! *+- German#%Austrian Clinical

Practice Guideline o3 Cardiogenic S&oc'%*.)* ))" "-

Fd2 Se de$ería instaurar lo m7s pronto posi$le la estrategia de ventilación protectiva pulmonar- !l destete del ventilador mec7nico6 el cu7l es di3ícil en los pacientes con s&oc' cardiogénicode$ería reali5arse siguiendo un protocolo $ien de3inido- Se de$erían cumplir como mínimolas tres siguientes condiciones para dar inicio al destete< esta$ilidad &emodin7mica6 ausenciade is4uemia mioc7rdica6 # ausencia o reversión de la in3lamación o la in3ección- !4uivalenteGRA(! *+- German#%Austrian Clinical Practice Guideline o3 Cardiogenic S&oc'%*.)* ))""-

ecordar ue el ;i(B debe ser el m#nimo para alcan$ar una Sa(B J/P, " la pro&ramación de los otros parmetros se deben a@ustar paramantener una presión plateau o meseta F


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parmetro predictor de respuesta ms adecuado " validado al conteto del pacienteF1>, 1?,12 FVea AE( II2.


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$" C%/%,.*&! 'elatinas, AlbHmina al / ó >P. En el caso de pacientescon edema &enerali$ado, en SC, oli&uria " con presión coloidosmóticacalculada [ 5> mmN&, se puede pre)erir el uso de coloides, aunuelos estudios no %an mostrado di)erencias tampoco en este conteto, otambién asociar al uso de cantidades sustanciales de cristaloides, laadministración de B6 &ramos de albHmina F/>2 al B6P cada 0 %oras

para mantener una adecuada


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de un CVC, cuando el procedimiento no retrase ni interrumpa la resucitacióndel paciente en s%oc!.

c. La velocidad de administración es a ra$ón de 166 a >66 ml en B6 a 16 min F512.Se debe emplear volHmenes menores " a velocidades menores cuando sesospec%e o ten&a la con)irmación ue el paciente tiene dis)unción sistólica

"Ko diastólica moderada a severa.

d. 7ras cada administración de un volumen determinado de )luido para laresucitación se deber volver a evaluar si aHn el paciente se encuentra por encima del punto de corte para cali)icarlo como respondedor siempre "cuando no %a"a recuperado aHn la estabilidad %emodinmica Fme@or#a de la


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Fa2 Nipotensión severa F6 mmN&, valor l#mite considerado en lasestrate&ias de %ipotensión permisiva2,

Fb2 El no alcan$ar el ob@etivo de


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i.La adrenalina se prepara para su administración por CVCdilu"endo > ampollas F> m&2 en 566 ml de suero )isioló&ico oDetrosa al >P consi&uiéndose una solución de >6 &Kml. Ladosis empleada va de 6,65 a 6,1 &K!&Kmin, necesitndosecon )recuencia dosis superiores a 6,5 &K!&Kmin para alcan$ar su e)ecto predominante sobre los receptores `. 7ener encuenta ue la administración de adrenalina puede estar asociada con una tasa incrementada de arritmias,disminución del )lu@o san&u#neo esplcnico e incremento delos niveles de lactato F>5, >B2.

Se de$ería reservar el uso de la adrenalina o epine3rina para cuando senecesite un agente adicional a la noradrenalina para mantener una adecuadaPA GRA(! *+- Surviving Sepsis Campaign%*.)* )/" "-

ii.La vasopresina se prepara para su administración por un CVCdilu"endo un )rasco de B6 8I en 566 ml de suero )isioló&icoobteniéndose una solución de 6,B 8I por ml. Las dosis

empleadas van de 6,65 a 6,6/ 8IKmin. Esta dro&a deber#areservarse pre)erentemente para auellos pacientes conbuena )unción sistólica, XE@. ;racción de E"ección J >6P, o=ndice Sistólico FVSKrea de super)icie corporal2 J 1> mlKmB, e=ndice Card#aco F'CKrea de super)icie corporal2 J 1LKminKmBY cu"os intentos de me@orar su 12 e inclusive tener un bene)icio en lasupervivencia de los pacientes en s%oc! séptico F>/2.

♦ Se sugiere adicionar la vasopresina .6./ ;min" a la norepine3rina #a sea para

alcan5ar la PAM o$etivo o para disminuir la dosis de norepine3rina pero no est7

indicado como vasopresor inicial- (osis superiores a .6./ , .6.: ;min

de$erían reservarse como terapia de rescate 3alla en alcan5ar una adecuada

PAM con otros agentes vasopresores"- ;G- Surviving Sepsis Campaign%*.)* )/" "-

Se recomienda no usar la 3enile3rina agonista N" ecepto $ao circunstancias

en donde a" la norepine3rina est7 asociada con serias arritmias6 $" GC o$etivado alto con PA persistentemente $aa o c" como terapia de rescatecuando la terapia com$inada de drogas inotrópicasvasopresoras # $aas dosisde vasopresina &an 3allado en alcan5ar la PAM o$etivo- GRA(! )C-Surviving Sepsis Campaign%*.)* )/" "-

Fe2 Cuando "a se %a"a conse&uido me@orar la mmN&2 " sin

embar&o no se %a"an recuperado los si&nos de per)usión, entoncesse %ace necesario un MN 8S o invasivo para determinar si eiste uncomponente cardio&énico ue est contribu"endo al s%oc!, siempre "cuando se %a"an optimi$ado "a la volemia Fparmetros validados devaloración de respuesta a )luidos2, la saturación de la Nb con o#&enoFJ /P2 " la concentración de la Nb F+56 &Kdl2 en presencia de%ipoper)usión sostenida. Si se encuentra ue aproimadamente la)racción de e"ección est por deba@o de /6P, con el #ndice sistólicopor deba@o de 16 mlKminKmB, "Ko el #ndice card#aco por deba@o de B,>LKminKmB, se puede proceder una prueba de respuesta a dro&asinotrópicas siendo la dobutamina la dro&a de elección. Losin%ibidores de la )os)odiesterasa tipo III como la milrinona pueden ser dro&as alternativas cuando se %a usado recientemente +

bloueadores o cuando se sospec%a de una re&ulación a la ba@aFdon re&ulation2 de los receptores , pero por su vida media lar&a


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deber#an usarse solo en in)usiones a ba@as dosis " por corto tiempo.El levosimendn, por tener una vida media prolon&adapre)eriblemente no deber#a ser usado en los casos de estadosa&udos de s%oc!, ecepto ba@o ciertas circunstancias FB2. Aun cuandoal&unos estudios muestran e)ectos positivos del levosimendn en elconteto de s%oc! séptico " s#ndrome de distrés respiratorio a&udoF>>2

, " adems en el escenario de depresión miocrdica por sepsisF>?2

,su rol aHn no %a sido bien establecido en las di)erentes &u#as cl#nicas.Se debe comprobar el e)ecto de estas dro&as sobre la %emodinmicadel paciente. Se debe evitar ue se produ$ca %ipotensión o ma"or tauicardia al asociar estos medicamentos.

i. La dobutamina se prepara dilu"endo B ampollas F>66 m&2 enB>6 ml de Detrosa al >P o suero )isioló&ico, obteniéndoseuna solución de B m&Kml. La dosis empleada va desde U > aB6 &K!&KminO dosis ma"ores a las seQaladas &eneralmenteno proporcionan un bene)icio adicional FB2. Se debe &aranti$ar siempre ue se manten&a un buen estado de volemia, puestoue con %ipovolemia es ms probable observar el e)ecto%ipotensor e inductor de tauicardia de la dobutamina. Msue titular la dobutamina para incrementar los niveles deentre&a de o#&eno a valores supra normales, esta dro&adebe re&ularse para alcan$ar una adecuada per)usión tisular Fcriterios "a de)inidos arriba2. La dobutamina puede me@orar laper)usión capilar en pacientes con s%oc! séptico,independiente de sus e)ectos sistémicos F>2. ecuerde ueesta dro&a deber#a suspenderse si se presentan sus e)ectosindeseados. En el estudio de ivers, sólo un 5/P de lospacientes en el &rupo intervenido recibieron dobutamina F>02.

• Se recomienda reali5ar una prue$a de in3usión de do$utamina de &asta *.

Og'gmin o aLadirla a un vasopresor en presencia de a" dis3unción

mioc7rdica sugerida por la presencia de presiones de llenado ventricular

elevadas P2AP6 PVC" # GC $ao6 o $" signos persistentes de

&ipoper3usión a pesar de una adecuado volumen intra%vascular # de una

adecuada PAM- GRA(! )C- Surviving Sepsis Campaign%*.)* )/" "-

Se recomienda 02 usar la estrategia de incrementar el índice cardíaco a

niveles supra normales predeterminados GRA(! )+- Surviving SepsisCampaign%*.)* )/" "-

F)2 Cuando se manten&a o alcance la


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b. La resucitación con )luidos, el uso de las dro&as vasopresoras, inotrópicas "vasodilatadoras, adems de otras medidas de soporte %emodinmico tienensus particularidades de acuerdo a la etioloa del s%oc!. A continuación sedan recomendaciones &enerales al respecto F


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trauma mHltiple o traumatismo encé)alo craneano GRA(! *C-!uropean guideline 3or management o3 $leeding 3ollo9ing

ma#or trauma ):" "-

♦ Se deber#a administrar una dosis de 1 a / &K!& de concentradode )ibrinó&eno o >6 m&K!& de crioprecipitado Faproimadamente

unas 5> a B6 unidades de crioprecipitados en un paciente de6 !&2. Las dosis adicionales deben &uiarse con los resultadosde la tromboelastro&ra)#a o los niveles de )ibrinó&eno en ellaboratorio. GRA(! *C- !uropean guideline 3or management o3 $leeding 3ollo9ing ma#or trauma ):" "-

♦ Se deber#a considerar el uso de a&entes anti)ibrinol#ticos enpacientes con %emorra&ia por trauma GRA(! *C- !uropeanguideline 3or management o3 $leeding 3ollo9ing ma#or trauma):" "- Se recomienda monitori$ar la %iper)ibrinólisis en todos lospacientes " para la administración de a&entes anti)ibrinol#ticosen pacientes con )ibrinólisis demostrada GRA(! )+-

!uropean guideline 3or management o3 $leeding 3ollo9ing ma#or trauma ):" "- Se deber#a administrar un bolo de 56 a 5>m&K!& de peso de un in)usión de 5 a > m&K!& pesoK%ora decido tranemico o un bolo de 566 a 5>6 m&K!& de cido E+aminocaproico se&uido de una in)usión de 5> m&K!&K%ora. Laterapia anti)ibrinol#tica deber#a ser idealmente monitoreada contromboelastometr#a " detenerse una ve$ ue la %emorra&ia%a"a sido controlada GRA(! *C- !uropean guideline 3or management o3 $leeding 3ollo9ing ma#or trauma ):" "-

♦ Se deber#a usar el )actor VII en el caso de %emorra&iasue no tienen control con las estrate&ias estndares

mencionados arriba GRA(! *C"- Se recomienda el usodel comple@o protrombinico para revertir de emer&encia laanticoa&ulación por anticoa&ulantes orales dependientesde la vitamina ^. GRA(! *C"- Se deber#a usar desmopresina GRA(! *C" en los pacientes consan&rado re)ractario ue %an estado recibiendoin%ibidores de la )unción de las plauetas como el cidoacetil salic#lico

iv. 7anto los coloides, por %emodilución, adems la albHmina por )i@ación como el citrato de los productos san&u#neos puedendisminuir la concentración de calcio iónico. Manten&a el calcioiónico por encima de 6, mmolKl F?/2, si est ba@o o %a" cambioselectrocardio&r)icos su&erentes de %ipocalcemia GRA(! *C-!uropean guideline 3or management o3 $leeding 3ollo9ing ma#or trauma ):" "- Se recomienda monitori$ar el calcio iónico durante lastrans)usiones masivas GRA(! )C- !uropean guideline 3or management o3 $leeding 3ollo9ing ma#or trauma ):" "-

v. En caso de vómitos o diarreas administrar volumen de soluciónsalina 6, P a ra$ón de >6+6 mlK!&Kd#a " tratar causa del cuadroFin)ección bacteriana, viral, etc.2.

vi.


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&eneral en des%idratación severa recibirn 566 mlK!& Funos l paraun adulto2 rpidamente en /+? %oras o en B+/ %oras si %a" s%oc!.6 ml de bolsas de >66 ml o 5L si la


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v. La morbi+mortalidad en el s%oc! cardio&énico dependesustancialmente de la reper)usión eitosa del miocardio en caso dein)arto a&udo, " de sus complicaciones mecnicas, " de lacorrección de los de)ectos valvulares a&udos no relacionados ain)arto.

Fd2 SN(C^ (3S78C7IV(:i. Si bien la resucitación con )luidos es importante en a"udar a

estabili$ar a un paciente con s%oc! obstructivo, es en realidad lasolución del proceso mecnico ue %a &enerado el s%oc! el uedevolver de manera de)initiva la estabilidad %emodinmica alpaciente: Mediante el drena@e del derrame pericrdico en el caso deun taponamiento card#aco FB2, la instalación de un tubo de drena@een el caso de un neumotóra a tensión, o la trombolisis otrombectom#a en el caso de una tromboembolia pulmonar masiva.

ii. Las dro&as vasopresoras Fesencialmente noradrenalina2 seemplean transitoriamente para evitar la %ipotensión sostenidamientras se resuelve la causa mecnica del s%oc! FB2.

Fe2 SN(C^ AA;IL_C7IC(:i. La )luido terapia F5666 ml suero )isioló&ico a c%orro " si es

posible presuri$ado en caso de %ipotensión severa " pobrerespuesta a la adrenalina, repetido de ser necesario F122también es una medida importante en el caso de s%oc!ana)ilctico, teniendo en cuenta ue por el procesoin)lamatorio sistémico a&udo, adems de la vasodilatacióntambién puede %aber un )uerte componente de )u&a capilar en este tipo de s%oc! ue contribu"a a un estado de%ipovolemia no solo relativa sino también absoluta F/2.

ii. La dro&a de elección para el mane@o del s%oc! ana)ilctico es la

adrenalina, la cual se administra en una dosis intramuscular de 6,>m& de una concentración de 5:5666, pudiéndose repetir en > min sino %a" una adecuada respuesta F>2. 6 ml de suero )isioló&ico o Detrosa al >P


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en AD, obteniéndose una concentración de /6 &Kml. La dosis aadministrar es de 6,> a 5 &K!&Kmin.

iii.


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. Los ob@etivos del soporte %emodinmico son &aranti$ar una adecuada presión deper)usión tisular, " un adecuado transporte de o#&eno F


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ANEO I


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ANEO IV


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ANEO V


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ANEO VI


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ANEO VII


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ANEO VIII

+lgoritmo para el ane4o del Paciente con Shock Circulatorio


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Idealmente los vasopresores de$erían iniciarse a los /. minutos si no se consigue su$ir la PAM por encima de @B mm?g6 o la PAS por encima de K. mm?g con 3luidos- Ha meoría de los signos de per3usión de$ería verse a las *

&oras # la esta$ili5ación completa antes de las @ &oras-

ANEO I


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ANEO


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43/54


ANEO I


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ANEO II


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ANEO III


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ANEO IV

LISTA DE CHEUEO

MEDIDAS PARA EL MANEJO HEMODINÁMICO DEL SHOCK CIRCULATORIO

INTERVALO INTERVENCIONES HECHONO

APLICABLE

P " la 8ltrasono&ra)#apulmonar o el A


48/54


RE#ERENCIAS BIBLIOGRÁ#ICAS!


49/54

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50/54

16 ?&$$en=er SM, !a


51/54

31 Jan'en ,


52/54

46 he SACE S(. /n


53/54

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60 Annane D, e$$i''an E, &$$aer PE, e a$ &ri#&'er&i(' in he rea*en &+ 'e


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76 S#h**er , Bir'in M, S#h**er B% he )i

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