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Gouvernance et rapports de pouvoir à l’hôpital
1. Les instances2. L’hôpital au filtre de la sociologie des organisations3. Une lutte de pouvoir4. Les pôles
1. Les instances
Le conseil d’administration
La direction
La commission médicale d’établissement
Le conseil exécutif
Conseils de service et conseils de pôle
Les instances représentatives du personnel
Le conseil d’administration
Arrête la politique générale de l'établissement, sa politique d'évaluation et de contrôleDélibère sur : le projet d'établissement et le contrat pluriannuel ; la qualité et la politique de sécurité des soins, les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; les questions financières ; l'organisation interne de l'établissement, ses structures ; la politique sociale ; les questions immobilières ; les politiques de coopération et de réseau de l'établissement« Nouvelle gouvernance » ( « Hôpital 2007 »), le conseil d’administration se recentre sur les orientations stratégiques des hôpitaux, l’évaluation et le contrôle de leur mise en œuvre
La direction
Pouvoir décisionnel fort
Décisions relatives à la stratégie de l’hôpital, aux recrutements non médicaux, aux décisions d’achat, aux arbitrages financiers, de travaux, d’équipement
Composée des directeurs fonctionnels (finances, ressources humaines, achat, qualité), des ingénieurs (travaux, biomédicaux, informatique), du directeur des soins infirmiers et de la personne chargé de la communication.
La commission médicale d’établissement
Mission consultative à l’égard des questions d’ordre général ayant trait à l’organisation et au fonctionnement de l’établissementAutorité décisionnelle sur les questions à caractère individuel qui concernent les catégories de personnel qu’elle représente. En coordination avec le chef d’établissement (dans les hôpitaux locaux) ou le conseil exécutif (dans les autres établissements publics de santé), elle prépare les décisions dans ces matières
Le conseil exécutif
Doit rapprocher le monde médical et le monde administratifPrésidé par le directeurAssocie à parité :- le directeur et les membres de l’équipe de direction- le président de la CME et des praticiens désignés par celle-ci, dont au moins la moitié doivent exercer des fonctions de responsable de pôleNombre de membres limité à 12 dans les CH autres que les CHU, et 16 dans les CHU
Le conseil exécutif (2)
Prépare le projet médical ainsi que les plans de formation et d'évaluationElaboration, mise en œuvre et suivi du projet d’établissement du contrat d’objectifs et de moyensContribue à l'élaboration et à la mise en œuvre éventuelle du plan de sauvegarde ou de redressementDonne un avis sur la nomination des responsables de pôle d'activité clinique et médico-technique et des chefs de servicesDésigne les professionnels de santé avec lesquels la commission des soins infirmiers peut conduire des travaux conjoints dans les matières relevant de ses compétences
Le conseil de service
Institué dans chaque service ou département
Permet l'expression des personnels
Favorise les échanges d'information
Participe à l'élaboration du projet de service ou de département et du rapport d'activité
Faire des propositions sur le fonctionnement du service
Le conseil de pôle
Equivalent du conseil de service au niveau du pôleParticipe à l’élaboration du projet de contrat interne, du projet de pôle et du rapport d’activité du pôle, dans le respect de la déontologie médicalePermet l’expression des personnels, favorise les échanges d’informationFait toutes propositions sur les conditions de fonctionnement du pôle et de ses structures internes – notamment sur la permanence des soins et la mise au point des tableaux de service
Les instances paritaires
Commission administrative paritaire : donne des avis « décisionnels » (avis toujours suivis d’effet) sur la carrière des agents titulairesComité technique paritaire : équivalent dans le secteur public du comité d’entreprise, est consulté et émet aussi des avis quant à l’orientation de l’activité de l’hôpital et sa gestion financièreComité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail: également consulté s’agissant des questions relatives à son champ de compétence
2. L’hôpital au filtre de la sociologie des organisations
L’empreinte religieuse de l’hôpitalUne structure de travail très ancienne (la plus ancienne ?)Hôtel-Dieu de Lyon (549), de Paris (651)Médecins laïcs et externes ; paramédicaux religieux et internesUne institution charitable, humanitaire, aux mains de l’Eglise : confession à l’entréeLe temporel et l’intemporelL’appropriation du temps d’autrui comme marque de pouvoir
Les cinq parties constitutives de l’organisation selon Mintzberg
le centre opérationnel(agents chargés de l’activité constitutive de l’organisation)
le sommet stratégiquemanagers, membres et président du conseil d’administration, comité directeur, et leurs assistants)
la ligne hiérarchique opérationnelle(directeurs d’usines, responsables régionaux des ventes, chefs d’ateliers, responsables des ventes…)
la technostructure(planification stratégique, comptabilité, contrôle, formation, recherche opérationnelle, ordonnancement de la production, méthodes…)
les fonctionnels de support logistique(conseil juridique, relations publiques, relations sociales, recherche et développement, tarification, paie, réception, vaguemestre, restaurant d’entreprise…)
Le schéma type d’une organisation selon Mintzberg
Sommetstratégique
Lig
ne
hié
rarc
hiq
ue Fonctions de
supportlogistique
Techno-structure
Centreopérationnel
Cinq types d’organisation suivant le poids relatifs des composantes
Entrepreneuriale simple
Mécaniste
Divisionnalisée
Bureaucratie professionnelle
Innovatrice ou adhocratie
Les parties clés des types d’organisation
Type d’organisation Partie clé
Entrepreneuriale simple Sommet stratégique
Mécaniste Technostructure
Divisionnalisée Ligne hiérarchique
Bureaucratie professionnelle Centre opérationnel
Innovatrice ou adhocratie Fonctions de supports logistique
Les quatre premiers types d’organisation
Organisation entrepreneuriale ou structure simple
Organisation mécaniste
Organisation divisionnalisée
Organisation innovatriceou adhocratie
La bureaucratie professionnelle
Sommetstratégique
Lig
ne
hié
rarc
hiq
ue Fonctions de
supportlogistique
Techno-structure
Centreopérationnel
La bureaucratie professionnelle L’organisation type
Les caractéristiques des bureaucraties professionnelles
Partie clé de l’organisation : centre opérationnelSéparation tranchée entre professionnels et non professionnels Spécialisation horizontale importanteRegroupement en unités par fonction et par marchéPlanification et contrôle faiblesSeuls mécanismes de liaison observables dans la partie administrativeLigne hiérarchique contrôlée par les professionnelsCentre opérationnel caractérisé par un travail qualifié, standardisé, empreint d’une grande autonomie individuelle
Les tensions entre composantes
Opposition entre identité professionnelle et identité institutionnelle
Le professionnel s’identifie plus avec sa profession qu’avec l’organisation où il la pratique
Propension des professionnels à obtenir, en plus du contrôle sur leur propre travail, le contrôle collectif sur les questions administratives qui les concernent
Les administratifs ne conservent leur pouvoir qu’à deux conditions : que leur action serve efficacement les intérêts des professionnels ; que les questions stratégiques soient sous le contrôle de ces derniers
L’hôpital, une bureaucratie professionnelle
Division entre professionnels (soignants) et non professionnels (non soignants)Centre opérationnel constitué par les médecins (surtout) et les filières médico-technique et soins/rééducation Au sommet stratégique : le Conseil d’administration, la commission médicale d’établissement (CME) et le conseil exécutifTechno-structure : département d’information médicale ; cellule de contrôle de gestion ; certains membres de la direction des financesFonctions de support logistique tenues par la filière technique et la filière administrative Deux lignes hiérarchiques
Organigramme simplifié d’un établissement public de santé
filière méd. technique
filière soin, rééducation
filière administrative
Personnel d’assistance et
d’exécution
Personnel d’assistance et
d’exécution
Personnel d’assistance et
d’exécution
AgentsDiplômés
(laborantins, préparateurs en
pharmacie, manipulateurs en
radiologie…)
AgentsDiplômés
(sages-femmes, infirmières DE,
infirmières spécialisées…)
Cadre Cadre Adjoint des cadres
Cadresupérieur
Coordinateurgénéral
Cadresupérieur
Coordinateurgénéral
Attaché d’administration
Directeuradjoint
Ingénieur
chef d’établissement
Interne
Chef de cliniqueassistant
Praticien hospitalier
adjoint auchef de service
chef de serviceméd.-technique
Interne
Chef de cliniqueassistant
Praticien hospitalier
adjoint auchef de service
chef de serviceclinique/
filièretechnique
Commission médicale d’établissement
Adjoint des cadres
Personnel d’assistance et
d’exécution
L’architecture institutionnelle d’un EPS
Conseild’administration
Direction
Instances(CAP, CTE, CHSCT)
Conseil exécutif
Commission médicale d’établissement
Pôles
Services
Organigramme simplifié d’un établissement de santé privé
filière médico-technique filière soin/rééducation filière administrative
Personnel d’assistance et d’exécution
Personnel d’assistance et d’exécution
Personnel d’assistance et d’exécution
AgentsDiplômés
(laboratins, préparateurs en pharmacie,
manipulateurs en radiologie…)
AgentsDiplômés
(sage-femme, infirmière…).
Cadresupérieur/cadre
Cadresupérieur/cadre
chef d’établissement
chef de servicemédico-technique
chef de serviceclinique/
Attachés, vacataires, temporaire, libéraux, associés… Encadrement administratif
L’analyse stratégique des organisations : quatre principes
L’individu refuse de n’être qu’un instrument au service de l’organisation : il se comporte comme un stratège en se ménageant une zone d’autonomie autour de lui, la zone d’incertitudeLa rationalité de l’individu dans l’organisation est toujours contingente et limitée (l’individu arrête son choix à la première solution satisfaisante qui se dégage)Le pouvoir est une relation d’échange qui fait l’objet de négociationsLa somme des relations entre les acteurs constitue un système d’actions concret que l’analyse stratégique a pour vocation de révéler
L’analyse stratégique des organisations : trois concepts
Le système d’action concret
la zone d’incertitude
le pouvoir
Le système d’action concretL’organisation inscrit son existence et son activité dans un environnement en perpétuelle mutationFace à cette évolution incessante, elle doit procéder à des ajustements selon un rythme que ne peut suivre son organisation formelle, stable et/ou inerteL’adaptation aux évolutions de l’environnement de l’organisation se fait donc par le biais des relations entre les membres de l’organisationCes ajustements ne sont pas naturels, ils sont construits.Un système d’action concret est donc à définir : « (…) comme un ensemble humain structuré qui coordonne les actions de ses participants par des mécanismes de jeux relativement stables et qui maintient sa structure, c’est-à-dire la stabilité de ses jeux et les rapports entre ceux-ci, par des mécanismes de régulation qui constituent d’autres jeux » (Crozier, Friedberg)
Le pouvoir
« Le pouvoir de A sur B se résume en la capacité de A d’obtenir que B fasse quelque chose qu’il n’aurait pas fait sans l’initiative de A. »
Le pouvoir du « demandeur » vers le « demandé »
Du « demandé » vers le « demandeur »
Pouvoir et capacité de rétorsion
Pouvoir et responsabilité
Capacité d’action et possibilité d’agir
Responsabilité finale
Irresponsabilité finale
Capacité de nuisance
Pouvoir limitésur autrui
Pouvoir maximal sur autrui
Incapacité de nuisance
Sous le pouvoir d’autrui
Hors d’une relation de
pouvoir
Les sources de pouvoir
Quatre sources de pouvoir correspondant aux différents types de sources d’incertitudes particulièrement pertinentes pour une organisation
Issu de la compétence
Issu des relations organisation/environnement
Lié à la transmission des informations pertinentes
Lié à l’utilisation et à la transformation des règles organisationnelles
Trois moyens d’exercice du pouvoir
La coercition
La rémunération
L’allocation et la manipulation de rétributions symboliques
Les zones d’incertitude
« Le pouvoir réside donc dans la marge de liberté dont dispose chacun des partenaires engagés dans une relation de pouvoir »Aucun individu n’accepte d’être considéré comme un simple ustensile Chacun poursuit des objectifs propres qui ne sont pas nécessairement conformes à ceux de l’organisation L’objectif des individus engagés dans une lutte de pouvoir est d’accroître leur marge d’autonomie en restreignant celle des autres Importance est liée à celle que revêt cette zone d’incertitude pour l’organisation
L’hôpital, toujours une bureaucratie professionnelle ?
Une « double dualité »
Deux légitimités, avec composante interne et externe, qui ne se plaquent pas sur les deux filières hiérarchiques
Trois composantes professionnelles : médicale, soignante et administrative
3. Une lutte de pouvoir
L’hôpital confronté à la rareté depuis le début des années 1980L’organisation support transformée en organisation dirigeanteLes administrateurs professionnalisés aux yeux des professionnelsLa réaction de l’organisation soignanteLa lutte de pouvoir entre organisation soignante et organisation dirigeanteLa « Dysorganisation »L’impuissance relative du managementLa dispersion du contrôle des dépenses
4. Les pôles
Un apport certain : une tentative de dépassement de l’esprit de clocher hospitalier « Patrimonialisme » et « féodalité » hospitalière« Biologie A et biologie B »Association des soignants à la gestion des unités de soins et de l’établissement
Les précédents
Services
Fédérations de médecine
Centres de responsabilitéAmendement « liberté » (organisation des soins et fonctionnement médical de l’hôpital dans le respect du projet d'établissement)
Les départements (1984 à 1987) en remplacement des services
Les mirages de la nouvelle gouvernance
Des facteurs de crise toujours présents
Un changement d’échelle des difficultés ?
Une déconcentration des insuffisances organisationnelles ?
Une exportation des difficultés financières ?
La coexistence des services et des pôles
Un niveau supplémentaire de décision
Un « patrimonialisme » de pôles ?
Bibliographie
CROZIER M. (1986), « L’analyse stratégique appliquée en milieu hospitalier : pertinence et méthodologie », Gestions hospitalières, n° 261, décembre, p. 787-791.CROZIER M., FRIEDBERG E. (1977), L’acteur et le système, Editions du Seuil, Paris.CROZIER M., FRIEDBERG E. (1987), [Le pouvoir comme fondement de l’action organisée], in CHANLAT J. F., SEGUIN F. (Ed.), L’analyse des organisations. Une anthologie sociologique, tome II, Les composantes de l’organisation, Gaëtan Morin Editeur, Boucherville, p. 377-396.FRIEDBERG E. (1988), « L’analyse sociologique des organisations », Pour, n° 28.HOLCMAN R., (à paraître), « La dysorganisation, un fonctionnement sous-optimal recherché par ses acteurs et qui les satisfait », Revue française de gestion.HOLCMAN R., (2007), La fin de l’hôpital public ?, Rueil-Malmaison, Lamarre.HOLCMAN R., (2006), « L’avènement de la gestion par pôle, dernier avatar de la lutte de pouvoir à l’hôpital ? », Gestions hospitalières, n° 456, p. 329-337.
Bibliographie (2)
HOLCMAN R., (2006), L’ordre sociologique, élément structurant de l'organisation du travail. L’exemple des bureaucraties professionnelles : ordre soignant contre ordre dirigeant à l’hôpital, Th. Doct. Sciences de gestion, Paris, Conservatoire national des Arts et Métiers.MINTZBERG H. (1982), Structure et dynamique des organisations, Editions d’organisation, Paris.MINTZBERG H. (2003), Le pouvoir dans les organisations, Editions d’organisation, Paris.MINTZBERG H. (2004), Le management. Voyage au centre des organisations, Editions d’organisation, Paris.SMITH H. L., (1970), [Un double système d’autorité, le dilemme de l’hôpital], in HERZLICH C. (textes présentés et commentés par), Médecine, maladie et société, Ecole pratique des Hautes études-Mouton, Paris, p. 259-262.VINCENT G. (1988), « La répartition des pouvoirs à l’hôpital. Synthèse de la législation hospitalière », Journal d’Economie médicale, n° 3, p. 169-176.
Liens
Lien Adresse internetAPM International(agence de presse)
http://www.apmnews.com/main.php
Dossier L’Express« Les dix plaies de l’hôpital »
http://www.lexpress.fr/info/sciences/dossier/sante/dossier.asp?ida=442756
Fédération hospitalière de France http://www.fhf.fr/
Focus(agence de presse)
http://www.agence-focus.fr/
Hospimedia(agence de presse)
http://www.hospimedia.fr/page.php
Ministère de la santé www.sante.gouv.fr
Robert Holcman(site personnel)
www.robertholcman.net