Goutte d’hier et d’aujourd’hui

Feuillets de Radiologie, 2004, 44, n° 2, 124-132© Masson, Paris 2004Mise au point

Ostéo-articulaire

Goutte d’hier et d’aujourd’hui

J. MALGHEM, B. VANDE BERG, F. LECOUVET, B. MALDAGUE, J.-P. DEVOGELAER

Summary: Gout, yesterday and today.

Gout is a rather frequent disease, whose chronic forms show particular radiological characteristics.The joint space is usually well preserved in width.Bony erosions, usually located at the marginal areas of the joint, may have a punched out appearance, surrounded

by a sclerotic border. Intraosseous tophaceous nodules may have overhanging margins. Gouty erosions have an expansiveaspect.

Deposits of monosodium urates (called tophi) are eccentric or asymmetric nodular articular or para-articular softtissues masses. Calcification of a tophus is an unusual finding. However, CT images show typical faint round and ovalopacities, with a main density of about 160-170 Hounsfield units. On ultrasonography, tophi are relatively hyperechoic.On MR images, tophi exhibit low signal intensity on T1-weighted images, and variable signal intensity on T2- or contrast-enhanced T1-weighted images.

Key words

Joints, metabolic disease. Joints, calcification.

Résumé

La goutte est une affection assez fréquente dont les formes chroniques présentent des caractères radiologiques parti-culiers. L’interligne articulaire est généralement assez bien respecté. Les lésions osseuses associées sont des érosions mar-ginales ou para-articulaires, généralement bien circonscrites, à développement intra-osseux (aspect de « géodes »),pouvant soulever les marges corticopériostées. On pourrait les appeler des « érosions expansives ». Les dépôts tissulaireschroniques (les tophus) sont des masses tissulaires articulaires ou para-articulaires souvent asymétriques de densité radio-logique légèrement supérieure à celle des tissus mous avoisinants. Cette hyperdensité est difficile à reconnaître sur desradiographies standard, mais est évidente en TDM (environ 160-170 unités Hounsfield). En échographie, les tophus sonthyperéchogènes. En IRM, leur signal est faible en pondération T1 et est variable en pondération T2 et T1 sous contraste.

Mots clés

Articulaire, métabolique. Articulaire, calcification.

La goutte est un syndrome causé par une réponseinflammatoire à la formation de cristaux d’urate monoso-dique, secondaire à une hyperuricémie [1]. C’est une affec-tion très ancienne, indirectement décrite dans des textesbibliques et talmutiques [2]. Le terme « goutte », d’originelatine (gutta), provient de la notion que la maladie étaitattribuée à l’instillation locale d’une goutte d’humeur

viciée [3]. Un autre terme, actuellement vieilli, « poda-gre » venait du grec (podagra : piège qui saisit un animalpar le pied) [ibid.].

La maladie goutteuse est le plus souvent consécutive àune hyperuricémie idiopathique, dépendant de facteurs géné-tiques et d’environnement, associant insuffisance d’élimina-tion rénale de l’acide urique et excès de production, résultantd’une perturbation de la synthèse des purines et de déséquili-bres alimentaires. Cette étiologie multifactorielle rend biencompte des fréquents désordres associés : obésité, hyperten-sion, éthylisme, hyperlipidémie… [1].

Université de Louvain, Bruxelles, Belgique.

Correspondance : J. Malghem, à l’adresse ci-dessus.

GOUTTE D’HIER ET D’AUJOURD’HUI 125

L’affection est beaucoup plus fréquente chez l’hommeque chez la femme et débute le plus souvent à l’âge moyen.Contrairement à ce que l’on pourrait croire, c’est une affec-tion assez fréquente (0,66 % de la population globale [4]),avec des fréquences particulièrement élevées dans certainespopulations (par exemple plus de 10 % chez des arborigè-nes de Taiwan [5]) et avec des variations périodiques loca-les (doublement en Angleterre pendant les années 60, enassociation avec une augmentation de l’obésité de la popu-lation [6]).

La maladie goutteuse est liée à la concentration sanguineélevée d’acide urique, mais le lien n’est pas automatique et entout cas pas immédiat. Beaucoup d’hyperuricémiques neseront jamais goutteux et les symptômes, quand ils apparais-sent, surviennent généralement après des années du déséqui-libre métabolique.

SYMPTÔMES

Ils se présentent schématiquement sous deux formes :la goutte aiguë et la goutte chronique [1].

La goutte aiguë

Elle se manifeste par une réaction inflammatoire intenseà début rapide, liée à la précipitation de cristaux d’uratemonosodique, portant dans plus de la moitié des cas sur l’arti-culation métatarsophalangienne du gros orteil. La crise estsouvent précipitée par un facteur déclenchant : maladie aiguë,traumatisme, chirurgie, alcoolisme, médicaments augmentantla concentration en urate…

La goutte chronique

La goutte chronique survient chez moins de la moitié dessujets goutteux, généralement plus de 10 ans après la pre-mière crise aiguë. Elle est consécutive à des lésions dégéné-ratives et réactions tissulaires induites par les dépôts micro-cristallins dans différents tissus de l’appareil locomoteur :cartilage, os sous-chondral, synoviale, capsules, tendons, gai-nes tendineuses, bourses séreuses, aponévroses… Ces dépôtsd’urate de sodium induisent des réactions inflammatoireschroniques avec réactions à corps étranger (histiocytes épithé-loïdes et cellules géantes multinucléées [7]), formant desmasses tissulaires plus ou moins volumineuses, les tophus. Lediagnostic formel peut être obtenu par la mise relativementfacile en évidence des cristaux caractéristiques dans le liquidesynovial ou le matériel de ponction : aspect d’aiguilles biré-fringentes en microscopie à lumière polarisée. À noter quedans les préparations histologiques, les cristaux peuvent êtredissous [ibid.].

ASPECT RADIOLOGIQUE

Les modifications radiologiques induites par la gouttedépendent des cibles atteintes et de la phase évolutive de lamaladie.

En crises aiguës initiales, le seul « symptôme » radio-logique est une tuméfaction des tissus mous péri-articu-laires, totalement aspécifique.

En phase chronique tardive, survenant après de nom-breuses années, les modifications induites sont très poly-morphes comportant :

Des tuméfactions des tissus mous

Des tuméfactions des tissus mous résultant des dépôtsmétaboliques chroniques, les tophus (fig. 1). Ces tuméfac-tions ne présentent pas l’aspect plus ou moins péri-articu-laire global des hyperplasies synoviales rhumatoïdes maissont, par nature, de distribution focale ou plurifocale. Typi-quement, ce sont des tuméfactions plus ou moins lobulées,asymétriques, de topographie articulaire, juxta-articulaire,para-articulaire ou même située à distance des articulations.Ces tuméfactions peuvent être légèrement plus denses queles tissus mous adjacents [8, 9]. Elles ne sont qu’occasion-nellement calcifiées (fig. 2). Les calcifications, rares, sontd’aspect irrégulier et à prépondérance périphérique [1, 10].Les ossifications vraies des tophus sont exceptionnelles [1].Des calcifications intra-osseuses d’aspect proche de cellesd’enchondromes ou d’infarctus (fig. 3) peuvent en outres’étendre à distance variable de l’épiphyse. Elles ne seraientpas rares [11].

Le cartilage

Le cartilage peut être la cible des dépôts uratiques.Occasionnellement, la goutte peut se manifester par une« arthrose » atypique, à tendance destructrice et peu recons-tructrice (peu d’ostéophytes) (fig. 4). Cette situation est plu-tôt rare car dans la majorité des cas, le cartilage est peu lésé,nettement moins que dans les affections rhumatismales réel-lement inflammatoires. À tel point que l’on peut considérerque des interlignes articulaires relativement normaux, dansle cadre d’arthropathies largement érosives, sont un bonargument en faveur de la goutte [10].

Fig. 1. — Tuméfaction des tissus mous liée à une goutte tophacée : àelle seule, la localisation à l’articulation métatarsophalangienne dugros orteil est déjà suggestive.

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Les érosions osseuses

Les modifications osseuses locorégionales sont rares :l’ostéoporose juxta-articulaire est absente [1]. Les érosionsosseuses sont, en revanche, l’élément radiologique le plustypique :

— les érosions sont le plus souvent marginales asymétri-ques, juxta- ou para-articulaires, ou même situées à distancedes articulations (par exemple grosse tubérosité calcanéenne,associée à des bursites rétrocalcanéennes [12] ;

— typiquement, ce sont des érosions bien circonscrites,« à l’emporte-pièce » (fig. 5A et B), d’aspect « géodique »(une géode est une masse pierreuse dont le contenu est creux) ;

— les érosions chroniques ont tendance à présenterdes marges osseuses soulevées, qui suggèrent une augmen-tation progressive des tophi intra-osseux (fig. 5C et D). Lesoulèvement du cortex, induisant une néoformationpériostée focale, détermine des érosions très caractéristi-ques, avec des « marges en surplomb » [13]. En quelquesorte, les érosions osseuses typiques de la goutte sont des« érosions expansives » [14] ;

— les érosions para-articulaires avec les spicules osseuxmarginaux peuvent créer, en surface du tarse, un aspect unpeu particulier : le « pied hérissé goutteux » (fig. 6) ;

— dans certains cas, les expansions tophiques juxta-ou para-articulaires peuvent être volumineuses, déterminerdes arthrites mutilantes, et prendre un aspect quasi tumoral(fig. 7), allant jusqu’à l’amputation complète de phalanges.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Des gouttes tophacées peuvent mimer la polyarthriterhumatoïde, en produisant des polyarthrites de distributionpratiquement symétrique [15], alors qu’il existe une forteassociation négative entre ces deux maladies, pour une rai-son inconnue [ibid.].

Fig. 2. — Goutte « historique » : les lésions destructrices et tophus cari-caturaux localisés aux mains (A) et pieds (B) comportent localement descalcifications compactes à prépondérance périphérique (B).

AB

Fig. 3. — Calcifications intra-osseuses dans le cadre d’une gouttechronique : les agglomérats calciques dans les diaphyses présentent unaspect proche de celui d’enchondromes ou d’infarctus.

Fig. 4. — « Arthrose atypique » dans le cadre d’une goutte avec trèsnet pincement de l’interligne articulaire et tendance destructrice sous-chondrale.


Fig. 5. — Érosions goutteuses typiques. A-B : Lacune marginale biencirconscrite, « à l’emporte-pièce ». C-D : Érosions à tendance « expan-sive » avec soulèvement de l’os cortical adjacent (« marges en sur-plomb »).

A DCB

Fig. 6. — « Pied hérissé goutteux », résultant d’érosions expansives, juxta- et para-articulai-res (flèche en A). B : Détail fléché.

Fig. 7. — Érosion d’aspect tumoral. A : La lacuneest, a priori, davantage suggestive d’une tumeurosseuse que d’une érosion para-articulaire.

A B


À l’inverse, des érosions à tendance expansive intra-osseuse ne sont pas l’apanage exclusif de la goutte : on peuten rencontrer également dans certaines formes de polyarthriterhumatoïde, les « polyarthrites pseudogoutteuses » [14]. Cesont des présentations particulières de polyarthrites rhuma-toïdes relativement peu inflammatoires, atteignant des sujetsrelativement peu handicapés, le plus souvent de sexe mascu-lin et qui poursuivent leurs activités physiques [16] : on aparlé de « polyarthrites robustes ». Les lacunes osseusesd’aspect géodique seraient, dans ces cas, liées à la transmis-sion intra-osseuse à travers les érosions de l’hyperpressionintra-articulaire produite par l’activité physique [17].

AUTRES MÉTHODES D’IMAGERIE

IRM

En IRM, les tophus goutteux présentent, en pondé-ration T1, un signal faible à intermédiaire, proche de

celui des muscles, ce qui est tout à fait aspécifique. EnT2 et T1 sous contraste, le signal peut être très polymor-phe (fig. 8), comportant des plages de faible signal cor-respondant aux dépôts microcristallins et aux réactionsfibreuses chroniques, et des plages de signal plus oumoins intense correspondant aux réactions inflammatoi-res d’accompagnement [12, 18-20]. Cet aspect hétéro-gène, comportant des plages en signal faible à la fois enT1 sous contraste et en T2, diffère de celui des plagestumorales nécrotiques ou infectieuses purulentes, dont lesignal est également faible sous contraste mais intense enT2. Sans être spécifique, ce type particulier d’hétérogé-néité du signal doit être considéré comme suggestif ou aumoins faire évoquer l’hypothèse d’une goutte. Il fautsavoir en effet que le diagnostic de goutte n’est pas tou-jours clairement connu et que, quand une IRM est deman-dée pour une lésion goutteuse, c’est généralement que lebon diagnostic est ignoré et que sont envisagées toutesorte d’hypothèses, arthrites infectieuses ou lésions

Fig. 8. — IRM d’un tophus goutteux (même cas que la figure 7) : les coupes respectivement en T1, T1 sous contraste et T2 (A-C) montrent une masseen signal relativement faible en T1 ; une partie de la masse dont le signal ne se rehausse pas sous contraste présente un signal faible en T2 (flèche),différent de ce qui serait observé en cas de nécrose centrale. Cet hyposignal résulte probablement des dépôts microcristallins et réactions fibreuses chro-niques. TDM du même cas (D) : la masse tissulaire présente une très nette hyperdensité, qui n’était pas reconnue par la radiographie standard.

ADC

B


tumorales par exemple. Par ailleurs, les épaississementssynoviaux en hyposignal T2 posent le diagnostic diffé-rentiel avec les synovites villonodulaires pigmentées. Lesséquences en écho de gradient (T2*) peuvent être utilescar, contrairement aux synovites villonodulaires pigmen-tées, il n’y a pas d’accentuation de l’hyposignal T2 pareffet de susceptibilité magnétique (fig. 9).

La TDM

La TDM a une place privilégiée car dans les tophus, toutau moins chroniques, elle peut montrer un aspect très particu-lier, pratiquement spécifique. Les tophus, dont on a vu qu’ilsne sont que rarement calcifiés, apparaissent en TDM très net-tement hyperdenses, avec l’aspect de plages amorphes plusou moins hétérogènes (fig. 8D, 9D). Cette hyperdensité destophus goutteux est reconnue grâce à la forte résolution den-sitométrique de la TDM. La densité des tophus est de l’ordrede 160-170 unités Hounsfield [19, 21] avec de multipleslobules mal délimités, de densités variables, les plages lesplus denses étant en moyenne d’un peu moins de 300 UH[22] (fig. 10). Cette hyperdensité relative distingue très nette-ment les tophus goutteux de la plupart des tissus inflamma-toires ou tumoraux, mais également des calcifications des

dépôts de pyrophosphate ou d’apatite où les densités attei-gnent des niveaux nettement plus élevés : 450 UH [19] ouplus.

La cause de cette hyperdensité n’est pas précise. Elleserait due pour les uns à des dépôts calciques dans lestophus [18], tandis que d’autres, les attribuent à la présencedes atomes de sodium (nombre atomique : 11), car on netrouverait pas de cristaux calciques à l’analyse cristallo-graphique [19].

En pratique, ils font songer à la goutte quand uneTDM, réalisée pour la mise en point d’une anomalie de dia-gnostic indéterminé, objective ce type d’hyperdensité parti-culière. Parallèlement, la TDM peut constituer un examencomplémentaire de choix pour conforter un diagnostic degoutte, dans le cas de lésions où ce diagnostic est envisagémais non démontré.

L’échographie

En échographie, les tophus présentent un aspect hype-réchogène [23] (fig. 11), mais ils peuvent induire égale-ment des réactions inflammatoires locales qui apparaîtrontsous l’aspect d’hyperplasies tissulaires hypoéchogènes,avec augmentation périphérique du flux vasculaire enDoppler couleur [19].

Fig. 9. — IRM d’un genou goutteux : l’examen réalisé pour cause de tuméfactions d’étiologie inconnue montre des tuméfactions (flèches) ensignal faible en T1 (A) et très faible en T2 (B). Les mêmes plages présentent un signal intermédiaire en T2* (C). La TDM y démontre unehyperdensité très typique (D).

ADC

B


Fig. 10. — TDM d’un tophus goutteux. A : La tuméfaction des tissusmous, aspécifique en radiologie standard (A) présentent en TDM (B-C)un aspect caractéristique, formé de multiples lobules mal définis, de den-sités variables. D-E : La densité globale du tophus est principalement del’ordre de 100 à 200 unités Hounsfield et la courbe des densités montreque les plages les plus denses sont de l’ordre de 300 UH.

AED

BC


Références

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Fig. 11. — Échographie de tophus goutteux : l’aspect est typiquementhyperéchogène, plus ou moins entouré de réactions périphériques hypoé-chogènes.


TEST DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE

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J. MALGHEM, B. VANDE BERG, F. LECOUVET, B. MALDAGUE, J.-P. DEVOGELAER

Qu’avez-vous retenu de cet article ?

Testez si vous avez assimilé les points importants de l’article en répondant à ce questionnaire sous forme de QCM.

1. Les tophus sont :

A : Hypodenses, par rapport aux tissus mous en TDM ;B : Hyperéchogènes ;

C : En hyposignal T1 ;

D : Toujours en hypersignal sur le T2.

Réponse(s) :

2. A la phase chronique :

A : Les interlignes articulaires sont en général pincés ;B : Il existe une ostéoporose juxta-articulaire ;

C : Les tuméfactions des parties molles sont pluri-articulaires et globales ;

D : Les calcifications sont irrégulières et à prépondé-rance périphérique.

Réponse(s) :

3. À la phase chronique, les érosions osseuses sont :

A : Marginales, asymétriques ;B : À contours flous ;

C : Intra-articulaires ;

D : Limitées par des marges osseuses soulevées.

Réponse(s) :

Réponses p. 156

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