Gospodarka

wodno-elektrolitowa

Woda w organizmie

• Woda stanowi 50-75 % m.c.( więcej jest u młodych,

sczupłych i mężczyzn)

– Wewnątrzkomórkowo – 65 %

– Pozakomórkowo – 35 %

Wewnątrznaczyniowo 10%

Śródmiąższowo 25%

Trzecia przestrzeń <2-3%

Zasada 2/3

Woda (2/3 masy ciała)

2/3 wewnątrzkomórkowo

+

1/3 pozakomórkowo

(3/4 śródmiąższowo + 1/4 wewnątrznaczyniowo)

Przedział wewnątrzkomórkowy

• 30-40% m. c.( 65% wody w organizmie)• głównie m. Szkieletowe

• Bardzo mało tkanka tłuszczowa

Przedział wewnątrznaczyniowy

• Obejmuje wodę zawartą we krwi

• Równowaga = życie

Trzecia przestrzeń

(płyn transkomórkowy)

• płyn mózgowo-rdzeniowy,

• płyny w jamach opłucnowych, osierdziu, otrzewnej,

• w świetle przewodu pokarmowego.

• płyn w świetle dróg moczowych

Osmolalność

• Utrzymanie równowagi wodnej ustroju wiąże się zapewnieniem stałej efektywnej molalności we

wszystkich przedziałach wodnych oraz ich stałego składu molalnego.

• Osmolalnośc to stężenie substancji osmolalnie czynnych w roztworze wyrażone w mmol/kg H2O

• Posm= 280-285 mosm/ kg H20

• Posm plazmy=2x [ Na++ K+] + (glukoza) + (mocznik)

– Glukoza (mg%) = Gluk (mmol) x 18

– Mocznik (mg%)= Mocznik (mmol) x 6

Substancje wpływające na molalnośc

płynów ustrojowych

• 1. Czynniki aktywne:

• nieprzenikające przez błony komórkowe

• decydujące o molalności: - Na, K, Glukoza

• zapewniają przebłonny gradient osmotyczny

• 2. Czynniki bierne

• łatwo przenikające prze błony komórkowe

• Nie mają wpływu na gradient osmotyczny

• Etanol, Mocznik, Metanol, glikol etylenowy

Regulacja równowagi wodnej

↑P osm przestrzeni

pozakomórkowej

OUN

uczucie pragnienia

↑ przyjmowania płynów

Normalizacja Posm

p. Pozakomórkowej (ZK)

Hormon antydiuretyczny

ADH

↑ resorpcji H2O

W kanaliku dalszym

nefromu

H2O z przestrzeni WK do ZK

↑ ilości H2O w przestrzeni ZK

Fizjologiczna odpowiedz

organizmu na brak H20

(hipowolemie)

↑ ANP

(przedsionkowy peptyd

natriuretyczny)

↑ filtracja w nerkach

↓ resorpcja Na

↓ aldosteron

↑ angiotensyna II

↑ renina

↑ wydzielania Na

↑ resorpcja Na

↑Objętość ZK↓

↑ ALDOSTERON

Określania zapotrzebowania na

wodę

Na podstawie masy ciała

• Głównie u dzieci

– 100 ml/ kg dla pierwszych 10 kg

+

– 50 ml/ kg dla dalszych 10 kg

+

– 20 ml / kg dla następnych

70 kg = 2500 ml

Bilans wodny

Pobór wody ( w ml) Straty wodne (w ml)

Pokarmy płynne 1000-1500

Pokarmy stałe 700

Woda endogenna 300

Nerki 1000-1500

Skóra i płuca 900

Przewód pokarmowy 100

Suma 2000 – 2500 2000 – 2500

Dla wydalenie 1g danej substancji z moczem potrzeba około 15ml płynu.

Bilans wodny

Korekty bilansu

• Gorączka

– Wzrost temp. o 1st ( > 37 st.C )– utrata wzrasta 0,5-1 l.

– Gdy temp. Otocz > 25 st. C - 150 ml/ 1 st. C

• Utrata przez przewód pokarmowy

– Biegunki, wymioty

– Odsysanie treści żołądkowej

– Przetoki

Bilans wodny

– Niewydolność serca, nerek

– Duże operacje ( p.pok)

– Dieta ścisła

– Żywienie pozajelitowe

– Rozległe oparzenia

– Duże urazy

Zaburzenia gospodarki wodno-

elektrolitowej

• Objętościowe

– Odwodnienie

– Przewodnienie

• Zaburzenia osmolalności

– Hipertonia

– Hipotonia

Obraz kliniczny odwodnienia

Obraz kliniczny odwodnienia (dla mężczyzny 70 kg) Niedobór

wody

Pragnienie (u starszych często nie występuje) Ok.. 2 l

Oliguria/ anuria, osłabienie, suche śluzówki, obniżone napięcie

skóry gorączka

2-4 l

Zab. świadomości (splątanie , drgawki )ew. hipokaliemia,

kwasica)

Ok..4l

Objawy małej objętości krwi: tachykardia, zapadnięte żyły

szyjne, tętno nitkowate , spadek RR, OCŻ

>4l

Obraz kliniczny przewodnienia

– U większości ludzi nadmiar wody prowadzi jedynie do

zwiększenia ilości wydalanego moczu

– Wzrost ciężaru ciała

– Obrzęki

– Zastój w krążeniu płucnym

– Napięte żyły szyjne

– Wzrost OCŻ

– Przesięki do jam ciała

Zaburzenia osmolalności

surowicy• Objawy ze strony OUN ( apatia, splątanie, drgawki) –

przemieszczanie się płynów do i z przestrzeni

wewnątrzkomórkowej

• Stan kliniczny zależy od szybkości powstawania

zaburzenia

• Natychmiastowe leczenie Na >155 mmol/l lub < 120

Na

Osmolalność

MCHC (śr st.

HGB w ER)

MCV (śr.

objętość krwinki

czerwonej)

Hct

Hgb

Stężenie białka

Odwodnienie

izotoniczneN N ↑

Hipotoniczne ↓ ↑ ↑

Hipertoniczne ↑ ↓ ↑

Przewodnienie

IzotoniczneN N ↓

Hipotoniczne ↓ ↑ ↓

Hipertoniczne ↑ ↓ ↓

Wyrównanie niedoborów

1. Wyrównanie połowy niedoborów w

ciągu pierwszych 8 godzin

2. Ponowna ocena stanu pacjenta.

3. Wyrównanie ½ na nowo obliczonego

deficytu w ciągu kolejnych 8 godzin

4. Ponowna ocena stanu pacjenta.

• Różnicowanie głównych rodzajów zaburzeń

wodnych opiera się na zrozumieniu roli jonu Na –

jest to główny kation przestrzeni ZK, decydujący

o efektywnej molalności danego płynu.

• Zaburzenia powstają w przedziale

zewnątrzkomórkowych i wewnątrzkomórkowym

a przyczyną ich jest nieprawidłowe wzajemne

proporcje Na i H2O

Odwodnienie izotoniczne

(↓H20, ↓Na+)utrata wody w równej proporcji z sodem

• Etiologia: • Pokarmowa: wymioty, biegunka, wodobrzusze,

przetoki, odsysanie treści pokarmowej.

• Nerkowa: faza wielomoczu w ONN, leki moczopędne.

• Utrata krwi

• Nadmierne poty

• Uwięzienie płynów w tzw. „trzeciej przestrzeni” (niedrożnośc jelit, zapalenie otrzewnej, płyn w jamach opłucnowych, oparzenia)

• Objawy

– Dominują objawy hipowolemii – spadek AD, tachykardia, brak

wypełnienie żył szyjnych, spadek ośrodkowego ciśnienie

żylnego, zmniejszenie diurezy

– Zaburzenia funkcji OUN (senność, splątanie), suchość błon

śluzowych, osłabienie perystaltyki, zmniejszenie elastyczności

skóry.

ZK

WK

• Leczenie

– Podawanie płynów elektrolitowych pozajelitowo w

objętości równej utraconej

– Jeśli deficyt przekracza 2 l – w pierwszej dobie

wyrównuje się 50% niedobory.

Odwodnienie hipertoniczne

(↓H20, NA+ )

Etiologia

– Ograniczona podaż wody – szczególnie zaburzenie

uczucia pragnienia w podeszłym wieku

– Zwiększona utrata wody

• podwyższone parowanie niewyczuwalne (sztuczna

wentylacja, gorączka, poty)

• Zwiekszona diureza (moczówka prosta, diureza

osmotyczna wywołana hiperglikemią, mannitolem)

• biegunki

• Ocena zapotrzebowania (w litrach)

1- (140/Na ) x 0,6 x masa ciała (kg)

Objawy

• Hipowolemia

• Odwodnienie OUN

• Hipernatremia Na >145 mmol/l

• Hipermolarnośc osocza

• Zmniejszenie MCV

Leczenie

– Na < 160 - duża podaż płynów p.o

– Na > 160 – pod kontrolą OCŻ – Początkowo 0,45 %

NaCl , potem np.. 5% Glukoza

Im wyższe stężenie Na we krwi tym wolniejsza

normalizacja ( przy Na > 170 normalizacja

powinna trwać 2-3 dni)

- Tempo uzupełniania deficytu dostosowane do

czasu w jakim on powstał.

• Jeżeli uzupełnianie wody jest zbyt szybkiemoże dojść do szybkiego zmniejszenia

natremii i obrzęku mózgu.

• Jeśli występują objawy wzmożonego ciśnienie śródczaszkowego (nudności,

wymioty, zaburzenia świadomości, bradykardia) - może to być sygnał do

zaprzestania podawania wody.

Odwodnienie hipotoniczne

Etiologia:

• Utrata wody i nieproporcjonalnie większa utrata Na

przez:

– Przewód pokarmowy

– Nerki (leki moczopędne, nefropatia z utr. Na,

hipoaldosteronizm)

Objawy:

• hipowolemia, obrzęk mózgu, gorączka, brak

uczucia pragnienia.

• Hiponatremia ( Na < 135)

• Wzrost MCV

↑Na

Leczenie

• Na > 125 – podaż soli w diecie ( solone pokarmy)

• Wlew z soli fizjologicznej tylko ½ zapotrzebowania – pozostałą

część r-rami wieloelektrolitowymi

• Przy b. nasilonych zaburzeniach + zaburzenia z

• CUN ( drgawki , śpiączka) – r-ry hipertonicznej soli

• Dostosowywanie czasu korekty zaburzeń do czasu w jakim one

powstały (możliwość demielinizacji mostu – ogniskowe

uszkodzenie OUN na skutek szybkiego odwodnienie

neuronów)

• Etiologia- nadmierna podaż wody i sodu

- Upośledzona czynność nerek

- Zastoinowa niewydolność krążenia

- Choroby wątroby (nadciśnienie wrotne, marskość)

- Niedoczynność tarczycy

- Niedobory białka

Objawy: Obrzęki

Przewodnienie izotoniczne

Leczenie:

- ograniczenie dostarczenia wody i sodu

- wymuszenie diurezy.

- leczenie choroby podstawowej.

Przewodnienie hipertoniczne (H20 , NA+ )

• Etiologia- podawanie hipertoniczych płynów chorym z niewydolością

nerek

- nadmierna podaż wodorowęglanu sodowego

- picie wody z dużą ilością NaCl (Woda morska, okres około i pooperacyjny)

Objawy:- obrzęki, podwyższone AD, pragnienie.- ↑ temp. C, zaburzenia świadomości, senność,

- ↑ Na >145 mmol/l

- ↑ MCV

Leczenie

• Odstawienie płynów zawierających Na

• Forsowanie diurezy (furosemid)

• Hemodializa

Na ↓

Hiponatremia ( Na < 135)

• Przewodnienie hipotoniczne

– Etiologia• zaburzenie wydalania płynów, obrzęki, wodobrzusze ( niew.

krążenia, marskość wątroby)

• Jatrogenna – nadmierna podaż płynów bezelektrolitowych

chorym z niewydoln. nerek

• Zespół nieadekwatnego wydz. ADH (w okresie około i

pooperacyjnym pod wpływem hipoksji, bólu, opioidów,

hipoglikemii)

• niedoczynnośc tarczycy

– Ocena przewodnienia

• ( 1- Na akt/ Na należne) x 0,6 x masa ciała (kg)

Objawy:

• Obrzęk mózgu (nudności, wymioty,

splątanie, bradykardia)

• Skąpomocz

• Zmniejszenia Na w surowicy

• Wzrost MCV

Leczenie

• Ograniczenie oddawania wody

• Wymuszenie diurezy

• Hemodializa

Gospodarka potasowa

• Hipo i hiperkaliemia tym groźniejsza im szybciej narasta- zaburzenie przewodnictwa

• Główny kation przestrzeni wodnej wenątrzkomórkowej

• N stężenia w surowicy 3,8-5,4 mmol/l

• Warunkuje prawidłową czynność serca i przewodnictwa nerwowego

• Dzienne zapotrzebowanie wynosi 1 mmol/ kg

• Insulina powoduje przechodzenie K do komórki

( podobnie jak adrenalina, aldosteron, alkaloza)

• Niebezpieczeństwo hipokaliemii przy podawaniu insuliny

• W kwasicy potas „wychodzi” z komórek

Gospodarka potasowa

Ocena stężenia K powinna się zawsze powinna się odnosić do

pH

• Zmiana pH o 0,1 prowadzi do przeciwstawnych zmian

stężenia K o 0,4 –0,5 mmol

• Prawidłowy poziom K w kwasicy oznacza jego niedobór

Przyczyny niedoboru

• Utrata K prze p. pok. (wymioty, biegunki,

przetoki, aspiracja treści żołądkowej)

• Przez nerki (leki moczopędne, diureza

osmotyczna w cukrzycy, choroby nerek,

niedobór magnezu)

• Zasadowica, nadczynnośc tarczycy,

hipotermia, ostra białaczka.

Objawy

• Zaburzenia rytmu serca, częstoskurcze,

migotanie komór,

• W EKG obniżenie odcinka ST

• Osłabienie siły mięśniwej

• Zaparcia, niedrożnosc porażenna jelit

• Apatia, nadpobudliwośc nerwowa

• Senność, śpiączka

Niedobór potasu-zasady

substytucji

• Aby podwyższyć poziom K o 1 mmol należy

podać

• K < 3mmol/l – min. 200 mmol/ dobę

• K 3 – 4 mmol/l – min. 100 mmol/ dobę

• Często wystarcza substytucja doustna• Banany, sok pomarańczowy, suche owoce, Kalipoz 10 mmol

Niedobór potasu-zasady

substytucji

• Substytucja dożylna

• Utrzymanie diurezy – 50 ml/ godz

• Wlew 20 – 40 mmol KCl w 500 ml soli

• Podawanie 10-20 mmol/ godz. ( maks 40 mmol/ h !!!)

• Dawka dobowa 100-200 mmol

• Roztwory zawierające maks.40 mmol/l

Hiperkalemia >5,5 mmol/l

Przyczyny

• nadmierna podaż K (płyny infuzyjne, przetoczenia krwi, krwotok do P.pok.(rozpad krwinek czerwonych)

• zaburzenia wydalania przez nerki (niewydolnosc nerek), leki (inhibitory konwertazy, leki moczopędnę oszczędzające K)

• Kwasica, rozpad komórek (z. zmiażdżenia, hemoliza, posocznica), heparyna.

Objawy

• Zwolnienie przewodnictwa wewnątrzsercowego (bradykardia, dodatkowe skurcze, zatrzymanie krążenia w mech. Asystolii)

• EKG – wysoki spiczasty załamek T, poszerzenie zespołu QRS, zanik załamka P

• Spadek siły mięsniowej, porażenia, drgawki.

Nadmiar potasu - leczenie

• Przy hiperkaliemii „przewlekłej „

• Zmiana leków, dieta ( ograniczenie owoców, soków, warzyw,

mięs)

• Przy hiperkaliemii zagrażającej życiu ( K > 6 ( 7) mmol)

• 500 ml 20 % glukozy 20 j. insuliny / 1-5 godz

• 20 ml 10% glukonianu wapnia powoli i.v. Pod kontrolą EKG

przez 2 min po 5 min powtórzenie

• 50-200 ml dwuwęglanu sodu 4,2 % i.v

• Wymienniki jonowe np.. Resonium 15 g x 4 per rectum

• Dializa przy stężeniu > 6,5

Gospodarka Ca• Wapń występuje w surowicy w formie związanej z

białkami, siarczanami i fosforanami oraz w aktywnej fizjologicznie formie wapnia zjonizowanego.

• Mimo że większość ogólnoustrojowej puli wapnia mieści się w kościach (99%), to jest on niezwykle istotny we wszystkich procesach życiowych, jak krzepnięcie krwi, przewodnictwo nerwowo–mięśniowe, aktywność hormonów i enzymów.

• Prawidłowe stężenie wapnia w surowicy wynosi 2,25–2,75 mmol/l, a wapnia zjonizowanego 0,95–1,3 mmol/l.

Hipokalcemia

Ca2+ < 0,95 mmol/l; Ca całkowity < 2,25 mmol/l

• Przyczyny

– Niedoczynność gruczołów przytarczycznych (np.

usunięcie ich w czasie wycinania tarczycy).

– Niedobór witaminy D.

– Zaburzenia wchłaniania wapnia w przewodzie

pokarmowym.

– Ostre zapalenie trzustki.

– Masywne przetoczenia krwi cytrynianowej.

– Niedobór magnezu.

Objawy

• Zwiększona pobudliwość nerwowo–

mięśniowa (skurcze mięśni, krtani, naczyń

wieńcowych, mózgowych, tężyczka).

• Zmniejszenie kurczliwości mięśnia

sercowego (zmniejszenie pojemności

minutowej serca, spadek ciśnienia

tętniczego, komorowe zaburzenia rytmu).

Leczenie

• Podawanie chlorku lub glukonianu

wapniowego dożylnie (najlepiej do żył

centralnych), pamiętając, że roztwory

wapnia mogą być drażniące ze względu na

wysoką osmolarność.

• Po opanowaniu zagrażającej życiu

hipokalcemii należy wdrożyć leczenie

przyczynowe.

Hiperkalcemia Ca 2+ >1,3 mmol/l

Ca całkowity > 2,75 mmol/l

• Przyczyny

– Choroba nowotworowa.

– Pierwotna nadczynność gruczołów

przytarczycznych.

– Zatrucie witaminą D.

Objawy

• Wymioty, zaparcia,

• wielomocz, kolka nerkowa,

• osłabienie siły mięśniowej,

• senność,

• częstoskurcz, niemiarowości,

• nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy

• przy bardzo wysokich stężeniach wapnia (> 4 mmol/l) objawom tym towarzyszyć może dużego stopnia odwodnienie,

• niewydolność krążenia i śpiączka (daje obraz przełomu hiperkalcemicznego)

Leczenie

Postępowanie w zagrażającej życiu

hiperkalcemii polega na stosowaniu:

• Glikokortykosteroidów.

• 0,9% NaCl i 5% glukozy (3 l/12 h).

• Furosemidu – 100 mg/d.

• Wskazana bywa hemodializa.