1\;"~Goi 1'1. /ON'U7 N i/-lfti A d f . d iNS'Pt('i(JR DE" (.ON((./R.[NT/ilSubsemnatul (a) .'AfS.........................•......................... , avan unctla e , a.... 1;,(J,lt:?U~(I!I-.... (.:..0";1: ~9.~~f.t'!Zf:f~........... , declar pe propria raspundere, ca impreuna cu familia 1 detinurmatoarele active ~i datorii.

l.TerenuriNota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tarii -_. .*' I Anul ~-T- Cota 1V~oare~--d;TM-;d~7dr-T-· -1--12--,/I Adresa ,Categona 'd bA d'" Suprafa.ta I rt '.1' 't 1

1

d,.., b" d' I Itu arui : loan IrII ' pa e • ImpoZI are 0 an Ire .f~·--f==t='··.,~~].=~=r·=t~~~1,-I ... __~----_._..--I i _._ . • . ..l

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu apa; (5) alte categorii de terenuriextravilane, dadi se afla in circuitul civil

Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tariI T- Q-'~-'----"1-· --f---··-----·l---·· ---~--·--··-II . . * . Anul , • Cota. Valoarea Modul de . 2I Adresa I Categona • dobandirii' Suprafata I parte impozabila, dobandirej Tltularul . Ii'·-=-~ L~·-1- -=1~--~T==-==+-~·---1III ·-·l· I, l---=-r-----,p' ·=f~-~11 .-1

1I _- J ,1' I

~I .1. I! 1[=-~-=-~Il~-TI==rI_J* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/deproductie

1.Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma~ini agricole, ~alupe, iahturi ~i alte mijloace de transport caresunt supuse inmatricularii, potrivit legii

2.Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta ~i de cult, colectii de arta ~inumismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal sau altele asemenea, acaror valoare insumata depaseste 5.000 Euro

Nota: se vor mentiona toate bunurife aflate in proprietate, indiferent daca efe se afla sau nu pe teritoriufRomaniei fa momentuf declararii .. "_______ _ _ _ __ __ _ ,1"-- -- --- -- ---- -- -- ----D-;~~~i~re sumara -- -A~~I-d~bil~dirii-· - - V~lo~r~ estimata J

F=~~~-------_J~=---_.--...-..----.··-·-·o·--·-·----"·~··--·~-·.-~o---~==~=c=====III. BUNURI MOBILE, A CAROR VAlOARE DEPA$E$TE 1.000 EUR FIECAR,E, $1 BUNURIIMOBIlE INSTRAINATE IN UlTIMElE 12 lUNI

I Natura bunului instrainat1 Data1 instrainarii

Persoana catre care s-a Iinstrainat I,

i

Formainstrainarii

l.Conturi $i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire $iinvestite, dad~ valoarea insumata a tuturor acestora depa$e$te 5.000 Euro

Nota: se vor declara incfusiv cefe aflate in banci sau institutii financiare din strainatate'1 Institutia care administreaza Si adresa :,:. -- I Deschis.inTipul* ValutaI acesteia! anulI--~----~~-'"~---I' -~~~~-~[I .

I F-* Categoriife indicate sunt: (1) Cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) Depozit bancar sauechivalente; (3) Fonduri de investitii sau echivafente, incfusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cuacumulare

2.Plasamente, investitii directe $i imprumuturi acordate, dacavaloarea de piata insumata atuturor acestora depa$e$te 5.000 EuroNota: se vor declara inclusiv investitiile !if participarile in strainatate

. -. --~~---=A-~-~ ! ----i-- Numar de 'T~-~ :jEmltent tltlu/socletatea In care persoana este I r 1* 1 nl ./ t d V I t t IV I .actionar sau asociat/beneficiar de imprumut i IpU ! I urtrJ.c.o at e j a oare 0 a a a ZI

: I pa IClpa e I

--_.: I I Il~~---r--, - -t=--= 1- - j~-------~===~~~---T---'--~j==±-:~* Categoriife indicate sunt: (1) Hartii de valoare detinute (titluri de stat, certificate, obfigatiuni); (2) Actiunisau parti sociale in societati comerciafe; (3) imprumuturi acordate in nume personal

3.Alte active produd:3toare de venituri nete, care insumate depa~esc echivalentul a 5.000 Europe an:Nota: se vor declara inclusiv ee/e aflate in strainatate.

::::::::::~~:::::::::V.DATORII

Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garantii emise in beneficiul unui tert, bunuri achizitionatein sistem leasing ~i alte asemenea bunuri, daca valoarea insumata a tuturor acestora depa~e~te5.000 Euro.0!9Ja: se vor declaraJ!l.E/usiv pasive/e finaneiare 5!.£umlJ!.~ straina!ate_ _~'. _. . .Contractat in I ~! Creditor I I Scadent la Valoare: .~~_ l anu I ~~ •.•.•••~~ ~ __ ~i --.< --.---- - _.M: _ j1 - -~ ~_J::~::........., '--Ii ,_--- _~ __ ~ .....•\_-~~- :~~~: ~ =-~-~ ~~~'-~-----~~-

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subventionate fata de valoarea de piata,din partea unor persoane, organizatii, societati comerciale, regii autonome, companii/societatinationale sau institutii publice romane~ti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari decheltuieli sau alte asemenea, a caror valoare individuala depa~e~te 300 Euro*

CINE A REALIZATVENITUL SURSA VENITULUI: NUME, ADRESA

!

SERVICIUL -fv - . ~PRESTAT/OBIECTIVUL VENIT ANUAL INCASATGENERATOR DE VENIT

I ..--------------I =r~' ~~.

--._-~ .,.-----._- ~ .. - ... ~------ -~~ •• -~~ ~ . ...._..._ .e_ == .~~..:.. __ "~_~~.~

..• 1 - • _ _ j _* Se exeepteaza de /a declarare eadouri/e ~i tratatii/e uzua/e primite din partea rude/or de gradu/ I ~i II.

VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscalincheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 - Codul fiscal, cu modificarile ~i completarileulterioare)

Nota: se vor declara inclusiv venituri/e provenite din strainatate

1 CINE A R~ALIZAT - -S-U-RSA-V;~IT~LUI: ~~:'E-, -----S SER/VOICIUL [VENIT ANU-A'L-I:NCAS'A'TVENITUL ADRESA PRE TAT BIECTIVUL;....... ~.1.-____ __G_EN_ERAT_O_R_D_E_VENIT

1. Venituri din salarii -- - Il~·-nT-/l~-Gt~-~-a.rjJ ' •. '. ~.-tlN"CR~f'b-;T-'---j>-R.-O-{'£--"'-)[:S-r..--?-·-"'"'i:o/,M,;z r;,u,t;,M-r;;"'l 1155:1..;'- -~l.. -::.1:- fJll 'fJlfl/t/f H/HIlI /I-()t1iNiSiR/jTiC!"~ <;, i'A i.cUJ~' ~&e.h;t. !-- -- =r-- -- j

- -r ----- r- .__'..- -1~ __~ .....L-__ ~~ _j

[2. Ve~i~uri din activiti=lti indepen~ente .. -----------, .1~~~~-~-..-----.",..--- ~-F~-- ..-------.-----· - __1~._., -.- -.-.-.----- --..-,--_----."---.-..I~...~.:.Sot/sotie .. ' •. .'.! ~. . ..... 'j ._--~. ---r"-~--"-.-"--=~_r . _..l _. ___. ._1 ._.__. -. ___._._.. .__r:3-~V~'~turid~~d~re;(olo.s. intei bun.tJril~~._.. ------- "'-1. -.--...----.----.-.-..-..-.."----.---. -.-···1-.-.----. - - .-. - ..----.-.- "-. "-JS~1."Titul~~·-·-·--..·--·..---~-.---r·-- . ... . .1 .___ _. _r..~------....-~-.-.-.r--..------- j' r

1.2. Sotfsotie, etc.! ._ .r.1·;~~:~:·-:=~:·:=::··__==··=~:::-..=:·::~:]:_·:::·=..:::.:::.:-~:.::=:-::=.=:::::::::::.==..[-.-.~:-.=:=~.=4. Venituri din investitii1.1. Titular

r.....fl:2:-S;v~~~----.------.-l·-~- ..-·-·--- -r----- ..---..--.-..-.I·:..· . ~.. '. .o.J?2:~:~;;:-::"~~r-~-===..;------ --··1-·---- -------~

~;:~:~~_i-~=_~~-~_w7. Venituri din premii ~i din jocuri de noroc1.1. Titular

~~~~~~-.==:-.:=====:T====:-.=-.=: ·········•···.···--7' r---· -----.---.-.--.':·-.-.·:----·i· -~.--.:-~ -· ..---- -1

I~~ ..~~e,~..__.·_.__· ····_··~ll.,,---_~ 1-'" ---~ ..--. --------~Jrc-----_· --~11~~~~~~it~~i·di~~lt~-~~_;:~~.-.... ·...-..- .. --.... --i---.-_ ... 1._._ .. " ...•....... _._ .. __ . ._ .. _._ ..._

1.1. Titular I 1 I

~ie=:=1 ~=-=+===F=-=~=F--====II11.3. Copii I / I II..... -----r-.-.. . · 1··· --- ., ---r=""""""" .' --' . ----1-.----------.-. ..- ..-...-.- ..--.-....-- ...- ...----------.-.-- ..--"-' ---' --- _. - ..-._"._ .. .. .__ . _... -... J1 Prin familie se intelege sotul/sotia ~i copiii aflati in intretinerea acestora.2 La "titular", se mentioneazi=l, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul),iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte ~i numele coproprietarilor.Prezenta declaratie constituie act public ~i dlspund, potrivit legii penale, pentru inexactitatea sau caracterulincomplet al datelor mentionate.