Glykemie vperioperační a intenzivní péči -does one size ... · (NEJM 2001) (NEJM 2009) NICE SUGAR trial Zahájila éru TGC Ukončila éru TGC RK2013 TGC CGC TGC CGC mortalita

Glykemie v perioperační a intenzivní péči - does one size fit all?does one size fit all?

Roman Kula, ARK FN Ostrava

Důležité otázky otázky …

QuestionsQuestions

Máme stresovou glykémiivůbec kontrolovat ?

RK2013RK2013

Důležité otázky otázky …

RK2013RK2013

QuestionsQuestions

Máme stresovou glykémiivůbec kontrolovat ?Při jaké hodnot ě máme

s kontrolou glykémie za čít ?

OdpovědiOdpovědi jsou ve studiích …

LEUVENLEUVEN--1 trial1 trialLEUVENLEUVEN--1 trial1 trial

(NEJM 2001) (NEJM 2009)

NICE SUGAR trialNICE SUGAR trialNICE SUGAR trialNICE SUGAR trial

Zahájila éru TGC Ukončila éru TGC

RK2013RK2013

TGC TGC CGC TGC TGC CGC

mortalita mortalita

4.6% 8%

p<<<< 0.04

27.5% 24.9%

p=0.02

IntervenceIntervence ve studiích …

glykémie

mmol/l

4.4 4.4 -- 664.4 4.4 -- 66 10 10 -- 121210 10 -- 1212

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66 8 8 -- 10108 8 -- 1010

LEUVEN

NICE-S

rameno TGC rameno CGC

RK2013RK2013

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66 8 8 -- 10108 8 -- 1010NICE-S


glykémie

mmol/l

4.4 4.4 -- 664.4 4.4 -- 66 10 10 -- 121210 10 -- 1212

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66 8 8 -- 10108 8 -- 1010

LEUVEN

NICE-S


RK2013RK2013

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66 8 8 -- 10108 8 -- 1010NICE-S

1010

ledvinový práh pro glukózu


glykémie

mmol/l

4.4 4.4 -- 664.4 4.4 -- 66 10 10 -- 121210 10 -- 1212

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66 8 8 -- 10108 8 -- 1010

LEUVEN

NICE-S


dangerous

RK2013RK2013

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66 8 8 -- 10108 8 -- 1010NICE-S

1010


dangerous

Rozdíly Rozdíly v mortalite … interpretace

glykémie

mmol/l

4.4 4.4 -- 664.4 4.4 -- 66 10 10 -- 121210 10 -- 1212

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66 8 8 -- 10108 8 -- 1010

LEUVEN

NICE-S


dangerous

XX

RK2013RK2013

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66 8 8 -- 10108 8 -- 1010NICE-S

1010


dangerous

glykémie

mmol/l

4.4 4.4 -- 664.4 4.4 -- 66 10 10 -- 121210 10 -- 1212

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66 8 8 -- 10108 8 -- 1010

LEUVEN

NICE-S


dangerous

XXXX


RK2013RK2013

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66 8 8 -- 10108 8 -- 1010NICE-S

1010


dangerousXX

glykémie

mmol/l

4.4 4.4 -- 664.4 4.4 -- 66 10 10 -- 121210 10 -- 1212

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66 8 8 -- 10108 8 -- 1010

LEUVEN

NICE-S


dangerous

XXXX


8 8 –– 1010

RK2013RK2013

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66 8 8 -- 10108 8 -- 1010NICE-S


dangerousXX 8 8 –– 10101010

PACIENTŮM NA ICU SVĚDČÍPACIENTŮM NA ICU SVĚDČÍSTRESOVÁ HYPERGLYKÉMIESTRESOVÁ HYPERGLYKÉMIE

Stresová hyperglykémie je adaptačnímje adaptačnímmechanizmemmechanizmem

RK2013RK2013

mechanizmemmechanizmem

Proč Proč je to adaptace?

Stresová hyperglykémie je adaptačnímje adaptačnímmechanizmemmechanizmem

RK2013RK2013

mechanizmemmechanizmem

� u všech živočichů (včetně hmyzu a červů) je stres doprovázemIMPRESIVNÍM přestavěním metabolismu glukozy do PRO-HYPERGLYKEMICKÉHO STAVU

Proč Proč je to adaptace? - 1.1.

RK2013RK2013

Soeters MR, Soeters PB. Clin

Nutrition 2012, 31:1002-1007


- u savců je to výsledkem glykogenolyzy., glukoneogeneza,hypoinsulimémie, insulinoresistence)


RK2013RK2013

hypoinsulimémie, insulinoresistence)


Nutrition 2012, 31:1002-1007

- smyslem je zajistit dostatek glukózy pro tkáně nezávisléna inzulinu - MOZEK a IMUNITNÍ SYSTÉM




RK2013RK2013



Nutrition 2012, 31:1002-1007

Marik P., Bellomo R. Critical Care

2013, 17:305

- neschopnost generovat hyperglykémii a/nebo snaha o dosa-žení normoglykémie může vést k dysfunkci těchto systémů





RK2013RK2013


Ljungqvist O et al. Eur J Surg 1994 160:465-469

Hladová zvířata podrobená hemoragickému šoku mají vyšší úmrtnost,než zvířata normálně živená – korelace se stresovou hyperglykémií






RK2013RK2013



Hladová zvířata podrobená hemoragickému šoku mají vyšší úmrtnost,než zvířata normálně živená – korelace se stresovou ghyperglykémiíSeptičtí pacienti, u kterých nebyla zaznamenaná stresová hyperglykemiemají vyšší úmrtnost – 27% (G < 6.9 mmol/l) vs 15% (G > 6.9 mmol/l)

Tiruvoipati R et al. J Crit Care. 2012;27(2):153-158






RK2013RK2013



Hladová zvířata podrobená hemoragickému šoku mají vyšší úmrtnost,než zvířata normálně živená – korelace se stresovou ghyperglykémiíSeptičtí pacienti, u kterých nebyla zaznamenaná stresová hyperglykemiemají vyšší úmrtnost – 27% (G < 6.9 mmol/l) vs 15% (G > 6.9 mmol/l)

Tiruvoipati R et al. J Crit Care. 2012;27(2):153-158



Septičtí pacienti, u kterých byla glykémie kontrolovaná těsně (4.5-6 mmol/l) měli v průměru o 10% vyšší relativní riziko úmrtí ve srovnání s pacienty v CGC ramenu (8-12 mmol/l) Finfer S. Virulence 2013., 5:1-6



� pro imunitní systém není endogenní glukóza pouze energetickýmzdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi

RK2013RK2013

zdrojem, ale také regulátorem intenzity Pro-IR odpovědi

- organizmus vygeneruje právě takovou hyperglykémii, jakoupotřebuje pro správnou intenzitu Pro-IR odpovědi

- makrofágy reagují na glukozu stejně jako na endotoxin

Losser MR et al. Crit Care 2010, 14:231.

- CAVE: exogenní glukoza může Pro-IR stav amplifikovat !!

GLUKÓZAGLUKÓZA --

RK2008

Hladina TNF v krvi po iv podání LPS

arterial portal hepatic venous

J Appl Physiol 1997., 83:1566-74

GLUKÓZAGLUKÓZA --

RK2008



FEDFASTED

J Appl Physiol 1997., 83:1566-74

GLUKÓZAGLUKÓZA --

RK2008



FEDFASTED

GLUCOSE

J Appl Physiol 1997., 83:1566-74




RK2013RK2013


Losser MR et al. Crit Care 2010, 14:231.

� pro tkáně s alterovanou perfuzí vytváří hyperglykémie potřebnýkoncentrační gradient pro difuzi glukózy k buňkám = dostatekglukózy pro anaerobní glykolýzu




RK2013RK2013



� stresová hyperglykémie generuje významný objemový efekt


Hahn R et al.Computational and Mathematical Methods in Medicine 2011

- dobrovolnící 400 ml400 ml

RK2013RK2013

- dobrovolnící- IGTT: 50-80 ml 30% G/1min iv- změna volémie modelovaná pomoci změny Hb

- „píková“ glykémie v průměru 8 mmol/l

- „píková“ plasmaexpanze v průměru 10 %

400 ml400 ml


Hahn R et al.Computational and Mathematical Methods in Medicine 2011

- dobrovolnící 400 ml400 ml

RK2013RK2013

- dobrovolnící- IGTT: 50-80 ml 30% G/1min iv- změna volémie modelovaná pomoci změny Hb

- „píková“ glykémie v průměru 8 mmol/l

- „píková“ plasmaexpanze v průměru 10 %

400 ml400 ml

Závěr studie: POZOR NA IGTT U KARDIAKŮ - MŮŽE DOJÍT KE KARDIÁLNÍMUSELHÁNÍ.




RK2013RK2013



� stresová hyperglykémie generuje významný objemový efekt

� stresová hyperglykémie zvyšuje odolnost buněk vůči hypoxiia stimuluje produkci endorfinů

Marik P., Bellomo R. Critical Care

2013, 17:305

Snad se mi podařilo přesvědčit Vás, že do stresovéhyperglykémie by jsme příliš zasahovat neměli …

RK2013RK2013

Snad se mi podařilo přesvědčit Vás, že do stresovéhyperglykémie by jsme příliš zasahovat neměli …

RK2013RK2013

Pokud ne, všem doporučuji tento článek ☺

Glykemie v perioperační a intenzivní péči - does one size fit all?does one size fit all?

glykémie

mmol/l8 8 -- 10108 8 -- 1010NICE-SUGAR

Vzácna shoda názorůVzácna shoda názorů

Severe sepsis

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66XX

8 8 -- 10108 8 -- 1010Severe sepsisFinfer S. Virulence 2013., 5:1-6

8 8 -- 10108 8 -- 1010

Medical/SurgicalSiegelaar et al. Critical Care 2010, 14:R224

7 7 -- 10107 7 -- 1010

Neurocritical6 6 -- 10106 6 -- 1010

Kramer et al. Critical Care 2012, 16:R203

RK2013RK2013

glykémie

mmol/l8 8 -- 10108 8 -- 1010NICE-SUGAR


Severe sepsis

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66XX


8 8 -- 10108 8 -- 1010


7 7 -- 10107 7 -- 1010

Neurocritical6 6 -- 10106 6 -- 1010


RK2013RK2013

Zační s kontrolou glykémie pokud je nad 10 mmol/l

glykémie

mmol/l8 8 -- 10108 8 -- 1010NICE-SUGAR


Severe sepsis

4.5 4.5 -- 664.5 4.5 -- 66XX


8 8 -- 10108 8 -- 1010


7 7 -- 10107 7 -- 1010

Neurocritical6 6 -- 10106 6 -- 1010


RK2013RK2013

8 - 10

Glykemie v perioperační a intenzivní péči - does one size fit all?does one size fit all?F. Farrokhi et al. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2011., 25: 813–824

Documents

Glykemie vperioperační a intenzivní péči -does one size ... · (NEJM 2001) (NEJM 2009) NICE SUGAR trial Zahájila éru TGC Ukončila éru TGC RK2013 TGC CGC TGC CGC mortalita