Glavni atmosferski zagadjivači i rizik smrti od infarkta miokarda ili rizik naprasne smrti

Dr H. MUSTAFIĆPARCC-INSERM U970

Pariz

KONTEKST

Već više od 50 godina, sumnja se na potencijalno kobno dejstvo atmosferskog zagadjenja na zdravlje ljudi1.

U industrijalizovanim zemljama, bolesti srca i krvnih sudova su prvi uzrok smrtnosti i uzrok značajnog obolijevanja2-3.

Veza postoji izmedju stepena zagadjenosti vazduha i ljudskog zdravlja, kad je u pitanju ukupna smrtnost, uključujući respiratorne4 ili kardio-vaskularne3 uzroke.

Medjutim, uticaj atmosferske zagadjenosti na rizik infarkta miokarda ili nenadne smrti ostaje sporan2-3.

Ova studija ima za cilj da razriješi ovo sporno pitanje tako što će sistematski pregledati podatke o djelovanju atmosferskih zagadjivača na rizik infarkta miokarda i kvantifikovati te efekte.

Atmosferska zagadjenost

Atmosferska zagadjenost nastaje usled jedne heterogene skupine komponenata gasovia i čestica.

Glavni gasoviti zagadjivači su ozon (O3), ugljen monoksid (CO), azotni dioksid (NO2) i sumpor dioksid (SO2).

Glavni zagadjivači česticama (PM) odredjeni su prema njihovom aerodinamičnom prečniku, one čiji je unutrašnji prečnik ispod 10 mikrona i one od 2,5 mikrona a označene su prve kao PM10 i druge kao PM2.5.

METODE

Kriterijumi prihvatljivosti i dokumentarnog istraživanja

 Obavili smo istraživanje da bi pronašli studije koje su

analizirale uticaje kratkoročne izloženosti, koja je definisana kao prethodna izloženost u trajanju do 7 dana, jednom ili više glavnih atmosferskih zagadjivača sa rizikom nastupanja infarkta.

Sprovedeno je istraživanje kroz više elektronskih baza podataka.

Koristili smo kombinaciju ključnih riječi koje su vezane za tip izloženosti i za slučaj.

Odabir studijaDva nezavisna revizora su pročitali kratke sadržaje i

naslove iz spiska koji je proizašao iz baze podataka kako bi odredili potencijalno prihvatljive studije.

Integralni tekst tih potencijalno prihvatljivih studija je potom pregledan kako bi se opredijelili za konačnu prihvatljivost studije za meta-analizu.

Neslaganja u pogledu prihvatljivosti riješena su konsenzusom, uz pomoć trećeg lica.

Slaganje medju-sudije „kappa“ za izbor studije bilo je ipak vrlo visoko (k = 0,9).

Vrsta studijeEpidemiološka istraživanja u ovoj vrsti analize su tipa

„vremenski nizovi“5. Njihova se metodologija sastoji u kvantifikovanju veza koje

mogu da postoje izmedju svakodnevnih promjena nekog indikatora izloženosti sa slučajnim brojem nekog zdravstvenog slučaja.

Jedinica posmatranja je uglavnom dan. Prema tome, pojedinačni faktori koji su konstantni u vremenu ne utiču na proučavani odnos i nema potreba da se obradjuju u analizi.

Treba, takodje, izvršiti uskladjivanja eventualnih faktora konfuzije: godišnje doba, vremenski uslovi kao što su temperatura, vlažnost, atmosferski pritisak, dani u sedmici ili vrijeme godišnjih odmora i epidemije gripe.

Ocjenjivanje validnosti istraživanja i njihovih rezultata

Ova meta-analiza je u skladu sa preporukama „PRIZME“ za redovne časopise i meta-analize6.

Što se tiče istraživanja tipa „vremenski nizovi“, ne postoji, koliko mi znamo, validna skala za ocjenu njihovog metodološkog kvaliteta.

Usvojili smo skalu kvaliteta polazeći od skale kvaliteta za druge tipove epidemioloških istraživanja7-8.

Ocjenjivali smo tri komponente : ocjena dijagnoze, kvalitet mjerenja zagadjenja i kvalitet podešavanja za moguće faktore konfuzije.

Statistička metoda i sinteza kvantitativnih podataka (1/2)

Opredijelili smo se za korišćenje relativnog rizika kao mjere veličine efekta.

Relativni rizici su iskazani kod standardizovanog povećanja koncentracije zagadjivača od 10 µg/m3 i od 1 mg/m3 za ugljen monoksid.

Procijenili smo relativne rizike i intervale pouzdanosti sa 95% koristeći model sa slučajnim efektima „random-effect model’’.

Frakcija koja se može pripisati populaciji ili ,,PAF’’ (Population Attributable Fraction) izračunata je sa pretpostavkom da većina stanovništva industrijalizovanih zemalja živi u urbanim zonama9. PAF=(RR-1)/RR

Statistička metoda i sinteza kvantitativnih podataka (2/2)

Statistička heterogenost izmedju studija testirana je sa statistikom Q, a cifra I² je izračunata da se kvantifikuje heterogenost medju ispitivanjima.

Da bi se procijenila mogućnost vjerovatnoće zastranjivanja kod objavljivanja, pažljivo smo osmotrili „forest plot“ i uradili „Eggerov“ test regresije.

Analize su izvedene na softeru CMA verzija 2.0.

-2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

Sta

nd

ard

Err

or

Log risk ratio

Funnel Plot of Standard Error by Log risk ratio

REZULTATI

Selekcija studijeNaše početno istraživanje je identifikovalo 1612 citiranja

članaka. Nakon prve selekcije, za 113 članaka se smatralo da mogu

biti izabrani, a članci sa integralnim tekstom su preuzeti. Od ovih, odabrali smo 33 studije koje su mogle poslužiti za

našu globalnu meta-analizu.Od tih 33 studije o morbiditetu i mortalitetu, samo njih 6 su

analizirale nastanak fatalnog infarkta miokarda ili naprasne smrti10-15. Medju tih 6 studija, 4 su imale odličnu statističku metodologiju koja je podupirala čvrstoću njihovih rezultata.

Rezultati za ozonZa ozon smo pronašli samo jednu studiju, ,Hoek’’10 koja je

objavljena 2001. i koja je uradjena u Nizozemskoj.

Rezultati za ugljen monoksid

Za ugljen monoksid pronadjene su dvije studije ,,Hoek ’’10 i ,,Sharovsky’’11 koja je objavljena 2004. i uradjena u Brazilu.

Rezultati za azotni dioksid

Za azotni dioksid nadjena je samo studija ,,Hoek’’10.

Rezultati za sumpor dioksidZa sumpordioksid nadjena je samo studija ,,Sharovsky’’11.

Rezultati za PM10Za PM10, otkrili smo tri studije, pored studija ,,Hoek’’10

i ,,Sharovsky’’11, ,,Braga’’12 je objavio jednu studiju 2001. u kojoj je istraživano 10 gradova u Sjedinjenim Državama.

Rezultati za PM2.5

Za PM2.5, nadjene su tri druge studije ,,Mate’’13 iz 2010., uradjena u Španiji, ,,Ueda’’14 iz 2009. u Japanu i ,,Zanobetti’’15 iz 2009. u Sjedinjenim Državama.

PAF

PAFCO = 1.7%

PAFNO2 = 0.6%

PAFSO2 = 0.6%

PAFPM10 = 0.5%

PAFPM2.5 = 1.3%

KOMENTARI

U ovoj studiji istovjetne su sa iskustvenim podacima ćelijskim, histološkim, na životinjama i ispitivanjima kod zdravih volontera, sugerisan je izvjestan broj mogućih mehanizama:

prvi navedeni mehanizam je upala2, 16-17; drugi mehanizam izazvao bi anormalnu regulaciju

autonomnog sistema2, 16, 18; treći mogući mehanizam ticao bi se povećanja viskoziteta

krvi usled zagadjenja vazduha koje bi favorizovalo stvaranje tromba i istovremeno slabeći stalnost ateroskleroznih plaka19-20;

zadnji mehanizam bi mogao izazvati povećanje vazokonstriktora kao što su endotelini21.

Vidimo da je obim relativnih rizika relativno mali u odnosu na obim klasičnih faktora rizika infarkta miokarda, kao što je pušenje, hipertenzija ili šećerna bolest, koji se kreću od 2 do 322. Medjutim, PAF svakog zagadjivača nije mala, jer većina stanovništva, uključujući mlade osobe i ranjive subjekte, je izložena atmosferkoj zagadjenosti, naročito u urbanoj sredini.

Što se ozona tičeUglavnom je veoma teško procijeniti njegov uticaj na

zdravlje23. Ustvari, mehanizmi njegovog stvaranja i njegove destrukcije su veoma složeni i različiti.

Ustanovljeno je da je infarkt miokarda redji ljeti kad temperatura i koncentracija ozona imaju tendenciju da budu najviši. Prema tome, potrebno je uskladjivanje temperature.

Dakle, uskladjivanje temperature nije dovoljno, jer mehanizam stvaranja ozona zavisi više od svjetlosti 23, ali nijedna studija još nije uskladila sjetlost.

GraniceTreba da se posmatraju potencijalne granice ove

studije. Prvo, većina studija je koristilo model „mono-zagadjivač“.

Malo je modela „multi-zagadjivači“ korišćeno budući da su posebno teški za upotrebu, a do sada nisu bili potvrdjeni kao valjani. Tako smo analizirali nezavisno uticaj svakog zagadjivača na rizik smrtnog ishoda infarkta miokarda ili naprasne smrti, a da nismo bili u stanju da procijenimo interakcije medju tim zagadjivačima.

Osim toga, postoji heterogenost kroz studije. Ona je, nema sumnje, u vezi sa različitošću istraživanih mjesta, sa raznim stepenima osnovnog zagadjenja.

Jače strane Naša studija ima više jačih strana.Posebno, globalni karakter našeg istraživanja, koje je koristilo više baza podataka; koje se nije zaustavilo na jednom posebnom jeziku

publikacije, engleskom; ili samo na jednog zagadjivača; čak šta više, ispitivanja su obavljena praktično na svim

kontinentima, što je omogućilo generalizaciju rezultata.

ZAKLJUČAK

Ova meta-analiza je prva koja je ocijenila kvalitet i širinu veze izmedju svih glavnih atmosferskih zagadjivača i rizika od smrtnog ishoda usled infarkta miokarda ili rizika naprasne smrti. Pokazali smo štetni uticaj ovih zagadjivača , osim za ozon.

Iako su relativni rizici bili relativno mali, PAF, a koja predstavlja važan epidemiološki pojam, sama po sebi nije mala, jer je većina stanovništva izložena zagadjenosti vazduha.

Treba, dakle, uložiti napore za poboljšanje kvaliteta vazduha i smanjiti udar atmosferske zagadjenosti na zdravlje.

Bibliografija

Hvala na pažnju!