GLAUKOMA

Miftakur Rohmah Sofyan20090310213GLAUKOMADefinisiGlaukoma adalah keadaan patologis dimana terjadi kerusakan sel saraf optik / pencekungan (cupping) diskus optikus dan gangguan lapang pandang / pengecilan lapangan pandang yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intraokular.Anatomi & FisiologiSudut bilik mata depan dibentuk oleh tautan antara kornea dan iris perifer, yang diantaranya terdapat jalinan trabekular.Humor akuos mengisi kamera anterior dan posterior mata. Diproduksi oleh korpus siliare dan bervariasi diurnal. Setelah memasuki bilik mata belakang, humor akuos melalui pupil dan masuk ke bilik mata depan dan kemudian ke perifer menuju ke sudut bilik mata depan dan nantinya akan dikeluarkan melalui dua jalur outflow berbeda yaitu:Outflow melalui jalur trabekulum (jalur konvensional). Yang merupakan jalur utama, dimana sekitar 90% outflow akuos humor melalui jalinan trabekular menuju kanalis sklem dan berlanjut ke system vena kolektor.Outflow melalui jalur uveoscleral(jalur unkonvensional). Dimana sekitar 10% outflow akuos humor melalui jalur ini.

Humor Aqueous

Fisiologi Humor AqueousFaktor PredisposisiFaktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah Bulbus okuli yang pendek, biasanya pada mata yang hipermetrop. Makin berat hipermetropnya makin dangkal bilik mata depannya.Kornea yang kecil, dengan sendirinya bilik mata depannya dangkal.Tebalnya iris. Makin tebal iris, makin dangkal bilik mata depan.

Pada sudut bilik mata yang sempit, letak lensa jadi lebih dekat ke iris, sehingga aliran cairan bilik mata dari bilik mata belakang ke bilik mata depan terhambat, inilah yang disebut dengan hambatan pupil. Hal ini dapat menyebabkan meningkatnya tekanan di dalam bilik mata belakang dan medorong iris ke depan. Pada sudut bilik mata depan yang memang sudah sempit, adanya dorongan ini menyebabkan iris menutupi jaringan trabekula, sehingga cairan bilik mata tidak dapat atau sukar untuk keluar dan terjadilah glaukoma sudut tertutup.

Patofisiologi Tekanan intraokuler Blok pupil (plateau iris, letak lensa lebih ke anterior. Produksi dan aliran Aqueous humorSekresi Aqueous humorPada glaukoma sudut tertutup, jalinan trabekular normal, sedangkan tekanan intraokuler meningkat karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik mata, sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan trabekular. Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit (kadang-kadang disebut dengan dangerous angle).Pada glaukoma sudut terbuka, kelainan terjadi pada jalinan trabekular, sedangkan sudut bilik mata terbuka lebar. Jadi tekanan intraokuler meningkat karena adanya hambatan outflow humor akuos akibat kelainan mikroskopis pada jalinan trabekular.

Tekanan Bola mata terhadap Saraf Optik

Diagnosis GejalaPenurunan visusLapangan pandang menyempitNyeri mata Halo Sakit kepalaMuntah, mualPenurunan visus RPD 5% glaukoma sudut tertutup subakutPemeriksaanTonometri Adalah pengukuran tekanan intraokulerJenis tonometri : Tonometer applanasi , Tonometer indentasi Sciotz, Digital Tio normal : 10-21 mmHg, pada glaukoma akut dapat mencapai 50-100 mmHg.Usia lanjut rerata tekanan intraokuler lebih tinggi yaitu batas atas 24 mmHg.2. Gonioskopi Adalah metode pemeriksaan anatomi sudut bilik mata dengan pembesaran binokular dan sebuah lensa-gonio khusus. Dapat melihat apakah galukoma sudut terbuka atau tertutup.Jenis lensa genio : goldman, posner/zeiss dan koeppeCara pemeriksaan : teteskan anastesi lokal pasien duduk pada slitlamp dan lensa genio dipasang pada mata. Detail sudut bilik mata depan diperbesar dan divisualisasi secara stereoskopik. Dengan memutar cermin dapat diperiksa semua bagian sudut hingga mencapai 360 derajat.

Tonometri SchiotzTonometer aplanasi ( Goldman )

Secara Digital

Gonioskop

3. Penilaian discus opticus Pemeriksaan : oftalmoskop, lensa 78 dioptri, lensa kontak kornea khusu memberi gambaran 3 dimensiDiscus optikus normal memiliki cekungan di bagian tengahnya yang ukuranya tergantung pada jumlah relatif serat penyusun nervus optikus terhadap ukuran lubang sklera yang harus di lewati oleh serat-serta tersebut. Pada glukoma terjadi : Atrofi optikus dan menimbulkan kelainan diskus khas yang di tandai oleh perubahan berkurangnya substansi diskus yang terdeteksi sebagai pembesaran cawan diskus optikus disertai dengan pemucatan diskus di daerah cawanPembesaran konsentrik cawan optik/pencekungan superior dan inferior dan disertai pembentukan takik (notching) fokal di tepi diskus. Jika TIO meningkat maka rasio cawan diskus > 0,5 atau asimetri pada kedua.

4. Slit-lamp BiomikroskopiKonjungtiva bulbi: hiperemia kongestif, kemotis dengan injeksi silier, injeksi konjungtiva, injeksi epislera.Kornea: edema dengan vesikel epithelial dan penebalan struma, keruh, insensitif karena tekanan pada saraf kornea.Bilik mata depan: dangkal dengan kontak iridokorneal perifer. Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi.Iris: gambaran corak bergaris tak nyata karena edema, berwarna kelabu, dilatasi pembuluh darah iris.Pupil: oval vertikal, tetap pada posisi semi-dilatasi, kadang-kadang didapat midriasis yang total, warna kehijauan, tidak ada reaksi terhadap cahaya dan akomodasi

5. Pemeriksaan lapangan pandangMenentukan sejauh mana penglihatan yang dipengaruhi, Harus selalu diteliti keadaan lapang pandangan perifer dan juga sentral. Pada glaukoma yang masih dini, lapang pandangan perifer belum menunjukkan kelainan, tetapi lapang pandangan sentral sudah menunjukkan adanya bermacam-macam skotoma. Jika glaukomanya sudah lanjut, lapang pandangan perifer juga memberikan kelainan berupa penyempitan yang dimulai dari bagian nasal atas. Yang kemudian akan bersatu dengan kelainan yang ada ditengah yang dapat menimbulkan tunnel vision, seolah-olah melihat melalui teropong untuk kemudian menjadi buta

KlasifikasiGlaukomaGlaukoma PrimerGlaukoma sudut terbuka primerGloukoma tekanan normalHipertensi okularGlaukoma sudut tertutup primerGlaukoma sudut tertutup akutGalukoma sudut tertutup subakutGlaukoma sudut tertutup kronikIris plateuGlaukoma KongenitalAnomali perkembangan segmen anteriorAniridia

Glaukoma SekunderGalukoma pigmentasiGlaukoma pseudoeksfoliasiGlaukoma akibat kelainan lensaGlaukoma akibat kelainan tractus uvealisSindrom iridokernea endotelGalukoam akibat traumaGlaukoma post bedah okulerGlaukoma neovaskulerGalukoma akibat peningkatan tekanan vena episkleraGlaukoma akibat steroid

Glaukoma sudut terbuka primer

Cairan mata setelah melalui pupil masuk ke bilik mata dan tidak dapat melalui anyaman trabekulum sehingga Peningkatan TIO dan merusak saraf optik Gangguan discus dan lapang pandang. Maka TIO harus diturunkan sampai 40 th, riwayat keluarga hipertensi okuli dan glaukoma, hipermiopi, DM, HT. Glaukoma sudut tertutupAkut : dimana tempat mengalir keluar AH tertutup mendadak TIO tinggi mendadak keadaan gawat karena gang penglihatan & kerusakan saraf optikGejala : Mendadak, penglihatan sangat kabur, mata merah dan rasa skit disekitar mata, pelangi disekitar lampu,bilik depan mata dangkal, kornea berkabut, pupil dilatasi sedang terfiksasi, injeksi siler, mual, muntah.2. Subakut : episode peningkatan TIO singkat dan rekuren

2. Subakut : episode peningkatan TIO singkat dan rekuren. Episode penutupan sudut membaik scr spontan tetapi terjadi akumulasi kerusakan pada sudut bilik mata depan (sempit)disertai sinekia anterior perifer. Dan bisa berkembang menjadi glaukoma sudut tertutup akut. Gejala : riwayat serangan berulang berupa nyeri, kemerahan, halo, penglihatan kabur, serangan sering pada malam hari dan sembuh pada semalam.Terapi : iridotomi perifer dengan laser 3. Kronik : Pada glaukoma tertutup kronis, iris berangsur-angsur menutupi jalan keluar cairan mata tanpa gejala yang nyata. Pada keadaan ini perlahan-lahan terbentuk jaringan parut antara iris dan jalur keluar cairan mata. Tekanan bola mata akan naik bila terjadi gangguan jumlah cairan keluar akibat bertambahnya jaringan parut. Iris plateauIris plateau adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai kedalaman kamera anterior sentral normal tetapi sudut kamera anterior sangat sempit karena insersi iris secara kongenital terlalu tinggi. Mata dengan kelainan ini jarang mengalami sumbatan pupil, tetapi dilatasi akan menyebabkan merapatnya iris perifer, sehingga menutup saluran sudut (pendesakan sudut) sekalipun telah dilakukan iridektomi perifer.

Glaukoma kongenitalGlaukoma Kongenital Primer (Trabekulodisgenesis) Glaukoma kongenital primer terjadi akibat terhentinya perkembangan struktur sudut kamera anterior pada usia janin sekitar tujuh bulan. Iris mengalami hipoplasia dan berinsersi ke permukaan trabekula di depan taji sklera yang kurang berkembang, sehingga jaringan trabekula terhalang dan timbul gambaran suatu membran (membran Barkan) menutupi sudut.

Anomali Perkembangan Segmen Anterior Kelompok penyakit yang jarang ini mencerminkan suatu spektrum gangguan perkembangan segmen anterior, yang mengenai sudut, iris, kornea dan kadang-kadang lensa. Biasanya terdapat sedikit hipoplasia stroma anterior iris, disertai adanya jembatan-jembatan filamen yang menghubungkan stroma iris dengan kornea. Apabila jembatan filamen terbentuk di perifer dan berhubungan dengan garis Schwalbe yang mencolok dan tergeser secara aksial (embriotokson posterior), penyakit yang timbul dikenal sebagai sindrom Axenfeld. Apabila perlekatan iridokorneanya lebih luas disertai oleh disrupsi iris, dengan polikoria serta anomali tulang dan gigi, timbul apa yang disebut sindrom Rieger (suatu contoh disgenesis iridotrabekula). Apabila perlekatannya adalah antara iris sentral dan permukaan posterior sentral kornea, penyakit yang timbul disebut anomali Peter (suatu contoh trabekulodisgenesis iridokornea).

AniridiaGambaran aniridia, seperti yang diisyaratkan oleh namanya, adalah iris tidak berkembang (vestigial). Kadang-kadang ditemuakn tidak lebih dari akar iris atau suatu batas iris yang tipis. Dapat ditemukan deformasi mata yang lain, misalnya katarak kongenital, distrofi kornea dan hipoplasia fovea. Penglihatannya biasanya buruk.Iris adalah selaput bola mata yang ada di belakang kornea mata dan membentuk batas pupil yang memberikan warna khusus. Pada Aniridia, iris terlihat berwarna hitam, yang sesungguhnya adalah pupil yang membesar dan membuat penglihatan berkurang. Selain itu Aniridia juga mengakibatkan kepekaan terhadap cahaya yang berlebih.

Galukoma sekunderGlaukoma Pigmentasi Sindrom ini tempatnya terutama disebabkan oleh degenerasi epitel pigmen iris dan korpus siliaris. Granula pigmen terkelupas dari iris akibat friksi dengan serat-serat zonular dibawahnya sehingga terjadi transiluminasi iris. Pigmen mengendap dipermukaan kornea posterior dan tersangkut di jaringan trabekular , mengganggu aliran keluar humor akueus. Sindrom ini terjadi paling sering pada pria miopik berusia antara 25 dan 40 tahun yang memiliki kamera anterior yang dalam dengan sudut kamera anterior yang lebar.

Sindrom EksfoliasiPada sindrom eksfoliasi, dijumpai endapan-endapan bahan berserat mirip serpihan di permukaan lensa anterior (berbeda dengan eksfoliasi kapsul lensa sejati akibat pajanan terhadap radiasi inframerah, yakni katarak grass blower), prosesus siliaris, zonula, permukaan posterior iris, longgar dikamera anterior dan dijaringan trabekular (disertai peningkatan pigmentasi).

Glaukoma Akibat Kelainan LensaDislokasi LensaLensa kristalina dapat mengalami dislokasi akibat trauma atau secara spontan, mislnya pada sindrom Marfan. Dislokasi anterior dapat menimbulkan sumbatan pada bukaan pupil yang menyebabkan iris bombe dan penutupan sudut. Dislokasi posterior ke dalam korpus vitreus juga berkaitan dengan galukoma, walaupun mekanismenya belum jelas. Hal ini disebabkan kerusakan sudut pada waktu dislokasi tarumatik.

Intumesensi LensaLensa dapat menyerap cukup banyak cairan sewaktu mengalami kelainan kataraktosa sehingga ukurannya membesar secara bermakna. Lensa ini kemudian dapat melanggar batas kamera anterior yang menimbulkan sumbatan pupil dan pendesakan sudut serta menyebabkan glaukoma sudut tertutup

Glaukoma Fakolitik Glaukoma fakolitik merupakan glaukoma sekunder sudut terbuka dengan tanda-tanda dan gejala klinik glaukoma akut, sudut bilik mata terbuka lebar dan lensa dengan katarak hipermatur disertai masa seperti susu si dalam bilik mata depan. Didalam bilik mata depan terdapat efek Tyndal (fler=suar) sehingga gambaran menyerupai uveitis. Pada glaukoma fakolitik jarang ditemukan keratik presipitat dan sinekia posterior.Sebagian katarak stadium lanjut dapat mengalami kebocoran kapsul lensa anterior, sehingga protein-protein lensa yang mencair masuk ke kamera anterior.Masa lensa yang terdapat di dalam bilik mata anterior mengundang serbukan sel radang, dan tidak terlihat adanya reaksi antibodi yang nyata.Jalinan trabekular menjadi edematosa dan tersumbat oleh protein-protein lensa dan menimbulkan peningkatan mendadak tekanan intraokular.

Glaukoma Akibat Kelainan Traktus UvealisUveitisPada uveitis, tekana intraokular biasanya lebih rendah daripada normal karena korpus siliaris yang meradang kurang berfungsi dengan baik. Namun, juga dapat terjadi peningkatan tekanan intraokular melalui beberapa mekanisme yang berlainan. Jalinan trabekular dapat tersumbat oleh sel-sel radang dari kamera anterior, disertai edema sekunder atau kadang-kadang terlibat dalam proses peradangan yang secara spesifik diarahkan ke sel-sel trabekula (trabekulitis)

Tumor Melanoma traktus uvealis dapat menimbulkan glaukoma akibat pergeseran korpus siliaris ke anterior yang menyebabkan penutupan sudut sekunder, keterlibatan langsung sudut kamera naterior , penyumbatan sudut filtrasioleh dispersi pigmen dan neovaskularisasi sudut.Sindrom iridokorneoendotel (ICE)(Atrofi Iris Esensial, Sindrom Chandler, Sindrom Nevus Iris)Kelainan idiopatik pada dewasa muda yang jarang ini biasanya unilateral dan bermanifestasi sebagai dekompensasi kornea, glaukoma dan kelainan iris.

Glaukoma Akibat Trauma Cedera kontusio bola mata dapat disertai peningkatan dini tekanan intraokular akibat perdarahan kamera anterior (hifema). Darah bebas menyumbat jaringan trabekular, yang juga mengalami edema akibat cedera. Terapi awal biasanya terapi medis, terapi mungkin diperlukan tindakan bedah apabila tekanan tetap tinggi.

Glaukoma Setelah Tindakan Bedah OkularGlaukoma sumbatan siliaris (Glaukoma maligna)Tindakan bedah mata yang mengalami peningkatan mencolok tekanan intraokular an penutupan sudut dapat menyebabkan glaukoma sumbatan siliaris. Segera setelah pembedahan, tekanan intraokular meningkat hebat dan lensa terdorong kedepan akibat humor akueus pada dan dibelakang korpus vitreum.Sinekia Anterior PeriferSeperti pada trauma ke segmen anterior, tindakan bedah yang menyebabkan kamera anterior datar akan menyebabkan pembentukan sinekia anterior perifer. Diperlukan reformasi kamera secara dini dengan tindakan bedah apabila hal tersebut tidak terjadi secara spontan.

Glaukoma Neovaskular Neovaskularisasi iris (rubeiosis iridis) dan sudut kamera anterior paling sering disebabkan oleh iskemia retina yang luas seperti yang terjadi pada sumabtan vena retina sentral stadiumlanjut pada diabetes. Glaukoma timbul mula-mula disebabkan oleh sumbatan sudut oleh membran fibrovaskular tetapi kontraksi membran berikutnya menyebabkan penutupan sudut.

Glaukoma Akibat Peningkatan Tekanan Vena Episklera Peningkatan tekanan vena episklera dapat berperan menimbulkan glaukoma pada sindrom Sturge-Weber, yang juga dapat anomali perkembangan sudut dan fistula karotis-kavernosa, yang juga dapat menyebabkan neovaskularisasi sudut akibat iskemia mata yang luas.Glaukoma Akibat Steroid Kortikosteroid topikal dan dan periokular dapat menimbulkan sejenis galukoma yang mirip dengan glaukoma sudut terbuka primer, terutama pada individu dengan riwayat penyakit ini pada keluarga dan akan memperparah peningkatan tekanan intraokular pada pra pengidap glaukoma sudut terbuka primer. Penghentian pengobatan biasanya menghilangkan efek-efek tersebut tidak disadarai untuk jangk waktu lama. Apabila terapi steroid topikal mutlak diperlukan, terapi glaukoma medis biasanya dapat mengontrol tekanan intraokular.

Galukoma AbsolutGLAUKOMA ABSOLUT Glaukoma absolut merupakan stadium akhir glaukoma sudut sempit/terbuka dimana sudah terjadi kebutaan total akibat tekanan bola mata memberikan gangguan fungsi lanjut. Pada glaukoma absolut kornea terlihat keruh, bilik mata dangkal, papil atrofi dengan ekskavasi granulomatosa, mata keras seperti batu dan dengan rasa sakit.Seiring dengan buta ini mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah sehingga menimbulkan penyulit berupa neovaskularisasi pada iris, keadaan ini memberikan rasa sakit sekali akibat timbulnya glaukoma hemoragik. Pengobatan glaukoma absolut dapat dengan memberikan sinar beta pada badan siliar untuk menekan fungsi badan silia, alkohol retrobulbar atau melakukan pengangkatan bola mata karena mata telah tidak berfungsi dan memberikan rasa sakit.

TERAPI GLAUKOMAMedikamentosaOperatifTujuan:Turunkan TIOTIO aman1. Agen osmoticGliserin : Dosis efektif 1-1,5 gr/kgBB dalam 50% cairan. Manitol : Dosis 1-2 gram/kgBB dalam 50% cairan2. Karbonik Anhidrase InhibitorMengurangi produksi akuos humor dengan menghambat karbonik anhidrase di badan siliar sehingga mengurangi TIO secara cepatAsetazolamide : Merupakan pilihan tepat untuk pengobatan darurat pada glaukoma akut. Acetazolamide sebaiknya diberikan dengan dosis awal 500 mg IV yang diikuti dengan 500 mg per oral.Methazolamide : Dosis 50-100 mg p.o. 2 atau 3 kali sehari ( total tidak lebih dari 600mg/hari).3. Miotik kuat (Parasimpatomimetik)Pilokarpin 2% atau 4% setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai inisial terapi. Tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-2 jam. 4. Beta blockerBekerja dengan cara mengurangi produksi akuos humor. Ex : Levobunolol 0,25%, 0,5%5. Alpha adrenergic agonistDapat ditambahkan untuk lebih mengurangi produksi akuos humor dan mengurangi hambatan outflow akuos. Ex : Apraclonidine 0,5%, 1%6. Analog ProstaglandinLatanoprost 0,005% merupakan senyawa analog prostaglandin yang dapat menurunkan tekanan intraokuler dengan cara meningkatkan outflow akuos humor. Dosis 1 tetes/ hari. Tersedia dalam bentuk tetes mata dengan kadar 0,005%, dan juga dikombinasi dengan Timolol maleate.7. Kortikosteroid

Operatif Membantu TIO bila obat tidak memadai, namun tidak dapat membalikkan kehilangan penglihatan.

Observasi respon terapiMonitor ketajaman visus, edema kornea, dan ukuran pupilUkur tekanan intraocular setiap 15 menitGonioskopi

Komplikasi Jika tidak diobati, kehilangan penglihatan progresif, biasanya dalam tahap: Blind spot pada pengelihatan perifer. Tunnel vision. Kebutaan total.Prognosis Pasien dengan glaukoma perlu melanjutkan pengobatan selama sisa hidup mereka. Karena penyakit ini dapat berkembang atau berubah secara diam-diam. Pengobatan mungkin perlu disesuaikan secara berkala.Dengan menjaga tekanan bola mata, kerusakan saraf optik dan kehilangan lapang pandang yang berkelanjutan dapat diperlambat atau dihentikan. Target tekanan berbeda untuk setiap orang, tergantung pada tingkat kerusakan dan faktor lainnya. Target tekanan dapat berubah selama seumur hidup. Deteksi dini, pengobatan yang tepat dan pemantauan rutin dapat membantu mengontrol glaukoma dan karenanya mengurangi kemungkinan kehilangan penglihatan