Giornale Italiano di Tricologia numero 35

Giornaleital

iano di tricol

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anno 19 - n35 -

Nov

embre 2015

Cenni storici - pag. 6Manifestazioni cliniche - pag. 10Etiopatogenesi - pag. 16Aspetti istologici della Alopecia Areata - pag. 24Patodinamica - pag. 30Prognosi - pag. 39Opzioni terapeutiche - pag. 41Revisione critica - pag. 55

EDIZIONI TricoItalia (Firenze)Direttore scientifico: Andrea Marliani

Giornale Italiano di TricologiaNUMERO SPECIALE MONOGRAFICO

anno 19 - n 35 - Novembre 2015Propriet letteraria ed artistica riservata.

Alopecia AreataRoberto dOvidioEmiliano Panconesi ,

Tiziana Di Prima, Fiorella Binie Andrea Marliani

Sommario

gitri 35.qxp_gitri 35 19/06/15 10:18 Pagina 1

EDIZIONI TricoItalia(Firenze)

Giornale Italiano di TricologiaDirettore Responsabile: Guido Vido TrotterDirettore Scientifico: Andrea Marliani

anno 19 - n 35 - Novembre 2015

Alopecia AreataRoberto dOvidio

Emiliano Panconesi , Tiziana Di Prima, Fiorella Bini

e Andrea MarlianiTutti i diritti riservati

Collaboratori del Giornale:Paolo GigliAlessia PiniTorello LottiFiorella BiniCarlo GrassiAldo MajaniAlfredo Rossi Fabio RinaldiPiero TesauroSimona TurtAlfredo ReboraDaniele CampoAndrea CardiniFabrizio FantiniCaterina FabroniRoberto dOvidioTiziana Di PrimaFranco ButtafarroVincenzo GambinoAlessandro MinucciGianluigi AntogniniEkaterina Bilchugova


SOMMARIO:

Introduzione - pag. 5Cenni storici - pag. 6Manifestazioni cliniche - pag. 10Forme Atipiche di Alopecia Areata - pag. 13Alterazioni cliniche associate - pag. 14Etiopatogenesi - pag. 16Aspetti psicosomatici nelle alopecie - pag 19Aspetti istologici della Alopecia Areata - pag. 24Target della malattia. - pag. 26La visita tricologica - pag. 28Perch la Alopecia Areata areata? - pag. 28Stagionalit - pag. 29Patodinamica - pag. 30Il fenomeno di Kbner nellAlopecia Areata - pag. 32Diagnosi differenziale - pag. 34Accertamenti diagnostici - pag. 37Prognosi - pag. 39Opzioni terapeutiche per lAlopecia Areata - pag. 41

Corticosteroidi. - pag. 43Placebo. - pag. 44Rubefacenti - pag. 45Antralina / Ditranolo - pag. 46Ciclosporina A - pag. 47Minoxidil, Isoprinosina, Sulfasalazina - pag. 48Ebastina, Zinco, Calcipotriolo, Imiquimod - pag. 49Aromaterapia - pag. 49PRP, Elioterapia, PUVA-Terapia - pag. 50Ultra Violetti B e Infra Rossi - pag. 51Fotodinamica cutanea e

Fotobiomodulazione LED - pag. 51Immunoterapia Topica - pag. 51Psicoterapie - pag. 52Altre possibilit terapeutiche - pag. 52

Il problema delle recidive - pag. 54Revisione critica delle attuali terapie

in base alla patodinamica della malattia -pag. 55Fino a dove si deve arrivare nel trattamento

della Alopecia Areata grave? - pag. 59


5Novembre 2015 - N 35 - Giornale Italiano di Tricologia

La gran parte di questo fascicolo dovuta allapenna dellamico Roberto dOvidio, da sem-pre grande studioso della Alopecia Areata. Leparti che non sono state scritte da lui sonoindicate con il nome dellAutore.

IntroduzioneL'Alopecia Areata fa parte della famiglia dellecosiddette malattie autoimmuni, malattienelle quali l'organismo aggredisce una partedi s. Nel caso specifico della Alopecia Areatasono aggredite le cellule del pelo o del follico-lo del pelo. Per capire come questo accada utile ricorrere all'esempio dei trapianti d'orga-no. ben noto a tutti il fenomeno del rigettodopo un trapianto, rigetto causato da alcunecellule, i cosiddetti Linfociti killer (assassi-ni). Questi, poich hanno la funzione di difen-derci da batteri patogeni, virus, cellule tumo-rali ecc, hanno la capacit di distinguere quel-lo che appartiene all'organismo (self) da quel-lo che gli estraneo (non-self). I Linfociti kil-

ler riconoscono come not self l'organo tra-piantato, l'aggrediscono e lo distruggono.Qualcosa di simile succede nelle malattieautoimmuni o almeno nella maggior parte diesse. Per ragioni che in parte ancora ci sfug-gono, in alcuni soggetti predisposti ed insituazioni particolari di stress, i Linfociti per-dono, temporaneamente o definitivamente, lacapacit di distinguere il proprio (self) dalle-straneo (not self) ed aggrediscono il self scam-biandolo per not self. Le malattie autoimmu-ni sono numerose, cambiano di nome e digravit a seconda della cellula (o dell'organo)che ne colpito. Una cellula tanto pi sen-sibile all'attacco autoimmune quanto pivelocemente si riproduce ed il pelo (bersaglionella Alopecia Areata) esprime le cellule chesi riproducono pi rapidamente nel nostroorganismo.


LAlopecia Areata molto frequente ed alme-no nelle forme minori ha spesso remissionespontanea. la patologia pi frequente delsistema pilifero, interessa circa l1% dellapopolazione ma probabilmente nelle sueforme pi lievi molto pi frequente.LAlopecia Areata non mostra particolare pre-dilezione di sesso e colpisce soprattutto sog-getti di razza caucasica ed orientale. La malat-tia pu esordire a qualsiasi et, ma sembrapi frequente e nellinfanzia e nella adole-scenza, comune nellet adulta mentre pirara nellanziano. Possono essere evidenziatidue picchi di frequenza: prima della puberte tra i 20 ed i 40 anni. Si caratterizza per com-parsa di chiazze prive di peli, asintomatiche enon cicatriziali, di forma per lo pi rotondeg-giante, di numero e di dimensioni variabili eche si possono estendere a tutto il cuoio capel-luto e alle altre zone pilifere. Talvolta la cutesi presenta lievemente eritematosa ed edema-tosa. Nel 10% dei casi sono presenti lesioni

ungueali. Come accennato molto spesso laremissione spontanea, ma si stima che il10% - 30% dei casi evolvano nelle forme piestese cronico/recidivanti e meno dell1% inquella Universale. Non mostra particolarepredilezione di sesso e colpisce soprattuttosoggetti di razza caucasica ed orientale.Nonostante la sua benignit clinica la patolo-gia pu avere un impatto devastante sullaqualit della vita dei pazienti e dei loro con-giunti, soprattutto nei casi pediatrici e nelledonne.

Cenni storiciLa storia dellAlopecia Areata profondamen-te legata a quella della medicina e in partico-lare al nascere della dermatologia quale artecoltivata da medici per capire attraverso glisfoghi della pelle gli umori interni dei pazien-ti. Medici specializzati in malattie dellatesta (iatroi kefals) sono presenti gi nellan-tico Egitto. A Tebe infatti sono stati scopertipapiri dermatologici risalenti al 1550 a.C.nei quali vengono descritte patologie cutaneeidentificabili con sufficiente attendibilit, trale quali lAlopecia Areata. Pare che una dellepi belle donne dellantichit, la reginaNefertiti, ne fosse affetta. Il primo ad adope-rare il termine alopecia fu Ippocrate di Coo(Kos), che ne suggeriva il trattamento conoppioidi. Conoscitore dellopera di Ippocrate

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fu Aulo Cornelio Celso, che prestava la suaopera di medico a Roma tra il 37 ed il 14 a.C.Celso fu autore di un trattato, il De ReMedica, di capitale importanza per la medi-cina in generale e per la dermatologia in par-ticolare, nei cui libri IV e V viene descrittalAlopecia Areata nella variet ofiasica, eviene gi distinta dal defluvio. Bisogna arriva-re al Rinascimento per ritrovare le tracce dellArea Celsi, come veniva chiamata allepoca.Fu Nicol V, Papa dal 1471 al 1484, a riscopri-re e divulgare il De Re Medica. In queglianni un famoso dermatologo di Ferrara, taleGiovanni Mainardi, cultore in special mododelle malattie del cuoio capelluto, tenne a sot-tolineare la differenza tra lArea Celsi, veramalattia, e lalopecia volgare (lalopeciaandrogenetica) nella quale i capelli cadono,scrisse il Mainardi, probabilmente per scarsi-t di umori. La prima definizione diAlopecia Areata risale al francese Sauvagenella sua Nosologia Medica del 1760. RobertWillan coni il termine Porrigo Tonsurans,

che il barone Alibert (allora medico in capodellospedale Saint Louis di Parigi) nel suofamoso Trattato compiuto delle malattiedella pelle considerer sinonimo di PorrigoDecalvans. Si fa cenno allAlopecia Areatanel capitolo delle dermatosi tignose, cio: diquelle eruzioni aventi per special sede ilderma capelluto con riferimento alle porrigi-ni, cio alle infiammazioni del cuoio capellu-to con o senza perdita di capelli. La varietcon perdita di capelli prende il nome di por-rigo tonsoria o decalvante. Nel descriverequesta forma, lautore crea confusione poichsottolinea la presenza di numerosi casi negliospizi e in molti collegi di Parigi e aggiungeche forse Celso abbia voluto comprenderequeste (le porrigini tonsorie) in un genere daesso creato col nome di area. Queste affer-mazioni ebbero conseguenze funeste sullin-

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quadramento nosologico della malattia. Amet del 1600 nasce il microscopio e MarcelloMalpighi fu il primo a guardare la pelle conquesto nuovo strumento. Negli anni successi-vi le malattie dermatologiche vennero studia-te analizzando capelli, squame, forfore. Nel1840 si verific in Francia una epidemia sco-lastica di perdita di capelli a chiazze. Lamalattia venne descritta dal dermatologoCazenave e da lui definita herpes tonsuranscapillitii. Fu David Gruby, ungherese, distanza a Parigi ed appassionato microscopi-sta, a descrivere nel 1843 le spore di un fungo(il microsporum) in questa particolare formadi alopecia da lui sventuratamente etichetta-ta, seguendo i dettami di Alibert, PorrigoDecalvans detta area di Celso, dando cos ini-zio allipotesi patogenetica parassitariadellAlopecia Areata. Si trattava invece di unaepidemia di tigna microsporica, con perditadi capelli a grandi chiazze circolari, ancora

sconosciuta in Europa e verosimilmenteimportata dalle colonie francesi del sud-estasiatico, dove la malattia era endemica, daifigli dei diplomatici e degli amministratori.Nel 1851 Hebra distinguer chiaramentelHerpes Tonsurans dallAlopecia Areata, purrispettandone per molto tempo lipotesi pato-genetica parassitaria. necessario sottolinea-re, daltro canto, che a quellepoca la spintaallosservazione microscopica porta a trovareparassiti dappertutto e non solo nellAlopeciaAreata. George Thin descrive un BacteriumDecalvans, Sabouraud nel 1896 attribuiscela malattia al Microbacillo della seborreache non era altro che il Pityrosporum, agentecausale della Pityriasis Versicolor. Pentitiforse di questa confusione, attualmente per iFrancesi lAlopecia Areata sinteticamentedefinita Pelade. Ancora nel 1913 i dermato-logi americani non escludevano unorigineparassitaria dellAlopecia Areata, mentrenegli anni pi recenti stata proposta unetio-logia virale, che ha trovato per scarsi riscon-tri. Bisogna dire del resto che ancora non esi-ste una spiegazione esaustiva per le epidemiedi Alopecia Areata in alcune comunit chiuse.


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Nel 1858 il dermatologo berlinese vonBrensprung propose per lAlopecia Areatalipotesi patogenetica Trofoneurotica, chepostula un disturbo trofico della papilla pilaredovuto al danneggiamento dellasse neurova-scolare che la nutre. Questa ipotesi suppor-tata dalla comparsa di alopecia (ma non conle caratteristiche cliniche dellAlopeciaAreata) in animali da esperimento dopo sezio-ne dellinnervazione locale, dalla comparsadellArea Celsi dopo stress emozionali o trau-matismi locali (vasospasmo) e dai recentistudi sul ruolo dei neuropeptidi nella regola-zione del ciclo pilare. La patogenesi focaledellAlopecia Areata si ricollega a quella trofo-neurotica, postulando un riflesso nervososu base flogistica (ascessi dentari, sinusiti ecc)o semplicemente irritativa come malocclusio-ni dentarie, otturazioni incongrue, difetti dirifrazione e accomodazione. Haynes e Parrynel 1949 riportarono la guarigione in 3 mesi

e senza recidive di 59 casi di Alopecia Areatasu 61 attraverso la correzione con occhiali deiloro problemi di rifrazione. Attualmente iDermatologi tendono a trascurare od a nega-re limportanza di questi fattori. Tra gli anni30 e 50 si affaccia lipotesi patogeneticaendocrina. Alla sua base ci sono le seguentiragioni:1) La malattia pi grave se insorge primadella pubert.2) possibile un miglioramento spontaneonel corso della gravidanza.3) Si associa spesso a patologie tiroidee.Qualche successo viene riportato con tratta-menti a base di estratti ipofisari, corticosurre-nalici, tiroidei od ormoni sia femminili chemaschili. Il fatto di aver dimostrato in modoinequivocabile la natura non infettiva dellamalattia, non apporta comunque elementi dichiarimento. In tutti i trattati di dermatologiadegli anni 40 e 50 si fa riferimento in temadi patogenesi, ad un ipotetico spasmo (restrin-gimento) dei vasi sanguigni nelle zone colpitedalla perdita dei capelli, associato a fattori


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generali quali disfunzioni della tiroide o del-lipofisi o delle ghiandole genitali o del timo.Secondo un illustre dermatologo dellepoca,un buon numero di casi, specialmente quellipi gravi, potevano essere la risultante di unapregressa sifilide congenita.Negli anni 60 lirruzione sulla scena di unanuova disciplina, lImmunologia, apre nuoveprospettive allinterpretazione anche di que-sta patologia. Le eventuali contestuali altera-zioni endocrinologiche vengono attribuite areazioni autoimmunitarie organo-specifichenei confronti di Tiroide, Surreni, Timo eGonadi ed infine anche lAlopecia Areataentra a far parte negli anni 80 della nuovagrande famiglia delle malattie autoimmuni.Conseguentemente anche lapproccio tera-peutico si orienta verso limmunomodulazio-ne o immunosoppressione sia topica che siste-mica, con risultati spesso deludenti, ma checomunque possono essere utili nellidentifica-zione dei processi patogenetici di questa sin-drome.

Manifestazioni clinicheLa lesione iniziale di Alopecia Areata , neicasi pi caratteristici, una chiazza circoscrittatotalmente glabra e liscia. La superficie dellachiazza bianca o pi raramente rosea,soprattutto nelle fasi iniziali, liscia e senzasquame. Ai suoi margini possono essere pre-senti capelli a punto esclamativo e peli cada-verizzati. I primi sono peli corti (2 - 4 millime-tri dallostio follicolare) con diametro e coloreche si riducono in senso prossimale. I secondisono piccoli punti neri, a livello della cute alo-pecica, dovuti allaccumulo di cheratina, seboe melanina a livello degli infundibuli dilatatidei follicoli piliferi. Entrambi venivano consi-derati un segno di attivit della malattia, ma iprimi sono capelli con bulbo in telogen equindi il processo che li ha causati pu risali-re a diverse settimane prima, senza contareche in alcuni casi si pu assistere al fenomenodella rivitalizzazione del pelo a punto escla-mativo. Capita infatti di osservare, in soggettiin fase di remissione spontanea o sotto terapiasteroidea, capelli con il tipico aspetto distale aclava ma pi lunghi di quelli tipici e con radi-ce in anagen normale o leggermente distrofi-


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ca. Questo riscontro, che va considerato quin-di un segno prognostico positivo, importan-te anche perch ci conferma che linduzionedel catagen anche nellAlopecia Areata, comesi visto in chemio o radioterapia un feno-meno reversibile. I peli cadaverizzati o pseudocomedoni, che quando contengono solo resi-dui non pigmentati vengono invece definitiyellow dots, possono permanere fino allaloro espulsione da parte del pelo in ricrescitae quindi anchessi non possono essere consi-derati segno di attivit della malattia. Ai bordidelle chiazze i capelli possono essere facil-mente estratti con bulbi in telogen o spezzatiin anagen distrofico nelle fasi acute, e questocorrisponde al dato istopatologico dellinfil-trato linfomononucleare che avvolge a scia-

me dapi la porzione bulbare del follicolo.Sono generalmente assenti sintomi soggettivi,ma alcuni pazienti lamentano prurito, sensi-bilit o parestesie dolorose (Tricodinia) imme-diatamente precedenti lo sviluppo di unanuova lesione. La chiazza iniziale pu guarirein pochi mesi ma possono apparire nuovechiazze dopo un intervallo di 3 - 6 settimane,anche mentre la prima va in remissione.Spesso queste nuove lesioni non sono da con-siderare recidive ma sono coeve rispetto alleprime, conseguenza di un ritardato TelogenEffluvium rispetto allAnagen Effluvium che

ha interessato le prime lesioni. Le chiazze iso-late possono confluire pi o meno rapidamen-te per una diffusa perdita dei rimanenti capel-li. In alcuni casi, comunque, la perdita inizia-le dei capelli diffusa e una alopecia totaledel cuoio capelluto si pu verificare nel girodi 48 ore. Quando inizia la ricrescita deicapelli essi sono allinizio solitamente sottili enon pigmentati e poi gradualmente riprendo-no il loro normale calibro e colore. I capellibianchi sono spesso risparmiati dalla malattia


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e se questa insorge in modo acuto in pazientebrizzolato questi pu ritrovarsi improvvisa-mente imbiancato, in quanto la patologia col-pisce soprattutto ma non esclusivamente, icapelli pigmentati. Questo fenomeno, cheprende il nome dalla Regina MariaAntonietta, si verifica spesso in circostanzedrammatiche, quando un grave stress induceunAlopecia Areata acuta, ha colpito anchealtre illustri figure storiche soggette alla deca-pitazione, come Maria Stuarda e FrancescoBacone. Lestensione dellalopecia lungo imargini del cuoio capelluto conosciuta conil termine di Ofiasi perch il serpeggiare cheessa fa lungo il bordo del capillizio ricorda lafigura di un serpente (dal greco ). Ladefinizione Alopecia Areata Totale vieneapplicata ai casi di una totale o quasi totale

perdita di capelli mentre quella di AlopeciaAreata Universale si riferisce ai casi in cuivengono persi anche tutti i peli del corpo.LAlopecia Areata pu rimanere confinata asingole chiazze del cuoio capelluto o dellabarba o ad una estremit o sulle ciglia o sullesopracciglia magari di un occhio soltanto,zone con anagen di breve durata e telogenrelativamente lungo e quindi teoricamentemeno suscettibili a una patologia che dovreb-be interessare i peli anageni a pi alto indicemitotico. Daltro canto qualsiasi sia la zona diinizio non pu essere esclusa una successivageneralizzazione della malattia.


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Forme Atipiche di Alopecia AreataMolto pi raramente lAlopecia Areata pupresentarsi in forme atipiche, spesso fonte dierrori diagnostici. Le pi rare sono le formeAndrogenetica-like, che in genere si osservanonei casi in ricrescita, con pattern maschile ofemminile. Sono pi facilmente diagnosticabi-li nei casi pediatrici, ma sono presenti anchein adulti. Spesso si tratta di pazienti preceden-temente trattati con steroidi sistemici.

Unaltra forma rara la Sisaipho, definizionespiritosa per ci che altri preferiscono defini-re Ophiasis Inversus. La definizione fa com-prendere che si tratta di unAlopecia Areatache invece di partire dai bordi del cuoio capel-luto, si espande a partire dalle aree centrali.La figura mostra un caso di Sisaipho con unpattern di ricrescita particolare detto targe-toid, cio con ricrescita concentrica a figuradi bersaglio. Si ipotizzato che potrebbe rap-

presentare laspetto speculare dellespansionead onda patologica centrifuga che Eckertha identificato nel meccanismo di espansionedelle chiazze alopeciche.La forma che pone pi problemi diagnostici enosologici, oltre che patogenetici lAlopeciaAreata diffusa o incognita. Si presenta conun diradamento diffuso di lunga durata,senza evidenti chiazze alopeciche, che interes-sa tutto lambito del cuoio capelluto.Allesame dermatoscopico si osservano yellowdots e capelli miniaturizzati. Istologicamentesi possono osservare capelli miniaturizzati edun infiltrato infiammatorio peribulbare chepu coinvolgere per anche il compartimentostaminale.


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Alterazioni cliniche associate

UnghieLa Alopecia Areata si accompagna spessoanche ad alterazioni ungueali, a dimostrazio-ne che la noxa patogena che colpisce i peli col-pisce altre strutture cheratinizzate come leunghie, pi frequentemente nelle formegravi. Lincidenza della distrofia delle unghievaria da pi del 60% al 2-3% dei casi, chiara-mente dipendendo dalla diligenza con cui talialterazioni vengono cercate, ma essa dipendeanche dalla gravit dellAlopecia Areata. Idanni ungueali possono presentarsi in variomodo: il pitting lalterazione pi comune, sitratta di depressioni cupuliformi disposte aditale da cucito. Talvolta si osservano anche

avvallamenti trasversali (linee di Beau), pro-babilmente in relazione ad una noxa patoge-na pi forte che ha agito in uno spazio ditempo ristretto. In un numero limitato dipazienti, valutato intorno al 3%, lAlopeciaAreata si associa ad onicopatia grave che coin-volge tutte le venti unghie twenty nail dis-trophy o trachionichia (tracus = ruvido).Nella trachionichia la lamina ungueale assu-me un aspetto simile a quello di una superfi-cie scartavetrata. La trachionichia pi fre-quente nei bambini ed il suo esordio pu pre-cedere o seguire quello della Alopecia Areataanche di anni ed il suo decorso non apparequindi legato a quello della Alopecia Areata,cosa che vale del resto anche per le alterazionimeno gravi. La trachionichia ha comunque


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andamento benigno e tende ad unalenta regressione spontanea nelgiro di qualche anno. Pi raro ilfenomeno della red lunula, pre-sente anche in altre immunopatiecome LES, Artrite Reumatoide,Psoriasi, ma anche nelletilismo enellinsufficienza cardiovascolare erespiratoria, legato alla congestio-ne dei capillari sub ungueali dellalunula.

OcchiCi sono molti casi descritti di unaassociazione tra gravi forme diAlopecia e cataratta e in due di cin-que casi adulti una rapida diminu-zione della vista coincideva con episodi di alo-pecia improvvisa e diffusa. In un ampio stu-dio alterazioni della cornea e della retina sisono dimostrate pi frequenti nei pazienticon Alopecia Areata, soprattutto atopici e conaltre forme di autoimmunit, rispetto ai con-

trolli. Se ne deduce che tutti i pazienti affettida Alopecia Areata, indipendentemente dallaforma e dallestensione, andrebbero sottopo-sti a consulenza oculistica.

Altre associazioniLassociazione dellAlopecia Areata con atopia(25% - 40% dei casi), vitiligine (5% dei casi) evarie alterazioni immunoendocrine, soprat-tutto tiroidee (25% dei casi), dovrebbe esseresempre ricercata nel paziente e nella suafamiglia. Sono riferite altre associazioni forsecorrelabili a processi flogistici ipofisari: peresempio ritardo di crescita, criptorchidismo,ipogonadismo. LAlopecia Areata una com-ponente della sindrome di Vogt-Koyanagi-Harad che associa Vitiligine, Uveite, disturbiuditivi ed interessamento menigeo.Attualmente questa sindrome consideratauna patologia autoimmune cellulo-mediataavente come bersaglio i Melanociti di tutti idistretti interessati, diretta contro proteinecollegate alla Tirosinasi (TRP1 e TRP2). NellaSindrome Poliendocrina autoimmunelAlopecia Areata pu ritrovarsi incostante-mente associata a iposurrenalismo, tiroiditi,vitiligine. La malattia dovuta a mutazionidel gene FOXP3 (Forkhead box P3) che sitrova sul cromosoma X. Questo gene espres-so ad alti livelli nel timo, nella milza, nei lin-


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fonodi, ma soprattutto nei Linfociti CD4+CD25+ con attivit T-regolatoria. La loro fun-zione quella di modulare la risposta immu-nitaria, sia B che T cellulare, attraverso mec-canismi immunosoppressivi, in particolareper contatto cellulare. Limportanza dei T-regolatori nel mantenimento dellomeostasiimmunitaria dimostrata dal fatto che ladeplezione della sottopopolazione CD4+CD25+ porta spontaneamente e rapidamentea diverse manifestazioni autoimmuni cellulo-mediate, come tiroiditi, gastriti e diabete mel-lito di tipo 1. Anche nellAlopecia Areata spe-rimentale stata dimostrata limportanza diquesta sottopolazione.

Etiopatogenesi

InfezioniAbbandonata lipotesi patogenetica fungina ebatterica si sono fatti avanti nel ruolo di agen-te etiologico i virus, che porterebbero lamalattia con meccanismi simili a quelli impu-tati nella patogenesi di altre malattie autoim-muni a possibile eziologia virale (Diabete tipoI). Il concetto base quello del mimetismomolecolare, ma non ci sono dati conclusivi.

Fattori immunologiciLa convinzione che lAlopecia Areata sia unamalattia autoimmune si basa su molti riscon-tri. Negli ultimi decenni stato evidenziato ilruolo delle popolazioni linfocitarie, chemostravano variazioni sia del numero totaledei T Linfociti che delle loro sottopopolazionilinfocitarie nel sangue periferico. Si osserva-to che le sottopopolazioni linfocitarie e leimmunocitochine variavano nelle diverse fasidella malattia, possibili spie dellattivit localedei processi patologici. I Linfociti CD8 attivatirappresenterebbero i veri effettori citotossicidel danno follicolare, coadiuvati dai CD4 indi-

spensabili nellinnesco del processo autoim-mune. I Linfociti T attivati hanno inoltre lacapacit di rilasciare citochine comelInterferon-, in grado di inibire la prolifera-zione dei Cheratinociti e di far esprimere allecellule follicolari gli antigeni di istocompatibi-lit riconoscibili dalle cellule T citotossiche.La popolazione CD4 - CD25 sarebbe in gradodi inibire attraverso la secrezione di citochineinibitorie (TGF e IL10) il processo autoim-mune e sarebbe la responsabile dei successiterapeutici dellimmunoterapia topica conSADBE o Difenciprone. Recentemente statoipotizzato un ruolo dei Linfociti NaturalKiller nella genesi dellAlopecia Areata. Perquanto riguarda il braccio dellimmunitumorale, nelle lesioni alopeciche sono presen-ti rari Linfociti B, plasmacellule e, noncostantemente, depositi di immunoglobulinee complemento sulle membrane connettivali equalche volta sulle cellule della guaina epite-liale esterna. Tobin ha ripetutamente dimo-strato nelluomo e negli animali suscettibilialla malattia anticorpi IgG diretti verso protei-ne di 45 - 60 kDa, una di queste la tricoiali-na, unaltra la citocheratina 16, non tanto ingrado di indurre lesioni alopeciche quanto diinibire la ricrescita dei peli nelle aree in cuivengono iniettati. A tuttoggi invece sonopochi gli studi sul comportamento in questa


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patologia delle varie popolazioni di celluledendritiche, responsabili della presentazioneai Linfociti T di antigeni e autoantigeni eimplicate quindi nella genesi di molte malat-tie su base immunologia (allergiche edautoimmuni). Un fattore importante che pugiocare un ruolo nella patogenesidellAlopecia Areata in effetti il cosiddettoprivilegio immunitario del follicolo pilife-ro. Ci significa che il sistema immunitarionon in grado di riconoscere tutti gli antigenipresenti nel follicolo pilifero, perch seque-strati in posizioni non accessibili alle celluleinfiammatorie capaci di vederli e per las-senza, in condizioni normali, degli antigeni diistompatibilit di I e II classe e di cellule den-ditriche in grado di presentare neoantigeni.NellAlopecia Areata in fase attiva invece fre-quente il riscontro di numerose cellule den-dritiche disposte alla periferia e nel contestodei follicoli piliferi affetti, soprattutto nellaporzione bulbare, che rappresenta la princi-pale area target in questa patologia. Questoinfiltrato si riduce drasticamente nel caso ditrattamenti efficaci.

Sostanze chimiche e farmaciPossono spiegare qualche episodio diAlopecia Areata epidemica senza tirare inballo ipotetici agenti infettvi. Ben documenta-ta la piccola epidemia di Alopecia Areata tragli operai di una cartiera. Il ruolo etiologico stato attribuita allacrilamide, la cui presenza stata segnalata in tutti i casi interessati.Lantidepressivo fluvoxamina, come anchealtri farmaci psicotropi, stato associato allacomparsa di Alopecia Areata, per difficilestabilire se in questi casi ci sia un legamediretto causa-effetto, data la loro utilizzazioneper problematiche che si associano spessoallAlopecia Areata.

Fattori psicologici da tempo immemorabile che resocontianeddotici attribuiscono lo scatenamento olaggravamento dellAlopecia Areata allostress. Un recente studio caso/controllo hadimostrato la maggiore frequenza di eventistressanti, per lo pi familiari, nei pazientiaffetti da Alopecia Areata, soprattutto donne,rispetto ai controlli. Un altro studio ha dimo-strato che sebbene gli effetti di stress psico-sociali possano essere in causa sia nei bambi-ni che negli adulti, non vi nessuna correla-zione tra gravit dellalopecia, stato psicologi-co del paziente e intensit dello stress subito.Il fattore stressante pi importante sembraessere proprio la compromissione dellaspettoestetico. Mentre alcuni non trovano differen-ze in termini quantitativi o qualitativi trapazienti alopecici e controlli sani negli eventistressanti subiti nel corso dellanno preceden-te, sembra invece essere pi frequente ilriscontro di traumi infantili nei pazienti adul-ti affetti da Alopecia Areata, rispetto ai con-trolli. Questo dato importante poich si visto che proprio nellet infantile che lor-ganismo tara il suo asse ipotalamo-ipofisi-surrene nei confronti delladattamento equindi della sensibilit agli stress.Disturbi psichiatrici minori (ansia e depres-sione) sono stati riscontrati in una percentua-le tra il 33% ed il 93% dei pazienti e sembra-no essere prevalentemente secondari allapatologia dermatologica. Tali disturbi perpossono persistere per anni, anche in caso diguarigione dellAlopecia Areata.Disturbi psichiatrici maggiori, comprese lepsicosi, possono essere presenti nell11% deicasi.Una indagine sui disturbi della personalit diquesti pazienti ha dimostrato in una buonaparte di essi la difettosa capacit di stabilirerapporti interpersonali positivi (avoidance inattachment) e di verbalizzare le emozioni


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(alessitimia), forse legati ad un ridotto soste-gno sociale a loro dedicato o alla sunnomina-ta maggiore frequenza di traumi infantili.

Disturbi del sonnoAndrea Marliani

I pazienti con Alopecia Areata presentanomolto spesso una personalit con tratti nevro-tici, hanno spesso disturbi del sonno e comun-que, quasi costantemente, dormono troppopoco, anche se di solito sono restii ad ammet-terlo e devono essere direttamente interrogatiin proposito. Non ben chiaro ed ancora dis-cusso il ruolo svolto dai fattori stressogeni,emotivi e caratteriali. Gli stessi pazienti dimo-strano molto spesso alterazioni dei bioritmicircadiani di base (e di questi quello luce -buio -> sonno - veglia sono i ritmi guida) comeil bioritmo dellACTH e del cortisolo. Sonopaziente che spesso la notte lavorano, studia-no, leggono, giocano, si divertono e comun-que non dormono abbastanza. Nellultimodecennio numerosi dati clinici e sperimentalihanno dimostrato la sensibilit del sistemaimmunitario nei confronti di eventi emozio-nali e stressanti e la possibilit che questi pos-sano influenzare sia limmunit cellulomedia-ta che anticorpomediata.

Fattori neuroimmunologiciIl sistema nervoso periferico sensitivo ed ilsimpatico possono produrre neuromediatoriche modulano linfiammazione e i processiproliferativi. Sono da ricordare i riscontri didanni alle fibre nervose simpatichenellAlopecia Areata, che potrebbero portarea riduzione dellimmunotolleranza locale.Invece leccesso delle catecolamine circolantisotto stress, dimostrato anche nellAlopeciaAreata dai loro metaboliti urinari, pu porta-

re allaumento del numero e dellattivit dellecellule Natural Killer, evento dimostrato nelleforme pi serie di Alopecia Areata.NellAlopecia Areata si ha riduzione di calci-tonin-gene-related peptide (CGRP) e la sostan-za P nelle prime fasi aumentata. Il neuro-peptide CGRP ha una potente azione antin-fiammatoria. La sostanza P, insieme al NerveGrowth Factor in grado di indurre il catagenattraverso la degranulazione dei Mastocitiperifollicolari nel modello murino delTelogen Effluvium da stress. La sostanza P inoltre in grado di indurre la comparsa degliantigeni di istocompatibilit di I classe suiCheratinociti e la produzione diInterleuchina-2 da parte dei Linfociti T cheposseggono il recettore specifico, i CD8 cito-tossici.


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Aspetti psicosomatici nelle alopecieLo stress, le emozioni e la pelleda Emiliano Panconesi

lAlopecia Areata la forma di alopecia su cuisi massimamente rivolta lattenzione dellaricerca psicosomatica in epoca moderna, lanostra inclusa dal 1955 al 1963. Nel 1984 neabbiamo rivisto i termini in una monografiadi dermatologia psicosomatica; pi recente-mente (1991), abbiamo proposto alcune lineedi ricerca alle quali ci riferiamo brevementein questa sede.Dal punto di vista clinico-evolutivo il ricerca-tore, in ambito psicosomatico, parte dallenote caratteristiche, sempre riconfermate,della sindrome. Esse possono essere cos rias-sunte:1) insorgenza, caratteristiche cliniche, esten-sione, decorso, evoluzione (spontanea?) versola guarigione e risposta alla terapia varianoda soggetto a soggetto (responders e non-responders) e, se pur meno frequentemente,nello stesso soggetto da periodo a periodo;2) la reattivit emozionale di base del sogget-to, le sue variazioni, e i life stress events(inclusi quelli correlati al vissuto relativo allapresenza e alla minaccia dellalopecia) cheinfluiscono (modulano), ovviamente in misu-ra variabile, sulle prime.Ci considerato, la ricerca, con le metodolo-gie clinico-biologiche ortodosse, pu sembra-re impossibile o, almeno molto difficile. Cosle conclusioni sui gruppi di casi di AlopeciaAreata tratte in modo trasversale con levarie metodologie di indagine psicologica,appaiono, seppur suggestive per il riscontropercentuale di implicazioni psicologicherispetto a soggetti sani (?), spesso discutibi-li proprio per lestrema variabilit nel tempodelle caratteristiche della casistica. solo lostudio approfondito e globale (verticale) delsingolo caso da parte del dermatologo (infor-

mato e con disponibilit di tempo) e in liaison(con lo psicologo e/o con lo psichiatra) a pre-cisarci connessioni patogenetiche suggestive esignificative; con conseguenze teoriche in pro-spettiva di ricerca psico-neuro-endocrino-immunologica e pratiche in prospettive tera-peutiche mirate.Oggi la ricerca in questo settore interdiscipli-nare della medicina psicosomatica si sta sem-pre pi orientando anche in senso biologicoanche in ambito dermatologico e lAlopeciaAreata sembra prospettare un caso (di preci-sazione biologica) secondo quanto era auspi-cato da sempre. Le ricerche sui neuropeptiditissutali stanno portando contributi interes-santi, un promettente intreccio patogenetico,forse collegabile appunto con le ricerche pro-prie di questa nuova dermatologia psicoso-matica biologica.Riprendendo le vecchie osservazioni che indi-cavano nella vasocostrizione stress-dipendente(per ipotizzata mancata inattivazione enzima-tica di sostanze adrenergiche nel contestodella peculiare responsivit del cuoio capellu-to alle sostanze vasoattive) abbiamo affacciatounipotesi basata su alcuni preliminari repertidi storage di neuropeptidi allinterno di fibrenervose della cute alopecica (e peri-lesionale).Con tecniche immunoistochimiche si notatauna deplezione di fibre VIP-SP-GGRP-ergichevasodilatatorie e, contemporaneamente, unaintegrit di quelle NPY-ergiche, vasocostritti-ci. Questi reperti potrebbero giustificare unaridotta capacit vasodilatatoria del microcir-colo cutaneo peribulbare, gi segnalata inpassato, e confermata dalla semplice osserva-zione del ridotto tempo di sanguinamentonelle chiazze di Alopecia Areata in fase attiva,su cui potrebbe agire un ulteriore stimolovasocostrittivo adrenergico per azioni, pi omeno ripetute nel tempo, di stressors emozio-nali.Alcune ricerche condotte su aree alopeciche


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di soggetti responders e non-responders con laflussimetria (Laser Blood Perfusion Monitor)confermano significativamente il diminuitoafflusso di sangue. Altre esperienze metteva-no in evidenza:1) un ridotto passaggio di 02 transcutaneo,2) una ridotta attivit fibrinolitica endotelialeTPA-dipendente, associata a un aumentodellattivit peribulbare urochinasi-dipenden-te e, infine,3) una ridotta degranulazione Mastocitariaperibulbare verosimilmente per la stessadeplezione delle fibre SP-ergiche) con ridottabiodisponibilit di istamina ed eparina,sostanze fondamentali per la neoangiogenesi(la espansione microvascolare peribulbare, infatti, fattore essenziale nella fase anagenpropria della maggioranza dei peli nellaAlopecia Areata).Tale riduzione critica dellafflusso di sangue,con le alterazioni descritte in gran parte adessa collegate, correlata a fattori emozionali(adrenergici, neuropeptidergici) che colpisceil delicato organo bulbare nella sua fase dimassima richiesta metabolica (anagen 6)potrebbe provocare la lesione alopecizzante.N si pu escludere un rapporto fra gli stessireperti (variazioni dello storage neuropeptidi-co, con particolare riferimento alle fibre NPY-ergiche, ridotto passaggio di 02, variata biodi-sponibilit di eparina e istamina e di attivato-ri del plasminogeno ecc.) sui protagonistidelle immunoreazioni, in particolare suiLinfociti, che, notoriamente, sembrano coin-volti nella patogenesi dellAlopecia Areata.

Stress, infiammazione neurogena e AlopeciaAreata(stress > vasocostrizione > telogen effluvio >danni delle guaine> esposizione al sistemaimmunitario> Alopecia Areata)Andrea Marliani

Da tempo si dice che lo stress causa di per-dita di capelli sebbene non vi sia una dimo-strata evidenza. In soggetti sotto stress undiradamento diffuso spesso visibile nell'areapost frontale fin quasi al vertice. Questo undato di fatto, noto a tutti coloro che si occupa-no attivamente di capelli ma come questoavvenga non chiaro a nessuno. Marino Salinparlava di incidenza nervosa. Ebbene, oltrequella classica, (attivazione dell'asse ipotala-mo-ipofisi-corticale del surrene) esiste una viaalternativa, periferica e cutanea, nella rispo-sta allo stress. Questa passa attraverso unacatena di neuropeptidi, neurotrasmettitori eormoni che, liberati dai plessi nervosi cuta-nei, hanno effetto diretto sulla pelle: il NerveGrowth Factor, la Sostanza P e le


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Catecolamine sono i mediatori chiave deglieffetti inibitori sulla crescita dei capelli indot-ta dallo stress. Vediamo:

il follicolo del capello possiede un ricco plessonervoso. importante ed interessante sapereche questo plesso nervoso follicolare in con-nessione diretta con il giro post centrale dellacorteccia cerebrale. Il plesso nervoso follicola-re in parte composto da fibre motorie masoprattutto da fibre sensitive e da fibre post-gangliari simpatiche amieliniche noradrener-giche a terminazione libera.Il plesso sensitivo, sotto stimolo del NerveGrowth Factor, che aumenta sotto stress, ingrado di liberare Sostanza P. La sostanza P ritenuta il principale mediatore dei segnalidolorifici dalla periferia ai centri nervosi. LaSostanza P attiva i mediatori dell'infiamma-zione, provoca degranulazione dei Macrofagie dei Mastociti con produzione di citochine

infiammatorie linfocitarie che portano ainduzione dellapoptosi ed inibizione dellaproliferazione dei Cheratinociti nel follicolopilifero ed al videodermatoscopio appaionodei quadri suggestivi, come un alone eritema-toso ed infossato, che circonda gli infundibulidei capelli. Parliamo di infiammazione neuro-gena.Il plesso simpatico, sotto stress, in grado diliberare noradrenalina negli spazi intercellu-lari perifollicolari e la noradrenalina poten-te vasocostrittore e potente inibitore della ade-nilciclasi che, se inibita o bloccata, inibisce oblocca a cascata tutto il sistema delle chinasie con esso la glicolisi, la via degli esosomono-fosfati ed il ciclo di Kebs. Bloccata la glicolisi bloccato il metabolismo energetico e conesso le mitosi della matrice del capello.Leffetto visibile della liberazione di noradre-


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nalina, a tutti noto, lorripilazione. Ma senel sistema c eccesso di tono adrenergico(cio di noradrenalina) c anche vasocostri-zione, ischemia, ipossia ed in condizione diipossia la glicolisi conduce alla formazione diacido lattico. Lacido lattico normalmentepresente nel sudore ed ha, con lacido glutam-mico e con lacido aspartico, funzione tampo-ne. La formazione di acido lattico, nellepider-mide che dotata degli enzimi specifici dellaglicolisi e del ciclo di Krebs, si ha a partire daglucosio e da trigliceridi. Quando la formazio-ne di acido lattico soprafisiologica il pH delsistema si abbassa, il ciclo di Kebs (che ha unpH ideale di 7,35) diventa lento ed incapacedi smaltire lacido piruvico; cos lacido latti-co, analogamente a quello che avviene in unmuscolo ipossico e affaticato, si accumula. Avariazioni del pH, conseguono variazioninella composizione degli acidi grassi di super-ficie. Se c eccesso di tono adrenergico con ilblocco della adenilciclasi non c, come gidetto, attivazione della proteina chinasi equindi della lipasi ormonosensibile che per-mette il normale metabolismo dei trigliceridiad acidi grassi, ed il metabolismo dei triglice-ridi, normalmente diretto verso la formazionedi acidi grassi, deviato ad acetil coenzima A.Lacetil coenzima A non pu essere smaltitonel ciclo di Kebs, perch rallentato dallaci-dit del sistema, e prende la via metabolicadello squalene, che si accumula, e dellulterio-re formazione di acido lattico, cos il corto-circuito si automantiene. Lo Squalene (coschiamato perch fu isolato la prima volta dalfegato di squalo) un idrocarburo aciclico ali-fatico che, come gi detto, si forma da acidolattico e/o da trigliceridi. Normalmente dallosqualene si forma il colesterolo e nellepider-mide la biosintesi lipidica molto attiva,tanto che soltanto lepidermide riesce a con-vertire lacetato C14 in colesterolo usandocome precursore appunto lo squalene.

Un degrado delle guaine del capello costan-temente osservabile nella Alopecia Areata.Questo danno stato in passato attribuito daTricologi non medici come Marcel Contier eMarino Salin a due rifiuti metabolici:appunto lacido lattico e lo squalene.In queste condizioni, al microscopio in lucepolarizzata, in un alto numero di capelli


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estratti per il tricogramma possiamo vederedelle strane immagini. Vi un danno al siste-ma di ancoraggio della guaina interna.Secondo Marino Salin lacido lattico cheprovoca un danno caustico alla guaina inter-na che appare come sollevata dalla cuticoladel capello. Al microscopio a luce polarizzataquello che Contier e Salin ritenevano undanno da acido lattico si presenta come unaspirale nera, una forma elicoidale, tra la cuti-cola del capello e la guaina epiteliale internache appare come danneggiata per effettocaustico. La guaina epiteliale interna sem-bra staccarsi dalla cuticola ed insaccarsimentre la guaina epiteliale esterna rimaneintegra. L'acido lattico (C3 H6 O3) porterebbequindi a degrado della guaina interna pereffetto caustico e la caduta dei capelli, comeTelogen Effluvio, ne sarebbe la conseguenza.Lo squalene invece sembrerebbe arrivare allostelo del capello dalla ghiandola sebacea e almicroscopio in luce polarizzata apparirebbe

come una macchia scura che distrugge laguaina interna dallesterno. Questo fenomeno attribuibile alla forte igroscopia dello squa-lene che danneggia per disidratazione la guai-na interna.

Nella zona di espansione della A.A. si rinven-gono costantemente danni alla guaina epite-liale interna di tutti i capelli e il danno dellaguaina appare essere il segno pi precocedella Alopecia Areata. Ipotizziamo che ildanno iniziale dellAlopecia Areata possa esse-re a livello della guaina epiteliale interna.Questa ipotesi ci permette di comprenderecome una Alopecia Areata possa svilupparsiin poche ore, fatto non conciliabile, a nostroparere, con una stretta patogenesi autoimmu-

nitaria. I capelli (e i peli) colpiti dalla malat-tia, dopo la distruzione del sistema di anco-raggio delle guaine, cadono sia in anagen chein catagen; pare cio che i capelli tentino,senza riuscirci, di rifugiarsi in telogen, sta-dio in cui la noxa patogena allorigine dellamalattia non pu pi colpire. Quella quota dicapelli che cade in anagen pare aver subito undanno delle guaine di tale entit da non per-mettere al follicolo neppure il tentativo difuga, attraverso il catagen, verso il telogen.


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Questo in accordo con le osservazioni istolo-giche che mostrano un netto aumento dellaquota dei capelli catagen al bordo di espansio-ne di una Alopecia Areata. Lautoimmunitentrerebbe in gioco solo nella cronicizzazionedella malattia. Se questo non avviene abbia-mo un Telogen Effluvio.

Aspetti istologici della Alopecia AreataAndrea Marliani

Laspetto istologico pi precoce nella AlopeciaAreata rappresentato dalla presenza diCheratinociti necrotici nella parte profondadel follicolo; i Cheratinociti necrotici sonopresenti a livello della matrice e della guaina

epiteliale interna ed un denso infiltrato diLinfociti evidente intorno ai bulbi ed ai fol-licoli in anagen. Linfiltrato linfocitario testi-monia la natura autoimmune della malattia.La zona coinvolta a livello profondo, il bulgenon viene interessato, per questo motivo lamalattia, per quanto aggressiva, non distrug-ge il follicolo. Rapidamente, nella lesioneancora recente, quasi tutti i follicoli passanoin catagen, come testimoniato daCheratinociti necrotici nella matrice e nellaguaina epiteliale interna e come facilmente sipu osservare in luce polarizzata. I follicoli incatagen sono assottigliati, superficializzati,allogati nel derma invece che nellipoderma.Tra i follicoli in catagen sono presenti trattifibrosi, il denso infiltrato linfocitario intorno


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alla parte profonda dei follicoli coinvolgematrice e guaina interna. Nella fase immedia-tamente successiva sempre presente lincre-mento dei catagen. Linfiltrato di Linfociti si fatto pi scarso. Da notare la riduzione glo-bale del numero dei follicoli.Linfiltrato linfocitario follicolare e perifolli-colare patognomonico dellAlopecia Areata

e senza questo non si pu porre diagnosi isto-logica. I catagen cadranno come tali e ilnuovo anagen aggredito da Linfociti; quicomincia la cronicizzazione della malattia,lautoimmunit impedisce lo sviluppo deinuovi anagen nel momento in cui si formanole guaine: lanagen abortisce fra lo stadio 3 e4.Nelle chiazze pi vecchie, croniche, indice diattivit della malattia linfiltrato di Linfociti


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sempre presente alla giunzione fra derma edipoderma. La presenza di spessi tratti fibrosi,perpendicolari alla superficie della pelle e dinastri concentrici e corrugati dentro i trattifibrosi che rappresentano le membrane vitreedi follicoli in catagen indica che il processodura da tempo. Il fondo di ogni follicolo risalito nel derma.Dentro ad ogni follicolo vi un lungo trattofibroso in cui sono presenti capillari dilatati edisposti parallelamente. Dentro i tratti fibro-si, fra i capillari ampiamente dilatati, sonoancora presenti Linfociti, indice di attivitdella malattia. Successivamente linfiltrato diLinfociti e Melanofagi scomparir e si svilup-peranno spirali di fibroplasia al posto dellevecchie papille follicolari e delle membrane

vitree corrugate che risiedono nel derma, fin-ch n papille n bulbi saranno pi presenti.Nelle lesioni croniche e tarde di AlopeciaAreata linfiltrato cellulare scompare e scom-paiono anche follicoli e papille.Conclusioni: con la degradazione della guai-na si ha la presentazione di antigeni al siste-ma immunitario e la risposta autoimmune.Linfociti T4 rivolti contro antigeni della guai-na impediscono ai nuovi anagen il normalesviluppo. La risposta autoimmune causa lacronicizzazione dellalopecia impedendo laricrescita dei capelli (o dei peli) ... I nuovi ana-gen sono costretti al catagen gi dalla fase 3.

Target della malattiaAndrea Marliani

ancora incerto quale sia la cellula targetdella malattia.I) Cheratinociti II) MelanocitiIII) Cellule endotelialiIV) Papilla dermica

I) CheratinocitiAlcuni autori ritengono che il danno colpiscaprimitivamente i Cheratinociti della matriceche danno origine alla corteccia del pelo(Messenger A. G.).

II) MelanocitiAltri autori ritengono possibile un ruolo deiMelanociti, i quali sono presenti a livello dellamatrice del pelo solo durante la fase anagen(scomparendo quando il follicolo entra incatagen e tornando evidenti solo alla successi-va ripresa dellattivit follicolare). Si potrebbe pensare a una comunicazioneparacrina tra Cheratinociti e Melanociti conun potenziamento vicendevole. Questo aiuta


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anche a capire come i peli ricrescono bianchialla risoluzione della malattia (Messenger A.G.).

III) Cellule endotelialiAltri autori ritengono che le cellule endotelia-li del plesso vascolare vengano primitivamen-te colpite dal processo autoimmunitario(Nickoloff B. J.) con passaggio negli spaziperivasali dei leucociti mononucleati.

IV) Papilla dermicaAltri autori ritengono che la papilla dermicasia il target della malattia avendo riscontratoalterazioni a carico dei proteoglicani dellamatrice extracellulare della papilla nei follico-li colpiti (Mc Donagh A. J. G.).

V) Personalmente riteniamo che il danno pri-mitivo della malattia sia a livello delle celluledelle guaine (in particolare a livello dellaguaina epiteliale interna).I capelli (o i peli) colpiti dalla malattia, dopola distruzione delle guaine, per un dannometabolico che porta a produzione prima diacido lattico poi di squalene, cadono per lopi in catagen. Non cadono in anagen come si sempre detto e scritto. Cio (come direbbeAlfredo Rebora) i capelli tentano di rifugiar-si in telogen stadio in cui la noxa patogenanon pu pi colpire. Quella quota di capelliche cade in anagen avrebbe avuto un dannodelle guaine di tale entit da non permettereal follicolo neppure il tentativo di fuga, attra-verso il catagen, verso il telogen. Questo sidimostra in accordo con le osservazioni istolo-giche che sempre hanno mostrato un nettoaumento della quota dei capelli catagen aibordi di espansione di una Alopecia Areata.Lautoimmunit entrerebbe in gioco nellacronicizzazione della malattia: Linfociti T4rivolti contro i Cheratinociti della matrice, iMelanociti e lendotelio vascolare impedisco-

no ai nuovi anagen il normale sviluppocostringendoli al catagen (ed al telogen) gidalla fase anagen 3 - 4.

Lantigene contro cui rivolta la rispostaautoimmune potrebbe essere la Citrullina. Laguaina interna, le cui cellule cheratinizzando-si fasciano il capello a spirale, ricca di tri-cojalina morfologicamente simile alla chera-tojalina epidermica (ma non biologicamentevisto che presenta un alto contenuto di argini-na) ed anche di citrullina (che si colora eletti-vamente in rosso brillante con 4 dimetil ami-nocinnamaldeide all1% in HCl 0,5 N). Lacitrullina (C6H13N3O3) un alfa amminoaci-do non essenziale, ovvero sintetizzabile dal-l'organismo umano. Fu isolata per la primavolta dal cocomero (in latino citrullus, da cuiprese il nome).Il test basato sul dosaggio di anticorpi anticitrullina (CCP), un indice altamente speci-fico (>90%) per la diagnosi di Artrite reuma-toide.

Secondo questa ipotesi la Alopecia Areata simostrerebbe cos strettamente imparentata

con il Telogen Effluvio in cui sono presenti,sia pure in misura minore, gli stessi dannimetabolico-microscopici. Inoltre questa tesi cipermette di comprendere come una AlopeciaAreata possa svilupparsi in poche ore; fattonon certo conciliabile con una stretta patoge-nesi autoimmunitaria.


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La visita tricologicaAndrea Marliani

Anzitutto, a differenza di quel che avviene inmedicina generale dove una visita medicacomincia sempre con lanamnesi, in tricologiacome in dermatologia la visita comincia conlesame obiettivo.Una Alopecia Areata, cos come una alopeciacicatriziale sar il pi delle volte subito evi-dente. Al bordo della chiazza di alopecia ese-guiremo il pull test, che consiste nel tiraredolcemente una grossa ciocca. I capellipotranno staccarsi dal follicolo in numeroestremamente variabile a seconda della attivi-t della malattia. Se i capelli si staccanoabbondanti, con bulbi piccoli distrofici edapparentemente anageni ci troveremo quasisempre dinanzi a unAlopecia Areata in espan-sione o ad un esito di una terapia citostatica odi unintossicazione acuta (ma su questopunto lanamnesi quasi sempre subito diri-mente).

Perch la Alopecia Areata areata?Andrea Marliani

difficile capire perch lalopecia areatama possiamo cercare di intuirlo.Il follicolo tanto pi suscettibile ad unanoxa patogena quanto maggiore la sua atti-vit mitotica. Levento patogeno che provocala caduta di capelli nella Alopecia Areata col-pisce solo i follicoli in anagen, la fase pi vul-nerabile del ciclo. Nella Alopecia Areata siosserva che i follicoli colpiti mantengono lat-tivit ciclica senza per riuscire a completarela loro fase di crescita (Messenger A. G.). Si ipotizzato che lAlopecia Areata colpisca solo ifollicoli che si trovano simultaneamente inquella sottofase dellanagen con la pi altaattivit mitotica. La distribuzione topografica

dei follicoli in questa fase, al momento delle-vento patogeno, condizionerebbe la formadella chiazza (Rebora A.). Questa ipotesi suffragata, come gi accenna-to, dalla constatazione clinica che lAlopeciaAreata rara nei pazienti con alopecia andro-genetica, nei quali lanagen di breve durataed il ciclo follicolare accelerato.Se poi pensiamo come i peli sono organizzatiin unit o isole follicolari, gruppetto di 3 -7 follicoli, separato dalle isole vicine da fasciconnettivali ed epiteliali, e valutiamo come il


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ciclo di ogni pelo umano sia individuale ma amosaico nellambito della sua unit follicola-re e come ogni unit follicolare, in ogni zonapelosa, abbia vita autonoma, ben distinta,regolata da ormoni paracrini interni allisolama anche provenienti dalle isole vicine e, viavia, sempre pi lontane si pu intuire perchlAlopecia Areata areata.

StagionalitIn buona parte dei pazienti affetti da AlopeciaAreata non possibile riscontrare nessunevento scatenante. In un nostro studio(dOvidio R, dOvidio F. G.It.DermatVenereol. 295, 130 - 134, 1995) abbiamo veri-ficato che nella maggior parte dei pazienticon Alopecia Areata recidivante, atopici e nonatopici, i nuovi episodi presentavano un anda-mento stagionale con un minimo di recidivenei mesi estivi ed un incremento nellautun-no-inverno. Ulteriori osservazioni, sempre in una casisticaprevalentemente pugliese, nei recenti anni,pi caldi rispetto alla media dei precedenti,hanno dimostrato che la curva delle recidivesi spostava: il picco di recidive si presentava

solo in pieno inverno.Questandamento ci ha spinto ad ipotizzareche almeno in alcuni pazienti lalopecia vengainnescata dallinizio di un nuovo ciclo pilare,

condizionato dalle temperature, come avvienenei cicli pilari normali, nel momento di mas-sima espressione degli antigeni melanocitari echeratinocitari di moltiplicazione e differen-ziazione.


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PatodinamicaMolti tentativi sono stati fatti per stabilire lasequenza degli eventi follicolari nella forma-zione dell'Alopecia Areata. Eckert e coll. stu-diarono capelli strappati da una serie di zoneconcentriche. I loro risultati confermano pre-cedenti supposizioni che l'Alopecia Areatacominci con un anticipo della fase telogen deifollicoli in un punto focale da cui questo pro-cesso si diffonde verso l'esterno a ondate.Comunque le variazioni osservate nel numerodi capelli normali in telogen, di capelli distro-fici e di capelli a punto esclamativo possonoessere meglio interpretati se si postula che ifollicoli possano interpretare in tre differentimodi al trauma patologico, secondo lintensi-t di quest'ultimo. In base alla sua gravit essodanneggia e indebolisce i capelli nella zonacheratogena, e allo stesso tempo pu far pre-cipitare il follicolo verso la fase catagen. Talicapelli si spezzano quando la zona cheratoge-na si estende a pochi millimetri dalla superfi-cie del cuoio capelluto e successivamente ven-gono espulsi come peli a punto esclamativo.Alternativamente un follicolo pu semplice-mente precipitare in normale catagen e suc-cessivamente cadere come capello a clava. Talifollicoli possono poi produrre capelli in ana-gen distrofico con peli pi sottili, malformatio vello. Infine possibile che alcuni follicolirisultino danneggiati a tal punto da andareincontro ad alterazioni distrofiche tali daarrestarsi in fase anagen 3 o 4, quando inizia-no la cheratinizzazione delle cellule precorti-cali e la melanogenesi, dando origine a cicliabortivi consecutivi (peli nanogen). Sembrache lAlopecia Areata colpisca solo i follicoliche si trovano in una ristretta sottofase anage-nica, quella a maggiore attivit mitotica (ana-gen 5). Nelluomo questa evenienza pu veri-ficarsi soprattutto in soggetti con pochi peli intelogen ed in regioni in cui lanagen pilungo. Ci spiega come lAlopecia Areata sia

pi rara nei pazienti con alopecia androgene-tica, nei quali lanagen di breve durata, ecome la localizzazione in zone ad anagen pibreve (nuca, regioni temporali, e peggio, pubee sopracciglia) abbia una prognosi peggiore.La durata della noxa condiziona cos lespan-sione dellalopecia alle altre aree corporeecon telogen prolungato. Tuttavia non si verifi-ca quasi mai un danno permanente del folli-colo pilifero nonostante esso vada incontro aduna serie di fenomeni degenerativi pi omeno rilevanti. Il meccanismo patogeneticodellAlopecia Areata consiste sostanzialmentein un danneggiamento dei Melanociti e deiCheratinociti della matrice del pelo chedovrebbero differenziarsi verso il fusto. Inconclusione potremmo sottolineare chelAlopecia Areata non rappresenta la malattiain s, ma la conseguenza del tentativo del fol-licolo pilifero di proteggersi da un danno pigrave attraverso una fuga in telogen, cheinvece manca nelle pi rare forme a tendenzacicatriziale.Listopatologia dellAlopecia Areata variasecondo la fase della malattia o della zona incui viene eseguito il prelievo. Nello stadioacuto, quando i capelli cadono per la primavolta, si osserva un elevato numero di follicoli


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in catagen-telogen con un infiltrato linfocita-rio solitamente localizzato al di sotto del folli-colo stesso, nella sede occupata durante lana-gen. I follicoli in anagen, eventualmente pre-senti, possono essere sia di dimensioni norma-li, con il bulbo situato nellipoderma, che dipiccole dimensioni con bulbo superficializza-to e denso infiltrato peribulbare costituitosoprattutto da Linfociti T. I Linfociti CD 8 e iMacrofagi tendono ad infiltrare ed a scompa-ginare il bulbo pilifero aggredendoCheratinociti e Melanociti della matrice delbulbo pilifero. Molti Linfociti T dellinfiltratopresentano marker di attivazione. Cellule diLangerhans e dendritiche infiltrano le porzio-ni prossimali del follicolo e potrebbero gioca-re un ruolo sia nello scatenamento che nelmantenimento della patologia. I Cheratinocitidella matrice e precorticali espimono antigeniHLA di prima e seconda classe e la molecoladi adesione ICAM-1; questultima espressainsieme a VCAM-1 ed ELAM-1 anche sugliendoteli dei capillari bulbari e queste, tutteinsieme, facilitano la migrazione delle celluleinfiammatorie verso i loro target follicolari.Depositi di Complemento edImmunoglobuline sono presenti incostante-mente nelle lesioni alopeciche, apparente-mente in maniera non differente da quantoosservato in controlli sani. possibile ilriscontro di infundiboli dilatati contenentiammassi di cheratina che costituiscono il cor-rispettivo istologico dei peli cadaverizzati odegli yellow dots. Nelle chiazze alopecichepresenti da lungo tempo e nei pazienti conalopecia totale o universale, il reperto picomune costituito dalla presenza di follicolinelle prime fasi dellanagen (fasi 3 e 4) con uninfiltrato linfomonocitario peribulbare asciame dapi. Si possono inoltre osservarefollicoli in telogen di piccole dimensioni, spes-so privi del pelo a clava. Di solito i follicoli,tipicamente superficializzati, presentano una

densit normale. Nelle aree di ricrescita ini-ziale si notano follicoli in anagen di maggioridimensioni contenenti un sottile fusto senzamidollo. In rari casi possibile osservare unanotevole riduzione della densit follicolarecon progressiva distruzione dei follicoli cherisultano sostituiti da tessuto fibroso.

Una menzione merita il ruolo dei MastocitinellAlopecia Areata di cui parleremo anche aproposito del fenomeno di Koebner in questapatologia. Nella fase attiva (di espansione)della malattia i primi eventi che si verificanosembrano essere a carico dei Mastociti perian-nessiali: i primi presentano evidenti fenomenidi degranulazione in stretta prossimit delleguaine del follicolo pilifero. Le comuni meto-diche per evidenziarli mostrano una metacro-masia diffusa perilesionale, mentre altremedodiche dimostrano il loro incremento


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numerico e la loro degranulazione, che portacome conseguenza quello stato di imbibizionetissutale una volta definito pseudomixede-ma (che conferisce laspetto pastoso alla cutealopecica).

Lattivazione Mastocitaria, pu essereconseguenza di molteplici stimoli: allergici,fisici, nervosi, infettivi, psichici, cos dandoragione della molteplicit dei trigger finoraidentificati come agenti scatenanti.

Il fenomeno di Kbner nellAlopecia AreataHeinrich Kbner descrisse per la prima voltanel 1872 il fenomeno che porta il suo nome.In sintesi si tratta della possibilit che untrauma fisico possa indurre lesioni caratteri-sticamente psoriasiche in un paziente giaffetto dalla malattia. Successivamente il ter-mine Fenomeno di Kbner o IsomorfismoReattivo fu utilizzato dai clinici in altre pato-logie in grado di presentare nuove lesioni insede di trauma o altri stimoli nocivi.NellAlopecia Areata abbiamo riscontrato lacomparsa di chiazze conseguenti a traumi fisi-ci, ma anche microtraumi (indumenti, occhia-li, fermagli) sono in grado di far compariree/o mantenere chiazza alopeciche nelle areeinteressate. Come nel caso della Psoriasi sitratta in genere di pazienti con patologia pre-sente da lunga data e soggetti a frequenti reci-dive. stato attribuito al Mastocita il ruolo di cel-lula Trigger del fenomeno di Koebner nellapsoriasi. Si pu ipotizzare che la stessa pato-genesi sia possibile per i fenomeni da noiosservati. Infatti anche nelle fasi inizialidellAlopecia Areata si riscontra regolarmenteun aumento numerico ed una massiva attiva-zione Mastocitaria anche in presenza di unoscarso infiltrato mononucleare. Il Mastocitapotrebbe svolgere questo ruolo iniziatoredelle lesioni attraverso la sua sensibilit aglisbalzi termici, alla concentrazione di elettroli-ti, alle variazioni di pressione e di campo elet-tromagnetico, nonch le sue ben conosciuteattivazioni immunologiche da IgE, immuno-complessi, citochine e da neuromediatori


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come la sostanza P ed il CorticotropinReleasing Hormone (CRH). Questultimo,prodotto sia nella cute che nel SistemaNervoso Centrale, potrebbe essere implicatoanche nello scatenamento psicogeno, dastress, della malattia. La sostanza P, oltre adessere implicata nella trasmissione degli sti-moli nocicettivi e nel riflesso assonico, con sti-molo al rilascio Mastocitario di istamina, pro-staglandina D2, citochine proinfiammatoriepreformate come il Fattore di NecrosiTumorale (TNF), inoltre in grado di incre-mentare la produzione di Interleuchina 2 daparte dei Linfociti T attivati, di indurre le-spressione di molecole di adesione (CellAdhesion Molecule) come ICAM-1 (molecoladi adesione cellulare intercellulare) e VCAM-1(molecola di adesione cellulare vascolare)sugli endoteli dei capillari dermici e la produ-zione di interleuchine (IL-1, IL-6, IL-8) eGranulocyte Macrophage Colony-stimulatingFactor (GMCF) da parte dei Cheratinociti. Unvecchio lavoro della Ikeda dimostrava la possi-bilit di indurre sperimentalmente una formadi alopecia con caratteristiche identiche

allAreata (compreso il pelo a punto esclama-tivo ed in un caso anche il pitting ungueale),iniettando in volontari umani un vaccino sta-filococcico dopo aver sensibilizzato unareadi cute con uniniezione di adrenalina (persimulare una vasocostrizione da stress o trau-ma).Sono descritti in letteratura casi di AlopeciaAreata che ora potremmo definire Kbnerneurogeno o riflessogeno, cio localizzatiin sede di proiezione nervosa di dolore o fasti-dio proveniente da altri siti anatomici come identi nel caso di malocclusioni, ascessi, appa-recchi ortodontici, vertebre (artrosi o erniecervicali), occhi (difetti di accomodazione),che sono stati portati a suo tempo a supportodelle ipotesi focale e trofoneurotica dellapatogenesi della malattia. La sostanza Ppotrebbe essere il neuromediatore implicatoin questo tipo di meccanismo patogenetico.Il fenomeno di Kbner non avrebbe impor-tanza solo per spiegare la comparsa e/o la per-sistenza di lesioni alopeciche, ma potrebbeessere in grado di giustificare il perch alcuneterapie, anche tra le pi efficaci come limmu-


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noterapia con sostanze sensibilizzanti, dianorisultati incostanti da caso a caso o nello stes-so paziente in periodi diversi a seconda del-lattivit intrinseca della malattia in quel datomomento. Del resto questo un aspetto che iDermatologi hanno sempre tenuto in conside-razione nella terapia della Psoriasi.Il fenomeno di Renbk, cos definito spirito-samente da Happle rappresenta appunto lin-verso del Kbner e cio la possibilit che lin-sorgenza o la presenza di unaltra dermatosi(psoriasi, dermatite seborroica, dermatite dacontatto) inibiscano il verificarsi dellAlopeciaAreata. possibile riscontrare anche il Fenomeno diKoebner Inverso: la ricrescita di peluriaanche terminale, in sede di traumi fisicisuperficiali (abrasioni). Forse questo anche

uno dei meccanismi di azione di molte terapieche provocano danni epidermici superficiali(fototerapia, crioterapia, terapia sensibilizzan-te ecc).

Diagnosi differenzialeL'Alopecia Areata pu esordire paradossal-mente con un quadro senza chiazze alopeci-che, ma simile al Telogen Effluvium e siparla in questi casi di Alopecia Areata diffusao incognita.

Un esame microscopico dei capelli che cado-no mostrer che nella Alopecia Areata la mag-gior parte degli elementi che cadono sonocatagen o anagen distrofici assottigliati nellaloro porzione prossimale mentre nel TelogenEffluvio sono telogen maturi. Nelle forme picroniche di Alopecia Areata incognita sipotranno osservare yellow dots, segni di ricre-scita soprattutto di capelli vello e, se si for-tunati, qualche patognomonico pelo a puntoesclamativo. Di fronte a una chiazza alopecicalocalizzata a livello fronto-temporale ocomunque ai bordi del capillizio bisognatenere presente la alopecia triangolare con-


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genita; di fronte a una chiazza del vertice sipotr pensare a una aplasia cutis verticis,che tuttavia si differenziano per l'assenza dipeli a punto esclamativo) e per il dato anam-nestico della presenza della chiazza fin dallanascita.

I pochi casi di alopecia triangolare descrittinellet adulta, che porrebbero maggiori pro-blemi diagnostici, sono probabilmente daattribuire nella maggioranza dei casi a unarara forma di Alopecia Androgenetica a pat-tern misto maschile/femminile, da noi defini-ta Pseudo Alopecia Triangularis.


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Le chiazze di lunga durata possono porre pro-blemi differenziali con le alopecie cicatrizialistabilizzate: con il Lupus Eritematoso

Discoide (LED), il Lichen Ruber Planus(LPP), con la Pseudoarea di Brocq (PA), chepotrebbe rappresentare una forma meno flo-gistica di LPP, con lAlopecia FibrosanteFrontale che presenta spesso unalopecia noncicatriziale delle sopracciglia.

Tutte queste condizioni nelle forme stabilizza-te presentano una forma pi irregolare, unacute pi atrofica, con teleangectasie e pig-mentazioni e soprattutto assenza degli osti fol-licolari. importante la diagnosi differenzia-le con le alopecie metastatiche (soprattutto dacarcinomi mammari), che per presentano


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una infiltrazione percepibile al tatto.L'alopecia da puntura di zecca molto similenelle sua fase di estensione allAlopeciaAreata, ma al centro della chiazza comune-mente visibile la lesione erosiva iniziale dovu-ta al pungiglione dellanimale. possibileper notare successivamente in alcuni casi lacomparsa di ulteriori chiazze. La relativa rari-t di questa forma di fronte alla discreta fre-quenza dellinfestazione da zecche porta adipotizzare che la puntura dellinsetto possaavere solo un ruolo scatenante perunAlopecia Areata in soggetti predisposti,questo soprattutto nelle forme multifocali. Iltricogramma perilesionale presenta il 100%di capelli in anagen, per la rimozione pressoc-ch totale dei capelli in telogen, pi facilmen-te estraibili. Bisogna inoltre tenere presente laTinea Capitis, soprattutto nel suo meno fre-quente interessamento delladulto ed infine laLue, con la sua forma di Alopecia Areolare,ma anche diffusa.

Accertamenti diagnosticiNella maggior parte dei pazienti, la diagnosiviene effettuata in base al quadro clinico. Cisono per rari casi dubbi in cui sono necessa-ri esami diagnostici. Un semplice Pull Testnelle aree perilesionali pu gi permettere diverificare lattivit e la tendenza allestensio-ne della patologia. La presenza di capelli spez-zati a punta di lapis evidenzia linsorgenzarecente della patologia.

Capelli con bulbo in telogen maturo sonoinvece presenti nelle lesioni in via di stabiliz-zazione e possono essere presenti anche inchiazze di nuova insorgenza, ma i cui follicolisono stati interessati meno gravemente nelcorso di un episodio acuto con AnagenEffluvium manifestatosi qualche settimanaprima in unaltra area del cuoio capelluto. Iltricogramma perilesionale nelle fasi acutepu evidenziare radici distrofiche assottigliatenella parte prossimale, con assenza della zonacheratogena scura. Le guaine esterna ed inter-na si possono presentare danneggiate ed ilpelo pu presentarsi decapitato in corri-spondenza della noxa che porter alla sua rot-


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tura spontanea e alla formazione successivadellaspetto a punto esclamativo. Una norma-lizzazione dellaspetto dei capelli in anagen,anche in presenza di un eccesso di capelli intelogen potr essere la spia di una fase diremissione spontanea o indotta da un even-tuale trattamento. La dermatoscopia potressere utile nellidentificare yellow dots e peliin ricrescita, utili soprattutto per la diagnosidi Alopecia Areata incognita.

Lesame istologico indicato nei casi conaspetto clinico atipico o nei pazienti con alo-pecia di lunga durata, dove si potrebbe avere

una riduzione dei follicoli fino alla loro atro-fia e quindi per valutare se uneventuale tera-pia possa avere possibilit di successo.Non esistono attualmente accertamenti dilaboratorio specifici per lAlopecia Areata. Siconsigliano accertamenti che potrebbero rile-vare una eventuale concomitante patologiaautoimmune e la presenza di atopia. Si ricer-cano anticorpi antinucleo, anticorpi anticel-lule parietali gastriche, anticorpi antimicroso-miali, tiroidei, anti muscolo liscio, antiendo-misio, antitransglutaminasi,antisurrene, fat-tore reumatoide, IgE totali, FT4, TSH, VES,


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test per atopia, esami colturali per miceti,esami sierologici per la sifilide. inutile lostudio delle sottopopolazioni linfocitarie e delsangue periferico, poich tendono a seguirelandamento dellattivit della malattia, valu-tabile per quanto riguarda questa patologiacon altre metodiche pi pratiche ed economi-che come il Pull Test ed il Tricogramma.Molti ritengono inutile prescrivere al pazienteaccertamenti radiologici per la ricerca di focidentari e sinusali, in quanto non esisterebbeuna relazione fra Alopecia Areata e patologiefocali, a meno che non si sospetti un fenome-no di Koebner neurogeno cio un focolaioirritativo che per vie nervose riflesse, attraver-so il sistema sensitivo e specificamente dellefibre contenenti Sostanza P, possa scatenarelAlopecia Areata. attraverso lattivazione deiMastociti perifollicolari.

PrognosiLa prognosi dellAlopecia Areata imprevedi-bile. La maggior parte dei pazienti presentauna o poche aree alopeciche autorisolventientro un anno. Si stima per che il 10% - 30%dei casi evolvano nelle forme pi estese emeno dell 1% in quella Universale. Il tasso direcidive sarebbe del 50% a 5 anni, dell 80% a10 anni e del 100% a 20 anni. e spesso le reci-dive sono pi gravi dellepisodio iniziale. Lestatistiche di differenti paesi mostrano dellesignificative divergenze sulla sua evoluzione.Tali differenze sarebbero comprensibili se esi-stessero diverse forme di Alopecia Areata, aprognosi differente, distribuite disomogenea-mente nelle varie popolazioni, su basi geneti-che o ambientali. La vecchia classificazioneclinica proposta da Ikeda nel 1965 aveva ilpregio di legare il fattore prognostico ad unterreno individuale predisponenente. I quat-tro quadri classici sono quelli che ella registr

in Giappone sui suoi 1989 casi e possono esse-re classificati come segue:Tipo I. Il tipo comune interessa l'83% deipazienti. Esso si verifica soprattutto tra i 20 ei 40 anni, e generalmente segue un decorsocompleto in meno di tre anni. Le chiazze iso-late tendono a guarire in meno di 6 mesi, e l'a-lopecia totale si sviluppa solo nel 6%. scate-nato soprattutto da stress.Tipo II. Il tipo atopico, interessa il 10% deipazienti. L'inizio avviene generalmente nellafanciullezza e la malattia segue un lungodecorso per pi di 10 anni. Le chiazze isolatetendono a persistere per pi di un anno e l'a-lopecia totale si sviluppa nel 75% dei casi. soggetto a recidive stagionali.Tipo III. Il tipo preipertensivo (4%), colpiscesoprattutto i giovani adulti e segue un rapidodecorso con una incidenza di alopecia totaledel 39%.Tipo IV. Il tipo misto o combinato o autoim-mune (5%) colpisce soprattutto pazienti al disopra dei 40 anni, associato a disordini endo-crini o autoimmuni, segue un corso prolunga-to, ma evolve in alopecia totale solo nel 10%dei casi.Studi successivi avvalorarono l'ipotesi diIkeda e suggerirono che ci possa essere ineffetti una considerevole variazione geografi-ca nell'incidenza relativa dei vari tipi diAlopecia Areata. La classificazione di Ikedanon stata per applicata in modo sufficientee diffuso, perch la sua validit non stataunanimamente riconosciuta, ad esempio iltipo preipertensivo non stato identificatocon sicurezza nelle popolazioni occidentali.Inoltre non tiene conto delle successive cono-scenze immunologiche. Le osservazioni pirecenti hanno posto laccento sui disordiniassociati. L'Alopecia Areata associata allostato atopico ha una prognosi sfavorevole e se totale prima della pubert improbabileuna ricrescita definitiva. L'Alopecia Areata a


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qualsiasi et, in un soggetto non atopico, puavere invece una prognosi favorevole, se rima-ne circoscritta per pi di 6 mesi. Il tipo ofiasi-co di Alopecia Areata spesso associato adatopia. Lo stesso tipo di Alopecia Areata siverifica nell'anemia falciforme e ha anche inquesti casi una prognosi sfavorevole. La gravi-danza a volte associata a una guarigione oun miglioramento di una grave AlopeciaAreata di lunga durata, ma la guarigione usualmente solo temporanea. Nessun caso diAlopecia Areata ha quindi una prognosi sicu-ramente favorevole, soprattutto nei casi infan-tili. NellAlopecia Areata vi una forte compo-nente familiare. Nel 6 - 27% dei casi, a secon-da delle diverse statistiche, la malattia fami-liare con una modalit di trasmissione autoso-mica dominante a penetranza variabile. stata riportata unincidenza familiare del 37%in pazienti che hanno avuto la prima chiazzaalopecica prima dei trenta anni di et, e del7,1% in chi ha riportato un primo episodiodopo i trenta anni. Esistono evidenze di unapredisposizione genetica allevoluzione informe severe di Alopecia Areata collegata agliantigeni di istocompatibilit di II classe.Lallele di classe II dell HLA, DQB1*03 un

marker generale per individuare la predispo-sizione allAlopecia Areata, infatti presentein circa l80% dei pazienti con questa malat-tia. Anche lallele DRB1*1104 circa 10 voltepi frequente nei vari tipi di Alopecia Areata,rispetto a una popolazione di controllo.Markers per individuare severit e cronicitdella malattia, sembrano essere lallele HLA-DQB1*0301 e DRB1*0401, i quali sono signi-ficativamente presenti nelle forme cronichedi alopecia totale (AT) e alopecia universale(AU). Si evidenziata anche unassociazionetra severit dellAlopecia Areata e presenza diun polimorfismo nel gene che codifica perlantagonista del recettore dellInterleuchina1 (IL-1ra). La frequenza dellallele 2 risulta-ta, infatti, significativamente aumentata neipazienti affetti da forme gravi di AlopeciaAreata (alopecia totale ed universale) rispettoa soggetti normali o con poche chiazze alope-ciche. Linteresse di tale dato deriva dal fattoche lInterleuchina-1 avrebbe un effetto inibi-torio sulla crescita del follicolo pilifero. NellaSindrome Poliendocrina Autoimmune (APE-CED), che una malattia su base geneticaautosomica recessiva e che comporta la pre-senza di candidiasi mucoso-cutanea cronica,ipoparatiroidismo, morbo di Addison,lAlopecia Areata pu essere presente informa precoce e severa nel 30% dei casi, insie-me ad altre patologie autoimmuni, come tiroi-diti, diabete insulino-dipendente,anemia per-niciosa, epatite cronica attiva, vitiligine, cirro-si biliare. La base genetica sta in una mutazio-ne nel gene per la regolazione autoimmune(AIRE), posto sul cromosoma 21. Al di fuori diquesta Sindrome sono comunque riportateassociazioni tra lAlopecia Areata e altre pato-logie autoimmuni, in particolare malattiedella tiroide e la vitiligine come evidenziatodal riscontro relativamente frequente di anti-corpi antitiroidei e antimicrosomiali. Altreassociazioni possibili sono con lanemia per-


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niciosa, la gastrite cronica atrofica, lartritereumatoide, il lichen planus, il lupus eritema-toso sistemico, la malattia celiaca, la miaste-nia grave, la colite ulcerosa. Anche questeassociazioni non sono confermate in tutte lepopolazioni. Unincidenza dell8,8% diAlopecia Areata in pazienti con sindrome diDown stato associato al coinvolgimento diun gene sempre sul sul cromosoma 21 in cuirisiedono sequenze che codificano per protei-ne indotte dallInterferon . Nei gemellimonovulari spesso lAlopecia Areata presentaidentiche forme ed et di insorgenza, ma laconcordanza della malattia sarebbe persolo del 55%, dovendosi cos dare altrettan-to risalto a fattoriambientali.In conclusione molte ricerche indicano la pos-sibilit che lAlopecia Areata sia una malattiapoligenica con alcuni geni correlati con lapredisposizione alla malattia e altri geni allaseverit ed alla comparsa precoce. Molto pro-babilmente c poi uninterazione tra fattorigenetici e fattori ambientali che precipitanola malattia.I fattori prognostici attualmente riconosciutisono elencati nella Tabella 1.

Opzioni terapeutiche per lAlopecia AreataLa difficolt di individuare leffettivo fattoreeziologico della malattia ha finora condottoalla sperimentazione di diversi schemi di trat-tamento con risultati pi o meno soddisfacen-ti. Un elenco sicuramente incompleto lo pre-sentiamo nella Tabella 2, parzialmente modi-ficata da un lavoro di Bakar et Al. Bisognaricordare che lAlopecia Areata, sebbene siauna patologia di natura benigna, pu crearenel paziente e nel suo ambiente familiare unnotevole stress ed un disagio psicologico chepu influire in modo negativo sulla qualitdella vita. Spesso i pazienti sono persone insi-cure ed introverse, con bassa autostima chearrivano a vivere veri stati di panico.Soprattutto le donne si sentono menomate elimitate nella propria femminilit. In questicasi da consigliare un supporto psicologicoe/o psicofarmacologico. Essendo il decorsodell'Alopecia Areata assai capriccioso, conun'alternanza di remissioni spontanee e direcidive (ricordandosi per della possibile eprevedibile recidivit stagionale), uneventua-le ricrescita potrebbe attribuirsi non ad unareale efficacia della terapia, bens al decorsonaturale della malattia o alleffetto placebo equesto comporta grosse difficolt nel realizza-re protocolli terapeutici rispettosi dei canonidella Evidence Based Medicine (EBM). Delresto lutilit delleffetto placebo non va asso-lutamente sottovalutata, dato che ci troviamodi fronte ad una malattia in cui i fattori emo-


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tivi giocano spesso un ruolo determinante sianello scatenamento che nel mantenimentodei processi patologici. Anche se in questi casi estremamente improbabile che si possa pra-ticare uno studio basato sui criteri EvidenceBased Medicine, non infatti da trascurare,come si gi detto, leventuale associazione ditrattamenti psicofarmacologici alle classicheterapie dermatologiche ed a maggior ragionequesto vale per lipnoterapia quale possibiletrattamento anche delle forme pi severe.Ad oggi quindi la scelta del regime terapeuti-co della Alopecia Areata si basa principalmen-te su criteri empirici pi o meno codificati

che tengono conto dell'et del paziente e dellapercentuale di cuoio capelluto interessato(pi o meno del 50%). Attualmente negli USAnon esiste nessuna terapia specifica perlAlopecia Areata approvata dallFDA edanche in Europa non esistono linee guidaterapeutiche universalmente accettate.I criteri dellEvidence Based Medicine dannouna certa rilevanza di efficacia con effetti col-laterali accettabili solo allImmunoterapiaTopica con Difenciprone o Acido Squarico ealla terapia steroidea intralesionale a quellatopica con steroidi molto potenti.Nelle forme pi gravi della malattia espe-


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rienza comune che non sempre ad una sceltaterapeutica corretta segua un buon risulta-to clinico.Alcuni fattori prognostici negativi sono benconosciuti come lalopecia che insorge in etpediatrica, soprattutto negli atopici, pazientiche sviluppano rapidamente una forma totaleo universale. Il fallimento terapeutico in que-sti pazienti con Alopecia Areata consideratagrave frequente, come anche il tasso direcidivit in caso di successo. Qualsiasi trattamento impiegato nellAlopeciaAreata dovrebbe comunque essere protrattoper almeno 7 - 12 mesi prima di poterne valu-tare lefficacia; per quanto riguarda limmu-noterapia topica qualcuno suggerisce di atten-dere fino a 32 mesi per ottenere il massimonumero (78%) di pazienti responders.

Di seguito discutiamoo le principali terapieconsiderate utili su base soprattutto empiricanel trattamento dellAlopecia Areata.

CorticosteroidiNonostante il progredire delle conoscenze icorticosteroidi sono sempre i farmaci diprima linea nella terapia della AlopeciaAreata. I corticosteroidi vengono usati a livel-lo topico, intralesionale e sistemico.

Corticosteroidi TopiciLefficacia dei corticosteroidi per via topicanel trattamento delle dermatosi infiammato-rie fu notata subito dopo lintroduzione interapia dellidrocortisone nel 1952. In epocasuccessiva sono stati sintetizzati numerosianaloghi che offrono ampie possibilit di scel-ta riguardo a potenza e concentrazione. Lefficacia dei corticosteroidi per via topica fondata principalmente sullattivit antin-fiammatoria e antiproliferativa.

I corticosteroidi vengono assorbiti solo inmisura minima da cute normale. Locclusionecon un bendaggio plastico rappresenta unmetodo efficace per favorire un incremento dipassaggio transcutaneo e di efficacia fino a 10volte. Nel processo di assorbimento cutaneo,il farmaco steroideo viene generalmentemetabolizzato in composti inattivi prima dientrare nel sistema circolatorio.Lefficacia dei corticosteroidi topicinellAlopecia Areata ancora controversa: siva dal 100% di risposte vantate nei soggettiprepuberi ad un 33% negli adulti. Molti inve-ce li considerano poco pi che un placebo.Non si possono escludere per luso topicoanche fenomeni di tachifilassi, almeno a cari-co degli steroidi pi deboli. Esperienze recen-ti, con steroidi potenti in occlusiva inAlopecie Areate severe sembrano per conclu-dere definitivamente per la loro efficacia. Glieffetti collaterali delle terapie steroidee topi-che sono: follicoliti, atrofia epidermica,teleangectasie, ipertricosi, cataratta, glauco-ma ed i classici effetti sistemici in caso dieccesso di applicazione o assorbimento.

Corticosteroidi IntralesionaliDiversi studi hanno riportato la ricrescita dicapelli nella maggior parte dei pazienti sotto-posti a questo trattamento. Questo metodo sipropone di portare una alta concentrazionedel farmaco direttamente nella zona colpitadalla malattia, limitandone gli effetti collate-rali a livello sistemico. Localmente possibileindurre unatrofia reversibile del sottocute. Ilprocedimento pu essere doloroso, con diffi-colt a trattare lintero cuoio capelluto, ancheperch la dose necessaria sarebbe equivalentea quella per luso sistemico. Meglio limitarsi atrattare alopecie che non superino in estensio-ne il 50% del cuoio capelluto.Si effettuano iniezioni intradermiche multi-ple di 0,1 - 1 ml, contenenti 1 - 5 mg/ml di


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triamcinolone acetonide ogni 30 - 40 giorni esi interrompe la terapia entro 6 mesi, se nonsi evidenzia una ricrescita accettabile. con-siderato un trattamento di prima scelta p

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Giornale Italiano di Tricologia numero 35