GINOCCHIOanatomia e biomeccanica

SCIENZE DI BASE a.a. 2009/10

• articolazione mista complessa

• composta da femore – tibia – rotula

• 2 condili femorali 2 piatti tibiali

• troclea femorale rotula (articolazione femoro-rotulea)

• + distanti anteriormente

• interno + spesso

• esterno + alto + corto + arretrato

• differenti raggi di curvatura (esterno + costanti)

• separati dalle spine tibiali

• l’interno ha superficie concava (sia in senso sagittale che trasversale)

• l’esterno ha superficie convessa (in senso sagittale) concava (in senso trasversale)

• osso sesamoide inserito nel tendine del quadricipite

• migliora l'efficacia muscolare.

• unico sesamoide di dimensioni ragguardevoli costante nell’uomo

• 2 faccette articolari posteriori separate da una cresta smussa

• si articola con la gola intercondiloidea (art. femoro/rotulea)

• posteriormente vi è l'articolazione femoro-tibiale

• poggia su un cuscinetto adiposo detto corpo di Hoffa che le permette di scorrere sulle strutture posteriori

• è collegata ai condili femorali mediante i legamenti alari che la stabilizzano

rotula o patella

Perone: testa articolata con faccetta con la porzione superiore tibia

stabilizzatori attivi e passivi a livello rotuleo

ELEMENTI INTERNI DI RINFORZO CAPSULAREaccollati alla capsula

Funzione: stabilizzazione mediale del ginocchio in estensione nel senso trasversale (varo-valgo, abd-adduzione)

Legamento COLLATERALE MEDIALE

• margine mediale dell’epicondilo femorale mediale

• in modo abbastanza puntiforme (4-5 mm)

• si distende a ventaglio in una zona molto ampia sullafaccia capsula postero-mediale della tibia

• fibre al tendine del semimembranoso avvolgendolo

• 1 fascio superficiale (la cui parte posteriore costituisce illegamento obliquo)

• due fasci profondi, il legamento menisco-tibiale e illegamento menisco-femorale

• fibre con inclinazioni differenti

• le + verticali sulla tibia sono sempre in tensione (uniche)

• sopportano la tensione massima in estensione

In flessione: la porzione prossimale si attorciglia per cuiampiezza e larghezza del legamento, che protegge la partemediale dell’articolazione, si riducono in maniera notevole

tensione solo per meno del10% delle fibre

ELEMENTI INTERNI DI RINFORZO CAPSULARE

passa sotto i tendini della zampa d’oca (sollecitazione sincrona)

• rapporto funzionale e anatomicocon le fibre che costituiscono illegamento alare interno della rotula

• la messa in tensione dell’unostimola quella dell’altro = stimolomeccanico reciproco.

• Es. se voglio stare ben dritto estabile contraggo il quadricipite etirando la rotula tiro il legamentoalare interno (vasto mediale) chesollecita il collaterale interno adessere nella massima attenzione =posizione monopodalica in ricercadi equilibrio

• la contrazione del quadricipitegarantisce la massima stabilità alginocchio inibendo tutti imeccanismi rotatori compensatori

Legamento COLLATERALE ESTERNO• inserzioni: epicondilo femorale esterno e apice della

testa del perone con l’inserzione bicipitale

• decorre lineare, cordoniforme, con calibro di circa 7-8 mm di diametro

• a ginocchio esteso, presenta un parallelismofunzionale equivalente:

• alla corda tendinea del m. TFL

• al bicipite femorale

• Funzione: stabilizza trasversalmente il ginocchio soloin estensione

• Entrambi i legamenti collaterali sono praticamentenulli per la protezione del ginocchio in flessione

• in flessione, la stabilità articolare, è mantenuta daun’azione sincrona dei m. tensore della fascia lata em. bicipite femorale. Gli infortuni avvengono inflessione di ginocchio.

• Il collaterale esterno è palpabile tra la tibia e la testadel perone: la sua assenza è segno di lesione.

ELEMENTI INTERNI DI RINFORZO CAPSULARE

LEGAMENTI COLLATERALI

• assicurano la stabilità laterale del ginocchio in E

• si tendono nella RE (della tibia rispetto al femore)

• si detendono nella RI

• si tendono durante l’E

• si detendono durante la F

• più un ginocchio è valgo più sollecita il LCI, più è varo più sollecita il LCE

• Impedimento al varo: LCE + tendine TFL + tendine BF + tendine Popliteo + fibre esterne della capsula

• Impedimento al valgo: LCI + tendini dei m. zampa d’oca + fibre interne capsula

Legamento crociato anteriore

• distale sulla porzione anteriore interna (mediale)del piatto tibiale interno, al davanti della lineaintercondiloidea, vicino al corno anteriore delmenisco interno

• si dirige, nella gola intercondiloidea, con fibreoblique inclinate in fuori – alto - dietro

• si va ad inserire sulla faccia interna del condilofemorale esterno.

• protezione nelle rotazioni

• bloccare lo scivolamento in avanti (anteriorizzazione) del piatto tibialeinterno

• bloccare lo scivolamento indietro del condilo femorale esterno

• mantenere compattati in maniera incrociata piatto tibiale mediale econdilo femorale esterno

Inserzione

Funzione

Legamento crociato posteriore• sulla faccia posteriore del piatto tibiale esterno,

• espansioni verso il menisco esterno (cornoposteriore)

• espansione, di spessore minore, verso la parteinterna, mediale, tra i due piatti tibiali.

• fissa la faccia posteriore della tibia piùlateralmente che medialmente

• diretto in alto – dentro – avanti

• inserzione è sulla faccia antero-interna delcondilo femorale interno.

• protezione nelle rotazioni

• bloccare lo scivolamento indietro del piatto tibiale interno

• bloccare lo scivolamento avanti del condilo femorale interno.

Inserzione

Funzione

Legamento crociato anteriore

• permettono la stabilità A/P del ginocchio consentendo imovimenti a cerniera

• richiamano i condili permettendo lo scivolamento sulpiatto tibiale

• sono strutture sensibili per registrare informazioni sulmovimento

• il LCA(E) è più lungo del LCP(I)

• Connessioni menisco – legamentose

• il LCA(E) contatta il corno ant del MI

• l LCP(I) contatta il leg menisco – femorale che loconnette al corno post del ME

• Le fibre dei LC sono inframmezzate a quelle dellacapsula che occupa anche la cavità intercondiloidea

Legamenti

RUOLO MECCANICO • ANTERIORMENTE il ginocchio è totalmentelibero

• garantiscono la stabilità A/P del ginocchio

• responsabili dell’azione di scivolamento deicondili sul piatto tibiale

• durante la F il LCA(E) permette lo scivolamentodel condilo femorale int in avanti

• durante l’E il LCP(I) permette lo scivolamentodei condilo femorale est in dietro

• FLESSIONE: il LCP(I) da una posizione piùorizzontale diventa più verticale mentre ilLCA(E) da una posizione più verticale diventapiù orizzontale

• ESTENSIONE: In posizione neutra diestensione il LCA(E) è in posizione più verticalementre il LCP(I) si trova in posizione piùorizzontale

• ROTAZIONE: I crociati si tendono nella RI(della tibia rispetto al femore) e si detendononella RE

• ANTERIORMENTE il ginocchio è totalmentelibero

• viene protetto nelle varie fasi funzionali diflessione ed estensione da:

• rotula con tendine rotuleo

• tendine quadricipitale

• il sistema frena il femore

• favorisce un ripristino degli equilibri nei rapportitra femore e tibia

ELEMENTI ANTERIORI DI RINFORZO

ELEMENTI INTERNI DI RINFORZO

• In flessione situazione di possibilescivolamento in avanti o indietro del femoresulla tibia. Questo avviene per due motivi:

• Curve delle volute condiloiedee.

• Forma dei piatti tibiali: concavo il piattotibiale interno, convesso il piatto tibialeesterno

• La differenza di congruità delle due superficidi tibia e femore viene compensata daelementi essenziali quali i menischi.

PAPI e PAPE• RIVESTIMENTI FIBROELASTICI della capsulaarticolare (ispessimenti)

• strutture di rinforzo extra articolari

• a forma di coppa accolgono e ricoprono a manicotto icondili femorali

• si trovano tra le porzioni prossimali dei m. gemellointerno e gemello esterno

• PAPI (punto d’angolo postero interno)

• formato dal corno posteriore del menisco mediale, daltendine del semimembranoso e dal legamento posterioreobliquo

• PAPE (punto d’angolo postero esterno)

• formato dal corno posteriore del menisco laterale, dallegamento collaterale laterale e dal tendine del muscolopopliteo

• Funzione: mantengono la stabilità posteriore dei condilifemorali

• sono un rinforzo della capsula per evitarel’IPERESTENSIONE non permettendo che i condilivadano indietro.

• In estensione capsula PAPE E PAPI hanno la massimatensione

• m. gemelli interno e esterno, grazie alla loro inserzione(sopra il limite dei condili) danno rinforzo, di tipomuscolare attivo, per evitare che la tibia vada indietro

POSTERIORMENTE

MENISCHI

• colmano la non perfetta corrispondenza delle superfici articolari

• ampliano le superfici che si affrontano

• consentono stabilità senza scivolamenti

• ammortizzatori

• migliorano la lubrificazione

• presentano una sup concava, una est cilindrica, ed una inf piatta.Hanno un corno ant ed un corno post.

• le due corna ant sono unite fra loro tramite il leg. TRASVERSO

• mandano espansioni con la parte periferica alla rotula andando acostituire le ALI MENISCO - ROTULEE

Ruolo

Menisco interno• cartilagine meniscale praticamente appoggiata sul piattotibiale interno

• non è inserita con la possibilità di piccoli scivolamenti

• ha inserzioni indirette muscolari, (tendine riflesso delsemimembranoso) e legamentose (LCI)

• forma triangolare che consente alle curve del femore direndersi compatibili con il piatto tibiale

• forma a C

• scivola sulla superficie tibiale chiudendosi in flessione eaprendosi in fase estensorio.

• a ginocchio esteso spingendo non ha movimento

• a ginocchio flesso il movimento è ampio adattandosi allediverse situazioni

• mantiene il condilo femorale aderente e stabile

• Ginocchio esteso = menisco interno è allargato

• Ginocchio flesso = menisco interno si chiude, i suoidue margini: corno anteriore e corno posteriore siavvicinano

• il movimento più ampio è del corno anteriore, il posterioreè meno libero

• la sua mobilità determina una maggiore possibilità dilesione (rottura o pizzicamento).

Menisco esterno

• struttura di compenso tra piatto tibiale esterno (convesso)e curva condilare (più ampia e convessa)

• aderente e fisso al piatto tibiale (è difficoltoso toglierlo durantel’intervento chirurgico) accoglie in maniera stabile il condilo

• molto più spesso del mediale

• forma a O, il corno anteriore ed il corno posteriore sonospesso compattati, uniti, non mobili

• il suo corno post si connette al LCP tramite il leg.MENISCO – FEMORALE

• la porzione est prende contatto con il tendine del m.POPLITEO che lo separa dal LCE

P

A

L M

Piatti tibiali e menischi

• il più voluminoso della regione anteriore composto da 4 capi; la rotula è un osso sesamoide che “sposta” il tendine quadricipitale in avanti aumentandone la forza e l’efficacia

• retto femorale• vasto mediale • vasto laterale • vasto intermedio

• 3 monoarticolari: vasto mediale (o interno), vasto laterale (o esterno), vasto intermedio

• biarticolare: retto femorale (o anteriore)

VASTO INTERMEDIO: faccia anteriore e laterale dei 2/3 sup delladiafisi femorale e linea aspra tendine comune

VASTO LATERALE: parte superiore della linea intertrocanterica,grande trocantere, tuberosità glutea, linea aspra tendine comune

VASTO MEDIALE: metà inferiore della linea intertrocanterica, lineaaspra, tendini adduttore lungo e adduttore grande tendinecomune

Muscoli estensori ginocchio QUADRICIPITE

•Retto femorale SIAI

margine superiore dell'acetabolo

tendine comune alla rotula

flette la coscia (+++ a ginocchio flesso) ed estende la gamba

permette l'estensione dell'anca e la flessione (sollevamento) della coscia arto non portante

importante azione durante il passo sia nella spinta propulsiva nella fase di appoggio che nel richiamo in avanti dell’arto oscillante

nervo femorale (L2, L4)

Muscoli flessori principali

IPT: tutti biarticolari eccetto capo breve del bicipite femorale)

SARTORIO: SIAS faccia mediale tibia su zona di inserzione dei m. zampa d’oca azioni principali: flex, abd, RE di anca

GRACILE: porzione inf pube faccia mediale della tibia su inserzione m. zampa d’oca

Muscoli flessori secondari

•Bicipite femorale capo lungo - tuberosità ischiatica

capo comune con il semitendinoso lacerto comune con il legamento sacro-tuberoso

capo breve – linea aspra del femore (lat)

testa del perone condilo laterale tibia

estende la coscia flette e extraruota la gamba

(unico extrarotatore del ginocchio)

nervo tibiale peroneo comune (L4-S1)

•Semitendinoso

superficiale - biarticolare

tuberosità ischiatica (tendine comune con il bicipite)

tuberosità mediale tibia (zampa d’oca)

estende e adduce la coscia flette e intraruota la gamba (a

ginocchio flesso)

nervo tibiale (L4-S1)

•Semimembranoso propfondo - biarticolare

tuberosità ischiatica (lateralmente e prossimalmente al bicipite e semitendinoso)

condilo mediale della tibia post

condilo laterale femore (legamento popliteo)

condilo mediale della tibia anteriormente

corno posteriore menisco mediale

estende, intraruota e adduce la coscia

flette e intraruota la gamba

nervo tibiale (L4-S1)

•Gracile biarticolare (unico tra gli adduttori)

mediale della coscia

in profondità rispetto ai muscoli adduttori (lungo e grande)

faccia anteriore della branca ischio-pubica

faccia mediale della tibia (zampa d’oca con semitendinoso e sartorio)

il più mediale e superficiale degli adduttori

adduce e flette lievemente la coscia flette e intraruota (ruota medialmente) la

gamba a ginocchio flesso

ramo anteriore del nervo otturatorio del plesso lombare (L2-L4)

•Sartorio anteriore della coscia biarticolare

SIAS

tuberosità tibiale (zampa d’oca con gracile e semitendinoso)

flette, extraruota e abduce la coscia

flette e ruota internamente la gamba (a ginocchio flesso)

permette l'accavallamento degli arti inferiori (il nome sartorio deriva dalla sua capacità di far raggiungere la posizione seduta "a gambe accavallate" tipica dei sarti)

nervo femorale (L1-L3)

Muscoli rotatori ginocchio

• faccia laterale del condilo femorale esterno, menisco esterno e capsulaarticolare

• la stabilità del ginocchio durante i movimenti di rotazione è soprattutto garantitadal m. popliteo

• Muscoli RE (della tibia rispetto al femore):

• Bicipite Femorale

• Tensore Fascia Lata

• Muscoli RI (della tibia rispetto al femore)

• Sartorio

• IPT

• POPLITEO: è l’unico muscolo RI monoarticolare

POPLITEO • faccia laterale del condilo femorale esterno,menisco esterno e capsula articolare

• scende obliquo lateralmente alla facciaposteriore della tibia

• linea poplitea tibiale (o del soleo) e zonasovrastante - (parte mediale del ginocchio)

• Funzione

• flette e ruota all’interno la gamba

• coordina gli elementi rotatori

• è in sincronia con i tendini della zampa d’ocaed il bicipite femorale

• extrarotazione femore con tibia a punto fisso eintrarotazione tibia con femore a punto fisso.

• è l’unico muscolo intrinseco del ginocchioperché

• L’AZIONE PRIMARIA DEL GINOCCHIO E’MECCANICA, SOLO SECONDARIAMENTEE’ MUSCOLARE

Inserzione

GENERALITA’• ginglimo articolare di tipo trocleare

• un grado di libertà: F/E attraverso asse trasverso che lo attraversa

• movimenti secondari (importanti dal punto di

vista osteopatico sono i micromovimenti) come R e ABD/ADD

• deve soddisfare a 2 esigenze tra di loro contrastanti: mobilità (flessione) e stabilità (estensione)

Diartrosi:1-enartrosi (CF); 2-condiloartrosi (ATM); 3-a sella (Trap-Met); 4-ginglimo angolare; 5-ginglimo laterale (radio-ulnare pross)

L’articolazione del ginocchio rappresenta

un sistema perfettamente bilanciato

L’articolazione del ginocchio rappresentaun sistema perfettamente bilanciato

Equilibrio tra le sollecitazioni a cui è

sottoposta e la necessità di garantire

un movimento adeguato

STABILITÀ

• Pivot (legamenti crociati)

• Legamenti collaterali

• Menischi

• Capsula articolare

MOVIMENTO

• 3 articolazioni

• Flesso-estensione

• Rotazione

Anatomia e fisiologia

Assi del Ginocchio

• asse anatomico (articolare)

• non è allineato con l’asse della diafisi femorale

• ne consegue un angolo aperto in fuori di 170 –175° angolo di valgismo fisiologico

• asse meccanico

• allinea le tre articolazioni dell’a.i.

• forma con l’asse verticale un angolo di 3° più ampio nella donna dove il bacino è più largo

Asse di F/E

• è orizzontale

• incrocia l’asse della diafisi femorale che non è perfettamente verticale

• a ginocchio flesso l’asse della gamba non è allineato a quello della coscia

• R: possibile solo a ginocchio flesso

MECCANISMO DI ROTOLAMENTO-SCIVOLAMENTO e DI INGAGGIO TROCLEARE

Femoro-tibiale mediale

Femoro-tibiale laterale

Femoro-rotulea

MOVIMENTO DI F/E

• se i condili rotolassero solo sul piatto tibiale questo non basterebbe per compiere tutto il movimento in quanto la superficie dei condili è più lunga della superficie tibiale

• se i condili scivolassero senza rotolare non si potrebbe compiere il movimento di F completa perché verrebbe ad urtare la sup inf del femore contro la tibia

• partendo da una E completa 0° i condili dapprima compiono un movimento di rotolamento e poi associano un movimento di scivolamento durante la F. Il condilo esterno rotola molto di più di quello interno

MOVIMENTI DEI MENISCHI IN F/E

• E: I menischi si spostano in avanti per azione dei condili, perché trazionati dalle ali menisco –rotulee; il corno post del ME è trascinato anche dal leg menisco – femorale (mezzo diconnessione con il LCP)

• F: I menischi si spostano in dietro per azione dei condili, il corno ant del MI è trazionato dalLCA, il corno post del MI è trazionato dal tendine del m. SEMIMEMBRANOSO

• Punto di contatto dei menischi con la tibia sono le corna mentre il corpo è libero e quindisoggetto a maggior mobilità

MOVIMENTO DI ROTAZIONE

• Possibile solo a ginocchio flesso perché disimpegna l’eminenza intercondiloidea e perchécambiano le superfici di contatto

• RE: il condilo femorale esterno si sposta in vanti e il condilo femorale interno si sposta indietro

• RI: il condilo femorale esterno si sposta in dietro e il condilo femorale interno si sposta inavanti

• i menischi seguono il movimento dei condili femorali

• RE: (della tibia rispetto al femore): il ME viene trascinato in avanti, il MI viene trascinato indietro

• RI (della tibia rispetto al femore): il ME viene trascinato indietro, il MI viene trascinato inavanti

• F/E compie un movimento verticale di circa 8 cm. resopossibile dalle connessioni femoro-rotulee

• La capsula art del ginocchio forma il recessosottoquadricipitale e i recessi latero – rotulei

• E’ grazie a questi che la rotula presenta escursioni ampie

• Battuffolo adiposo: da esso nasce il leg adiposo che dalbordo inf della rotula si fissa sul fondo della golaintercondiloidea.

• è raggiunto da alcune fibre del m retto femorale (che formanoil m. articolare del ginocchio)

• Durante l’E il m articolare trascina verso l’alto il leg adiposo inmodo che non viene messo sotto pressione dalla rotula

MOVIMENTI DELLA ROTULA

GINOCCHIO INTERNO: FUNZIONE DI STABILITA’

GINOCCHIO ESTERNO: FUNZIONE DI MOBILITA’ (Il condilo est possiede un movimento quasi 2 volte maggiore al condilo interno)

Più facile una lesione a livello del MI che è meno mobile

I M vengono di solito lesi quando non seguono i movimenti condilari: es: iperestensione brusca oppure distorsione in Lat e RE (possibile lesione a manico di secchio)

• MOVIMENTI LATERALI: possibili solo con ilginocchio in estensione neutra. La rotula tende inquesta posizione a “lussarsi” esternamente acausa dell’angolo aperto in fuori formato dai tendiniquadricipitale e rotuleo

• questa “lussazione” esterna viene impedita dalfatto che la faccia esterna della troclea è più alta diquella interna

• ROTAZIONE: Durante la RE della tibia rispetto alfemore la rotula si sposta all’interno (guidata dalfemore); il contrario durante la RI

Range articolariE: 0°. Da questa posizione è possibile estendere ulteriormente il ginocchio arrivando a – 5°/-10° (iperestensione). In condizioni patologiche recurvatum

F: attiva ad anca flessa: 140°; attiva ad anca estesa: 120°; F passiva: 160°

R: (solo a ginocchio flesso) Pz Prono. RI30° RE 40°

GINOCCHIO: REPERI ANATOMICI RICERCA DEI LIMITI DELLA ROTULAPaziente Operatore: - supino - Dal lato del ginocchio da esaminare.

- porre pollice ed indice delle due mani ad anello attorno alla rotula evidenziando così la sua forma e le sue dimensioni.- individuare profili ed angoli.- indurre scorrimenti verso il piede ed il cranio per valutare l’ampiezza del suo movimento. Muovendola verso il piede si avverte una certa resistenza elastica ed il movimento è più ampio.- su richiesta spinge col ginocchio - chiedere contrazione del quadricipite.

Contro il lettino (contrazione quadricipite) - Si avverte un aumento della densità dei tessuti in corrispondenza della mano che circonda la rotula a livellodella coscia.- Si individua così il tendine quadricipitale, il vasto interno, il vasto laterale.- Si individua la lunghezza e la continuità del tendine quadricipitale spostando leggermente la mano in senso craniale. E’ un tendine abbastanza lungo.Il collegamento funzionale tra il tendine rotuleo ed il bacino avviene attraverso il retto femorale. Il corretto o scorretto posizionamento della coxofemoralecondiziona la tensione del quadricipite, per cui una leggera flessione dell’anca non consentirà una completa estensione attiva del ginocchio (insufficienza attiva).La tensione maggiore o minore del quadricipite perciò dà informazioni importanti. Da una ipotonia o ipotrofia del vasto interno può derivare un problema diginocchio, da ipotonia o ipotrofia del retto femorale un problema di anca.

DIAGNOSI

Clinico-anamnestica

Lesione legamento collaterale mediale

1° 2° 3°

Indicazione all’intervento in acuto

Lesione legamento collaterale mediale

1° 2° 3°

1°: ritorno al campo a 20 gg

2°: ritorno al campo a 30-40 gg

3°: ritorno al campo a 60 gg

Lesione LCA

RIQUADRO DI APPROFONDIMENTOViene definito angolo Q, l’angolo formato dall’intersezione di due linee: la prima congiungente la spina iliaca antero superiore ed il centro della rotula, ossia la linea che rappresenterebbe il vettore di forza del quadricipite femorale, e la seconda che va dal centro della rotula alla tuberosità tibiale anteriore e che rappresenta l’asse anatomico della rotula. L’angolo Q differisce leggermente nei due sessi, essendo normalmente compreso tra 10 e 12° nell’uomo e tra 15 e 18° nella donna (Insall e coll., 1976). Un aumento dell’angolo Q può dipendere da diversi fattori di ordine anatomico come :-Un aumento dell’antiversione femorale [1] -Un aumento della torsione esterna della tibia-Una lateralizzazione della tubersità tibiale anterioreUn aumento dell’angolo Q comporterebbe un aumento del valgismo del ginocchio che sarebbe a sua volta responsabile di uno spostamento laterale della rotula. E’ importante ricordare che aumentando o diminuendo il valore teorico ideale dell’angolo Q, l’area di contatto della rotula, all’interno del solco trocleare, rimane sostanzialmente la stessa, il problema però consiste nel fatto che la modificazione dell’angolo Q, comporta un anomalo modello di carico a livello della cartilagine articolare. Occorre poi ricordare il concetto di “angolo Q statico” ed “angolo Q dinamico”, in questo caso un VMO ipotonico può, di fatto, trasformare un angolo Q statico che rientri nell’ambito dei valori normali, in un angolo Q dinamico predisponente alla patologia femoro-rotulea (Huberti e Hayes, 1984). La diminuzione dell’angolo Q, non provoca invece la possibile lussazione mediale della rotula, ma è responsabile dell’aumento delle forza di compressione sul compartimento mediale tibio-femorale, attraverso un incremento dell’orientamento in varo dell’articolazione del ginocchio (Mizuno, 2001) e conseguente progressivo danno del compartimento articolare mediale. Occorre poi ricordare come la cartilagine articolare, in senso generale, ritrovi più facilmente la sua forma originale dopo sforzi intensi ma temporalmente limitati, al contrario, dopo sforzi di minor intensità ma prolungati nel tempo, come ad esempio nel caso di sport di endurance o di grande endurance, la cartilagine mostra una marcata sofferenza meccanica (Ferret, 2006). Per questa ragione è fortemente consigliabile impostare un programma conservativo su più sedute giornaliere di breve durata, piuttosto che su di una sola seduta molto lunga.

test di apprensione si effettua con il ginocchio posizionato a 0° di flessione, l’esaminatore deve bloccare lateralmente la rotula con la mano. Nel momento in cui si richieda al soggetto di flettere il ginocchio, la rotula tendendo a sublussarsi, provoca dolore. Un’altra modalità per effettuare il test di apprensione, consiste nel posizionare il ginocchio del paziente a circa 30° di flessione, bloccare lateralmente la rotula con la mano e richiedere l’estensione della gamba. Nei pazienti con grave instabilità questo tipo di manovra provoca, appunto, apprensione, il soggetto infatti, in caso di test positivo, spesso afferra la mano dell’esaminatore, oppure ritrae la gamba

Il “tilt rotuleo” rappresenta una misura di natura radiologica, che si effettua avvalendosi di una TC. In pratica, rappresenta l’angolo formato dalla rotula con il piano posteriore dei due condili femorali. La misurazione del tilt rotuleo può riflettere un disequilibrio muscolare sul piano orizzontale, dovuto precipuamente ad una displasia a carico sia del quadricipite femorale, che della troclea. La misurazione deve essere effettuata sia richiedendo una contrazione del quadricipite, che a muscolatura decontratta, con l’articolazione del ginocchio estesa. Fisiologicamente l’angolo deve essere compreso in un range che va dai 10 ai 20°, al di là di questo valore è da considerarsi patologico. Palpatoriamente è possibile effettuare invece il cosiddetto “test del tilt rotuleo”. Il test viene eseguito dall’operatore con il pollice e l’indice , effettuando una palpazione dei margini mediali e laterali della rotula. In caso di test positivo, ossia in presenza di tilt rotuleo, il margine mediale della rotula si trova più in alto rispetto al laterale. In questo caso è possibile effettuare un taping che riduca l’inclinazione rotulea, orizzontalizzando la rotula stessa. Il test deve essere eseguito con l’articolazione del ginocchio completamente estesa ed il quadricipite rilassato; è inoltre essenziale effettuare un test comparativo sull’arto controlaterale. Questo tipo di test si rivela molto sensibile nell’ambito della valutazione del malallineamento rotuleo, tuttavia, occorre sottolineare che un’alterata inclinazione rotulea non necessariamente è sintomatica, e può pertanto essere rilevata anche in pazienti asintomatici che non presentino instabilità del ginocchio, oppure che lamentino dolore secondario ad altri tipi di patologia.

Il “glide rotuleo”, rappresenta invece lo scivolamento della rotula nelle quattro direzioni (mediale-laterale-superiore-inferiore). Il test del glide rotuleo si rivela essenziale al fine di verificare la presenza di rigidità, od al contrario, di un’eccessiva mobilità della rotula. Per poter quantificare lo scorrimento rotuleo è necessario effettuare la misurazione della distanza tra il punto medio del polo rotuleo e gli epicondili femorali mediale e laterale. Queste due distanze, in condizioni di perfetta fisiologicità articolare, dovrebbero essere sovrapponibili, la tolleranza massima dovrebbe pertanto aggirarsi in + 5mm. Un eccessivo glide laterale si traduce infatti in una drastica riduzione della tensione medializzante esercitata dal VMO sulla rotula stessa.Il test può essere eseguito sia con l’articolazione del ginocchio flessa a 30°, che con il ginocchio in estensione, in entrambi i casi il quadricipite deve essere completamente rilassato. L’operatore deve medializzare e successivamente lateralizzare la rotula, utilizzando il pollice e l’indice, allo scopo di rilevare una possibile alterazione dell’ elasticità tissutale. Per poter meglio quantificare lo spostamento osservabile nel corso del test, la rotula può essere teoricamente suddivisa in quadranti longitudinali. Il glide mediale di un solo quadrante, è indice di una rigidità del legamento alare laterale, ed è solitamente associato ad un test del tilt rotuleo ad angolo negativo.Un glide laterale di tre quadranti è suggestivo di un’ insufficienza del retinacolo mediale, mentre una scivolamento di quattro quadranti, è un inequivocabile indicatore di grave deficit del legamento alare mediale, e quindi di rotula lussabile.E’ sempre necessario valutare il glide rotuleo anche in modalità dinamica, richiedendo al paziente delle contrazioni sia eccentriche, che concentriche, della muscolatura estensoria, sia in OKC, che in CKC; in tal modo è possibile verificare l’effetto della contrazione sul posizionamento rotuleo. Come nel caso del test del tilt rotuleo, è sempre necessario eseguire un confronto con l’arto controlaterale. Anche in caso di eccessivo glide laterale esistono dei taping di medializzazione rotulea, che talvolta si presentano come risolutivi, o comunque di grande beneficio, nella riduzione della sintomatologia dolorosa del paziente.

La lesione del crociato posteriore è molto più raraperchè richiede un evento traumatico in iperestensionee rotazione interna della tibia.La tensione dei legamenti crociati è abbastanzacostante in flessione ed in estensione. Per lavalutazione è necessaria la flessione per “sganciare”l’aderenza dei menischi e consentire quel movimento ditraslazione che permette la valutazione di eventualisegni lesionali (cassetti).

La lesione del LCA per evento traumatico è pifrequente rispetto al crociato posteriore: infatti a seguitdi un cattivo appoggio è possibile riscontrare abduziondella tibia con stiramento del collaterale internopizzicamento del corno posteriore del meniscinterno e lesione del crociato anteriore dovutoscivolamento in avanti del femore che, a causa delldirezione di forza intrapresa, non può essere contenutdal tendine rotuleo

DIAGNOSI

Strumentale

Lesione meniscale

Lesione meniscaleRICOSTRUIRE?

Lesione meniscaleRICOSTRUIRE?

Lesione meniscale

Si può anche non operare! (Se possibile, attendere)

Meniscectomia = ritorno al campo a 20 giorni

Sutura meniscale= ritorno al campo a 2-3 mesi

MEMBRANA SINOVIALE

circonda tutta la porzione condilare del femore, nei limiti di passaggio tra cartilagine e strutture ossee

gira attorno alla porzione cartilaginea e nell’area prerotulea,

gira intorno ai margini dei condili,

avvolge, al davanti, i legamenti crociati (li mantiene al di fuori dell’articolazione in senso stretto)

CAPSULA ARTICOLARE

• Tibia: perfettamente attorno ai margini dei piatti tibiali, prosegue dietro ai legamenti crociati.

• Femore: si inserisce più lateralmente rispetto al confine della cartilagine.

• Rotula : si inserisce attorno al limite della cartilagine

• sfondato o recesso sovrarotuleo che parte dal margine superiore della rotula e si incanala tra il tendine quadricipitale e la parte anteriore del femore, per 5-6 cm sopra il limite della rotula (l’interno è sempre tappezzato da membrana sinoviale) permette il movimento di allontanamento della rotula durante la flessione (la capsula viene trascinata in basso e quindi è libera di scorrere rispetto al tendine rotuleo e al femore).