Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae TestemianuCatedra de Obstetric i Ginecologie Nr.2ef catedr: d.h..m., profesor universitar - Valentin FriptuFISA DE OBSERVAIE Curator: Studentul grupei 1516 Tofan NicolaeConducatorul grupei :Mamaliga VitalieData curatiei:05.05.09

Data prezentarii fisei de observatie:11.05.09Controlat-_____________Chiinu 2009I. DATE GENERALE Numele i prenumele:Buhnaci Tatiana Mihai Vrsta: 02.03.1964-45 ani. Naionalitatea: moldoveanc. Sexul: feminin. Starea civil: cstorit. Profesia, specealitatea: lucrator, SRL.Agro Product. Domiciliu: r-nul.Briceni,s.Colicauti. Data i ora internrii: 04.05.09 ora 2040 Motivele internrii: dureri in regiunea inferioara a abdomenului. Modul de transportare: de sinestttor. Diagnosticul de trimitere: Miom uterin nodular cu necroza.Pelviperitonita. Diagnosticul de internare: Miom uterin nodular cu necroza.Pelviperitonita . Diagnosticul clinic: Miom uterin multinodular cu necroza,nodul subseros.Prolaps uterin gr. I-II,cu elongarea colului uterin.II. ACUZELE BOLNAVEI.n ziua curaiei pacienta are urmtoarele acuze:

a) principale: - dureri in regiunea abdominala,febra 38C,care persista de 3 zile.

sterilitate nu acuz; funciile organelor adiacente fr modificri patologice: tulburri urinare de genul hematurie, polakiurie, disurie, incontinen de urin n acuz; tulburri intestinale acuz;

raporturile sexuale pn la moment snt fr modificri: nu acuz modificri ale libidoului, dureri n timpul contactului sexual, hemoragii de contact, lipsa orgasmului;

prolabarea organelor genitale acuz;

b) generale: - slbiciuni generale, fatigabilitate ,vertij.III. ISTORICUL BOLII ACTUALE. Se considera bolnava de 1,5 ani,cind au aparut acuzele de mai sus.Pacienta s/a adresat la medicul ginecolog, din raion.Se prezenta la medic la fiecare 3 luni.recomandarea de baza:evitarea efortului fizic pe cit posibil.A fost indreptata la Chisinau,in sectia ginicologie septica,programat pentru investigatii si tratament chirurgical.IV. ANTECEDENTE PERSONALE .

Antecedente personale patologice:

intervenii chirurgicale , traume nu a avut; nu relateaz antecedente de ordinul intoxicaila cronice intoxicaii medicamentoase n-a suportat. n contact cu bolnavi de tuberculoz sau cu alte maladii infecioase neaga;

boli venerice neag.1. Anamneza ginecologic i sexual:

caracterele sexuale s-au dezvoltat normal, primele semne de dezvoltare a caracterelor sexuale secundare au aprut la vrsta de 10-12 ani;

apariia menarhei la vrsta de 13 ani , cu dureri uoare la nceputul menstruaiei; menstruaiile sunt regulate de la vrsta de 14 ani;

mensis regulate, frecvena: 1 dat la 28 zile,durata 4-5 zile, flux menstrual moderat, aspect rou fr cheaguri, pn la primele contacte sexuale (18 ani) . Dup primele contacte sexuale devin iregulate cu reinere de aproximativ 10-14 zile, devin mai abundente, mai dureroase.

maladii ginecologice n copilrie de genul vulvovaginit, traume genitale, intervenii chirurgicale precum i pe parcursul vieii (afeciuni inflamatorii, miom uterin) nu a suportat;

anamneza nu e agravat de operaii ginecologice; debutul vieii sexuale la 18 ani; partenerul este sntos, nu sufer de maladii cronice, viaa sexual armonioas; remedii anticoncepionale: postcoitale, coitus ntrerupt;

climaxul s-a instalat la 42 ani.2. Anamneza obstetrical:

3 sarcini ,2 nateri, 1 avort medical la cerere;

4. Anamneza alergologic:

intolerana fa de unele medicamente, seruri, vaccinuri, precum i fa de unele produse alimentare nu prezint;

pe parcursul vieii nu s-au observat manifestri alergice de genul erupii cutanate, urticarii, prurit, edeme, accese de dispnee;

la contactul cu substane chimice sau nepturi de insecte deasemenea nu apar manifestri alergice;

5. Antecedente eredo-colaterale:

prinii : ambii decedati frai, 3 surori sntoi;

copii feti sntoas;

boli familiale nu sunt prezente;

6. Date biografice i condiiile de via:

locul naterii :r-nul.Briceni. natere fiziologic , fr complicaii;

dezvoltare armonioas n copilrie;

studii colare medii , reuita bun

condiiile de via pn-n prezent sunt relativ satisfctoare;

respect regim alimentar, nu face abuz de cafea i alcool;

deprinderi duntoare: pacienta nu fumeaz, buturi alcoolice nu consum, substane narcotice nu folosete, nu face abuz de lichide, alte deprinderi duntoare nu prezint.

orele de odihn i munc sunt respectate.

V. STAREA PREZENT A BOLNAVEI.

EXAMENUL OBIECTIV.

Inspecia general.

Starea general a bolnavei este de gravitate medie. Starea psihoemoional a bolnavei este satisfctoare. Contiina clar, pacienta se orienteaz n timp i spaiu.

Atitudinea bolnavei este activ.

Faa exprim linite i calm.

Tip constituional normostenic. Gradul de dezvoltare fizic corespunde vrstei. Statura = 164 cm. Ponderea = 58 kg. Starea de nutriie normotrofic. Pacienta nu a pierdut n greutate. Temperatura corpului= 36,6. Tip de depunere a grsimii: ginoid predominant cu depunerea grsimii pe bazin i coapse, esutul muscular dezvoltat normal.Inspecia tegumentelor i mucoaselor vizibile:

culoarea roz-pal, abdomen , prile laterale ale coapselor; nu se observ pigmentri anormale ;

nu se observ erupii medicamentoase sau de natur infecioas, leziuni de grtaj, xantelasme, stelue vasculare.

tipul pilozitii ginoid, nu cade, nu este friabil. Tulburri trofice la nivelul fanerelor de tipul hipo- sau hipertricoz, alopecie nu se atest.

unghiile nu sunt friabile sau fragile, nu se determin degete hipocratice;

Obiectivele palprii tegumentelor:

temperatura normal extremitile calde;

umede, elastice, turgor normal;

sensibilitatea att superficial ct i cea profund fr modificri;

- formaiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu sunt prezente;

esutul celular-subcutanat este fr lipoame, edeme.

Ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali nu se palpeaz.

Glandele mamare bine dezvoltate, form sferic, simetrice; tegumentele la acest nivel au aspect normal, fr hiperemie, fr hiperpigmentri, sunt prezente stria gravidarum; areola i mamelonul au aspect normal. La palparea glandei mamare esutul este omogen , nu se depisteaz formaiuni indurative, noduli. Nu sunt prezente secreii din glanda mamar.

Capul i gtul este proporional dezvoltat n raport cu celelalte regiuni ale corpului, nu se determin puncte dureroase, deformaii, pulsaia patologic a arterelor carotide.

Muchii : gradul de dezvoltare a muchilor corespunde vrstei, sunt n tonus, nu se observ atrofii locale, induraii.

Oasele sunt fr deformaii, fr dureri la palpare i percuie.

Articulaiile sunt fr modificri de configuraie, edem, hiperemie, crepitaie. Mobilitatea att la micri active ct i pasive nu este limitat. Dureri la palpaie nu se determin.

1. Aparatul respirator Acuzele: pacienta nu acuz dificulti de respiraie nazal, eliminri nazale, dureri la rdcina nasului, n regiunea sinusului maxilar i frontal, tuse, expectoraii, dureri toracice.

Inspecia: - nasul: aripile nazale nu particip la actul de respiraie, nu se observ erupii herpetice.

glasul este pstrat;

cutia toracic : conformaie normal, fr deformri, fosa supraclavicular este bine pronunat. La respiraie particip ambele hemitorace concomitent. Nu se atest prezena colateralelor, omoplai alari, tiraj intercostal.

Tipul respirator costoabdominal. Respiraii ritmice. Frecvena micrilor respiratorii =18/minut.

Palpaia: Cutia toracic este elastic, fr puncte dureroase. Freamtul vocal n regiuni simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele pri.

Percuia:

Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Este respectat o simetricitate Percuia topografic:nlimea apexurilor pulmonare

Pulmonul drept Pulmonul stng

Anterior4cm4cm

Posterior4cm4cm

Limea benzii Krning5cm5cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

LiniaPulmonul dreptPulmonul stng

ParasternalCoasta 5-.-

MedioclavicularCoasta 6-.-

Axilar anterioar Coasta 7Coasta 7

Axilar medieCoasta 8Coasta 8

Axilar posterioarCoasta 9Coasta 9

ScapularCoasta 10Coasta 10

ParavertebralCoasta 11Coasta 11

Mobilit.limitei infer. 6 cm6 cm

Auscultaia: auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare, se determin murmur vezicular nemodificat.

Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.

Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.

2. Sistemul cardiovascular.

Acuze: pacienta nu acuz dispnee, creterea tensiunii arteriale, palpitaii cardiace, precum i alte tulburri funcionale cardiovasculare nu se atest .Inspecia: - vaselor: nu se observ pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor, puls venos pozitiv. Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;

ocul apexian:

localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul intercostal 5;

puterea puternic,

nlimea joas;

aria 1cm ;

modificri eventuale nu se deceleaz; Pulsul pe artera radial: frecvena 76/min; ritmul ritmic; plenitudine plin;

Rezisten,diminuat;forma,moderat; Inspecia regiunii cordului: nu se determin prezena ghebului cardiac, pulsaie parasternal, sau n alte locuri atipice. Palpaia: - ocul apexian se palpeaz la nivelul spaiului intercostal V cu 1,5 cm interior de linia medioclavicular stng; Percuia:Limitele matitii cardiace relative

DreaptaStngaSuperioar

Cu 0,5cm lateral de l. Parasternal stng n sp. intercostal 4Cu 0,5cm lateral de l.

medioclavicular stng n sp. intercostal 5 Spaiul intercostal 3

Auscultaia: zgomotele cardiace sunt ritmice, diminuate; nu se auscult frotaii pericardice;

n punctul I de auscultaie zgomotul I se auscult mai bine n comparaie cu zgomotul II.

n punctul II de auscultaie zgomotul II se auscult mai bine dect n punctul III de auscultaie;

n punctul III de auscultaie zgomotul II se auscult mai slab dect n punctul II de auscultaie;

n punctul IV de auscultaie zgomotul I se auscult mai slab dect n punctul I de auscultaie;

Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc: frotaie pleuro-pericardic i cardio-

pulmonar la auscultaie nu s - au determinat.Explorarea vaselor: pulsul e de amplitudine medie, frecvena contraciilor cardiace = 76 bti/minut, ritmic, simetricTensiunea arterial = 120/80 mm Hg.

Pulsaia patologic a arterelor carotide nu se observ. La auscultaia venelor gtului nu se auscult zgomot de titirez. La auscultaia aa. carotide nu se auscult zgomotul dublu Traube.

Starea vaselor picioarelor : nu se atest hiperemia pieii; nu se determin dilatarea varicoas, induraii dureroase pe traseul venelor. Sistemul digestiv Acuzele: pacienta la momentul curaiei nu acuz dureri abdominale, fenomene dispeptice de genul eructaie, regurgitaie, sughi, uscciunea gurii. Apetitul este diminuat. Pierdere ponderal: nu se atest.

Senzaia de sete nu acuz: cantitatea de lichide consumate timp de 24 ore =1500 ml.

Deglutiia liber, indolor.

Hemoragii digestive nu acuz.

Scaunul este n norm: frecvena 1 dat / zi, caracter consistent, fr adausuri de mucus sau snge. Nu acuz tenesme, senzaii false de defecare, constipaii. Inspecia:

Buzele sunt de culoare roz pal, fr erupii sau fisuri labiale. Cavitatea bucal este fr modificri patologice. Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz pal, fr erupii patologice: afte, pete Filatov. Limba este de culoare roz, uscat, fr depuneri, fr modificri de relief, fr amprente dentare, ulceraii.

La nivelul gingiilor nu se atest ulceraii, hemoragie gingival, alte semne de gingivit.

Dinii nu sunt cariai, mobili, nu sunt predispui pentru oricare alt patologie. Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roz, fr ulceraii, depuneri. Amigdalele sunt de dimensiuni normale, culoare roz, fr depuneri, fr dopuri de puroi, fr eliminri purulente.

Abdomenul att n poziie orizontal ct i vertical de configuraie normal, fr modificri de volum, bombri sau retractri. Particip liber i fr dureri la actul respirator. Nu se atest tulburri circulatorii (circulaia colateral), cicatrici, hernii sau alte formaiuni.Palpaia:

Palpaia superficial: nu se palpeaz rigiditatea peretelui abdominal. Abdomenul este moale, indolor , fr infiltrate sau formaiuni blastomatoase. Semnele de excitare a peritoneului ( Blumberg ) sunt negative.

Palpaia profund: glisant dup metoda Obrazov-Strajesco nu apreciaz modificri att funcionale ct i organice din partea colonului sigmoidean, cecului, partea terminal a ileonului, colonul ascendent, descendent, transvers.Percuia:Percuia peretelui anterior al abdomenului, n regiunea proieciei intestinelor se determin un sunet timpanic cu diferite nuane. Lichid n cavitatea liber abdominal nu s-a depistat. Proba de fluctuaie negativ.Auscultaia: peristaltismul intestinal este fr modificri patologice, nu e sonor, nu se auscult murmur peritoneal sau sufluri sistolice.

Ficatul i vezica biliar.

Inspecie: nu se observ pulsaie sau proeminen n hipocondriul drept.

Percuia: limitele i dimensiunile ficatului dup metoda Kurlov:Linia medioclavicularLinia medianPe rebordul costal stng

9 cm8 cm7 cm

limita superioar - pe linia medioclavicular - dreapt e la nivelul coastei VI;

limita inferioar pe linia medioclavicular e la nivelul rebordului costal drept;

limita superioar pe linia median anterioar e determinat convenional : punctul de intersecie a liniei duse prin limita superioar a ficatului cu linia median anterioar: la nivelul coastei VII;

limita inferioar a ficatului pe linia median anterioar e cu 2 cm mai jos de apendicele xifoid.

pe arcul costal stng la nivelul coastei VII.Palpaia ficatului: limita inferioar a ficatului se palpeaz la nivelul rebordului costal drept. Nu este prezent senzaia de durere. Marginea inferioar a ficatului este neted, ascuit, indolor.

Vezicula biliar nu se palpeaz, nu se determin semne de hiperestezie. Semnul Courvoisier este negativ. Nu se determin simptomele Zaharin, Vasilenco.

Pancreasul.

Pacienta la moment nu prezint acuze. Pancreasul nu se palpeaz.

3. Aparatul urogenitalAcuzele: pacienta nu acuz febr, frisoane, senzaie de greutate sau presiune n regiunea lombar. Durere vezical nu acuz. Tulburri micionale de genul polakiurie, strangurie, disurie, ischurie, enurezis, nu acuz.

Urina: culoare galben, miros caracteristic. Edemele lipsesc.Inspecia: tumefacii i hiperemia pielii n regiunea lombar nu se observ, edeme n regiunea ochilor, membrelor.

La palpaia regiunii lombare nu se depisteaz puncte dureroase. la palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea poziiei rinichilor (nu se palpeaz). Palpaia regiunii vezicii urinare nu provoac dureri.

Percuia: La tapotamentul regiunii proeciei rinichilor, semnul Giordani este negativ din ambele pri. Se determin matitate la percuia vezicii urinare umplute.La nivelul arterelor renale nu se auscult sufluri.

4. Sistemul hematopoietic.

Acuze: pacienta acuz astenie, fatigabilitate, senzaia de greutate n hipocondriul drept i stng.

Acufene, lipotimie, febr, prurit cutanat, hiperhidroz, rinoragie, hemoragii gingivale, digestive, pulmonare, nu acuz.Inspecie: tegumentele i mucoasele sunt de culoare roz pal , fr erupii hemoragice, fr icter. Unghiile i prul sunt fr patologie. Nu se atest angin necrotic, tumefieri locale a gtului, n regiunile supra-, i infraclaviculare, axilare i inghinale.

Palpaia: nu se palpeaz ganglioni limfatici, nu se atest senzaie de durere. Splina nu se palpeaz.

Percuia: matitatea lienal se determin ntre coastele IX i X. Dimensiunile splinei: - transversal=5 cm; - longitudinal=7cm, percutat pe coasta X.

La percuia oaselor nu se atest durere.

Auscultaie : nu se auscult frotaie splenic.

6. Sistemul endocrinAcuzele: pacienta nu acuz sete, pierdere ponderal.

Inspecia: starea de nutriie normotrofic, dezvoltarea uniform a esutului adipos, fr hiperpigmentri sau depigmentri. Gradul de dezvoltare fizic corespunde vrstei. Nu se atest semne de acromegalie, facies de lun plin, exoftalmie. La nivelul gtului nu se observ proeminene patologice (mrirea glandei tiroide).

Palpare: glanda tiroid la palpare este de dimensiuni normale , fr proieminarea unui lob, fr formaiuni nodulare, fr dureri.

Auscultaie: la auscultaia glandei tiroide nu se atest zgomote i sufluri.

7. Sistemul nervos i sfera senzitiv. Starea psihoemoional a pacientei este fr modificri patologice.

Cunotina este clar , pacienta se orienteaz n timp i spaiu.

Somnul nu este dereglat. Pacienta nu acuz cefalee, bufeuri de cldur. Memoria este bun. Pacientul nu acuz convulsii, micri involuntare. Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.Sfera senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr modificri. Sensibilitatea vizual, auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este clar. Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz, semnul Kernig lipsete, semnul Brudzinski superior lipsete, semnul Brudzinski mediu la pacient lipsete, semnul Brudzinski inferior nu se deceleaz.Anamneza nu este agravat de o comoie cerebral. VI. EXAMEN GINECOLOGIC SPECIAL. Inspecia organelor genitale externe:

organele genitale externe sunt dezvoltate normal, nu se constat patologii; tegumentele prii interne a coapselor sunt fr hiperpigmentri, hiperemie, eczem, etc.

pilozitatea tip feminin;

fanta genital ntredeschis

vestibulul vaginal i glandele Bartholine au aspect normal.

Examenul n valve:

mucoasa vaginului roz, fr depuneri albicioase, sngerri punctiforme, dilatri venoase varicoase, cicatrici, etc..

colul uterin: situarea median, dimensiuni normale, form cilindric, orificiul extern n fant transversal; epiteliul de pe partea vaginal curat, fr eroziuni;

eliminri hemoragice n cantiti moderate, culoare brun cu cheaguri mici, miros obinuit;

Tueu ginecologic bimanual:

intrarea n vagin liber, fr dificulti;

vaginul liber

colul uterin situat median, consisten elastic uniform, dolor la mobilizare;

uterul puin mrit, form normal, situat n anteflexio, anteversio poziie median, consisten dur-elastic, sensibil la palpare;

anexele: dolore la palpare

fundurile de sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.Examenul rectovaginal i rectoabdominal:

sensibilitate mrit la palpare; ligamentele sacro-uterine fr modificri patologice; n bazinul mic sau lumenul rectal nu s-au depistat formaiuni tumorale.

Examenul ultrasonor Sa comfirmat sarcina de 7-8 sapt. si unele modificari ale sarcinei.

VII. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV. Pe baza acuzelor pacientei: n baza istoricului bolii actual, Anamneza obstetrical, Examen ginecologic: Examenul n valve: eliminri hemoragice n cantiti moderate, culoare brun cu miros obinuit; Tueu ginecologic bimanual: colul uterin dolor la mobilizare; anexele: din dreapta mrite n dimensiuni, dolore la palpare; uterul puin mrit; fundurile de sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare. Examenul rectovaginal i rectoabdominal: - sensibilitate mrit la palpare.Se presupune diagnosticul: Miom uterin nodular cu necroza.Pelviperitonita.VIII. REZULTATUL INVESTIGAIILOR DE LABORATOR I INSTRUMENTALE. Hemoglobina 132,0 g/l

Eritrocite - 4,4x1012 /l

Indicele de culoare 0,85 Hematocrit - 42 %

Leucocite - 15,4x109 Neutrofile:

Nesegmentate: - 1%

Segmentate: - 87%

Eozinofile: - 2%

Bazofile: - 1%

Limfocite: - 4%

Monocite: - 6 %

VSH: - 11mm/h

1. Analiza general a sngelui.06.05.092. Anliza general a urinei:06.05.09 Cantitatea: 90,0 ml

Culoarea: - galben (paiului)

Transparena: - transparent

Reacia: - acid

Densitatea: - 1025 Proteine: - negativ

Epiteliu: - plat, cantiti mici: tranzitoriu negativ, renal - negativ. Leucocite: - 1-3 c/v.pH-acid

3. Analiza eliminrilor din organele genitourinare:07.05.09col uterinuretr

epiteliuputinputin

leucocite8-10 c/v6-9 c/v

microfloracociccocic

IX. DIAGNOSTIC DIFERENIAL.

E necesar de a efectua diagnosticul diferenial cu :SimptomeSarcin extrauterinCancerul de col uterinAnexit acutAvort uterin incompletPacienta

Reinerea menstruaieipn la 3-5 sptmniabsentabsentmai des la 6-10 spt.prezente

Prezena simptomelor subiective ale graviditiiprezenteprezenteabsenteprezenteprezente

Caracterul durerilorDureri acute cu caracter de accese n regiunea inferioar a abdomenuluiIn regiunea inferioara a abdomenului si in regiunea lombara, permanente, siciitoare.Dureri n regiunea inferioar abdominaldureri sub form de contracii uterinedureri sub form de contracii uterine

Simptomul frenicprezentabsentabsentabsent

Dimensiunile uteruluiNu corespund reinerii menstruaieiDimensiuni crescute, uterul tare la palpareDimensiuni normalecorespunztor termenuluiUterul mrit, dur la palpare.

Dimensiunile anexelorMrirea trompei uterine, consistena moaleDimensiuni normaleMarirea bilateral a anexelordimensiuni normalenormale

Eliminrile vaginaleSanguine moderateMenstruatii abundente,cu caracter de metroragii.Absena eliminrilor sanguineeliminri hemoragice deseori abundentemetroragii

Simptomul cetkin-Blmbergnegativpozitivnegativnegativnegativ

X. DIAGNOSTICUL CLINIC.

Pe baza acuzelor pacientei: .dureri in regiunea abdominala,febra 38C,care persista de 3 zile.

sterilitate nu acuz; funciile organelor adiacente fr modificri patologice: tulburri urinare de genul hematurie, polakiurie, disurie, incontinen de urin nu acuz; tulburri intestinale nu acuz;

raporturile sexuale pn la moment snt fr modificri: nu acuz modificri ale libidoului, dureri n timpul contactului sexual, hemoragii de contact, lipsa orgasmului;

prolabarea organelor genitale acuz;

- slbiciuni generale, fatigabilitate ,vertij.n baza istoricului bolii actuale: Se considera bolnava de 1,5 ani,cind au aparut acuzele de mai sus.Pacienta s/a adresat la medicul ginecolog, din raion.Se prezenta la medic la fiecare 3 luni.recomandarea de baza:evitarea efortului fizic pe cit posibil.A fost indreptata la Chisinau,in sectia ginicologie septica,programat pentru investigatii si tratament chirurgical. Anamneza obstetrical: 3 sarcini,2 nasteri,1 avort medical la cerere;Examen ginecologic: Examenul n valve: eliminri hemoragice n cantiti moderate, culoare brun cu miros obinuit; Tueu ginecologic bimanual: colul uterin dolor la mobilizare; anexele: dolore la palpare; uterul puin mrit; fundurile de sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare,colul uterin prolabat.Examenul rectovaginal i rectoabdominal: - sensibilitate mrit la palpare . Se confirm diagnosticul prezumtiv de : Miom uterin multinodular cu necroza,nodul subseros.Prolaps uterin gr. I-II,cu elongarea colului uterin

XI. TRATAMENTUL.

Conform diagnosticului se indic tratament operator de urgen.

Pregtirea preoperatorie:

pregtirea psiho-profilactic: informarea clar despre caracterul interveniei, argumentarea necesitii operaiei, elucidarea benificiior pe care le va aduce intervenia chirurgical strii de sntate, debarasarea de frica cauzat de perspectiva operaiei;

Denumirea operaiei: Histerectomia vaginala,colpografia anterioara. 07.04.09Inceputul operatiei -10.00Sfirsitul operatiei- 1130

Complicatii n-au fost. Diagnosticul intraoperator: Miom uterin multinodular cu necroza,nodul subseros.Prolaps uterin gr. I-II,cu elongarea colului uterin. Dieta 15 , regim I.

Tratament medicamentos postoperator:

- sol.NaCl 0,9%-500,0 , i/v

- sol. Glucosae 5% - 500,0, i/v,

- sol. Analgin 50% - 2,0 i/m 3 ori/zi

- sol. Dimedrol 1% - 1,0, i/m 3 ori/zi

- sol. Ampicilin 1,0, p/o 4 ori/zi. - -sol.Metrogili 100ml i/v 2 ori /zi.

-vit.C -5ml i/v. 07.05.09 XII. EVOLUIA CLINIC. Starea pacientei este de gravitate medie, dinamica pozitiv.

Acuzele pacientei: dureri uoare n regiunea inciziei.

La inspecie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,70 Cn plmni la auscultaie se determin murmur vezicular.

Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. FCC=78 bti/min; tensiunea arterial= 120/70 mm Hg.Limba este umed, curat, de culoare roz: depuneri foliculare, crpturi nu se observ.Abdomenul este moale, indolor la palparea superficial. Lipsa induraiilor locale. Auscultativ peristaltica intestinal e obinuit.

Eliminri din vagin nu prezint.

Scaunul i miciile fr particulariti.

Continu tratamentul iniiat, se recomand respectarea regimului I. 08.05.09Starea pacientei este de gravitate medie, dinamica pozitiv.

Acuzele pacientei: dureri uoare n regiunea hipogastrica.

La inspecie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,60 Cn plmni la auscultaie se determin murmur vezicular.

Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. FCC=76 bti/min; tensiunea arterial= 120/80 mm Hg.Limba este umed, curat, de culoare roz: depuneri foliculare, crpturi nu se observ. Abdomenul este moale, indolor la palparea superficial. Lipsa induraiilor locale. Ascita, pseudoascita, simptomul balotrii i ondulaiei snt absente. Auscultativ peristaltica intestinal e obinuit.

Eliminri din vagin nu prezint.

Scaunul i miciile fr particulariti.

Continu tratamentul iniiat, se recomand respectarea regimului I. XIII. PROGNOSTICUL. n cazul respectrii regimului, pronosticul este satisfctor, pacienta poate continua activitatea profesional. XIV. EPICRIZA.

Pacienta Buhnaci Tatiana, originar din r/nul Briceni,s.Colicauti se interneaz 04.05.09, cu diagnosticul clinic definitiv : Miom uterin multinodular cu necroza,nodul subseros.Prolaps uterin gr. I-II,cu elongarea colului uterin.

.Cu urmtoarele acuze: dureri in regiunea abdominala,febra 38C,care persista de 3 zile.

sterilitate nu acuz; funciile organelor adiacente fr modificri patologice: tulburri urinare de genul hematurie, polakiurie, disurie, incontinen de urin n acuz; tulburri intestinale acuz;

raporturile sexuale pn la moment snt fr modificri: nu acuz modificri ale libidoului, dureri n timpul contactului sexual, hemoragii de contact, lipsa orgasmului;

prolabarea organelor genitale acuz;

- slbiciuni generale, fatigabilitate ,vertij.Este bolnav pe parcursul a 3 zile. Semnele de debut au fost dureri in abdomen ,febra 38C..

Tratament medicamentos postoperator:

- sol.NaCl 0,9%-500,0 , i/v

- sol. Glucosae 5% - 500,0, i/v,

- sol. Analgin 50% - 2,0 i/m 3 ori/zi

- sol. Dimedrol 1% - 1,0, i/m 3 ori/zi

- sol. Ampicilin 1,0, p/o 4 ori/zi.

- sol.Metrogili 100ml 2 ori /zi. Se recomand :

regimul I

regim alimentar dieta 15.

vitaminoterapie

supravegherea permanent la medicul ginecolog

examenul USG n dinamic

examenul endocrinologului.

PAGE 1