Guía de Bolsillo para Médicos y EnfermerasActualizada en 2012

GUÍA DE BOLSILLO PARA ELMANEJO Y LA PREVENCIÓN

DEL ASMA(Para Adultos y Niños Mayores de 5 años)

GUÍA DE BOLSILLO PARA ELMANEJO Y LA PREVENCIÓN

DEL ASMA(Para Adultos y Niños Mayores de 5 años)

BASADA EN LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJOY PREVENCIÓN DEL ASMA

© Global Initiative for Asthma

Título y publicación originales:“Pocket Guide for Asthma Management and Prevention” Autor: Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of Asthma. Revised 2012.

© 2012 Global Initiative for Asthma

Responsable de la traducción al español (2013):Content Ed Net, S.A. de C.V.Callejón Catita No. 10, Col. del Carmen, Coyoacán, 04100, México, D.F.Tels. y Fax: (+52 55) 5605 9892, 5605 8208, 5601 0963Correo electrónico: adminmexico@contentednet.com

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Aunque se ha tenido el máximo cuidado al recopilar los contenidos de esta publicación, Global Initiative for Asthma, sus licenciatarios y sus empleados no son en modo alguno responsables del uso de la información, ni tampoco de cualquier posible error, omisión e inexactitud, o de las consecuencias derivadas de éstos. Sin embargo, la responsabilidad de la exactitud de la traducción es exclusivamente de Content Ed Net, S.A. de C.V.

Antes de la prescripción deberá revisarse la información aprobada sobre el producto.

CMX-GIA-GSK-07131509-GO

GLOBAL INITIATIVEFOR ASTHMA

Junta Directiva (2012)

Mark FitzGerald, M.D., Canadá,PresidenteEric D. Bateman, M.D., SudáfricaLouis-Philippe Boulet, M.D., CanadáÁlvaro Cruz, M.D., BrasilTari Haahtela, M.D., FinlandiaMark Levy, M.D., Reino UnidoPaul O’Byrne, M.D., CanadáKen Ohta, M.D., JapónPierluigi Paggario, M.D., ItaliaSoren Pedersen, M.D., DinamarcaManuel Soto-Quiroz, M.D., Costa RicaGary Wong, M.D., Hong Kong ROC

Asamblea de GINA (2012)

Louis-Philippe Boulet, MD, Canadá, Presidente

Miembros de la Asamblea de GINA de 45 países (lista de nombres en el sitio de Internet: www.ginasthma.org)

ÍNDICE

PREFACIO

¿QUÉ SE SABE ACERCA DEL ASMA?

DIAGNÓSTICANDO EL ASMA

Figura 1. ¿Es esto Asma?

CLASIFICACIÓN DEL ASMA POR NIVEL DE CONTROL

Figura 2. Niveles de Control del Asma

CUATRO COMPONENTES DE LA ATENCIÓN DEL ASMA

Componente 1. Desarrollar una Relación de Colaboración Paciente/Doctor

Figura 3. Ejemplo del Contenido de un Plan de Acción para Mantener el Control del Asma

Componente 2. Identificar y Reducir la Exposición a Factores de Riesgo

Figura 4. Estrategias para Evitar Alérgenos y Contaminantes Comunes

Componente 3. Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma

Figura 5. Estrategia de Manejo Basada en el Control

Figura 6. Dosis Equivalentes Estimadas de Glucocorticoides Inhalados

Figura 7. Preguntas para Monitorear los Cuidados del Asma

Componente 4. Manejo de las Exacerbaciones

Figura 8. Severidad de las Exacerbaciones del Asma

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL MANEJO DEL ASMA

Anexo A: Glosario de Medicamentos para el Asma - De Control

Anexo B: Medicamentos Combinados para el Asma

Anexo C: Glosario de Medicamentos para el Asma - Paliativos

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PREFACIO

El asma es una de las causas más importantes de morbilidad crónica y mortalidad en todo el mundo y existe evidencia de que su prevalencia se ha incrementado considerablemente en el curso de los últimos 20 años, especialmente en los niños. La Iniciativa Global para el Asma (Global Initiative for Asthma) se creó con el objetivo de elevar el nivel de conciencia con respecto al asma entre los profesionales en salud, las autoridades de salud pública y el público en general, así como para mejorar la prevención y el manejo a través de un esfuerzo conjunto a nivel mundial. Este organismo prepara reportes científicos sobre el asma, alienta la difusión y la implementación de las recomendaciones y promueve la colaboración internacional para la investigación relacionada con el asma.

La Iniciativa Global para el Asma ofrece un marco estructurado para lograr y mantener el control del asma en la mayoría de los pacientes, el cual puede ser adaptado a los sistemas y recursos locales de atención sanitaria. Se pueden preparar herramientas educativas, como tarjetas laminadas o programas de aprendizaje por computadora, a la medida de dichos sistemas y recursos.

Entre las publicaciones del programa de la Iniciativa Global para el Asma figuran:

• Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma (2012). Información científica y recomendaciones para programas de control del asma.

• Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma Resumen Ejecutivo GINA. Eur Respir J 2008; 31: 1-36

• Guía de Bolsillo para el Manejo y Prevención del Asma en Adultos y Niños Mayores de 5 Años (2012). Resumen de información para la atención del paciente dirigido a profesionales de la salud de atención primaria.

• Guía de Bolsillo para el Manejo y Prevención del Asma en Niños de 5 Años y Menores (2009). Resumen de información para la atención del paciente dirigido a pediatras y otros profesionales de la salud.

• Lo que Usted y su Familia Pueden Hacer con Respecto al Asma. Un folleto informativo para pacientes y sus familias.

Las publicaciones están disponibles en www.ginasthma.org

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La presente Guía de Bolsillo ha sido desarrollada a partir de la Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma (Actualizada en 2012). Los análisis técnicos relativos al asma, los niveles de evidencia y las citas específicas de la literatura científica están incluidos en dicho documento fuente.

Reconocimientos:

Expresamos nuestro agradecido reconocimiento por las subvenciones sin restricciones para la educación otorgadas por Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi Group, CIPLA, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Quintiles y Takeda. Las generosas contribuciones de estas empresas hicieron posible que los Comités de GINA pudieran reunirse y que las publicaciones pudieran imprimirse para ser distribuidas ampliamente. Sin embargo, los participantes en el Comité de GINA son responsables exclusivos por las afirmaciones y conclusiones presentadas en las publicaciones.

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¿QUÉ SE SABE ACERCA DEL ASMA?

Desafortunadamente… el asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes, con un aproximado de 300 millones de individuos afectados a nivel mundial. Su prevalencia se está incrementando, especialmente entre los niños.

Afortunadamente… el asma puede ser tratada eficazmente y la mayoría de los pacientes pueden lograr un control adecuado de su enfermedad. Cuando el asma está bajo control, los pacientes pueden:

√ Evitar síntomas molestos noche y día√ Utilizar poca o ninguna medicación paliativa√ Llevar vidas productivas, físicamente activas√ Tener una función pulmonar (casi) normal√ Evitar ataques serios

• El asma produce episodios recurrentes de sibilancia, disnea, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o en la madrugada.

• El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias. Las vías respiratorias inflamadas crónicamente son híper-reactivas; las vías respiratorias se obstruyen y limitan el flujo de aire (por bronco-constricción, tapones de moco y aumento de la inflamación) cuando son expuestas a diversos factores de riesgo.

• Entre los factores de riesgo frecuentes que precipitan los síntomas del asma se encuentran: la exposición a alérgenos (como los ácaros del polvo casero, el pelo de los animales domésticos, cucarachas, pólenes y mohos), los irritantes ocupacionales, el humo de tabaco, las infecciones respiratorias (virales), el ejercicio, las manifestaciones emocionales fuertes, irritantes químicos y algunos fármacos (como la aspirina y los beta bloqueadores).

• Una estrategia gradual de tratamiento farmacológico para alcanzar y mantener el control del asma deberá tomar en cuenta la seguridad del tratamiento, los potenciales efectos adversos y el costo del tratamiento requerido para lograr el control.

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• Los ataques de asma (o exacerbaciones) son episódicos, pero la inflamación de las vías respiratorias se encuentra presente crónicamente.

• En muchos pacientes se debe utilizar medicación de control diariamente a fin de prevenir síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir ataques. Ocasionalmente pueden requerirse medicamentos de alivio o paliativos para el tratamiento de síntomas agudos como las sibilancias, la opresión torácica y la tos.

• Para alcanzar y mantener el control del asma es necesario desarrollar una relación de colaboración entre la persona con asma y su equipo de atención médica.

• El asma no debe ser motivo de vergüenza. Atletas olímpicos, líderes famosos, otras celebridades y personas ordinarias llevan vidas exitosas con asma.

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DIAGNÓSTICO DEL ASMAEl asma puede diagnosticarse frecuentemente con base en la sintomatología y los antecedentes médicos del paciente (Figura 1).

Las mediciones de la función pulmonar proporcionan una evaluación de la severidad, la capacidad de reparación y variabilidad de la limitación del flujo aéreo, y ayudan a confirmar el diagnóstico de asma.

Figura 1 ¿Es esto Asma?

La presencia de cualquiera de estos signos y síntomas debe incrementar la sospecha de asma:

Sibilancias, o sonidos silbantes agudos con la espiración, especialmente en los niños. (Una exploración torácica normal no excluye asma.)Antecedentes de cualquiera de los siguientes síntomas:

• Tos que empeora particularmente en la noche• Sibilancias recurrentes• Disnea recurrente• Opresión torácica recurrente

Los síntomas se presentan o empeoran por la noche, despertando al paciente.Los síntomas se presentan o empeoran con un patrón estacional. El paciente también presenta eczema, rinoconjuntivitis alérgica primaveral, o tiene antecedentes familiares de asma o enfermedades atópicas.Los síntomas ocurren o empeoran en presencia de:

• Animales con pelaje• Productos químicos en aerosol • Cambios de temperatura• Ácaros del polvo doméstico• Fármacos (aspirina, beta bloqueadores)• Ejercicio• Polen• Infecciones respiratorias (virales)• Humo• Manifestaciones emocionales fuertes

Los síntomas responden a la terapia antiasmática Los resfriados de los pacientes “se van al pecho” o tardan más de 10 días en resolverse

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La espirometría es el método preferido para medir la limitación del flujo aéreo y su reversibilidad para establecer un diagnóstico de asma.

• Un incremento en el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS) de ≥ 12% y ≥ 200 ml tras la administración de un broncodilatador indica una limitación reversible del flujo aéreo compatible con asma. (Sin embargo, la mayoría de los pacientes con asma no exhibirán reversibilidad en cada evaluación y se recomiendan pruebas reiteradas).

Las determinaciones del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) pueden ser un auxiliar importante tanto en el diagnóstico como en el monitoreo del asma.

• Los valores de las mediciones del FEM se comparan idealmente con los mejores valores de mediciones previas del paciente utilizando su propio medidor de flujo máximo.

• Una mejora de 60 L/min (ó ≥ 20% respecto al FEM previo al broncodilatador) tras la inhalación de un broncodilatador o una variación diurna de más del 20% en el FEM (con lecturas dos veces al día, más del 10%) sugiere un diagnóstico de asma.

Pruebas de diagnóstico adicionales:

• En los pacientes con síntomas indicativos de asma, pero con función pulmonar normal, las determinaciones de la reactividad de las vías respiratorias a metacolina e histamina, una prueba indirecta de provocación como manitol inhalado o una prueba de provocación con ejercicio pueden ayudar a establecer un diagnóstico de asma.

• Pruebas cutáneas con alérgenos o determinación de IgE específica en suero: La presencia de alergias incrementa la probabilidad de un diagnóstico de asma y puede ayudar a identificar factores de riesgo que precipitan los síntomas de asma en algunos pacientes en lo individual.

Desafíos Diagnósticos

Variante tusígena del asma. Algunas personas con asma padecen tos crónica (que se presenta frecuentemente por la noche) como su síntoma más importante (si no es que el único). En estos pacientes, la documentación de la variabilidad de la función pulmonar y la híper-reactividad de las vías respiratorias son particularmente importantes.

Bronco-constricción inducida por el ejercicio. La actividad física es una causa importante de síntomas de asma en la mayoría de los pacientes y en algunos (incluidos muchos niños) es la única causa. Las pruebas de

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ejercicio con un protocolo de carrera de 8 minutos pueden establecer un diagnóstico consistente de asma.

Niños de 5 Años y Menores. No todos los niños pequeños que presentan sibilaciones padecen asma. En este grupo etario, el diagnóstico de asma tiene que basarse en buena medida en el juicio clínico y debe revisarse periódicamente a medida que el niño crece (para mayores detalles, ver la Guía de Bolsillo GINA para el Manejo y Prevención del Asma en Niños de 5 Años y Menores).

Asma en el anciano. El diagnóstico y el tratamiento del asma en los ancianos se ve complicado por varios factores, incluida una percepción deficiente de los síntomas, la aceptación de que la disnea es “normal” en la edad avanzada y la disminución en las expectativas de movilidad y actividad. Es particularmente difícil distinguir el asma de la EPOC y puede requerirse probar algún tratamiento.

Asma ocupacional. El asma adquirida en el lugar de trabajo es un diagnóstico que frecuentemente es pasado por alto. El diagnóstico requiere de un historial definido de exposición ocupacional a agentes sensibilizadores, una ausencia de síntomas de asma antes de comenzar a laborar en el empleo y una relación documentada entre los síntomas y el lugar de trabajo (mejoría de los síntomas lejos del trabajo y empeoramiento ante el regreso al trabajo).

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CLASIFICACIÓN DEL ASMAPOR NIVELES DE CONTROLEl objetivo de la atención del asma consiste en lograr y mantener el control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad por periodos prolongados. Cuando el asma se encuentra controlada, los pacientes pueden prevenir la mayoría de los ataques, evitar los síntomas molestos durante el día y la noche y mantenerse físicamente activos.

La evaluación del control del asma deberá incluir el control de las manifestaciones clínicas y el control de los riesgos futuros previstos para el paciente como las exacerbaciones, la declinación acelerada de la función pulmonar y los efectos secundarios del tratamiento. En general, el logro de un buen control clínico del asma conduce a una reducción en el riesgo de exacerbaciones.

La Figura 2 describe las características clínicas del asma controlada, parcialmente controlada y no controlada.

Figura 2. Niveles de Control del Asma

A. Evaluación del control clínico actual (preferiblemente en el curso de las últimas 4 semanas)

Características Controlada (Todas las siguientes)

Parcialmente Controlada(Cualquier mediciónpresentada)

No controlada

Síntomas diurnos Ninguno (dos veces o menos/semana)

Más de dos veces/semana Tres o más característicasde asma parcialmentecontrolada*†Limitación de actividades Ninguna Alguna

Síntomas nocturnos/despertar Ninguno Alguno

Más de dos veces/semanaNecesidad de paliativo/inhalador de rescate

Ninguna (dos veces o menos/semana)

Función pulmonar (FEM o VEMS)‡

Normal < 80% del valor previsto o me-jor valor personal (si se conoce)

B. Evaluación del Riesgo Futuro (riesgo de exacerbaciones, inestabilidad, declinación acelerada de la funciónpulmonar, efectos secundarios)Las características que se relacionan con un incremento en el riesgo de eventos adversos en el futuro incluyen:Control clínico deficiente, exacerbaciones frecuentes en el último año,* cualquier ingreso a cuidados críticos por asma, VEMSbajo, exposición al humo de cigarrillo, medicamentos en dosis altas.

*Cualquier exacerbación debe ser motivo de revisión del tratamiento de mantenimiento a fin de asegurar que está siendo adecuado.†Por definición, una exacerbación en cualquier semana la convierte en una semana de asma no controlada.‡Sin administración de broncodilatador.La función pulmonar no es una prueba confiable para niños de 5 años y menores.

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Los ejemplos de mediciones validadas para evaluar el control clínico del asma incluyen:

• Prueba de Control del Asma (ACT – Asthma Control Test): www.asthmacontrol.com

• Prueba de Control del Asma en la Infancia (C-Act – Chilhood Asthma Control Test)

• Cuestionario de Control del Asma (ACQ – Asthma Control Questionnaire): www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm

• Cuestionario de Evaluación de la Terapia para el Asma (ATAQ – Asthma Therapy Assessment Questionnaire)

• Sistema de Calificación del Control del Asma

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CUATRO COMPONENTESDE LA ATENCIÓN DEL ASMA Se requieren cuatro componentes interrelacionados para lograr y mantener el control del asma:

Componente 1. Desarrollar una relación de colaboración paciente/doctorComponente 2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgoComponente 3. Evaluar, tratar y monitorear el asmaComponente 4. Manejar las exacerbaciones del asma

Componente 1: Desarrollar una Relación de Colaboración Paciente/Doctor

El manejo efectivo del asma requiere del desarrollo de una relación de colaboración entre la persona con asma y su equipo de profesionales médicos.

Con su ayuda y la de otros miembros del equipo de profesionales de la salud, los pacientes pueden aprender a:

• Evitar factores de riesgo• Tomar los medicamentos correctamente • Comprender la diferencia entre los medicamentos “de control” y “paliativos”• Monitorear su estado utilizando los síntomas y, de ser pertinente, el FEM• Reconocer signos de que el asma está empeorando y tomar medidas• Buscar orientación médica en caso necesario

La educación debe ser una parte integral de todas las interacciones entre los profesionales de la salud y los pacientes. El uso de una diversidad de métodos – como charlas (con un médico, enfermera, trabajador social, psicoterapeuta o educador), demostraciones, materiales escritos, clases en grupo, grabaciones de video o audio, dramatizaciones y grupos de apoyo para pacientes – ayudan a reforzar los mensajes educativos.

Trabajando en colaboración, usted y su paciente deben preparar un plan por escrito de acción personal para el manejo del asma que sea médicamente adecuado y práctico. En la Figura 3 se ilustra una muestra de un plan para el manejo del asma.

Se pueden encontrar planes escritos adicionales para el manejo del asma en varios sitios de Internet, entre ellos:

www.asthma.org.ukwww.nhlbisupport.com/asthma/index.htmlwww.asthmanz.co.nz

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Figura 3. Ejemplo del Contenido de un Plan por Escrito para Mantener elControl del Asma.

Su Tratamiento Regular: 1. Toma de cada día 2. Antes del ejercicio, toma

¿CUANDO INCREMENTAR EL TRATAMIENTO?Evalúe su nivel de Control de AsmaEn la semana anterior, ha experimentado usted: ¿Síntomas de asma diurnos más de 2 veces? No Sí ¿Limitaciones en las actividades o el ejercicio por el asma? No Sí ¿Despertares nocturnos a causa del asma? No Sí ¿Necesidad de usar su (medicación de rescate) más de 2 veces? No Sí Si está monitoreando el flujo máximo, ¿ha sido éste inferior a_____? No SíSi respondió usted SÍ a tres o más de estas preguntas, su asma no está controlada y es probable que deba subir de nivel su tratamiento.

¿CÓMO INCREMENTAR EL TRATAMIENTO?

¿CUÁNDO LLAMAR AL DOCTOR/CLÍNICA?

SUBA DE NIVEL su tratamiento de la manera siguiente y evalúe la mejoría cada día:_____________________________[Anote el siguiente nivel de tratamiento]

Mantener este tratamiento durante _____________días [especifique el número]

Llame a su doctor/clínica ________________________ [proporcione los númerostelefónicos] Si no experimenta una respuesta en __________días [especifique el número] ___________________________________ [líneas opcionales para instrucciones adicionales]

EMERGENCIA/PÉRDIDA SEVERA DE CONTROL √ Si presenta dificultad respiratoria grave y sólo puede hablar con frases cortas, √ Si está experimentando una crisis asmática severa y está asustado. √ Si tiene necesidad de su medicamento de alivio con una frecuencia mayor a cada

4 horas y no está mejorando.

1. Aplíquese de 2 a 4 inhalaciones [medicamento de alivio].2. Utilice ______ mg de __________________________(glucocorticoide oral).3. Solicite ayude médica: Acuda a ___________________________________

______________Dirección: ______________________________Teléfono: __________________________

4. Siga utilizando su __________________________________[medicamentode alivio] hasta que le sea posible obtener ayuda médica.

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Componente 2: Identificar y Reducir la Exposición a Factores de Riesgo

Para mejorar el control del asma y reducir las necesidades de medicación, los pacientes deben tomar medidas para evitar los factores de riesgo que precipitan sus síntomas de asma (Figura 4). Sin embargo, muchos pacientes con asma reaccionan a múltiples factores ambientales que son ubicuos en el ambiente y es casi imposible evitar por completo algunos de dichos factores. Por tal motivo, los medicamentos para mantener el control del asma desempeñan un papel importante debido a que los pacientes suelen ser menos sensibles a dichos factores de riesgo cuando su asma está controlada.

La actividad física es una causa frecuente de síntomas de asma, pero los pacientes no deben evitar el ejercicio. Los síntomas pueden prevenirse mediante la administración de un β2-agonista de acción rápida inhalado antes del ejercicio vigoroso (un modificador de los leucotrienos o una cromona pueden ser alternativas).

Debe recomendarse a los pacientes con asma moderada y severa la aplicación de una vacuna contra la influenza cada año o al menos cuando se recomienda la vacunación entre la población general. Las vacunas inactivadas contra la influenza son seguras para adultos y niños mayores de 3 años.

Figura 4. Estrategias para Evitar Alérgenos y Contaminantes Comunes

Medidas de prevención que mejoran el control del asma y reducen las necesidades de medicación:• Humo de tabaco: Se debe evitar la exposición al humo de tabaco. Los pacientes y los padres no

deben fumar. • Fármacos, alimentos y aditivos: Evitar si se sabe que precipitan los síntomas.• Sensibilizadores ocupacionales: Reducir, o preferiblemente evitar, la exposición a dichos

agentes.

Medidas razonables de prevención que pueden ser recomendadas, pero que no han demostrado aportar beneficios clínicos

• Ácaros del polvo doméstico: Lavar sábanas y cobijas semanalmente con agua caliente y secar en secadora de calor o al sol. Cubrir almohadas y colchones con fundas herméticas. Remplazar las alfombras por pisos duros, especialmente en los dormitorios. (De ser posible, utilizar una aspiradora con filtros.) Utilizar acaricidas o ácido tánico para eliminar los ácaros – pero se debe asegurar de que el paciente no esté en casa cuando se efectúe el tratamiento.

• Pelo de animales domésticos: Utilizar filtros de aire. (Retirar a los animales de la casa o al menos del área de dormir. Bañar a las mascotas.)

• Cucarachas: Limpiar la casa exhaustivamente y con frecuencia. Utilizar plaguicida en aerosol – pero se debe asegurar que el paciente no se encuentre en casa cuando éste se aplique.

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Figura 4. Estrategias para Evitar Alérgenos y Contaminantes Comunes (cont...)

• Fármacos, alimentos y aditivos: Evitar si se sabe que precipitan los síntomas.• Sensibilizadores ocupacionales: Reducir, o preferiblemente evitar, la exposición a dichos

agentes.

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Componente 3: Evaluación, Tratamiento y Monitoreo del Asma

El objetivo del tratamiento del asma, enfocado en lograr y mantener el control clínico, se puede alcanzar en la mayoría de los pacientes a través de un ciclo continuo que involucra:

• Evaluación del Control del Asma• Tratamiento para Lograr el Control• Monitoreo para Mantener el Control

Evaluación del Control del Asma

Cada paciente deberá ser evaluado a fin de establecer su régimen de tratamiento actual, su adherencia al régimen en curso y el nivel del control del asma. En la Figura 2 se presenta un esquema simplificado para reconocer el asma controlada, parcialmente controlada y no controlada.

Tratamiento para Lograr el Control

Cada paciente es asignado a uno de cinco “pasos” terapéuticos. La Figura 5 describe en detalle el tratamiento en cada paso para adultos y niños de 5 años en adelante.

En cada paso terapéutico, debe administrarse medicación paliativa en la medida necesaria para un rápido alivio de los síntomas. (No obstante, manténgase atento de la cantidad de medicación paliativa que está utilizando el paciente; el uso regular o un aumento en el uso indica que el asma no está bien controlada.)

Del Paso 2 al 5 los pacientes también requieren del uso regular de uno o más medicamentos de control, los cuales evitan que inicien los síntomas y los ataques. Los glucocorticoides inhalados (Figura 6) son los medicamentos de control más efectivos disponibles actualmente.

En la mayoría de los pacientes con asma de nuevo diagnóstico o que aún no están siendo medicados, el tratamiento deberá iniciarse en el Paso 2 (o en el Paso 3 si el paciente presenta muchos síntomas). Si el asma no es controlada con el régimen de tratamiento en curso, el tratamiento deberá subir de nivel gradualmente hasta lograr el control.

En los pacientes que no alcanzan un nivel de control aceptable con el Paso 4 puede considerarse que presentan asma difícil de tratar. En dichos pacientes, es posible que se deba conceder a lograr el mejor nivel de control factible con el menor grado de alteración de las actividades y el menor número de síntomas diarios posible, minimizando a la vez el potencial de efectos adversos del tratamiento. La referencia a un especialista en asma puede ser de utilidad.

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Está disponible una variedad de medicamentos de control (Anexo A y Anexo B) y paliativos (Anexo C) del asma. Los tratamientos recomendados son únicamente directrices. Los recursos locales y las circunstancias individuales del paciente habrán de determinar la terapia prescrita a cada paciente.

Los medicamentos inhalados son preferibles porque hacen llegar los fármacos directamente a las vías respiratorias, que es donde son necesarios, lo cual deriva en efectos terapéuticos potentes con menos efectos secundarios sistémicos. Los medicamentos inhalables para el asma se encuentran disponibles en forma de inhaladores de dosis medida presurizados (IDMp), IDM activados por inspiración, inhaladores de polvo seco (IPS) y nebulizadores. Los dispositivos espaciadores (o cámaras de retención con válvula) hacen a los inhaladores más fáciles de utilizar y reducen la absorción sistémica y los efectos secundarios de los glucocorticoides inhalados.

Enseñe a los pacientes (y a los padres) cómo utilizar los dispositivos inhaladores. Los diferentes dispositivos requieren distintas técnicas de inhalación.

• Lleve a cabo demostraciones y proporcione instrucciones ilustradas.• Pida a los pacientes que le muestren su técnica en cada visita.• En el sitio de GINA en internet (www.ginasthma.org) se puede encontrar

información relativa al uso de diversos dispositivos inhaladores.

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Figura 5. Estrategia de Manejo Basada en el Control para Adultos y Niños Mayores de 5 años

Opciones demedicamentosde control***

Pasos Terapéuticos

β2-agonista de acciónrápida en la medida

necesariaβ2-agonista de acción rápida en la medida necesaria

ICS a dosis baja más β2-agonista de acción

prolongada

Seleccionar uno Seleccionar uno

Modificador deleucotrienos**

ICS a dosis intermediao alta

ICS a dosis baja másmodificador de

leucotrienos

ICS a dosis baja másteofilina de acción

prolongada

Modificadorde leucotrienos

Teofilina de acciónprolongada

Tratamientoanti-IgE

ICS a dosis intermedia oalta más β2-agonista de

acción prolongada

Al tratamiento del Paso 3,agregar uno o más

Al tratamiento del Paso 4,agregar cualquiera

Educación sobre el asma. Control ambiental.(Si se está considerando subir de nivel de tratamiento por control sintomático deficiente, verifique primero la técnica de uso del inhalador, compruebe adherencia

y confirme si los síntomas se deben al asma.)

ICS * a dosis baja Glucocorticoides orales(a la dosis más baja)

Controlada Mantener y encontrar nivel de control más bajo

Parcialmente controlada Considerar subir de nivel para lograr el control

No controlada Subir de nivel para lograr el control

Exacerbación Tratar como exacerbación

Acción TerapéuticaNivel de Control

Red

ucir

Reducir Incrementar

Incr

emen

tar

2Paso1Paso 3Paso 4Paso 5Paso

*ICS (Inhaled Glucocorticosteroids) = Glucocorticoides Inhalados** = Antagonistas de los receptores o inhibidores de la síntesis*** = Tratamiento recomendado (celdas sombreadas) basado en la media de los datos del grupo.Deben considerarse las necesidades, las preferencias y las circunstancias (incluidos los costos) individuales del paciente

Los tratamientos paliativos alternativos incluyen anticolinérgicos inhalados, β2-agonistas orales de acción corta, algunos β2-agonistas de acción prolongaday teofilina de acción corta. No se recomienda la administración regular de β2-agonistas de acción corta o prolongada a menos que sea acompañada por eluso regular de un glucocorticoide inhalado.

Para el manejo del asma en niños de 5 años y menores, consulte la guía Global Strategy for the Diagnosis andManagement of Asthma in Children 5 Years and Younger, (Estrategia Global para el Diagnóstico y Manejo del Asma enNiños de 5 Años y Menores) disponible en http://www.ginasthma.org.

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Figura 6. Dosis Equivalentes en Potencia Diarias Estimadas deGlucocorticoides Inhalados para Adultos y Niños de más de 5 Años †

Fármaco Dosis Baja (µg)† Dosis IntermediaDiaria (µg)† Dosis Alta Diaria (µg)†

Dipropionato debeclometasona - CFC

Dipropionato debeclometasona - HFA

200 - 500 > 500 - 1000 > 1000 - 2000

100 - 250 > 250 - 500 > 500 - 1000

Budesonida* 200 - 400 > 400 - 800 > 800 - 1600

Ciclesonida* 80 - 160 > 160 - 320 > 320 - 1280

Flunisolida 500 - 1000 > 1000 - 2000 >2000

Propionato de fluticasona 100 - 250 > 250 - 500 >500 - 1000

Furoato de mometasona* 200 >400 >800

Acetónido detriamcinolona 400 - 1000 >1000 - 2000 >2000

†Comparaciones basadas en datos de eficacia.

*Aprobados para ser administrados una vez al día en pacientes con síntomas leves.

Notas•

•

•

‡Los pacientes considerados para dosis altas diarias, a no ser por periodos cortos, deben ser referidos a un especialista para una evaluación a fin de considerar combinaciones alternativas de medicamentos de control. Las dosis máxima recomendadas son arbitrarias, pero con el uso prolongado se asocian a un incremento en el riesgo de efectos secundariossistémicos.

El factor determinante más importante de una administración adecuada es el juicio del médico respecto a la respuesta del paciente a la terapia. El médico debe monitorear la respuesta del paciente en términos de control clínico y ajustar la dosis de conformidad. Una vez logrado el control del asma, la dosis de la medicación debe ajustarse cuidadosamente a la mínima dosis requerida para mantener el control, reduciendo de este modo el potencial de efectos adversos.

La designación de las dosis bajas, intermedias y altas provienen de las recomendaciones de los fabricantes cuando fue posible. Rara vez se proporciona o está disponible una demostración evidente de las relaciones entre las dosis y las respuestas. Por lo tanto, el principio estriba en establecer la dosis mínima para un control efectivo en cada paciente puesto que dosis más elevadas pueden no ser más efectivas y es probable que se asocien a un mayor potencial de efectos adversos.

Puesto que los preparados con CFC están siendo retirados del mercado, los prospectos de envase de los preparados con HFA deben ser revisados cuidadosamente por el médico a fin de determinar la dosis equivalente adecuada.

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Monitoreo para Mantener el Control

Es esencial un monitoreo continuo a fin de mantener el control y establecer el nivel y la dosis de tratamiento más bajos para minimizar el costo y maximizar la seguridad.

Normalmente, los pacientes deberán ser valorados de uno a tres meses después de la visita inicial y posteriormente cada tres meses. Tras una exacerbación, el seguimiento deberá efectuarse de dos semanas a un mes después.

En cada visita, formule las preguntas enumeradas en la Figura 7.

Ajuste de la medicación:

• Si el asma no está siendo controlada con el régimen de tratamiento en curso, suba de nivel el tratamiento. Por lo general, se debe observar mejoría en el transcurso de un mes. Pero primero verifique la técnica de medicación del paciente, el cumplimiento terapéutico y qué tanto se están evitando los factores de riesgo.

• Si el asma está parcialmente controlada, considere subir de nivel el tratamiento, dependiendo de la disposición de opciones más efectivas, de la seguridad y el costo de las posibles opciones terapéuticas, y de la satisfacción del paciente con el nivel de control logrado.

• Si el control se mantiene por cuando menos 3 meses, baje de nivel con un decremento gradual en el tratamiento. El objetivo consiste en disminuir el tratamiento a la mínima medicación necesaria para mantener el control.

El monitoreo sigue siendo necesario incluso después de lograr el control, puesto que el asma es una enfermedad variable; el tratamiento debe ajustarse periódicamente en respuesta a la pérdida del control, la cual se ve reflejada por el empeoramiento de los síntomas o el desarrollo de una exacerbación.

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Figura 7. Preguntas para Monitorear los Cuidados del Asma¿ESTÁ EL PLAN DE MANEJO DEL ASMA SATISFACIENDO LOS OBJETIVOS PREVISTOS?

Pregunte al paciente:¿Le ha despertado su asma por la noche?¿Ha necesitado más medicamentos paliativos que decostumbre?¿Ha requerido alguna atención médica de urgencia?¿Ha estado su flujo máximo por debajo de su mejor nivel personal?¿Está usted participando en sus actividades físicashabituales?

Acción a considerar:Ajustar los medicamentos y el plan de manejo enla medida necesaria (subir o bajar de nivel).

Pero antes se debe evaluar el cumplimientoterapéutico.

¿ESTÁ UTILIZANDO EL PACIENTE LOS INHALADORES, EL ESPACIADOR O LOSMEDIDORES DE FLUJO MÁXIMO DE MANERA ADECUADA?

¿ESTA EL PACIENTE UTILIZANDO LOS MEDICAMENTOS Y EVITANDO FACTORESDE RIESGO CONFORME AL PLAN DE MANEJO DEL ASMA?

Pregunte al paciente:Por favor muéstreme como se administra su medicina.

Acción a considerar:Demuestre la técnica correcta.Haga a su vez que el paciente se la demuestrenuevamente.

Pregunte al paciente, por ejemplo:Para que podamos planear la terapia, por favor dígame,¿Con qué frecuencia se administra el medicamento?¿Qué problemas ha tenido para seguir el plan demanejo o para administrarse su medicamento?Durante el mes pasado, ¿dejó alguna vez deadministrarse su medicamento porque se sentía mejor?

Acción a considerar:Ajuste el plan para que resulte más práctico.

Resuelva con el paciente los problemas parasuperar barreras que dificultan seguir el plan.

¿TIENE EL PACIENTE ALGUNA INQUIETUD?Pregunte al paciente:¿Qué preocupaciones podría usted tener con respectoa su asma, los medicamentos o el plan de manejo?

Acción a considerar:Proporcione instrucciones adicionales para aclarardudas y discuta con el paciente la forma de superarlos problemas.

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Componente 4: Manejo de las Exacerbaciones

Las exacerbaciones del asma (ataques de asma) son episodios de un incremento progresivo de la disnea, la tos, las sibilancias o la opresión torácica o una combinación de estos síntomas.

No subestime la severidad de un ataque; las crisis asmáticas severas pueden ser potencialmente mortales. Su tratamiento requiere de una supervisión estrecha.

Los pacientes en alto riesgo de muerte relacionada con el asma requieren atención más cercana y deberán ser alentados a buscar atención urgente desde el inicio de su exacerbación.

Estos pacientes incluyen a aquellos:

• Con antecedentes de episodios de asma cercanos a la muerte con requerimientos de intubación y ventilación mecánica

• Con una hospitalización o visita de urgencia por asma dentro del último año

• Que están utilizando actualmente o han dejado recientemente de usar glucocorticoides orales

• Que no están utilizando actualmente glucocorticoides inhalados• Que son extremadamente dependientes de los β2-agonistas de acción

rápida, especialmente aquellos que utilizan más de un cartucho de salbutamol (o su equivalente) al mes

• Con antecedentes de trastornos psiquiátricos o problemas psicosociales, incluido el uso de sedantes

• Con un historial de falta de cumplimiento de un plan de medicación para el asma

Los pacientes deben buscar atención médica de inmediato si:

• El ataque es severo (Figura 8):- El paciente presenta disnea en reposo, está inclinado hacia adelante,

habla con palabras sueltas en vez de oraciones (los lactantes dejan de alimentarse), está agitado, somnoliento o desorientado, presenta bradicardia o una frecuencia respiratoria de más de 30 respiraciones por minuto.

- Las sibilancias son fuertes o están ausentes- El pulso es superior a 120/min (superior a 160/min en los lactantes)- El FEM es inferior al 60% del valor previsto o del mejor valor

personal, incluso después de un tratamiento inicial- El paciente está exhausto

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• La respuesta al tratamiento inicial con un broncodilatador no es rápida ni se sostiene por cuando menos 3 horas

• No hay mejoría dentro de las primeras 2 a 6 horas tras el inicio de un tratamiento con glucocorticoides orales

• Hay deterioro ulterior

Los ataques leves, definidos por una reducción de menos del 20% en el flujo máximo, despertares nocturnos e incremento en el uso de β2-agonistas de acción rápida, normalmente pueden ser tratados en el hogar si el paciente está preparado y cuenta con un plan personal de manejo del asma que incluya acciones a emprender.

Los ataques moderados pueden requerir, y los ataques severos normalmente requieren, atención en una clínica u hospital.

Los ataques de asma requieren de tratamiento inmediato:

• Los β2-agonistas de acción rápida inhalados en dosis adecuadas son esenciales. (Comience con 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora; posteriormente, las exacerbaciones leves requerirán de 2 a 4 inhalaciones cada 3 ó 4 horas y las exacerbaciones moderadas de 6 a 10 inhalaciones cada 1 ó 2 horas.)

• Los glucocorticoides orales (0.5 a 1 mg de prednisona/kg o el equivalente durante un periodo de 24 horas) introducidos temprano en el curso de un ataque moderado o severo ayudan a revertir la inflamación y aceleran la recuperación.

• En los centros de salud u hospitales se administra oxígeno si el paciente presenta hipoxemia (se debe lograr una saturación de O2 del 95%)

• La terapia combinada con β2-agonistas/anticolinérgicos se asocia a índices más bajos de hospitalización y mejoras superiores en el FEM y el VEMS.

• No se recomiendan las metilxantinas si se utilizan agregadas a dosis elevadas de β2-agonistas inhalados. Sin embargo, se puede utilizar teofilina si no hay β2-agonistas inhalados disponibles. Si el paciente ya está tomando teofilina diariamente, se deben medir las concentraciones séricas antes de adicionar teofilina de acción corta.

• En los pacientes con exacerbaciones severas de asma que no responden a los broncodilatadores ni a los glucocorticoides sistémicos, se ha demostrado que 2 gramos de sulfato de magnesio i.v. reducen la necesidad de hospitalizaciones.

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Las terapias no recomendadas para tratar los ataques de asma incluyen:

• Sedantes (estrictamente prohibidos)• Fármacos mucolíticos (pueden empeorar la tos)• Fisioterapia torácica (puede aumentar el malestar del paciente)• Hidratación con grandes volúmenes de líquidos en los adultos y niños más

grandes (puede ser necesaria en niños pequeños y lactantes) • Antibióticos (no tratan los ataques, pero están indicados en pacientes que

también presentan neumonía o infecciones bacterianas como sinusitis)• Epinefrina/adrenalina (pueden estar indicadas para el tratamiento agudo

de la anafilaxia y el angioedema, pero no están indicadas para los ataques de asma)

Monitoreo de la respuesta al tratamiento:

Evaluar los síntomas y, siempre que sea posible, el flujo espiratorio máximo. En el hospital, evaluar también la saturación de oxígeno; considerar la gasometría arterial de los pacientes en quienes exista la sospecha de hipoventilación o que presenten agotamiento, sufrimiento severo o un flujo espiratorio máximo previsto del 30 al 50%.

Seguimiento:

Una vez resuelta la exacerbación, se deben identificar los factores que la precipitaron e implementar estrategias para evitarlos en el futuro, así como revisar el plan de medicación del paciente.

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Figura 8. Severidad de las Exacerbaciones del Asma*

Parámetro Leve Moderada Severa Paro respiratorioinminente

Disnea Al caminar

Puede recostarse

Al hablarLactantes - llanto mássuave y breve; dificultad para alimentarsePrefiere estar sentado

En reposoLos lactantes dejan dealimentarse

Inclinado hacia adelante

Habla en Oraciones Frases Palabras

Estado de alerta Muy agitado Normalmente agitado Normalmente agitado Adormilado o desorientado

Frecuencia respiratoria Incrementada Incrementada A menudo > 30/min

Frecuencias respiratorias normales en niños despiertos Edad Frecuencia normal

< 2 months <60/min2 -12 months <50 /min1- 5 years <40/min6 - 8 years < 30/min

Retracciones de músculosaccesorios y supraesternales

Normalmente no Normalmente Normalmente Movimiento toraco-abdominal paradójico

Sibilancias Moderadas, a menudo sóloal final de la espiración

Fuertes Normalmente fuertes Ausencia de sibilancias

Pulso/min. <100 100 - 200 >120 Bradicardia

Guía de límites normales de la frecuencia del pulso en niños:Infants 2 - 12 months - Normal rate< 160/minPreschool 1 - 2 years

School age 2 - 8 years - Normal rate < 110/min

Pulso paradójico Ausente < 10 mm Hg Puede estar presente 10 - 25 mm Hg

A menudo presente > 25 mm Hg (adultos)20 - 40 mm Hg (niños)

La ausencia sugierefatiga muscularrespiratoria

FEM tras el broncodilatadorinicial % del valor previsto o% del mejor valor personal

Superior al 80% Aprox. 60 - 80% < 60% del valor previsto odel mejor valor personal(< 100 L/min en adultos)o la respuesta dura < 2 h

PaO2 (en aire)†

y/oPaO2†

Normal Prueba normalmenteinnecesaria< 45 mm Hg

> 60 mm Hg

< 45 mm Hg

< 60 mm Hg

Posible cianosis > 45 mm Hg;Posible insuficienciarespiratoria (ver texto)

SaO2% (en aire)† >95% 91 - 95% <90%

La hipercapnia (hiperventilación) se desarrolla más fácilmente en niños pequeños que en adultos y adolescentes.

*Nota: La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación general de la exacerbación.†Nota: A nivel internacional también se utilizan kilopascales; sería adecuada la conversión a este respecto.

<60/min<50 /min<40/min< 30/min

< 2 meses2 -12 meses

1- 5 años6 - 8 años

LactantesPreescolares

En edad escolar

2 - 12 meses1 - 2 años2 - 8 años

- Frecuencia normal < 160/min- Frecuencia normal < 120/min- Frecuencia normal < 110/min

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CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL MANEJO DEL ASMA Embarazo. Durante el embarazo suele cambiar la severidad del asma y las pacientes requieren de un seguimiento estrecho y un ajuste de las medicaciones. Debe advertirse a las pacientes embarazadas con asma que el mayor riesgo para el feto estriba en un control deficiente del asma y debe enfatizarse en la seguridad de la mayoría de los tratamientos modernos para el asma. Las exacerbaciones agudas deben ser tratadas de manera radical a fin de evitar la hipoxia fetal.

Obesidad. El manejo del asma en las personas obesas debe ser el mismo que en los pacientes con peso normal. En el paciente obeso, bajar de peso ayuda a mejorar el control del asma y la función pulmonar así como la reducción de las necesidades de medicación.

Cirugía. La híper-reactividad de las vías respiratorias, la limitación del flujo aéreo y la hipersecreción de moco predispone a los pacientes con asma a complicaciones respiratorias intraoperatorias y postoperatorias, particularmente con cirugías torácicas y del abdomen superior. Debe evaluarse la función pulmonar varios días antes de la cirugía y prescribir un tratamiento breve con glucocorticoides si el VEMS es inferior al 80% del mejor valor personal del paciente.

Rinitis, Sinusitis y Pólipos Nasales. La rinitis y el asma a menudo coexisten en el mismo paciente y el tratamiento de la rinitis puede mejorar los síntomas del asma. La sinusitis tanto aguda como crónica puede empeorar el asma y debe ser tratada. Los pólipos nasales están relacionados con asma y rinitis, a menudo con sensibilidad a la aspirina y se presentan más frecuentemente en pacientes adultos. Normalmente responden relativamente bien a los glucocorticoides tópicos.

Asma ocupacional. La farmacoterapia para el asma ocupacional es idéntica a la terapia para otras formas de asma, pero no sustituye a la prevención adecuada de la exposición implicada. Es recomendable recurrir a una interconsulta con un especialista en el manejo del asma o en medicina ocupacional.

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Infecciones respiratorias. Las infecciones respiratorias provocan sibilancias y un incremento en la sintomatología del asma en muchos pacientes. El tratamiento de una exacerbación infecciosa sigue los mismos principios que el tratamiento de otras exacerbaciones.

Reflujo gastroesofágico. El reflujo gastroesofágico es más frecuente en los pacientes con asma que en la población general. Sin embargo, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de los receptores H2 o la cirugía no mejora el control del asma.

Asma inducida por aspirina. Hasta un 28% de los adultos con asma, pero rara vez los niños, padecen exacerbaciones de asma en respuesta a la aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroides. El diagnóstico puede confirmarse únicamente con una prueba de provocación con aspirina, la cual debe llevarse a cabo en un centro con capacidad de resucitación cardiopulmonar. El manejo convencional consiste en evitar por completo los fármacos que precipitan los síntomas.

Anafilaxia. La anafilaxia es una reacción potencialmente mortal que puede tanto remedar como complicar el asma severa. El tratamiento inmediato es crucial e incluye el uso de oxígeno, epinefrina intramuscular, antihistamínicos inyectables, hidrocortisona intravenosa y líquidos intravenosos.

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Anexo A: Glosario de Medicamentos para el Asma - De ControlDenominación y NombresAlternativos Dosis Habituales Efectos Secundarios Comentarios

GlucocorticoesteroidesAdrenocorticoidesCorticoesteroidesGlucocorticoides

Inhalados (ICS):BeclometasonaBudesonida, CiclesonidaFlunisolidaFluticasona, MometasonaTriamcinolona

Tabletas o jarabes:hidrocortisonametilprednisolonaprednisolonaprednisona

Inhalados: Dosis inicial depen-diente del control del asma,poste-riormente se disminuye gradualmen-te en el curso de 2 - 3 meses hastala dosis mínima efectiva una vezque se ha logrado el control

Tabletas o jarabes: Para el control diario, utilizar la dosis mínima efectiva de 5 - 40 mg de equivalente de prednisonaen las mañanas o cada dos días.

Para ataques agudos40 - 60 mg al día, divididosen 1 ó 2 dosis en los adultos, ó 1 - 2 mg/kg al día en los niños.

Inhalados: Las dosis elevadasdiarias pueden asociarse al adel-gazamiento de la piel y equimosisy en raras ocasiones a supresiónsuprarrenal. Los efectos secundarioslocales son disfonía (ronquera) ycandidiasis orofaríngea. Dosis debajas a intermedias han producido un retraso leve o supresión delcrecimiento (promedio 1 cm) enniños. El logro de la talla adultaprevista no parece verse afectado. Tabletas o jarabes: El uso a largo plazo puede derivar enosteoporosis, hipertensión, diabetes, cataratas, supresión suprarrenal, supresión del crecimiento, obesidad, adelgazamiento de la piel o debili-dad muscular. Considerar afeccionescoexistentes que pudieran empeorarcon el uso de glucocorticoides orales, v.gr. infecciones por infeccionesvirales de herpes , varicela, tuberculosis, hipertensión, diabetesy osteoporosis.

Inhalados: El bajo riesgopotencial de efectos secundariosse compensa adecuadamentecon la eficacia. Las cámaras deretención con válvula de los IDM y el enjuague bucal tras la inhalacióncon los IPS disminuyen la incidencia de candidiasis oral. Las prepara-ciones no son equivalentes porinhalación ni por µg.

Tabletas o jarabe: Uso a largoplazo: la administración matutinaen días alternos produce menostoxicidad.A corto plazo: ciclos de 3-10 díascon dosis altas son efectivos para lograr un control rápido.

Cromoglicato de sodiocromolinacromonas

IDM: 2 mg o 5 mg 2 - 4 inhalaciones 3 - 4 veces al día. Nebulizador: 20 mg 3 - 4 veces al día.

Efectos secundarios mínimos: Puede producirse tos con lainhalación.

Pueden transcurrir 4-6 semanas para determinar los efectos máxi-mos. Se requiere de administración frecuente diaria

Nedocromilocromonas

IDM: 2 mg/disparo 2 - 4 inhala-ciones 2 - 4 veces al día.

Puede presentarse tos con lainhalación

Algunos pacientes no toleranel sabor.

β2-agonistas de acciónprolongadabeta-adrenérgicos simpaticomiméticosBAAP

Inhalados:Formoterol (F)Salmeterol (Sm)

Tabletas de liberaciónprolongadaSalbutamol (S)Terbutalina (T)AminofilinaMetilxantinaXantina

Inhalados:IPS - F: 1 inhalación (12 µg) dos veces al día.IDM - F: 2 disparos dos vecesal día.IPS - Sm: 1 inhalación (50 µg)dos veces al día.IDM - Sm: 2 disparos dos vecesal día.

Tabletas:S: 4 mg c/12 h. T: 10 mg c/12 h.Dosis inicial 10 mg/kg/díacon un máximo habitual de800 mg divididos en 1 - 2 dosis.

Inhalados: Menos efectos secun-darios y menos significativos quecon tabletas. Han sido vinculadosa un incremento en el riesgo deexacerbaciones severas y muertespor asma cuando se agregana la terapia habitual.

Tabletas: Las tabletas puedenproducir taquicardia, ansiedad,temblor en músculos esqueléticos,cefalea, hipopotasema

La náusea y la emesis son suma-mente frecuentes. Los efectos se-rios que se presentan a concentra-ciones séricas más elevadas inclu-yen convulsiones, taquicardia y arritmias

Inhalados: NO se debe utilizar salmeterol para tratar ataques agudos. No debe utilizarse como monoterapia para tratamiento de control. Utilizar siempre como complemento a la terapia con ICS. Formoterol presenta un inicio de acción similar al de salbutamol y se ha utilizado a demanda para síntomas agudos.Tabletas: Tan efectivos como teofilina de liberación prolongada. No se cuenta con datos relativos a su uso como terapia complementaria con glucocorticoides inhalados. A menudo se requiere monitorear el nivel de teofilina. La absorción y el metabolismo pueden verse afectados por muchos factores, incluidas las enfermedades febriles.

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Anexo A: Glosario de Medicamentos para el Asma – De Control (continuación…)Denominación y NombresAlternativos Dosis Habituales Efectos Secundarios Comentarios

AntileucotrienosModificadores de los leucotrienosMontelukast (M)Pranlukast (P)Zafirlukast (Z)Zileuton (Zi)

Adultos: M 10 mg al acostarseP 450 mg dos veces al díaZ 20 mg dos veces al día;Zi 600 mg cuatro veces al día.

Niños: M 5 mg al acostarse (6 - 14 años)M 4 mg a la hora de acostarse (2 - 5 años)Z 10 mg dos veces al día (7 - 11 años).

A la fecha no se han reportado efectos adversos específicos con las dosis recomendadas. Elevación de las enzimas hepáticas con Zafirlukast y Zileuton y reportes de caso limitados de hepatitis e hiperbilirrubinemia reversibles con Zileuton y de insuficiencia hepática con Zafirlukast

Los antileucotrienos sonsumamente efectivos en los pacientes con asma leve persistente. Proporcionan beneficios adicionales cuando se agregan a ICS aunque no son tan efectivos como los β2-agonistas de acción prolongada inhalados.

InmunomoduladoresOmalizumabAnti-IgE

Adultos: Administración de la dosis por vía subcutánea cada 2 - 4 semanas dependiendo del peso y la concentración de IgE.

Dolor y equimosis en el lugar de la inyección (5 - 20%) y en muy raras ocasiones anafilaxia (0.1%)

Debe conservarse en refrigeracióna 2 - 8 °C y se debe administrar un máximo de 150 mg por lugar de inyección.

Apéndice B: Medicamentos Combinados para el Asma

Formulación Inhalaciones/día Uso TerapéuticoDispositivosinhaladores

Dosis Disponibles(µg)1 ICS/BAAP

Propionato defluticasona/salmeterol

Propionato defluticasona/salmeterol

IPS100/501

250/50500/50

1 inhalación x 2

2 inhalaciones x 2

1 - 2 inhalaciones x 2

2 inhalaciones x 2

1 - 2 inhalaciones x 2

2 inhalaciones x 2

Mantenimiento

Mantenimiento

Mantenimiento

Mantenimiento

Mantenimiento

Mantenimientoy Alivio

IDMp(Suspensión)

IDMp(Suspensión)

IDMp

IDMp

(Solución)

50/25 1

125/25250/25

Budesonide/ formoterol IPS

80/4.5 2

160/4.5320/9.0

Budesonida/ formoterol

100/6200/6

Beclometasona/ formoterol 100/6 3

Mometasona/ formoterol

100/5200/5

ICS (Inhaled Corticosteroid) = corticoesteroide inhalado; BAAP = β2-agonista de acción prolongada; IDMp = inhalador de dosis medida presurizado; IPS = inhalador de polvo seco. Se revisarán nuevas formulaciones para su incorporación a la tabla cuando sean aprobadas. Dichos medicamentos pueden ser puestos a consideración del Comité Científico de GINA. 1Se refiere a la dosis medida. Para información adicional respecto a las posologías y productos disponibles en países específicos, consulte www.gsk.com, donde encontrará un vínculo con el sitio web de su país o póngase en contacto con los representantes locales de la empresa para conocer los productos aprobados para ser utilizados en su país. 2Se refiere a la dosis administrada. Para información adicional respecto a las posologías y productos disponibles en países específicos, consulte www.astrazeneca.com, donde encontrará un vínculo con el sitio web de su país o póngase en contacto con los representantes locales de la empresa para conocer los productos aprobados para ser utilizados en su país. 3Se refiere a la dosis medida. Para información adicional respecto a las posologías y productos disponibles en países específicos, consulte www.chiesigroup.com, donde encontrará un vínculo con el sitio web de su país o póngase en contacto con los representantes locales de la empresa para conocer los productos aprobados para ser utilizados en su país.

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Anexo C: Glosario de Medicamentos para el Asma – Paliativos

Denominación y Nombres Alternativos

DosisHabituales

EfectosSecundarios

Comentarios

β2- agonistas de acción cortaAdrenérgicosβ2-estimulantes SimpaticomiméticosAlbuterol/salbutamolFenoterolLevalbuterolMetaproterenolPiributerolTerbutalina

Existen diferencias en la potencia, pero todos los productos son esencialmente equiparables por inhalación. Para uso previo al desarrollo de síntomas y como tratamiento previo antes del ejercicio, 2 dispa-ros con IDM o una inhalacióncon IPS. Para ataques de asma4 - 8 disparos c/2 - 4 h, puede administrarse c/20 min x 3 con supervisión médica o el equiva-lente a 5 mg de salbutamol por medio de nebulizador.

Fármaco de elección para el bronco-espasmo agudo. La vía inhalada tieneun inicio de acción más rápido y esmás efectiva que la tableta o el jarabe. El incremento en el uso, la ausencia del efecto esperado o el uso de >1 cartucho por mes indica un controldeficiente del asma; ajustar la terapiaa largo plazo de conformidad. El usode ≥ 2 cartuchos por mes se asociaa un aumento en el riesgo de un ataque de asma severo, potencial-mente mortal.

Inhalado: taquicardia, temblor en músculos esqueléticos, cefalea e irritabilidad. A dosis muy alta, hiperglucemia, hipopo-tasemia. La administración sistémica en forma de

Tabletas o Jarabe incrementa el riesgo deestos efectossecundarios.

AnticolinérgicosBromuro de ipratropio (BI)Bromuro de oxitropio

BI-IDM: 4 - 6 disparos c/6 h o c/20 min en el servicio de urgencias. Nebulizador: 500 µg c/20 min x 3, posteriormente c/2 - 4 h en adultos y 250 - 500 µg en niños

Efectos mínimos de xerostomía y mal sabor de boca.

Puede aportar efectos aditivos a un β2- agonista pero tiene un inicio de acción más lento. Es una alternativa para pacientescon intolerancia a losβ2-agonistas.

Teofilina de acción cortaAminofilina

Dosis de carga de 7 mg/kg administrada en 20 minutosseguida por 0.4 mg/kg/h en infusión continua

Solución 1 : 1,000(1 mg/mL) 0.01 mg/kg hasta 0.3 - 0.5 mg, puede administrarse c/20 min x 3.

Náusea, emesis, cefalea.A concentracionesséricas elevadas: convulsiones, taquicardia y arritmias.

Es necesario monitorear el nivel de teofilina. Obtener nivelesséricos a 12 y 24 horas del iniciode la infusión. Mantener entre10 - 15 µg/ml.

Efectos similares peromás significativos quelos β2-agonistas selec-tivos Además: hiperten-sión, emesis en niñosy alucinaciones.

En general, no se recomiendapara el tratamiento de losataques de asma si estándisponibles β2- agonistasselectivos.

Inyección de epinefrina/adrenalina

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NOTAS

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NOTAS

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