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Gian Almeida
Gian Almeida, ACBC
O que o Choque não é?
Hardaway
PA baixa!;
pH baixo - acidose!;
Baixo débito cardíaco!;
Exaustão das Supra-renais!
Arteriodilatação!
Hipovolemia!
O que é Choque?
Schumer
É uma anormalidade do sistema circulatório,que resulta em perfusão
orgânica e oxigenação tecidual inadequadas.
Choque hipovolêmico: grandes sangramentos, perda de plasma nas queimaduras, perda de água e eletrólitos.
Choque cardiogênico: infarto agudo do miocárdio.
Choque obstrutivo: embolia pulmonar e tamponamento cardíaco
Choque distributivo: choque septicêmico, choque anafilático e choque neurogênico.
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Débito cardíaco:Volume de sangue bombeado pelo coração a cada minuto
DC = FC x VS
O Volume Sistólico é determinado pela pré-carga,contratilidade miocárdica e pós carga
Pré-carga: capacitância venosa,estado da volemia e diferença entre a pressão venosa sistêmica média e a pressão no átrio direito(fluxo venoso).
Estima-se que cerca de 70% do volume sangüíneo total é contido no circuito venoso.
A contratilidade miocárdica é a bomba que movimenta o sistema
A pós- carga é a resistência vascular periférica
Mecanismos de compensação-progressiva vasoconstricção cutânea,muscular e visceral para preservar o fluxo sangüíneo aos rins,coração e cérebro
A taquicardia representa o mais precoce sinal circulatório mensurável de choque.
Liberação de catecolaminas aumenta a RVP.
IMUNIDADE E SEPSE
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Passo inicial na abordagem do choque é reconhecer sua presença.
Segundo passo é identificar sua provável causa.
A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.
É fundamental a avaliação cuidadosa das condições circulatórias incluindo a taquicardia e a vasoconstricção cutânea
Os mecanismos de compensação podem evitar uma queda mensurável na PS até uma perda de 30% da volemia.
ATENÇÃO: FC,FR,PERFUSÃO CUTÂNEA E PRESSÃO DE PULSO
A FC varia com a idade,considera-se taquicardia:
Superior a 160 na infância
Superior a 140 no pré-escolar
Superior a 120 até a puberdade
Superior a 100 no adulto.
Hemorrágico e não hemorrágico
Observar cuidadosamente a resposta do doente ao tratamento inicial
História clínica apropriada e cuidadoso exame físico
A hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma.
Todo doente com traumatismos múltiplos tem um componente de hipovolemia.
Choque cardiogênico
Pneumotórax hipertensivo
Choque neurogênico
Choque séptico
A hemorragia é definida como a perda aguda do volume sangüíneo.
Adulto normal:Volume sangüíneo 7% do peso corpóreo
Criança-8 a 9% do peso corpóreo (80 a 90 ml/Kg)
I – Perda de até 15% do volume sangüínea
II – Perda de 15% a 30% do volume sangüíneo (FC 100-120, Ppulso ↓, FR↑)
III – Perda de 30% a 40% do volume sangüíneo (FC 120-140, Ppulso ↓, PAS ↓, FR↑)
IV – Perda de mais de 40% do volume sangüíneo (FC 140, PAD ~ 0, Ppulso esmagada, PAS ↓, FR↑)
ABCDE
Via aérea e respiração
Circulação e controle da hemorragia
Distúrbio neurológico – Exame neurológico
Exposição – Exame completo
Dilatação gástrica – Descompressão
Colocação de sonda urinária
Deve ser obtido rapidamente
2 catéteres intravenosos periféricos(calibre mínimo16)-veias do antebraço ou antecubitais.
Dissecção cirúrgica da veia safena
Acesso venoso central (femural,jugular ou subclávia-técnica de Seldinger)
Colher amostras de sangue para tipagem e prova cruzada,exames laboratoriais adequados,estudos toxicológicos,testes de gravidez,gasometria arterial.
O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível.
Dose habitual de 1 a 2 litros no adulto e 20ml/Kg na criança
Escolha inicial: RL aquecido a 39°C
Regra de 3 para 1
Generalidades:PA;FC;P de pulso;nível de consciência;circulação cutânea.
Débito urinário:0,5ml/Kg/h no adulto;1ml/Kg/h crianças;2ml/kg/h abaixo de 1 ano de idade.
Equilíbrio Ácido-Básico:alcalose respiratória;acidose metabólica.
A.Resposta Rápida
B.Resposta Transitória
C.Resposta Mínima ou Ausente
RESPOSTARÁPIDA
RESPOSTATRANSITÓRIA
SEMRESPOSTA
Sinais VitaisRetorno ao
Normal
Melhora transitóriaRecidiva de ↓PA e
↑FC
ContinuamAnormais
Perda SanguíneaEstimada
Mínima10 a 20%
Moderada e persistente(20 a
40%)Grave(> 40%)
Necessidade de Mais Cristalóide
Baixa Alta Alta
Necessidade de Sangue
Baixa Moderada ou Alta Imediata
PreparoDo Sangue
Tipado e comProva cruzada
Tipo específicoLiberado em caráter
de emergência
Necessidade deCirurgia
Possível Provável Muito provável
Presença precoce doCirurgião
Sim Sim Sim
Concentração de Hemácias versus Sangue Total
Sangue com Provas Cruzadas,Tipo Específico e Tipo O
Aquecimento dos Líquidos – Plasma e Cristalóides
Autotransfusão
Coagulopatia
Administração de Cálcio
Equiparação da Pressão Arterial ao Débito Cardíaco
Idade
Atletas
Gravidez
Medicamentos
Hipotermia
Marca-Passo
Hemorragia Contínua
Hiperidratação e Monitoração da PVC
Reconhecimento de outros Problemas
Repleção de volume (early goal direct therapy)
Táticas de recrutamento alveolar
Corticoterapia
Controle glicêmico
Proteína C ativada
Drogas Vasoativas
Inibidores do NO e da GMPc
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“A vida é curta, a Arte é longa, a ocasião fugidia, a experiência
enganadora, o julgamento difícil. É preciso fazermos, não somente o que
é convincente, mas, fazermos também com que o doente, os
assistentes e as coisas exteriores concorram para isso.”
Hipócrates