Ghid Practic de Radiologie Medicala (Mircea Buruian) Vol 1 - 2006

Prof. univ. dr. Mircea Buruian

GHID PRACTIC DE RADIOLOGIE MEDICAL

Volumul 1

Colaboratori: ef lucr. dr. Daniela Podeanu

Asist. univ. dr. Andrada Treaba Asist. univ. dr. Iunius Simu Prep. univ. dr. Beata Baroti

2006

CUPRINS

1. Radiaiile X. Formarea imaginii radiologice .......................................................................... 21.1. Radiaiile X ....................................................................................................................... 2

1.1.2. Mecanismul de producere al razelor X ..................................................................... 21.1.3. Structura atomului .................................................................................................... 41.1.4. Proprietile razelor X ............................................................................................. 61.1.5. Aparatura de rntgen-diagnostic ............................................................................... 61.1.6. Noiuni generale de dozimetrie ................................................................................. 101.1.7. Protecia n radiologie ............................................................................................... 11

1.2. Formarea imaginii radiologice ......................................................................................... 131.2.1. Formarea imaginii radioscopice ............................................................................... 131.2.2. Formarea imaginii radiograce ............................................................................... 141.2.3. Artefactele produse prin procesare automat i manual. ........................................ 18

1.3. Mediile de contrast radiologice ...................................................................................... 191.3.1. Deniie i structura de baz .................................................................................... 191.3.2. Reaciile de intoleran ............................................................................................. 20

2. Radiodiagnosticul aparatului respirator ................................................................................ 282. 1. Metode de investigaie ale aparatului respirator .............................................................. 28

2. 1. 1. Examenul radioscopic televizat ............................................................................. 282. 1. 2. Examenul radiograc simplu .................................................................................. 282. 1. 3. Examenul angiograc ............................................................................................. 282. 1. 4. Examenul bronhoscopic i bronhograc ................................................................ 282. 1. 5. Examenul scintigrac pulmonar ............................................................................. 282. 1. 6. Examenul digrac ................................................................................................... 282.1.7. Examenul prin tomograe computerizat ................................................................. 29

2.2. Anatomia radiologic a arborelui traheo-bronic i a plmnilor n diverse incidene ........................................................................................................... 30

2.2.1. Radiograa toracic standard n incidena de fa (postero-anterioar) ................... 302.2.2. Radiograa pulmonar n inciden de prol (latero-lateral) ................................. 312.2.3. Radiograa toracic n incidenele oblice OAD i OAS

(cu incidenele complementare OPD i OPS) ........................................................... 312.3. Vascularizaia pulmonar ................................................................................................. 31

2.3.1. Trunchiul arterei pulmonare ..................................................................................... 322.3.2. Reeaua venoas pulmonar ..................................................................................... 33

2.4. Segmentaia pulmonar .................................................................................................... 332.4.1. Segmentaia pulmonar pe dreapta ........................................................................... 332.4.2. Segmentaia pulmonar pe stnga ............................................................................ 342.4.3. Lobii supranumerari ................................................................................................. 36

2.5. Imaginea toracic normal ............................................................................................... 362.5.1. Planul de examinare .................................................................................................. 362.5.2. Sursele de eroare ale imaginii toracice normale ...................................................... 36

2.6. Leziunile elementare pleuro-pulmonare .......................................................................... 372.6.1. Opacitatea ................................................................................................................. 372.6.2. Transparenele pulmonare ......................................................................................... 392.6.3. Imaginile mixte sau imaginile hidro - aerice ............................................................ 40

2.7. Sindroamele radiologice toraco-pleuro-pulmonare .......................................................... 412.7.1. Sindromul de umplere alveolar. .............................................................................. 412.7.2. Sindromul bronic. .................................................................................................... 412.7.3. Sindromul interstiial. ............................................................................................... 44

2.7.4. Sindromul vascular. .................................................................................................. 442.7.5. Sindromul pleural ..................................................................................................... 45

3. Radiodiagnosticul aparatului respirator (II) .......................................................................... 473.1. Malformaiile congenitale bronhopulmonare .................................................................. 47

3.1.1. Malformaiile congenitale bronho-pulmonare: ......................................................... 473.1.2. Anomaliile traheii i broniilor ................................................................................. 493.1.3. Anomaliile scizurale ................................................................................................. 493.1.4. Malformaiile vasculare pulmonare .......................................................................... 50

3.2. Radiodiagnosticul bronitelor ......................................................................................... 523.2.1. Bronita (broniolita capilar) .................................................................................. 523.2.2. Bronita cronic ........................................................................................................ 523.2.3. Bronhostenoza .......................................................................................................... 52

3.3. Radiodiagnosticul pneumopatiilor ................................................................................... 533.3.1. Radiodiagnosticul pneumopatiilor acute ................................................................. 533.3.2. Radiodiagnosticul pneumoniei atipice (virotice) ...................................................... 553.3.3. Radiodiagnosticul pneumoniei cronice .................................................................... 56

3.4. Radiodiagnosticul bronhopneumoniilor .......................................................................... 563.5. Radiodiagnosticul supuraiilor pulmonare ...................................................................... 60

3.5.1. Abcesul pulmonar ..................................................................................................... 603.5.2. Gangrena pulmonar ................................................................................................. 623.5.3. Broniectaziile .......................................................................................................... 62

3.6. Radiodiagnosticul afeciunilor inhalatorii pleuro-pulmonare ......................................... 643.6.1. Pneumoatmozele ....................................................................................................... 643.6.2. Pneumonefelozele ..................................................................................................... 643.6.3. Pneumoconiozele ...................................................................................................... 64

4. Radiodiagnosticul aparatului respirator (III) ........................................................................ 674.1. Radiodiagnosticul tuberculozei pulmonare ..................................................................... 67

4.1.1. Tuberculoza pulmonar primar ............................................................................... 674.2. Radiodiagnosticul afeciunilor pleurale .......................................................................... 78

4.2.1. Pleurezia uscat (pleurita) ........................................................................................ 784.2.2. Pleurezia lichidian ................................................................................................... 794.2.3. Simzele pleurale ..................................................................................................... 824.2.4. Calcicrile pleurale ................................................................................................. 834.2.5. Pneumotoracele ........................................................................................................ 834.2.6. Tumorile pleurale ...................................................................................................... 85

4.3. Radiodiagnosticul tumorilor pulmonare .......................................................................... 854.3.1. Tumorile pulmonare benigne .................................................................................... 864.3.2. Tumorile maligne pulmonare .................................................................................... 894.3.3. Tumorile maligne pulmonare secundare (metastazele) .......................................... 102

5. Radiodiagnosticul aparatului cardio-vascular ..................................................................... 1095.1. Metodele de investigaie ale aparatului cardio-vascular ................................................. 109

5.1.1. Examenul radioscopic televizat ................................................................................ 1095.1.2. Examenul teleradiograc toraco-mediastino-pleuro-pulmonar ................................ 1095.1.3. Examenul radiokimograc ....................................................................................... 1095.1.4. Tomograa plan linear .......................................................................................... 1095.1.5. Radiofotograa medical (RFM) .............................................................................. 1095.1.6. Angiocardiograa ..................................................................................................... 1105.1.7. Cateterismul cardiac ................................................................................................. 1105.1.8. Ecocardiograa ......................................................................................................... 1105.1.9. Scintigraa cardio-vascular .................................................................................... 110

5.1.10. Computer tomograa helicoidal ........................................................................... 1105.1.11. Explorarea prin rezonan magnetic ..................................................................... 1105.1.12. Manevre i tehnici speciale de examinare asociate ................................................ 111

5.2. Anatomia radiologic a cordului i a marilor vase .......................................................... 1115.2.1. Imaginea cordului i vaselor mari n incidena de fa ............................................. 1115.2.2. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden de prol stng ................................. 1135.2.3. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden OAD (oblic anterioar dreapt) ............................................................................ 1135.2.4. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden OAS (oblic anterioar stng) ............................................................................... 1145.2.5. Imaginea cordului i vaselor mari dup administrarea de substane de contrast. ........................................................................................... 115

5.3. Aspectul radiologic pe grupe de vrst ............................................................................. 1155.4. Radiodiagnosticul malformaiilor congenitale cardiovasculare ....................................... 116

5.4.1. Clasicarea cardiopatiilor congenitale cardiovasculare ........................................... 1165.4.2. Principalele tipuri de malformaii congenitale cardiovasculare .............................. 117

6. Radiodiagnosticul aparatului cardiovascular (II) ................................................................. 1356.1. Leziuni valvulare dobndite ............................................................................................ 135

6.1.1. Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare dobndite ....................... 1356.1.2. Modicrile patologice ale circulaiei pulmonare .................................................... 138

6.2. Insuciena cardiac ......................................................................................................... 1566.2.1. Insuciena cardiac hemodinamic ......................................................................... 1566.2.2. Insuciena cardiac dismetabolic ........................................................................ 158

6.3. Bolile pericardului ........................................................................................................... 1586.3.1. Anatomie radiologic ................................................................................................ 1586.3.2. Absena parial a pericardului ................................................................................. 1596.3.3. Pericardita exudativ ............................................................................................... 1596.3.4. Diverticolul pericardic ............................................................................................. 1616.3.5. Pericardita nchistat ................................................................................................ 1616.3.6. Calcicrile pericardice ............................................................................................ 1626.3.7. Simza foielor pericardice ..................................................................................... 1626.3.8. Simzarea foiei pericardice parietale cu alte structuri mediastinale ....................... 1626.3.9. Pneumopericardul ..................................................................................................... 163

6.4. Bolile aortei ..................................................................................................................... 1636.4.1. Alungirea i derularea ............................................................................................... 1636.4.2. Anevrismele aortice ................................................................................................. 1646.4.3. Anevrismul de trunchi brahio-cefalic ...................................................................... 1666.4.4. Anevrismul arterei subclaviculare ............................................................................ 1676.4.5. Anevrismul sinusului Valsalva ................................................................................ 1676.4.6. Reducerea diametrelor aortei .................................................................................... 1676.4.7. Creterea opacitii aortei ........................................................................................ 167

6.5. Cordul i procesele patologice pleuro-pulmonare ........................................................... 1676.5.1. Cordul i hipertensiunea arterial ............................................................................. 1676.5.2. Cordul n afeciunile miocardice .............................................................................. 167

7.1. Radiodiagnosticul afeciunilor mediastinale .................................................................... 1707.1.1. Topograa mediastinal ............................................................................................ 1707.1.2. Metodele de investigaie ale afeciunilor mediastinale ............................................. 1717.1.3. Principalele afeciuni mediastinale ........................................................................... 1757.1.4. Clasicarea topograca in patologia mediastinal pe etaje ...................................... 1787.1.5. Patologia mediastinal pe etaje ................................................................................. 179

7.2. Radiodiagnosticul diafragmului ....................................................................................... 1897.2.1. Anatomie radiologic ................................................................................................ 1897.2.2. Relaxarea diafragmatic ........................................................................................... 1907.2.3. Hernia diafragmatic ................................................................................................ 1917.2.4. Interpoziia freno-hepatic de colon transvers (sindrom Chilaiditi) ........................ 1927.2.5. Abcesul subfrenic ..................................................................................................... 1937.2.6. Megadiafragmul ........................................................................................................ 194

8. Radiodiagnosticul tubului digestiv .......................................................................................... 1968.1. Pregtirea general a bolnavului pentru examenul radiologic al tubului digestiv ........................................................................................... 1968.2. Tehnica examinrii radiologice a tubului digestiv ............................................................ 1968.3. Radiodiagnosticul faringelui i esofagului ....................................................................... 197

8.3.1. Anatomia radiologic a faringelui ............................................................................ 1978.3.2. Anatomia radiologic a esofagului ........................................................................... 1988.3.3. Examenul radiologic al faringelui i esofagului ....................................................... 1988.4.4. Malformaiile congenitale ale esofagului ................................................................. 2008.3.5. Dilataiile esofagului ................................................................................................. 2018.3.6. Dilataiile localizate .................................................................................................. 2038.3.7. Diverticulii funcionali Barsony-Polgar ................................................................... 2058.3.8. Alte tulburri funcionale .......................................................................................... 2068.3.9. Afeciuni inamatorii ale esofagului ........................................................................ 2068.3.10. Ulcerul esofagian .................................................................................................... 2088.3.11. Tumorile esofagului ................................................................................................ 2098.3.12. Varicele esofagiene ................................................................................................. 2138.3.13. Corpii strini esofagieni .......................................................................................... 2148.3.14. Sclerodermia ........................................................................................................... 2158.3.15. Radiodiagnosticul esofagului operat ...................................................................... 215

9.Radiodiagnosticul tubului digestiv (II): stomacul i duodenul ............................................. 2199.1. Radiodiagnosticul stomacului .......................................................................................... 219

9.1.1. Anatomie i ziologie ............................................................................................... 2199.1.2. Explorarea radiologic a stomacului ........................................................................ 2209.1.3. Malformaii congenitale ale stomacului ................................................................... 2249.1.4. Gastritele ................................................................................................................... 2259.1.5. Ulcerul gastric ........................................................................................................... 2269.1.6. Tumori benigne ......................................................................................................... 2299.1.7. Tumori maligne ......................................................................................................... 2309.1.8. Stomacul operat ........................................................................................................ 235

9.2. Radiodiagnosticul duodenului .......................................................................................... 2409.2.1.Consideraii preliminare ............................................................................................ 2409.2.2. Noiuni de anatomie radiologic ............................................................................... 2419.2.3. Metodele radiologice de investigaie ale duodenului ............................................... 2429.2.3. Ulcerul duodenal bulbar ........................................................................................... 245

RADIOLOGIE Lucrarea practic nr. 1

1

LUCRAREA PRACTIC NR.1

RADIAIILE X. FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

1.1. Radiaiile X 1.1.1. Noiuni elementare. 1.1.2. Mecanismul de producere al razelor X. 1.1.3. Structura atomului. 1.1.4. Proprietile razelor X. 1.1.5. Aparatura de roentgen diagnostic. 1.1.6. Noiuni generale de dozimetrie. 1.1.7. Protecia n radiologie. 1.2. Formarea imaginii radiologice. 1.2.1 Formarea imaginii radioscopice. 1.2.2. Formarea imaginii radiografice. 1.2.3. Artefacte produse prin procesare automat i manual. 1.3. Mediile de contrast radiologice. 1.3.1. Definitie i structur de baz. 1.3.2. Reaciile de intoleran.


2

1. RADIAIILE X. FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

1.1. RADIAIILE X

1.1.1. Noiuni generale Din punct de vedere al interesului urmrit n radiologia convenional, radiaiile se

mpart n: Radiaii corpusculare au suport masic imediat i energie cinetic, iar cele ondulatorii sunt

fr suport masic imediat ns cu energie electromagnetic. Radiaiile corpusculare au energia transportat din atom n spaiu, sub form de energie cinetic, pe suportul unor particule care prsesc atomul i se pot sesiza cu precizie prin mijloacele actuale.

Radiaii ondulatorii - electromagnetice (exteriorizate prin dublu cmp electric i electro - magnetic, numite i radiaii electro - magnetice) - au o energie care se constat n jurul atomului din care eman, ca o nsuire a acelui atom pus ntr-o anumit stare fizic special, fr ca din atom s plece vreo particul sesizabil cu mijloacele actuale de investigaie. S-a demonstrat ns c i energia electromagnetic este corpuscular, n sensul c este fragmentabil numai n uniti cuantice, deci poate fi considerat ca format din uniti energetice numite fotoni.

Natura radiaiilor Rentgen Energia radiant ct i radiaiile corpusculare, provin din modificrile energetice, care se

produc n intimitatea atomilor. Aceste modificri se pot produce n mod spontan, sau pot fi provocate n mod artificial.

Producerea radiaiilor, n general, este un fenomen atomic, care const n modificrile energetice produse n structura atomului.

Radiaiile X sunt radiaii de tip electromagnetic, fiind produse cu ajutorul unor generatori de radiaii.

1.1.2. Mecanismul de producere al razelor X Dac un electron n micare accelerat, deci ncrcat cu o mare energie cinetic izbete

un atom, atunci el este frnat brusc din micarea lui ; prin aceast frnare, energia lui cinetic se transform astfel:

Fig. 1.1 Spectrul radiaiilor electromagnetice


3

parte din aceast energie este luat de ctre un electron al atomului izbit (acel electron trece pe o orbit mai periferic, sau este proiectat n afara atomului), producndu-se astfel razele corpusculare. Atomul din care un electron a fost ndeprtat devine ionizat. Atomul n care un electron a fost deplasat pe o alt orbit mai periferic, se constituie n atom excitat;

cea mai mare parte din energia cinetic se transform n cldur ; alt parte din energia cinetic rmne eventual a acelui electron care a venit din

afar, folosindu-i acestuia pentru a rmne n sistemul atomic ; n sfrit, o foarte mic parte din energia cinetic se transform n energie electro-

magnetic, care se manifest n jurul acelui atom, constituind razele Rntgen. Se produc deci raze Rntgen ori de cte ori electronii n micare foarte rapid, se lovesc

de corpuri materiale, unde produc dislocri de electroni de pe orbitele energetice ale atomilor acestor corpuri. Pentru a se menine echilibrul atomului, electronii de pe orbitele mai periferice, ale corpului izbit, vor lua locul electronilor dislocai de pe orbitele mai centrale. Din acest salt de pe un nivel energetic pe altul, n sensul menionat mai sus, rezult un plus de energie, care constituie razele Rntgen.

Aceste raze au fost descrise prima oar de Wilhelm Conrad Rntgen n anul 1895, i denumite raze X, dup necunoscuta X din matematic.

Aadar pentru producerea de raze Rntgen este nevoie mai nti de producerea unui fascicol de electroni liberi, care apoi s fie proiectai cu mare vitez spre o int, nivel la care interaciunea energiei radiante cu obstacolul material mbrac aspecte variate. Modificrile suferite de energia radiant la diverse nivele n corpul omenesc alctuiesc n ansamblul lor elemente utile, pe care fascicolul de raze X le poate transmite examinatorului sub form de imagini radiologice, produse datorit modificrilor care au loc n fascicolul de raze X la nivelul esuturilor i organelor de examinat.

Toate fenomenele care se produc sunt considerate manifestri de interrelaii proprii razelor X i materiei, care se produc ntre fotoni i particulele materiale la nivel subcelular, ndeosebi cu electronii periferici din atomii regiunii examinate.

n aceast ordine de idei, cele mai importante manifestri ale acestor interrelaii sunt efectul Compton, efectul Thomson, efectul fotoelectric i efectul de materializare, care duce la formarea de perechi de electroni.

1.1.2.1. Generatorii de radiaii Generarea razelor X are loc cu ajutorul unor tuburi generatoare de raze X (tuburi

COODLIGE) i cu ajutorul acceleratoarelor de electroni. 1.1.2.1.1. Tubul Coolidge Este construit dintr-un tub de sticl n care se afl un vid foarte avansat: De la nivelul catodului, dup ce filamentul (confecionat din wolfram) a fost adus la

incandescen (efect termo-ionic), electronii aflai sub forma unui nor electronic sunt accelerai cu ajutorul unei mari diferene de potenial i proiectai pe anodul tubului, unde prin interaciunea cu acesta (avnd n componen metale greu fuzibile ca reniu, molibden, wolfram) iau natere razele X.

La tuburile moderne, anodul se rotete n timpul bombardrii cu electroni, astfel c n unitatea de timp electronii cad pe o suprafa mai mare, ceea ce face ca durata de funcionare s fie mai mare.

1.1.2.1.2. Acceleratorul de electroni Reprezint cea de a doua modalitate de producere a razelor X sub forma acceleratorului

linear i betatronului.


4

Acceleratorul linear accelereaz electronii emii de catod pe etape, dup un traiect linear; electronii trec printr-o serie de cilindri de lungimi crescnde, energia electronilor la ieirea din accelerator fiind proporional cu lungimea dispozitivului, atingnd valori ntre 5-40 MeV.

Betatronul este format dintr-un electromagnet alimentat de un curent alternativ, electronii fiind accelerai printr-un cmp magnetic. Cnd cmpul electro-magnetic alternativ crete, electronii eliberai de un filament nclzit, accelerai cu ajutorul unei diferene de potenial de 50. 000-60. 000 V sunt injectai n inelul de fier, unde ntlnesc o int de tungsten care va emite radiaii X de foarte mare energie.

1.1.3. Structura atomului 1.1.3.1. Efectul Compton Are loc ori de cte ori un foton incident cu energie mare intr n coliziune cu un electron

slab fixat pe unul din nveliurile periferice ale atomului, cruia i transmite o parte din energia lui iniial sub form de energie cinetic; datorit acestei interaciuni electronul prsete atomul i capt o direcie diferit de cea a fotonului incident; acest electron este transformat n electron Compton sau electron de recul.

Caracteristica efectului Compton o constituie difuziunea fotonului incident i nu transferul sau absorbia de energie n mediul unde a avut loc interaciunea.

1.1.3.2. Efectul Thomson Reprezint un alt aspect al interaciunii foton-electron constnd din abaterea fotonului

incident de la direcia lui iniial, fr ca s se cedeze energie atomului, situaie n care energia nu este transferat, ea este conservat.

1.1.3.3. Efectul fotoelectric Are loc n toate cazurile n care un foton incident expulzeaz un electron din nveliurile

atomului cruia i cedeaz ntreaga lui energie.

1.1.3.4. Producerea de perechi Reprezint o alt form de interaciune a fotonilor cu materia i const n transformarea

energiei fotonilor incideni n materie, fiind un efect de materializare a electronilor sub form de perechi de particule, pereche compus dintr-un electron pozitiv (pozitron) i un electron negativ (negatron).

Fig. 1.2. Ilustrarea efectului Compton:

1 - foton incident, 2- electron periferic, 3 - foton difuzat, 4 - electron de recul.

Fig. 1.3. Ilustrarea efectului fotoelectric:

1 - foton incident, 2- electron situat pe

orbita, 3 - fotoelectron.


5

Interaciunea dintre fotonii razelor X i materie poate avea loc separat sau concomitent

la nivel molecular, atomic, electronic sau nuclear. n interaciunea cu un mediu material o parte din fotonii incideni ai fascicolului de raze X rmn n regiunea examinat; aceti fotoni sunt pierdui pentru fascicolul incident prin efect Compton, efect Thomson i efect fotoelectric; o alt parte din fascicolul incident, cei care nu au disprut n urma coliziunii, traverseaz mediul material fr s fi suferit vreuna din modificrile caracteristice acestor efecte.

Fraciunea din numrul fotonilor incideni care a disprut n urma efectelor Compton, fotoelectric i de materializare a electronilor reprezint aa zisul coeficient de atenuare sau de absorbie i el nsumeaz coeficienii fiecreia dintre efectele discutate; atenuarea este fenomenul fizic prin care un corp material diminu sau anuleaz intensitatea unei radiaii ajunse la nivelul su.

Cunoaterea coeficientului de atenuare este deosebit de important n practica radiodiagnosticului deoarece el arat msura n care regiunea examinat modific i atenueaz energia fascicolului de raze X.

Fraciunea de energie incident transferat electronilor secundari, adic foto-electronilor, electronilor Compton i electronilor provenii prin efectul de materializare din regiunea unde a acionat fascicolul de raze X sub form de energie cinetic reprezint coeficientul de absorbie.

Bragg i Pierce (1914) au artat c absorbia razelor X este proporional cu numrul atomic la puterea a patra din corpul traversat; drept consecin structurile cu numr atomic mare vor atenua mai mult fascicolul de raze X, iar din punct de vedere radiologic vor fi mai opace pentru energia radiant. Fiind absorbite n raport cu puterea a patra a numrului atomic de mas razele X vor determina la nivelul ecranului sau pe filmul radiografic imagini variate, dup cum structurile strbtute au n compoziia lor elemente cu numr atomic diferit, ceea ce se poate constata n cazul absorbiei radiaiilor de ctre un segment scheletic, care va absorbi o cantitate mult mai mare de energie radiant dect prile moi din jurul su, deoarece calciul prezent n oase are un numr atomic care este mult mai mare dect suma numerelor atomice din elementele prilor moi.

Absorbia razelor X este influenat de grosimea structurilor anatomice studiate n sensul c ea va fi cu att mai mare cu ct este mai mare grosimea elementului respectiv; aceast dependen a absorbiei de grosimea regiunii examinate este exprimat de coeficientul de absorbie, care indic fraciunea radiaiei absorbite ntr-un cm grosime. Absorbia razelor X poate fi exprimat printr-o funcie exponenial, formula absorbiei fiind:

Ii = I0ed n care Ii = intensitatea radiaiei emergente, I0 = intensitatea radiaiei incidente, =

coeficientul de atenuare liniar al obiectului examinat, d = grosimea obiectului, e = baza logaritmilor naturali = 2,71828.

Fig. 1.4. Ilustrarea producerii de perechi: e+ - electron pozitiv (pozitron) e- - electron negativ (negatron)


6

1.1.4. Proprietile razelor X n funcie de lungimea lor de und, radiaiile pot fi:

Radiaii X moi, cu lungimi de und mari (cuprinse ntre 1-5), avnd energie i putere de penetraie redus, Radiaii X dure cu lungimi de und mici (0, 001), avnd energie i putere de penetraie mare. Proprietile razelor X sunt urmtoarele: Razele X se rspndesc sferic din sursa care le eman, sub form de fascicol divergent. Razele X se propag n linie dreapt, cu o vitez de 300. 000 km/sec. Razele X au o penetrabilitate invers proporional cu lungimea de und. Intensitatea razelor X scade cu ptratul distanei. Razele X sunt absorbite de corpurile prin care trec, absorbia fiind direct proporional cu numrul atomic de mas la puterea lungimea de und la puterea 3, densitatea i grosimea obstacolului. Razele X determin fenomenul de luminiscen. Razele X determin efecte de fotosensibilitate (reduc emulsia de bromur de argint la argint metalic). Razele X produc ionizare - are loc ionizarea gazelor prin care trec. Razele X au efecte biologice asupra esuturilor vii prin ionizri i prin excitaii care produc alteraii n materia vie.

1.1.5. Aparatura de rntgen-diagnostic Orice instalaie radiologic se compune din dou pri principale: - aparat propriu zis. - accesorii. 1.1.5.1. Aparatul propriu-zis. Se compune din urmtoarele elemente principalele: tubul radiogen, transformatorul de nalt tensiune, transformatorul de nclzire (sau de joas tensiune), cablurile sau troleele, masa de comand. 1.1.5.1.1. Tubul radiogen constituie partea cea mai important i cea mai delicat a

unei instalaii radiologice. El const dintr-un balon, construit dintr-o sticl special, fabricat pentru a rezista la

temperaturi deosebit de ridicate. Balonul are dou tuburi laterale, situate unul n faa celuilalt, cu vid aproape absolut; n tuburi sunt montai doi electrozi: unul este catodul, iar n faa lui, anodul sau anti-catodul.

Catodul reprezint polul negativ al tubului. El este format dintr-un filament de tungsten, dispus n form de spiral. Anodul reprezint polul pozitiv al tubului. El este format dintr-un


7

aliaj de metale greu fuzibile, care au proprietatea de a transmite rapid cldura primit, facilitnd n felul acesta i rcirea tubului produs i prin rotaia sa (3000 ture/min).

Anodul are n partea sa central o pastil de tungsten, care constituie focarul tubului, cunoscut n mod curent sub denumirea de focus.

Filamentul catodic este adus n stare de incandescen de un transformator de nclzire, sau de joas tensiune, care transform curentul de la reea n curent de 6 - 12 voli i 3 - 5 amperi. Filamentul devenit incandescent, emite particule foarte mici, formate din electroni care se afl ntr-o stare de maxim micare datorit incandescenei. Electronii fiind de sarcin electric negativ, sunt atrai de anod, care reprezint polul pozitiv al tubului. Dirijarea electronilor spre anod este favorizat, la tuburile moderne, de o aa numit pies de concentraie. Aceast pies este un fel de cilindru, care nconjoar filamentul catodic, cilindru care fiind ncrcat tot cu electricitate negativ, va respinge electronii, conform principiului electric cunoscut al respingerii sarcinilor electrice de acelai fel. Electronii plecai de la catod, constituie "razele catodice.

Att catodul ct i anodul sunt pui n legtur, prin cabluri sau trolee, cu transformatorul de nalt tensiune.

Anodul se nclzete foarte mult i din aceast cauz el se poate deteriora. Dac ajunge la incandescen, poate emite el nsui electroni, care bombardnd catodul, l poate distruge; din acest motiv este absolut obligatorie rcirea anodului n timpul funcionrii. Aceast rcire se poate obine: cu ap, cu aer (la aparatele vechi), cu ulei dielectric, mixt (la aparatele moderne).

Fig. 1.5. Schi reprezentnd tubul de raze X i sursa de alimentare (transformatorul cu cele dou bobine) conectat la reeaua de 220 V. 1:Anod 2:Catod 3:Filament de nclzire 4:bobin primar 5:bobin secundar

Fig. 1.6. Schi reprezentnd detalii cu focarul termic i optic al tubului de raze X.


8

1.1.5.1.2.. Transformatorul de nalt tensiune Transform tensiunea obinuit de la reea n tensiune nalt; tensiunea nalt va crea o

diferen mare de potenial electric ntre cei doi poli.. Cu ct diferena de potenial va fi mai mare, cu att fora de izbire a electronilor n focarul anodului va fi mai mare, cu att electronii de pe orbitele mai centrale vor fi dislocai, cu att se vor produce raze Rntgen mai ptrunztoare (mai dure). Practic deci, cu ct tensiunea aplicat la bornele tubului va fi mai mare, cu att penetrabilitatea lor, adic calitatea, duritatea lor va fi mai mare.

Transformatorul este format din dou bobine separate, bine izolate, situate fa n fa pe un cadru ptrat sau rectangular de fier moale.

Raportul dintre numrul de spire al bobinei secundare i cel al bobinei primare, se numete raport de transformare; n exemplul dat, raportul de transformare este 500.

1.1.5.1.3. Transformatorul de joas tensiune Este necesar pentru aducerea la incandescen a filamentului catodic. Acest transformator are un aranjament invers al bobinelor: bobina primar are un numr

mare de spire, iar cea secundar are un numr redus de spire. Raportul de transformare este aranjat n aa fel nct s ne furnizeze o tensiune de 6 - 12 V i 3 - 5 A, exact ct ne este necesar pentru aducerea la incandescen a filamentului catodic.

Curentul de nalt tensiune, aa cum este el transformat de transformatorul de nalt tensiune, nu este propriu pentru o perfect funcionare a tubului radiogen, deoarece acest curent i schimb sensul la capetele tubului, fiind odat n sens negativ iar data urmtoare, de sens pozitiv. Aceasta face ca n mod practic numai o semi-und a curentului alternativ s poat fi folosit de tub. Pentru a remedia acest neajuns, s-a interpus un fel de ntreruptor automat, denumit ventil, supap sau kenotron.

1.1.5.1.4. Masa de comand Este dispozitivul care servete la punerea n funcie i la oprirea aparatului. Masa de comand este nzestrat cu o serie de aparate care permit:

msurarea curentului de la reea (voltmetrul), msurarea intensitii curentului (miliampermetrul), msurarea timpului, butonul de punere n funciune i de oprire a instalaiei.

1.1.5.1.5. Trolee (cabluri) Curentul de nclzire a filamentului, precum i curentul de nalt tensiune sunt conduse

de la transformatoarele respective prin trolee sau cabluri 1.1.5.2. Accesoriile unei instalaii radiologice 1.1.5.2.1. Stativul Este un sistem de susinere a tubului radiogen, al ecranului i al bolnavului. 1.1.5.2.2. Ecranul Este fixat ntr-o ram port-ecran. Ecranul se compune din dou elemente principale: un

carton, de obicei de mrime 30/40 sau 35/35 cm care este acoperit cu un strat de emulsie fin dintr-o sare fluorescent, de obicei platinocianur de bariu sau sulfur mixt de cadmiu i zinc. De port-ecran mai sunt fixate i alte piese, care ne faciliteaz examenul radio-logic: diafragmul - dispozitiv care ne permite limitarea fascicolului radiogen, n funcie de regiune examinat; seriograful - un dispozitiv care permit executarea radiografiilor n serie; compresorul - un dispozitiv care permite comprimarea anumitor regiuni de examinat;


9

grila anti-difuzoare Lysholm - un dispozitiv care servete la eliminarea razele secundare, i ca atare, la obinerea unei mai bune caliti a imaginii.

1.1.5.2.3. Dispozitivele de centrare Sunt reprezentate de acele dispozitive de care ne folosim pentru localizarea i centrarea

razei centrale, care are un rol foarte important pentru reuita radiografiilor, mai ales n radiografia stomatologic. Aceste dispozitive sunt telescopice, luminoase i sub form de conus centralizator (centror).

1.1.5.2.4. Dispozitivele de fixare Ne permit imobilizarea diverselor regiuni de examinat, n scopul evitrii micrii n

timpul expunerii, pentru a evita apariia artefactelor de micare. Aceste dispozitive se compun din piese care apas (saci de nisip) i din piese care trag (benzi de traciuni elastice sau neelastice)

1.1.5.2.5. Dispozitivele de compresie Sunt piese care permit comprimarea diverselor regiuni de examinat. Acestea sunt

necesare pentru: a feri mna radiologului de pericolul expunerii prelungite la raze, tiut fiind c mnuile nu confer o protecie integral fa de razele directe; a elimina razele secundare emise de regiunea de examinat, de a micora cantitatea acestor raze duntoare pentru medic, bolnav i pentru imaginea radiologic.

1.1.5.2.6. Dispozitivele pentru eliminarea razelor secundare Razele secundare, indiferent de procesul formrii lor, jeneaz n mod apreciabil

imaginea radioscopic i radiografic, n sensul c lipsesc imaginea de claritate i netitate. Locurile cele mai obinuite unde se produc aceste radiaii secundare, la o instalaie

radiologic, sunt: la nivelul tubului (la anod, la nivelul sticlei), n aer (ntre tub i regiunea de examinat), la nivelul regiunii de examinat (de cele mai multe ori), la diversele piese ale stativului, care vin n contact cu fascicolul incident.

Pentru eliminarea razelor secundare, ne folosim n practic de dispozitive care cuprind diafragma, grila antidifuzoare, localizatorul i dispozitivele de compresie (lingura lui Holzknecht sau compresorul lui Chaoul).

Diafragma este format din patru lamele de plumb aezate una n faa alteia, la locul ieirii razelor din tub i acionate de la distan prin dou cabluri de oel. Cu ct va fi mai mic spaiul liber dintre lamelele de plumb, deci cu ct se va diafragma mai mult, cu att vor fi mai puine raze secundare i cu att imaginea va fi mai net.

Grila antidifuzoare este un dispozitiv format dintr-o serie de lamele de plumb, groase de 0,1 mm i nalte de 0,3 mm aezate paralel unele de altele la o distan de 0,3 mm unele de altele.

Aceste lamele au o uoar nclinaie, corespunztoare fascicolului Rntgen, valabil numai pentru o anumit distan, nclinaie numit focalizarea lamelelor. Lamelele de plumb se mic uniform n timpul expunerii, graie unui mecanism special. Principiul de funcio-nare este acela c orice raz parazit (secundar), nu va putea strbate spaiul dintre lamele i lovindu-se de ele, va fi absorbit de acestea.

O gril special extra-plat, care st vertical n spatele ecranului (Lysholm - Schnander), se folosete de obicei la radiografii executate la ecran (seriografii n special.


10

Localizatorul este o pies din lemn care n marginile exterioare conine plumb i se adapteaz la tub cu scopul dublu de a micora fascicolul de raze Rntgen i n acelai timp de a elimina razele secundare care se formeaz la ieirea din tub.

1.1.6. Noiuni generale de dozimetrie 1.1.6.1. Dozimetria Reprezint disciplina care se ocup cu studiul tehnicii i posibilitilor de msurare a

dozelor de radiaii. Dozele msurate sunt exprimate n sistemul rntgenologic i radiobiologic. 1.1.6.2. Uniti de msur pentru radiaii Rad-ul servete la msurarea dozei primite i reprezint energia absorbit sub form de

radiaii ionizate pe unitatea de mas. Un rad corespunde la 10-2 jouli pe kilogram corp iradiat. Astzi sistemul metric internaional recomand utilizarea gray-ului - simbol Gy - care reprezint doza primit de un corp iradiat care absoarbe 1 joul pe kg. Un gray este deci echivalentul a 100 de rad.

Rem-ul este unitatea care reprezint nocivitatea biologic a radiaiilor i nseamn

Rad equivalent man. El este egal cu produsul dozei absorbite exprimat n rad de ctre un factor de calitate Q care evalueaz gradul de nocivitate al diferitelor tipuri de radiaii.

Rntgenul reprezint doza de radiaii Rntgen sau gamma a cror emisie corpuscular

asociat produce n condiii fizice normale un numr de 2,1x101 perechi de ioni cu sarcin electric de un franklin. (1Fr = (1/3) x10-9 C. Dac aceast mrime se raporteaz n funcie de timp se obine o alt mrime numit doz-debit.

Doza integral este o alt mrime definit ca produsul dintre doza de radiaie i masa

corpului iradiat. n sistemul radiobiologic avem trei mrimi fundamentale:

doza absorbit (D) este raportul dintre energia W absorbit de un corp iradiat i masa m a acestuia, respectiv:avnd ca unitatea de msur radul definit prin relaia 1 rad=100 erg/g; doza biologic (B) evalueaz efectele biologice ale radiaiilor n funcie de doza absorbit D, unde unitatea de msur este remul definit ca fiind doza biologic cnd un gram din esutul iradiat absoarbe prin inter-mediul particulelor ionizate energia de 100/ergi: parametrul spectral, definit ca densitate liniar medie de ioni (numrul de perechi de ioni produi n medie pe unitatea de lungime a traiectoriei particulei ionizate), fie ca transfer liniar mediu de energie (energie transferat mediului de ctre particula ionizat pe unitatea de lungime a traiectoriei acesteia).

Sistemul internaional de uniti de msur este un sistem unitar care cuprinde:

bequerelul (simbol Bq) utilizat pentru activitate (vitez de dezintegrare) este egal cu o transformare (dezintegrare) nuclear pe secund: 3,7 x 101 dezintegrri pe secund este egal cu un curie (simbol Ci), gray-ul (simbol Gy) utilizat ca unitatea de msur pentru doza absorbit este egal cu 1 joule/kg (J/kg) ; 1 gray este egal cu 100 rad; sievert-ul (simbol Sv), utilizat ca unitate de msur pentru doza biologic i este egal cu 100 rem. coulomb-ul (simbol C) utilizat ca unitate de msur pentru doza de radiaie radiologic; un coulomb este egal cu 3876 rntgen.


11

Unitile SI prezint multipli i submultipli cu prefixe i simboluri specifice care sunt prezentate mai jos.

Prefixe pentru unitile SI:

Factor Prefix Simbol Factor Prefix Simbol 1018 Exa E 10-3 mili M 1015 Peta P 10-6 micro 1012 Tera T 10-9 nano N 109 Giga G 10-12 pico P 106 Mega M 10-15 femto F 103 Kilo K 10-18 atto A

Relaiile dintre unitile SI i uniti care nu aparin SI:

Mrime fizic

Uniti SI

Uniti aparinnd SI

Relaii

Activitate Bequerel (Bq)1bequerel=1/s

Curie (Ci) 1Bq=2,7*1011Ci=27pCi 1Ci=3,7*101Bq=37GBq

Doza absorbit

gray (Gy) 1 Gy = 1J/kg

Rad 1 Gy = 100 rad 1 rad = 0,01Gy = 10mGy

Doza Biologic

sievert (Sv) 1 Sv = 1J/kg

Rem 1 Sv = 100 rem 1 rem = 0,01 Sv = 10 mSv

Expunere coulomb/kg (C/kg)

Rntgen 1C/kg=3876R=3,876kR 1R=2,58*10-4c

(dup M.R.Gleanu-1982) 1.1.7. Protecia n radiologie Activitatea zilnic de investigare radiologic trebuie s se desfoare dup anumite

norme care au drept scop protejarea att a personalului de specialitate ct i a pacienilor; trebuie luate o serie de msuri de protecie att n potriva riscului de electrocutare prin curenii de joas i nalt tensiune ct i mpotriva riscului mutagen al radiaiilor .

1.1.7.1. Protecia mpotriva curentului electric

Aparatele radiologice se monteaz obligatoriu cu priz de pmnt; este cea mai important msur mpotriva electrocutrii. ncperile trebuie s fie pardosite cu material dielectric: lemn, linoleum, cauciuc, plci aglomerate, nvelitori plastice etc. n ncperea de radiologie nu trebuie s existe evi aparente din instalaia de ap i gaz neizolate sau calorifere neprotejate cu grilaj de lemn. Aparatele radiologice nu se ating niciodat cu mna umed. Piesele de la aparatele cu care venim n contact : butoane, ntreruptoare, comutatoare, relee de timp, techere etc. trebuie s fie din materiale izolatoare i n bun stare n vederea utilizrii. Siguranele electrice s fie bine calibrate; o supradozare poate determina accidente grave. Nu se ating piesele interne ale unui aparat cu mna, dac o parte a corpului vine n contact cu un conductor pus la pmnt (evi de ap, calorifer etc.) - acest deziderat poart printre specialiti denumirea de regula lucrului cu o mn n buzunar.


12

Spaiul din jurul aparatelor de radio-diagnostic trebuie amenajat nct s permit deplina libertate de micare. Extinctorul pentru incendiile prin scurt-circuit electric trebuie obligatoriu s fac parte din dotare i s fie n stare de funcionare.

1.1.7.2. Protecia mpotriva radiaiilor X Persoanele care lucreaz n serviciile de radiologie, dac nu respect cu strictee

msurile de protecie, prin acumularea de doze mici de radiaii timp ndelungat pot suferi unele aciuni vtmtoare, i anume: leziuni ale pielii - radiodermit cronic a minilor, gambelor i feei, care se manifest prin piele uscat (produs de distrugerea glandelor sebacee i sudoripare), apariia teleangiectaziilor, modificri pigmentare, apariia de ulcere trofice cu potenial de malignizare; leziuni ale organelor hematopoetice, caracterizate prin modificri ale seriei albe, leucopenii cu uoar eozinofilie i limfocitoz; apariia neutropeniilor reprezint un semn de agravare care poate conduce pn la anemii aplastice i leucemii; leziuni ale gonadelor, interesnd elementele cele mai sensibile, spermatogoniile i foliculii maturi ovarieni. leziuni ale oului fecundat n primele luni de sarcin, care n timpul organogenezei pot produce malformaii; embrionul mai mare de 4-5 luni nu mai este sensibil n mod special la aciunea radiaiilor Rntgen; produse prin fenomenul de ionizare, datorat n special radiaiilor cu lungime de und mai mare, cataracte timpurii; corolar al nsumrii tuturor aciunilor nocive ale radiaiilor Rntgen, mbtrnirea precoce.

Pentru diminuarea iradierilor profesionale sunt preconizate o serie de msuri privind construcia aparatelor rntgen, msuri ce se refer la montarea aparatelor n laboratorul radiologic i msuri de protecie propriu-zis. Echipamentul de protecie al personalului de radiologie - or i mnui confecionate din cauciuc care conine sruri de plumb sau bariu, cu un echivalent de absorbie de 0,5 mm plumb - nu este suficient i nu exclude izolarea n camere separate. Acest echipament, care acoper numai regiunile mai importante, se recomand numai pentru medicii care lucreaz la ecranul radioscopic. ncperile n care sunt instalate aparatele de radiodiagnostic se aleg cu grij, pentru a fi separate de slile de ateptare, cabinete medicale sau stomatologice, birouri, locuine, adic izolate pentru oamenii care rmn timp ndelungat n ncperea respectiv prin specificul preocuprilor lor i care pot fi iradiai accidental, necontrolat. Este de preferat ca ncperile cu aparate rntgen s aib pereii exteriori sau spre culoare de trecere. Dac acest lucru nu este posibil se cere izolarea pereilor mai subiri de 30 cm cu tencuial coninnd barit, vopsire cu vopsea de bariu sau cptuirea lor cu tabl de plumb. Pentru personalul care manipuleaz aparatele de radiologie exist un sistem de control dozimetric, de nregistrare i supraveghere continu. Controlul se efectueaz la instalarea i darea n folosin a aparatelor, atunci cnd pentru eliberarea autorizaiilor de funcionare, serviciul de dozimetrie msoar dozele de radiaii existente n ncpere, la diferite distane de aparat, n spatele paravanelor de plumb i n camerele nvecinate. Fr autorizaie de funcionare emis de Comisia Naional de Control a Activitii Nucleare - CNCAN, un aparat rntgen nu poate fi exploatat.


13

nregistrarea i supravegherea continu a personalului se efectueaz prin nfiinarea unei fie dozimetrice n care se consemneaz lunar dozele primite i nregistrate cu ajutorul fotodozimetrelor. Acestea sunt filme radiologice foarte sensibile, plasate ntre filtre absorbante de diferite grosimi. La developare, n funcie de nnegrirea difereniat prin filtre, se stabilete doz recepionat de purttorul fotodozimetrului. Supravegherea continu este completat prin efectuarea unui control medical complex din 6 n 6 luni. Spre deosebire de personalul de radiologie, care este iradiat pe toat suprafaa corpului cu doze mici dar repetate zilnic, iradiaii neprofesional suport iradieri cantitative mai mari dar pe zone limitate. Pentru acetia exist pericolul de a suferi leziuni radiologice ale pielii la nivelul porii de intrare, n cazul iradierilor repetate. Se consider doza maxim admis pentru toat viaa, n zona porii de intrare a fascicolului de radiaii la radiografiile dentare, de 100 r. Pentru limitarea iradierii bolnavilor se recomand limitarea strict a fasciculului de radiaii pe regiunea interesat, acoperirea cu materiale de protecie a sternului i gonadelor, ntrebuinarea unei tehnici de precizie pentru a nu repeta examenul, ntrebuinarea de materiale proaspete i de bun calitate (filme, revelator), precum i indicarea cu discernmnt a examenului radiologic.

Dei nu poate fi incriminat iradierea radiologic neprofesional pentru apariia leucemiilor i tumorilor maligne, dei este foarte greu s se considere vinovat de apariia malformaiilor la nou-nscui, totui este imperativ necesar ca medicii clinicieni s cunoasc limitele i posibilitile pe care le ofer examenul radiologic. Aceast cunoatere constituie factorul de baz n vederea nlturrii excesului de radiografii i a limitrii indicaiilor acestora.

1.2. FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE Deoarece razele X sunt invizibile este necesar ca ele s fie convertite n imagine

vizibil, luminoas cu ajutorul unor detectori reprezentai de ecranul radioscopic i filmul radiografic.

1.2.1. Formarea imaginii radioscopice Imaginea radioscopic are la baza ei una din proprietile eseniale ale razelor X:

absorbia. Dup ce au strbtut elementele structurale ale corpului examinat, razele X sunt

absorbite n mod inegal, n funcie de structura chimic (numrul atomic de mas), lungimea de und, densitatea i grosimea corpului/organului examinat. Odat ajunse la ecranului aparatului, produc prin fenomenul de luminiscen iluminarea ecranului care are n constituia lui sruri speciale de platino-cianur de bariu sau sulfur mixt de zinc i cadmiu.

Imaginea radioscopic este o imagine pozitiv deoarece elementele opace pentru razele X, deci radioabsorbante, apar ntunecate sub forma opacitii, n vreme ce elementele transparente, deci neabsorbante ale razelor X, apar luminoase sub forma transparenei.

Deci imaginea radioscopic, din punct de vedere fizic este format dintr-un complex de opaciti i transparene, realiznd diverse nuane de cenuiu, de la negru la alb, cauzate de absorbia inegal a razelor X de ctre regiunea examinat.

Dac aceast imagine radioscopic este pus pe un film radiografic, vorbim de formarea imaginii radiografice.


14

1.2.2. Formarea imaginii radiografice La baza formrii imaginii radiografice st n afara absorbiei, proprietatea razelor X de a

impresiona emulsia fotosensibil a filmului radiografic medical (reprezentat de bromura de argint).

Impresionarea substanelor fotosensibile este un corolar al aciunii chimice a razelor X. Filmul radiografic medical este compus dintr-un suport (poliester), care are pe ambele

pri o emulsie fotosensibil de bromur de argint n gelatin (gelatino-bromur de argint). Filmele radiografice medicale utilizate au urmtoarele dimensiuni: 13/18, 18/24, 24/30,

30/40, 15/40 i 35/35: ele sunt introduse n casete corespunztoare acestor dimensiuni, casete avnd n interior folii sau ecrane ntritoare.

Ecranele ntritoare sunt dispozitive care au ncorporate n ele substane fluorescente la aciunea razelor X, avnd rolul de a ajuta ca filmul s se impresioneze mai bine; acest lucru reduce mult timpul de expunere i iradierea n mod implicit.

Ecranele intensificatoare UNIVERSAL 100 sunt fabricate pe suport de poliester, ceea ce confer produsului o bun rezisten. Cu toate acestea se recomand ca manipularea s se fac cu foarte mare atenie, n special n ceea ce privete meninerea strict a planeitii n procesul de dezambalare i asamblare. n caz contrar, exist pericolul apariiei cutelor pe ecran care vor determina deteriorarea imaginii pe film. Structura ecranului intensificator UNIVERSAL 100 este alctuit dintr-un suport de poliester pe care este depus o substan cu coninut de wolframat de calciu (CaWO4). Ecranele corespund clasei de sensibilitate 100, conform DIN 6867/1.

Pentru curirea ecranelor intensificatoare se utilizeaz un material textil curat, mbibat, care nu las scame; cu un agent de curire se terge uor toat suprafaa ecranului, apoi se las deschis caseta aproximativ 10 minute, pentru a permite evaporarea solventului.

Nu se va pune niciodat caseta deschis pe cant pentru uscare, deoarece aceasta poate provoca deformarea ecranelor. Ca agent de curire se recomand folosirea alcoolului etilic de puritate foarte ridicat ; nu se recomand folosirea alcoolului etilic, sau a spirtului medicinal.

Filmele radiografice i ecranele ntritoare se introduc n casete de acelai mrime cu filmele (dimensiuni amintite anterior).

Casetele sunt formate din aluminiu i plumb, avnd rolul de a proteja filmul (pentru a nu se voala).

Filmul se scoate din caset n camera obscur, unde se developeaz prin trecere succesiv prin revelator i fixator. Dup fixare, filmul se spal i se usuc fiind apoi interpretat la negatoscop (dispozitiv cu iluminare dirijat a filmului).

n stratul sensibil la radiaii al filmului, strat format de gelatinoiodobromur de argint, cristalele de bromur de argint au atomii de argint i brom aezai simetric: n jurul unui atom de argint sunt 6 atomi de brom, iar n jurul fiecrui atom de brom sunt 6 atomi de argint.

Gelatinobromura de argint mai conine i urme fine de sulf, cu rol n maturizarea chimic a materialului sensibil i care sulf se combin cu bromura de argint, dispus n emulsie sub form de nuclee distribuite egal. Rolul sulfurii de argint este legat de declanarea procesului de nnegrire a bromurii de argint.

Sub influena energiei radiante a razelor X, bromura de argint se ionizeaz i pune n libertate electronii, care sunt captai n nucleele de sulfur de argint, care se ncarc cu sarcin electric negativ.

Nucleele de sulfur de argint conin viitoarea imagine radiografic i care n acest stadiu nu este nc vizibil, aceasta fiind imaginea latent.

Cu ocazia developrii n camera obscur are loc separarea argintului de brom, separare nceput n jurul nucleelor de developare; argintul astfel eliberat, devenit subbromur de argint este redus de substanele revelatorului i se oxideaz, nnegrindu-se.


15

La nivelul filmului unde aciunea razelor X a fost mai puternic, se formeaz nuclee de developare, cantitatea de argint care se reduce fiind mare; n locurile unde aciunea razelor X a fost mai slab, nucleele de developare sunt mai puine, ceea ce face ca n mod implicit i argintul redus s fie mai puin din punct de vedere cantitativ.

Filmul radiografic se scoate din revelator n momentul n care n nucleele de developare ionizate, argintul a fost redus, n vreme ce argintul legat nc de brom i neionizat nu a fost redus.

Dac aceast faz nu este atins, filmul nu are contrast, este de aspect gri-splcit, deoarece nu s-a redus suficient argint i nu s-a fixat pe suport; pe de alt parte dac se depete aceast faz prin prelungirea peste normal a timpului de developare, filmul este de asemenea lipsit de contrast, voalat, gri-nchis, deoarece s-au redus i atomii de argint din zonele neimpresionate de radiaii i n care argintul era nc legat de brom.

Prin procesul de fixare, argintul neoxidat este dizolvat, la acest nivel filmul fiind transparent.

Densitatea optic de nnegrire este exprimat de logaritmul zecimal al opacitii stratului sensibil : zonele iradiate de 10 ori mai mult vor avea o densitate optic log1010=1. Zonele care vor fi iradiate de 100 ori mai mult vor avea densitatea egal cu 10*100=2 adic vor fi de dou ori mai opace.

Aceast difereniere n trepte a gradului de nnegrire proporional iradierii st la baza definirii noiunii de contrast; este o caracteristic a filmului radiografic medical, legat direct de granulaia stratului sensibil, care se definete prin latitudinea de nnegrire n trepte de alb-negru.

Cu ct treptele sunt mai numeroase ntre cele dou extreme, cu att contrastul este mai bun iar detaliile mai multe.

Un film bun este apreciat dup urmtoarele elemente : contrast: raportul ntre negru i alb al unei imagini ; netitate: vizibilitatea ct mai clar a contururilor ; detaliu: evidenierea a ct mai multe elemente de finee pe o anumit unitate de

suprafa. 1.2.2.1. Legile formrii imaginii radiografice 1.2.2.1.1. Particulariti i legi ale formrii imaginii radiografice 1. Proiecia conic: fascicolul incident, avnd o form conic, va imprima imaginii

caracteristicile imaginii conice ; n acest sens este de reinut c : a. n proiecie conic, imaginea radiologic a unui obiect ne apare mai mic sau mai

mare, dup cum obiectul este mai aproape sau mai departe de tub. Pentru ca o imagine s fie ct mai apropiat ca mrime de cea real, este necesar ca obiectul s fie ct mai apropiat de film sau de ecran.

Fig. 1.7. Ilustrarea dependenei efectului de mrire de distana obiect-surs i obiect film;

f- focarul tubului; o - obiectul de examinat; fo - distana focar-obiect; of - distana obiect -film; Ff - distana focar-film.


16

b. n afar de mrimea imaginii prin proiecia conic perpendicular, aceast imagine

sufer deformri importante, cnd proiecia conic este oblic. c. Un obiect aezat n fascicolul de raze Rntgen. poate da imagini diferite, dup poziia

pe care acest obiect o are n proiecia conului; de aceea, pentru a cunoate poziia exact a obiectului, este nevoie n mod practic de a-l privi din mai multe incidene i poziii.

d. o alt caracteristic a proieciei conice este fenomenul paralaxei - conform acestui fenomen. imaginile obiectelor situate n planuri diferite, adic la distane diferite de planul proieciei, i schimb poziia una fa de cealalt, atunci cnd deplasm tubul de raze sau deplasm obiectul.

Dintr-un ansamblu de dou obiecte, obiectul a crei imagine parcurge pe ecran (sau pe film) o distan mai mare (cnd deplasm tubul sau ansamblul de obiecte fa de tub), este cel aflat mai departe de ecran sau film, comparativ cu obiectul care parcurge o distan mai mic. Fenomenul paralaxei este fundamental n radiologia general i n radiologia stomatologic, pentru localizarea, n special a corpurilor strine.

2. Legea sumaiei planurilor: Imaginea radiologic a unei anumite regiuni, reprezint suma imaginilor diferitelor

elemente ale segmentului traversat, elemente aezate n planuri diferite n calea fascicolului de raze Rntgen. Aa se explic de ce la os vedem o serie de opaciti liniare, datorate traveelor, fiecare travee reprezentnd sumaia traveelor aezate n planuri diferite.

3. Legea substraciei planurilor, Cnd un corp radiotransparent este suprapus unuia radioopac i absoarbe acestuia o

parte din opacitate. 4. Legea incidenelor tangeniale: ntr-o imagine radiologic va apare un contur precis numai cnd raza incident atinge

tangenial suprafaa unui obiect opac pentru razele Rntgen sau cnd atinge suprafee care separ dou obiecte de opaciti diferite.

Practic cnd o raz incident atinge tangenial o suprafa, vom obine o trstur bine desenat a imaginii radiografice. Cnd o raz incident este tangent la o linie i nu la o suprafa, nu vom obine o linie precis ci un contur ters. Aceast lege ne face s nelegem de ce unele trsturi ale imaginii radiologice apar sau dispar la variaii mici de inciden.

Fig. 1.8. Imaginea obiectului este de mrime apropiat de mrimea real, prin creterea distanei focar-obiect i micorarea distanei obiect-plan de proiecie.

Fig. 1.9. Ilustrarea efectului de sumaie ca rezultat al nsumrii imaginilor diferitelor elemente structurale ale regiunii de examinat.


17

De asemenea, tot aceast lege ne explic eventualitatea de producere a unor trsturi care ne

pot nela n interpretare, i care pot explica tergerea de pe imaginea radiologic a unor detalii importante.

Proprietile pe care se bazeaz practica radiodiagnosticului 1. Se rspndesc sferic n jurul punctului din care eman.

2. Se propag n linie dreapt, radiar de la acel punct. 3. Se propag cu vitez foarte mare, egal cu viteza luminii (300 000 km pe secund) ;

pentru distanele pe care le folosim noi n medicin se propag fr pierdere de timp. 4. Intensitatea lor scade invers proporional cu ptratul distanei; deoarece se rspndesc

sferic n spaiu, aceast proprietate este uor de neles.

Fig. 1.10. Ilustrarea legii incidenelor tangeniale: fascicolul tangent la suprafeele curbe ale obiectului va produce contur net, n timp ce crestele vor apare terse n imagine.

Fig. 1.11. Rspndirea sferic i propagarea n linie dreapt a razelor X.

Fig. 1.12. Scderea intensitii fascicolului de raze X direct proporional cu ptratul distanei


18

Razele Rntgen sunt absorbite de corpuri; o parte din razele Rntgen care ajung la nivelul unui corp sunt absorbite de acel corp, iar restul trec dincolo de el.

Absorbia const n transformarea energiei radiante la nivelul atomilor acelui corp n alte forme de energie ca raze secundare, lumin, cldur, fenomene fotochimice, etc. Razele secundare sunt de dou feluri: corpusculare i ondulatorii; ele ionizeaz gazele prin care trec, nsuire pe care se bazeaz aparatele care msoar cantitatea de raze Rntgen, adic dozimetrele. Cele ondulatorii denumite raze de difuziune, altereaz netitatea imaginilor, pentru care motiv trebuie eliminate prin diafragmele antidifuzoare.

1.2.3. Artefactele produse prin procesare automat i manual. Artefactele pot s fie datorate condiiilor de mnuire a filmelor, posibilitilor de apariie n

procesarea automat i n procesarea manual. a. Artefacte datorate condiiilor de mnuire a filmelor. Artefactele cauzate de condiiile de mnuire a filmelor se pot datora urmtoarelor cauze:

artefacte statice, datorate manevrrii grosolane a filmelor n condiii de umiditate sczut sau frecarea de ecranele de amplificare ; descrcri electrostatice produ-se n timpul transportrii filme-lor n condiii de temperatur crescut i cu nivele sczute de umiditate ; descrcri electrostatice la contactul cu mnui din fire sintetice sau haine ; folosirea ecranelor de amplificare dup curirea lor cu materiale uscate care au indus electricitate static ; filmul a fost ndeprtat rapid de ecranele ntritoare ; scoaterea rapid a filmului dintr-un teanc de filme ; ncrcarea electrostatic a procesorului automat ; manevrarea filmului pe un banc de lucru murdar ; cderea filmului pe podea ; praful i murdria de pe ecran, zgrierea nveliului protector ; lipirea filmelor pe ecranele de amplificare sau ntre ele datorit unei umiditi crescute ; amprente digitale ; artefacte datorate unei presiuni nalte i umiditi joase naintea expunerii ; artefacte datorate presiunii nalte i umiditii crescute dup expunere.

Fig. 1.13. Fenomenul de difuziune.


19

Comentariu : ntotdeauna coala de film se manipuleaz cu dou mini, prin prindere de dou coluri opuse i nu se prinde cu trei degete !

Dup prelucrare i uscare final este permis orice mod de manipulare. Curirea ecranelor ntritoare se face ntotdeauna conform instruciunilor i nicidecum cu

materiale uscate care prin frecare induc electricitate static. b. Artefactele produse n procesarea automat. Aceast categorie de artefacte poate avea cauze multiple, dup cum urmeaz :

tava n care se pune filmul a fost umed sau ud ; amestec inadecvat al soluiilor de developare ; defecte produse n perioada de developare-fixare ; suprafa aspr a rolei ; rol dispus excentric ; apsare prea puternic a rolei, genernd o presiune neadecvat pe film ; transport inadecvat al filmului n procesor ; temperatur de uscare prea ridicat ; scurgere inadecvat a apei de splare ; curent de aer neuniform cauznd artefacte de uscare, vizibile cu o lumin reflectat.

c. Artefactele produse n procesarea manual. Recunosc drept cauze urmtoarele :

stropirea cu lichid de procesare, naintea procesrii care cauzeaz artefacte negre n cazul stropirii cu revelator i ap i artefacte albe, prin stropirea cu fixator sau ulei ; amestec inadecvat al soluiilor de revelator sau fixator ; murdrie pe suporturile de atrnare nefolosirea soluiilor de stopaj i neefectuarea splrii intermediare ; uscarea filmului fr ndeprtarea petelor de ap.

1.3. Mediile de contrast radiologice

Principiul de aciune al produselor de contrast iodate se bazeaz pe relaia direct

proporional cu coninutul lor n iod, care avnd un numr atomic ridicat mrete atenuarea razelor X n esen prin efect fotoelectric, avnd loc o cretere a densitii structurilor luate n studiu fa de zonele adiacente.

1.3.1. Definiie i structura de baz Structura de baz a produselor de contrast iodate este un compus organic, de tip ciclu

benzenic, pe care sunt fixai trei atomi de iod n poziiile 2, 4 i 6, care poart n poziia 1 o funcie salin acid. Atomii de C din poziiile 3 i 5 poart un radical care genereaz specificitatea produsului. Disociate n soluii, produsele avnd trei atomi de iod se descompun n dou particole, avnd o activitate osmotic cu un raport iod particul de 3/2 sau 1,5. Ca urmare a osmolaritii lor foarte ridicate (1500-2200 osm./kg H2O) comparativ cu osmolaritatea plasmatic (300 mosm./kg H2O), aceste produse sunt clasificate n produse cu osmolaritate nalt, sau HOCM (high osmolality contrast media)


20

Scderea osmolaritii se poate face n dou moduri : prin cuplarea a dou structuri de baz

pentru a forma un dimer ionic hexaiodat, care conserv funcia acid pe primul ciclu benzenic n poziia unu i care n soluie se descompun n dou particole cu raport de 6/2 sau 3. A doua posibilitate const n substituirea funciei acide din poziia unu a unui produs triiodat cu un radical R solubil. Aceste produse sunt monomeri nonionici, care n soluie pentru trei atomi de iod nu se comport ca o particol activ osmotic, avnd un raport de 3/1 sau 3.

Osmolaritatea acestei generaii de produse este sczut i se situeaz ntre 600 i 800 mosm/kg, fiind denumite produse cu osmolaritate joas sau LOCH (low osmolality contrast media) i osmolaritatea lor rmne de 3 ori superioar osmolaritii plasmatice.

Etapa urmtoare de reducere a osmolaritii dimerilor hexaiodai non-ionici s-a realizat prin

substituirea funciei acide din poziia unu a unui dimer ionic cu 6 atomi de iod la o molecul rezultnd un raport de 6/1 sau 6, ajungndu-se la osmolaritate apropiat de cea a plasmei, astfel c ele sunt denumite produse izoosmolare sau medii de contrast izoosmolare, sau IOCM (iso osmolality contrast media).

1.3.2. Reaciile de intoleran Diversele reacii de intoleran se manifest prin simptome grupate n funcie de severitatea

i de mecanismul de producere. De reinut c nu exist n literatur un consens clar n privina clasificrii lor.

Clasificarea se limiteaz de obicei la reaciile iniiale i distinge n general 4 categorii mari:reacii minimale, moderate, severe i totale. Primele dou formeaz grupul incidentelor, iar ultimele dou pe cel al accidentelor.

1.3.2.1. Tipuri de reacii de intoleran 1. Reaciile minimale sunt cele care nu necesit tratament. n aceast categorie intr

greurile, un episod unic de vrstur, rgueala, tusea, strnutul, vertijul, urticaria localizat, congestia nazal, angoasa pasager i cefaleea pasager ; nu s-a convenit dac s se introduc senzaia de gust dezagreabil i cldura pasager n momentul injeciei.

Monomer ionic (3 atomi de iod/2 particole)

Diomer ionic (6 atomi de iod/2 particule)


21

2. Reaciile moderate sunt cele cu rezoluia rapid a simptomelor care nu necesit tratament (simpla ateptare) sau care reclam tratament simplu ambulator. n aceast categorie intr urticaria generalizat, vrsturile repetate, palpitaiile, dispneea, durerile toracice, durerile abdominale, cefaleea sever, edemul laringian, peribucal, periorbital, crizele de astm, indispoziiile pasagere i modificrile moderate ale tensiunii arteriale. Este de notat faptul c unii autori include aceste reacii n funcie de msura n care necesit un tratament ambulator,n categoria reaciilor grave ceea ce implic trecerea lor din categoria de incident n cea de accident.

3. Reaciile grave pun n discuie prognosticul vital i necesit un tratament specializat,

mergnd uneori pn la conduita de reanimare. Acest grup de reacii include manifestri generale i/sau de organ : accident respirator grav (cianoz, edem laringian obstructiv), hipotensiune prelungit, infarct, tulburri severe de ritm, opriri cardiace, edem pulmonar acut, alterri ale contienei, convulsii ; tot aici poate fi introdus i insuficiena renal acut.

4. Decesele constituie accidente care pot surveni n primele 15 minute de la injectare, fiind

excepionale; ordinul de mrime aproximativ al reaciilor letale este la ora actual de 1/100000 de examinri. Unii autori americani dau o cifr anual de 100 decese la 10 milioane de injectri intravasculare (Lawrence-1991), observate mai ales dup alergiile medicamentoase i dup nepturile de himenoptere.

1.3.2.2. Prevenirea accidentelor de intoleran Prevenirea complicaiilor trebuie s nceap cu anumite reguli de prescriere a produselor de

contrast,n care pe primul loc se situeaz alegerea potrivit a produsului i n care s primeze argumentele folosirii mediilor de contrast cu osmolaritate sczut.

Doza utilizat n administrarea de contrast trebuie s fie pentru un produs cu 350 mg I/ml,de la 1 la 3cc/kg cu doza maxim de 1 g Iod/kg. Nu trebuie uitat respectarea unei pauze de 5 zile ntre dou examinri care cer utilizarea de cantiti importante de contrast ; necesitatea pauzei naintea reexaminrii trebuie s in cont de dozele utilizate i se va face sub acoperirea unei bune hidratri, dup ce n prealabil a fost verificat absena insuficienei renale secundare.

Un alt aspect foarte important vizeaz incompatibilitatea fizico-chimic cu alte produse introduse pe cale intravascular n organism ; nu se vor amesteca urmtoarele produse: vasodilatatoarele cu produsele ionice antihistaminicele sedativele sulfatul de protamin antimitoticele.

n principiu este convenabil a nu se amesteca nici un mediu de contrast cu nici un alt fel de medicament, oricare ar fi acela.

Accidentul rmne total imprevizibil. El poate surveni dup injectarea produsului, chiar n absena unui factor de risc preexistent, fr semne premonitorii, astfel c nici o tehnic sau precauie nu ne poate pune la adpost.

Pentru a nu avea incidente sau accidente, medicul radiolog va avea o serie de gesturi preventive i etape de respectat astfel radiologul va utiliza un echipament adecvat tratamentului i va da dovad de o vigilen sporit dac examinarea se face la distan de un serviciu de reanimare.

Factorul esenial de prognostic n caz de accidente este oprirea examinrii i acordarea unui ajutor medical specializat, de calitate, rapid, eficient i concret.

n terapie se vor respecta urmtoarele etape: validarea indicaiei de efectuare a examinrii; echipament medical adecvat necesar la dispoziia medicului att pentru diagnosticul tipului de reacie ct i pentru tratament; cunoaterea precis a procedurii de salvare;


22

accesul rapid la un numr de apel n caz de urgen sub forma firului rou; utilizarea unei ci de abord utile i stabile, de maxim eficacitate, care se va lsa pe loc dup injectare (cateter i nu ac cu aripioare de tip flutura); cunoaterea patologiei pacientului i a tratamentului pe care l urmeaz, cu alegerea produsului de contrast adecvat, care s dea un diagnostic ct mai precis ; hidratare suficient naintea examinrii ; prezena unui minim de 2 persoane pe lng medic, a treia persoan fiind indispensabil n caz de accident, avnd n vedere multitudinea de gesturi terapeutice necesare ; conduita examenului se va desfura cu calm pentru a nu crete anxietatea pacientului (acest factor putnd agrava sau iniia reacii grave) sau a echipei de ngrijire (care poate fi sursa de panic ce prejudiciaz examinarea) ; respectarea folosirii materialelor de unic folosin.

Gesturile preventive vor fi urmate de gesturi diagnostice privind observarea atent a

pacientului: respiraia : dispnee inspiratorie, stridor, tiraj (edem laringian), dispnee expiratorie (bronho-spasm); culoarea : cianoza (hipoxia - de cutat la nivelul mucoasei bucale modificrile de culoare), roeaa (manifestri anafi-lactoide), paloarea (oc vagal); aspectul cutanat : edemul facial, periorbitar, urticaria, aspectul oripilat al pielii (manifestri de ordin anafilactoid), transpiraiile (oc vagal) ; tensiunea arterial : prbuit n caz de oc (sistolica sub 80 mm Hg!) ; aceast valoare trebuind comparat cu cifrele de baz - un hipertensiv cu 180 mm Hg are o hipotensiune sever la 120 mm Hg!!. pulsul (radial, carotidian, femural) : tahicardie n care ajunge mai mare de 100, cum avem n colaps cardiovascular sau oc anafilactic ; acest semn nu este prezent la bolnavii tratai cu beta blocante, care prezint bradicardie (mai mic de 50 n ocul vagal!)

Gesturile preventive i diagnostice vor fi urmate de gesturi curative, n care cronologia

etapelor este urmtoarea : 1. se va chema n caz de accident grav un reanimator sau personal calificat de la SMURD,

printr-un cod de apel de urgen; 2. se va nota ora la care a survenit accidentul; 3. se va verifica la pacientul intubat libertatea cilor aeriene, deoarece exist riscul unei

detubri sau decanulri; 4. se va adapta ajutorul la tipul de accident; 5. se va nota n cazul unei reacii severe c se impune oprirea administrrii contrastului. 1.3.2.3. Tratamentul accidentelor de intoleran Accidentul respirator n caz de accident grav se va face intubarea pacientului. N.B.: nu face intubarea cel care nu se pricepe i care nu este obinuit i familiarizat cu

aceast manevr ! Se pot ntlni dou tipuri de manifestare : bronhospasmul (criz de astm cu dispnee

expiratorie) i edemul laringian (dispnee inspiratorie cu stridor).


23

Ele pot fi sau nu acompaniate de manifestri anafilactoide cutanate i semne de detres respiratorie (cianoz). Tratamentul iniial impune administrarea de OXIGEN plus VENTOLIN (n bronhospasm) i ADRENALIN S.C. (n edem laringian i bronhospasm sever).

ADRENALINA se va administra pe cale intravenoas cu verificarea atent a tensiunii arteriale prin diluarea unei fiole de 1 mg/ml n 10 ml ser fiziologic, ca doz iniial n reacii limitate ; n cazuri severe 2 ml !

Doza se repet la 5 minute chiar n caz de ameliorare. Dac adrenalina este ineficace se recurge la NORADRENALIN. Asocierea urticariei

va necesita administrarea de antihistaminice, la care se vor mai aduga corticoizi i bronhodilatatoare.

Accidentul circulator Este consecina vasoplegiei cu hipovolemie central asociat sau nu cu o insuficien

miocardic. El se manifest prin : hipotensiune cu bradicardie (lipsind la pacienii sub beta blocante), cu sau fr manifestri anafilactoide concomitente.

Tratamentul iniial va consta din : OXIGEN + REFACERE VOLEMIC +

ADRENALIN ! Oxigenul se va administra n debit liber la debutul accidentului,iar n reacii moderate n

doz de 3 litri/minut. Refacerea volemic (umplerea) se va face cu ser fiziologic 0,9%;va fi rapid i masiv

utiliznd calea venoas periferic iniial la nevoie completat cu o alt cale periferic sau calea venoas femural, iar dac este nevoie cu folosirea unei derivaii (sistem de robinet cu 3 ci) la care o sering de 50 cc permite injectarea sub presiune a perfuziei.

Cantitatea de lichid necesar variaz de la 1 litru n 20 minute la mai mult, avnd n vedere c pierderea poate atinge 3 litri n 10 minute (ca urmare a vasodilataiei periferice i a creterii permeabilitii capilare), pentru a menine o presiune sistolic n jur de 8 la 10 mm Hg. De reinut c este nevoie i de ridicarea membrelor inferioare att ct este posibil pentru a ajuta refacerea volemic.

Adrenalina se va administra numai dup ce s-a nceput refacerea (umplerea) volemic (dac nu rentoarcerea venoas rmne insuficient). Pe cale intravenoas, fiolele de 1 mg/ml se vor dilua n 10 ml de ser fiziologic, cu o doz iniial n reaciile limitate de 0,2 mg, fie2 ml sau mai mult n cazurile severe ; se va repeta la 5 minute chiar n caz de ameliorare (timpul mediu 3 minute pe cale intravenoas).

Tratamentul secundar va avea aceleai scopuri ca i cel de baz pe care l va completa.

Dac adrenalina este ineficace se va da noradrenalin : o fiol de 8 mg n 500 cc de glucoz 5%, cu un debit de 10 picturi/minut, respectiv cte o pictur la fiecare 6 secunde.

La pacienii cu hipotensiune refractar la catecolamine i la cei aflai sub beta blocante se va administra glucagon (conservat la frigider), respectiv 1mg n 500 cc de glucoz 5% cu un debit de 60 picturi/minut (adic o pictur la fiecare secund!).

n caz de oprire cardiac se va aplica o lovitur pe stern i se va asigura funcia cardiorespiratorie. n acest sens se va trece la ventilaie i intubare dac condiiile permit, iar dac nu se va face ventilaie mecanic pe masca de oxigen n debit liber, cu capul n hiperextensie (pentru a avea liber filiera aerian), subluxnd maxilarul n fa (manevr care permite cderea limbii i care poate s substituie punerea unei canule Guedel uneori dificil de introdus).


24

N.B. : ventilaia este prealabil masajului cardiac pentru c este inutil transportul unui snge neoxigenat !!

Se continu refacerea volemic, concomitent cu administrarea de adrenalin n bolus, repetat

la nevoie ; dac situaia o impune se va aplica oc electric extern la nevoie !! Alte reacii : Edemul pulmonar acut va necesita oxigen administrat n poziie ridicat i o doz de

furosemid de 20-40 mg intravenos. Convulsiile se vor trata cu 5-10 mg diazepam intravenos. Angorul va necesita derivai nitrai sub form de spray, pulverizai sub limb, de 1-2 ori la 3

minute. Extravazrile vor reclama pansament rece (pung cu ghea) i pomad cu hialuronidaz;

dac extravazarea este important se vor injecta intradermic 1-2 fiole de Hyaluronidase Choavy 250 U.I., n funcie de cantitatea extravazat. Gestul chirurgical va fi excepional de rar.

1.3.2.4. OCUL ANAFILACTIC Reprezint accidentul major care survine brutal, fiind rezultatul unei reacii antigen-anticorp,

de o gravitate extrem, n care prognosticul vital poate fi n joc de la nceput, odat cu apariia primelor semne cardio-vasculare, cutaneomucoase i digestive.

n etiologia ocului anafilactic sunt incriminate : medicamente : antibiotice, antialgice, soluii de reumplere ; ageni anestezici ; venin de arpe, venin de himenoptere ; produi iodai ; produi alimentari ; produi alergeni, polen, prafuri.

Diagnosticul se bazeaz pe anamneza pacientului i/sau date de la aparintor i de la anturaj, insistndu-se asupra modului n care a evoluat simptomatologia.

Contextul clinic de evoluie este complex, cu o simptomatologie care necesit o foarte bun cunoatere a acesteia.

Semne cardio-vasculare puls filiform ; tensiune arterial prbuit, chiar nemsurabil (difereniala micorat) ; marmurri ; auscultaie : tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace.

Semne respiratorii : polipnee, dispnee laringial, bronhospasm ; auscultaie : raluri sibilante difuze.

Semne cutaneo-mucoase : prurit, urticarie, rash, edem Quincke ; extremiti calde.

Semne digestive : greuri, vrsturi ; dureri abdominale, diaree.

ECG : traseu normal, tahicardie ; tulburri de ritm de tip extra-sistolic; tulburri de polarizare difuze, semne de ischemie leziune.


25

Elemente de gravitate :

vrsta, terenul, tarele asociate ; timpul scurs pn la acordarea ngrijirii medicale ; detres respiratorie acut ; tulburri ale contienei de la obnubilare pn la com ; convulsii ; STOP CARDIO-RESPIRATOR

Conduita de urmat : n toate cazurile :

oprirea administrrii substanei presupus cauzatoare oxigenoterapie pe masc abord venos periferic (14-16 G) reumplere vascular : cristaloide (2-3000 ml) i adrenalin :

- 1 mg diluat n 10 ml ser fiziologic - injecia fracionat, ml/ml IVD a soluiei pn la obinerea unei presiuni arteriale corecte

hidrocortizon : 500 mg IVD repetat la fiecare 4 ore luarea repetat a pulsului i tensiunii arteriale supraveghere : monitorizare, ECG, SpO2.

n caz de semne de detres vital : detres respiratorie acut ; tulburri ale contienei ; convulsii ; ineficien cardio-circulatorie, ; se continu tratamentul deja nceput i se face intubaie cu ventilaie mecanic. intubaie traheal :

- pe cale oral, - cu o sond de calibru suficient (7,5-8 mm) - eventual dup inducia anestezic Hypnovel (0,05 mg/kg IVD) i Hypnomidate (0,3 mg/kg IVD)

constantele ventilaiei mecanice : - fraciune inspirat de oxigen =1, se adapteaz n funcie de valoarea saturaiei periferice n oxigen ; - volum curent = 8-10 ml/kg ; - frecvena respiratorie = 14-16 respiraii pe minut. Dac ocul persist, n ciuda unui tratament bine condus se continu reumplerea vascular

cu adrenalin : 1mg/or cu sering electric, posologie de adaptat n funcie de rspunsul hemo-dinamic.

Transportul se face numai dup restabilirea hemodinamicii. Supravegherea are n vedere :

starea de contien ; coloraia tegumentelor ; auscultaia cardio-pulmonar ; puls, presiune arterial, monitorizare ;


26

frecvena respiratorie, saturaia periferic n oxigen. Supravegherea ventilaiei mecanice:

fraciunea inspirat de oxigen ; volum cur

Documents

Ghid Practic de Radiologie Medicala (Mircea Buruian) Vol 1 - 2006