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GESTIONE E COMPLICANZE DELLA
TAO
SOPHIE TESTA
Centro Emostasi e TrombosiLaboratorio Analisi Chimico-Cliniche e
MicrobiologicheAO Istituti Ospitalieri Cremona
PUNTI DI DISCUSSIONE
• La gestione del paziente e il Ruolo dei Centri Trombosi
• Le complicanze Emorragiche • Le complicanze Trombotiche• La terapia dell’emorragia maggiore
T = TERAPIAA = ANTICOAGULANTEO = ORALE
A = ANTAGONISTIV = VITAMINA K
Warfarin = COUMADIN 5mgAcenocumarolo = SINTROM 1mg, 4mg
PAZIENTI IN TRATTAMENTO AVK IN ITALIA
424692484574
538362650000
1000000
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1998 1999 2000 2002 2009
Stima, 2008
PREVALENZA
• In Italia: 1,6% popolazione generale
• Cremona provincia: 2% c.ca popolazione generale
• Cremona Provincia >75aa: circa 8%
SCOPO DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE CON
AVK
Massima protezione dalle tromboembolie
Minimo rischio emorragico
INTERVALLO TERAPEUTICO
.... TRA SCILLA E CARIDDI....
ININRR
2020
1515
1010
55
111.01.0 2.02.0 3.03.0 4.04.0 5.05.0 6.06.0 7.07.0 8.08.0
Ischaemic strokeIschaemic stroke
Intracranial bleedingIntracranial bleeding
74 pts with74 pts withischaemic ischaemic strokestroke
77 pts with77 pts withhaemorrhagic haemorrhagic strokestroke
Adapted from: Hylek EM. N Engl J Med 1996Adapted from: Hylek EM. N Engl J Med 1996
TERAPIA ANTICOAGULANTE
• Efficacia: indicazioni cliniche
• Sicurezza: controllo dell’intensita’ di anticoagulazione
• GESTIONE del paziente
LA NON CORRETTA GESTIONE DELLA TAO DETERMINA:
COMPLICANZE
COSTI
UTILIZZO
MODELLI GESTIONALI
• Centri Trombosi (CT)• Medici di Medicina Generale o altri
specialisti (MMG)• Pazienti in Self-Testing (PST)• Pazienti in Self-Management (PSM)
CSA vs AMG: complicanze
COMPLICANZE CT AMG
EMORRAGIE(per cento a-p)
1,35 2,50
TROMBOSI(per cento a-p)
3,50 10,50
CSA vs AMG: analisi economica
VARIABILI ECONOMICHE
CT(Euro x p-a)
AMG(Euro x p-a)
Laboratorio 65,70 65,70
CSA 147,30 ---
Complicanze 153,00 623,90
TOTALE 366,10 688,50
S. Testa 1998,2000; Fitzmaurice M 2006
N Engl J Med, 2010
PSM e PST
• PSM e’ sicuro ed efficace per una minoranza di pazienti in TAO ( circa il 20%)
• Efficacia dipendente da selezione e formazione• I pazienti devono essere adeguatamente istruiti • Meno pazienti dell’atteso desiderano passare ad una
gestione autonoma• PST rappresenta una valida opportunita’ per
aumentare la frequenza dei controlli quando necessario
• PST puo’ essere integrato nell’attivita’ dei Centri attraverso la costruzione di reti di telemedicina
Fitzmaurice DA, BMJ 2005; Henegan C BMC 2007; Testa S Intern Emerg Med 2006
CENTRO TROMBOSI: PRESTAZIONI EROGATE
• Prelievo di sangue• Determinazione PT/INR• 1° visita e successive visite di sorveglianza• Gestione Emergenze/Urgenze• Preparazione del paziente ad intervento
chirurgico o altra manovra invasiva• Corsi di istruzione per pazienti e personale
sanitario• Consulenze e stesura di linee guida per la
propria Azienda Ospedaliera
CENTRO TROMBOSI: VALUTAZIONE DELLA
QUALITA’• Indicazioni e controindicazioni• Periodo trascorso in range terapeutico• Numero di complicanze trombotiche ed
emorragiche• Gestione delle malattie intercorrenti• Gestione delle complicanze• Educazione e formazione del paziente
LE COMPLICANZE
• EMORRAGIE MAGGIORI E MINORI
• TROMBOSI
COMPLICANZE EMORRAGICHE
STUDIO ISCOATItalian Study Complication Oral
Anticoagulant Therapy34 Centri FCSA
2745 pazienti consecutivi (64 % warfarin)
seguiti per 2011 anni/pazientecontrollo complicanze emorragiche
(ogni 4 mesi)
Palareti G et al. Lancet 1996; 348: 423
COMPLICANZE EMORRAGICHE
STUDIO ISCOAT
153 episodi emorragici (7.6 %)5 FATALI (0.25%)23 MAGGIORI (1.1 %)125 minori (6.2 %)Nei pazienti con anni >70: 10.5 %Nei pazienti con anni <70: 6%Nei primi 3 mesi di trattamento: 11 %Successivamente: 6.3%
Risultati
Palareti G et al. Lancet 1996; 348: 423
PRINCIPALI FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE IL
RISCHIO EMORRAGICO
– INTENSITÀ DELL’ANTICOAGULAZIONE
– COMORBOSITÀ
– FARMACI
– QUALITÀ DEL TRATTAMENTO
– PRIMI 3 MESI DI TRATTAMENTO
– ETA’ >70aa
BLEEDING RATES FOR SELECTED
ANTICOAGULANTSAgentAgent IndicationIndication *Bleeding %*Bleeding % ReferenceReference
WarfarinWarfarin TEV,FA, TEV,FA, Prothesis Heart Prothesis Heart
valves…valves…
1.251.25 Palareti 1996Palareti 1996
UFHUFH VTE treatmentVTE treatment 2.02.0 Mismetti 2005Mismetti 2005
LMWHLMWH VTE treatmentVTE treatment 2.1-2.02.1-2.0 Simonneau Simonneau 1997, Mismetti 1997, Mismetti 20052005
FondaparinFondaparinuxux
VTE treatmentVTE treatment 1.21.2 Buller 2004Buller 2004
Lepirudin Lepirudin HITHIT 18.818.8 Greinacher 2000Greinacher 2000
Argatroban Argatroban HITHIT 6.16.1 Lewis 2003Lewis 2003
Bivalirudin Bivalirudin ACS with PCIACS with PCI 3.53.5 Ebrahimi 2005Ebrahimi 2005
modified : from Crowther MA et al, Blood 2008modified : from Crowther MA et al, Blood 2008
*Bleeding rates were obtained from meta-analyses or pivotal clinical *Bleeding rates were obtained from meta-analyses or pivotal clinical trialtrial
COMPLICANZE TROMBOTICHE
STUDIO ISCOAT70 eventi trombotici (3.5 % a-p)
20 emorragie maggiori+5 fatali (1.25 % a-p)34/70 nei primi 90 giorni di trattamento
(rischio relativo: 20.6, 12.7-33.5)rischio maggiore in pazienti con eta’ >70 e
quando le indicazioni erano le arteriopatie periferiche (indicazione non corretta)
Palareti G et al. Thromb Haemost 1997; 78: 1438
COMPLICANZE TROMBOTICHE
STUDIO ISCOAT
FREQUENZA DELLE TROMBOSI: 17.5 % a-p se INR <1.5 ma
2.3 % a-p se INR tra 2 e 3
Palareti G et al. Thromb Haemost 1997; 78: 1438
TROMBOSI
• Piu’ frequenti rispetto alle complicanze emorragiche
• Dipendono da:- BASSO LIVELLO DI
ANTICOAGULAZIONE- COMORBOSITA’- INTERFERENZE FARMACOLOGICHE- ETA’ >70aa
EFFICACIA/SICUREZZA DELLA TAO NELLA PREVENZIONE
DELLE RECIDIVE DI TEV
• Riduzione rischio = 80% (INR = 2-3)• Riduzione rischio = 60% (INR = 1.5-2)
• Emorragie maggiori = 1-2% anno• Emorragie fatali = 0,25% “
Kearon C, N.Engl.J.Med. 2003; Ridker PM , N Engl J Med 2003; Palareti G et al Lancet 1996
Linkins LA et al, Ann Intern Med 2003
Linkins LA et al, Ann Intern Med 2003
33 studi su pz in TAO per TEV:10.757 pz in TAO, 4374 anni/pz
Ad esempio: Pz con DVT idiopatica trattata per 6 mesi. Alla sospensione della TAO:
Recidiva 7 % anno (mortalità 5%)Em. magg. 2 % “ (mortalità 9%)TEV fatale/anno 0,35%Em. fatale /anno 0,18% (Conviene la TAO)
Se il rischio emorragico 4% TEV fatale/anno 0,35%Emorr. fatale /anno0,36% (Non conviene la TAO)
Linkins et al, Ann Intern Med 2003
WICH DRUG CAUSE PREVENTABLE ADMISSIONS TO HOSPITAL? A SYSTEMATIC
REVIEW Howard RL et al.Brit J Clin Pharmacol 2006
REVERSIBILITA' DELL'EFFETTO ANTICOAGULANTE
AZIONEAZIONE EFFETTOEFFETTO
Sospensione TAOSospensione TAO 3-7 gg3-7 gg
Vit.K x osVit.K x os 24 ore24 ore
Vit.K evVit.K ev 10-12 ore10-12 ore
Plasma Fresco congelatoPlasma Fresco congelato 3-6 ore3-6 ore
Fattore VIIa ricombinanteFattore VIIa ricombinante 10 minuti10 minuti
Complessi protrombiniciComplessi protrombinici 5 minuti5 minuti
FCSA 2010
CONCENTRATI DEL COMPLESSO
PROTROMBINICO (CCP)
• Due prodotti disponibili in Italia non contengono Fattore VII : Uman Complex, Protromplex TIM 3 (FII, FIX, FX + PC e PS)
• Due prodotti contengono anche il FVII ( Confidex e Pronativ)
• L’effetto è immediato. Volume di infusione modesto (media 120 ml).
• L’infusione può essere rapida ( 8 ml/ min) (Thromb Haemost 2007)
• La dose individualizzata in base a INR e peso corporeo è piu’ efficace della dose fissa (van Aarte Lonneke, Thromb Res 2005)
CONCENTRATI DEL COMPLESSO
PROTROMBINICO (CCP)
• Nonostante le indicazioni sulla efficacia nelle emorragie a rischio vitale i CCP sono scarsamente usati per:• Timori di complicanze trombotiche• Mancanza di conoscenza da parte dei medici.• Mancanza di disponibilità immediata
nonostante il loro uso sia approvato da molti anni (Dentali F, J Thromb Haemost 2006)
LG PER LA NEUTRALIZZAZIONE (FCSA
2010)• Neutralizzare la TAO con:Neutralizzare la TAO con:
– Vitamina KVitamina K11, 10-20 mg ev in 15-30 min, 10-20 mg ev in 15-30 min
– Complesso protrombinico:Complesso protrombinico:
• INR 1.5-2.0INR 1.5-2.0 20 U/kg20 U/kg
• INR 2.1-3.9INR 2.1-3.9 30 U/kg30 U/kg
• INR 4.0- 5.9INR 4.0- 5.9 40 U/kg40 U/kg
• INR > 6.0 INR > 6.0 50 U/kg50 U/kg
– Verificare l’avvenuta correzioneVerificare l’avvenuta correzione
CONCLUSIONI
• Il trattamento con farmaci AVK e’ sicuro ed efficace se ben gestito
• E’ necessaria la costante valutazione individuale Rischio / Beneficio del trattamento nel paziente con TEV
• E’ necessario condividere protocolli aziendali per il trattamento delle emergenze emorragiche, delle emorragie maggiori e dei sovra/sottodosaggi terapeutici
Federazione dei
Centri per la diagnosi della Trombosi e la
Sorveglianza delle terapie
Antitrombotiche
www.fcsa.it