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Bari, 7-10 novembre 2013
Chirurgia in elezione
Alberto Aglialoro SC Diabetologia Endocrinologia e Malattie Metaboliche POU Ospedale “Villa Scassi” ASL 3 Genovese, Genova
Bari 7-10 novembre 2013
Gestione dell’iperglicemia in Chirurgia
Bari, 7-10 novembre 2013
Chirurgia in elezione
Tutte le situazioni patologiche suscettibili di terapia chirurgica che non mettono a rischio immediato la vita o le funzioni organiche del paziente rientrano nell'ambito della chirurgia di elezione. Dove "elezione" indica la
possibilità di "scegliere" o "programmare" dopo un’adeguata preparazione il momento dell'intervento, il che può essere a distanza di settimane o,
talvolta, mesi dalla diagnosi
Gestione dell’iperglicemia in Chirurgia
Bari, 7-10 novembre 2013
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Ospedale 3 mesi 1 anno
11,1%
15,6%
26,1%
9,1%
12,4%
18,6%
Controllo Infusione
IMA in DM : infusione di insulina nelle prime 48 h + terapia insulinica intensiva per 3 mesi
Studio DIGAMI: mortalità ai diversi tempi di follow up
-18% n.s.
-21% n.s.
-29% p=0.0273
Bari, 7-10 novembre 2013
Studio Van den Berghe 2001: mortalità intraospedaliera
Van den Berghe G, NEJM 2001, 345: 1359- 1367
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Totale < 5gg UTI >5 gg
8,0%
1,8%
20,2%
4,6%
1,7%
10,6%
Mortalità in UTI
convenzionale intensiva
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
tutti UTI > 5 gg
10,9%
26,3%
7,2%
16,8%
Mortalità in ospedale
convenzionale intensiva
p<0.04
p= 0.005
p= 0.01
p= 0.01
Bari, 7-10 novembre 2013
Obiettivi glicemici: ricoveri chirurgici e medici
Pomposelli JJ JPEN 1998, 22:771
0%
20%
40% 31,3%
11,5%
Incid
enza
di in
fezion
iGlicemia in I giornata post-
operatoria e infezioni nosocomiali
glicemia > 220 mg/ dlglicemia < 220 mg/ dl
Bari, 7-10 novembre 2013
Mortalità intraospedaliera in pazienti normali, diabetici o con neo- iperglicemia
1,7%3,0%
16,0%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Normali Diabete Neoiperglic
Mortalità intraospedaliera totale
0,8%1,7%
10,0%
0%2%4%6%8%
10%
Normali Diabete Neoiperglic
Mortalità intraospedaliera non UTI
10,0% 11,0%
31,0%
0%5%
10%15%20%25%30%35%
Normali Diabete Neoiperglic
Mortalità intraospedaliera UTI
*p<.001
* *
*
Umpierrez GE, J Clin Endocrinol Metab 2002, 87: 978–982
Analisi multivariata O.R. diab /non diab 2.7 O.R. neoiperglic / norm 18.3
Bari, 7-10 novembre 2013
Obiettivi glicemici
Il paziente diabetico in reparto chirurgico
Situazione Obiettivo
Unità di terapia intensiva 110 mg/ dl
Cura non intensiva 110 mg/dl preprandiale 180 mg/dl massimo
Travaglio e parto 100 mg/ dl
American College of Endocrinology Consensus Development Conference on Inpatient Diabetes And Metabolic Control. Position Statement December 16, 2003, http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php
Bari, 7-10 novembre 2013
Obiettivi glicemici
Il paziente diabetico in reparto chirurgico
Wiener RS et al JAMA 2008;300:933-944
Bari, 7-10 novembre 2013
Obiettivi glicemici
Il paziente diabetico in reparto chirurgico
The NICE-SUGAR Study Investigators N Engl J Med 2009;360:1283-1297
Bari, 7-10 novembre 2013
Obiettivi glicemici
Il paziente diabetico in reparto chirurgico
Target : 140-180 mg/dl
Moghissi ES et al AACE and ADA Consensus Statement Diabetes Care 2009;32:1119-1131
Bari, 7-10 novembre 2013
Obiettivi glicemici
Il paziente diabetico in reparto chirurgico
Bari, 7-10 novembre 2013
Trattamento perioperatorio:
Il paziente diabetico in reparto chirurgico
Obie3vi: • Ridurre la mortalità e la morbilità a breve e lungo termine: -‐ Chirurgia generale -‐ Cardiochirurgia
• Evitare l’iperglicemia • Evitare la chetosi • Evitare l’ipoglicemia
Habib-ur R Curr Surg 2003, 60: 607-611
Bari, 7-10 novembre 2013
Trattamento perioperatorio:
Il paziente diabetico in reparto chirurgico
• Se possibile l’intervento nel paziente diabeIco va programmato quando glicemia, idratazione e compenso eleKroliIco sono o3mizzaI
• Nel paziente andrebbe inoltre valutata la presenza di complicanze croniche di mala3a: macroangiopaIche (cardiopaIa ischemica, vasculopaIa cerebrale e periferica) e microangiopaIche (neuropaIa automonica, nefropaIa, reInopaIa proliferante)
• Il paziente diabeIco dovrebbe avere la precedenza (primi intervenI) nella lista operatoria della giornata
Bari, 7-10 novembre 2013
Rischi potenziali per il diabetico trattato con terapia chirurgica
Il paziente diabetico in reparto chirurgico
• Iperglicemia e chetosi stress chirurgico
• Ipoglicemia insulina a lunga durata d’azione ipoglicemizzan; orali
• Problemi iatrogeni di compenso del diabete monitoraggio inadeguato mancato u;lizzo di protocolli trascuratezza nell’intervento
• Complicanze perioperatorie infezione delle ferite infarto del miocardio Gill GV, 2003, in Pickup JC & Williams G Textbook of Diabetes, Blackwell
Bari, 7-10 novembre 2013
Rischi perioperatori nel diabetico complicato
Complicanza Rischi Strategie Macroangiopatia IMA Valutazione segni di ischemia
silente
Neuropatia periferica Ulcere arti Sistemi di protezione
Neuropatia vegetativa
Ritenzione urinaria Gastroparesi Aspirazione Ipotensione ortostatica Arresto cardiorespiratorio
Monitoraggio diuresi Rialimentazione cauta ↑digiuno preoperatorio Idratazione
Nefropatia IRA Evitare ipotensione Farmaci nefrotossici
Retinopatia
Emorragia Istruzioni non comprese Disorientamento Deambulazione
Fundus preoperatorio, controllo p.a. Illuminazione Assistenza
Il soggetto anziano ha il rischio più elevato
Hoogwerf BJ Med Clin N Am 2001, 85: 1213
Bari, 7-10 novembre 2013
Il paziente diabetico in reparto chirurgico
Protocolli di trattamento nel paziente chirurgico Possono essere usaI gli IpoglicemizzanI orali
• in caso di chirurgia minore, programmata • Tipo 2 non criIco • ben compensato prima del ricovero • che si alimenta normalmente • di cui si prevede una breve degenza
Con le seguenI aKenzioni:
MeTormina: NO in caso di Insufficienza renale in caso di scompenso cardiaco in caso di esami radiologici con contrasto Glitazoni: NO in caso di Insufficienza cardiaca in caso di epatopaIa Sulfaniluree NO in caso di dubbi sulla regolare alimentazione
La terapia di scelta nel paziente ricoverato non stabilizzato è l’insulina
Bari, 7-10 novembre 2013
Il paziente diabetico in reparto chirurgico
Protocolli di trattamento nel paziente chirurgico IpoglicemizzanI orali
Sulfaniluree Lunga durata Ipoglicemie (anche prolungate) Scarsa flessibilità MeTormina Ipossia Ipoperfusione IRA Scarsa flessibilità
Glitazonici Aumento volume intravascolare Scarsa flessibilità
Scarsa Flessibilità
Clement S. Diabetes Care 2004, 27:553
Bari, 7-10 novembre 2013
Protocolli di trattamento nel paziente chirurgico
L’uIlizzo dei principali farmaci ipoglicemizzan? orali (secretagoghi, biguanidi, Iazolidinedioni) presenta notevoli limitazioni in ambito ospedaliero. La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabeIco ospedalizzato non stabilizzato.
La terapia insulinica per via soAocutanea deve preferibilmente seguire uno schema programmato, frequentemente adaKato sulla base dei valori glicemici rilevaI. Questo schema può essere integrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia al momento dell’iniezione.
La terapia insulinica “al bisogno” (sliding scale) è un metodo inefficace e inadeguato: 1) non affronta il problema dell’insulinizzazione basale, 2) non previene l’iperglicemia
In pazien? cri?ci e/o che non si alimentano per os, nel periodo perioperatorio e in situazioni di grave instabilità metabolica, la terapia insulinica deve essere effeKuata per infusione venosa con?nua, applicando algoritmi basaI su frequenI controlli dei valori glicemici.
Bari, 7-10 novembre 2013
Chirugia di elezione: trattamento preoperatorio
DM TIPO 1 O TIPO 2 INSULINO TRATTATO:
• Per procedure intervenIsIche o intervenI chirurgici minori conInuare terapia s.c.
• Ridurre la basale del 30-‐50% la sera prima
• Se il paziente è in traKamento con microinfusore mantenere la basale
• Eventuale uIlizzo di glucosata con insulina
• Per intervenI chirurgici maggiori: programmare una terapia insulinica intensiva per via endovenosa da iniziare qualche ora prima dell’intervento per stabilizzare la glicemia
Bari, 7-10 novembre 2013
Chirurgia di elezione in DMT2: trattamento perioperatorio
Chirugia minore, buon compenso
• SosItuire ipoglicemizzanI orali
(1-‐ 2 giorni prima) – Ipoglicemia, me>ormina e IRA
• Ricovero il giorno precedente
• Operare al ma3no • Evitare colazione e terapia orale • Monitoraggio glicemia ogni 2 ore:
piccole dosi di insulina pronta
• Monitoraggio glicemico • IpoglicemizzanI orali al primo
pasto
Chirurgia maggiore (anestesia ≥1 h, anche laparoscopica), ca3vo compenso, terapia insulinica
• Stabilizzare con insulina • Ricoverare 2-‐ 3 giorni prima (???)
• Operare al ma3no • Infusione di insulina e glucosio
[GIK (insulina/ glucosio 1/3, KCl 20 mEq/ l) + pompa siringa]
• Monitoraggio glicemia ogni 2 ore
• Monitoraggio glicemico • Precedente terapia dopo
stabilizzazione
Gill GV, 2003, in Pickup JC & Williams G Textbook of Diabetes, Blackwell Dagogo-Jack S Diab Spectrum 2002, 15: 44- 49
Bari, 7-10 novembre 2013
Protocolli di trattamento nel paziente chirurgico
DMT2: trattamento perioperatorio
– Se il paziente è in buon compenso glicemico, in terapia con sola dieta o anIdiabeIco orale (non biguanidi) e per chirurgia minore
• Sospendere la terapia la ma3na dell’intervento • Evitare somministrazioni e.v. di glucosio durante l’intervento
• Monitorare la glicemia ad intervalli di 2-‐4 ore
• Se il digiuno < 24 ore non necessaria infusione di glucosio/insulina • Se il digiuno > 24 ore iniziare infusione glucosio/insulina secondo lo schema del diabeIco Ipo 1
• Riprendere la terapia abituale quando il paziente riprende ad alimentarsi (aspeKare per biguanidi)
– Se il paziente è scompensato (glicemia a digiuno > 180 mg/dl e postprandiale > 230 mg/dl), in terapia insulinica o per chirurgia maggiore
• Applicare stesso protocollo del diabeIco insulinotraKato
Bari, 7-10 novembre 2013
Protocolli di trattamento nel paziente chirurgico
DM insulinotrattato (T1 e T2): trattamento perioperatorio
• somministrare insulina lenta/intermedia secondo schema la sera precedente l’intervento
• Il giorno dell’intervento:
– Iniziare infusione e.v. di glucosio e insulina in pompa secondo il seguente schema: o soluzione glucosata 10% a velocità 80 ml/ora (8 gr/ora) pari alla produzione epaIca di glucosio [120 mg/kg/ora] per un soggeKo di 70 Kg
o insulina pronta 0,04 UI/kg/ora [2-‐4 UI/ora – o secondo algoritmo] o Monitorare la glicemia prima, durante e dopo intervento (ogni 30 min – 1 – 4 ore)
– ConInuare infusione fino a che non viene ripresa alimentazione regolare quindi risoministrare insulina s.c.
– Target glicemico = 140-‐180 mg/dl
Bari, 7-10 novembre 2013
Infezioni con iperglicemia: prevenzione della chetoacidosi
Correggere l’iperglicemia con insulina analogo/regolare:
• Chetoni normali o lievemente aumentaI + 5-‐10% della dose totale giornaliera o 0.05-‐0.1U/kg ripetere il traKamento ogni 2-‐4 h in relazione ai valori glicemici
• Chetonuria moderata o severa + 10-‐20% della TDD, (non più di 0.1U/kg), ripetendo il traKamento ogni 2-‐4 h in relazione ai valori glicemici e dei chetoni
Aumentare l’insulinizzazione basale
Bari, 7-10 novembre 2013
Infezioni con iperglicemia: prevenzione della chetoacidosi
• SosItuire i pasI con frequenI piccoli volumi di bevande zuccherate • Monitoraggio della diuresi e del peso corporeo ogni 4-‐6 h per la
valutazione dello stato di idratazione • Eventuale riduzione della dose totale giornaliera del 20-‐50% (eccessive
riduzioni espongono a rischio di chetoacidosi) • Dosare regolarmente i chetoni per verificare un adeguato intake di
carboidraI • In caso di ipoglicemia associata a nausea e rifiuto del cibo considerare
la somministrazione di glucagone, ripetendo il traKamento dopo 1 ora qualora si rendesse necessario
Brink S. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium Sick day
management in children and adolescents with diabetes
Bari, 7-10 novembre 2013
In fase postoperatoria
Transizione dalla terapia insulinica e.v. alla terapia s.c. 1. Calcolare la quanItà di insulina somministrata nelle ulIme 24 ore 2. Dose totale di insulina somministrata al domicilio prima del ricovero. 3. Calcolo della dose in base al peso corporeo:
• 0,3 unità/kg se paziente in dialisi, molto magro o a rischio di ipoglicemia • 0,4 unità/kg pazienI standard normopeso e normoconformaI • 0,5 unità/kg se BMI 25-‐30 • 0,6 unità/kg se BMI >30, alte dosi di steroidi o importante insulino-‐resistenza
Pazien? che si nutrono regolarmente Basale: 50% della dose totale/die Prandiale/Nutrizionale: 50% della dose totale/die o in base al calcolo dei CHO Analogo rapido a colazione, pranzo e cena Correzioni: Analogo rapido: uso di tabelle di correzione della dose insulina prandiale secondo la glicemia pre-‐pasto ( mediamente 1 – 2 U ogni 2 giorni) Basale: aumento del 10-‐20% fino al raggiungimento dei valori target
Bari, 7-10 novembre 2013
In fase postoperatoria
Paziente che si alimenta dopo la procedura chirurgica
Sera antecedente
Ma3no
Fino a rialimentazione
Alla rialimentazione
Dose abituale di insulina (anche glargine) o ipoglicemizzante orale
1/2 , 1/3 dose abituale intermedia
Insulina pronta ogni 4-‐6 ore /Lis-‐pro o Aspart ogni 4 ore
Dosi precedenI di insulina o ipoglicemizzanI orali
Clement S. Diabetes Care 2004, 27:553
Bari, 7-10 novembre 2013
In fase postoperatoria
Paziente che non si alimenta dopo la procedura chirurgica
*Dose iniziale 0.02 U/ kg/ ora in normoglicemia Clement S. Diabetes Care 2004, 27:553
Insulina basale Correzioni/ modifiche
Infusione di insulina ev* Pronta ogni 4-‐ 6 ore
Intermedia ½ dose abituale Lis-‐ Pro, Aspart ogni 4 ore
Glargine dose abituale
Pronta ogni 4-‐6 ore Lis-‐Pro, Aspart ogni 4 ore CSII (?)
Bari, 7-10 novembre 2013
Situazioni particolari: Nutrizione parenterale totale
Clement S. Diabetes Care 2004, 27:553
• Il 77% dei diabeIci Ipo 2 traKaI con dieta o ipoglicemizzanI orali necessita di insulina in TPN
• La dose media giornaliera è: 100± 8 U.I.
Non esistono studi controllaI sulle migliori strategie:
1. Sacca Nutrizionale
tamponata con insulina
2. In seconda via pompa siringa con insulina per eventuali correzioni glicemiche
Park RH Nutrition 1992, 8:316–320
Bari, 7-10 novembre 2013
Situazioni particolari: Nutrizione enterale
Clement S. Diabetes Care 2004, 27:553
• Non esistono studi controllaI che abbiano confrontato diverse strategie di terapia insulinica
Schemi insulinici possibili • Nutrizione enterale
intermiKente (NPH, pronta) • Nutrizione enterale
conInua (Glargine)
Bari, 7-10 novembre 2013
Il paziente diabeIco in reparto chirurgico
Aspe3 organizzaIvi generali
Un approccio mulIdisciplinare per il controllo glicemico interviene su un aspeKo importante per la prognosi. La delicatezza del traKamento insulinico impone la stesura di linee guida e protocolli locali e l’isItuzione di gruppi interdisciplinari di istruzione e miglioramento
L’uso di protocolli standardizzaI sviluppaI dal team mulIdisciplinare si associa a miglior controllo glicemico e a ridoKa frequenza di ipoglicemia
Sono necessari accuraI programmi di applicazione praIca graduale abbassamento degli obie3vi glicemici
graduale estensione della Ipologia dei pazienI traKaI
UIlità dell’intervento diabetologico: giornate di degenza, compenso, riammissione
8,2
5,5
3,6
0123456789
gior
nate
di d
egen
za
Nonconsulenza
Diabetologo DiabetesTeam
Durata di degenza in diabetici trattati o no da
Specialisti
p<.0001
p<.05
0%
20%
40%
60%
80%
Compenso Riammissione
75%
15%
46%32%
Compenso e riammisione in diabetici ricoverati trattati o no
da Specialisti
Diabetes Team Controlli
p<.001 p<.001
Levetan CS 1995, Am J Med 99: 22-‐ 28 Koprosky J 1997, Diabetes Care 20: 1553-‐ 5
Uniformare gli intervenI assistenziali rivolI al diabeIco soKoposto a procedure chirurgiche, sulla base delle evidenze scienIfiche al fine di migliorare la qualità assistenziale (efficacia, appropriatezza, sicurezza, efficienza), uIlizzando gli strumenI di Governo Clinico quali le Linee Guida e l’Audit Clinico StruKurato
Obie3vo Generale del PDTA
GIMBEGruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze
Evidence-Based Medicine Italian Group
®
Gruppo di Lavoro MulIprofessionale (GLAM) Il PDTA dovrà essere ridefinito da un gruppo mulIdisciplinare prima dell’implementazione locale.
Proposta di GLAM Figura Professionale N° Figura Professionale N°
Diabetologo 1 DireKore Sanitario Aziendale
1
Anestesista e/o Rianimatore
1 DireKori di StruKura n
Chirurghi (varie specialità) n Dietologo 1
InformaIco 1 Responsabile Servizio InfermierisIco
1
Laboratorista 1 TOT. 7 + n
GIMBEGruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze
Evidence-Based Medicine Italian Group
®
© 2008 AMD- GIMBE®
Diabe?co ricoverato in chirurgia
Anamnesi mirata, esame obie3vo, richieste
consulenze diabetologica e dietologica
Valutazione esami e compenso glicemico
Esami compleI
SI NO
Richiesta e completamento esami
Valutazione compenso e stato nutrizionale
SI NO
Riprogrammazione intervento.
Modifica terapia
Scheda 1
Buon compenso
Impostazione e avvio schema terapia e controlli glicemia. Preparazione pre-‐operatoria Presentazione PA a paziente e
familiari
Fase pre-‐operatoria
Schede 2-‐3-‐4-‐5
Pianificazione intervento chirurgico
Diagramma di Flusso del PDTA
GIMBEGruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze
Evidence-Based Medicine Italian Group
®
© 2008 AMD- GIMBE®
Fase intra-‐operatoria
Posizionamento catetere venoso a 2 vie
Prosecuzione schema terapia e controlli intra-‐operatorio.
Intervento chirurgico
Valutazione compenso Prosecuzione terapia
infusionale Monitoraggio glicemico
Schede 2-‐3-‐5
GesIone immediata Modifica schema terapeuIco
e monitoraggio Eventuale consulenza
diabetologica
Ipoglicemie SI NO
Prosecuzione schema terapeuIco e di controlli
Schede 1-‐2-‐3
Schede 2-‐4
GIMBEGruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze
Evidence-Based Medicine Italian Group
®
© 2008 AMD- GIMBE®
Fase post-‐operatoria
Ripresa di alimentazione (rilascio piano nutrizionale) Monitoraggio glicemico
Scheda 1
Compenso glicemico
SI NO
Prosecuzione schema terapeuIco
Passaggio a terapia insulinica s.c. o terapia orale
Consulenza diabetologica per variazione schema
terapeuIco
Dimissione: eventuale consulenza diabetologica
per terapia domiciliare e affidamento a MMG o centro specialisIco di riferimento
GIMBEGruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze
Evidence-Based Medicine Italian Group
®
Fase post-‐operatoria
Matrice delle aMvità e responsabilità del PDTA
ATTIVITA’ FASE PRE-OPERATORIA FASE PERI-OPERATORIA (intra e 24 ore post) FASE POST-OPERATORIA
Attività Responsabile Attività Responsabile Attività Responsabile
Anamnesi ed E. O.
Anamnesi mirata che includa: tipo di DM, tipo di terapia assunta a domicilio, ipoglicemie (frequenza, sintomi, gravità, azioni correttive attuate) o di scompenso metabolico, storia di angina, IMA, storia di ipertensione, misurazione della pressione arteriosa. E.O. inclusi polsi periferici
Chirurgo Anestesista
Richiesta esami ematochimici e strumentali
ECG, glicemia, HbA1c, indici di funzionalità renale, esame urine, elettroliti, emocromo Chirurgo Se necessario Chirurgo
Anestesista Se necessario Chirurgo
Richiesta consulenze Diabetologo, dietista/dietologo Chirurgo
Anestesista Se necessario Chirurgo Team diabetologico, dietista/dietologo Chirurgo
Terapia
Impostazione target glicemici e schema terapia Attuazione protocollo terapia
Diabetologo Infermiere chirurgia
Posizionare catetere venoso periferico a doppia via Attuazione del protocollo di terapia condiviso
Infermiere chirurgia
Anestesista in sala
operatoria
Impostazione nuovo schema terapia Attuazione nuovo schema terapia
Diabetologo Infermiere chirurgia
Valutazione nutrizionale e impostazione programma nutrizionale
Valutazione stato nutrizionale attuale rilascio programma nutrizionale per la fase pre-operatoria e dell’immediato post-operatorio o NPT o NE quando indicato
Dietista/ Dietologo
Valutazione stato nutrizionale attuale ed eventuale ripresa di alimentazione spontanea (rilascio programma nutrizionale)
Dietista Dietologo
Valutazione stato nutrizionale attuale ed eventuale ripresa di alimentazione spontanea (rilascio programma nutrizionale)
Dietista Dietologo
Controllo glicemie
Impostazione schema Esecuzione controlli
Diabetologo Infermiere chirurgia
Esecuzione controlli come da protocollo concordato
Infermiere chirurgia
Infermiere di sala
chirurgica Anestesista in
sala operatoria
Impostazione nuovo schema controlli Attuazione nuovo schema controlli
Diabetologo Infermiere chirurgia
Educazione paziente e famiglia
Presentazione del percorso, degli obiettivi, dei controlli e delle terapie da effettuare Diabetologo Aggiornamento su riconoscimento
ipoglicemie sintomatiche Infermiere chirurgia
Addestramento o verifica delle abilità uso presidi per autocontrollo, ipoglicemie, iperglicemie e terapia. Rilascio materiale educativo di integrazione Educazione alimentare su dieta equilibrata e sostituzioni. Rilascio materiale educativo
Infermiere diabetologia
Dietista Dietologo
Pianificazione interventi
Precedenza nelle liste operatorie: primo nella lista operatoria Chirurgo Pianificazione dimissione e controlli in
ambulatorio chirurgico dedicato Chirurgo
Dimissione Lettera chirurgia Lettera diabetologica
Chirurgo Diabetologo
Bari, 7-10 novembre 2013
Bari, 7-10 novembre 2013
Bari, 7-10 novembre 2013
GesIone dell’iperglicemia in Chirurgia d’elezione
Take Home Messages
• Programmare l’intervento nel paziente diabeIco quando glicemia, idratazione e compenso eleKroliIco sono o3mizzaI
• Contestualizzare le Linee Guida sulla cura del paziente diabeIco in Ospedale
• Condividere le stesse con Primary Care, Chirurgia, Rianimazione, Diabetologia, Servizio InfermierisIco, Laboratorio, DireKori di StruKure, Centro Elaborazione daI, Direzione Sanitaria (GLAM)
Bari, 7-10 novembre 2013
GesIone dell’iperglicemia in Chirurgia d’elezione
Take Home Messages
Bari, 7-10 novembre 2013
GesIone dell’iperglicemia in Chirurgia d’elezione
Take Home Messages