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GESTIONE CHIRURGICA DEGLI OTTAVI SUPERIORICOMPLESSI: PRESENTAZIONEDI UNA CLINICO A. Borgonovo*, M. Favale**, C. Cavaglià,V. Vavassori***, A. Panigalli****.

*Professore a c. . Scuola di Specializzazione di chirurgia odontostomatologica, Università degli studi di Milano, clini-ca odontoiatrica IRCCS Fondazione Policlinico Opedale Maggiore Ca’ Granda.** Consulente Reparto di riabilitazione orale, Istituto Stomatologico Italiano, Universita’ degli Studi di Milano*** Frequentatore, Istituto Stomatologico Italiano, Universita’ degli Studi di Milano****Medico frequentatore clinica odontoiatrica IRCCS Fondazione Policlinico Opedale Maggiore Ca’ Granda.

Chirurgia

RIASSUNTO?L’estrazione chirurgica deiterzi molari inclusi rappre-senta una manovra moltofrequente nella pratica quo-tidiana del chirurgo orale. La tecnica chirurgica diestrazione dei denti del giu-dizio può essere più o menoinvasiva, a seconda dellaposizione del dente e deisuoi rapporti con le struttu-re anatomiche circostanti. L’estrazione dei terzi molarisuperiori inclusi non puòprescindere da un’attentapianificazione sia su base cli-nica che radiografica. Talepianificazione e’ di fonda-mentale importanza perpoter avere una predicibilita’dell’intervento chirurgico. E’necessario quindi valutarecorrettamente in primis laposizione tridimensionaledell’elemento incluso ,e irapporti con gli elementicontigui e con le strutturenobili vicine (seno mascella-re, fossa infratemporale,tuberosita’ mascellare) .Gli autori intendono presen-tare un caso di avulsionecomplessa di terzo molaresuperiore.

INTRODUZIONE.La chirurgia dei terzi molari supe-

riori inclusi rientra negli interventichirurgici d’elezione e rappresentauna delle prestazioni più frequente-

mente richieste al chirurgo orale. Lecomplicanze associate a questo tipodi manovra sono nella maggior par-te dei casi minime e prevedibili. Inalcuni casi le complicanze associate

Foto 1 Visioneintra-orale pre-operatoria.

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alla manovra chirurgica possonorisultare di entità più rilevante. Traqueste le più frequenti possonoessere la frattura della tuberosità delmascellare, la perforazione del pavi-mento del seno mascellare o ladislocazione dell’elemento, all’inter-no dello stesso.

Per cercare di ridurre al minimo

le conseguenze associate alle mano-vre di avulsione è molto importanteche il chirurgo orale sia in gradoeseguire una valutazione pre-opera-toria, sia clinica, sia radiologica, permezzo di OPT e TC, della posizionedell’elemento, del suo grado diinclusione e dell’eventuale vicinanzadi strutture anatomiche nobili.

Nel 1975 Archer ha propostouna classificazione della posizioneanatomica dei terzi molari superiori.Questa classificazione era basata suquesti criteri: 1) la profondità diinclusione dell’elemento, 2) la posi-zione dell’elemento rispetto alsecondo molare adiacente, 3) laposizione dell’elemento rispetto al

Foto 2 OPT

Foto 3 TC dentascan

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seno mascellare.In questo articolo gli autori pre-

sentano un caso di avulsione com-plessa di terzo molare superioreincluso.

CASO CLINICOUn paziente A.B. di anni 54 si pre-

senta alla nostra osservazione per

???. L’analisi radiografica (OPT) evi-denziava l’inclusione in classe C del-l’elemento 1.8. Indagini radiologichedi secondo livello (TC) permetteva-no di apprezzare la posizione oriz-zontale e vestiboloversa dell’elemen-to. Le radici risultavano embricatecon quelle del secondo molare.Si èquindi proceduto con l’enucleazione

chirurgica dell’elemento. Previa ane-stesia locale plessica con articaina4% ed epinefrina 1 : 100,000(Citocartin 100, Molteni Dental,Milano, Italia) è stato elevato un lem-bo trapezioidale da 1.7 alla zona deltuber. Successivamente alla schele-trizzazione della cresta alveolare èstata eseguita un’ostectomia vesti-

Foto 4 Incisionetrapezioidale

Foto 5 Scheletrizzazionedel mascellare superiorenella zona del tuber

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blolo-distale mediante fresa a roset-ta n°35 montata su manipolo diritto(H141a035 Komet Italia,Milano Italy)che ha permesso all’operatore diraggiungere l’elemento incluso. Laseconda fase di ostectomia , eseguitacon fresa a rosetta di diametro infe-riore , n°23, e’ stata finalizzata allarimozione esclusivamente dellacomponente ossea midollare attor-

no all’elemento dentale senza larimozione di ulteriore componentecorticale. Tale procedura ha comeobiettivo il mantenimento di unacomponente corticale utile sia allemanovre di lussazione sia per guida-re la rigenerazione ossea .

Dopo l’ostectomia, la fase succes-siva ha previsto le manovre di lussa-zione che sono state condotte

assecondando la traiettoria di estra-zione piu’ probabile ovvero in sensovestibolare e distale. Le manovre didisinclusione ed avulsione sono sta-te eseguite con delle leve rette edelle leve angolate di Louis con deimovimenti di lussazione delicati ealternati al fine di ridurre il rischio difrattura della componente radicola-re che appariva curva e con radici

Foto 6 Successivamente adostectomia si eseguono lemanovre di lussazione con

leve dritte ed angolate.

Foto 7 Enucleazionedell’elemento

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altamente divergenti. L’avulsione e’ stata completata

con pinza da ottavo superiore conmovimenti disto-vestibolari.

Queste manovre hanno permes-so l’avulsione dell’elemento interosenza che si rendesse necessariauna odontotomia, che negli elem-neti superiori risulterebbe essere dinotevole difficolta’.

Successivamente si è procedutocon la sutura del lembo d’accessocon dei punti singoli.

Il paziente è stato quindi dimessocon terapia antibiotica domiciliare(amoxicillina + acido clavulanico,Augmentin, GlaxoSmithKline,Brentford, UK) analgesica (nimesuli-de, Aulin, Roche Pharma, Basel, CH).Successivamente all’estrazione la

guarigione è avvenuta senza che siverificasse nessuna complicanza.

DISCUSSIONEL’eruzione degli elementi dentari

permanenti rappresenta una com-plessa serie di eventi controllatigeneticamente. Durante il proces-so evolutivo che porta la formazio-ne del germe dentario e del dente

Foto 8 L’elementoenucleato

Foto 9 Dopo l’avulsione èstata posizionata unaspugna di collagene

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stesso possono verificarsi numero-si eventi che possono, interferendocon l’eruzione dentale, provocarel’inclusione dell’elemento. In parti-colare, nel caso dei terzi molarisuperiori la prima causa di inclusio-ne è da attribuire alla mancanza dispazio per permettere una com-pleta eruzione. La riduzione del-l’apparato stomatognatico legataall’evoluzione umana ha ridotto ledimensioni dei mascellari e conse-guentemente lo spazio per per-mettere l’eruzione completa di tut-ti gli elementi dentari.

L’inclusione, totale o parziale diun terzo molare superiore più con-durre a conseguenze quali la peri-coronite, la malattia parodontale acarico degli elementi adiacenti, rias-sorbimenti radicolari cisti o tumoriodontogeni.

La presenza di uno o più di que-sti fattori legati ad un terzo molareincluso deve far propendere il chi-rurgo per l’avulsione dell’elemento.

L’estrazione dei terzi molarisuperiori è una delle procedure piùfrequentemente affrontate dal chi-rurgo orale. Le complicanze asso-ciate a questo tipo di manovrasono rare facilmente evitabili conuna buona programmazione del-l’intervento chirurgico.

La posizione di terzi molarisuperiori inclusi è classificata inbase alla sua angolazione. Le incli-nazioni che più frequentemente siriscontrano sono la normo-inclina-zione e la disto-inclinazione. Menofrequente è invece la presenza diottavi superiori mesio-inclinati. Perquanto concerne l’inclinazionevestibolo-palatale la posizione più

frequente è quella vestibolo-incli-nata, posizione che facilita la mano-vra di avulsione.

L’estrazione dei terzi molarisuperiori inclusi non può prescin-dere da un’attenta pianificazionesia su base clinica che radiografica.Tale pianificazione e’ di fondamen-tale importanza per poter avereuna predicibilita’ dell’interventochirurgico. E’ necessario quindivalutare correttamente in primis laposizione tridimensionale dell’ele-mento incluso ,e i rapporti con glielementi contigui e con le struttu-re nobili vicine (seno mascellare,fossa infratemporale, tuberosita’mascellare) . In seguito di notevoleimportanza risulta il controllo dellamorfologia della corona ,delle radi-ci , e degli apici dell’elemento.e lacurvatura e l’andamento dellestesse al fine di diagnosticare lacorretta traiettoria estrattiva . Unavolta individuata la traiettoriaestrattiva le manovre di lussazioneed avulsione saranno di naturaleconseguenza. Da non sottovaluta-re inoltre e’ la valutazione dei fatto-ri anatomici del paziente.Va infattiricordato che l’estrazione chirurgi-ca egli ottavi superiori e’ una chi-rurgia che deve essere esguita abocca semichiusa , per evitare l’in-terferenza del processo coronoidenelle manovre avulsive, e quindicon un notevole aumento delle dif-ficolta’ operatorie. Una attentavalutazione clinica del cavo oralepotra’ permettere di individuareproblematiche importanti quali dif-ficolta’ in apertura, limitazioni fun-zionali, trisma, tessuti molli ingom-branti che ossono ulteriormente

aumentare le difficolta’ dell’inter-vento.

La pianificazione si conclude conl’analisi e la prevenzione di possibi-li complicanze intra e postoperato-rie. Le complicanze intraoperatoriesono legate alla profondita’ dell’ele-mento incluso e alla sua morfolo-gia. Le principali riguardano la frat-tura radicolare e quella del tubermaxillae che possono complicarel’intervento chirurgico. i sanguina-menti intraoperatori sono rari e dimodesta entita’. In alcuni casi sipuò verificare la dislocazione iatro-gena dell’elemento all’interno delseno mascellare, o nella fossa infra-temporale.Tali evenienze risultanoessere molto rare e collegate amanovre non congrue. In questicasi le manovre di lussazione fina-lizzate all’estrazione dell’elementodovranno essere quanto più delica-te possibile ed eseguite in totalesicurezza, avendo cura quindi diproteggere il sito chirurgico conscollatori o spatole malleabili postidistalmente all’elemento , al fine dievitarne la lussazione.

CONCLUSIONIL’estrazione dei terzi molari

superiori inclusi rappresenta, nellamaggior parte dei casi una mano-vra la cui difficoltà di esecuzionedipende dal posizionamento del-l’elemento stesso. Una buona pia-nificazione radiologica e clinicaoltre che l’esperienza dell‘opera-tore nell’affrontare questo tipo dimanovra sono fondamentali peruna buona riuscita dell’interventoe la riduzione delle complicanzead esso legate.

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