Gestione a lungo termine del paziente diabetico ipercolesterolemico: quale terapia

e per quale rischio

Gestione a lungo termine del paziente diabetico ipercolesterolemico: quale terapia

e per quale rischio

Antonio MafriciUCIC Dipartimento Cardio-toraco-vascolareA.O. Ospedale Niguarda Cà Granda Milano

Antonio MafriciUCIC Dipartimento Cardio-toraco-vascolareA.O. Ospedale Niguarda Cà Granda Milano

Milano 3 Dicembre 20111Milano 3 Dicembre 20111Milano 3 Dicembre 20111Milano 3 Dicembre 20111

Proiezione a 30 anni USA (2006)Proiezione a 30 anni USA (2006)

35 milioni Heart attacks

13 milioni Strokes

6 milioni IRC

2 milioni Amputazioni

8 milioni Cecità/chirurgia oculare

62 milioni Morti

Spesa totale:

6.6 TRILIONI DI DOLLARI

35 milioni Heart attacks

13 milioni Strokes

6 milioni IRC

2 milioni Amputazioni

8 milioni Cecità/chirurgia oculare

62 milioni Morti

Spesa totale:

6.6 TRILIONI DI DOLLARI

*P<0.001; †P<0.05; ‡P<0.01; §P<0.1.

Kannel WB et al. Am Heart J. 1990;120:672-676.

0 1 2 3 4 5 6

Coronary mortality

Sudden death

Angina pectoris

MI

CHD

Cardiac failure

Intermittent claudication

Stroke

Any CVD event

Age-Adjusted Risk Ratio

*

§

*

† *

†

*

†‡

*

††

Male

Female

‡

Relative Risk of CVD in Subjects With and Relative Risk of CVD in Subjects With and Without Diabetes: Framingham Heart StudyWithout Diabetes: Framingham Heart StudyRelative Risk of CVD in Subjects With and Relative Risk of CVD in Subjects With and

Without Diabetes: Framingham Heart StudyWithout Diabetes: Framingham Heart Study

Hu G, et al. Diabetologia 48: 856–861, 2005Hu G, et al. Diabetologia 48: 856–861, 2005

Uno studio su 51.735 soggetti finlandesi di entrambi iUno studio su 51.735 soggetti finlandesi di entrambi i

sessi con età compresa tra 25 e 74 anni ha evidenziatosessi con età compresa tra 25 e 74 anni ha evidenziato

che l’hazard ratio (HR) per la mortalità coronarica,che l’hazard ratio (HR) per la mortalità coronarica,

aggiustata per tutti gli altri fattori di rischio era, aggiustata per tutti gli altri fattori di rischio era,

rispetto a soggetti sani, rispetto a soggetti sani, 2,1 per i diabetici2,1 per i diabetici, 4 per gli, 4 per gli

infartuati e infartuati e 6,4 per gli infartuati affetti da diabete6,4 per gli infartuati affetti da diabete

Nelle donne l’HR era rispettivamente 4,9, 2,5 e 9,4. Nelle donne l’HR era rispettivamente 4,9, 2,5 e 9,4.

Anche la mortalità totale era marcatamente Anche la mortalità totale era marcatamente

incrementata nei soggetti affetti da diabete e infarto incrementata nei soggetti affetti da diabete e infarto

del miocardio.del miocardio.

Uno studio su 51.735 soggetti finlandesi di entrambi iUno studio su 51.735 soggetti finlandesi di entrambi i

sessi con età compresa tra 25 e 74 anni ha evidenziatosessi con età compresa tra 25 e 74 anni ha evidenziato

che l’hazard ratio (HR) per la mortalità coronarica,che l’hazard ratio (HR) per la mortalità coronarica,

aggiustata per tutti gli altri fattori di rischio era, aggiustata per tutti gli altri fattori di rischio era,

rispetto a soggetti sani, rispetto a soggetti sani, 2,1 per i diabetici2,1 per i diabetici, 4 per gli, 4 per gli

infartuati e infartuati e 6,4 per gli infartuati affetti da diabete6,4 per gli infartuati affetti da diabete

Nelle donne l’HR era rispettivamente 4,9, 2,5 e 9,4. Nelle donne l’HR era rispettivamente 4,9, 2,5 e 9,4.

Anche la mortalità totale era marcatamente Anche la mortalità totale era marcatamente

incrementata nei soggetti affetti da diabete e infarto incrementata nei soggetti affetti da diabete e infarto

del miocardio.del miocardio.

Glycemic Levels Predict Negative Outcomes:Glycemic Levels Predict Negative Outcomes:EPICEPIC––NorfolkNorfolk

Glycemic Levels Predict Negative Outcomes:Glycemic Levels Predict Negative Outcomes:EPICEPIC––NorfolkNorfolk

EPIC–Norfolk = European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk.Khaw KT et al. Ann Intern Med. 2004;141:413-420.

Prospective study of 10,232 residents of Norfolk, UK,Prospective study of 10,232 residents of Norfolk, UK,followed for mean of 6 years (4662 men, 5570 women, ages 45-79) followed for mean of 6 years (4662 men, 5570 women, ages 45-79)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<5 5-5.4 5.5-5.9 6-6.4 6.5-6.9 7 KnownDb

Coronary Event Cardiovascular Event

Females

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<5 5-5.4 5.5-5.9 6-6.4 6.5-6.9 7 KnownDb

Coronary Event Cardiovascular Event

Males

Inci

denc

e (%

)

HbA1c Levels (%)

≥≥

Glucose and CV Events: Meta-Analysis of 95,783 Patients in 20 Studies Using an Exponential Model

Coutinho M et al. Diabetes Care. 1999;22:233-240.

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Re

lati

ve

Ris

k o

f C

V e

ven

ts

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0Fasting Glucose (mmol/L)

4 5 6 7 8 9

2-Hour Glucose (mmol/L)

4 66 88 1010 1212

95% Confidence Intervals

95% Confidence Intervals

Relative Risk

Relative Risk

Re

lati

ve

Ris

k o

f C

V e

ven

ts

Coronary heart disease (CHD) risk in patients Coronary heart disease (CHD) risk in patients with type 2 diabeteswith type 2 diabetes

Coronary heart disease (CHD) risk in patients Coronary heart disease (CHD) risk in patients with type 2 diabeteswith type 2 diabetes

CHD=coronary heart disease; MI=myocardial infarction†Events/100 person-years

Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229–234

7-year MI event rate†

No prior MI Prior MI

20

45

4

19

0

10

20

30

40

50No diabetes (n=1373)

Type 2 diabetes (n=1059)

SOPRAVVIVENZA DOPO INFARTO MIOCARDICO ACUTO

Modificata da Haffner SM, N Engl J Med 1998; 339:229-34

Gu K et al., JAMA 1999; 281:1291-1297

* In campioni nazionali di adulti in NHANES I (1971-75)

Tassi di mortalità per cardiopatia ischemica in Tassi di mortalità per cardiopatia ischemica in pazienti con e senza diabetepazienti con e senza diabete**

Tassi di mortalità per cardiopatia ischemica in Tassi di mortalità per cardiopatia ischemica in pazienti con e senza diabetepazienti con e senza diabete**

17,0

14,2

6,8 7,6 7,4

4,22,4 1,9

0

20

15

-16,6%p=0,46

10

5

Uomini (1971)

Donne (1971)

Uomini (1982)

Donne (1982)

+10,7%p=0,76

-43,8%p=0,001

-20,4%p=0,12

Diabete Non diabete

11

1.791.791.931.93

111.411.41

2.262.26

<189 189-223 >223 <117 117-150 >150

Total cholesterol LDL cholesterol(mg/dl) (mg/dl)

Turner RC et al. BMJ 316: 823-828, 1998

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0

HR

fo

r c

oro

na

ry a

rte

ry d

ise

ase

p=0.0002p=0.0086

Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: UKPDS

Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: UKPDS

Median follow-up: 7.9 yearsMedian follow-up: 7.9 years

Colesterolemia e mortalità cardiovascolareStudio MRFIT

Colesterolemia e mortalità cardiovascolareStudio MRFIT

Neaton , Arch Intern Med 1992;152:56-64

Colesterolo (mg/dl)

140 160 180 200 220 240 260 280 300

Mo

rtal

ità

card

iova

sco

lare

a 6

an

ni

(p

er 1

000)

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

PazientiCoronaropaticiDiabete Mellito

Dislipidemia diabeticaDislipidemia diabetica

L’alterazione lipidica più comune e più tipica del diabete è rappresentata dall’ipertrigliceridemia, che si associa ad altre alterazioni strettamente interrelate dal punto di vista fisiopatologico, quali diminuzione del colesterolo HDL, aumento delle LDL e HDL più piccole e dense, aumento delle lipoproteine ricche in trigliceridi in fase postprandiale.

L’insieme di queste alterazioni costituisce la cosiddetta “dislipidemia diabetica”,

L’alterazione lipidica più comune e più tipica del diabete è rappresentata dall’ipertrigliceridemia, che si associa ad altre alterazioni strettamente interrelate dal punto di vista fisiopatologico, quali diminuzione del colesterolo HDL, aumento delle LDL e HDL più piccole e dense, aumento delle lipoproteine ricche in trigliceridi in fase postprandiale.

L’insieme di queste alterazioni costituisce la cosiddetta “dislipidemia diabetica”,

Adattato da Garg A, Grundy SM, Diabetes Care 1990; 13:153-169

0

Pre

vale

nza

(%

)

50

40

TC 260

TG 235

30

20

10

C-VLDL 40

C-LDL 190

C-HDL 31

Uomini non diabetici Uomini diabetici

34*

99

26

11 1214

19*21*

13

*p<0,05

Livelli lipidici anomali in uominicon diabete di tipo 2

Livelli lipidici anomali in uominicon diabete di tipo 2

Adattato da Garg A, Grundy SM, Diabetes Care 1990; 13:153-169

0

Prev

alen

za (%

)

50

40

TC 275

TG 200

30

20

10

C-VLDL 35

C-LDL 190

C-HDL 41

Donne non diabetiche Donne diabetiche

38

15

8

31

16

10

2117*

25*24

*p<0,05

Livelli lipidici anomali in donnecon diabete di tipo 2

Livelli lipidici anomali in donnecon diabete di tipo 2

Livelli “normali” di LDL nei diabetici possono ingannare...Livelli “normali” di LDL nei diabetici possono ingannare...

Particelle di LDL piccole e dense sono più aterogeneParticelle di LDL piccole e dense sono più aterogeneLivelli “normali” di LDL nei diabetici possono ingannare...Livelli “normali” di LDL nei diabetici possono ingannare...

Particelle di LDL piccole e dense sono più aterogeneParticelle di LDL piccole e dense sono più aterogene

Con diabete

Particelle di LDL

Livello “normale” di LDL, ma:Livello “normale” di LDL

Senza diabete Particelle di LDL

Numero di particelle LDL

Concentrazione di apoB

Minore

Rischio di malattia coronarica

Maggiore

LDL piccole e dense con maggior contenuto di apoB

Adattato da : Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.

apoB

LDL

Aumento % (HR) del rischio CHD

LDL pari a 1 mmol/L 57

HDL pari a 0.1 mmol/L –15

Press arter sistol pari a 10 mmHg 15

Livello diHbA1c pari a 1% 11

Il fumo è un altro importante fattore di rischio CHD

Adattato da : Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.

Questi dati dimostrano l’importanza di ridurre i livelli di LDL per diminuire il rischio di cardiopatia coronarica (CHD) nei diabetici. Il controllo della glicemia è altrettanto importante per ridurre il rischio di complicanze microvascolari.

Nello studio UKPDS

Il colesterolo LDL si è rivelato il miglior predittore del rischio di malattia coronarica nei diabetici

Nello studio UKPDS

Il colesterolo LDL si è rivelato il miglior predittore del rischio di malattia coronarica nei diabetici

The CARDS primary prevention study in type 2 diabetes The CARDS primary prevention study in type 2 diabetes patients fits the secondary prevention line showing patients fits the secondary prevention line showing

lowering LDL-C lowers CV event rates lowering LDL-C lowers CV event rates

The CARDS primary prevention study in type 2 diabetes The CARDS primary prevention study in type 2 diabetes patients fits the secondary prevention line showing patients fits the secondary prevention line showing

lowering LDL-C lowers CV event rates lowering LDL-C lowers CV event rates

Summary of outcomes trials

1° prevention – placebo 2° prevention – placebo

1° prevention – statin 2° prevention - statin

2101701501301109070 190

LDL-C (mg/dL)

30%

20%

25%

10%

15%

5%

0%

Incid

en

ce o

f m

ajo

r coro

nary

even

ts

4S

LIPID

PROSPERHPS

4S

LIPID

HPS

ASCOT

WOSCOPS

WOSCOPS

AFCAPS/TexCAPS

ALLHAT

ALLHAT

AFCAPS/TexCAPS

ASCOT

PROSPER

50

TNT atorva 80 mg

TNT atorva 10 mg

CARE

Secondary prevention

Primary prevention

PROVE-ITatorva

PROVE-IT prava CARE

CARDS

CARDS

Adapted from : Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279,

LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version. Colhoun, HM et al. Lancet 2004; 364:685-96

CARDS baseline FinalCARDS baseline Final

Efficacia del trattamento con statine in soggetti diabeticiMeta-analisi di 14 studi randomizzati

Cholesterol Treatment Trialists. Lancet 2008;371:117-125

-13

-18

-21

-23-24

-16

-9

-13

-21-22

-25

-21

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

Mortalità perTutte lecause

Mortalitàvascolare

EventiCV maggiori

IMA omorte

coronarica

Rivascolarizzazione

coronarica Ictus

Var

iazi

on

e ri

spet

to a

pla

ceb

o (

%)

Non diabetici (n=71.370) Diabetici (n=18.686)

*p<0,05; **p<0,01

**

*

**

**

** **** **

****

**

**

Nuove Linee Guida ADA

Diabetes Care volume 34 suppl1 Jaunuary 2011

Nuove Linee Guida ADA

Diabetes Care volume 34 suppl1 Jaunuary 2011

Nuove Linee Guida ADA

Diabetes Care volume 34 suppl1 Jaunuary 2011

Nuove Linee Guida ADA

Diabetes Care volume 34 suppl1 Jaunuary 2011

STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO 2009-2010STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO 2009-2010

“L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale ,cosi come il controllo degli stili di vita ( alimentazione ,fumo, attivita fisica etc.)….”

“L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale ,cosi come il controllo degli stili di vita ( alimentazione ,fumo, attivita fisica etc.)….”

NOTA 13

Even With Dose Titration, Many Patients Fail to Achieve Even With Dose Titration, Many Patients Fail to Achieve LDL-C Goals LDL-C Goals

The ACCESS StudyThe ACCESS Study

Even With Dose Titration, Many Patients Fail to Achieve Even With Dose Titration, Many Patients Fail to Achieve LDL-C Goals LDL-C Goals

The ACCESS StudyThe ACCESS Study

At week 54, n=2543 CHD patients

Ballantyne CM et al. Am J Cardiol 2001;88:265–269

Pati

en

ts a

t LD

L- C

goal (%

)

0

20

40

60

80 Atorvastatin 10–80 mgSimvastatin 10–40 mgLovastatin 20–80 mgFluvastatin 20–80 mgPravastatin 10–40 mg

Statins: LDL-C lowering in patients with type 2 Statins: LDL-C lowering in patients with type 2 diabetes diabetes

Statins: LDL-C lowering in patients with type 2 Statins: LDL-C lowering in patients with type 2 diabetes diabetes

-50%

-40%

-20%

-10%

0

%C

han

ge f

rom

baselin

e

-47

-37

n=140

#

-60%

-30%

8 weeks 8 weeks 8 weeks8 weeks 6 weeks6 weeks4 weeks 4 weeks MERCURY I MERCURY I ANDROMEDAANDROMEDA CORALLCORALLURANUS URANUS

-44

n=140 n=265

-51

-39

n=227 n=229

-48

-39

n=231 n=229

-45

-41

n=131 n=132

#

*

†

#p<0.0001 vs atorvastatin 10 mg *P<0.001 vs atorvastatin 10 mg †P<0.05 vs atorvastatin 20 mg

Berne C, Siewert-Delle A. Atherosclerosis Supplements 2004; 5:107, Abs M.463. Franken A, Wolffenbuttel B, Vincent H. Atherosclerosis Supplements 2004; Betteridge D, Gibson M. Atherosclerosis Supplements 2004; 5:107, Abs M.464. 5:118, Abs M.513. 1036–43. Schuster H et al. Diabetalogia 2004; 47 (suppl), AW09; 1146

Rosuvastatin

(10mg)Atorvastatin

(10mg)Atorvastatin

(20mg)

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

LS

mean

(S

E)

% c

han

ge

from

baselin

e

5

Rosuvastatin10 20 40Dose (mg) 8010 20 40 8010 20 40

Atorvastatin Simvastatin

†

*

‡

††#

*p<0.001 rosuvastatin 10mg vs atorvastatin 10mg & 20mg; simvastatin 10mg, 20mg & 40mg;

†p<0.003 rosuvastatin 20mg vs atorvastatin 20mg & 40mg; simvastatin 20mg & 40mg;

‡p<0.001 rosuvastatin 40mg vs atorvastatin 40mg & 80mg; simvastatin 40mg;††p<0.003 atorvastatin 80mg vs rosuvastatin 5mg, 10mg; #p=0.027 simvastatin 80mg vs rosuvastatin 5mg

Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Am J Cardiol 2010; 105:69-76

Change in LDL-C in diabetic subgroup Results from the VOYAGER individual patient data meta-analysis

n=3373 n=1076 n=768 n=2286 n=1465 n=356 n=602 n=14n=41 n=827 n=173 n=32

Statin efficacy: Statin efficacy: LDL-C Efficacy Across the Dose Range LDL-C Efficacy Across the Dose Range

The STELLAR Study The STELLAR Study

Statin efficacy: Statin efficacy: LDL-C Efficacy Across the Dose Range LDL-C Efficacy Across the Dose Range

The STELLAR Study The STELLAR Study Change in LDL-C from baseline (%)

0 –10 –20 –30 –40 –50 –60

10

mg

*

–5 –15 –25 –35 –45 –55

20

mg

†

40

mg

‡

10

mg

20

mg

80

mg

10

mg

20

mg

40

mg

80

mg

10

mg

20

mg

40

mg Rosuvastatin 10 mg (–46%)

Rosuvastatin

Atorvastatin

Simvastatin

Pravastatin

40

mg

*p<0.002 vs atorvastatin 10 mg; simvastatin 10, 20, 40 mg; pravastatin 10, 20, 40 mg

†p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 mg; simvastatin 20, 40, 80 mg; pravastatin 20, 40 mg

‡p<0.002 vs atorvastatin 40 mg; simvastatin 40, 80 mg; pravastatin 40 mg

Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160

Relationship Between Changes in Relationship Between Changes in LDL-C and HDL-C Levels and CHD RiskLDL-C and HDL-C Levels and CHD Risk

Relationship Between Changes in Relationship Between Changes in LDL-C and HDL-C Levels and CHD RiskLDL-C and HDL-C Levels and CHD Risk

Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm

1% decreasein LDL-C reduces CHD risk by 1%

1% increasein HDL-C reduces CHD risk by 3%

HDL-C remains predictive of CVD events regardless HDL-C remains predictive of CVD events regardless of LDL-C levels: the TNT resultsof LDL-C levels: the TNT results

HDL-C remains predictive of CVD events regardless HDL-C remains predictive of CVD events regardless of LDL-C levels: the TNT resultsof LDL-C levels: the TNT results

Barter P et al. NEJM 357:1301-10, 2007

Quintile of HDL-C Level (mg/dl)

5 Y

r R

isk o

f M

ajo

r C

V E

ven

ts (

%)

Multivariate analysis including: sex, age, BMI, Smoking SBP, Fasting glucose, TG, Diabetes, MI, hypertension

+39%Q1 vs Q5

12

10

8

6

4

2

0

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 (<38) (38-<43) (43-<48) (48-<55) (>55)

In Pts with LDL-C <70 mg/dl

The Impact of Statins on HDL-C

The STELLAR Study

The Impact of Statins on HDL-C

The STELLAR Study

*p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 and 80 mg

†p<0.002 vs atorvastatin 40 and 80 mg Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160

0

2

4

6

8

10

12

10

AtorvastatinRosuvastatin

20 40 80

ns

* †

n=473

n=634

Dose (mg); log scale

Ch

an

ge in

HD

L-C

fro

m b

aselin

e (

%)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Rosuvastatin Atorvastatin Simvastatin

5 10 20 40Dose (mg) 8010 20 40 8010 20 40

†*

‡

LS

mean

(S

E)

% c

han

ge

from

baselin

e

*p<0.005 rosuvastatin 10mg vs atorvastatin 10mg, 20mg, 40mg and p=0.012 vs atorvastatin 80mg;

†p<0.005 rosuvastatin 20mg vs atorvastatin 20mg, 40mg & 80mg;

‡p<0.001 rosuvastatin 40mg vs atorvastatin 40mg & 80mg;

Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Am J Cardiol 2010; 105:69-76

Change in HDL-C in diabetic subgroup Results from the VOYAGER individual patient data meta-analysis

n=3373 n=1076 n=768 n=2286 n=1465 n=356 n=602 n=14n=41 n=827 n=173 n=32

-60

-50

-40

-30

-20

-10

05

Rosuvastatin10 20 40Dose (mg) 8010 20 40 8010 20 40

Atorvastatin Simvastatin

LS

mean

(S

E)

% c

han

ge

from

baselin

e

†

*

‡

††

*p<0.001 vs atorvastatin 10mg & 20mg; simvastatin 10mg, 20mg & 40mg;

†p<0.003 vs atorvastatin 20mg & 40mg; simvastatin 20mg & 40mg;

‡p<0.001 vs atorvastatin 40mg & 80mg; simvastatin 40mg;††p<0.003 atorvastatin 80mg vs rosuvastatin 5mg, 10mg;

Nicholls S, Brandrup-Wognsen G, Palmer M et al. Am J Cardiol 2010; 105:69-76

Change in non-HDL-C in diabetic subgroup Results from the VOYAGER individual patient data meta-analysis

n=3373 n=1076 n=768 n=2286 n=1465 n=356 n=602 n=14n=41 n=827 n=173 n=32

The effect of early, intensive statin therapy on acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Hulten, Arch Intern Med 2006;166:1814–1821.

13 trials and 17963 Pts

Early statin therapy safe and

had a positive impact on

outcome. Beneficial effects

on the rate of death and

cardiovascular event over

2 years of follow-up

(HR 0.81, 95% CI,0.77–0.87,

P< 0.001).

Survival benefit was apparent

only after 4 months, achieving

statistical significance by 12

months.

13 trials and 17963 Pts

Early statin therapy safe and

had a positive impact on

outcome. Beneficial effects

on the rate of death and

cardiovascular event over

2 years of follow-up

(HR 0.81, 95% CI,0.77–0.87,

P< 0.001).

Survival benefit was apparent

only after 4 months, achieving

statistical significance by 12

months.

IMA

A.I./Rivascol Morte card

Trattamento intensivo per 5 anni: -35000 eventi (14000 morti/IMA) per milione di pazienti trattati. NNT 29 (a due anni per ACS, 5 anni per altri). Questo vantaggio si assomma a quello delle statine a dose standard

Effetti “pleiotropici”Effetti “pleiotropici”

-90-80-70-60

-40-30-20

-100

Rid

uzio

ne m

ed

ian

a

cole

ste

role

mia

LD

L (

%)

-50

Rosuvastatina 20 mg

Atorvastatina 80 mg

-50 -51-49 -48

1 mese 3 mesi

Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta :effetto sul C-LDL

Studio CENTAURUS

Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta :effetto sul C-LDL

Studio CENTAURUS

Lablanche J-M 2010

Lablanche J-M et al.Arch.Cardiovasc.Dis.(2010)doi:10.1016/J.acdv.2010.01.005

Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta : pazienti a target

Studio CENTAURUS

Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta : pazienti a target

Studio CENTAURUS

Statin Discontinuation after NSTE-ACS:“San Filippo Neri” Prospective RegistryStatin Discontinuation after NSTE-ACS:“San Filippo Neri” Prospective Registry

Discharge

During the 12-month follow-up, 27.3%

patients discontinued statin therapy;

median time to discontinuation 35 days

(IQR 21-79).

2234 patients; mean age 72 yrs

Colivicchi F, et al. Eur Heart J 2008;29 (Suppl. 1):68

Colivicchi F, et al. Eur Heart J 2008; 29 (suppl. 1):67

Switching from intensive to moderate statin therapy Switching from intensive to moderate statin therapy after an acute coronary eventafter an acute coronary event

Switching from intensive to moderate statin therapy Switching from intensive to moderate statin therapy after an acute coronary eventafter an acute coronary event

1,321 patients discharged on atorvastatin 80mg/day*

557 (42%) switched to moderate statin therapy

Median time to switching 28 days (IQR 16–67 days)

102 (18%) switched to a lower dose of atorvastatinMean dose 24mg/day

327 (59%) switched to simvastatin

Mean dose 27mg/day

57 (16%) switched to pravastatin

Mean dose 40mg/day

41 (7%) switched to fluvastatin

Mean dose 80mg/day

486 (37%) continued atorvastatin

80mg/day

278 (21%) discontinued therapy

Median time to discontinuation 37 days (IQR 19–81 days)

*1321 consecutive patients (886 men, mean age 71.1 ± 8.7 years) discharged on atorvastatin 80mg/day after an ACS

in a 6.5-year period

56%

48%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Mild sideeffects

MedicalDecision

Reported Side Effects

Dyspepsia

Fatigue

Headache

Myalgias

Asymptomatic increase in liver enzymes

Asymptomatic increase in total CK

1. “Dosage too high”

2. “Afraid of major adverse reactions”

Reported causes of Switch form High-dose Reported causes of Switch form High-dose Statin Therapy after ACSStatin Therapy after ACS

Colivicchi F, et al. Eur Heart J 2008;29 (Suppl. 1):67

Colivicchi F, et al. Int J Cardiol (2010), doi:10.1016/j.ijcard.2010.07.006

Association between switching and MACEAssociation between switching and MACE

La terapia con statine dopo SCALa terapia con statine dopo SCA

Deve tendere al raggiungimento degli obiettivi terapeutici previsti in rapporto al profilo di rischio del singolo paziente (C-LDL almeno al di sotto di 100 mg/dl, meglio se al di sotto di 70-80 mg/dl).

Deve proseguire indefinitamente.

Deve essere prestata particolare attenzione all’aderenza del paziente al trattamento prescritto.

La scelta di una molecola con migliore rapporto rischio/beneficio riduce la probabilità di interruzione del trattamento

Aderenza e statineAderenza e statine

L’interruzione della terapia con statine dopo SCA comporta un inevitabile peggioramento del profilo lipidico ed il mancato raggiungimento dei target di intervento previsti nelle linee guida.

Il fenomeno è spesso riconducibile ad effetti collaterali e reazioni avverse.

L’interruzione della terapia comporta un significativo peggioramento della prognosi clinica con incremento della mortalità.

It is important to note that our safety and efficacy results were obtained in a carefully selected and monitored study population…….

Although both drugs were generally well tolerated, there were significantly more liver related side effects with high-dose atorvastatin than with standard-dose pravastatin.

Patients in clinical practice generally have more coexisting conditions than did our patients, and they may not tolerate a high-dose statin regimen…….

Thus, clinicians must take these factors into account when applying the results of our trial in clinical practice.

It is important to note that our safety and efficacy results were obtained in a carefully selected and monitored study population…….

Although both drugs were generally well tolerated, there were significantly more liver related side effects with high-dose atorvastatin than with standard-dose pravastatin.

Patients in clinical practice generally have more coexisting conditions than did our patients, and they may not tolerate a high-dose statin regimen…….

Thus, clinicians must take these factors into account when applying the results of our trial in clinical practice.

Dietro l’efficacia degli alti dosaggiDietro l’efficacia degli alti dosaggi

Evidence from well designed randomised controlled trials shows that myopathy correlates most closely with dose of statins and is independent of reductions in LDL-C

Lipophilic statins (for example, simvastatin, atorvastatin, lovastatin) are more likely to produce muscular effects than are relatively hydrophilic agents (such as pravastatin, rosuvastatin, and fluvastatin)

Lipophilic compounds (such as simvastatin, atorvastatin, lovastatin) are more likely to penetrate into muscle tissue, enhancing the potential for myotoxic effects.

Evidence from well designed randomised controlled trials shows that myopathy correlates most closely with dose of statins and is independent of reductions in LDL-C

Lipophilic statins (for example, simvastatin, atorvastatin, lovastatin) are more likely to produce muscular effects than are relatively hydrophilic agents (such as pravastatin, rosuvastatin, and fluvastatin)

Lipophilic compounds (such as simvastatin, atorvastatin, lovastatin) are more likely to penetrate into muscle tissue, enhancing the potential for myotoxic effects.

McTaggart F et al. Am J Cardiol 2001;87:28B-32B

Fluvastatina

Cerivastatina

Rosuvastatina

Simvastatina

Atorvastatina

Pravastatina-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

* log D con pH 7,4

Lipofilia relativa* delle statineLipofilia relativa* delle statine

Waters DD, Am J Cardiol 2005;96[suppl]: 69F–75F

SAFETY OF HIGH—DOSE ATORVASTATIN THERAPYSAFETY OF HIGH—DOSE ATORVASTATIN THERAPY

Brewer HB. AM J Cardiol 2003;92:23K-29K

Pravastatina20 – 40 mg

Rosuvastatina 10 - 20 - 40 mg

Simvastatina 40 - 80 mg

Atorvastatina 10 - 20 - 40 - 80 mg

Cerivastatina 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,8 mg

CK

>10 i v

alo

ri n

orm

ali (

%)

7020 30 40 50 60

Riduzione del colesterolo LDL (%)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Miopatia secondariaValutazione del rapporto efficacia/sicurezza

Miopatia secondariaValutazione del rapporto efficacia/sicurezza

ALTA EFFICACIA / ALTA DOSEALTA EFFICACIA / ALTA DOSE

RosuvsatatinaAlta efficacia e sicurezza

RosuvsatatinaAlta efficacia e sicurezza

Jacobson TA Am J Cardiol 2006;97(8A):44C-51C

LDL Evento avverso

CK ALT

0 10 20 30 40 50 60 70 80 9010

20

30

40

50

60

70

0

1

2

3

Dose (mg)

Rid

uzi

on

e L

DL (

%)

Ck>

10

i valo

ri norm

ali (%

)

RosuvastatinaAtorvastatina

Simvastatina

10 20 30 40 50 60 70 80

20

30

40

50

60

70

1

2

3

Dose (mg)

090

10R

idu

zion

e L

DL (

%)

ALT >

3 i v

alo

ri norm

ali (%

)

0

ConclusioniConclusioni

Il paziente diabetico è un paziente ad alto rischio che si giova di un trattamento con statine sia in prevenzione primaria che secondaria.

La letteratura e le linee guida ci indicano chiaramente quali sono i target terapeutici da raggiungere per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari

Le statine sono i farmaci di prima scelta da usare: la loro efficacia è dimostrata anche nei pazienti diabetici, sia in prevenzione primaria che secondaria, con una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari e della mortalità

Il paziente diabetico è un paziente ad alto rischio che si giova di un trattamento con statine sia in prevenzione primaria che secondaria.

La letteratura e le linee guida ci indicano chiaramente quali sono i target terapeutici da raggiungere per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari

Le statine sono i farmaci di prima scelta da usare: la loro efficacia è dimostrata anche nei pazienti diabetici, sia in prevenzione primaria che secondaria, con una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari e della mortalità

ConclusioniConclusioni

La riduzione del rischio relativo ed assoluto è indipendente dai livelli di colesterolo LDL iniziale

Per ottenere questi risultati, abbiamo a disposizione più di una molecola con dimostrata efficacia sui principali parametri che influenzano la prognosi

La scelta della molecola è legata all’obiettivo che ci siamo preposti e al suo completo o meno raggiungimento

La compliance del paziente è un elemento fondamentale, assieme alla tollerabilità, per l’aderenza alla terapia nel follow-up

La disponibilità di farmaci ad bassa dose ed alta efficacia può favorire la cura ottimale del nostro paziente

La riduzione del rischio relativo ed assoluto è indipendente dai livelli di colesterolo LDL iniziale

Per ottenere questi risultati, abbiamo a disposizione più di una molecola con dimostrata efficacia sui principali parametri che influenzano la prognosi

La scelta della molecola è legata all’obiettivo che ci siamo preposti e al suo completo o meno raggiungimento

La compliance del paziente è un elemento fondamentale, assieme alla tollerabilità, per l’aderenza alla terapia nel follow-up

La disponibilità di farmaci ad bassa dose ed alta efficacia può favorire la cura ottimale del nostro paziente

La terapia con statine dopo SCALa terapia con statine dopo SCA

Rosuvastatina è la statina di maggiore efficacia nel ridurre il C-LDL

Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta

La Rosuvastatina garantisce un “intensive lipid-lowering” senza i “rischi” delle alte dosi favorendo quindi la sostenibilità terapeutica

Rosuvastatina è la statina di maggiore efficacia nel ridurre il C-LDL

Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta

La Rosuvastatina garantisce un “intensive lipid-lowering” senza i “rischi” delle alte dosi favorendo quindi la sostenibilità terapeutica

Effetti “pleiotropici”Effetti “pleiotropici”

Comuni a tutte le statine – Modificazione dei lipidi

– Ossidazione delle lipoproteine – Funzione endoteliale

– Controllo pressorio ?

Differenti tra statine Effetto sulle cellule muscolari lisce Effetto sulla formazione del trombo piastrinico

Effetto sull'infiammazione(?) Effetto sul fibrinogeno

Comuni a tutte le statine – Modificazione dei lipidi

– Ossidazione delle lipoproteine – Funzione endoteliale

– Controllo pressorio ?

Differenti tra statine Effetto sulle cellule muscolari lisce Effetto sulla formazione del trombo piastrinico

Effetto sull'infiammazione(?) Effetto sul fibrinogeno

Rosenson et al: JAMA 1998;279:1643–1650Rosenson et al: JAMA 1998;279:1643–1650

Effetti delle StatineEffetti delle Statine

Figure 2.Top.Odds ratio (with 95%confidence interval ) of major adverse cardiac events at 30 daysin patients receiving high dose statin pre-treatement vs control)

Figure 1.Top.Odds ratio (with 95%confidence interval ) of periprocedural myocardila infarction in patients receiving high dose statin pre-treatement vs control)