Gestion Del Cuidado Al Usuariocon Crisis Miastenica

LOGO INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

SERVICIO DE EMERGENCIA

Lic. Yampier Concha Sánchez

Especialista en Emergencias y Desastres

PERU - 2012


El sistema nervioso es un sistema especializado y permeable donde se pueden alterar fácilmente las diferencias de potenciales de acción entre en interior y el exterior celular, que en general suele mantener un potencial en reposo. Por consiguiente, cualquier alteración en el intercambio de iones va a producir una alteración en el impulso nervioso produciendo trastornos en la fuerza muscular.


MIASTENIA GRAVIS: La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad

autoinmune. Se presentan anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AchR) que interrumpen la función de la acetilcolina en la unión neuromuscular presentando en debilidad muscular. Los Músculos bulbar, facial y de las extremidades proximales son los más comúnmente afectados y justifican los síntomas de la debilidad general, ptosis y diplopía.

La exacerbación de la miastenia suele deberse a una infección, la mayoria de veces del aparato respiratorio, produciendo aumento de la sintomatología. La debilidad en los músculos de la respiración pueden llevar a la falla respiratoria la cual es llamada crisis miasténica. Las complicaciones asociadas a falla respiratoria son la causa de muerte en paciente con Miastenia Gravis

ACETILCOLINA

La acetilcolina es un neurotransmisor, es el neurotransmisor principal del sistema nervioso parasimpático y somático. Básicamente, cuando la acetilcolina se libera en la unión neuro-muscular produce una despolarización del músculo. En el músculo esquelético esta despolarización permite la entrada de calcio, y en el músculo liso activa un mensajero secundario que se une a receptores en el retículo endoplasmático y así éste libera el calcio necesario para la contracción muscular.

ANTI-ACETILCOLINA

Son anticuerpos dirigidos contra los receptores nicotínicos de acetilcolina situados en la porción postsináptica de la unión neuromuscular. El RACh esta formado por 5 subunidades dispuestas alrededor de un canal iónico central cerrado en reposo, que se denominan alfa-1, alfa-2, beta, delta, épsilon. La subunidad inmunogénica principal es la alfa y en la miastenia grave generalizada del adulto existe fundamentalmente este tipo de anticuerpos. En canal iónico se abre cuando la acetilcolina se une a esos puntos, con lo que permite el influjo de cationes que inicia la despolarización de la membrana postsináptica



La contracción muscular ocurre cuando la acetilcolina es liberada por una fibra nerviosa y se une al AchR de una fibra muscular. En la MG, la fibra nerviosa es normal, sin embargo, el número y función de los AchR nicotínicos del músculo esquelético están disminuidos. Los síntomas aparecen cuando el número de AchR esta disminuidos por debajo del 30% de lo normal. Los músculos cardiaco y liso no se afectan por que ellos tiene diferente antigenicidad que el músculo esquelético.



La clasificación en tipos clínicos de Miastenia Gravis propuesta por Osserman basada en la distribución y gravedad de los síntomas, es la siguiente: Grupo 1 : síntomas oculares. Grupo2A : síntomas generalizados leves. Grupo 2B : síntomas generalizados moderadamente graves. Grupo 3 : síntomas agudos fulminantes. Grupo 4 : síntomas tardíos graves.


La debilidad muscular puede llevar a una variedad de síntomas, como:

Dificultad para respirar debido a la debilidad de los músculos de la pared torácica.

Dificultad para deglutir o masticar, lo que causa arcadas, asfixia o babeo frecuentes.

Dificultad para subir escaleras, levantar objetos o levantarse desde una posición de sedestación.

Dificultad para hablar.

Cabeza caída.

Parálisis facial o debilidad de los músculos faciales.

Fatiga.

Ronquera o cambio de voz.

Visión doble.

Dificultad para mantener la mirada.

Párpado caído.


Suele ser muy conservador, orientada a reconocer la diferencia entre crisis miasténica vs crisis colinérgica, en ambas pueden estar presente la falla respiratoria.

Los disparadores para la crisis miasténica incluyen la exacerbación de la enfermedad, incumplimiento con los medicamentos inhibidores de la colinesterasa, efectos adversos de otros medicamentos, fiebre y estrés emocional.

Las crisis colinérgicas es secundario a exceso de medicamentos inhibidores de la colinesterasa. En estos casos el excesiva estimulación de la acetilcolina de músculos estriados en la unión neuromuscular producen parálisis flácida de los músculos que puede ser clínicamente indistinguible de la debilidad que se presenta en la crisis miasténica. La falla respiratoria puede estar presente sin otros síntomas colinérgicos (miosis, diarrea, incontinencia urinaria, bradicardia, vómito, lagrimación o sialorrea).


PRUEBA DEL TENSILON: 1mg hasta 5mg a intervalos de 3 a 5 minutos. Piridostigmina - Azatioprina - Plasmaférisis

METILPREDNISOLONA

Presentación: polvo 250mg, 40mg, 20mg y 8mg. Comprimidos de 4, 8 y 16 mg

Emergencia:

30 mg/kg IV, en no menos de 30 minutos, cada 4-6 h, durante un periodo máximo

de 48 h.

También 100-250 mg inicialmente, esta dosis puede repetirse cada 2-6 h (iv en no

menos de 3-15 minutos).

Alternativamente, después de la dosis inicial iv directa, pueden administrarse dosis

adicionales de 30 mg/kg en infusión contínua durante 12 h, durante 24-48 h.


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Patrón respiratorio ineficaz r/c:

deterioro neuromuscular

Riesgo de aspiración r/c:

Deterioro de la deglución.

Acumulo de secreciones.

Disminución del reflejo tusígeno.

Intolerancia a la actividad r/c

Debilidad muscular generalizada

Ansiedad r/a

Enfermedad incapacitante crónica

hospitalización


RESULTADO

INTERVENCIÓN

ACTIVIDAD

Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias, Ventilación

Monitorización respiratoria: Reunión y análisis de datos del paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.

1. Vigilar la frecuencia , ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio

2. Observar si se producen ruidos y ronquidos 3. Palpar si la expansión pulmonar es igual 4. Determinar la necesidad de aspiración ,

auscultando para ver si hay crepitantes. 5. Vigilar los valores de la capacidad vital, fuerza

inspiratoria máxima, volumen espiratorio forzado.

6. Anotar los cambios de valores de gases en sangre arterial Sa02, C02

7. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente 8. Colocar al paciente de cubito lateral, según lo

requiera para evitar aspiración


RESULTADO

INTERVENCIÓN

ACTIVIDAD

Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias, intercambio gaseoso, Ventilación Indicadores: Saturación de 02 Frecuencia y ritmo respiratorio Capacidad de eliminar secreciones Logro esperado del espirometro

Aspiración de las vías aéreas : Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter en la vía aérea Manejo de las vías aéreas: asegurar la permeabilidad de la vía

1. Colocar al paciente en la posición semifowler permitiendo que el potencial de ventilación sea el máximo

2. Realizar fisioterapia torácica, si está indicado 3. Eliminar las secreciones fomentando la tos o la

aspiración de secreciones. 4. Estimular al paciente á través de espirómetro si

procede 5. Auscultar sonidos respiratorios, observando áreas

de disminución o ausencia de ventilación 6. Administración de broncodilatadores si procede 7. Administración de oxigeno humidificado según

necesidad. 8. Regular la ingesta de líquidos para evaluar BHE 9. Vigilancia y monitoreo permanente .. 10. Cambios frecuentes de posición 11. Enseñar técnicas de respiración.


RESULTADO

INTERVENCIÓN

ACTIVIDAD

Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias, intercambio gaseoso, Ventilación Indicadores: Saturación de 02 Frecuencia y ritmo respiratorio Profundidad de la respiración Hallazgos en RX

Ayuda en la ventilación: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones

1. Mantener una vía aérea permeable 2. Colocar al paciente de manera que alivie la disnea 3. Posición adecuada para facilitar la ventilación 4. Monitorear los cambios de posición en la

oxigenación niveles de gases arteriales 5. Fomentar una respiración lenta y segura, tos 6. Enseñar técnicas de respiración 7. Cambios posturales con frecuencia 8. Administrar medicamentos broncodilatadores que

favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases

9. Administración medicación adecuada para el dolor para evitar la hipo ventilación

10. Mantener suplemento de oxígeno según prescripción

11. Control periódico del estado respiratorio


RESULTADO

INTERVENCIÓN

ACTIVIDAD

Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias, intercambio gaseoso, Ventilación Indicadores: Sat O% > 95 FR =16-20 x min RX tórax Normal

Ayuda en la ventilación: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones

1. Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal 2. Disponer de precauciones universales: guantes, gafas y

mascara 3. Variar la técnica de aspiración en función a la respuesta

clínica del paciente 4. Colocar al paciente en forma adecuada para prevenir la

aspiración 5. Colocar en la posición que facilite la ventilación/perfusión 6. Mantener las vías aéreas permeables 7. Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz 8. Disponer de un tubo orofaríngeo para facilitar la aspiración 9. Valorar la frecuencia respiratoria 10.Auscultar los sonidos pulmonares 11.Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de tos y capacidad

deglutiva 12.Semifowler si es posible 13.Mantener el equipo de aspiración disponible 14.Evitar la alimentación VO precoz 15.Comprobar el estado neurológico 16.Apoyar en los ejercicios de tos


RESULTADO INTERVENCIÓN ACTIVIDAD

Prevención en la formación de Ulceras por de cúbito

Indicador: Paciente no evidencia UPP

Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarse

1. Utilizar una herramienta de valoración escala de Braden.

2. Utilizar métodos de medición de la Temperatura para determinar riesgo de UPP.

3. Documentar el peso y variaciones en el peso 4. Registrar el estado de la piel al ingreso y luego a diario 5. Vigilar y observar cualquier zona enrojecida 6. Eliminar la humedad excesiva en la piel causado por la

traspiración 7. Aplicar barreras de protección como cremas, o

compresas 8. Registrar el estado de la piel al ingreso y a diario 9. Cambios posturales cada 2 horas 10. Utilizar cama y colchones especiales 11. Colocar protectores en los codos y talones 12. Vigilar con frecuencia las fuentes de presión y frisión. 13. Mantener la ropa de cama limpia y sin arrugas. 14. Asegurar una nutrición adecuada especialmente

proteínas, Vitamina B y C hierro y calorías


RESULTADOS

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES

Afrontamiento de problemas Autocontrol de la ansiedad

Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo Indicadores: Nivel de ansiedad Sueño

Apoyo emocional Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión

1. Interrelacionar la experiencia emocional con el paciente

2. Tocar al paciente para demostrar apoyo 3. Animar al paciente a que exprese sentimientos

de tristeza, ira o ansiedad 4. Explorar con el paciente lo que desencadenó la

angustia 5. Favorecer a conversación y educación continua

sobre la situación de salud. 6. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones 7. Coordinar con el servicio de psicología para

brindar asesoramiento especializado 8. Permanecer con el paciente y proporcionar

sentimientos de seguridad. 9. Coordinar con la familia para integrar terapia

en grupo. 10. Realizar terapias de relajación, juegos,

musicoterapia, humor.


RESULTADOS

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES

Afrontamiento de problemas Autocontrol de la ansiedad

Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo Indicadores: Nivel de ansiedad Sueño

Aumentar el afrontamiento con técnicas de relajación Disminución de la ansiedad del paciente que experimenta angustia Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes , cambios o amenazas

1. Sentarse e y hablar con el paciente 2. Valorar la comprensión del paciente del

proceso de su enfermedad 3. Ayudar al paciente a desarrollar una

valoración objetiva del acontecimiento 4. Proporcionar información objetiva respecto

del diagnóstico, tratamiento y pronóstico 5. Explorarlos éxitos anteriores del paciente 6. Favorecer as relaciones con personas que

tengan interés en su proceso. 7. Alentar el uso de fuentes espirituales de

acuerdo a su creencia. 8. Animar al paciente a identificar sus fortalezas

y capacidades 9. Prepara al paciente para las habilidades

sociales adecuadas 10. Animar al paciente a evaluar su propio

comportamiento

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“Si como profesionales idóneos de enfermería queremos brindar cuidados integrales, debemos conocer todo el proceso patológico para así saber hacia donde van dirigidas nuestras acciones”

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