GESTÃO E RECONHECIMENTO DOS SERVIÇOS COM BASE …resources.jhpiego.org/system/files/resources/SBMR Field Guide_Full... · da qualidade e desempenho dos serviços de saúde autores

GESTÃO E RECONHECIMENTO DOS SERVIÇOS COM BASE EM PADRÕES

UM GUIA OPERATIVO

Uma abordagem prática para o melhoramento da qualidade e desempenho dos serviços de saúde

autores

Edgar NecocheaDébora Bossemeyer

GESTÃO E RECONHECIMENTO DOS SERVIÇOS COM BASE EM PADRÕES

UM GUIA OPERATIVO

Uma abordagem prática para o melhoramento da qualidade e desempenho dos serviços de saúde

autores

Edgar NecocheaDébora Bossemeyer

JHPIEGO, afiliada da The Johns Hopkins University, constrói parcerias globais e locais com o objectivo de melhorar a qualidade dos cuidados de saúde das mulheres e das famílias em todo o mundo. JHPIEGO é líder global na criação de abordagens inovadoras e eficazes para o desenvolvimento de recursos humanos na área da saúde. www.jhpiego.org Publicado por: JHPIEGO Brown’s Wharf 1615 Thames Street Baltimore, Maryland, 21231-3492, USA Direitos Autorais © 2005 pela JHPIEGO. Todos os direitos reservados. Edição actualizada e traduzida para Português em 2007. . Autores: Edgar Necochea Débora Bossemeyer Editor: Dana Lewison Concepção e Apresentação: Youngae Kim ISBN: 0-929817-92-3 Impresso nos Estados Unidos da América

Gestão e Reconhecimento dos Serviços com Base em Padrões iii

ÍNDICE AGRADECIMENTOS ...................................................................................................................v INTRODUÇÃO..............................................................................................................................1

Objectivo ...........................................................................................................................1 Como utilizar este Guia Prático.........................................................................................2

GESTÃO E RECONHECIMENTO DOS SERVIÇOS COM BASE EM PADRÕES:

DEFINIÇÃO E O PORQUÊ DA SUA SINGULARIDADE.......................................................4 Os quatro passos da GRBP..............................................................................................4 Singularidade da GRBP ....................................................................................................5 A MAIS VALIA DA GRBP..................................................................................................8

PASSO UM: DEFINIÇÃO DE PADRÕES DE DESEMPENHO .................................................11

Definição do nível de desempenho desejado .................................................................11 Identificação dos Serviços a melhorar ............................................................................12 Definição detalhada dos processos essenciais e auxiliares seleccionados

da prestação de Serviços..........................................................................................12 Elaboração de padrões de desempenho operacionaIS ..................................................14

PASSO DOIS: IMPLEMENTAÇÃO DOS PADRÕES ................................................................20

Análise geral e identificação das lacunas no desempenho.............................................20 As causas das lacunas no desempenho.........................................................................21 Identificação de intervenções apropriadas para correcção de lacunas

no desempenho.........................................................................................................25 Implementação de intervenções .....................................................................................26

PASSO TRÊS: MEDIÇÃO DO PROGRESSO ...........................................................................29

Tipos de avaliações ........................................................................................................29 PASSO QUATRO: RECONHECIMENTO DOS OBJECTIVOS ATINGIDOS ............................32

Motivação........................................................................................................................32 Incentivos ........................................................................................................................33

DEFINIÇÃO DA INICIATIVA GRBP...........................................................................................35

Objectivo .........................................................................................................................35 Tipo/gama de Serviços ...................................................................................................35 Tipo de unidades sanitárias ............................................................................................36 Cobertura sectorial..........................................................................................................36 Âmbito geográfico ...........................................................................................................36 Consequências dos incentivos ao desempenho.............................................................36 Comissão de reconhecimento.........................................................................................37 Suporte e facilitação........................................................................................................37 Gestão.............................................................................................................................37

iv Gestão e Reconhecimento dos Serviços com Base em Padrões

FACILITAÇÃO DA GRBP ..........................................................................................................40 A comissão de coordenação da GRBP...........................................................................40 Equipas de orientadores/formadores da GRBP..............................................................42 Consultores técnicos.......................................................................................................44 Equipa de verificação......................................................................................................46

GESTÃO DO PROCESSO DE MUDANÇA ...............................................................................48

Preparação e início .........................................................................................................49 Consolidação ..................................................................................................................57 Reforço............................................................................................................................63

CONSOLIDAÇÃO DA PROCURA E PARTICIPAÇÃO .............................................................67

Obtenção de opiniões e informações iniciais de utentes e da comunidade....................67 Capacidade de argumentar a defesa de Serviços de alta qualidade..............................68 Participação no desempenho de Serviços de saúde e na melhoria da qualidade..........68 Funcionamento como fonte de controlo de qualidade ....................................................69

O PAPEL DA COMUNICAÇÃO .................................................................................................71

Três principais formas de comunicação..........................................................................71 Branding ..........................................................................................................................72

AVALIAÇÃO DE UMA INICIATIVA GRBP ................................................................................74

Volume dos Serviços ......................................................................................................74 Qualidade dos Serviços ..................................................................................................75 Eficiência.........................................................................................................................75

EXPANSÃO E SUSTENTABILIDADE DA GRBP .....................................................................77

Criação de massa crítica de partidários precoces ..........................................................77 Expansão da iniciativa ....................................................................................................77 Sustentabilidade da GRBP .............................................................................................78

APÊNDICE: PROGRAMAS NACIONAIS DA GRBP.................................................................80 REFERÊNCIAS SELECCIONADAS ..........................................................................................85

Gestão e Reconhecimento dos Serviços com Base em Padrões v

AGRADECIMENTOS CONTRIBUIDORES Contribuíram para o desenvolvimento do presente guia prático, com sugestões e/ou experiências em campo, as seguintes individualidades: Mirwais Amiri (Afeganistão) Pashtoon Azfar (Afeganistão) Nora Barker (Afeganistão) Julia Bluestone (JHPIEGO-Baltimore) Jotamo Come (Moçambique) Oscar Cordón (Guatemala) Kelly Curran (JHPIEGO-Baltimore) Gloria Fajardo (Honduras) Esty Febiani (Indonésia) Eneud Gumbo (Malawi) Francisco Holanda, Jr. (Brasil) Rafael Joaquim (Moçambique) Amélia Kaufman (Brasil) Petula Lee (Trinidad y Tobago) Ismael Mayar (Afeganistão) Gloria Metcalfe (JHPIEGO-Baltimore) Escolástica Moura (Brasil) Lunah Ncube (África do Sul) Olga Novella (Moçambique) Erwin Ochoa (Honduras) Anne Pfitzer (JHPIEGO-Baltimore) Tsigué Pleah (JHPIEGO-Baltimore) Tambudzai Rashidi (Malawi) Verônica Reis (Brasil) Chandrakant Ruparelia (JHPIEGO-Baltimore) Dad Muhammed Shinwary (Afeganistão) Balbina Lemos Silva (Brasil) Dirleni Silveira (Brasil) Jennifer Stuart-Dixon (Jamaica) Evie Vernon (Jamaica) REVISORES Rick Hughes Ashraf Ismail Maryjane Lacoste Pamela Lynam Ronald Magarick Harshad Sanghvi Jeffrey Smith

vi Gestão e Reconhecimento dos Serviços com Base em Padrões

EDITOR Dana Lewison CONCEPÇÃO E APRESENTAÇÃO Youngae Kim AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Os autores gostariam especialmente de agradecer a colaboração de Michelle Heerey e Jennifer Bowman, da Escola Bloomberg de Saúde Pública (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Healht), Centro para Programas de Comunicação (School of Public Health Center for Communication Programs - CCP) da Johns Hopkins University, pelo elevado número de ideias úteis com que contribuíram para o desenvolvimento deste guia prático. Esta publicação foi possível graças ao apoio do Departamento de Saúde Reprodutiva e Populacional (Office of Population and Reproductive Health), Gabinete de Saúde Global (Bureau for Global Health), Agência Norte Americana para o Desenvolvimento Internacional (USAID - U.S. Agency for International Development). As opiniões expressas no presente guia são as dos autores e não correspondem necessariamente às da USAID. O presente Guia foi adaptado e traduzido com o apoio técnico do JHPIEGO e apoiado com fundos do acordo cooperativo número U62/CCU322428 do Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos da América. O conteúdo deste guia é da responsabilidade dos autores e não corresponde necessariamente às opiniões do CDC.

Gestão e Reconhecimento dos Serviços com Base em Padrões 1

INTRODUÇÃO Há algum tempo atrás, os autores deste guia prático tiveram um encontro com o recém-designado Ministro da Saúde de um país em vias de desenvolvimento. Durante esse encontro, o Ministro descreveu uma das primeiras experiências do seu novo cargo — uma visita a diversos hospitais provinciais. Os administradores e pessoal dos referidos hospitais tinham sido previamente avisados da visita do Ministro, pelo que empenharam todos os esforços no sentido de “pôr o hospital a brilhar”. O Ministro, um médico experiente, confidenciou-nos que, apesar de todos estes preparativos, rapidamente se apercebeu de vários aspectos dos cuidados de saúde que não estavam a funcionar adequadamente. Contudo, administradores e pessoal pareciam não estar sensibilizados para os mesmos. Pareciam aceitar como normal as falhas óbvias na limpeza do hospital, fluxo do tráfego e fraca interacção entre trabalhadores de saúde e utentes, entre outras. O Ministro referiu que era visível a decepção e a tristeza do pessoal do hospital quando ele próprio apontou algumas das falhas. Reflectindo sobre a sua experiência, o Ministro disse “Como poderão eles aperceberem-se destas questões se não têm qualquer ponto de referência? Habituaram-se a esta rotina e não têm quaisquer padrões de cuidados de saúde práticos nem actualizados, para se orientarem no seu trabalho diário”. Decidiu que uma das suas primeiras tarefas na qualidade de Ministro seria certificar-se de que as unidades sanitárias do seu país adquiriram esses padrões. Considerou esta tarefa tão importante como o fornecimento de outros tipos de apoio como, por exemplo, recursos e formação. Este guia prático destina-se a contribuir, de alguma forma, para melhorar a prestação dos serviços de saúde utilizando padrões de cuidados como base para a referida melhoria. Este guia foi concebido para responder a questões tais como: Quais os tipos de padrões realmente úteis para administradores e trabalhadores de saúde locais? Como poderão estes ser implementados na prática? Como poderá o processo de melhoria ser apoiado? Tal como aconteceu com o Ministro na situação acima descrita, a maior parte dos gestores da área da saúde esforçam-se continuamente por melhorar o desempenho e a qualidade dos serviços de saúde no sentido de conseguirem alcançar os seus objectivos. Contudo, os resultados das iniciativas de melhoria da qualidade dos serviços de saúde são por vezes limitados e até mesmo decepcionantes. Estes esforços são frequentemente considerados, por um pessoal da área da saúde já largamente sobrecarregado, como tarefas complicadas e um “peso” adicional sobre os seus ombros. Às preocupações comuns relacionadas com a natureza complexa dos cuidados de saúde e das dificuldades a nível financeiro e da gestão, acrescem agora novos desafios, tais como a reforma do sistema de saúde, novos objectivos de saúde global a atingir, novas tecnologias e crescentes expectativas dos utentes em relação à qualidade dos cuidados de saúde. Adicionalmente, em vários países a epidemia do HIV/SIDA, não só exerce um peso adicional sobre os serviços de saúde, como também dizima e espalha o desânimo entre o pessoal da área da saúde. Nestas circunstâncias, os esforços para consolidar e melhorar os cuidados de saúde podem ser bastante difíceis. No entanto, acreditamos que nem sempre é necessário recorrer a soluções sofisticadas para alcançar melhoramentos significativos no desempenho e na qualidade dos cuidados de saúde.

OBJECTIVO Nos últimos anos, a JHPIEGO tem vindo a trabalhar nesta área no sentido de desenvolver uma abordagem prática à melhoria do desempenho e da qualidade, aqui designada por Gestão e

2 Gestão e Reconhecimento dos Serviços com Base em Padrões

Reconhecimento dos Serviços com Base em Padrões (GRBP). Trabalhando frequentemente em parceria com outras organizações, obtivemos resultados bastante encorajadores nos objectivos a atingir em cuidados de saúde padronizados de alta qualidade, através da utilização de uma metodologia dinâmica, passo-a-passo, de gestão criativa do processo de mudança e do envolvimento conjunto e activo de trabalhadores, utentes e com unidades sanitárias no processo de melhoria. O êxito promissor e o poder inspirador de experiências, tais como a PROQUALI no Brasil, a iniciativa Ukhondo Ndi Moyo de prevenção de infecções no Malawi, a CaliRed na Guatemala e outros programas resultaram no pedido, por parte dos gestores e trabalhadores da área da saúde, de um guia prático para implementação ou expansão desta abordagem. Este guia prático fornece uma base e uma metodologia para orientação dos gestores dos programas e pessoal das unidades sanitárias na adaptação e implementação de programas similares, adequados à sua própria realidade. O objectivo deste guia prático consiste em apresentar um processo passo-a-passo, instrumentos práticos e outros recursos para melhorar o desempenho e a qualidade dos serviços de saúde, utilizando a abordagem de gestão e reconhecimento dos serviços com base em padrões. Este guia prático foi concebido para gestores e trabalhadores de saúde de primeira linha das organizações de prestação de serviços de saúde, dos sectores público e privado. O guia foi igualmente desenvolvido para ser utilizado por gestores da área da saúde ao nível central, provincial/regional ou distrital, que pretendam implementar e melhorar os serviços pelos quais são directamente responsáveis. Outros potenciais utilizadores incluem grupos de pressão que representam os interesses de saúde de utentes e comunidades, bem como organizações que forneçam assistência técnica para melhoria do desempenho e da qualidade.

COMO UTILIZAR ESTE GUIA PRÁTICO Este guia prático está organizado da seguinte forma:

Gestão e reconhecimento dos serviços com base em padrões: Definição e o porquê da sua singularidade define a GRBP e descreve a sua mais valia para trabalhadores e gestores de programas.

Passo Um: Definição de Padrões de Desempenho descreve como desenvolver padrões de desempenho operacionais para serviços que necessitam de ser melhorados.

Passo Dois: Implementação dos Padrões descreve como determinar quais são as lacunas no desempenho e como identificar e implementar intervenções para as eliminar.

Passo Três: Medição do Progresso dá exemplos de diferentes tipos de avaliações que podem ser utilizados para medir o progresso e apoiar o processo de implementação.

Passo Quatro: Reconhecimento dos Objectivos Atingidos explica as condições que aumentam a motivação e os tipos de incentivos que ajudam as unidades sanitárias a cumprir os seus objectivos de desempenho.

Definição da Iniciativa GRBP mostra como garantir que as características da iniciativa GRBP respondem às necessidades de instituições e programas.

Facilitação da GRBP descreve os agentes que irão transmitir e apoiar o processo e a forma como esses recursos deverão ser desenvolvidos.

Gestão do Processo de Mudança apresenta as actividades necessárias à preparação, consolidação e reforço da implementação da iniciativa GRBP.

Consolidação da Procura e Participação explica o papel fundamental dos utentes e das com unidades sanitárias para o êxito e sustentabilidade da iniciativa GRBP.

O Papel da Comunicação esquematiza algumas estratégias e métodos-chave para aumentar o nível de sensibilização relativamente ao processo GRBP e promover, de forma eficaz, a participação do público em geral, dos trabalhadores de saúde e dos gestores de programas.


Avaliação de uma iniciativa GRBP descreve como avaliar um programa GRBP, concentrando-se no volume, na qualidade e na eficiência dos serviços.

Expansão e Sustentabilidade da GRBP apresenta as lições aprendidas relativamente aos desafios e oportunidades de garantia da sustentabilidade dos esforços GRBP a uma larga escala.

A matriz apresentada no Apêndice descreve os programas GRBP implementados em sete países. Exemplos de instrumentos de medição e materiais de formação utilizados nos referidos programas estão incluídos num CD-ROM.


GESTÃO E RECONHECIMENTO DOS SERVIÇOS COM BASE EM PADRÕES: DEFINIÇÃO E O PORQUÊ DA SUA SINGULARIDADE

OS QUATRO PASSOS DA GRBP A Gestão e Reconhecimento dos Serviços com Base em Padrões (GRBP) é uma abordagem de gestão prática, que visa melhorar o desempenho e a qualidade dos serviços de saúde. Consiste na utilização sistemática, consistente e efectiva de padrões de desempenho operacionais, como base da organização e funcionamento dos referidos serviços, e pela recompensa pela conformidade com os referidos padrões, através de mecanismos de reconhecimento. A GRBP é composta por quatro passos base (Consulte a Figura 1): 1. Definição de padrões de desempenho de uma forma operacional 2. Implementação dos padrões através de uma metodologia dinâmica e sistemática 3. Medição do progresso, para orientar o processo de melhoria no sentido de utilizar os referidos

padrões 4. Reconhecimento dos objectivos atingidos em termos de padrões Figura 1. Passos do processo GRBP

Os Quatro passos do GRBP são adaptados do largamente conhecido ciclo de Deming para o melhoramento da qualidade: 1) Planear – 2) Fazer (implementar) – 3) Estudar (verificar ou medir) – 4) Actuar. Na GRBP estes passos foram modificados para o ciclo: definir padrões-implementar-medir-reconhecer. O propósito da modificação do passo um é o de proporcionar aos trabalhadores de saúde com padrões detalhados e abrangidos que só necessitam de ser implementados, reduzindo desta forma a necessidade para uma análise do problema e desenho dos planos de acção caso por caso e daí simplificando o processo de melhoramento. A modificação do passo quatro (reconhecimento), pretende ir para além da introdução de ajustamentos para o processo do


melhoramento após a medição do progresso, a criação de consequências do desempenho dos trabalhadores, que é essencial para iniciar e gerir as mudanças requeridas.

SINGULARIDADE DA GRBP Existem três tipos básicos de metodologias para melhoramento da qualidade: padronização, melhoramento incremental ou contínuo da qualidade e melhoramento inovador da qualidade (ver Tabela 1). Cada metodologia requer o envolvimento de diferentes tipos de elementos organizacionais e possui lógicas, processos e instrumentos característicos. A GRBP insere-se na categoria de metodologias de padronização e não é exclusivo dos outros dois tipos de abordagem, porque cada um deles pode ser o mais útil dependendo das circunstâncias da organização ou dos processos a serem melhorados. O melhoramento incremental ou contínuo da qualidade baseado na resolução de problemas pode ser mais apropriado em situações nas quais há um razoável nível de padronização e disponibilidade dos dados requeridos, e melhoramentos específicos e de grande impacto são desejados. O melhoramento inovador da qualidade pode ser a melhor opção quando novos enfoques são requeridos. No entanto, na maior parte dos países em desenvolvimento os serviços de saúde não possuem uma padronização suficiente e é por isso que uma abordagem como GRBP pode ser, comparativamente, mais útil e acessível de implementar. Tabela 1. Abordagens ao Melhoramento da Qualidade

PADRONIZAÇÃO MELHORAMENTO CONTÍNUO

MELHORAMENTO DO PROGRESSO

Organização Indivíduos Equipas de melhoramento

Equipas de inovação

Modelo Mental Regularidade Solucionamento de problemas

Criação

Processo *DIMR *PIMA “E se?” Instrumentos Mapeamento dos

Processos Processo contínuo de melhoramento, Análise comparativa na mesma industria

Análise comparativa fora da industria

Revisão do Processo Bianual Mensal Mensal Exemplos SBM-R, acreditação,

certificação *GQT, *MCQ, Six Sigma

*IHI “Séries Inovadoras”

Adaptado de: Hacker, de Noray, e Johnston 2001. *DIMR: Definir padrões, Implementar, Medir, Reconhecer; *PIMA: Planear, Implementar, Medir, Actuar; *GQT: Gestão da Qualidade Total; *MCQ: Melhoramento Contínuo de Qualidade; *IHI: Instituto para o melhoramento do Atendimento em Saúde

As metodologias de definição de padrões podem ser usadas para propósitos de garantia de qualidade ou para o melhoramento da qualidade, dependendo da ênfase colocada na verificação externa da conformidade com os padrões. As metodologias de garantia da qualidade, tais como a acreditação ou certificação, requerem a verificação externa como um elemento essencial e isto pode necessitar da criação de uma infra-estrutura complexa e dispendiosa, a qual muitos países não têm meios financeiros para suportar. O processo GRBP, por outro lado, coloca mais ênfase na avaliação interna da conformidade com os padrões. Em GRBP o mais importante é o processo interno da mudança e como resultado requere menor infra-estrutura operacional externa.

A GRBP é uma abordagem extraordinariamente concentrada, que não começa pela discussão das metodologias de desempenho ou de qualidade em geral. Em alternativa, o processo de melhoria é construído em torno de uma área de conteúdos específica, tornando o


processo mais concreto e significativo para o pessoal de primeira linha da área da saúde. Normalmente, as actualizações de conhecimentos, a padronização de competências e o desenvolvimento de padrões de desempenho operacionais relativos a um aspecto específico da prestação de serviços na área da saúde, constituem o ponto de partida do processo.

A GRBP utiliza uma abordagem pró-activa, concentrando-se não nos problemas mas nos

níveis de desempenho e de qualidade desejados. Este nível de desempenho desejado é indicado, em termos objectivos, por padrões de desempenho os quais são apresentados em instrumentos de medição práticos.

Na GRBP, é investido um esforço substancial durante o desenvolvimento inicial dos padrões de

desempenho operacionais, os quais demonstram, a trabalhadores e gestores, não apenas o que fazer mas também como fazê-lo. Esta abordagem tipo “receita” reduz a necessidade de análise e redefinição do processo durante a fase de implementação. A resultante redução do “peso” sobre trabalhadores de saúde e gestores torna o processo mais aceitável e sustentável.

O elemento motivador é considerado essencial para o sucesso do processo GRBP. O

reconhecimento dos objectivos atingidos na melhoria da prestação dos serviços é um elemento-chave desta abordagem. A GRBP parte do princípio de que gestores, trabalhadores de saúde e outros participantes não adoptam iniciativas de melhoria apenas porque as mesmas fazem sentido, mas porque sabem que irão obter resultados positivos desta experiência.

É utilizada medição contínua como um mecanismo para orientação do processo, fornecimento

de informações sobre as decisões de gestão e reforço do estímulo para a mudança. A avaliação e a medição são realizadas ao nível do indivíduo e das unidades sanitárias, criando um sistema de verificações múltiplas do processo. Esta característica é particularmente relevante para situações em que a supervisão externa é fraca ou inexistente.

O poder dos utentes e das com unidades sanitárias é um elemento importante da GRBP.

Através do estabelecimento e divulgação de padrões de cuidados claros e objectivos, a GRBP permite aos utentes agir na qualidade de consumidores informados e permite a criação de parcerias entre os trabalhadores de saúde e utentes e comunidades.

Na GRBP, todos os participantes envolvidos no processo desenvolvem gradualmente

competências de gestão da mudança. A metodologia de implementação incorpora desafios de diferentes níveis de complexidade e os implementadores são encorajados a colocar a ênfase na acção e na obtenção de resultados iniciais (atingindo, primeiro, o nível mais básico), criando estímulo para mudanças adicionais.

A GRBP desencadeia e reforça um processo de aprendizagem individual e organizacional

contínuo, no qual os trabalhadores são encorajados a adoptar uma variedade de funções dinâmicas durante o processo de implementação, avaliando o seu próprio trabalho e desempenho, bem com o desempenho de outros trabalhadores e sistemas organizacionais.

A GRBP promove o desenvolvimento de redes de unidades sanitárias, as quais poderão

trocar experiências e dar apoio mútuo com vista à implementação do processo de melhoria.

A metodologia GRBP foi concebida para ser totalmente incorporada na gestão diária e prestação de serviços de saúde. A GRBP não é uma metodologia de melhoria do desempenho e da qualidade a ser exclusivamente implementada por unidades sanitárias ou peritos


especializados na qualidade, mas destina-se sim a ser directamente incorporada nos processos diários normais de gestão e prestação de serviços. A qualidade torna-se, assim, uma função normal da organização e uma responsabilidade e tarefa continuadas de cada trabalhador de saúde.

Alguns destes elementos estão presentes noutras abordagens de melhoria da qualidade a serem implementadas na prática. Contudo, a GRBP integra todos esses elementos numa abordagem unificada. A Tabela 2 abaixo destaca as principais diferenças existentes entre a GRBP e outros modelos actuais. Tabela 2. Diferenças entre a GRBP e outras abordagens

OUTROS MODELOS ACTUAIS OPÇÕES DE CONCEPÇÃO

O processo inicia-se com conceitos e metodologias de qualidade

O processo inicia-se com conteúdos técnicos/relacionados com a abordagem

Concentração nos problemas Concentração no desempenho desejado Utilização de padrões/indicadores seleccionados (o que fazer)

Utilização de padrões detalhados (o que fazer e como fazê-lo)

A reestruturação do processo acontece durante a implementação

A maior parte da reestruturação do processo é feita previamente

Concentração em problemas seleccionados/isolados

Concentração em plataformas integradas de prestação de serviços

Ênfase na definição de prioridades Ênfase na rápida obtenção de resultados e gradual desenvolvimento de competências de gestão da mudança

Concentração na “única melhor solução” Concentração em múltiplas soluções e múltiplas fontes de apoio

Utilização de medição para avaliação Utilização de medição de objectivos de gestão Adopção de funções fixas durante o processo de implementação

Adopção de funções dinâmicas durante o processo de aprendizagem (incluindo utentes/comunidades)

Ênfase nos fundamentos lógicos do processo Ênfase nas consequências do desempenho Qualidade vista como uma função especializada Qualidade incorporada como uma função regular

da gestão no dia a dia


GRBP, Acreditação e Certificação A GRBP partilha algumas características com outras abordagens baseadas em padrões vocacionadas para a melhoria da prestação de serviços, nomeadamente a acreditação e certificação dos serviços. A acreditação é, tipicamente, um processo formal, voluntário, através do qual um organismo externo, normalmente uma organização não governamental (ONG), avalia e decide se determinada organização de cuidados de saúde cumpre ou não padrões, predeterminados e publicados, de desempenho ou de qualidade dos cuidados que presta aos seus utentes. A certificação é semelhante à acreditação, mas é normalmente utilizada para garantir a conformidade com determinados níveis padrão, numa área de cuidados de determinada especialidade. O principal objectivo quer da acreditação quer da certificação é o controlo de qualidade, que envolve a divulgação, junto dos consumidores ou do público, se determinado trabalhador de saúde atingiu um nível de proficiência. Nalguns casos, a acreditação e a certificação poderão ser ligadas a iniciativas de melhoria da qualidade, nas quais os serviços são apoiados ou orientados através de assistência externa, para obtenção dos padrões desejados. Por oposição, o principal objectivo da GRBP é a melhoria do desempenho e da qualidade. A GRBP não se concentra tanto na avaliação externa das unidades sanitárias, mas sim em proporcionar-lhes os processos, mecanismos e instrumentos que lhes permitam perseguir e obter, de forma contínua, os padrões desejados. Porém, na GRBP, os processos de reconhecimento implicam normalmente uma verificação externa da conformidade com padrões, com frequente informação ao público sobre o nível de qualidade obtido pelos serviços. Desta forma, a GRBP torna-se igualmente, de alguma forma, um mecanismo de controlo de qualidade. Apesar de o ponto de partida ser de alguma forma diferente, estes dois tipos de processo estão interrelacionados. Quer a certificação, quer a acreditação podem ser utilizadas como mecanismos dentro de um processo GRBP, da mesma forma que a GRBP pode constituir uma pedra basilar no desenvolvimento de esquemas de acreditação e de certificação.

A MAIS VALIA DA GRBP Em vários países, a área da saúde está a atravessar uma significativa transformação concebida para melhorar o seu funcionamento e desempenho e, em última análise, o estado de saúde da população. Esta transformação, frequentemente designada pela reforma do sector da saúde, afecta substancialmente a forma como os serviços de saúde são prestados. Algumas das principais características desta transformação incluem:

Ênfase nos cuidados de saúde com base em evidência Uma abordagem mais preventiva e integrada aos cuidados de saúde Maior ênfase num papel activo de utentes e unidades sanitárias Maior concentração na qualidade, regulação e responsabilização, dentro de um ambiente de

controlo de custos e eficiência Descentralização das funções de gestão, maior capacidade de tomada de decisões a nível local

Como é que a GRBP pode ser particularmente útil na resolução dos desafios que a reforma da saúde apresenta? Mediante a utilização de evidência científica, melhores práticas e padrões de desempenho, como base da prestação de serviços de saúde de qualidade. Muitas vezes, as melhores práticas


e o conhecimento baseado em evidência não chegam até diversas unidades sanitárias e trabalhadores de cuidados de saúde, sobretudo devido a falhas na divulgação da informação. Mesmo em países desenvolvidos, como os Estados Unidos, estudos efectuados vieram demonstrar que os cuidados de rotina cumprem apenas parcialmente os padrões de procedimentos nos cuidados recomendados. Em diversos países em vias de desenvolvimento, as directrizes de prestação dos serviços são frequentemente colocadas “na prateleira”, não sendo utilizadas na prestação diária dos serviços. A GRBP “converte” os materiais de consulta técnicos e científicos, tais como as directrizes e protocolos, em instrumentos operacionais que englobam padrões de desempenho que podem ser utilizados pelos gestores e trabalhadores de saúde de primeira linha, no seu trabalho diário, como guias ou auxiliares. Desta forma, a GRBP auxilia na implementação de cuidados de saúde baseados em evidência, bem como na divulgação das melhores práticas. Consolidação de uma abordagem integrada aos cuidados de saúde. Nas abordagens mais recentes ao sector da saúde, verifica-se um afastamento dos programas verticais isolados e a adesão a estratégias globais, mais integradas. A GRBP não se concentra em aspectos isolados dos problemas da prestação de serviços, mas procura sim englobar um conjunto mínimo de componentes e processos, relevantes para a prestação de “pacotes” de serviços de saúde. Esta abordagem sistemática cria oportunidades de construção de plataformas mais integradas e sustentáveis para a prestação de serviços e ajuda a encontrar sinergias entre os processos de saúde. Trabalhando de uma forma sistemática, a GRBP evita que sejam encontradas soluções apenas para aspectos isolados dos cuidados de saúde, os quais geram novas questões noutras áreas. Promoção da sensibilização e envolvimento da comunidade e utentes. A democratização e o cada vez maior acesso à informação global alargaram a consciência do indivíduo comum em relação aos direitos humanos — incluindo o direito aos cuidados de saúde. As comissões de saúde locais, os grupos de mulheres e os grupos comunitários são os sectores mais bem posicionados para representar os interesses da comunidade nos cuidados de saúde, bem como para ajudar a canalizar os crescentes recursos para a melhoria da qualidade dos mesmos. O facto de cada vez mais indivíduos pagarem pelos serviços de saúde, e um número crescente poder dispor de várias opções de escolha, coloca-os numa posição com alguma capacidade de negociação. A GRBP faculta uma estratégia que se baseia efectivamente neste novo ambiente e que confere novos poderes aos consumidores dos cuidados de saúde. A GRBP faculta um meio sistemático de informar as unidades sanitárias sobre a qualidade dos cuidados de saúde, colocando em prática indicadores de qualidade observáveis e compreensíveis pelo comum dos indivíduos. Adicionalmente, a GRBP proporciona às unidades sanitárias o papel de ajudar a definir a qualidade real expectável numa unidade de cuidados de saúde. Qualidade dos cuidados, regulamentação e responsabilização. Estão a surgir em diversos países diferentes tipos de seguros de saúde e de sistemas de cuidados de saúde orientados pelo mercado. As instituições financeiras e prestadoras da área da saúde estão interessados em obter a melhor qualidade possível de cuidados de saúde para os seus membros — ao menor custo. À medida que o financiamento público dos cuidados primários de saúde se revela insuficiente, começa a surgir um crescente número de sistemas de prestação de serviços que dá os primeiros passos na utilização de mecanismos de reembolso dos custos. Simultaneamente, o sector privado está em expansão em diversos países em vias de desenvolvimento, criando assim um ambiente de concorrência entre os trabalhadores de cuidados de saúde. À medida que estas tendências se desenvolvem, verifica-se uma crescente preocupação em relação à necessidade de criar sistemas que assegurem a conformidade com os padrões adequados de cuidados de saúde, incluindo a acreditação e a certificação dos serviços de saúde para efeitos regulamentares e de responsabilização. A GRBP faculta um mecanismo dinamizado de melhoria do desempenho e da qualidade dos cuidados de


saúde, bem como uma pedra basilar no desenvolvimento de sistemas de garantia de qualidade, promovendo uma política de medição contínua do desempenho, baseada em padrões de cuidados objectivos. Descentralização. Nas organizações de saúde do sector público, a descentralização ou delegação das responsabilidades administrativas e fiscais resultou numa crescente capacidade de tomada de decisões ao nível local. Contudo, aos gestores locais falta-lhes frequentemente o conhecimento e as competências essenciais para prestar adequadamente os serviços de saúde. Adicionalmente, o financiamento dos cuidados de saúde não está totalmente garantido pelos decisores a nível central, nem os gestores locais possuem informações nem conhecimentos sobre como exigir o direito e pressionar a obtenção deste financiamento. A atribuição orçamental realizada a nível local reflecte frequentemente as prioridades políticas dos governantes e respectivos eleitorados mais influentes. Os cuidados primários de saúde, normalmente considerados como respeitantes a mulheres e crianças, estão frequentemente desprovidos do esforço de pressão e exigência do direito da respectiva necessidade, fundamental para garantir um financiamento adequado. A GRBP indica claramente quais as opiniões e informações iniciais necessárias ao fornecimento de cuidados de saúde, os processos a serem seguidos e os resultados a serem alcançados. Fornece um instrumento para aumentar a capacidade de gestão, bem como para elevar a relevância das questões relacionadas com os cuidados de saúde e mobilizar recursos a nível local, reduzindo assim o peso da supervisão externa. A GRBP não é a única forma possível de lidar com os desafios de melhoria do desempenho e da qualidade, mas poderá ser um mecanismo poderoso e prático para orientar e fortalecer gestores e trabalhadores de saúde locais no cumprimento das suas tarefas.


PASSO UM: DEFINIÇÃO DE PADRÕES DE DESEMPENHO

DEFINIÇÃO DO NÍVEL DE DESEMPENHO DESEJADO O primeiro passo do processo GRBP consiste em definir, nos termos mais claros e objectivos, o nível de desempenho desejado. Isto é conseguido através do desenvolvimento de padrões de desempenho operacionais para os serviços que necessitem de ser melhorados, de acordo com os seguintes princípios:

A concentração tem de ser mantida ao nível de desempenho desejado a ser obtido (atitude pró-activa ou orientada para o futuro) e não nos problemas (uma atitude reactiva). Numa discussão de problemas que não aborde o desempenho desejado, é provável que sejam apenas discutidos os assuntos mais óbvios em detrimento de assuntos mais importantes. Além disso, é possível que a concentração nos problemas seja desmoralizante para os profissionais que têm de os enfrentar diariamente nas suas actividades, podendo conduzir a uma culpabilização mútua paralisante.

Os padrões de desempenho têm de ser apresentados de uma forma operacional, construídos

em função de processos concretos de prestação de serviços. Os padrões de referência, normalmente incluídos nas directrizes de prestação de serviços estão estruturados em função de procedimentos técnicos específicos. Por exemplo, existem directrizes técnicas para gestão de cuidados maternos, prevenção da transmissão do HIV de mãe para filho, planeamento familiar ou prevenção de infecções. No entanto, um único processo de prestação de serviços concreto poderá integrar aspectos de todos os procedimentos. Além disso, esta integração acontece numa situação de características únicas. Os padrões de desempenho operacionais têm de reflectir esta integração concreta dos processos de prestação de serviços.

Os padrões de desempenho têm de demonstrar a gestores e trabalhadores de saúde não apenas o

que fazer, mas também como fazê-lo. Isto significa que, conjuntamente com os padrões de desempenho, deverão ser utilizados critérios de verificação detalhada (indicadores de opiniões/estrutura, processo e efeitos/resultados). Por exemplo, não basta dizer aos trabalhadores que têm de realizar uma rápida avaliação inicial de uma grávida em trabalho de parto, antes da respectiva admissão no hospital. Os critérios de verificação deste padrão de desempenho indicam, adicionalmente, como fazê-lo correctamente.

Os padrões de desempenho deverão abranger uma área completa de prestação de serviços e

não apenas um aspecto isolado da mesma. Esta abordagem sistemática cria oportunidades de construção de infra-estruturas mais integradas e sustentáveis para a prestação de serviços e facilita a sinergia entre os processos de saúde. Por exemplo, um processo de melhoria muito concentrado nos serviços de planeamento familiar poderá abordar apenas o aspecto específico do conhecimento e competências do trabalhador de saúde na recomendação de um método contraceptivo. Os padrões de desempenho operacionais da GRBP irão, por outro lado, abordar a totalidade do conjunto de processos de prestação de serviços, necessários à consolidação da prestação do planeamento familiar de uma forma mais abrangente, incluindo aspectos como, por exemplo, aconselhamento, visitas de acompanhamento, sistemas logísticos, sistemas de informação sobre prestação de serviços e prevenção de infecções.


Os padrões de desempenho têm de se basear em evidência científica e igualmente incorporar as opiniões de gestores, utentes e trabalhadores de primeira linha. Por exemplo, a privacidade do utente durante os procedimentos poderá não ter grande impacto no resultado final de um procedimento técnico, mas é importante do ponto de vista do utente. Da mesma forma, os trabalhadores poderão ter opção de escolha com base nas condições locais. Por exemplo, em vez de deixar a área de prestação de serviços para lavar as mãos entre o atendimento de cada paciente, os trabalhadores podem preferir utilizar um método de desinfecção das mãos sem água.

O desenvolvimento de padrões que definem o nível de desempenho considerado desejado inclui a:

Identificação dos serviços a serem melhorados Definição detalhada dos processos essenciais e auxiliares para prestação dos serviços Elaboração de padrões de desempenho operacionais para cada processo

IDENTIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS A MELHORAR A primeira questão que a unidade sanitária deve colocar é: Quais são os serviços que necessitam de melhoria? Os serviços de saúde materna e neonatal? Os serviços de saúde infantil? Os serviços relacionados com o HIV/SIDA? Um pacote integrado de serviços básicos? Estes serviços necessitam de ser melhorados ao nível dos hospitais distritais? Em que unidades sanitárias de cuidados primários? Em toda uma rede de serviços? As respostas a estas questões dependerão dos objectivos e estratégias de cada organização de saúde. As prioridades da prestação de serviços de saúde são normalmente estabelecidas ao nível nacional pelo Ministério da Saúde, tendo em conta as principais causas de mortalidade e morbidade, a gravidade da doença e informações de carácter económico-financeiro. As organizações de saúde privadas poderão igualmente decidir incluir considerações comerciais, tais como a taxa de procura ou a vontade de pagar os custos envolvidos na criação de objectivos e estratégias, em particular se se tratam de organizações com fins lucrativos. Com a descentralização dos processos em vigor em diversos países, as autoridades regionais ou locais tomam, por vezes, decisões importantes relativamente aos objectivos e estratégias dos serviços de saúde. Recentemente, com unidades sanitárias organizadas, têm vindo a exercer uma crescente influência na definição das prioridades dos serviços de saúde. Conforme discutido na secção “Definição da Iniciativa GRBP” (página 35), quando estão envolvidos diversos participantes interessados na identificação do conjunto de serviços a serem melhorados, é necessário realizar um processo sistemático e participativo para obter consenso e garantir o contributo mais construtivo de todos os participantes.

DEFINIÇÃO DETALHADA DOS PROCESSOS ESSENCIAIS E AUXILIARES SELECCIONADOS DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS A prestação bem sucedida de um determinado conjunto de serviços (identificados no passo anterior) requer a implementação de funções, alinhadas a diferentes níveis, de uma unidade de cuidados de saúde. Existem três níveis principais de funções: serviços directos ao utente ou funções essenciais (serviços de prevenção, serviços clínicos de doenças agudas ou crónicas, com interacções entre trabalhadores e utentes), funções auxiliares (sistemas de gestão, tais como os recursos humanos, redes de fornecimento e outras, serviços auxiliares, etc.) e orientação estratégica (liderança estratégica, planeamento, alianças e parcerias, etc.). Todas estas funções são importantes para a prestação de serviços de qualidade. Pelo seu carácter operacional, a GRBP concentra-se nos


serviços directos a prestar ao utente e nas funções auxiliares. (Consulte a Figura 2 para obter uma representação gráfica destes três níveis de funções.) Figura 2. Infra-estrutura organizacional dos Serviços de Saúde

Adaptado de: The Canadian Council on Health Services Accreditation 1995. As funções essenciais, ou serviços directos, a serem seleccionadas correspondem às funções que são fundamentais para a prestação efectiva de um determinado conjunto de serviços. Por exemplo, se o objectivo da iniciativa consistir em melhorar os serviços de saúde materna ou neonatal, as funções essenciais poderão ser: cuidados pré-natais, trabalho de parto e parto, cuidados pós-parto e cuidados a recém-nascidos, incluindo a gestão de eventuais complicações. Da mesma forma, foram igualmente identificados os sistemas auxiliares necessários ao êxito da implementação destas funções essenciais. No caso dos cuidados de saúde materna e neonatal, alguns exemplos das funções de apoio essenciais incluem: banco de sangue, laboratório, esterilização de instrumentos e outras práticas de prevenção de infecções, rede de fornecimento de medicamentos e consumíveis médicos e educação e informação ao utente.

Mapeamento dos processos Uma vez identificadas as funções essenciais a serem melhoradas, é necessário compreender os processos que constituem cada uma dessas funções. Para tal, existe um método bastante útil, denominado mapeamento dos processos. O mapeamento de um processo ajuda a pensar, de uma forma rigorosa e metódica, sobre os processos que têm de estar em vigor para a correcta realização das funções que são críticas para a prestação de serviços de saúde. Os mapas dos processos são, na prática, diagramas que mostram, com diferentes níveis de detalhe, que serviços a organização deve prestar e como deverá fazê-lo. O mapeamento deverá mostrar quais são os processos fundamentais a colocar em prática, respectivas actividades-chave, a sequência das actividades, as opiniões e informações iniciais necessárias e os resultados a serem produzidos. Podemos utilizar o mapeamento dos processos para representar as funções

Liderança e

parcerias

Recursos humanos e materiais

Infra-estrutura Sistema de gestão

Serviços directos

ao utente

ÁREAS DE PADRÕES

&


essenciais (ou serviços directos aos utentes) e as funções auxiliares da prestação de serviços. Um gráfico linear ou sequencial é uma forma simples de desenhar um mapa de processo: OPINIÕES E INFORMAÇÕES INICIAIS--------------PROCESSO------------RESULTADOS Em primeiro lugar, podemos elaborar uma representação geral dos principais processos que correspondem às funções essenciais e às funções auxiliares da prestação de um determinado conjunto de serviços. Por exemplo, em relação aos serviços de saúde materna e neonatal, podemos ter a seguinte representação geral (consulte a Figura 3). Figura 3. Exemplo de mapa de processo geral para funções essenciais e auxiliares *Os pontos representam as opiniões e informações iniciais, passos do processo (sobre a seta) e resultados.

Em seguida, será necessário especificar detalhadamente as opiniões e informações iniciais, os passos e os resultados de cada processo. Por exemplo, em relação ao processo essencial dos cuidados pré-natais ou em relação ao processo auxiliar de logística dos medicamentos, poderemos elaborar a seguinte representação: OPINIÕES E INFORMAÇÕES INICIAIS (pessoal, equipamento/materiais, infra-estrutura física requerida)-------------- PROCESSO (passos a serem seguidos)-------------- RESULTADOS (resultados esperados) Uma vez identificadas as opiniões e informações iniciais correctas, os passos do processo e os resultados das funções essenciais e auxiliares, estaremos prontos para desenvolver os padrões de desempenho operacionais para o processo.

ELABORAÇÃO DE PADRÕES DE DESEMPENHO OPERACIONAIS Os padrões de desempenho operacionais correspondem às especificações ou requisitos de opiniões e informações iniciais, passos dos processos e resultados para cada uma das funções essenciais e auxiliares identificadas. Estas especificações ou requisitos encontram-se nos materiais de consulta técnica, normas e directrizes da prestação de serviços. As opiniões de trabalhadores de saúde com

Laboratório, banco de sangue e farmácia

Prevençáo de infecções

Informação,educacão e comunicacão

Recursos humanos, físicos e materiais

Sistemas de gestão

Complicações da gravidez

Trabalho de parto e parto

Cuidados neonatais

FUNÇÕES SERVIÇOS DIRECTOS


alguma experiência e as expectativas dos utentes terão de ser igualmente incorporadas, tal como irá ser detalhado nas secções seguintes. Cada função essencial e auxiliar deverá ter os seus padrões de opiniões e informações iniciais, processos e resultados identificados e apresentados de forma sequencial. Quando desenvolvidos desta forma, os padrões de desempenho são organizados por funções essenciais e auxiliares num instrumento de medição de desempenho que expressa o nível de desempenho desejado a ser alcançado. Consulte a Tabela 3 para obter exemplos de padrões de desempenho para a função essencial de trabalho de parto e parto na prestação de cuidados de saúde materna e neonatal, e a Tabela 4 para obter um exemplo do esquema geral de um instrumento de medição para cuidados de saúde materna e neonatal, demonstrando o número total de padrões desenvolvidos por áreas, representando funções essenciais e auxiliares. Tabela 3. Exemplos de padrões de desempenho para trabalho de parto, parto e cuidados a

recém-nascidos

Opiniões e informações iniciais: As unidades sanitárias dispõem de um número mínimo de recursos humanos necessários para os

serviços de trabalho de parto e parto, 24 horas por dia. A área do trabalho de parto e parto possui a infra-estrutura física, mobiliário e equipamento

apropriados. A área de cuidados imediatos a recém-nascidos possui o mobiliário e o equipamento apropriados. As unidades sanitárias possuem uma área dedicada aos cuidados pós-parto imediatos. O bloco operatório possui espaço físico e equipamento adequados para a realização de

cesarianas e outros procedimentos de emergência obstétrica. Estão disponíveis e acessíveis medicamentos necessários aos cuidados obstétricos essenciais

nas áreas de trabalho de parto e parto.

Processo: As unidades sanitárias possuem um sistema para a realização de uma rápida avaliação inicial da

grávida em trabalho de parto, de modo a identificar complicações e poder definir a prioridade das admissões.

O trabalhador de saúde recebe a grávida em trabalho de parto de uma forma cordial. O trabalhador de saúde revê e preenche, de forma adequada, a ficha clínica da grávida em

trabalho de parto. O trabalhador de saúde realiza de forma apropriada o exame físico, obstétrico e vaginal. O trabalhador de saúde prepara e implementa um plano de acordo com a ficha clínica e os

resultados do exame físico. O trabalhador de saúde utiliza o "partógrafo" para monitorizar o trabalho de parto e efectuar

ajustamentos ao plano de parto. O trabalhador de saúde assiste a grávida num parto seguro e sem problemas. O trabalhador de saúde realiza correctamente a gestão activa do terceiro período do parto. O trabalhador de saúde realiza correctamente os cuidados pós-parto imediatos. O trabalhador de saúde realiza correctamente uma rápida avaliação inicial e presta cuidados

imediatos ao recém-nascido. O trabalhador de saúde depõe correctamente os resíduos médicos e os instrumentos utilizados,

após a assistência ao parto. O trabalhador de saúde identifica e gere correctamente eventuais complicações durante o trabalho

de parto e parto. O trabalhador de saúde identifica e gere correctamente a asfixia do recém-nascido.

Resultados/Efeitos: O "partógrafo" é correctamente utilizado em 100% dos casos de trabalho de parto e parto. A gestão activa do terceiro período do parto é realizada em 100% dos partos. A mortalidade e morbidade materna e neonatal encontram-se dentro do intervalo ou alvo

desejado.


Tabela 4. Exemplo do esquema do instrumento de medição para cuidados maternos e neonatal (incluindo o número total de padrões de desempenho por área)

ÁREAS PADRÕES

Funções essenciais Complicações na gravidez 16 Cuidados no trabalho de parto, parto, pós-parto imediato e a recém-nascidos

27

Funções auxiliares Serviços auxiliares (laboratório, banco de sangue, farmácia) 24 Prevenção de infecções 18 Informações, educação e comunicação 5 Recursos humanos, físicos e materiais 23 Sistemas de gestão 10

Total 123

Contudo, a definição de padrões de desempenho não é suficiente. Os padrões de desempenho operacionais definem basicamente o que fazer. O instrumento de medição de desempenho terá igualmente de detalhar como atingir os padrões, e apresentar estas informações de uma forma objectiva de modo a que sejam facilmente seguidas e verificadas, sob a forma de lista de verificação. Assim, no instrumento de medição de desempenho, cada padrão de desempenho possui critérios de verificação objectivos, organizados sob a forma de lista verificação prática, que orientam na determinação do cumprimento ou incumprimento do padrão. Para facilitar a implementação de padrões e a interpretação objectiva dos resultados, os critérios de verificação normalmente utilizados no instrumento de medição de desempenho têm de ter uma resposta dicotómica: sim (se a característica em observação estiver presente) ou não (se a característica estiver ausente ou a ser executada de forma incorrecta). O instrumento de medição de desempenho está organizado em quatro colunas: padrões de desempenho, critérios de verificação, respostas aos critérios de verificação e comentários (consulte a Tabela 5).


Tabela 5. Exemplo de padrão de desempenho com critérios de verificação

ÁREA: CUIDADOS DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PARTO

Padrão de desempenho Critérios de verificação S, N, N/D Comentários

1. As unidades sanitárias possuem um sistema para realização de uma rápida avaliação inicial da grávida em trabalho de parto, de modo a identificar complicações e definir a prioridade das admissões.

Observação na sala de registo/admissão e/ou urgência durante um período de tempo que permita observar várias grávidas em trabalho de parto. Verificar se:

O trabalhador de saúde avalia a prioridade das admissões, de acordo com os sinais de perigo e não de acordo com a ordem de chegada

Na avaliação individual de cada grávida, o trabalhador de saúde: − Pergunta qual a duração da

gravidez − Determina se o nascimento está

eminente − Pergunta à grávida como se

sente e se tem ou teve: - Sangramento vaginal - Ruptura das “águas” - Convulsões - Fortes dores de cabeça - Visão desfocada - Fortes dores abdominais - Dificuldades respiratórias - Febre

O trabalhador de saúde concede prioridade na admissão, na eventualidade de estarem eminentes as complicações acima indicadas ou o próprio parto

O trabalhador de saúde regista as informações na ficha clínica da paciente

_______

_______

_______

_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______

_______

_______

São utilizados diversos métodos para determinar se os padrões de desempenho e os critérios de verificação estão ou não a serem cumpridos: observação directa dos procedimentos clínicos e das instalações físicas da unidade, entrevistas estruturadas com trabalhadores e gestores das unidades sanitárias e revisão dos registos clínicos e administrativos. As instruções relativas ao método de verificação que deverá ser utilizado em cada padrão de desempenho estão incluídas no instrumento de medição. São a seguir apresentadas as directrizes para utilização de métodos de recolha de dados:


DIRECTRIZES PARA MÉTODOS DE RECOLHA DE DADOS Na observação estruturada directa:

Apresente-se e explique o motivo da avaliação. Utilize o instrumento de medição para orientar a observação. Não forneça feedback durante a avaliação. Seja objectivo e respeitador durante a avaliação.

Na revisão de documentação:

Apresente-se e explique o motivo da avaliação. Identifique fontes de informação correctas (por exemplo, formulários administrativos, registos

estatísticos, registos de serviço). Reveja a documentação utilizando o instrumento de medição. Questione os indivíduos responsáveis pelas áreas em avaliação para complementar e/ou

clarificar as informações. Seja objectivo e respeitador durante a avaliação.

Nas entrevistas:

Apresente-se e explique o motivo da avaliação. Identifique o membro do pessoal que normalmente realiza as actividades ou procedimentos. Entreviste o membro do pessoal utilizando o instrumento de medição. Insista em tentar obter informações precisas; não assuma as respostas. Solicite ao indivíduo que lhe mostre a documentação, equipamento ou materiais, conforme

apropriado. Seja objectivo e respeitador durante a avaliação.

É obtido um padrão de desempenho quando são cumpridos todos os critérios de verificação. Poderemos então verificar quantos padrões de desempenho foram alcançados e expressar este número em termos de pontuação (em números absolutos e/ou como uma percentagem do total). Para facilitar a apresentação dos resultados, o instrumento de medição de desempenho inclui formulários de resumo que mostram o número/proporção de padrões alcançados por área e no total. A Tabela 6 apresenta um exemplo de formulário que resume os resultados do aconselhamento e rastreio do HIV. Tabela 6. Exemplo de formulário de resumo

PADRÕES ALCANÇADOS ÁREAS TOTAL DE PADRÕES

POR ÁREA Número Percentagem Formação de grupo em pré-rastreio 6 Aconselhamento individual pré-rastreio 7 Rastreio do HIV 9 Aconselhamento individual pós-rastreio 12 Sistemas auxiliares de aconselhamento e rastreio

11

Total geral 45 O instrumento de medição de desempenho apresenta padrões de diferentes níveis de complexidade. Conforme abaixo indicado, desafios rigorosos, porém alcançáveis, motivam os participantes no


processo. Os menos complexos, ao “nível mais básico”, criam oportunidades de êxito iniciais que, por sua vez, motivam os trabalhadores de saúde. São apresentados no CD-ROM fornecido com este guia prático exemplos de instrumentos de medição utilizados em diferentes programas e países. Estes programas foram desenvolvidos de acordo com o processo esquematizado neste guia prático. Os gestores e trabalhadores de saúde poderão preferir rever e adaptar estes instrumentos à sua situação específica a desenvolver instrumentos, completamente novos.


PASSO DOIS: IMPLEMENTAÇÃO DOS PADRÕES Uma vez desenvolvidos os padrões de desempenho operacionais, a tarefa seguinte — a mais importante — será colocá-los em prática. O processo de implementação dos padrões de desempenho é simples. Em primeiro lugar, temos que conhecer a forma como os serviços estão actualmente a ser prestados, em comparação com o desempenho desejado, e identificar se existem ou não falhas ao nível do desempenho e, caso existam, quais são as lacunas. Em seguida, iremos examinar as causas potenciais das lacunas e identificar intervenções para corrigi-las. Finalmente, teremos que implementar as referidas intervenções.

ANÁLISE GERAL E IDENTIFICAÇÃO DAS LACUNAS NO DESEMPENHO A análise geral é realizada através do instrumento de medição de desempenho para demonstrar a forma como os serviços estão ser desempenhados. Durante esta análise, será necessário determinar quais são os padrões que estão, ou não, a serem cumpridos, e se estão presentes todos os critérios de verificação de cada um dos padrões. Ao registar os resultados observados no instrumento de medição, o avaliador terá não só de determinar se determinado critério de verificação foi ou não cumprido, como terá também de utilizar o espaço para comentários para registar qualquer detalhe que possa posteriormente ajudar a identificar as causas da lacuna. Os resultados da análise geral são apresentados de forma quantitativa: número de padrões cumpridos e percentagem de padrões cumpridos em relação ao total. Esta apresentação quantitativa dos resultados (pontuação) oferece uma base para futura monitorização das actividades (consulte a Tabela 7).

Fotografia: Lucy Ramirez

Análise dos resultados base em Moçambique


Capacidade:conhecimentos, competências

Motivação:incentivos

Oportunidade:recursos

DESEMPENHO

Tabela 7. Exemplo de formulário de resumo com resultados da análise geral

PADRÕES ALCANÇADOS ÁREAS

TOTAL DE PADRÕES POR ÁREA Número Percentagem

Formação de grupo em pré-rastreio

6 4 67

Aconselhamento individual pré-rastreio

7 5 71

Rastreio do HIV 9 8 89 Aconselhamento individual pós-rastreio

12 6 50

Sistemas auxiliares de aconselhamento e rastreio

11 8 73

Total geral 45 31 69

Os padrões que não são cumpridos correspondem a lacunas no desempenho. Os critérios de verificação do instrumento de medição de desempenho irão demonstrar se os referidos padrões estão total ou parcialmente em falta, facilitando desta forma a identificação das causas das lacunas e correspondentes intervenções. Como no exemplo dos resultados da análise geral apresentados na Tabela 7, é possível obter uma “imagem” da dimensão total das lacunas, por área e no geral, e apresentar os resultados da análise geral em percentagem.

AS CAUSAS DAS LACUNAS NO DESEMPENHO Quais são as causas mais frequentes das lacunas no desempenho? Existem três condições que influenciam o desempenho: capacidade, oportunidade e motivação. Existe capacidade quando o agente sabe o que fazer ou, por outras palavras, possui a informação, o conhecimento e as competências necessárias à execução da tarefa. Oportunidade significa que o agente tem a possibilidade de executar a tarefa, possuindo, por exemplo, os recursos e os instrumentos apropriados para o efeito. Existe motivação quando o agente quer executar a tarefa, sendo que motivação é a vontade interior do agente para realizar uma tarefa. Estas três condições têm de existir de uma forma equilibrada — nenhum dos factores deverá ser ignorado/omitido nem sobrestimado — para que seja alcançado o desempenho desejado (consulte a Figura 4). Figura 4. Influências no desempenho


Em cada uma destas três áreas existem factores que estão relacionados com os agentes individuais e outros que correspondem ao ambiente em que trabalham. Esta distinção é importante, porque frequentemente a maior parte das questões de desempenho está relacionada com o ambiente organizacional. Por exemplo, na área da capacidade, a detenção do conhecimento e das competências certos pertencem ao nível do indivíduo, enquanto que o fornecimento das informações certas sobre a natureza da tarefa, as expectativas de desempenho e o feedback em relação à tarefa realizada pertencem ao nível organizacional. Da mesma forma, na área da oportunidade, a disponibilização dos recursos e dos instrumentos é da responsabilidade da organização; porém, cada trabalhador possui diferentes níveis de capacidade física, mental e emocional para produzir. De forma idêntica, a motivação é um factor intrínseco a cada indivíduo, mas a administração dos incentivos certos para reforçá-la é uma responsabilidade organizacional. As causas das lacunas, identificadas através do instrumento de medição de desempenho durante a análise geral, irão muito provavelmente corresponder a uma das seis categorias identificadas por Gilbert (1996) ou uma combinação das mesmas (consulte a Figura 5). Figura 5. Factores de desempenho de Gilbert

Capacidade Oportunidade Motivação

Ambiente Informação Recursos Incentivos

Indivíduo Conhecimento Capacidade Motivação

Adaptado de: Gilbert 1996.

Métodos de identificação das causas das lacunas no desempenho Como podemos saber qual o factor, entre todas as causas potenciais, que está a criar as lacunas? Existem diversos métodos que podem auxiliar nesta tarefa. A análise das causas pode começar com os métodos mais simples, menos dispendiosos e menos estruturados. A abordagem mais simples consiste em fazer a pergunta directamente: Qual poderá ser a causa desta lacuna? E esta pergunta poderá ser feita ao próprio indivíduo, a colegas ou especialistas. As técnicas que podem ajudar nesta situação são a intuição, uma rede de informações e a experiência dos especialistas (consulte as definições abaixo). Poderá não ser possível obter uma resposta útil à pergunta directa, pelo que será necessário identificar e examinar um leque de possibilidades. Técnicas como, por exemplo, reflexão/debate, técnica de grupo nominal, diagramas em espinha, análises pragmáticas e organigramas ajudam-nos a explorar de forma sistemática as causas de determinada lacuna no desempenho. Outras técnicas como, por exemplo, gráfico temporal ou o gráfico de Pareto, que requerem a utilização de dados, permitem-nos estabelecer ligações entre causas potenciais e outros eventos temporais ou de ocorrência frequente (consulte o parágrafo abaixo para obter uma breve descrição das referidas técnicas).


TÉCNICAS MENOS ESTRUTURADAS DE ANÁLISES DE CAUSAS

Intuição: É o conhecimento imediato de algo, sem a utilização consciente do raciocínio. A mente tem a capacidade de captar pequenas variações ou detalhes que, aparentemente, não são importantes mas que, de facto, poderão ser a chave para a resolução de uma questão. Aparenta ser uma característica altamente pessoal, mas nem todas as pessoas a possuem.

Rede de informações: É uma técnica que demonstra que não é necessário repetir o mesmo tipo de análise sempre que é observado o mesmo tipo de lacuna no desempenho. Poderá ser útil trocar impressões com outros que enfrentem o mesmo tipo de problemas e que tenham conseguido ultrapassá-los.

Experiência: Não pode ser ensinada, só pode ser adquirida através da aprendizagem. Uma das formas de beneficiar da experiência de outros consiste em consultar especialistas individuais ou grupos de especialistas. Para obter uma boa orientação sobre uma questão específica e evitar opiniões tendenciosas, é importante consultar diversas opiniões.

Reflexão/debate: Permite a geração de um elevado número de ideias sobre determinado assunto, sem críticas ou juízos de valor.

Técnica de grupo nominal: Permite a uma equipa chegar rapidamente a um consenso sobre a importância relativa das questões, pela respectiva hierarquização e discussão dos resultados.

Diagrama em espinha: Apresenta em formato gráfico todas as causas possíveis relacionadas com uma questão ou condição, para ajudar a determinar as respectivas causas raiz.

Análise pragmática: Ajuda a identificar as forças ou factores que estão a favor ou contra a solução de uma questão.

Organigrama: Facilita a compreensão de um processo, pela identificação dos eventos que dele fazem parte pela respectiva sequência.

Gráfico temporal: Permite a uma equipa estudar dados observados durante um determinado período de tempo para determinar tendências ou padrões, utilizando um simples gráfico linear.

Gráfico de Pareto: Ajuda a concentrar os esforços em questões que oferecem o maior potencial de melhoria através da demonstração da respectiva frequência ou dimensão relativa num gráfico de barras descendente (regra 80/20: 80% das lacunas no desempenho devem-se a 20% das causas).

As vantagens das técnicas menos estruturadas são que estas são mais rápidas, permitem detectar questões ocultas e permitem ao utilizador alcançar conclusões abstractas. As desvantagens são que estas são tendencialmente subjectivas e difíceis de ensinar a terceiros, uma vez que dependem das características pessoais de cada um, requerem familiaridade com o assunto em questão e apresentam uma maior probabilidade de erro. No entanto, estas técnicas podem ser bastante úteis na tentativa de encontrar as causas das lacunas identificadas. Nalgumas situações, a identificação da causa de uma lacuna no desempenho requer uma análise mais especializada e sofisticada. Para tal, é possível utilizar técnicas mais estruturadas que exploram de forma mais rigorosa a relação existente entre uma causa potencial suspeitada e a lacuna no desempenho. Para este efeito, poderá ser útil utilizar métodos como, por exemplo, a análise da mudança, análise das barreiras, análise de eventos e factores causais, ou três diagramas (consulte o parágrafo abaixo para obter uma breve descrição das referidas técnicas).


TÉCNICAS MAIS ESTRUTURADAS DA ANÁLISES DAS CAUSAS

Análise da mudança: Consiste em examinar sistematicamente o efeito de uma mudança sobre um sistema (por exemplo, a introdução de um novo procedimento clínico ou novo pessoal).

Análise das barreiras: É realizada pela análise do comportamento das barreiras destinadas a impedir eventos indesejados (por exemplo, barreiras de segurança destinadas a prevenir a ocorrência de acidentes durante a anestesia).

Análise de eventos e factores causais: É realizada pela observação da sequência e cronologia de eventos e das condições resultantes relacionadas (por exemplo, análise de morte materna, nos diversos hospitais).

Três diagramas: Correspondem a visualizações gráficas de um evento, de cada um dos respectivos factores contributivos e das causas que, por sua vez, conduzem aos factores contributivos, à semelhança de uma árvore sucessivamente ramificada, até serem encontrados os factores contributivos finais.

As vantagens das técnicas mais estruturadas são uma definição mais clara do processo em análise, reprodutibilidade, melhor documentação e disponibilidade de literatura com a respectiva descrição. As desvantagens são os requisitos de formação, tempo e custos, bem como a possibilidade de obter resultados eventualmente influenciados pelos métodos utilizados ou tendências introduzidas pela respectiva estrutura. Podemos identificar a causa ou causas das lacunas no desempenho observadas utilizando uma combinação de técnicas, começando pelas mais fáceis. Ao analisar as causas das lacunas, teremos de estar conscientes de que existem diferentes níveis de causas:

Sintomas: Não são, na realidade, causas; são manifestações de que algo está errado. Por exemplo, se o equipamento de esterilização de um hospital avariar, o sintoma será a falta de material e equipamento médico esterilizado. Os sintomas podem ser remediados com correcções rápidas. No exemplo apresentado, o material e equipamento médico poderão ser enviados para outro hospital para serem esterilizados.

Causa aparente: É a razão mais imediata ou óbvia para uma lacuna. Na sequência do exemplo

anterior, a causa aparente é que o equipamento de esterilização avariou. A solução seria reparar o equipamento. As causas aparentes podem ser resolvidas com medidas correctivas.

Causa raiz: É a razão mais básica para a existência de uma lacuna no desempenho. No exemplo

anterior, a causa raiz poderia ser que o equipamento de esterilização não estaria a ser utilizado de forma correcta e não receberia manutenção adequada. Só eliminando a causa raiz será possível prevenir a repetida ocorrência da lacuna.

Chegar à causa raiz é frequentemente um processo de tentativa e erro, sendo muitas vezes difícil conhecer as causas reais de uma lacuna. Nestes casos, é importante agir sobre as causas aparentes e até mesmo sobre os sintomas. As medidas correctivas e correcções rápidas podem ajudar a obter resultados rápidos e visíveis, bem como criar estímulo para a mudança.


IDENTIFICAÇÃO DE INTERVENÇÕES APROPRIADAS PARA CORRECÇÃO DE LACUNAS NO DESEMPENHO Uma vez identificadas as lacunas no desempenho, o passo seguinte consiste em decidir quais serão as intervenções apropriadas para corrigir ou eliminar as respectivas causas. São a seguir apresentadas algumas das intervenções que abordam as lacunas no desempenho relacionadas com a capacidade, oportunidade e motivação:

Capacidade: Quando falta ao agente o conhecimento e/ou competências para realizar as tarefas ou informação sobre a tarefa, incluindo a comunicação das expectativas de desempenho ou do fornecimento de feedback sobre o trabalho desenvolvido, a resposta apropriada consiste em implementar intervenções de aprendizagem, facultar informações sobre a tarefa ou fornecer feedback.

Oportunidade: Quando faltam ao agente os instrumentos e/ou recursos para realizar as tarefas,

ou as tarefas ou funções estão inadequadamente organizadas ou não correspondem às capacidades do agente, as intervenções apropriadas seriam fornecer recursos, redistribuir o volume de trabalho ou reestruturar os processos de trabalho.

Motivação: Quando falta ao agente a motivação para realizar a tarefa, ou não existe um sistema

significativo de consequências do desempenho, a intervenção apropriada seria aumentar a motivação ou criar um sistema de consequências do desempenho, incluindo incentivos, alinhados com os objectivos de desempenho indicados.

A Tabela 8 mostra mais detalhadamente as características das intervenções que podem ser implementadas em resposta a causas específicas identificadas.


Tabela 8. Exemplos de intervenções por factor de desempenho (tipo de causa)

TIPO DE CAUSA EXEMPLO DE INTERVENÇÃO

Relacionada com a capacidade Falta de informação

Criação de padrões para a tarefa Definição das expectativas de desempenho/tarefa Comunicação das expectativas de desempenho/tarefa Fornecimento de feedback Fornecimento de auxiliares (incluindo a utilização de tecnologia da

informação) Falta de conhecimento e/ou competências

Aprendizagem de experiência natural (estágio, integração numa equipa) Formação prática/formação prática estruturada Exercícios de simulação/encenação Formação em sala de aula/práticas laboratoriais (seminários,

workshops, prática de competências com modelos anatómicos) Auto-estudo/ensino à distância (formação programada com materiais

impressos, sistemas de aprendizagem multimédia interactiva) Orientação por parte de um supervisor ou colega mais experiente

Relacionada com a oportunidade Falta de recursos e/ou instrumentos

Fornecimento de recursos (tempo, instrumentos, equipamento, pessoal, procedimentos)

Apoio técnico e de gestão (supervisão, monitorização regular e sistemas de apoio)

Capacidade inadequada

Selecção do pessoal (a pessoa certa para a tarefa certa) Redistribuição de responsabilidades/volume de trabalho Eliminação de interferências na tarefa Reestruturação dos processos de trabalho

Relacionada com a motivação Falta de incentivos Fornecimento de incentivos/consequências do desempenho:

Feedback Relatórios positivos em arquivo Reconhecimento social (cerimónias, certificados, prémios simbólicos,

elevação do estatuto) Oportunidades de desenvolvimento profissional Recompensas materiais (promoções, pagamentos baseados no

desempenho, bónus) Fornecimento de recursos adicionais

Falta de motivação Consolidação da motivação: Destaque do impacto das acções e desempenho e o valor da tarefa Oportunidades de crescimento pessoal Segurança na tarefa Desafios rigorosos, porém alcançáveis Concorrência saudável Oportunidade para alcançar os resultados desejados

Adaptado com autorização de: Stolovitch HD e EJ Keeps. 1999. Getting Results Through Performance Consulting. Copyright©1999 Harold D. Stolovitch e Erica J. Keeps.

IMPLEMENTAÇÃO DE INTERVENÇÕES A implementação de intervenções começa com o desenvolvimento de planos operacionais. Estes planos são instrumentos relativamente simples que identificam as lacunas e as causas que têm de ser eliminadas, a intervenção específica a ser realizada, a(s) pessoa(s) responsáveis, o prazo da tarefa e qualquer apoio especial eventualmente necessário. A identificação das pessoas responsáveis e a definição do prazo são factores extremamente importantes, uma vez que permitem fazer um


acompanhamento mais eficaz das actividades incluídas no plano. As equipas de gestores/ trabalhadores de uma unidade sanitária que trabalhem em diferentes áreas da prestação de serviços deverão desenvolver planos operacionais após a respectiva análise geral. A Tabela 9 apresenta um exemplo de um formulário de plano operacional. Tabela 9. Exemplo de formulário de plano operacional

LACUNA/CAUSA INTERVENÇÃO/ACÇÃO

RESPONSÁVEL APOIO PRAZO

Durante a fase de implementação, é importante considerar os seguintes pontos importantes:

O processo de melhoria é normalmente iniciado por um pequeno grupo de agentes de mudança e campeões empenhados. É pouco usual encontrar apoio generalizado a novas iniciativas de melhoria. Pelo contrário, é mais comum encontrar alguma resistência e cepticismo (“não temos tempo, não temos recursos....”) decorrentes de anteriores experiências frustrantes dos trabalhadores da área da saúde. É, portanto, importante identificar campeões empenhados na iniciativa e inclui-los nos esforços de melhoria iniciais. Adicionalmente, será também importante seleccionar e preparar um grupo de agentes da mudança que possam actuar como orientadores dos esforços de melhoria (consulte a secção “Facilitação da GRBP” na página 40 para obter uma sugestão de processo de selecção e formação de orientadores).

A implementação baseia-se na actuação em equipa. A maior parte dos processos de prestação

de serviços não dependem das acções de trabalhadores isolados; são sim resultado dos esforços de equipa. É, assim, importante alargar o grupo de indivíduos empenhados além dos campeões iniciais. As equipas podem ser organizadas por área específica de prestação de serviços. A equipa de cada área deverá analisar os resultados da avaliação do desempenho, desenvolver um plano operacional em conformidade e implementar e monitorizar as actividades de melhoria.

É desejável trabalhar com redes de serviços. A implementação de processos de melhoria é uma

tarefa mais difícil para um indivíduo que trabalhe de forma isolada. O trabalho numa rede de serviços ou unidades sanitárias semelhantes, que permitem a troca de experiências e o apoio mútuo, favorece normalmente a concretização de mudanças positivas.

O processo coloca ênfase na acção “de baixo para cima” e no envolvimento de utentes e

comunidades. Um objectivo-chave do processo GRBP consiste em fornecer aos trabalhadores de saúde locais, bem como aos utentes e às com unidades sanitárias por eles servidos, instrumentos práticos que fortaleçam e aumentem o respectivo controlo sobre o processo de prestação de serviços de saúde. Os utentes e as com unidades sanitárias não são considerados como receptores passivos de actividades de saúde, mas sim parceiros essenciais do processo de cuidados de saúde. Na medida do possível, utentes e representantes das com unidades sanitárias deverão fazer parte das equipas, planos e actividades de melhoria.


É importante lembrar que as competências de gestão da mudança se desenvolvem gradualmente. Iniciando o processo pela abordagem de áreas que ofereçam menor resistência evita a desmoralização inicial do pessoal perante a complexidade dos desafios que enfrentam. Este início, que tira partido do “nível mais básico”, ajuda a obter resultados rápidos que motivam e fortalecem as equipas locais e desenvolvem as suas competências de gestão da mudança, aumentam a visibilidade da iniciativa e criam estímulo para a mudança. As intervenções rápidas e até mesmo as correcções rápidas podem ser úteis no início do processo.

Quando é necessário apoio adicional para resolver algumas

lacunas no desempenho, o mesmo deverá ser fornecido, sempre e quando requerido, por equipas locais (assistência técnica “na altura certa”). Durante o processo de melhoria, as unidades sanitárias e os trabalhadores de saúde individuais deverão ter acesso a diferentes tipos de assistência técnica, para identificação das causas das lacunas no desempenho e concepção e implementação das intervenções apropriadas. Contudo, na medida do possível, esta assistência deverá ser proporcionada a pedido efectuado pelo nível local. As equipas locais que estejam conscientes das suas necessidades de assistência técnica poderão solicitá-la e utilizá-la de forma mais eficaz e eficiente.

Fotografia: Escolástica MouraAssistência técnica “oportuna” em PROQUALI no Brasil


PASSO TRÊS: MEDIÇÃO DO PROGRESSO A medição contínua do progresso é utilizada como um mecanismo para orientar o processo, divulgar as decisões de gestão e reforçar do estímulo para a mudança. Através da medição contínua, gestores, trabalhadores e até mesmo com unidades sanitárias organizadas poderão monitorizar o processo, avaliar o êxito das intervenções, identificar lacunas resistentes e introduzir os ajustamentos necessários aos respectivos planos. A medição confere ainda aos gestores e trabalhadores objectivos quantitativos. Alcançar progresso sustentado em relação a objectivos quantitativos tem um importante efeito motivador sobre os participantes num processo de melhoria.

TIPOS DE AVALIAÇÕES A medição contínua baseia-se na implementação periódica de avaliações de acompanhamento, utilizando o instrumento de medição de desempenho. As avaliações podem tomar diversas formas:

As auto-avaliações são realizadas pelos trabalhadores individuais sobre o seu próprio trabalho. Os trabalhadores utilizam o instrumento de medição como um auxiliar para verificar se estão ou não a seguir os passos padronizadas recomendadas para a prestação dos cuidados de saúde. Estas avaliações podem ser efectuadas com a frequência desejável ou necessária.

As avaliações internas são implementadas internamente pelo pessoal da unidade. Podem tomar

a forma de avaliações recíprocas, nas quais os membros do pessoal da unidade utilizam o instrumento de medição para avaliar mutuamente o seu trabalho, ou avaliações de monitorização interna, nas quais os gestores ou trabalhadores utilizam o instrumento de medição de uma forma mais alargada para avaliar periodicamente os serviços a serem melhorados. Recomenda-se que este último tipo de avaliação ocorra a cada 3 – 4 meses.

As avaliações externas são implementadas por pessoas externas à unidade sanitária. Estas

avaliações são normalmente realizadas pelos responsáveis pela saúde a nível central/regional/ distrital, pessoal de gestão das organizações de saúde privadas ou outras entidades autorizadas. Podem tomar a forma de supervisão de facilitação quando o objectivo da visita e da avaliação consiste em dar apoio na identificação de lacunas no desempenho e nas intervenções ou avaliações de verificação quando o objectivo da visita consiste em verificar a conformidade com os padrões recomendados de cuidados, para efeitos de reconhecimento. No caso das avaliações de verificação, é desejável o envolvimento dos representantes dos utentes e das com unidades sanitárias servidos no processo, de uma forma apropriada. Por exemplo, a equipa que realiza a avaliação da unidade sanitária poderia contar com os referidos representantes. Embora não se trate de uma forma de avaliação, o feedback dos utentes (fornecido durante ou após a prestação dos serviços) pode ser considerado como fazendo parte das opiniões e informações iniciais externas em relação ao desempenho da unidade sanitária e deverá ser tomado em consideração por trabalhadores e gestores.

Estes diferentes tipos de avaliação a diferentes níveis criam um sistema de múltiplas fontes de apoio e controlo do processo, os quais podem ser designados conjuntamente por sistema de supervisão multidimensional (consulte a Figura 6). Este sistema parte do princípio de que nenhum mecanismo de apoio é suficiente. Por este motivo, é necessário criar redundâncias e mecanismos de


segurança, de modo a permitir a existência de diferentes perspectivas e a continuidade da monitorização e apoio ao processo. Este tipo de sistema de supervisão, que conta com múltiplos mecanismos, internos e externos às instalações da unidade sanitária, com funcionamento simultâneo, apresenta também uma maior sustentabilidade. Figura 6. Supervisão multidimensional

A utilização de dados quantitativos e comparáveis para avaliar os níveis de desempenho tem outra consequência bastante importante: com base em informação objectiva, as unidades sanitárias poderão partilhar as melhores práticas e beneficiar mutuamente das respectivas experiências. Este processo é conhecido como benchmarking ou análise comparativa (consulte a secção “Gestão do Processo de Mudança” na página 48 para obter mais informações sobre análise comparativa). É importante notar que as medições realizadas através do instrumento de medição de desempenho são úteis para efeitos de gestão, desde que correspondam a uma razoável aproximação à realidade; no entanto, não são uma avaliação científica. O grau de certeza das avaliações aumenta progressivamente com medições sucessivas ao longo do tempo. Isto deve-se ao facto de cada avaliação subsequente captar, provavelmente, aspectos adicionais ou diferentes da realidade. A Figura 7 abaixo mostra a percentagem de padrões alcançados em sete hospitais do Malawi, em três avaliações internas e duas externas. Uma clara vantagem deste tipo de informação de gestão é a rapidez do retorno, o que a torna bastante útil para uma contínua tomada de decisões. As informações com um certo grau de certeza científica são, no entanto, essenciais para a realização de avaliações especializadas ou mais profundas relativamente à qualidade e ao desempenho.

Sistema de

Individu

Comunida

Gestor

Equipa

Utente

AMBIENTE EXTERNO

UNIDA


Figura 7. Exemplo de medição do progresso em conformidade com padrões de prevenção de infecções ao longo do tempo em sete hospitais do Malawi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CDH SJH LCH MCH QECH ZCH LH

Hospitais

% d

e p

adrõ

es r

ealiz

ado

s

2002 2002 2003 Ext 03-04 Ext 04


PASSO QUATRO: RECONHECIMENTO DOS OBJECTIVOS ATINGIDOS O elemento motivador é fundamental para a GRBP. Os trabalhadores da área da saúde, os com unidades sanitárias e outros participantes não adoptam iniciativas de melhoria da prestação dos serviços apenas porque fazem sentido. É necessário que a experiência dê frutos. Muitos modelos de gestão excelentes de melhoria do desempenho e da qualidade falham devido à sua excessiva concentração na própria metodologia, sem darem atenção suficiente ao aspecto motivador do processo. A resposta para a pergunta: “O que posso lucrar com isto?” recai sobre a área da motivação.

MOTIVAÇÃO A motivação é a vontade interior, a força moral, para realizar uma tarefa e alcançar um objectivo. É uma resposta interna a acontecimentos externos, e é por isso que é denominada um factor intrínseco. A motivação é algo intrínseco ao agente, pelo que não pode ser criada a partir do exterior. Podemos, contudo, criar condições para aumentar a motivação. Existem diversas teorias sobre a motivação e, a maior parte delas, concorda que a motivação está relacionada com uma sensação de crescimento e de significado. A motivação é maior quando o agente sente que está mais capacitado e tem um maior controlo sobre as tarefas que realiza e sobre os processos em que estas se integram. É também mais forte quando o indivíduo aprecia os desafios que enfrenta e o impacto dos objectivos alcançados, e quando acredita fortemente que irá ser bem sucedido. A GRBP ajuda a criar as condições para aumentar a motivação:

O instrumento de medição de desempenho é, de facto, um auxiliar prático que esquematiza claramente o que gestores e trabalhadores têm de fazer para realizarem o seu trabalho e controlarem melhor o seu trabalho. A experiência obtida com o processo demonstrou que este conhecimento aperfeiçoado e um maior controlo sobre o seu trabalho motivou um grande número de trabalhadores de saúde a participarem no processo GRBP.

A utilização consistente do instrumento de medição de desempenho aumenta a capacitação

dos trabalhadores de saúde a nível local, já familiarizados com os supervisores externos e mais capazes de apresentar as suas prioridades e exigir e pressionar a obtenção de recursos. Observou-se igualmente em iniciativas da GRBP que o sentimento de crescimento profissional e pessoal vivido pelo pessoal local é outro factor que contribui para o aumento da motivação.

Como referido anteriormente, o processo GRBP apresenta aos profissionais desafios rigorosos,

porém alcançáveis. Isto aumenta o valor do processo aos olhos dos trabalhadores de saúde, que sentem o desafio de uma forma que faz sentido.

O funcionamento em redes de informação, a medição contínua e a análise comparativa criam

uma atmosfera de concorrência saudável que é positiva para a motivação.


O processo permite um sucesso inicial, aumentando gradualmente os níveis de autoconfiança dos trabalhadores. Os trabalhadores experimentam igualmente um sentimento de concretização, quando alcançam os objectivos de desempenho estabelecidos.

O ponto de vista sistemático da GRBP, no qual é considerado o interrelacionamento de todos os

factores de desempenho, ajuda a desenvolver um ambiente de trabalho mais condutor a um bom desempenho o que, por sua vez, afecta positivamente a motivação.

Estes são exemplos de mecanismos “incorporados” na GRBP destinados a aumentar a motivação. Existem também outros elementos exteriores que podem fortalecer a motivação, através da criação de consequências significativas do desempenho. Estas consequências do desempenho têm de ser estabelecidas para que os profissionais saibam claramente que o que obtêm em resultado do processo depende do nível do seu desempenho. As consequências do desempenho podem ser positivas e negativas. A GRBP encoraja o tipo positivo, sob a forma de incentivos.

INCENTIVOS Os incentivos são elementos fornecidos pelo ambiente externo com vista ao aumento da motivação. O fornecimento de incentivos tem de estar em conformidade com o alcance significativo dos padrões de desempenho. A GRBP considera diversos tipos de incentivos para as unidades sanitárias que cumpram os objectivos e metas de desempenho:

Feedback é a forma mais directa e menos dispendiosa de reconhecer um bom desempenho, mas tem um impacto considerável. Para ser eficaz, o feedback tem de ser oportuno, contínuo e interactivo. Pode ser dado oralmente ou por escrito e pode ser direccionado para trabalhadores individuais, equipas e unidades sanitárias.

O reconhecimento social consiste na doação

de prémios de valor simbólico. Na opinião de alguns autores, o reconhecimento social é importante para os trabalhadores, uma vez que é um bom antecessor de futuros prémios materiais. Adicionalmente, o reconhecimento social ajuda de imediato a melhorar a moral dos profissionais. O reconhecimento social pode ser dado a trabalhadores individuais, equipas ou unidades sanitárias. Pode adoptar a forma de louvor, troféu, diploma ou comemoração. A elevação do estatuto dos trabalhadores de saúde através de crescentes níveis de autoridade e apreciações positivas incluídas nas suas fichas pessoais são alguns exemplos de reconhecimento social.

O reconhecimento material pode ser fornecido como prémio monetário ou outro. Pode

igualmente ser atribuído a trabalhadores individuais, a equipas ou à totalidade da unidade sanitária. Os prémios monetários individuais podem adoptar a forma de retribuições, baseadas no desempenho, ou em bónus pontuais. As equipas podem igualmente receber prémios monetários. Em relação às unidades sanitárias, alguns exemplos de prémios monetários incluem orçamentos baseados no desempenho ou doação de recursos financeiros adicionais por um

Fotografia: Ministério da Saúde Honduras

Reconhecimento social interno num hospital onde foi implementada uma iniciativa GRBP de saúde Materna e Neonatal nas Honduras


desempenho superior. Os prémios em géneros podem ser dados a trabalhadores individuais sob a forma de oportunidades de desenvolvimento pessoal. Em relação à unidade sanitária, os prémios podem ser equipamento ou materiais adicionais.

O feedback e o reconhecimento devem ser fornecidos por colegas trabalhadores, supervisores directos, gestores das unidades sanitárias e líderes institucionais. Podem também ser dados por utentes e pela comunidade. Na GRBP, a consecução global dos padrões de desempenho é salientada com um tipo de reconhecimento que envolve uma combinação das respostas institucional e comunitária. As unidades sanitárias que funcionem num ambiente de mercado concorrencial podem igualmente ser incentivadas pelo aumento da sua base de utentes ou quota de mercado (e lucro), resultantes da melhoria do desempenho e da qualidade dos serviços. No entanto, a implementação de incentivos não é isenta de desafios. Quando aplicados de uma forma descuidada e sem critério, estes podem produzir distorções indesejadas na prestação do serviço. Da mesma forma, as consequências negativas do desempenho, associadas ao conceito de responsabilização, têm também um lugar na GRBP; estas são, no entanto, difíceis de aplicar de uma forma justa e equitativa, na ausência de regulamentação nacional bem desenvolvida e de sistemas de controlo de qualidade.


DEFINIÇÃO DA INICIATIVA GRBP A iniciativa GRBP tem de responder às necessidades de um contexto de saúde programático e institucional. Para garantir esta resposta, é importante definir claramente as características da iniciativa GRBP desde o início do processo, abordando as seguintes questões:

Qual o principal objectivo da iniciativa GRBP? Qual o tipo/gama de serviços de saúde sobre o qual a GRBP se concentra? Em que tipo de unidades sanitárias será avaliado e reconhecido o desempenho? Quais os sectores a serem incluídos? Qual o âmbito geográfico do programa? Que incentivos — ou consequências — serão incorporados para premiar a melhoria do

desempenho? Quem irá avaliar e reconhecer o desempenho? A iniciativa será facilitada e apoiada de uma forma pró-activa? Como será feita a gestão do programa?

Existe uma gama de potenciais opções para cada pergunta. As respostas às perguntas anteriores terão de reflectir a realidade local para cada pergunta.

OBJECTIVO Uma das primeiras questões a abordar na concepção de uma iniciativa GRBP é: O que esperamos alcançar com esta iniciativa? O objectivo pode ir desde a promoção a um prazo relativamente curto de um tipo de serviço específico, a um processo institucionalizado, a longo prazo, mais semelhante a uma certificação formal ou esquema de acreditação. Este último objectivo concentra-se na garantia da coerência da conformidade com requisitos de qualidade ou regulamentares/legais da prestação de cuidados de saúde, normalmente relacionada com mecanismos de financiamento. Neste leque de opções, um objectivo intermédio seria o estabelecimento de um modelo que servisse de mecanismo para melhorar o desempenho, a qualidade e a utilização do serviço. A maior parte dos exemplos de programa apresentados neste guia prático representa, de facto, esta opção intermédia. A definição do objectivo global é um pré-requisito para a determinação de aspectos como, por exemplo, o tempo de vida potencial do esforço de reconhecimento.

TIPO/GAMA DE SERVIÇOS O tipo/gama de serviços a serem abrangidos tem um impacto significativo no nível da complexidade e dos requisitos de recursos da iniciativa. Com base em prioridades institucionais e disponibilidade dos recursos, poderá ser necessário restringir o processo a um tipo de serviços e funções relacionados. Esta abordagem concentrada foi, por exemplo, implementada para obtenção de qualidade em serviços de planeamento familiar, práticas de prevenção de infecções, saúde materna, aconselhamento e rastreio do HIV e prevenção de transmissão do HIV da mãe para o filho. Contudo, é por vezes difícil, em termos programáticos, focar uma total concentração apenas num tipo de serviço. Na iniciativa PROQUALI no Brasil, por exemplo, um conjunto principal de padrões de qualidade para planeamento familiar foi complementado com outros padrões para serviços de saúde reprodutiva seleccionados, tais como cuidados pré-natais e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. Ao mesmo tempo que os programas de prestação de serviços pretendem progressivamente integrar serviços de todas as áreas da saúde, um crescente número de programas


tenta desenvolver concepções GRBP que incluam uma gama mais alargada de serviços de saúde, ou pacotes de cuidados de saúde básicos, prestados a determinado nível pela unidade sanitária.

TIPO DE UNIDADES SANITÁRIAS A GRBP concentra-se na avaliação e reconhecimento ao nível das instalações da unidade sanitária e não ao nível dos trabalhadores de saúde individuais. O foco da iniciativa pode concentrar-se em redes de unidades sanitárias com diferentes níveis de complexidade, de modo a garantir a continuidade efectiva dos cuidados. A iniciativa CaliRed de saúde materna e neonatal na Guatemala adoptou esta abordagem expandindo-a posteriormente de forma a incluir a avaliação e o reconhecimento das com unidades sanitárias na área de captação das unidades sanitárias participantes. Em alternativa, a iniciativa pode concentrar-se num tipo particular de unidade sanitária. Por exemplo, a GRBP poderá concentrar-se nas clínicas de cuidados primários, se o objectivo da iniciativa for consolidar os cuidados de saúde primários e preventivos, ou em hospitais distritais se o objectivo for prestar serviços essenciais de referência ou encorajar uma utilização mais racional de cuidados paliativos dispendiosos.

COBERTURA SECTORIAL Até à data, muitos programas de melhoria do desempenho e da qualidade em países em vias de desenvolvimento estavam limitados ao sector público da prestação dos cuidados de saúde, embora exista alguma experiência com programas concebidos para implementação da GRBP em todos os sectores. Por exemplo, no programa West Africa Gold Circle, as clínicas oficiais do Ministério da Saúde e as das ONG’s são avaliadas e reconhecidas através da utilização de um conjunto comum de padrões. Noutros casos, poderão ser implementadas estratégias de reconhecimento diferentes, porém complementares, em todos os sectores, utilizando conjuntos de padrões diferentes para unidades sanitárias privadas e públicas.

ÂMBITO GEOGRÁFICO A concepção pode concentrar-se numa área geográfica limitada ou ter uma cobertura à escala nacional. Uma estratégia implementada localmente pode concentrar-se num ou mais distritos de um número de províncias seleccionadas. Esta abordagem é particularmente apropriada sempre que se teste pela primeira vez um modelo em particular, sem intenção de alargamento posterior. Outros modelos procuram uma maior cobertura e são implementados a uma escala regional, estatal ou provincial. Esta opção é relevante em ambientes descentralizados, onde as unidades sanitárias estatais ou provinciais têm níveis significativos de capacidade de tomada de decisões políticas, técnicas e administrativas. Os esquemas implementados para cobertura nacional num determinado país podem ser associados a esquemas nacionais de financiamento e prestação de serviços de saúde.

CONSEQUÊNCIAS DOS INCENTIVOS AO DESEMPENHO Outro aspecto essencial da GRBP é a formulação de um esquema sustentável, porém significativo, de incentivos e consequências. Algumas concepções utilizam exclusivamente incentivos não monetários, tais como reconhecimento social, feedback em relação ao desempenho e oferta de oportunidades de criação de competências. Outros criam incentivos adicionais tais como fornecimento de equipamento, aumento dos orçamentos operacionais para a unidade sanitária ou até mesmo pequenos prémios monetários. Outros ainda oferecem incentivos monetários, facultados através de atribuições orçamentais baseadas no desempenho ou dos sistemas de remuneração de trabalhadores de saúde.


COMISSÃO DE RECONHECIMENTO O grupo de pessoas que avalia o desempenho e concede o reconhecimento pode ser externo ou interno à instituição que é proprietária ou gestora da unidade sanitária a ser avaliada. A utilização de comissões de reconhecimento internas está, normalmente, associada a estruturas de supervisão institucionais, e faz parte de um esforço de melhoria da qualidade interna. Outros modelos de reconhecimento procuram maximizar a objectividade da avaliação, pelo que utilizam avaliadores externos. Uma comissão de reconhecimento externa reforça a credibilidade do processo. Uma comissão de acreditação constituída por uma combinação de avaliadores externos e internos é uma opção intermédia que aumenta a credibilidade dos processos de reconhecimento, permitindo, porém, um acompanhamento mais próximo em áreas onde os padrões não sejam cumpridos.

SUPORTE E FACILITAÇÃO Um programa GRBP efectivo requer planeamento, coordenação e apoio técnico. A iniciativa GRBP pode ser implementada com diferentes níveis de facilitação, os quais irão determinar o tipo de infra-estrutura requerida. Relativamente às iniciativas GRBP facilitadas de uma forma mais pró-activa, será necessário identificar e desenvolver ou consolidar as comissões de apoio técnico e orientadores. A necessidade de facilitação irá depender da natureza da intervenção e do nível de desenvolvimento da infra-estrutura dos serviços de saúde relacionados, incluindo os recursos humanos.

GESTÃO A gestão de uma iniciativa GRBP pode ser realizada de uma forma centralizada, unicamente a partir de uma unidade de gestão na sede da organização, ou de uma forma descentralizada. Nos programas descentralizados, embora as comissões a nível central possam liderar o desenvolvimento de instrumentos e padrões de desempenho para colocação do programa, a efectiva implementação e gestão contínua são delegadas ao nível regional, provincial ou distrital. Neste último caso, as autoridades locais assumem o controlo do processo ou têm uma responsabilidade significativa no mesmo. Os níveis central, provincial e distrital podem igualmente fazer a gestão conjunta do programa de reconhecimento. Estas informações são resumidas na Tabela 10 abaixo.


Tabela 10. Opções de concepção da GRBP

ASPECTOS A CONSIDERAR

GAMA DE OPÇÕES

Objectivo Promoção a curto prazo de serviços específicos

Melhoria do desempenho, qualidade e utilização dos serviços

Garantia de um nível consistente de padrões de qualidade / conformidade com padrões regulamentares

Tipo/gama de Serviços Concentração num conjunto principal de serviços (por exemplo, planeamento familiar, prevenção de infecções, serviços para adolescentes)

Conjunto de serviços principais e outros serviços relacionados (por exemplo, HIV/SIDA e cuidado de saúde materna, aconselhamento e rastreio voluntário)

Abrangente

Tipo de unidades sanitárias

Um tipo de unidades sanitárias (por exemplo, centros de saúde ou hospitais)

Redes de unidades sanitárias com diferentes níveis de complexidade

Redes de unidades sanitárias e comunidades

Cobertura sectorial Um sector (público ou privado)

Padrões diferentes mas complementares para cada sector

Um conjunto de padrões aplicados a todos os sectores

Âmbito geográfico Unidades sanitárias seleccionadas

Regional/provincial Nacional

Consequências dos incentivos ao desempenho

Feedback Feedback e reconhecimento social

Reconhecimento material associado ao reconhecimento social e feedback

Comissão de reconhecimento

Interna Combinada Externa

Suporte e facilitação Facilitação intensiva Facilitação parcial Não facilitada Gestão Centralizada Partilhada Descentralizada

A escolha de uma opção de cada uma das categorias acima irá ajudar a definir o perfil da iniciativa GRBP, o que constitui um elemento importante da visão comum que irá guiar o processo. Contudo, a decisão relativa às opções não é tarefa para uma única pessoa. É, normalmente, o produto de um acordo negociado entre diversos participantes, o qual pode ter diferentes pontos de vista sobre o que “é melhor”. Por este motivo, é essencial gerir habilmente um processo de criação de consenso entre os participantes no processo, de forma a chegar a um sólido acordo relativamente às características da iniciativa GRBP. Este consenso é normalmente alcançado através de um diálogo facilitado e de um processo de tomada de decisão. Poderão ser necessárias, uma ou mais reuniões informativas com os participantes no processo, para discussão da iniciativa e obtenção dos respectivos pontos de vista. Após esta fase preparatória, revela-se normalmente útil realizar uma reunião (apenas uma, preferencialmente), incluindo todos participantes-chave, de modo a formalizar um acordo relativamente ao perfil da iniciativa GRBP. É aconselhável levar para esta reunião uma proposta de perfil para a GRBP, desenvolvido com as opiniões e informações iniciais transmitidas pelos participantes no processo durante as reuniões de preparação, o qual deverá servir como base de discussão.


É apresentado um exemplo de uma actividade típica para obtenção de consenso sobre as características da GRBP na Tabela 11: Tabela 11. Actividade típica para obtenção de consenso

ACTIVIDADE A REALIZAR

PARTICIPANTES RESULTADO DURAÇÃO DA ACTIVIDADE

Reunião dos participantes para concepção de um programa GRBP

Principais participantes e consultores da GRBP

Acordo sobre a concepção/perfil da iniciativa GRBP

Reunião de 1 dia

Varia, dependendo do tamanho do grupo e da facilidade de obtenção de consenso


FACILITAÇÃO DA GRBP A implementação da GRBP requer o desenvolvimento de alguma infra-estrutura para efeitos de coordenação e de facilitação. A infra-estrutura requerida será determinada pelo âmbito do processo e pelo volume de facilitação nele previsto. Em relação às iniciativas GRBP que requerem mais esforço e têm uma facilitação mais intensiva, esta infra-estrutura terá de ser mais desenvolvida. É recomendado o desenvolvimento de comissões ou grupos de apoio para quatro das principais funções, tal como demonstrado na Tabela 12. Tabela 12. Funções e comissões de apoio

FUNÇÃO COMISSÃO DE APOIO

Coordenação geral da iniciativa Comissão de coordenação da GRBP Facilitação do processo GRBP Equipas de orientadores da GRBP Assistência técnica nos assuntos em questão Consultores técnicos Verificação da conformidade com padrões Equipa de verificação

Estes quatro grupos terão que funcionar de uma forma coordenada de modo a fornecer apoio apropriado à iniciativa GRBP (consulte a Figura 8).

Figura 8. Infra-estrutura de facilitação da GRBP

São a seguir apresentadas as principais funções de cada uma destas entidades, bem como a forma como os respectivos membros são seleccionados e desenvolvidos.

A COMISSÃO DE COORDENAÇÃO DA GRBP A comissão de coordenação da GRBP deverá corresponder a um grupo formal que orienta o esforço da GRBP, desde a concepção à implementação (consulte a Tabela 13). Normalmente, esta comissão contribui para os esforços de conceptualização inicial, mobilização de recursos e esforços de argumentação para angariação da adesão inicial e manutenção do estímulo. A comissão de coordenação pode residir numa unidade estrutural do Ministério da Saúde ou noutra organização que implemente a iniciativa GRBP, ou poderá adoptar a forma de task force com um

Corpo de coordenação

Recurso técnico

Assessores externos

Equipas GRBP

(orientadores)


mandato específico. Relativamente aos esforços de GRBP com um prazo mais longo, a comissão de coordenação deverá adoptar uma forma institucionalizada, mais permanente. Tabela 13. Sugestão de actividades para a criação da Comissão de coordenação da GRBP



Identificar organizações/grupos de participantes-chave e respectivos representantes apropriados para constituir a comissão de coordenação

Liderança a nível individual/de grupo da iniciativa GRBP

Lista das pessoas a convidar como membros da comissão de coordenação

Variável

Realizar uma reunião para constituição da comissão de coordenação

Liderança a nível individual/de grupo da iniciativa GRBP Membros seleccionados da comissão de coordenação

A comissão de coordenação tem um claro entendimento do processo GRBP e respectivas funções Comprometimento verbal ou escrito organizacional, incluindo nomes dos indivíduos com tempo e recursos dedicados ao trabalho da comissão de coordenação

Reunião de ½ a 1 dia Pode requerer tempo após a reunião para as organizações/ unidades sanitárias formalizarem o compromisso

As funções típicas da comissão de coordenação são:

Coordenação e planeamento global do processo GRBP Definição de objectivos e políticas institucionais face ao processo GRBP Aprovação de padrões de desempenho Formalização do processo de reconhecimento: critérios, processo e consequências Selecção e designação dos orientadores da GRBP Identificação de consultores técnicos em áreas da especialidade Selecção e aprovação da equipa de verificação, para efeitos de reconhecimento Mobilização de recursos Monitorização, apoio e avaliação global do processo GRBP Defesa e argumentação da exigência dos direitos

Os membros incluirão representantes dos principais grupos ou organizações participantes interessados que irão fazer parte da iniciativa ou que são possivelmente mais influenciáveis pelo programa GRBP. Idealmente, os indivíduos seleccionados deverão ter autoridade de tomada de decisões dentro da sua organização ou perícia técnica relevante nos vários componentes do modelo GRBP (consulte a Figura 9). De uma forma geral, os membros deste grupo, dependendo das características da iniciativa a ser implementada, incluem mas não se limitam a:


Representantes do Ministério da Saúde a nível central e regional/provincial Representantes de ONGs Representantes de associações profissionais Representantes da comunidade Organizações de saúde privadas

Figura 9. Exemplos de uma Comissão de coordenação para uma iniciativa GRBP

Task Force de controlo de qualidade nacional,

Ministério da Saúde do Malawi Ministério da Saúde, Malawi

− Consultor Técnico Principal, Presidente − Director do Departamento dos Serviços de Enfermagem − Director do Departamento dos Serviços Clínicos − Director do Departamento do Serviços de Apoio Técnico à Saúde − Director do Departamento dos Recursos Humanos − Director do Departamento de Planeamento − Director do Departamento dos Serviços Preventivos − Director do Departamento Financeiro e Administração − Chefe do serviço Controlo de Qualidade, Departamento de Serviços de Enfermagem

Representante da Associação de Saúde Cristã do Malawi (sede) Secretário de cada organismo regulamentar (Conselho de Enfermeiras e Parteiras; Conselho

Médico; Comissão de Farmácias, Medicinas e Venenos Representantes da comunidade (neste caso, o director da Associação de Consumidores do

Malawi) Representantes de organizações de assistência técnica externa que dão apoio aos esforços de

controlo/melhoria da qualidade no país (neste caso, a JHPIEGO e Ciências de Gestão para a Saúde (Management Sciences for Health)

EQUIPAS DE ORIENTADORES/FORMADORES DA GRBP Os orientadores da GRBP são responsáveis pela facilitação do processo de melhoria aos níveis institucional, das unidades sanitárias e das comunidades. Tratam-se de agentes da mudança que facilitam a aprendizagem ao nível individual e organizacional. Os orientadores deverão ter profundo conhecimento do processo GRBP, bem como da realidade das unidades sanitárias e das com unidades sanitárias por elas servidas. Os orientadores dão apoio às seguintes actividades principais:

Informações sobre a promoção da abordagem GRBP ao nível local/das unidades sanitárias ou da comunidade

Acordos sobre a implementação da GRBP ao nível local, das unidades sanitárias e da comunidade

Análise geral Identificação de lacunas no desempenho, análise de causas e identificação de intervenções Desenvolvimento de planos de acção operacionais e respectiva implementação ao nível local Mobilização de apoio especializado de consultores técnicos em diferentes áreas (clínica, gestão,

mobilização da comunidade e comunicações) Mobilização de recursos materiais e financeiros Monitorização do progresso através de avaliações internas periódicas Promoção e coordenação da mobilização e participação de utentes e da comunidade Processo de reconhecimento


A equipa de orientadores pode ser constituída por:

Trabalhadores das unidades sanitárias Gestores e trabalhadores locais/distritais/regionais Facilitadores de mobilização da comunidade

Os orientadores deverão ser formalmente nomeados pela autoridade institucional correspondente, de modo a permitir-lhes incorporar a sua função de orientadores nos seus deveres formais. O número de orientadores por região/distrito; unidade sanitária, e por comunidade irá variar de acordo com o âmbito do programa GRBP, a dimensão das unidades sanitárias e das com unidades sanitárias onde aquela irá ser implementada e o nível de facilitação previsto para a iniciativa. Para esforços de facilitação mais intensivos, será desejável considerar dois a quatro orientadores para cada unidade sanitária de grande dimensão (hospitais) ou rede local de unidades sanitárias de cuidados primários. Relativamente a processos com um menor esforço de facilitação, deverão ser suficientes dois orientadores por distrito do Ministério da Saúde ou por ONG. Selecção: Os orientadores são os agentes da mudança para o processo GRBP e deverão ter características pessoais e competências como, por exemplo, capacidade de liderança, motivação, credibilidade, boas competências de comunicação interpessoal, conhecimento da realidade local (unidade sanitária e/ou comunidade), trabalho em equipa e similares. Orientação/formação: O processo de formação dos orientadores é fundamentalmente prático e muito concentrado nos passos e actividades necessárias à implementação da GRBP a nível local. A formação está organizada em três breves módulos, de acordo com as actividades/tarefas específicas que o orientador tenha previsto realizar em cada uma das fases do processo de implementação da GRBP. O foco desta formação modular concentra-se em permitir aos orientadores liderar e gerir o processo de mudança para a GRBP. O conteúdo coberto nos módulos inclui: conceitos básicos de qualidade e desempenho, abordagem GRBP, utilização do instrumento de medição para avaliações do desempenho, identificação de lacunas, técnicas de análise das causas, concepção de intervenções, estratégias de gestão da mudança, mobilização de recursos, construção de equipas, trabalho em equipa, rede de informações, análise comparativa e envolvimento e participação de utentes e comunidades. A Tabela 14 mostra os passos e as actividades da GRBP que são cobertas nos módulos de formação de orientadores:


Tabela 14. Passos do processo GRBP e as actividades e módulos que as abordam

PASSOS ACTIVIDADES MÓDULOS DURAÇÃO

Promoção da/acordo sobre a iniciativa GRBP

Informações sobre os objectivos e a metodologia da iniciativa GRBP Acordo em relação à implementação

Medição do desempenho real

Análise geral, resumo dos resultados, feedback

Módulo 1: preparação e início do processo

3 a 4 dias

Análise das causas Reuniões de análise das causas Identificação da intervenção

Desenvolvimento do plano de acção

Implementação e monitorização da intervenção

Mobilização de recursos Análise comparativa Coordenação com consultores técnicos Monitorização e feedback

Módulo 2: consolidação do processo

2 a 3 dias

Verificação Avaliação da verificação

Reconhecimento Coordenação do reconhecimento

Módulo 3: reforço e institucionalização do processo

2 a 3 dias

De um modo geral, os módulos deverão ser utilizados com 3 a 4 meses de diferença, de forma a conceder às unidades sanitárias tempo suficiente para implementar a mudança e medir o progresso. Para obter informações adicionais sobre os módulos de formação de orientadores (calendarização, objectivos, apresentações, exercício), consulte o CD-ROM fornecido com este guia prático.

CONSULTORES TÉCNICOS Os consultores técnicos são especialistas na matéria nos diferentes tipos de serviços directos e funções auxiliares, que fornecem orientação e assistência especializadas, incluindo formação na sua área de especialidade (clínica, gestão, mobilização da comunidade, comunicação, etc.). As funções típicas dos consultores técnicos são:

Actividades de formação e facilitação dos processos de aprendizagem, utilizando metodologias diferentes (baseadas em grupo, práticas, etc.)

Apoio e assistência técnica no local ou à distância Acompanhamento de modo a garantir a transferência da aprendizagem

Os membros das equipas de consultores técnicos incluem peritos em áreas relevantes do processo GRBP a ser implementado. Estas áreas podem ser:

Áreas clínicas, tais como saúde reprodutiva, saúde materno-infantil, HIV/SIDA e prevenção e controlo de infecções

Sistemas de gestão Comunicação e imprensa Mobilização da comunidade

O número de consultores técnicos necessários varia consoante as características da iniciativa GRBP: as áreas técnicas abrangidas, o nível de desenvolvimento necessário aos sistemas auxiliares, o nível de envolvimento da comunidade, etc. Em relação a processos de facilitação mais intensivos,


podem ser necessários/atribuídos consultores técnicos a um determinado número de unidades sanitárias. Em relação às iniciativas que requerem um menor esforço e menos facilitação, poderá ser suficiente elaborar um inventário dos recursos técnicos potencialmente disponíveis a pedido nas diferentes áreas de especialidade e disponibilizá-los junto das unidades sanitárias. Selecção: O processo GRBP requer perícia técnica específica nas áreas de prestação de serviços e envolvimento da comunidade, o que torna os especialistas técnicos um recurso fundamental neste processo. Será importante construir estes recursos com base na capacidade e perícia já existentes. A primeira passo será identificar os recursos técnicos disponíveis para cada área (clínica, de gestão, mobilização da comunidade, comunicação), bem como a respectiva experiência na prestação de assistência técnica, incluindo formação. Estes especialistas podem existir dentro do Ministério da Saúde ou em ONGs, universidades ou instituições privadas. É desejável a selecção de consultores técnicos provenientes de diferentes regiões do país onde a iniciativa GRBP irá ser implementada. Orientação/formação: As estratégias de orientação e formação dos consultores técnicos são bastante variáveis. Alguns países poderão ter excelentes recursos técnicos; outros, poderão ter a necessidade de desenvolver este tipo de recursos, em particular quando a iniciativa GRBP inclui novos conteúdos técnicos ou novas evidências numa determinada área (por exemplo, prevenção da transmissão do HIV de mãe para filho). Por vezes, os consultores técnicos terão boas competências em formação, mas necessitarão de actualização técnica ou padronização de competências. Noutros casos, os consultores técnicos terão um excelente conhecimento técnico, mas não possuem competências em formação ou orientação. A Tabela 15 dá alguns exemplos de actividades de orientação e formação, de acordo com necessidades específicas. Tabela 15. Actividades de orientação e formação para consultores técnicos

SITUAÇÃO NECESSIDADES DE

ORIENTAÇÃO E FORMAÇÃO

ACTIVIDADES DE FORMAÇÃO

TEMPO PREVISTO

Consultores técnicos especialistas em conteúdo mas sem competências de formação/orientação

Competências em formação Abordagem GRBP, instrumentos e metodologia

Orientação na abordagem GRBP, instrumentos e metodologia Curso de formação de formadores

1 a 2 semanas para o curso de formação de formadores

Formadores excelentes mas não actualizados em termos de conteúdo

Conteúdo técnico Abordagem GRBP, instrumentos e metodologia

Orientação na abordagem GRBP, instrumentos e metodologia Curso/actualização do conteúdo

Variável, dependendo da área de conteúdo técnico

Sem capacidade técnica local

Conteúdo técnico Competências em formação Abordagem GRBP, instrumentos e metodologia

Orientação na abordagem GRBP, instrumentos e metodologia Formação no conteúdo Curso de formação de formadores

Variável, dependendo da área de conteúdo técnico 1 a 2 semanas para o curso de formação de formadores


Podem ser utilizadas algumas metodologias de aprendizagem/formação para formar, orientar ou actualizar os consultores técnicos. Estas podem incluir cursos orientados para grupos, formação prática estruturada ou semi-estruturada, formação por ensino à distância via Internet, e-mail, cassetes de vídeo e CD-ROMs. Estes esforços deverão resultar numa capacidade técnica consolidada para apoio à implementação da iniciativa GRBP. Alguns consultores técnicos podem igualmente ser orientadores e vice-versa. Esta sobreposição aumenta frequentemente a eficiência da utilização dos recursos e assegura uma perspectiva mais integrada do processo GRBP.

EQUIPA DE VERIFICAÇÃO A equipa de verificação avalia a conformidade da unidade sanitária em relação aos padrões de desempenho para efeitos de reconhecimento. A equipa realiza esta verificação por meio de avaliações externas, a pedido das unidades sanitárias. A avaliação da unidade sanitária por parte de uma equipa externa confere credibilidade ao processo de reconhecimento. As funções da equipa de verificação são:

Coordenação e preparação das visitas de verificação junto da comissão de coordenação e orientadores da GRBP

Implementação da avaliação de verificação Recomendação relativamente ao reconhecimento da unidade sanitária que atingiu o nível de

desempenho requerido Fornecimento de feedback à unidade sanitária, em relação aos resultados

Os membros da equipa de verificação provêm do:

Nível central/regional/distrital do Ministério da Saúde Nível de gestão das ONGs ou organizações privadas Representantes da comunidade Associações de profissionais Universidades Grupos de mulheres e grupos de defesa do consumidor da área da saúde

As características específicas dos membros desta equipa poderão variar de acordo com o tipo de processo de verificação/reconhecimento a ser implementado, mas, de uma forma geral, a equipa deverá ser multidisciplinar e incluir representantes da comunidade. Selecção: Os principais objectivos da verificação da avaliação são conferir credibilidade ao processo de reconhecimento e melhorar a motivação ao nível local. Por este motivo, os membros da equipa de verificação deverão ser cuidadosamente seleccionados. Idealmente, os indivíduos escolhidos deverão ser conhecidos e ter autoridade no âmbito da organização a que pertencem e/ou perícia técnica relevante nos vários componentes da iniciativa GRBP. Normalmente, a comissão de coordenação irá identificar e convidar estes indivíduos para formarem a equipa de verificação. É

Fotografia: Débora Bossemeyer

Orientadores do GRBP no Malawi


importante clarificar junto dos membros da equipa as respectivas funções e responsabilidades em todo este processo. Em geral, quando a iniciativa GRBP possui um âmbito nacional ou foi alargada a diversas regiões/distritos, será necessário alargar ou descentralizar esta equipa. Orientação/formação: O objectivo desta formação consiste em permitir às equipas de verificação prepararem e conduzirem as avaliações de verificação a nível da unidade sanitária, bem como recomendar o reconhecimento da unidade sanitária que atingiu os padrões predeterminados. Este objectivo é, normalmente, atingido através de um workshop de 2 dias sobre a abordagem GRBP e as características específicas do modelo a ser implementado, instrumento de medição de desempenho, metodologias de avaliação e requisitos e procedimentos de reconhecimento. A metodologia utilizada durante esta formação deverá ser altamente participativa e prática.


GESTÃO DO PROCESSO DE MUDANÇA O processo de implementação da GRBP ao nível da unidade sanitária é constituído por três passos principais, cada uma com os seus próprios desafios que requerem a realização de algumas tarefas e actividades:

Preparação e início: O objectivo-chave desta primeira fase consiste em sensibilizar acerca da actual situação dos serviços de saúde e da necessidade de melhoria. Durante este passo, os implementadores desenvolvem uma visão comum do processo, asseguram o envolvimento dos participantes no processo, criam uma infra-estrutura inicial e começam a trabalhar ao nível da unidade sanitária. As unidades sanitárias interessadas em participar no processo deverão chegar a um acordo sobre a respectiva participação e começar por avaliar a dimensão inicial e as características das suas lacunas em termos de desempenho. As actividades típicas deste passo são: desenvolvimento de padrões de desempenho, criação da comissão de coordenação, formação inicial das equipas de orientadores e consultores técnicos, promoção da iniciativa aos níveis local e da unidade sanitária, implementação de uma análise geral e discussão dos resultados na unidade sanitária.

Consolidação: Nesta fase, o principal objectivo consiste em criar um estímulo para a

mudança. Para tal, é essencial dar início a melhoramentos concretos, mostrar alguns resultados tangíveis iniciais, criar e consolidar as equipas, utilizar redes de implementadores empenhados e desenvolver um sistema de feedback. As actividades características desta fase são o desenvolvimento e a implementação de planos operacionais práticos, organização de equipas de melhoria por áreas, mobilização inicial de recursos, medição do progresso através de avaliações de monitorização e implementação de actividades de análise comparativa entre as redes de unidades sanitárias.

Reforço: O principal objectivo desta fase consiste em consolidar as mudanças e o processo de

melhoria. Para alcançar esta consolidação, é necessário aumentar e expandir os melhoramentos do desempenho e da qualidade a um nível significativo, institucionalizar o processo GRBP, expandir o papel dos utentes, da comunidade e de outros participantes, bem como premiar e divulgar os objectivos atingidos. Nesta fase, as actividades que são normalmente conduzidas correspondem a esforços concentrados nas lacunas persistentes ou mais complexas, na mobilização de recursos técnicos e financeiros adicionais, na incorporação bem sucedida dos melhoramentos nos sistemas organizacionais, no aumento das actividades de comunicação e de mobilização da comunidade e na implementação do processo de reconhecimento.

Estas fases ocorrem ao longo de um período que varia consoante as características do contexto de saúde local e a iniciativa GRBP. A experiência na implementação de processos GRBP demonstra que as iniciativas mais simples e directas podem demorar, aproximadamente 1 e 2 anos a atravessarem estas três fases, enquanto que as iniciativas mais complexas podem demorar cerca de 3 a 4 anos. Durante estas três fases, a GRBP torna-se um veículo que desencadeia e desenvolve um processo de aprendizagem individual e organizacional. Os indivíduos são encorajados a adoptar novos


comportamentos (melhores práticas) e funções dinâmicas, e os sistemas organizacionais são dinamizados e adaptados de forma a apoiar estes novos comportamentos e a obter resultados.

PREPARAÇÃO E INÍCIO Conforme acima indicado, as principais tarefas desta fase são:

Alcançar uma visão comum do processo Garantir o envolvimento dos participantes Criar uma infra-estrutura inicial de facilitação Promover a iniciativa GRBP a nível local e das unidades sanitárias Avaliar a dimensão e as características iniciais das lacunas de desempenho

Alcançar uma visão comum A visão é a imagem unificada do objectivo que pretendemos atingir, ou seja, a força impulsionadora que conduzirá todos os participantes ao objectivo comum a atingir. A criação de uma visão partilhada é crucial, na medida em que orienta e alinha os diferentes membros e componentes de uma organização na direcção do mesmo objectivo. No entanto, as organizações adoptam frequentemente declarações de visão interessantes mas que nem são concretas nem comunicadas de forma eficaz aos funcionários. Na GRBP, a visão é expressa em termos concretos a dois níveis: o perfil da iniciativa GRBP e os padrões de desempenho que é necessário atingir. Na secção “Definição da Iniciativa GRBP” (consulte a página 35), definimos como desenvolver da primeira parte da nossa visão: através da criação do perfil específico da GRBP. Este perfil indica o tipo de modelo de GRBP que se pretende criar. Nesta secção, são discutidas as actividades que é necessário realizar para desenvolver padrões de desempenho que representem o nível de desempenho e a qualidade pretendidos. A expressão da visão em termos de padrões de desempenho concretos é uma forma extremamente eficaz de torná-la compreensível e de divulgá-la através da organização, de modo a ser utilizada como orientação por todos os trabalhadores de saúde. Os padrões de desempenho baseiam-se em três fontes de opiniões e informações iniciais principais:

Informações científicas nacionais e/ou internacionais sobre as áreas técnicas de prestação de serviços que devem ser melhoradas (directrizes, normas e protocolos de prestação de serviços), de modo a garantir que os padrões de desempenho se baseiam em evidências concretas e actualizadas.

Opiniões e informações iniciais dos trabalhadores de serviços, de modo a garantir que os

padrões de desempenho são aplicáveis e exequíveis a nível da unidade sanitária.

Opiniões e informações iniciais dos utentes, para conhecer a sua percepção e a incorporar as suas preferências, o que poderá afectar a utilização dos serviços.

Para desenvolver os padrões de desempenho, estas opiniões e informações iniciais têm de ser combinadas de forma equilibrada. A Tabela 16 apresenta algumas actividades de preparação para a realização desta tarefa. A Tabela 17 sugere algumas actividades a realizar no âmbito do desenvolvimento de padrões.


Actividades de preparação: Estas actividades têm como objectivo actualizar o pessoal-chave em relação às informações com base em evidência nas áreas técnicas seleccionadas, mapear os processos essenciais e auxiliares a serem incluídos no instrumento de medição que contém os padrões de desempenho, recolher todas as informações contextuais e materiais de referência necessários, bem como desenvolver um instrumento de medição preliminar que será analisado pelos participantes a nível local. Tabela 16. Actividades de preparação anteriores ao desenvolvimento de padrões



Workshop de actualização técnica (sobre as áreas que serão melhoradas)

Um ou dois formadores, especialistas na(s) área(s) do conteúdo técnico Funcionários técnicos, gestores e trabalhadores de saúde do programa seleccionados que participarão na elaboração dos padrões de desempenho. O número de participantes irá variar de acordo com a área de conteúdo

Grupo principal de técnicos, gestores e trabalhadores com conhecimentos actualizados sobre as áreas que serão incluídas nos padrões de desempenho

Dois dias a duas semanas, variando de acordo com a área de conteúdo que será abrangida

Uma ou várias reuniões de coordenação para planeamento dos processos centrais e de suporte de prestação de serviços seleccionados que serão incluídos no instrumento de medição e para selecção dos materiais técnicos de consulta de suporte

Pessoal técnico e administrativo do Ministério da Saúde (MS), da ONG e/ou da organização privada envolvida no processo da GRBP Consultores técnicos da GRBP

Plano detalhado de processos essenciais e auxiliares da prestação de serviços a incluir no instrumento Selecção de materiais de referência (normas nacionais e/ou internacionais e directrizes técnicas)

Uma ou várias reuniões com a duração de meio-dia

Desenvolvimento de uma primeira versão preliminar do instrumento de medição dos padrões de desempenho

Pessoal técnico e administrativo do Ministério da Saúde, da ONG e/ou da organização privada envolvida no processo da GRBP Consultores técnicos da GRBP

Primeira versão preliminar do instrumento de medição (incluindo padrões de desempenho e critérios de verificação)

Varia de acordo com a complexidade dos serviços, com a experiência dos consultores e com a disponibilidade dos materiais de referência Vários dias a várias semanas

A actualização técnica é uma actividade-chave de preparação para facilitar uma análise objectiva do instrumento de medição preliminar, com base em testemunhos científicos.


Desenvolvimento de padrões: Uma vez preparada a primeira versão preliminar dos padrões operacionais, é necessário analisar e testar a mesma antes do desenvolvimento de uma versão final. A tabela seguinte indica algumas actividades sugeridas. Tabela 17. Actividades para desenvolvimento de padrões



Workshop de desenvolvimento de padrões

Técnicos e gestores de programas de nível central/regional do MS, de ONGs ou organizações privadas; gestores e trabalhadores seniores de serviços de saúde seleccionados; representantes de utentes e de com unidades sanitárias (as opiniões dos utentes deverão ser igualmente obtidas através de outros mecanismos: investigação formativa, entrevistas, grupos em foco, etc.) Consultores técnicos para facilitar o processo (máximo de 30 pessoas)

Versão preliminar revista do instrumento de medição de desempenho que inclua os padrões de desempenho e os critérios de verificação que serão testados

3 a 5 dias

Teste prático do instrumento de medição de desempenho, em unidades sanitárias de a saúde seleccionadas, para verificação de:

Formato Fluxo Objectividade Duração Exequibilidade Praticabilidade

Igual ao anterior (sugere-se a realização desta tarefa por um grupo mais pequeno — cinco a dez pessoas)

Instrumento de medição de desempenho testada

5 a 15 dias

Finalização do instrumento de medição de desempenho: incorporação das opiniões e informações iniciais sobre do teste no terreno, edição e formatação finais

Representantes técnicos e administrativos do MS (a nível central, regional ou distrital), de ONGs e/ou organizações de saúde privadas

Versão preliminar final que será submetida a aprovação pelo MS, pela ONG e/ou pela organização de saúde privada

5 a 15 dias

Aprovação do instrumento de medição de desempenho

Nível autorizado do MS, da ONG e/ou da organização de saúde privada

Instrumento de medição de desempenho formalmente aprovado pelo MS, pela ONG e/ou pela organização de saúde privada

Variável, de 2 a várias semanas


Durante o desenvolvimento dos padrões de desempenho:

Envolver os participantes relevantes desde o início e mantê-los informados.

Seleccionar os participantes adequados para o workshop de desenvolvimento de padrões.

Proceder à actualização/padronização técnica do grupo de participantes antes do workshop de desenvolvimento de padrões de desempenho para facilitar a análise dos padrões com base em evidência.

Preparar uma “primeira versão preliminar” sólida dos padrões de desempenho operacional, mas

manter a flexibilidade para efectuar alterações. É importante conhecer a opinião dos trabalhadores de saúde e gestores de primeira linha, na medida em que conhecem o respectivo local de trabalho e têm quase sempre sugestões e informações valiosas.

Obter aprovação formal dos padrões de desempenho para aumentar a “autoridade e

credibilidade” do instrumento de medição e do processo.

Envolvimento dos participantes Os participantes são os indivíduos ou grupos de indivíduos mais provavelmente afectados (ou que crêem vir a ser afectados), de forma positiva ou negativa, pelas mudanças promovidas. Os participantes irão reagir à iniciativa, manifestando-se a favor ou contra, com base na percepção do impacto que a iniciativa terá sobre os respectivos interesses. A atitude dos participantes face à iniciativa GRBP pode ser crucial para o sucesso da mesma em todos os passos do processo. Por este motivo, é essencial gerir cuidadosamente o relacionamento com estes grupos e indivíduos ao longo de toda a iniciativa. Existem dois tipos básicos de participantes: Participantes principais: participantes directamente envolvidos nos processos a serem alterados ou melhorados. Participantes secundários: participantes indirectamente envolvidos nos processos em sujeitos a mudança. Os participantes principais de uma iniciativa GRBP serão normalmente: trabalhadores de cuidados de saúde, gestores de unidades sanitárias, administradores e decisores da área da saúde e utentes. Exemplos de participantes secundários: organizações profissionais, universidades, organizações da sociedade civil (organizações de defesa dos direitos do consumidor, grupos de apoio, etc.), organizações religiosas, sociais e políticas. Os participantes principais apresentam maior probabilidade de exercer uma maior influência no processo, embora o envolvimento dos participantes secundários possa ser, por vezes, mais relevante. Cada categoria de participantes apresenta tipos de interesses característicos. (Consulte a Tabela 18 para obter exemplos de interesses dos participantes e a Figura 10 para obter uma matriz de classificação dos níveis de interesse dos participantes.) A primeira tarefa consiste em executar os passos a seguir indicados para obter o máximo de informações possível sobre os seguintes interesses:

Identificar os participantes essenciais (principais e secundários). Especificar a natureza dos respectivos interesses.


Avaliar o nível de interesse dos participantes na iniciativa. Avaliar a força dos participantes e o potencial impacto dos mesmos no projecto.

Tabela 18. Exemplos de interesses dos participantes

PARTICIPANTES TIPO DE INTERESSE

Trabalhadores de saúde Interesses económicos Recompensas sociais e psicológicas Independência em relação a decisões arbitrárias Condições de trabalho Crescimento e oportunidades pessoais e profissionais

Gestores de serviços de saúde Custo dos serviços Resultados Produtividade Crescimento e oportunidades pessoais e profissionais Apoio do nível político/administrativo sénior

Utentes Eficácia e qualidade dos serviços Garantia de qualidade Ambiente agradável Informações técnicas sobre os serviços Custo dos cuidados de saúde

Uma vez claramente conhecidos os interesses dos participantes, é necessário gerir a situação de modo a obter o apoio dos mesmos e trabalhar em conjunto no sentido de objectivos comuns, tendo presente que os participantes poderão ter interesses diferentes dos nossos, o que não significa que sejam nossos inimigos. Ao gerir o relacionamento com os participantes, devemos tentar:

Começar por aproveitar o apoio dos que são, à partida, a favor da iniciativa. Neutralizar os participantes que se opõem, incorporando os respectivos pontos de vista ou

negociando com os mesmos. Manter contacto e comunicação constantes. Monitorizar cuidadosamente os relacionamentos com os participantes com maior potencial de

influência. Figura 10. Determinação do nível de interesse dos participantes na iniciativa GRBP A favor Contra

Muito interessado

Pouco interessado

Alguns pontos-chave do processo de envolvimento dos participantes:

Concepção da iniciativa GRBP Reunião da comissão de coordenação Desenvolvimento dos padrões de desempenho Definição da infra-estrutura de facilitação Identificação de mecanismos de reconhecimento Mobilização de recursos Decisões sobre a institucionalização da iniciativa GRBP


Deverão ser realizadas reuniões periódicas com participantes-chave a fim de mantê-los informados acerca do progresso da iniciativa, analisar potenciais problemas ou novos desenvolvimentos e mobilizar o apoio destes participantes. A frequência de realização destas reuniões irá variar de acordo com as características da iniciativa GRBP e dos participantes mas, de uma forma geral, não deverão ter lugar, no mínimo, duas ou três reuniões anuais de análise do progresso. Durante as reuniões com os participantes, é importante atingir acordos específicos e concretos relativamente a diferentes aspectos da iniciativa. Estes acordos poderão ser mais ou menos formais, dependendo do assunto abordado. Quanto maior a relevância do assunto para a iniciativa GRBP, mais formal deverá ser o acordo. Na maioria das vezes, os acordos alcançados nestas reuniões têm como base a colaboração voluntária dos participantes em relação à decisão tomada. No entanto, em algumas situações, poderá ser apropriado utilizar a influência de um determinado nível de autoridade formal para impor os acordos. A Figura 11 demonstra os tipos de acordo que poderão existir com os participantes. Figura 11. Determinação dos tipos de acordo com os participantes na iniciativa GRBP Voluntário Imposto

Formal

Acordo escrito

Ordem escrita

Informal

Acordo verbal

Ordem verbal

Criação de uma infra-estrutura inicial As entidades de suporte que é necessário criar ou desenvolver nesta passo são a comissão de coordenação, os consultores técnicos e a equipa de orientadores da iniciativa GRBP. É importante assegurar que, desde o início do processo, estão disponíveis consultores técnicos em número suficiente, competentes na área relevante e com competências de formação e orientação, para prestar apoio nas unidades sanitárias que participam no processo. A formação das equipas de orientadores começa nesta passo, com a implementação do primeiro módulo de formação. Este módulo oferece às equipas as competências necessárias para suportar as actividades da fase de preparação e iniciação. (Para obter mais informações sobre a organização da comissão de coordenação e o desenvolvimento de consultores técnicos e orientadores, consulte a secção “Facilitação da GRBP”, na página 40.)

Promoção da iniciativa GRBP a nível local e das unidades sanitárias A participação na iniciativa GRBP deverá ser voluntária e, nesse sentido, cada unidade sanitária tem de tomar uma decisão acerca da respectiva participação no processo. Os formadores têm de facultar informações às direcções regionais de saúde, às ONGs e às unidades sanitárias, conforme apropriado, acerca dos objectivos, metodologia, instrumentos, actividades, vantagens, desafios e compromissos implícitos no processo GRBP. Para tal, os orientadores deverão organizar reuniões ao nível apropriado (direcções regionais de saúde, ONGs ou unidades sanitárias). Após ter recebido as informações, cada distrito/ONG e unidade sanitária deverá tomar uma decisão acerca da participação no processo GRBP e notificar formalmente (por exemplo, numa carta de acordo) os orientadores e/ou a comissão de coordenação da decisão tomada, incluindo dos nomes do (s) contacto (s) da iniciativa para efeitos de coordenação e comunicação.


A Tabela 19 apresenta um guia e uma lista de participantes utilizados pelos formadores experientes para realizar reuniões promocionais, a nível hospitalar, para uma iniciativa GRBP de prevenção de infecções no Malawi. Tabela 19. Guia do orientador e lista de participantes na iniciativa de prevenção de infecções no

Malawi

GUIA DA REUNIÃO LISTA DE PARTICIPANTES CONVIDADOS

Saudações e apresentações Motivos da importância da prevenção de infecções e

vantagens da melhoria destas práticas (por exemplo, proteger os trabalhadores de saúde, os utentes e o ambiente, reduzir as infecções contraídas nas unidades sanitárias, aumentar a eficiência, reduzir os tempos de internamento, reduzir custos)

Resumo do processo GRBP (incluindo passos, vantagens, requisitos, etc.)

Instrumento de medição Análise base e passos seguintes Modo de organização das comissões e equipas de

prevenção de infecções Apoio necessário e compromisso por parte da

administração

Director do hospital Administrador do hospital Chefes de departamento Enfermeira chefe

Avaliação das lacunas no desempenho A identificação inicial das lacunas no desempenho requer uma avaliação base. Na maioria dos casos, para efeitos da primeira avaliação da unidade sanitária, os orientadores experientes deverão apoiar activamente as equipas da unidade nesta avaliação. No entanto, em certos casos, a avaliação base pode ser totalmente passível de auto-implementação pelo pessoal da unidade sanitária, seguindo as instruções relativas à aplicação da mesma, incluídas no instrumento de medição. A equipa da unidade sanitária deverá planear e preparar de forma adequada a avaliação base, certificando-se do seguinte:

A equipa de avaliação possui informações suficientes sobre a unidade sanitária (por exemplo, horas de funcionamento, fluxo de utentes).

As datas da avaliação foram comunicadas aos gestores e fornecedores da unidade sanitária. Os gestores e funcionários da unidade sanitária foram informados acerca do conteúdo da

avaliação base. Foram identificados membros do pessoal de cada área a avaliar (por exemplo, laboratório, clínica

de cuidados pré-natais, lavandaria). Foram claramente definidas responsabilidades dentro da equipa de avaliação. Estão disponíveis os materiais necessários, incluindo cópias do instrumento de medição, lápis e

borrachas. Os procedimentos e as rotinas em vigor na unidade sanitária serão respeitados (por exemplo,

horários, código de vestuário). A privacidade dos pacientes será respeitada e a equipa de avaliação não irá interferir com os

serviços prestados ao público. É importante que os responsáveis pela avaliação se tenham familiarizado com o instrumento de medição antes da avaliação geral. Em determinados tipos de serviço, será necessária a participação


de especialistas em áreas específicas (por exemplo, trabalho de parto e parto, aconselhamento e rastreio do HIV) na equipa de avaliação. A equipa que realiza a avaliação geral tem de se reunir para rever e classificar os resultados, imediatamente após a conclusão da avaliação. (Consulte a Tabela 20 para obter um exemplo de um formulário de resumo para pontuação dos objectivos a atingir relativamente aos padrões de desempenho.)

Pontuação dos resultados de uma avaliação geral Para preencher o formulário de resumo:

Escreva o número de padrões de desempenho adquiridos por área e no total. Calcule e escreva a percentagem de padrões de desempenho adquiridos por área e no total.

Tabela 20. Exemplo de formulário resumo para serviços de aconselhamento e rastreio voluntário

(ARV)

PADRÕES DE DESEMPENHO ADQUIRIDOS ÁREAS TOTAL DE PD POR ÁREA

Número Percentagem Formação de grupo/pré-rastreio do HIV/SIDA e ARV

6 2 33

Aconselhamento pré-rastreio individual

7 3 43

Rastreio do HIV 9 4 44 Aconselhamento individual pós-rastreio

12 2 17

Sistemas de suporte ao ARV 11 4 36 Total 45 15 33

Após revisão e pontuação do instrumento de medição e preenchimento dos formulários, a equipa de avaliação irá preparar a reunião de feedback, no sentido de partilhar os resultados da avaliação geral com os gestores-chave e o pessoal das unidades sanitárias (por exemplo, director, chefes de departamento, administrador da unidade). Se necessários, os consultores técnicos deverão participar igualmente na reunião de feedback. É extremamente importante definir, assim que possível, uma data para o feedback, de modo a capitalizar as expectativas geradas pela avaliação geral entre os funcionários da unidade sanitária. Durante a reunião, deverão ser identificadas áreas positivas e lacunas no desempenho. A ideia consiste em utilizar estes resultados com base para a implementação de alterações e melhoramentos. A duração da avaliação geral irá variar de acordo com os serviços que estão a ser avaliados mas, normalmente, deverá ser realizada em 1 ou 2 dias.


TAREFAS A REALIZAR DURANTE A REUNIÃO DE FEEDBACK Durante a reunião de feedback, a equipa de avaliação deverá:

Transmitir as suas próprias opiniões e não as de terceiros. Respeitar a auto-estima do pessoal da unidade sanitária. Facultar uma cópia do instrumento de medição com os resultados e o relatório de resumo. Apresentar os resultados da avaliação geral ao pessoal das unidades sanitárias, no total e por área. Ser específica e descritiva. Começar sempre pelos aspectos positivos e felicitar o pessoal nas áreas em que o desempenho é

satisfatório. Apresentar as lacunas no desempenho por área. Sugerir que a unidade poderia começar a implementar os melhoramentos abordando lacunas

relativamente simples. Informar o pessoal de que será fornecido suporte apoio na abordagem das lacunas mais complexas. Ser interactiva e solicitar sugestões e opiniões dos membros do pessoal.

CONSOLIDAÇÃO Nesta segunda fase, as tarefas principais são:

Iniciar os melhoramentos e apresentar resultados iniciais tangíveis. Criar/consolidar equipas e redes de implementadores empenhados. Desenvolver um sistema de feedback.

Início dos melhoramentos e obtenção de resultados iniciais Um dos factores mais importantes que favorecem a mudança é a obtenção de resultados positivos para a unidade sanitária. Quando os resultados são visíveis, os gestores, os decisores e outros participantes, incluindo utentes e a comunidade, tornam-se mais propensos a apoiar iniciativas de mudança. Por este motivo, a GRBP concentra-se na obtenção de resultados desde o início do processo. Os orientadores orientam as equipas locais na inspecção das lacunas indicadas na avaliação geral e na divisão das lacunas em três grandes categorias:

Lacunas que não requerem análise causal significativa, na medida em que a solução é óbvia e simples (por exemplo, nomeação de uma pessoa responsável por uma tarefa, pequenas compras para substituição de peças de equipamento danificadas, recolocação simples de materiais e equipamento para torná-los mais disponíveis no local de utilização).

Lacunas que poderão ser provocadas por factores sob controlo local/da unidade sanitária e que

podem ser eliminadas através da mobilização de recursos locais (por exemplo, modificação de alguns procedimentos internos, redistribuição do volume de trabalho dentro da unidade, redistribuição interna de recursos, determinados tipos de formação, implementação de alguns tipos de incentivo).

Lacunas que poderão ser provocadas por factores fora do controlo local/da unidade sanitária e

que requerem normalmente a mobilização de recursos externos significativos (por exemplo, alterações de política, aumento de salários, aumento no número de pessoal, disponibilização de orçamentos adicionais, remodelação/construção de instalações físicas).


Gestores e fornecedores são incentivados a efectuar mudanças imediatas, começando pelos aspectos mais simples e cujas causas se encontrem sob controlo local — o “nível mais básico”. Nesta fase inicial, a ênfase é colocada na acção e não na análise aprofundada. As intervenções rápidas produzem resultados imediatos que atraem a atenção dos gestores e aumentam a motivação dos responsáveis pela implementação do processo de mudança. As intervenções rápidas têm ainda a vantagem de permitir aos trabalhadores de saúde locais desenvolver gradualmente competências de gestão da mudança. Os funcionários vão conhecendo gradualmente as múltiplas ligações que existem entre a prestação de serviços e os processos de gestão, adquirindo maior capacidade de geri-los a favor da mudança. Paralelamente, a implementação de mudanças relativamente simples e a obtenção de resultados observáveis aumenta o nível de confiança dos membros do pessoal local. Em suma, as intervenções rápidas:

Produzem resultados imediatos Produzem uma sensação de fortalecimento Criam estímulo para a mudança Aumentam as competências de gestão da mudança

De uma forma geral, depois de adquirirem alguma experiência na implementação da mudança com base em intervenções rápidas e com a solução das causas sob controlo local, as equipas de melhoramento passam a conseguir lidar de uma forma mais eficaz com as causas raiz, ou mais complexas, as quais exigem uma análise mais cuidadosa das causas, bem como o recurso a apoio externo.

Consolidação das equipas e redes de implementadores empenhados Para implementar as intervenções, as equipas de trabalhadores de saúde deverão ser organizadas a nível da unidade sanitária e por unidade/serviço, conforme apropriado. Para criar e expandir as equipas, os responsáveis pela implementação deverão:

Identificar campeões. Existem, em quase todas as unidades, indivíduos capazes de compreender as vantagens dos melhoramentos propostos antes dos restantes colegas. Conhecidos como os primeiros adeptos da inovação são, geralmente, indivíduos competentes, com grande motivação pessoal que inspiram respeito em colegas de trabalho e nos colaboradores. Estes campeões deverão ser os líderes e a espinha dorsal das equipas de melhoramento da GRBP na unidade sanitária.

Expandir as equipas de implementação com pessoas empenhadas. Para além dos campeões, as

equipas deverão ser expandidas de modo a incorporar outros funcionários favoráveis à mudança, dispostos a colaborar e com capacidade de assumir responsabilidades e compromissos. Estes são essenciais para planear, coordenar e realizar as actividades requeridas pelo processo.

Uma forma útil de organizar as equipas ao nível da unidade sanitária consiste em ter uma equipa de melhoramento da GRBP central e equipas de cada área abordada pelo instrumento de medição. A equipa central terá a responsabilidade de coordenação geral da iniciativa e as equipas de área serão responsáveis pela coordenação e implementação dos melhoramentos em cada área. A criação de equipas no âmbitos das áreas do instrumento de medição (por exemplo, na área de prevenção de infecções: trabalho de parto e parto, lavandaria, bloco operatório, cuidados pré-natais, etc.) ajuda a


clarificar as responsabilidades, consolida o trabalho em equipa e promove uma concorrência saudável entre as diversas áreas da unidade sanitária. As equipas da unidade sanitária podem ainda possível incluir membros da comunidade, se apropriado. Muitas vezes, os membros da comunidade podem actuar como bons defensores e argumentadores e ajudar as equipas locais a mobilizar recursos junto da comunidade. (Consulte a Tabela 21 para obter uma matriz exemplo da organização das equipas de cuidados essenciais de obstetrícia.) Tabela 21. Matriz de organização de equipas de cuidados essenciais de obstetrícia

COORDENADOR MEMBRO MEMBRO

Complicações na gravidez

Trabalho de parto, parto, pós-parto e cuidados a recém-nascidos

Serviços de apoio

Informações, educação e comunicação

Recursos humanos, físicos e materiais

Sistemas de gestão

O instrumento básico para organização do trabalho de cada equipa é o plano operacional. Com base nos resultados da avaliação, a equipa de cada área deverá preparar um plano de acção operacional, simples que destaque as lacunas/causas que pretende corrigir, os pontos para intervenção, os responsáveis, os recursos necessários, a data de início e a data limite. Os prazos e a atribuição de responsabilidades são particularmente importantes para a promoção da acção. A identificação de potenciais recursos necessários é útil para orientar os esforços de mobilização de recursos e passar à acção. O plano operacional deverá ser revisto periodicamente para verificar as tarefas concluídas e adicionar novas tarefas. Recomenda-se a realização de uma reunião de monitorização mensal para verificar o progresso do plano de acção e uma revisão mais alargada do plano a cada 3 a 4 meses. (Consulte a Tabela 9, na página 27, para obter um exemplo de formulário do plano operacional.)


Ao mesmo tempo que o trabalho é desenvolvido a nível da unidade sanitária, é importante desenvolver redes de unidades sanitárias que tenham em curso o mesmo processo de melhoramento. As redes são mecanismos importantes para apoio mútuo e um veículo bastante eficiente para a troca aberta de experiências e boas práticas através da comunicação lateral não hierárquica.

Desenvolvimento de um sistema de feedback Uma vez iniciada a implementação do plano operacional e assim que os melhoramentos forem visíveis, é importante proceder a uma verificação periódica do progresso relativo ao objectivo a atingir em termos de padrões de desempenho. Estas informações são úteis para os responsáveis pela implementação directa das actividades de melhoramento, bem como para os participantes no processo. O progresso do processo torna-se evidente através dos diferentes tipos de avaliação realizados através do instrumento de medição. Conforme indicado acima, as auto-avaliações de trabalhadores dos serviços, as avaliações recíprocas entre colegas, a monitorização interna, a supervisão da unidade sanitária, as avaliações de verificação externas e as opiniões e informações iniciais dos utentes e com unidades sanitárias constituem um sistema de feedback pluridimensional que cria diversas fontes de suporte e controlo para o processo. É importante incentivar os gestores e os trabalhadores dos serviços, a nível da unidade sanitária, no sentido de realizar estes tipos de avaliação de forma periódica e sistemática. Os resultados, em particular os resultados da monitorização interna, da supervisão da unidade sanitária, das avaliações externas e das opiniões e informações iniciais de utentes e com unidades sanitárias devem ser divulgados, conforme apropriado, entre implementadores do processo e participantes-chave. Para tal, será importante desenvolver mecanismos de comunicação eficazes no interior e no exterior da unidade sanitária, incluindo reuniões periódicas e canais escritos e orais. (Consulte a secção “O Papel da Comunicação”, na página 71, para obter mais informações sobre este tópico.) Alguns desafios das auto-avaliações e das avaliações internas da unidade sanitária estão relacionados com a respectiva credibilidade. Particularmente no início do processo, o pessoal da unidade sanitária pode não estar totalmente familiarizado com o instrumento de medição e com as metodologias de recolha de dados ou pontuação, o que pode originar incorrecções nas medições iniciais. Além disso, em ambientes punitivos, o pessoal poderá ter tendência para fazer subir artificialmente a pontuação obtida. No entanto, a experiência demonstra que os trabalhadores de saúde têm vindo gradualmente a compreender a importância de ter informações válidas para orientar o processo de melhoramento na unidade sanitária onde trabalha. A criação de um ambiente mais aberto e a existência de outras fontes não hierárquicas de controlo do processo ajudam a este processo de orientação. Adicionalmente a estes mecanismos, a troca de boas práticas, ou a análise comparativa, entre redes de unidades sanitárias constitui outra estratégia muito eficaz de feedback e apoio. Do ponto de vista da gestão da mudança, a implementação da análise comparativa apresenta diversas vantagens importantes. Análise comparativa:


Constitui um “alerta” eficaz e ajuda a reforçar a necessidade de mudança.

Constitui uma forma mais eficaz de conceber e implementar soluções para lacunas no desempenho. Muitas vezes, as soluções bem sucedidas desenvolvidas numa unidade sanitária têm em consideração as condições locais e podem adaptar-se de forma mais fácil a outras unidades sanitárias com características semelhantes.

Tem um efeito de motivação importante. Reforça a moral do pessoal, que partilha experiências

bem sucedidas e acolhe o processo de melhoramento na respectiva unidade sanitária. A análise comparativa facilita igualmente a tarefa a indivíduos que aprendam com outras experiências, facultando-lhes um modelo e um objectivo a atingir e ultrapassar.

Cria e reforça redes de colaboração e promove uma cultura receptiva a novas abordagens

e ideias.

Reforça o processo de aprendizagem através do ensino mútuo e da troca de experiências.

Cria uma fonte adicional de apoio e controlo para o processo de melhoramento nos colegas e colaboradores.

A Tabela 22 (consulte a página 62) inclui exemplos de resultados de várias avaliações de monitorização interna. Estes resultados podem ser utilizados para realizar actividades de análise comparativa. As unidades sanitárias com baixa pontuação em determinada área podem localizar outras unidades sanitárias com pontuações notáveis na mesma área e tentar determinar exemplos a seguir. As unidades sanitárias podem trocar informações sobre o respectivo progresso e objectivos a atingir durante as reuniões (tais como os módulos de formação de formadores ou reuniões periódicas organizadas especificamente para este fim) ou através de comunicações escritas ou electrónicas. Com base nas informações partilhadas, as unidades sanitárias podem organizar visitas de análise comparativa para obter mais informações sobre os melhoramentos efectuados noutras localizações. Para tirar total partido destas visitas, as unidades sanitárias deverão seguir alguns passos recomendados:

Identificar a área temática a rever e a lacuna a eliminar. Identificar os potenciais parceiros de “boas práticas”. Contactar os parceiros. Seleccionar uma “equipa de análise comparativa” (pessoas apropriadas, familiarizadas com a área

temática). Preparar a visita de análise comparativa (informações a recolher, logística da visita). Realizar a visita de análise comparativa Analisar as conclusões da visita e efectuar recomendações. Implementar as recomendações e monitorizar os respectivos resultados.

.

62

Ges

tão

e Re

conh

ecim

ento

dos

Ser

viço

s com

Bas

e em

Pad

rões

Tab

ela

22. E

xem

plo

da

med

ição

do

pro

gre

sso

(ta

bel

a co

m in

dic

ação

da

per

cen

tag

em d

e p

adrõ

es a

tin

gid

os

em s

ete

ho

spit

ais

do

Mal

awi)

ÁR

EA

S

CH

IKW

AW

A D

H

ST

. JO

HN

’S H

L

CH

M

ZU

ZU

CH

Q

EC

H

ZO

MB

A C

H

LIK

UN

I H

B

ase

Int.

E

xt.

Bas

e In

t.

Ext

.B

ase

Int.

E

xt.

Bas

eIn

t.

Ext

. B

ase

Int.

E

xt.

Bas

eIn

t.

Ext

.B

ase

Int.

E

xt.

CS

SD

e B

O

8,3

59,2

58

,3

37,5

83

,083

,3

4,2

73,0

83,3

37

,5

39,0

83,3

12

,5

64,9

83,3

29

,1

54,0

41

,6

31,8

62

,0

81,8

S

ala

de

oper

açõe

s

54

,5

90,9

68

,8

95,8

81

,8

22,7

90

,9

Sis

tem

as d

e is

olam

ento

0,

0 9,

1 10

,0

0,0

63,0

90,0

0,

0 18

,210

,0

0,0

27,3

60,0

0,

0 45

,440

,0

0,0

27,0

20

,0

0,0

36,0

80

,0

Trab

alho

de

parto

e p

arto

8,

0 55

,6

77,7

8,

3 72

,083

,3

25,0

44

,450

,0

25,0

39

,083

,3

25,0

61

,183

,3

33,3

83

,0

33,3

16

,6

66,7

88

,8

Enf

erm

aria

s C

, S, M

7,

6 34

,0

12,9

15

,4

84,0

90,9

30

,7

56,0

31,8

7,

14

63,6

86,0

7,

1 61

,386

,3

0,0

41,0

44

,7

35,7

61

,0

80,0

Saú

de

mat

erno

-in

fant

il/pl

anea

men

to fa

milia

r

0,0

54,5

65

,2

18,2

63

,010

0 16

,6

77,3

62,5

58

,3

77,3

100

58,3

81

,887

,0

16,6

68

,0

60,8

54

,5

40,9

85

,7

Den

tal

0,

0 78

,5

57,1

13

,0

78,0

92,7

20

,0

93,0

64,2

20

,0

57,0

92,7

20

,0

71,4

85,7

0,

0 87

,0

71,4

20

,0

50,0

80

,0

Labo

rato

rial

8,0

58,8

68

,2

25,0

58

,010

0 16

,6

64,7

36,3

8,

0 29

,480

,9

8,0

58,8

86,3

25

,0

64,0

27

,2

25,0

52

,9

81,7

Aut

ópsi

a

0,0

50,0

83

,3

0,0

75,0

83,3

0,

0 58

,350

,0

0,0

83,3

91,6

0,

0 66

,683

,3

0,0

75,0

66

,6

N.O

. 66

,6

83,3

A

dmin

istra

tiva

0,0

16

,7

12,5

0,

0 50

,087

,5

25,0

16

,712

,5

0,0

0,0

85,0

0,

0 33

,387

,5

0,0

33,0

25

,0

0,0

33,0

10

0 Fo

rmaç

ão d

e pa

cien

tes/

ut

ente

s

0,0

0,0

0,00

0,

0 50

,010

0 0,

0 50

,00,

0 25

,0

0,0

100

25,0

75

,010

0 0,

0 50

,0

50,0

0,

0 0,

0 75

,0

Pre

para

ção

de a

limen

tos

14,0

14

,3

14,2

0,

0 71

,085

,7

14,2

71

,485

,7

28,5

85

,710

0 28

,5

28,5

85,7

14

,2

57,1

71

,4

42,8

57

,0

85,7

Lava

ndar

ia

16,3

83

,3

83,3

16

,7

50,0

83,3

83

,3

100

83,3

33

,3

56,7

100

33,3

66

,683

,3

33,3

67

,0

66,6

33

,3

83,0

10

0 E

limin

ação

de

resí

duos

0,

0 40

,0

20,0

66

,7

80,0

100

25,0

0,

0 40

,0

0,0

60,0

100

0,0

80,0

60,0

0,

0 20

,0

40,0

75

,0

80,0

80

,0

Tota

l 6,

6 47

,2

46,4

21

,7

73,0

90,8

19

,3

60,6

48,0

19

,1

51,7

88,7

19

,1

63,1

83,1

16

,6

56,0

43

,7

30,0

57

,7

89,7

Ava

liaçã

o ge

ral (

Mar

ço –

Jul

ho d

e 20

02)

M

onito

rizaç

ão in

tern

a (M

aio/

Julh

o de

200

3)

A

valia

ção

exte

rna

(Jun

ho/J

ulho

/Ago

sto

de 2

004)


REFORÇO As principais tarefas deste passo são:

Aumentar e expandir os melhoramentos no desempenho e na qualidade a um nível significativo. Institucionalizar o processo GRBP. Expandir o papel dos utentes, da comunidade e de outros grupos. Recompensar e divulgar os objectivos atingidos.

Atingir objectivos de melhoramento De uma forma geral, as lacunas no desempenho mais simples e menos complexas são abordadas e resolvidas no passo de reforço. É provável que as unidades sanitárias tenham atingido um mínimo de 60% dos padrões de desempenho. Contudo, para atingir um nível significativo de qualidade, é geralmente necessário atingir, no mínimo, 80% dos padrões. Para passar para a passo seguinte ao nível da qualidade, são agora necessários tipos diferentes de acção:

Concentrar-se agora nas lacunas persistentes seleccionadas. No início do processo, a recomendação era começar pelas lacunas de menor resistência, sem as colocar por ordem de prioridade. Neste passo, é importante concentrar as energias da equipa nas lacunas resistentes que não demonstram melhoramentos e que têm maior impacto nos objectivos a atingir relativamente aos padrões.

Realizar uma análise mais aprofundada das causas das lacunas. As equipas de melhoramento que,

normalmente, adquiriram experiência substancial na promoção e implementação de alterações na unidade sanitária têm de dedicar agora mais atenção à análise das causas das lacunas persistentes, a fim de tentar determinar as causas raiz das mesmas. Esta tarefa requer geralmente um maior esforço de equipa para incorporar a experiência e as opiniões de mais trabalhadores de saúde. Serão igualmente necessárias reuniões com planeamento mais cuidadoso e uma análise mais sistemática das informações.

Definir objectivos de melhoramento claros. No início do processo, a consideração mais

importante consistia em tirar partido de todas as oportunidades de melhoramento. Nesta passo, é necessário definir objectivos claros, especificando as lacunas que têm de ser reduzidas ou eliminadas e o prazo para estas acções.

Mobilizar recursos técnicos e financeiros adicionais. A análise mais aprofundada das causas das

lacunas e a identificação de intervenções apropriadas pode requerer o apoio de recursos técnicos especializados exteriores às unidades sanitárias. As equipas de melhoramento, com o apoio dos orientadores, têm de estar preparadas para mobilizar este apoio. Da mesma forma, poderão ser necessários recursos financeiros adicionais e duplicados os esforços para mobilizar estes recursos de forma criativa, junto de diferentes fontes potenciais.

Institucionalização da GRBP Geralmente, as intervenções necessárias para eliminar as lacunas mais complexas são as que abordam factores sistémicos. É provável que, neste passo, as equipas de melhoramento abordem as causas raiz e não os sintomas ou causas aparentes. As intervenções implementadas nesta fase relacionam-se normalmente com alterações nas políticas institucionais que ultrapassam o âmbito da unidade aos níveis distrital/regional e até mesmo nacional. Estas intervenções situam-se nas áreas de


sistemas organizacionais mais vastos, tais como a gestão de recursos humanos (incluindo a definição e atribuição de pessoal ou políticas salariais e de incentivos), atribuições de orçamento, remodelação/construção de instalações, políticas de prestação de serviços, entre outras. A mudança nos sistemas organizacionais mais vastos é difícil, mas é geralmente essencial para a eliminação das lacunas mais complexas. O êxito na realização desta tarefa é mais provável se a influência tiver sido consolidada através da criação de estímulo para a mudança suficiente e execução das seguintes acções:

Obtenção de resultados visíveis do processo de melhoramento. Esta acção é importante na medida em que os gestores de nível superior e os decisores políticos poderão ver as vantagens do processo de melhoramento para a organização como um todo, e estarão mais inclinados a apoiar a iniciativa. O efeito dos resultados positivos é ainda maior, se tiver sido obtido pela mobilização de recursos locais, na medida em que os gestores e decisores políticos poderão constatar que não são os únicos a apoiar o processo.

Criação de opinião pública favorável às mudanças efectuadas. A resistência dos gestores de nível

superior e dos decisores políticos a mudanças sistémicas mais vastas será menor, se tiver sido gerado apoio junto dos diferentes grupos envolvidos na iniciativa, tais como trabalhadores de serviços, utentes, gestores locais e líderes comunitários, bem como organizações de defesa dos direitos do consumidor, organizações profissionais e outras organizações da sociedade civil. O apoio destes grupos pode ser expresso em diferentes tipos de actividades de defesa de interesses favoráveis às mudanças propostas.

Definição clara das mudanças pretendidas. Na procura da mudança sistémica, é muito

importante ser tão específico quanto possível, definindo claramente os limites das propostas, de modo a evitar que gestores e decisores políticos temam as consequências das mudanças. Neste contexto, é útil ter, sempre que possível, uma ideia aproximada dos potenciais custos das propostas, evitando, deste modo, pedidos pouco realistas.

Outro aspecto importante da implementação de mudanças a nível institucional mais vasto é o contributo para tornar os melhoramentos menos reversíveis. Neste passo, pretendemos tornar as mudanças positivas o mais permanentes possível.

Expandir o papel dos utentes e das comunidades Para atingir um nível de qualidade sustentável, é necessário não só uma acção e um compromisso decididos da parte dos trabalhadores de serviços, como também é essencial a participação informada e pró-activa dos utilizadores dos serviços de saúde. Existem várias formas através das quais os utentes e as com unidades sanitárias podem efectuar contribuições-chave para o reforço das mudanças promovidas através do processo GRBP:


Fornecer opiniões e informações iniciais sobre as percepções e preferências em termos de qualidade

Capacidade de argumentar e defender a necessidade do melhoramento da qualidade Participação e apoio às actividades de melhoramento da qualidade e do desempenho Actuar como fonte de controlo de qualidade

Para obter mais informações sobre o papel dos utentes e das com unidades sanitárias na GRBP, consulte a secção “Consolidação da Procura e Participação”, na página 67.

Reconhecimento e divulgação dos objectivos a atingir Outro mecanismo potente de reforço das mudanças é o reconhecimento dos objectivos atingidos durante o processo GRBP. Conforme descrito acima, o reconhecimento pode ser demonstrado sob a forma de feedback, reconhecimento social ou material ou uma combinação de ambos. As actividades e a cerimónia de reconhecimento que têm lugar no momento em que a unidade atinge o nível predefinido de padrões de qualidade são elementos centrais da GRBP. Esta cerimónia deverá incluir os líderes administrativos da instituição a que a unidade sanitária pertence (Ministério da Saúde, ONG), representantes da comunidade e da sociedade civil (incluindo representantes do governo local, sempre que apropriado) e os funcionários e gestores da unidade.

Durante a cerimónia, a administração institucional ou o governo local oferece normalmente um prémio simbólico (por exemplo, uma placa comemorativa ou um diploma) aos representantes da unidade sanitária pelo atingir dos padrões. Este prémio simbólico pode estar ligado a algum tipo de recompensa material para a unidade sanitária (prémio em dinheiro, atribuições orçamentais adicionais ou apoio em géneros, tais como equipamento, materiais ou oportunidades de desenvolvimento profissional). Para além do reconhecimento dos objectivos atingidos pela unidade sanitária, uma das finalidades básicas de uma cerimónia pública de reconhecimento consiste em sensibilizar o público em

geral para os níveis de qualidade desejados para os cuidados de saúde. Os utentes e as com unidades sanitárias mais sensibilizados para os níveis de qualidade mais elevados atingidos pelas unidades sanitárias exercem alguma pressão no sentido de manter os melhoramentos efectuados. Paralelamente, a cerimónia de reconhecimento facilita a divulgação da experiência entre os funcionários de outras unidades sanitárias que ainda não participem no processo de melhoramento da qualidade e do desempenho. A sensibilização é facilitada através da utilização de estratégias de comunicação apropriadas, incluindo a cobertura da cerimónia pelos meios de comunicação /imprensa (jornais, rádio e/ou televisão). Para obter mais informações sobre como conceber e utilizar estratégias de comunicação, consulte a secção “O Papel da Comunicação”, na página 71.

Fotografia:JHPIEGO/Malawi

Cerimónia de agradecimento do pessoal do hospital no Malawi

Fotografia: JHPIEGO/Malawi

Apresentação de uma placa comemorativa


As três fases do processo GRBP (preparação e iniciação, consolidação e reforço) constituem diferentes passos de um processo de aprendizagem contínuo para todos os participantes envolvidos (funcionários, utentes, comunidades, orientadores, consultores técnicos, líderes institucionais). Esta aprendizagem colectiva é a condição e a base da sustentabilidade e desenvolvimento da iniciativa de melhoramento da qualidade e do desempenho.

Fotografia: JHPIEGO/Malawi

Dramatização da prevenção de infecções pelo grupo de teatro do Hospital Central Mzuzu, durante uma cerimónia de agradecimento no Malawi


CONSOLIDAÇÃO DA PROCURA E PARTICIPAÇÃO A participação informada e pró-activa dos utilizadores dos serviços de saúde, será uma das principais características dos sistemas de saúde deste século. Os utentes e as com unidades sanitárias podem ter um papel fundamental na definição, promoção, aquisição e sustentabilidade da qualidade dos serviços de saúde. Conforme indicado acima, tal é possível através do seguinte:

Fornecimento de opiniões e informações iniciais sobre as percepções e preferências em termos de qualidade

Capacidade de argumentar e defender a necessidade do melhoramento da qualidade Participação e apoio às actividades de melhoramento da qualidade e do desempenho Funcionamento como fonte de controlo de qualidade

OBTENÇÃO DE OPINIÕES E INFORMAÇÕES INICIAIS DE UTENTES E DA COMUNIDADE Conhecer as preferências dos utentes relativamente aos cuidados de saúde que recebem ou pretendem receber são opiniões e informações iniciais extremamente valiosas para a concepção e organização dos serviços de saúde. Serviços personalizados terão uma maior probabilidade de aumentar a satisfação dos utentes e facilitar um acesso e utilização alargados à unidade sanitária. Existem várias formas de obter mais informações sobre as percepções e preferências dos utentes e das com unidades sanitárias relativamente aos serviços de saúde. Uma opção consiste em rever e analisar as informações existentes, caso estejam disponíveis. Normalmente, é possível obter informações sobre a utilização de serviços de saúde a partir de inquéritos nacionais/regionais sobre saúde (por exemplo, inquéritos sobre demografia e saúde). Estas informações são frequentemente desagregadas por tipo de unidade sanitária e trabalhador de saúde e, por vezes, são também indicados os motivos subjacentes às escolhas dos utentes. Outras fontes de informação podem ser estudos específicos, quantitativos ou qualitativos, sobre a prestação e utilização de tipos de serviço específicos, tais como estudos sobre a aceitação e continuidade de métodos contraceptivos ou sobre a utilização de unidades sanitárias para o parto. Por vezes, não existem informações disponíveis sobre os tipos de serviço que têm de ser melhorados e é necessário proceder à recolha de dados. Para tal, é aconselhável utilizar métodos relativamente rápidos e económicos, tais como inquéritos de âmbito limitado ou reuniões com utentes e representantes da comunidade. Por exemplo, no Malawi, uma ONG local realizou um inquérito rápido sobre as percepções e preferências dos utentes relativamente a práticas de prevenção de infecções nos hospitais para obter as informações necessárias a uma iniciativa GRBP. Foram realizadas entrevistas a utentes reais e potenciais numa amostra de hospitais em regiões seleccionadas do país, através de um questionário padrão. Outro exemplo é a iniciativa PROQUALI no Brasil, em que o Centro para Programas de Comunicação, da Escola Bloomberg de Saúde Pública (School of Public Health Center for Communication Programs - CCP) da Universidade Johns Hopkins recolheu informações sobre as preferências dos utentes relativamente aos serviços de saúde reprodutiva utilizando uma metodologia de grupo aplicada a utentes reais e potenciais de clínicas de saúde. Na Guatemala, o CCP utilizou uma metodologia de videoconferência participativa para


facilitar o diálogo com membros da comunidade sobre a utilização das unidades sanitárias para o parto e sobre preferências de saúde materna. Sejam qual for o método aplicado, este tem de incorporar as opiniões e informações iniciais dos utentes e da comunidade nos padrões de desempenho. Por exemplo, com base no inquérito realizado no Malawi acima indicado, foi possível concluir que os utentes se preocupavam com salas de espera congestionadas e sem ventilação devido ao risco de contaminação. Na experiência PROQUALI no Brasil, os utentes de clínicas de saúde reprodutiva preocupavam-se com a limpeza das instalações sanitárias. Na Guatemala, as grávidas demonstraram uma forte preferência pelo acompanhamento de um familiar ou por uma parteira tradicional durante os partos numa unidade sanitária. A incorporação destes pontos de vista ajudará a simplificar os serviços melhorados.

CAPACIDADE DE ARGUMENTAR A DEFESA DE SERVIÇOS DE ALTA QUALIDADE Os utentes podem desempenhar um papel muito importante na sustentabilidade de melhores serviços de saúde. A opinião pública, expressa de formas diferentes (reuniões directas, comunicados escritos, eleições, etc.), é um meio poderoso para influenciar os decisores-chave e obter mais apoio para os esforços de melhoramento dos serviços de saúde. Estes esforços requerem frequentemente a atribuição de recursos suficientes e a adopção de novas políticas de saúde ou a modificação das políticas de saúde já existentes. Esta função de sustentabilidade é ainda mais importante no contexto da descentralização dos serviços de saúde. À medida que os governos regionais ou locais começam a desempenhar um papel mais relevante na tomada de decisões relativas aos serviços de saúde, esta função de sustentabilidade torna-se mais crucial para assegurar que os serviços e recursos estão alinhados com as necessidades e os direitos dos utentes e da comunidade. A função de argumentação e defesa pode ser desempenhada de forma mais eficaz quando os utentes e a comunidade estão cientes do significado e das características dos serviços de alta qualidade. A GRBP facilita este processo através da definição de padrões de desempenho objectivos e concretos relativos à prestação de serviços de saúde. Os utentes e com unidades sanitárias familiarizados com os padrões podem trabalhar em parceira com os trabalhadores de saúde e gestores no sentido de promover os objectivos a atingir em termos destes padrões. Por exemplo, em alguns municípios que participaram na iniciativa PROQUALI no Brasil, os representantes da comunidade participaram activamente na monitorização periódica das unidades sanitárias através da utilização do instrumento de medição de desempenho. Este processo permitiu que os representantes tomassem consciência das lacunas e das necessidades da unidade sanitária e incentivou-os a contactar os governos locais no sentido de obter o apoio necessário. Da mesma forma, numa iniciativa GRBP para a saúde materna e neonatal nas Honduras, os representantes da comunidade participaram na apresentação e análise dos resultados de avaliações de monitorizações periódicas de hospitais e trabalharam posteriormente com trabalhadores de saúde e gestores de unidades sanitárias para obter recursos para a resolução de lacunas no desempenho.

PARTICIPAÇÃO NO DESEMPENHO DE SERVIÇOS DE SAÚDE E NA MELHORIA DA QUALIDADE Paralelamente à capacidade de argumentar a necessidade de serviços de alta qualidade, os utentes e as com unidades sanitárias podem participar activamente na implementação de actividades melhoradas e na mobilização de recursos. Esta participação pode variar entre a colaboração individual com os esforços de melhoramento e to um envolvimento sistemático e organizado na supervisão e gestão das unidades. A comunicação de saúde e as actividades educacionais (consulte a


secção seguinte, “O papel da comunicação”) facilitam a colaboração dos utentes através do fornecimento de informações. Em diversos hospitais que aplicam a iniciativa GRBP na prevenção de infecções no Malawi, os utentes e familiares acompanhantes (tutores) estão a ajudar a manter o recinto do hospital limpo e a fazer cumprir as regras de trânsito. Em alguns hospitais, os voluntários ajudam na limpeza das instalações em dias específicos. Os utentes e familiares podem ainda trabalhar em rede e parceria com os trabalhadores de saúde no sentido de melhorar o cumprimento do tratamento. Noutros casos, algumas com unidades sanitárias organizadas participam sistematicamente em comissões de supervisão da organização e do funcionamento de unidades sanitárias. Nestes casos, as normas de desempenho utilizadas no processo GRBP ajudam os representantes da comunidade a compreender melhor o modo com um serviço deverá funcionar, utilizando padrões com base em testemunhos. Em relação aos tipos de participação da comunidade mais sistemáticos, é útil seguir metodologias bem estruturadas, tais como o Ciclo de Acções Comunitárias (Community Action Cycle), uma abordagem passo-a-passo bem definida e documentada para mobilizar as com unidades sanitárias para a mudança social e ao nível da saúde. A abordagem Ciclo de Acções Comunitárias foi aplicada pela primeira vez na iniciativa Save the Children, no âmbito do Projecto de Comunicação para a Saúde (Health Communication Project - HCP), e foi utilizada em vários países, incluindo o Brasil, a Indonésia e a Tanzânia, bem como em diversos países da África Ocidental. Os passos essenciais desta abordagem são os seguintes: a) realizar uma análise comunitária; b) adaptar instrumentos existentes/desenvolver novos instrumentos de implementação; c) formar facilitadores da comunidade; d) convidar e orientar a comunidade; e) avaliar e dar prioridade a questões de qualidade; f) conceber um plano de implementação; g) monitorizar a implementação e h) avaliar o programa. O manual Como mobilizar as comunidades para a mudança social e da saúde (How to Mobilize Communities for Health and Social Change) (Howard-Grabman e Snetro 2003) contém mais informações sobre este processo.

FUNCIONAMENTO COMO FONTE DE CONTROLO DE QUALIDADE Uma das funções mais importantes dos utentes e das com unidades sanitárias consiste em participar de modo a garantir que os serviços de saúde são prestados em conformidade com os padrões de qualidade. Para permitir que os utentes e as com unidades sanitárias executem esta função de forma eficaz, é necessário que existam determinados mecanismos:

Informação e actividades educacionais. Os utentes deverão estar informados acerca dos procedimentos recomendados e dos passos a seguir, bem como dos respectivos direitos e responsabilidades durante a prestação dos cuidados de saúde. Estas informações deverão ser complementadas com actividades educacionais destinadas a promover comportamentos positivos e habilitar os utentes para uma melhor interacção com os trabalhadores de saúde de saúde. Os utentes informados e habilitados tornam-se parceiros eficazes dos trabalhadores de serviços, garantindo melhores resultados das actividades de saúde.

Canais e procedimentos de feedback. Outro mecanismo-chave a desenvolver consiste num

sistema de feedback que permite que os trabalhadores de saúde e utentes forneçam informações recíprocas, de forma contínua, sobre o modo como estão a cumprir as respectivas funções na prestação dos cuidados de saúde. Este sistema pode incluir mecanismos como, por exemplo,


caixas de sugestões; entrevistas à saída das instalações da unidade sanitária (orais ou escritas), reuniões, boletins informativos, sistemas de gestão de reclamações, entre outros.

Um sistema de responsabilização para trabalhadores de saúde e utentes. Um sistema de

controlo de qualidade eficaz requer o estabelecimento claro das consequências do desempenho dos trabalhadores de saúde e dos utentes. É importante garantir que estas consequências serão aplicadas de forma consistente e justa e que corresponderão à magnitude do desempenho correcto ou incorrecto.

Estes mecanismos que permitem que os utentes e as com unidades sanitárias colaborem no controlo da qualidade dos serviços de saúde são geralmente incorporados nos padrões de desempenho da GRBP, numa secção relacionada com a participação dos utentes/comunidade ou noutras secções como, por exemplo, as secções relacionadas com sistemas de formação e gestão de utentes.


O PAPEL DA COMUNICAÇÃO No contexto da GRBP, as estratégias de comunicação são utilizadas não só para sensibilizar para a importância da prestação de serviços de saúde de alta qualidade e gerar procura, como funcionam igualmente como modelos e elementos de motivação de comportamentos positivos por parte dos trabalhadores de saúde, dos utentes e da comunidade, que suportam o processo de melhoramento da qualidade. Deste modo, as estratégias de comunicação da GRBP foram concebidas para terem impacto sobre o comportamento dos trabalhadores e dos utilizadores dos serviços. A comunicação proporciona alterações no comportamento do trabalhadores de saúde ao transmitir novas normas que reflectem os padrões que o programa GRBP procura atingir e ao reconhecer e recompensar publicamente os indivíduos que atingem estes padrões. A comunicação tem igualmente um impacto no comportamento dos utilizadores dos serviços, a vários níveis. É possível conceber mensagens para informar os utentes e os membros da comunidade do direito dos mesmos à qualidade e aumentar as expectativas relativas aos serviços que utilizam. Os utentes reconhecem o direito a receber serviços de alta qualidade e começam a pedir um nível de qualidade mais alto. A comunicação pode ser utilizadas para demonstrar o comportamento desejado e motivar os utentes a serem mais pró-activos e responsáveis pela sua própria saúde, particularmente ao consultarem um prestador de serviços. Paralelamente, as campanhas de promoção de serviços que atingem o nível requerido de conformidade com os padrões de desempenho permitem que a população geral saiba onde dirigir-se para obter serviços de alta qualidade. Um subproduto deste tipo de promoção é a geração da procura de qualidade a nível local. As actividades de comunicação podem estimular o interesse e exercer pressão no aumento da procura, por parte dos utentes, de um melhoramento da qualidade.

TRÊS PRINCIPAIS FORMAS DE COMUNICAÇÃO As estratégias de comunicação eficazes utilizam diversas formas de comunicação para garantir que as mensagens e as informações sobre o programa chegam ao maior número possível de públicos e obtêm o efeito desejado. Tradicionalmente, os públicos dos programas de comunicação da GRBP incluem utentes, trabalhadores, gestores de clínicas/ unidades sanitárias, membros da comunidade, líderes a nível regional/local, profissionais de comunicação e gestores do programa. A utilização de formas diferentes é necessária, tendo em conta os perfis dos diferentes públicos, bem como a necessidade de reforçar as mensagens através de várias formas. As formas de comunicação destes públicos incluem o seguinte: Meios de comunicação. Os meios de comunicação são a televisão, a rádio e os jornais, que chegam a um público mais vasto, frequentemente a nível nacional. Uma estratégia de comunicação deve ser introduzida nos meios de comunicação existentes para uma melhor cobertura. Os meios de comunicação devem ser considerados, desde o início, parceiros importantes do programa. Para além de contribuírem para o lançamento do programa GRBP, os representantes dos meios de comunicação deverão ser contactados ao longo do processo do programa GRBP para destacar o crescimento do mesmo, os objectivos a atingir e os contribuintes mais notáveis (tanto utentes como pessoal das unidades sanitárias). Relativamente à geração de materiais de marca exclusiva do programa GRBP para os meios de comunicação, um programa poderá ter interesse em conceber anúncios promocionais para a televisão e para a rádio. As tecnologias de informação são, cada vez mais, uma opção viável para outros instrumentos, tais como sítios do programa na Internet e


boletins informativos electrónicos que podem fornecer actualizações contínuas sobre o programa a diferentes participantes. Imprensa/Vídeo. Os materiais de imprensa e vídeo podem reforçar mensagens gerais transmitidas pelos meios de comunicação, bem como fornecer informações mais detalhadas sobre o programa GRBP. Os materiais de imprensa e vídeo podem incluir elementos como, por exemplo, directivas escritas do Ministério da Saúde sobre os objectivos do programa GRBP; folhetos e/ou cartazes; vídeos que suportem actividades de implementação da iniciativa GRBP ao nível das unidades sanitárias; e boletins informativos e documentos de referência que descrevam funções de implementação, padrões e processos de obtenção de reconhecimento. Outros materiais promocionais impressos podem incluir artigos oferecidos aos trabalhadores de saúde e ao público, tais como porta-chaves, chapéus, crachás e T-shirts. Comunicação interpessoal entre indivíduos e grupos. A comunicação interpessoal envolve a troca recíproca de mensagens, por exemplo, entre um supervisor e um prestador ou entre um prestador e um utente, embora possa incluir igualmente um orador que se dirija a um público maior. Experiências anteriores demonstram que é importante a existência de líderes fortes e visíveis que actuem como “campeões” no programa GRBP. Idealmente, os campeões e os líderes estão presentes a vários níveis, quer se trate de um membro do governo com potencial impacto no cenário nacional ou de um supervisor regional que pode orientar e motivar os trabalhadores. A utilização de imagens visuais, bem como de testemunhos pessoais, é particularmente eficaz na representação dos comportamentos necessários à prestação de serviços de alta qualidade, na medida em que a maioria das pessoas é persuadida acerca das vantagens de uma inovação através das experiências de outros indivíduos seus semelhantes. Embora não seja absolutamente necessário implementar todas as actividades de comunicação anteriormente descritas, recomenda-se vivamente a utilização de uma combinação destas três formas de comunicação de modo a garantir que o programa GRBP é reconhecido e compreendido pelo público em geral, pelos utentes, pelo trabalhadores de saúde e por outros participantes-chave.

BRANDING Uma função crucial da comunicação nos programas GRBP é o “branding” de qualidade, que consiste na criação de uma marca distintiva que identifica as unidades sanitárias que prestam serviços de alta qualidade. Este procedimento é geralmente efectuado através da utilização de um logótipo de qualidade ou de uma marca de aprovação que define o programa GRBP para o público (consulte a Figura 12). Este símbolo de qualidade é utilizado em campanhas de comunicação promocional do programa GRBP.


Figura 12. Exemplos de logótipos de qualidade

Para atrair a atenção do público para as unidades sanitárias premiadas pelos objectivos atingidos em termos dos padrões definidos para serviços de qualidade, a maioria dos programas GRBP organiza cerimónias públicas e incentiva os meios de comunicação a reconhecer esses trabalhadores e unidades sanitárias. Os vencedores do prémio recebem materiais promocionais adicionais (por exemplo, crachás, canetas, autocolantes, etc.) para promover a marca de qualidade. No Malawi, os hospitais públicos e de missão que cumpriram pelo menos 80% dos padrões de qualidade definidos para a prevenção de infecções foram reconhecidos publicamente com o logótipo Ukhondo Ndi Moyo (Prevenção de Infecções é Vida) pelo Ministro da Saúde ou por um funcionário ministerial de alto nível. Paralelamente, esta realização foi divulgada pelos meios de comunicação locais. Este reconhecimento contribuiu para a criação de procura pela iniciativa em hospitais de outras zonas do país e atraiu um interesse considerável da parte de líderes, trabalhadores e membros da comunidade locais.

Fotografia: JHPIEGO/MalawiParticipantes com t-shirts com o logótipo da iniciativa GRBP de prevenção de infecções no Malawi

Logótipo para a iniciativa GBP em prevenção de

infecções no Malawi

Logótipo PROQUALI para a iniciativa GBP em

planeamento familiar/ saúde reprodutiva no Brasil


AVALIAÇÃO DE UMA INICIATIVA GRBP O objectivo de uma iniciativa GRBP consiste em melhorar o desempenho da prestação de serviços de saúde. Neste sentido, a avaliação de uma iniciativa GRBP determina se o desempenho das unidades sanitárias melhorou ou, por outras palavras, se a ser produzidos serviços em maior quantidade, com melhor qualidade e/ou maior eficiência. O melhoramento do desempenho pode ser expresso das seguintes formas:

Volume de serviços produzido Qualidade dos serviços prestados Eficiência durante a prestação de serviços

A selecção de indicadores (instrumentos de medição de objectivos utilizados como guia de monitorização do desempenho) para determinar o êxito da iniciativa GRBP tem de ser estabelecida no início do processo, de acordo com o objectivo da iniciativa e as características dos serviços que estão a ser melhorados. Os indicadores podem reflectir melhoramentos nos resultados ou processos da prestação de serviços. As conclusões obtidas são mais significativas se estes indicadores forem igualmente avaliados nas unidades sanitárias onde a iniciativa GRBP não tenha sido implementada. Esta comparação (comparação com áreas de controlo) eliminará outros factores gerais que possam ter constituído causas potenciais das alterações observadas.

VOLUME DOS SERVIÇOS Um aumento no volume dos serviços produzidos por uma unidade sanitária pode contribuir para a expansão da cobertura dos serviços de saúde e/ou a prestação de serviços contínuos à população. Os melhoramentos no desempenho deste tipo podem ser verificados através da análise de dados de produção de serviços (relacionados com os serviços que estão a ser melhorados) em determinadas unidades sanitárias, num determinado período de tempo. Por exemplo, se a iniciativa GRBP se concentrar em serviços de planeamento familiar, será importante examinar se a quantidade de utilizadores novos e continuados está a aumentar. Se o elemento central da iniciativa GRBP for a saúde materna e neonatal, poderá ser útil determinar se o número (e proporção) de partos numa unidade sanitária está a aumentar ao longo do tempo. Da mesma forma, se trabalharmos com serviços de aconselhamento e rastreio voluntário do HIV, poderá ser útil determinar se o número de pessoas que recebe aconselhamento e rastreio está a aumentar. A análise do aumento dos serviços prestados funciona como avaliação da iniciativa GRBP ao nível dos resultados. É importante analisar dados sobre os serviços prestados num período de tempo razoável de modo a evitar variações sazonais na prestação de serviços ou outros efeitos a curto prazo. Para obter informações válidas, é igualmente essencial garantir a fiabilidade dos mecanismos de recolha, registo e consolidação de dados nas unidades sanitárias. Outra fonte de informação para avaliação dos melhoramentos no volume de serviços produzidos são os inquéritos à população periodicamente realizados em diversos países, desde que os dados sejam desagregados a um nível correspondente ao nível da intervenção da GRBP (por exemplo, a


nível regional). Estes inquéritos podem fornecer dados sobre a utilização de serviços de saúde por tipo de unidade sanitária, por área geográfica, entre outros.

QUALIDADE DOS SERVIÇOS A medição de alterações na qualidade dos serviços é geralmente mais exigente do que a medição do volume de serviços produzido. Podemos tentar avaliar a qualidade a níveis diferentes. Por exemplo, podemos examinar os melhoramentos na disponibilidade das unidades sanitárias para prestar um determinado conjunto de serviços. Este tipo de avaliação determina se as principais opiniões e informações iniciais necessárias à prestação de serviços estão presentes e disponíveis. Estas opiniões e informações iniciais incluem recursos humanos, instalações físicas, materiais médicos incluindo medicamentos, materiais, entre outros. Podemos ainda determinar se a prestação dos serviços em fase de melhoramento segue os processos correctos, de acordo com as práticas com base em testemunhos recomendadas. Neste caso, será necessário proceder a uma observação sistemática do modo como os serviços reais estão a ser prestados ou analisar processos clínicos e outros documentos de prestação de serviços. As medições periódicas através do instrumento de medição de desempenho são normalmente suficientes para prestar este tipo de informações relacionadas com a disponibilidade das unidades sanitárias e os processos de prestação de cuidados. Os níveis de qualidade também podem ser avaliados ao nível dos resultados, examinando as variações nos resultados de saúde. A ideia consiste em determinar se, no final, os serviços prestados atingiram um resultado positivo no estado de saúde dos utentes atendidos. Trata-se frequentemente de uma tarefa exigente devido à falta de origens de dados fiáveis. Outra forma de determinar os resultados da prestação de serviços consiste na avaliação das alterações da satisfação dos utentes. Existem vários métodos para obter as opiniões e informações iniciais dos utentes relativamente aos níveis de satisfação dos mesmos, incluindo entrevistas realizadas à saída das unidades sanitárias e grupos em foco. A medição das alterações na satisfação dos utentes não é totalmente isenta de desafios. Em determinadas ocasiões, concluiu-se que, após intervenções aparentemente bem sucedidas da GRBP, os resultados são paradoxais: verificou-se uma redução dos níveis de satisfação dos utentes. Esta situação poderá ter ocorrido porque a sensibilização e as expectativas dos utentes relativamente à qualidade podem sofrer alterações ao longo do tempo, particularmente se forem implementadas actividades educacionais e melhoramentos nos serviços. Em todo o caso, o conhecimento da perspectiva dos utentes relativamente ao processo de melhoramento é essencial para um processo GRBP bem sucedido.

EFICIÊNCIA A eficiência mede o relacionamento entre os resultados de saúde produzidos e os recursos consumidos. Produzir de forma mais eficiente significa obter mais ou melhores resultados com a mesma quantidade de recursos ou manter o mesmo nível de resultados com menos recursos. O desempenho melhorado deverá resultar em procedimentos e mecanismos de prestação de serviços mais eficientes. Durante as experiências com a GRBP, é comum verificar que os serviços melhoram visivelmente em termos de qualidade e volume com aumentos pouco significativos em termos de despesas. Estes melhoramentos e despesas totais podem ser quantificados para dar uma ideia de eficiência melhorada. Contudo, na maioria dos casos, são necessárias informações mais precisas sobre as despesas, para além das informações sobre o volume e/ou a qualidade dos serviços prestados. Em diversos ambientes, pode ser extremamente difícil obter estas informações devido à


falta de dados correctos e desagregados sobre as despesas. No entanto, é possível realizar uma análise centrada na eficiência da prestação de serviços sem um investimento substancial em termos de recursos ou de tempo. Por exemplo, os trabalhadores de um hospital na Guatemala compararam os custos de aquisição de oxitocina para gestão da terceira fase do parto com os custos de transfusões evitadas. Após terem verificado os lucros potenciais, os gestores do hospital adoptaram a gestão activa da terceira fase do parto com oxitocina como prática de rotina nas unidades sanitárias. A abordagem da GRBP contribui para melhorar a eficiência dos serviços de saúde e a utilização dos escassos recursos de saúde. Esta abordagem não implica, contudo, que seja sempre possível obter melhoramentos significativos no desempenho e na qualidade dos serviços de saúde sem novos investimentos importantes na saúde (pública e privada). A longo prazo, os melhoramentos na qualidade dos cuidados de saúde são menos dispendiosos do que a ausência de acções, mas requerem normalmente investimentos iniciais significativos. Este ponto é extremamente importante, em particular se objectivo for o melhoramento da equidade, tornando os serviços de saúde de alta qualidade acessíveis aos sectores mais desfavorecidos da população. As medições efectuadas com o instrumento de medição podem fornecer parte das informações necessárias à avaliação de uma iniciativa GRBP. No entanto, estas informações deverão ser complementadas com o seguimento cuidadoso de indicadores de produção, qualidade e/ou custos de prestação de serviços seleccionados.


EXPANSÃO E SUSTENTABILIDADE DA GRBP Um desafio comum das iniciativas de melhoramento da qualidade e do desempenho nos cuidados de saúde consiste na forma de ultrapassar o conceito de iniciativas limitadas ou centradas e atingir uma escala significativa com impacto real na prestação de serviços de saúde num país. Existem dois passos básicos para aumentar proporcionalmente uma iniciativa GRBP:

Criar uma massa crítica de partidários precoces da iniciativa. Expandir a iniciativa a larga escala.

CRIAÇÃO DE MASSA CRÍTICA DE PARTIDÁRIOS PRECOCES A criação de uma massa crítica inicial que demonstre os resultados dos melhoramentos propostos resultantes da GRBP e as vantagens dos mesmos é geralmente um passo extremamente útil para o aumento proporcional de uma iniciativa. A mudança cria novas situações que poderão gerar incertezas e ansiedade para muitas pessoas. Por este motivo, a maioria dos indivíduos é mais favorável a adoptar uma inovação se for possível observar os resultados e experimentar a mesma numa escala limitada. Para criar uma massa crítica inicial, é sempre possível contar com o apoio de partidários precoces das inovações, indivíduos com capacidade de ver os benefícios de uma nova ideia ou proposta desde o início e com maior disposição para arriscar. A massa crítica deve ser suficientemente vasta e visível para servir como modelo para potenciais futuros partidários. É importante ter em consideração que a maioria das pessoas é atraída pelas vantagens de uma inovação ao confiar nas experiências de outros indivíduos semelhantes que adoptaram previamente a inovação.

EXPANSÃO DA INICIATIVA São necessárias estratégias eficazes para expandir a massa crítica a larga escala. Por exemplo, deverão ser utilizados meios rápidos e eficientes, tais como canais de comunicação, para informar um público mais vasto de potenciais partidários da iniciativa GRBP. Este é um motivo pelo qual as cerimónias de reconhecimento que são realizadas sempre que uma unidade sanitária atinge o nível predefinido de padrões são amplamente divulgadas através dos meios de comunicação. Contudo, conhecer a iniciativa não é suficiente para outros indivíduos adoptarem a inovação proposta. Nesta passo, o contacto directo entre os serviços que constituem a massa crítica e os potenciais novos partidários deverá ser activamente promovida através de visitas, demonstrações, apresentações, troca de informações, etc. É importante ter em consideração que novas ideias simples são adoptadas de forma mais rápida do que novas ideias complexas e que o novo modelo deverá ser o mais simples e directo possível. Por outro lado, o “hardware” (ferramentas) e o “software” (processo) do modelo têm de ser correctamente “empacotados” para distribuição geral. Manuais e ferramentas auto-explicativos, a par de outros materiais, são muito importantes neste passo. A criação de uma infra-estrutura de suporte/reforço é igualmente necessária neste passo. Esta infra-estrutura pode incluir a preparação de orientadores com capacidade para trabalhar com novos


partidários, sistemas de incentivos que promovam os melhoramentos e sistemas institucionais (como, por exemplo, um sistema de verificação externa da conformidade com os padrões e os procedimentos de reconhecimento) que suportem a iniciativa GRBP em larga escala.

SUSTENTABILIDADE DA GRBP A GRBP apresenta algumas características que podem facilitar, em grande medida, a sua rápida expansão e sustentabilidade:

A GRBP corresponde correctamente aos objectivos organizacionais actuais da maioria das organizações de saúde públicas e privadas. Os aspectos do melhoramento do desempenho e da qualidade e de uma regulamentação mais forte da prestação de serviços estão no centro das atenções dos decisores políticos e gestores da área da saúde. A GRBP é igualmente consistente com mecanismos de controlo de qualidade mais sistémicos, tais como esquemas de acreditação/certificação de serviços com base em padrões e modelos de financiamento dos serviços de saúde com base no desempenho nos sectores público e privado. A consistência com objectivos organizacionais facilita a tomada de decisões relativas à atribuição de recursos necessários para iniciar e manter a iniciativa GRBP.

A abordagem inversa da GRBP fortalece os gestores locais e das unidades sanitárias, os

trabalhadores e as comunidades, oferecendo-lhes instrumentos práticos e concretos para tomarem decisões informadas e realizarem melhor as respectivas tarefas. Esta característica da GRBP torna a iniciativa particularmente adequada a processos de descentralização dos serviços de saúde. Quando os decisores políticos, gestores, líderes comunitários e trabalhadores de saúde locais podem ver as vantagens da abordagem da GRBP, estão geralmente mais dispostos a apoiar este tipo de iniciativa.

O processo da GRBP revelou-se um potente instrumento para a sustentabilidade e a

mobilização de recursos a diferentes níveis. A GRBP ajuda os gestores, os trabalhadores de saúde e as comunidades a visualizar, em termos concretos, os tipos de recurso necessários para atingir os níveis desejados de desempenho e qualidade. Desta forma, têm a capacidade de efectuar pedidos concretos e específicos em termos de suporte e maior probabilidade de obter respostas concretas e específicas da parte de decisores políticos, da comunidade e da sociedade civil. Além disso, a GRBP concentra-se nos resultados, muitos dos quais atingidos no início do processo como recursos adicionais relativamente escassos, atrai a atenção de decisores políticos e líderes comunitários e facilita o envolvimento e suporte destas entidades.

O processo relativamente fácil e simplificado de implementação da GRBP torna-a mais

passível de ser reproduzida com pouco suporte externo. Os esforços de melhoramento em termos de desempenho e qualidade podem ser muito complexos e sofisticados. Frequentemente, estes esforços são introduzidos nos serviços de saúde como actividades discretas, especializadas e, por vezes, complicadas. Desta forma, tornam-se frequentemente numa carga adicional para os trabalhadores de saúde e não são “naturalmente” integrados nos deveres diários de prestação de serviços ou gestão dos mesmos. Por outro lado, a GRBP foi concebida como um “auxiliar” para que os trabalhadores cumpram os seus deveres normais de forma mais adequada, criando, assim, um ambiente de motivação. Esta simplicidade maximiza a probabilidade de aceitação pelos responsáveis pela implementação da iniciativa.

A GRBP promove o envolvimento constante e sistemático na iniciativa por parte de diferentes

participantes a níveis diferentes. Estes participantes incluem trabalhadores individuais e equipas


de trabalhadores, redes de unidades sanitárias, utentes, grupos comunitários organizados, governos nacionais/regionais/locais, a sociedade civil e outros, criando efectivamente um sistema de múltiplas fontes de suporte e controlo para o processo. O facto da GRBP não se basear numa única fonte de suporte e controlo (como, por exemplo, a supervisão hierárquica tradicional ou abordagens centradas nos trabalhadores) aumenta a probabilidade de continuidade das actividades e a sustentabilidade da qualidade das mesmas.

A implementação da GRBP não requer uma infra-estrutura adicional complexa. É

construída com base nas estruturas normais das organizações de prestação de serviços, incluindo organismos de supervisão naturais. O melhoramento do desempenho e da qualidade é uma responsabilidade diária e uma tarefa para todos (trabalhadores, gestores, utentes, etc.) e os instrumentos e processos da GRBP facilitam a concretização deste objectivo. Este factor contribui igualmente para a sustentabilidade e a potencial expansão das Iniciativas GRBP.

Após um investimento inicial limitado, muitas iniciativas GRBP tiveram a oportunidade de crescer, atrair recursos adicionais e manter-se sustentáveis durante um período de tempo significativo. Algumas destas iniciativas expandiram-se ainda com êxito, tendo-se transformado em programas de grande escala.

80

Ges

tão

e Re

conh

ecim

ento

dos

Ser

viço

s com

Bas

e em

Pad

rões

AP

ÊN

DIC

E: P

RO

GR

AM

AS

NA

CIO

NA

IS D

A G

RB

P

OP

ÇÕ

ES

DE

C

ON

CE

PÇ

ÃO

D

A G

RB

P

PA

ÍS

B

rasi

l G

uat

emal

a M

alaw

i H

on

du

ras

Jam

aica

M

oça

mb

iqu

e A

feg

anis

tão

P

rog

ram

a:

PR

OQ

UA

LI:

(Em

col

abor

ação

co

m o

Cen

tro p

ara

Prog

ram

as d

e C

omun

icaç

ão d

a E

scol

a B

loom

berg

de

Saú

de P

úblic

a da

Uni

vers

idad

e Jo

hns

Hop

kins

)

Pro

gra

ma:

C

aliR

ed

(Em

col

abor

ação

co

m o

Cen

tro p

ara

Prog

ram

as d

e C

omun

icaç

ão d

a E

scol

a B

loom

berg

de

Saú

de P

úblic

a da

Uni

vers

idad

e Jo

hns

Hop

kins

)

Pro

gra

ma:

U

khon

do N

di M

oyo

Pro

gra

ma:

Sa

úde

Mat

erna

e

Neo

nata

l

Pro

gra

ma:

Ac

onse

lham

ento

e

Ras

treio

Vol

untá

rio

Pro

gra

ma:

Pr

even

ção

e C

ontro

lo d

e In

fecç

ões

Pro

gra

ma:

C

uida

dos

Obs

tétri

cos

Ess

enci

ais

e Pr

even

ção

de

Infe

cçõe

s (E

m c

olab

oraç

ão

com

o

depa

rtam

ento

de

Ciê

ncia

s de

Ges

tão

para

a S

aúde

-M

SH

) O

bje

ctiv

o

M

elho

rar a

qu

alid

ade,

o

dese

mpe

nho

e a

utiliz

ação

de

serv

iços

de

plan

eam

ento

fa

milia

r e s

ervi

ços

de s

aúde

re

prod

utiv

a se

lecc

iona

dos,

en

volv

endo

ac

tivam

ente

os

uten

tes

e os

tra

balh

ador

es n

o se

ntid

o de

atin

gir a

co

nfor

mid

ade

com

os

pad

rões

Mel

hora

r a

qual

idad

e, o

de

sem

penh

o e

a ut

ilizaç

ão d

e se

rviç

os d

e sa

úde

mat

erna

e n

eona

tal

facu

ltado

s po

r tra

balh

ador

es

com

pete

ntes

num

a re

de d

e un

idad

es

sani

tária

s

Mel

hora

r a

qual

idad

e da

s pr

átic

as d

e pr

even

ção

e co

ntro

lo d

e in

fecç

ões

no

sent

ido

de p

reve

nir

a in

fecç

ão d

os

uten

tes

e do

s tra

balh

ador

es d

e sa

úde

(em

esp

ecia

l a

infe

cção

por

via

sa

nguí

nea

e a

TB)

Mel

hora

r a

qual

idad

e, o

de

sem

penh

o e

a ut

ilizaç

ão d

e se

rviç

os d

e sa

úde

mat

erna

e n

eona

tal

facu

ltado

s po

r tra

balh

ador

es

com

pete

ntes

nos

ho

spita

is

Mel

hora

r a

qual

idad

e, o

de

sem

penh

o e

a ut

ilizaç

ão d

e se

rviç

os d

e ac

onse

lham

ento

e

rast

reio

vol

untá

rio

do H

IV, e

nvol

vend

o ac

tivam

ente

os

uten

tes

e os

tra

balh

ador

es n

o se

ntid

o de

atin

gir a

co

nfor

mid

ade

com

os

pad

rões

Mel

hora

r a

qual

idad

e da

s pr

átic

as d

e pr

even

ção

e co

ntro

lo d

e in

fecç

ões

no

sent

ido

de p

reve

nir

a in

fecç

ão d

os

uten

tes

e do

s tra

balh

ador

es d

e sa

úde

(em

esp

ecia

l a

infe

cção

por

via

sa

nguí

nea

e a

TB)

Mel

hora

r a

qual

idad

e, o

de

sem

penh

o e

a ut

ilizaç

ão d

e se

rviç

os d

e sa

úde

mat

erna

e n

eona

tal

facu

ltado

s po

r tra

balh

ador

es

com

pete

ntes

nos

ho

spita

is

Mel

hora

r as

prát

icas

de

prev

ençã

o de

in

fecç

ões

nos

hosp

itais

81

Ges

tão

e Re

conh

ecim

ento

dos

Ser

viço

s com

Bas

e em

Pad

rões

OP

ÇÕ

ES

DE

C

ON

CE

PÇ

ÃO

D

A G

RB

P

PA

ÍS

B

rasi

l G

uat

emal

a M

alaw

i H

on

du

ras

Jam

aica

M

oça

mb

iqu

e A

feg

anis

tão

Tip

o/g

ama

de

Ser

viço

s S

ervi

ços

de

plan

eam

ento

fa

milia

r e s

aúde

re

prod

utiv

a in

icia

is,

expa

ndid

os

post

erio

rmen

te

para

cui

dado

s de

sa

úde

prim

ário

s

Saúd

e m

ater

na e

ne

onat

al, i

nclu

indo

tra

tam

ento

e

gest

ão n

orm

ais

de

com

plic

açõe

s

Prá

ticas

de

prev

ençã

o de

in

fecç

ões

no

quad

ro c

ompl

eto

(ser

viço

s di

rect

os a

ut

ente

s/pa

cien

tes

e fu

nçõe

s de

sup

orte

)

Saúd

e m

ater

na e

ne

onat

al, i

nclu

indo

tra

tam

ento

e

gest

ão n

orm

ais

de

com

plic

açõe

s

Acon

selh

amen

to e

ra

stre

io v

olun

tário

(A

RV

) do

HIV

Prá

ticas

de

prev

ençã

o de

in

fecç

ões

no

quad

ro c

ompl

eto

(ser

viço

s di

rect

os a

ut

ente

s/pa

cien

tes

e fu

nçõe

s de

sup

orte

)

Saúd

e m

ater

na e

ne

onat

al, i

nclu

indo

tra

tam

ento

e

gest

ão n

orm

ais

de

com

plic

açõe

s P

rátic

as d

e pr

even

ção

de

infe

cçõe

s no

qu

adro

com

plet

o T

ipo

de

u

nid

ades

sa

nit

ária

s

Cen

tros

de s

aúde

R

ede

de s

ervi

ços

(pos

tos

méd

icos

, ce

ntro

s de

saú

de,

mat

erni

dade

s co

mun

itária

s e

hosp

itais

dis

trita

is)

rela

cion

ados

com

um

a re

de d

e co

mun

idad

es

Hos

pita

is (p

úblic

os

e de

mis

são)

H

ospi

tais

regi

onai

s e

dist

ritai

s C

entro

s de

saú

de

Hos

pita

is g

erai

s e

regi

onai

s H

ospi

tais

Co

ber

tura

se

cto

rial

S

ecto

r púb

lico,

29

cen

tros

de

saúd

e

Sec

tor p

úblic

o co

m

a pa

rtici

paçã

o de

O

NG

s in

tern

acio

nais

, O

NG

s lo

cais

, câ

mar

as

mun

icip

ais,

gru

pos

de m

ulhe

res

e em

pres

as p

rivad

as

17 A

ssoc

iaçõ

es

Cris

tãs

de S

aúde

do

Mal

awi e

ho

spita

is d

o M

S a

ní

vel n

acio

nal

Sec

tor p

úblic

o,

seis

hos

pita

is

Cen

tros

de s

aúde

, se

ctor

es p

úblic

os e

pr

ivad

o (O

NG

)

Sec

tor p

úblic

o,

seis

hos

pita

is (f

ase

inic

ial)

Sec

tor p

úblic

o,

15 h

ospi

tais

82

Ges

tão

e Re

conh

ecim

ento

dos

Ser

viço

s com

Bas

e em

Pad

rões

OP

ÇÕ

ES

DE

C

ON

CE

PÇ

ÃO

D

A G

RB

P

PA

ÍS

B

rasi

l G

uat

emal

a M

alaw

i H

on

du

ras

Jam

aica

M

oça

mb

iqu

e A

feg

anis

tão

Co

ber

tura

g

eog

ráfi

ca

Doi

s es

tado

s do

N

orde

ste

bras

ileiro

: Ba

hia

e C

ear á

In

icia

lmen

te p

iloto

em

cin

co c

línic

as,

post

erio

rmen

te

expa

ndid

o a

29

uni

dade

s sa

nitá

rias

Oito

áre

as d

e sa

úde

do M

S

(30

mun

icíp

ios

incl

uído

s):

10 h

ospi

tais

, 44

cen

tros

de

saúd

e, 9

7 po

stos

m

édic

os e

três

m

ater

nida

des;

To

tal:

154

unid

ades

sa

nitá

rias

e

99 c

omun

idad

es

Pos

terio

rmen

te

expa

ndid

o a

15

hos

pita

is,

66 c

entro

s de

sa

úde

e 14

1 po

stos

m

édic

os;

Tota

l: 22

2 un

idad

es

sani

tária

s

Fase

inic

ial:

se

te h

ospi

tais

nas

trê

s re

giõe

s (tr

ês

na re

gião

sul

, doi

s na

regi

ão c

entro

e

dois

na

regi

ão

norte

) Ex

pans

ão:

17 h

ospi

tais

a n

ível

na

cion

al

Dua

s re

giõe

s de

sa

úde

com

três

ho

spita

is e

m c

ada

regi

ão

A n

ível

nac

iona

l; in

icia

lmen

te,

15 c

línic

as n

as

quat

ro re

giõe

s de

sa

úde

Sei

s pr

ovín

cias

(fa

se in

icia

l);

expa

nsão

: 23

hos

pita

is a

nív

el

naci

onal

Pro

vínc

ias

sele

ccio

nada

s

83

Ges

tão

e Re

conh

ecim

ento

dos

Ser

viço

s com

Bas

e em

Pad

rões

OP

ÇÕ

ES

DE

C

ON

CE

PÇ

ÃO

D

A G

RB

P

PA

ÍS

B

rasi

l G

uat

emal

a M

alaw

i H

on

du

ras

Jam

aica

M

oça

mb

iqu

e A

feg

anis

tão

Co

nse

qu

ênci

as

do

d

esem

pen

ho

/ in

cen

tivo

s

Um

a cl

ínic

a ob

tém

re

conh

ecim

ento

qu

ando

atin

ge 9

0%

dos

padr

ões

de

dese

mpe

nho

pred

efin

idos

Fe

edba

ck e

re

conh

ecim

ento

so

cial

: cer

imón

ia d

e re

conh

ecim

ento

pú

blic

o pa

ra

atrib

uiçã

o de

um

a pl

aca

“sím

bolo

de

qual

idad

e” à

s un

idad

es s

anitá

rias

T-

shirt

s,

certi

ficad

os,

foto

graf

ias

da

unid

ade

para

os

traba

lhad

ores

Acre

dita

ção

quan

do a

s un

idad

es s

anitá

rias

atin

gem

85%

dos

pa

drõe

s de

de

sem

penh

o pr

é-

-est

abel

ecid

os e

re

conh

ecim

ento

qu

ando

a

loca

lizaç

ão c

umpr

e m

ais

de 7

0% d

os

crité

rios

Feed

back

e

reco

nhec

imen

to

públ

ico:

cer

imón

ia

de a

tribu

ição

de

uma

plac

a “s

ímbo

lo

de q

ualid

ade”

às

unid

ades

san

itária

s D

iplo

mas

e c

arta

s de

reco

nhec

imen

to

ofer

ecid

os a

o pe

ssoa

l mai

s de

stac

ado

Vis

itas

a ou

tras

loca

lizaç

ões

acre

dita

das

com

o in

cent

ivo

Rec

onhe

cim

ento

in

stitu

cion

al e

pú

blic

o qu

ando

um

ho

spita

l atin

ge 8

0%

dos

padr

ões

de

dese

mpe

nho

pré-

-e

stab

elec

idos

no

tota

l e e

m c

ada

área

: cer

imón

ia d

e re

conh

ecim

ento

pú

blic

o pa

ra

atrib

uiçã

o de

um

“s

ímbo

lo d

e qu

alid

ade”

e d

e um

de

um

a pl

aca

às

unid

ades

san

itária

s P

rom

oção

inte

rna:

T-

shirt

s,

certi

ficad

os p

ara

os

traba

lhad

ores

por

ob

ject

ivos

pa

rcia

lmen

te

atin

gido

s

Rec

onhe

cim

ento

in

tern

o em

ho

spita

is

Div

ulga

ção

de b

oas

prát

icas

R

econ

heci

men

to

inst

ituci

onal

sob

av

alia

ção

Rec

onhe

cim

ento

in

stitu

cion

al

Rec

onhe

cim

ento

in

stitu

cion

al

Co

mis

são

de

reco

nh

eci-

men

to

Com

bina

da

Equi

pa d

e av

alia

ção

exte

rna

mul

tidis

cipl

inar

(re

pres

enta

ntes

do

MS

, uni

vers

idad

es,

asso

ciaç

ões

prof

issi

onai

s,

soci

edad

e ci

vil)

Com

bina

da

Equi

pa d

e av

alia

ção

exte

rna

mul

tidis

cipl

inar

(re

pres

enta

ntes

do

MS

, uni

vers

idad

es,

asso

ciaç

ões

prof

issi

onai

s,

soci

edad

e ci

vil)

Com

bina

da

Equi

pa d

e av

alia

ção

exte

rna

mul

tidis

cipl

inar

(re

pres

enta

ntes

do

MS

, uni

vers

idad

es,

asso

ciaç

ões

prof

issi

onai

s,

soci

edad

e ci

vil)

MS

M

S

MS

MS

84

Ges

tão

e Re

conh

ecim

ento

dos

Ser

viço

s com

Bas

e em

Pad

rões

OP

ÇÕ

ES

DE

C

ON

CE

PÇ

ÃO

D

A G

RB

P

PA

ÍS

B

rasi

l G

uat

emal

a M

alaw

i H

on

du

ras

Jam

aica

M

oça

mb

iqu

e A

feg

anis

tão

Su

po

rte

e fa

cilit

ação

P

rimei

ra fa

se

(pilo

to):

faci

litad

a in

tens

ivam

ente

por

eq

uipa

s da

s un

idad

es

sani

tária

s,

regi

onai

s e

esta

tais

Ex

pans

ão:

parc

ialm

ente

fa

cilit

ada

pela

s m

esm

as e

quip

as

Prim

eira

fase

(p

iloto

): fa

cilit

ada

por e

quip

as

hosp

itala

res

e re

gion

ais

Expa

nsão

: pa

rcia

lmen

te

faci

litad

a pe

las

mes

mas

equ

ipas

Prim

eira

fase

(p

iloto

): fa

cilit

ada

inte

nsiv

amen

te p

or

equi

pas

hosp

itala

res

e de

ní

vel c

entra

l Ex

pans

ão:

parc

ialm

ente

fa

cilit

ada

por

equi

pas

hosp

itala

res

e de

ní

vel c

entra

l

Faci

litad

a po

r eq

uipa

s da

s un

idad

es s

anitá

rias

Faci

litad

a po

r eq

uipa

s re

gion

ais

Faci

litad

a po

r eq

uipa

s da

s un

idad

es s

anitá

rias

e de

nív

el c

entra

l

Faci

litad

a po

r eq

uipa

s ho

spita

lare

s

Ges

tão

Des

cent

raliz

ada:

ní

vel e

stat

al

(regi

onal

) e lo

cal

(mun

icip

al)

Com

bina

da: N

ível

ce

ntra

l do

MS

, ár

eas

regi

ões

de

saúd

e em

forte

co

orde

naçã

o co

m

gove

rnos

m

unic

ipai

s

Cen

traliz

ada

(MS

ce

ntra

l) C

ombi

nada

(MS

ce

ntra

l e re

gion

al)

Com

bina

da (M

S

cent

ral e

regi

onal

) C

entra

lizad

a (M

S

cent

ral)

Com

bina

da (M

S

cent

ral e

pro

vinc

ial)


REFERÊNCIAS SELECCIONADAS Bandura A. 1997. Self-Efficacy: The Exercise of Control. WH Freeman and Company: New York.

Bandura A. 1986. Social Foundations of Thought and Action: A Social Cognitive Theory. Prentice Hall: Englewood Cliffs, NJ.

Blake SM et al. 1999. PROQUALI: Development and Dissemination of a Primary Care Center Accreditation Model for Performance and Quality Improvement in Reproductive Health services in Northern Brazil. Technical Report JHP-03. JHPIEGO: Baltimore, MD.

Brassard M e D Ritter. 1994. The Memory Jogger II, A Pocket Guide of Tools for Continuous Improvement and Effective Planning. GOAL/QPC: Salem, NH.

Dean PJ e DE Ripley. 1998. Performance Improvement Interventions: Methods for Organizational Learning. International Society for Performance Improvement: Silver Spring, MD.

Fuller J. 1997. Managing Performance Improvement Projects: Preparing, Planning, Implementing. Jossey-Bass, Inc.: San Francisco, CA.

Garrison K et al. 2004. Supervising Healthcare Services: Improving the Performance of People. JHPIEGO: Baltimore, MD.

Gilbert T. 1996. Human Competence: Engineering Worthy Performance. McGraw-Hill: New York.

Hacker, S., BJ de Noray, e C. Johnston 2001. Standardization versus improvement: Approaches for changing work process performance. European Quality. European Quantity Publications, Ltd.: London.

Herzberg F. 1968. One more time: How do you motivate employees? Harvard Business Review 46(1): 53–62.

Howard-Grabman L e G Snetro. 2003. How to Mobilize Communities for Health and Social Change. Health Communication Partnership, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Center for Communication Programs: Baltimore, MD.

Institute for Health Care Improvement. 2003. The Breakthrough Series. Institute for Health Care Improvement: Cambridge, MA.

Institute of Medicine. 2001. Crossing the Quality Chasm. National Academy Press: Washington, DC.

Kaplan RS e DP Norton 1996. The Balanced Scorecard: Translating Strategy into Action. Harvard Business School Press: Boston, MA.

Klein G. 2001. Sources of Power: How People Makes Decisions. MIT Press: Cambridge, MA.

Ishikawa K. 1985. What Is Total Quality Control? Prentice Hall: Englewood Cliffs, NJ.

McDowell I e C Newell. 1996. Measuring Health: A Guide to Rating Scales and Questionnaires. Oxford University Press: New York.


Niven PR. 2002. Balanced Scorecard Step by Step: Maximizing Performance and Maintaining Results. John Wiley and Sons, Inc.: New York.

Pande PS, RP Newman, e RR Cavanagh. 2000. The Six Sigma Way. McGraw-Hill: New York.

Rawlins B et al. 2004. A Performance and Quality Improvement Process to Improve Infection Prevention: Malawi Case Study. JHPIEGO: Baltimore, MD.

Robinson DG e JC Robinson. 1998. Moving from Training to Performance. American Society for Training and Development: Alexandria, VA.

Robinson DG e JC Robinson. 1995. Performance Consulting: Moving beyond Training. Berret-Koehler Publishers: San Francisco, CA.

Rogers EM. 2003. Diffusion of Innovations. Free Press: New York.

Rosset A. 1999. First Things Fast: A Handbook for Performance Analysis. Jossey-Bass Pfeiffer: San Francisco, CA.

Sanders ES e S Thiagarajan. 2001. Performance Intervention Maps. American Society for Training and Development: Alexandria, VA.

Schaefer L et al. 2000. Advanced Training Skills for Reproductive Health Professionals. JHPIEGO: Baltimore, MD.

Senge P et al. 1999. The Dance of Change. Doubleday: Garden City, NY.

Shortell M e AD Kaluzny. 2000. Health Care Management: Organization Design and Behavior. Thomson Learning: Stamford, CT.

Stajkovic AD e F Luthans. 2001. The differential effects of incentive motivators on work performance. Academy of Management Journal 4(3): 580–590.

Stolovitch HD e EJ Keeps. 1999. Getting Results Through Performance Consulting. Copyright © Harold D. Stolovitch e Erica J Keeps.

Stolovitch HD e EJ Keeps. 1999. Handbook of Human Performance Technology: Improving Individual and Organizational Performance Worldwide. International Society for Performance Improvement: Silver Spring, MD.

Sugrue B e J Fuller. 1999. Performance Interventions: Selecting, Implementing, and Evaluating the Results. American Society for Training and Development: Alexandria, VA.

Sullivan R et al. 1998. Clinical Training Skills for Reproductive Health Professionals, 2º edição. JHPIEGO: Baltimore, MD.

Swanson RA 1994. Analysis for Improving Performance: Tools for Diagnosing Organizations & Documenting Workplace Expertise. Berret-Koehler Publishers: San Francisco, CA.

Wilson PF, LD Dell, e GF Anderson. 1993. Root Cause Analysis: A Tool for Total Quality Management. ASQC: Milwaukee, WI.

Documents

GESTÃO E RECONHECIMENTO DOS SERVIÇOS COM BASE …resources.jhpiego.org/system/files/resources/SBMR Field Guide_Full... · da qualidade e desempenho dos serviços de saúde autores