Genoptræningsforløbs- beskrivelse for Distal Radius …...Generelt er den samlede evidens i forhold til genoptræning af distal radius fraktur lav. Overordnet kan det begrundes i

1

Genoptræningsforløbs-

beskrivelse for Distal

Radius Fraktur

Tværsektoriel

genoptræningsforløbsbeskrivelse,

Region Hovedstaden

2015

2

Gruppen bag udarbejdelse af genoptræningsforløbsbeskrivelsen

Denne genoptræningsforløbsbeskrivelse er udarbejdet under Udviklingsgruppen for

Genoptræning, Den Administrative Styregruppe i Region Hovedstaden (DAS).

Styregruppe

Merete Røn Christensen, Chef for Genoptræning København

Morten Østergaard, Ledende terapeut, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Projektleder

Louise Lohmann Faber, Cand. Scient. San., Udviklingsterapeut, Bispebjerg og Frederiksberg

Hospitaler

I samarbejde med Susan Warming, Ph.d., Seniorforsker, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Arbejdsgruppe

Merete Nielsen, Ergoterapeut, Gentofte Hospital

Rikke Uldum Abrahamsen, Udviklingsterapeut, Hvidovre Hospital

Susanne Boel, Udviklingsergoterapeut, Gentofte Hospital

Jakob Jakobi Johansen, Ergoterapeut, Gladsaxe kommune

Marianne Güth Sommer, Ergoterapeut, Gentofte kommune

Birgitte Harder, Ergoterapeut, Ballerup kommune

Kontaktadresse

Ergo- og Fysioterapien, Afd. T, Frederiksberg Hospital, Nordre Fasanvej 57, 2000 Frederiksberg

3

Indholdsfortegnelse

Gruppen bag udarbejdelse af genoptræningsforløbsbeskrivelsen ............................................... 2

Styregruppe ....................................................................................................................................... 2

Projektleder ....................................................................................................................................... 2

Arbejdsgruppe ................................................................................................................................... 2

Indholdsfortegnelse ................................................................................................................... 3

Evidensens kvalitet og anbefalingernes styrke ............................................................................ 5

Anbefalingens styrke .......................................................................................................................... 5

Kvalitet af evidens og anbefalingens styrke i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for distal radius

fraktur ............................................................................................................................................... 6

Sammenfatning af anbefalinger .......................................................................................................... 7

Bandageringsperiode (0-3 uger efter brud) .............................................................................................. 7

Efter afbandagering (3-5 uger efter brud) ................................................................................................ 7

Mobiliseringsfase (5-12 uger) ................................................................................................................... 8

Sen fase (12 uger �) ................................................................................................................................ 8

Generisk flowchart ............................................................................................................................. 9

Indledning ................................................................................................................................ 11

Organisering og struktur ................................................................................................................... 11

Intentionen med en genoptræningsforløbsbeskrivelse ...................................................................... 11

Målgruppen for genoptræningsforløbsbeskrivelsen .......................................................................... 12

Revision/opdatering ........................................................................................................................ 12

Baggrund ................................................................................................................................. 12

Formål ..................................................................................................................................... 14

Materiale og metode ................................................................................................................ 14

Klinisk spørgsmål ............................................................................................................................. 14

Litteratursøgning ............................................................................................................................. 14

Definition af nøgleord/forkortelser .......................................................................................... 15

Definition af Genoptræning (Sundhedsstyrelsen) .............................................................................. 15

Forkortelser ..................................................................................................................................... 16

Population ............................................................................................................................... 16

Inklusion/eksklusion ................................................................................................................ 16

Søgematrix ............................................................................................................................... 17

4

Udvælgelse og vurdering .......................................................................................................... 18

Generel beskrivelse af de inkluderede studier ................................................................................... 18

Flowchart (Prisma) over studier ................................................................................................ 19

Læsning og vurdering ............................................................................................................... 20

Læsevejledning ................................................................................................................................ 20

Prioritering af effektmål ................................................................................................................... 20

Indhentning af klinisk erfaring. ......................................................................................................... 21

Resultater ................................................................................................................................ 21

Tidlig genoptræningsfase (0-5 uger) .................................................................................................. 21

Tidlig mobilisering versus senere mobilisering ....................................................................................... 22

Anbefaling - tidlig mobilisering versus senere mobilisering ................................................................... 24

Enkelt instruktion og hjemmeøvelser versus terapeutisk superviseret forløb ...................................... 24

Anbefaling - instruktion og hjemmeøvelsesprogram versus terapeutisk forløb .................................... 26

Kontralateral styrketræning versus standard genoptræning ................................................................. 26

Anbefaling - kontralateral styrketræning versus standardøvelser ......................................................... 28

√ Arbejdsgruppen ser det som god praksis ............................................................................................ 28

Mobiliseringsfase (5-12 uger) ........................................................................................................... 28

Enkelt instruktion og hjemmeøvelsesprogram versus terapeutisk forløb ............................................. 28

Anbefaling - instruktion og hjemmeøvelsesprogram versus terapeutisk forløb .................................... 31

Instruktion og hjemmeøvelsesprogram versus ingen intervention ....................................................... 31

Anbefaling - instruktion og hjemmeøvelsesprogram versus ingen intervention ................................... 33

Mulligan teknik ....................................................................................................................................... 33

Anbefaling - Mulligan teknik ................................................................................................................... 34

Ødembehandling .................................................................................................................................... 34

Anbefaling - manuel ødembehandling ................................................................................................... 36


Sen fase (12 uger ��) ........................................................................................................................ 37

Dynamisk skinne ..................................................................................................................................... 37

Anbefaling - dynamisk skinne som supplement til genoptræning. ........................................................ 39


Perspektivering ........................................................................................................................ 39

Referencer ............................................................................................................................... 41

Bilag 1: GRADE ......................................................................................................................... 46

Bilag 2: Undersøgelsesredskaber i de inkluderede studier ......................................................... 50

Bilag 3: Artikeloversigt ............................................................................................................. 51

5

Evidensens kvalitet og anbefalingernes styrke

Vurdering af kvaliteten af de inkluderede studiers evidens og efterfølgende graduering af

anbefalingernes styrke baserer sig på Grading of Recommendations Assessment, Development and

Evaluation (GRADE) (1-11)

Kvaliteten af studierne vurderes og gradueres i forhold til deres outcome/effektmål i samlede

grupper på baggrund af kvalitetsparametrene Risk of bias, Inconsistency, Imprecision; Indirectness

og Publication bias. Efterfølgende inddeles den samlede kvalitet i fire niveauer (Se bilag 1).

Høj (⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕)

Vi er meget sikre på, at den sande effekt ligger tæt på den estimerede effekt

Moderat (⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕O)

Vi er moderat sikre på den estimerede effekt. Den sande effekt ligger sandsynligvis tæt på denne,

men der er en mulighed for, at den er væsentligt anderledes.

Lav (⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕OO)

Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt kan være væsentligt anderledes

end den estimerede effekt

Meget lav (⊕⊕⊕⊕OOO)

Vi har meget ringe tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt vil sandsynligvis være

væsentligt anderledes end den estimerede effekt.

Anbefalingens styrke

En anbefaling kan enten være stærk eller svag/betinget og enten være for eller imod en given

intervention. Det giver følgende fire typer af anbefalinger:

Stærk anbefaling for (↑↑)

Vi anbefaler at give/bruge anvende… den pågældende intervention.

Svag/betinget anbefaling for (↑)

6

Vi foreslår/overvejer at anvende… den pågældende intervention.

Svag/betinget anbefaling imod (↓)

Vi foreslår/overvejer ikke at anvende... den pågældende intervention.

Stærk anbefaling imod (↓↓)

Vi anbefaler ikke at give/bruge anvende… den pågældende intervention.

God klinisk praksis (√)

For: Arbejdsgruppen anser det for god praksis at anvende... den pågældende intervention.

Imod: Arbejdsgruppen anser det ikke for god praksis at anvende... den pågældende intervention.

’God praksis’ bygger på faglig konsensus blandt medlemmerne i arbejdsgruppen og foreliggende

kliniske retningslinjer i de tilfælde, hvor der ikke foreligger relevant videnskabelig evidens eller,

hvor der er behov for at supplere denne.

Kvalitet af evidens og anbefalingens styrke i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for

distal radius fraktur

Hvis muligt vil de inkluderede studiers kvalitet og evidens blive vurderet samlet i grupper opdelt

efter hvornår i genoptræningsforløbsbeskrivelsen for distal radius fraktur, studiernes intervention

udføres. I de tilfælde, hvor der kun foreligger et studie vil evidensen vægtes svagere. Den endelige

kvalitetsvurdering samt anbefaling ud fra GRADE vil fremgå hver gang den samlede gruppe af

studier, som undersøger den samme intervention i samme tidsfase, er gennemgået.

Ved resultatfremstillingen afsluttes hvert tidsmæssige forløb med, en for klinikeren overførbar

anbefaling til klinisk praksis. Hvis der ikke forelægger videnskabelig evidens ud fra de inkluderede

studier, gives anbefalinger ud fra arbejdsgruppens kliniske erfaring og praksis markeret med √.

7

Sammenfatning af anbefalinger

Generelt er den samlede evidens i forhold til genoptræning af distal radius fraktur lav. Overordnet kan det begrundes i

at kun få studier dækker de relevante områder og at kvaliteten af de enkelte studier er vurderet lavt.

Bandageringsperiode (0-3 uger efter brud)

Der er svag anbefaling for (↑↑↑↑):

• Instruktion og hjemmetræning har effekt i den tidlige genoptræningsfase 0-3 uger postoperativt (12-16)

• At der udføres aktive og passive øvelser for frie led i fingre og underarm under bandageringsperioden (12,14,15)

• At der opfordres til at inddrage frie led i lette daglige aktiviteter under bandageringsperioden (13-15)

• At der udføres kontralateral styrketræning (17)

Arbejdsgruppen ser det som god praksis (√√√√):

• At det kan overvejes at give patienten en præfabrikeret håndledsskinne på 3-5 dage efter operationen. Fordelen

ved en håndledsskinne er, at patienten kan justere skinnen med henblik på smertelindring eller hvis hånden er

meget ødematøs.

• At det vurderes om der er behov for hjælpemidler

• At patienten ikke løfter mere end et ½ kg

Efter afbandagering (3-5 uger efter brud)


• Mobilisering af håndled (12,13,15,16)

• At der gives en instruktion og efterfølgende udføres hjemmeøvelser (18,19)

• At hjemmeøvelserne indeholder aktive og passive øvelser for fingre, underarm og håndled (14,16,19)

• At der opfordres til at inddrage hånden i lette daglige aktiviteter (13-15)

Arbejdsgruppen ser det som god praksis (√√√√):

• At patienten anvender håndledsskinne ved belastende aktiviteter (ved løft på ½ - 1kg.), ved udendørs brug og til

natlig brug

• At der udføres modstandsøvelser (træningsler) for fingrenes flexion/extension samt pincetgreb indenfor

smertegrænsen

• At der udføres arvævsmobilisering for internt fixerede patienter

• At der laves en ADL-vurdering

8

• At det vurderes, om der er behov for hjælpemidler

• At der gives information om forløbet

Mobiliseringsfase (5-12 uger)


• At give en enkelt instruktion efterfulgt af hjemmeøvelsesprogram til konservativt behandlede brud (20-24)

• At hjemmetræningsprogrammet indeholder aktive øvelser for håndled, albue og skulder, ødemforebyggende

øvelser samt styrke- og sensibilitetsøvelser (23,24)

• At opfordre patienterne til at udføre øvelserne tre gange hver dag, indtil de er tilfredse med deres hånd og

håndledsfunktion (20,21)

• At opfordre patienterne til at inddrage hånden i almindelige daglige aktiviteter (25)

• At anvende Modified Edema Mobilisation (MEM) til reduktion af antal ødemreduktionsbehandlinger (26)

Der er svag anbefaling imod (↓↓↓↓):

• At anvende MEM ødembehandling til at øge ROM og reducere graden af ødem, smerte og tilfredshed med

aktivitetsudførsel (26)

• At anvende Mulligan teknik til at øge bevægelighed og funktion (25,27)

Arbejdsgruppens ser det som god praksis (√√√√):

• At der anvendes en håndledsskinne ved tungt belastede aktiviteter

• At der udføres modstandsøvelser for fingrenes flexion/extension samt pincetgreb indenfor smertegrænsen

• At der eventuelt suppleres med ADL træning i patientens eget hjem

• At hjælpemiddelbehov vurderes

Sen fase (12 uger �)

Der er svag anbefaling imod (↓↓↓↓):

• At anvende en dynamisk skinne til reduktion af kontrakturer i den sene fase efter brud (12,13,15,16)

Arbejdsgruppens ser det som god praksis (√√√√):

• At patienten ved behov bliver instrueret i at varetage den videre genoptræning som selvtræning, som i tidligere

fase

• At patienter med komplikationer som meget nedsat bevægelighed, complex regional pain syndrome (CRPS),

ruptur af extensor pollicis longus, nerveskader mm., hvor der er behov for samarbejde med speciallæge, får et

specialiseret genoptræningsforløb

9

• At patienter som ikke kan udføre almindelige daglige aktiviteter tilbydes ADL-træning

10

Generisk flowchart over genoptræningsforløbet distal radius fraktur

(baseret på anbefalingerne fra inkluderet litteratur i genoptræningsforløbsbeskrivelsen)

Tiden for opstart af intervention

Stillingstagen til operation og operationstype eller konservativ behandling

Intervention Forløb

0-3 uger

Evidensbaseret svag anbefaling for (↑↑↑↑):

• Instruktion og hjemmetræning i aktive og passive øvelser for fingre og underarm

(side 22-25)

• Inddragelse af hånden i lette daglige aktiviteter (side 22-25)

• Kontralateral styrketræning (side 25-27)

Konsensusbaseret anbefaling for (√√√√):

• At patienter med smerter eller gipsgener får en terapeutisk vurdering.

• At det overvejes at give patienten en præfabrikeret håndledsskinne på 3-5 dage

efter operationen, som kan justeres

• Vurdering af hjælpemiddelbehov


3-5 uger


• Mobilisering af håndled (side 22-25)

• Instruktion og efterfølgende hjemmeøvelser (aktive og passive) for fingre,

underarm og håndled (side 22-25)

• Inddragelse af hånden i lette daglige aktiviteter (side 22-25)

Konsensusbaseret anbefaling for (√√√√):

• Anvendelse af håndledsskinne ved belastende aktiviteter

• Modstandsøvelser (træningsler) indenfor smertegrænsen

• Arvævsmobilisering for osteosynterede patienter

• Hjælpemiddel- og ADL-vurdering

Patienten er osteosynteret på håndkirurgisk afdeling

eller konservativt behandlet i skadestuen afhængig

af bruddets kompleksitet.

Patienten får udleveret illustrationer med øvelser,

som kan udføres med skinne/gips hjemme.

Det er vigtigt at være opmærksom på ødem og

gipsgener, og at der tages kontakt til hospitalet hvis

der er tegn herpå.

Efter 2-5 uger møder patienten til gipsfjernelse

og/eller suturfjernelse hos kirurgen. Kirurgen afgør

om patienten skal ses til kontrol i ambulatoriet hos

en terapeut, som udleverer illustrationer af

hjemmeøvelser og instruerer i at udføre dem

dagligt.

Der tages stilling til, om patienten selv kan træne

hjemme. Der er mulighed for op til 3 x instruktion,

hvorefter der tages stilling til, om der er behov for et

superviseret forløb. Et specialiseret forløb tilbydes i

de tilfælde, hvor der er væsentlige afvigelser fra standardforløbet og behov for samarbejde med

kirurg. Ellers kan patienten henvises til almen

genoptræning i kommunalt regi.

Ved behov for genoptræning udarbejder terapeut

genoptræningsplan til specialiseret eller kommunalt

forløb.

Tidlig fase 0-5 uger


• At give en enkelt instruktion efterfulgt af hjemmeøvelsesprogram (side 27-32)

• Aktive øvelser for håndled, albue og skulder, ødemforebyggende øvelser samt

styrke- og sensibilitetsøvelser, som udføres tre gange hver dag (side 27-32)

• Inddragelse af hånden i almindelige daglige aktiviteter (27-32)

• At MEM ødembehandling kan reducere antallet af nødvendige

ødembehandlinger, som der er behov for (side 33-36)

Evidensbaseret svag anbefaling imod (↓↓↓↓)

• Anvendelse af Mulligan teknik (side 32-33)

• At anvende MEM ødembehandling til at øge ROM og reducere ødem, smerte og

tilfredshed med aktivitetsudførsel (COPM) (side 33-36)

Konsensusbaseret (√√√√):

• Anvendelse af håndledsskinne ved tungt belastede aktiviteter

• Modstandsøvelser (træningsler) indenfor smertegrænsen

• Arvævsmobilisering for osteosynterede patienter

• Hjælpemiddel- og ADL-vurdering


Patienten får tid hos en terapeut på hospitalet eller

kontaktes af kommunen inden 5 hverdage.

Patienten/borgeren ses typisk til undersøgelse fra 4-

7 uger efter tilskadekomst.

Terapeuten vurderer ved 1. undersøgelse

skadesmekanisme, ADL-evne, ROM, hævelse, evt.

styrke afhængig af smerteniveau.

Som standard gives op til 2 x ugentlig ADL- træning,

superviserede aktive og passive øvelser for hånd,

fingre og underarm indtil tilfredsstillende

håndledsfunktion. Et alment forløb kan indeholde

holdtræning og varer typisk 6 uger.

Der er under et specialiseret forløb mulighed for

konsultationer med kirurg, mens borgeren under det

almene forløb er tilknyttet egen læge.

Mobiliseringsfase 5-12 uger

Evidensbaseret svag anbefaling imod (↓↓↓↓)

• Anvendelse af dynamisk håndledsskinne til reduktion af kontrakturer (36-38)

Konsensusbaseret (√√√√):

Ved stadig dårlig funktion genoptræning som i tidligere fase

I de tilfælde, hvor der vurderes vedvarende behov

for genoptræning, og hvor der er et

genoptræningspotentiale, er der mulighed for at

forlænge forløbet

Sen fase 12 uger ��

11

Indledning

Organisering og struktur

Region Hovedstaden og de tilhørende kommuner har igennem en sundhedsaftale forpligtiget sig

til at udarbejde to genoptræningsforløbsbeskrivelser årligt på alle relevante

genoptræningsgrupper1.

Genoptræningsforløbsbeskrivelserne er en del af kvalitetsudviklingsprocessen, som har fokus på

udvikling af tværsektorielle og tværfaglige standardforløbsprogrammer, der skal kunne anvendes

nationalt.

Formålet med udarbejdelse af en genoptræningsforløbsbeskrivelse er at sikre, at patienterne får

den bedst mulige behandling på tværs af sektorer, og at der bliver konsensus omkring målet for

behandlingen.

Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er udarbejdet på baggrund af en systematisk søgning og

vurdering af den dokumenterede evidens. Forløbsbeskrivelsen er således et evidensbaseret

fundament for praksis, som kommer med anbefalinger ud fra den tilgængelige evidens. I lighed

med andre systematiske oversigtsartikler bør dette arbejde opdateres, når ny viden forelægger.

Intentionen med en genoptræningsforløbsbeskrivelse

Intentionen med genoptræningsforløbsbeskrivelsen, er ikke at diktere et

standardbehandlingsforløb, men at udstikke en evidensbaseret referenceramme.

Overholdelse af en genoptræningsforløbsbeskrivelse vil ikke i alle tilfælde garantere et succesfuldt

forløb, da den ikke skal fortolkes som, at den inkluderer alle metoder til håndtering af

genoptræningen – andre interventioner kan eventuelt have samme effekt. Beslutning om

behandling til den enkelte patient bliver taget på baggrund af alle tilgængelige data om den

enkelte patient. Den endelige beslutning omkring behandlingsforløbet kan kun tages af de

sundhedsprofessionelle, som er ansvarlige for de kliniske procedurer og behandlingsplanen. Den

beslutning skal tages i samråd med patienten, som bliver oplyst om diagnosen og

1 Jf. Bekendtgørelse om Sundhedskoordinationsudvalg og Sundhedsaftaler, samt Vejledning om

Sundhedskoordinationsudvalg og Sundhedsaftaler.

12

behandlingsmulighederne og evidensen herfor. Det anbefales dog at væsentlige ændringer fra

anbefalingerne i genoptræningsforløbsbeskrivelsen, som for eksempel brugen af lokale guidelines,

bliver argumenteret for og dokumenteret i patientens journal.

Målgruppen for genoptræningsforløbsbeskrivelsen

Terapeuter, der arbejder med genoptræning af patienter med en distal radius fraktur samt

ortopædkirurger, der ønsker at tilrettelægge et evidensbaseret genoptræningsforløb til patienter

med distal radius fraktur. Desuden vil den kunne guide beslutningstagere i kommuner og regioner,

der ønsker at tilbyde borgere, der har pådraget sig en distal radius fraktur, et evidensbaseret

genoptræningsforløb. Osteoporose- og faldforebyggelsesstudier er ekskluderet, idet disse studier

omhandler patienter, som endnu ikke er faldet og har pådraget sig en distal radius fraktur (jf.

afsnit Materiale og Metode / Population).

Revision/opdatering

For at sikre det evidensbaserede genoptræningsforløb anbefales det, at genoptræningsforløbs-

beskrivelsen opdateres når væsentlig ny viden fremkommer, dog senest om 5 år.

Baggrund

Distal radius frakturer er brud på distale 4 cm af radius, som oftest opstår efter et fald med dorsal

flekteret håndled. Incidensen er stigende med alderen for kvinder, mens den for mændenes

vedkommende holder sig nogenlunde konstant med alderen. I 2012 var incidensen af distal radius

fraktur i Danmark 9.015, hvoraf 6.897 (77 %) var kvinder (28). Undertypen Colles fraktur med

dorsal dislokation af det distale fragment og eventuel afsprængning af processus styloideus er

hyppigere end andre typer. Af alle Distale radius frakturer udgjorde Colles’ fraktur 18 %, Smidths

fraktur 1 % og Bartons fraktur 0.3 % i 2012, men det er uklart om klassifikation af undertyper er

benyttet i alle diagnostiseringer eller om den overordnede diagnosekode er benyttet som eneste

kode, selvom der er tale om en af undertyperne (28). I studierne, som denne

genoptræningsforløbsbeskrivelse bygger på, kan der ligeledes være forskelle i klassifikationen af

13

patientpopulationen. Vi har derfor valgt at denne rapport dækker over alle frakturer af den distale

ende af radius med SKS-koden DS-525, velvidende at der er forskel på de forskellige undertyper.

Brud på den distale ende af radius kan enten være udislocerede, som behandles med

bandage/gips eller dislocerede, som reponeres og/osteosynteres (operativt). Behandlingens

formål er at sikre heling i god stilling og undgå sekundære komplikationer (29).

Der er ikke udført nyere danske kohortestudier over distal radius fraktur, men studier fra Europa

vurderes at være sammenlignelige med danske forhold og optræder derfor som den

baggrundsmæssige referenceramme.

I et prospektivt europæisk multicenterstudie var den aldersjusterede incidens for distal radius

fraktur på 7.3 per 1.000 personår for kvinderne, mens den for mændene lå på 1.7 per 1.000

personår.

I et nyere svensk kohorte studie (n=335) fandt man, at 78 % af individer med distal radius fraktur

var kvinder med en gennemsnitsalder på 69 år, og 22 % var mænd med en gennemsnitsalder på 55

år, hvilket svarer godt til de seneste danske registeropgørelser (28).

Hos 70% af alle med distal radius fraktur skyldes bruddet et lavenergi traume, som er associeret

med kvindeligt køn og vintersæson. Omvendt er frakturer efter højenergitraumer associeret med

ung alder, mandligt køn og sommersæson (30,31).

Incidensen af distale radius frakturer er høj i de Skandinaviske lande – herunder Danmark (30).

Evidensen for faktorer af betydning for prognosen efter distal radius fraktur er ikke entydig, og

flere faktorer synes at have betydning for prognosen – herunder forskellige patientkarakteristika

(32-34). Det er ligeledes af betydning, hvornår og hvilke effektmål prognosen vurderes på

baggrund af (32,33,35,36).

Prognostiske aspekter er bygget på studier af observationel karakter – hvorfor en eventuel effekt

af genoptræning på effektmålene ikke er vurderet. Den eksisterende evidens indenfor

interventionsstudier består overvejende af studier til vurdering af operations- og

bandageringsteknikker – hvorimod evidensen indenfor genoptræningsområdet er begrænset. Der

er dog et behov for at vurdere den eksisterendes kvalitet, så det er muligt på baggrund heraf at

angive anbefalinger til den bedst understøttede genoptræning i tilrettelæggelsen af et

sammenhængende evidensbaseret patientforløb på tværs af sektorer. Hensigten er at skabe et

14

overblik i form af et systematisk review over evidensen for genoptræningen efter distal radius

fraktur i de forskellige tidsmæssige faser efter et brud.

Formål

At udarbejde en tværfaglig og tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for genoptræningen

efter distal radius fraktur, baseret på en systematisk søgning efter den bedst mulige evidens

suppleret med arbejdsgruppens kliniske og erfaringsbaserede viden.

Endvidere er formålet er at samle evidensen og anskueliggøre, hvornår og hvilken genoptræning

efter distal radius fraktur, der bør initieres og gennemføres i specialiseret og i alment regi.

Materiale og metode

En systematisk litteratursøgning og vurdering vedrørende tilgængelig evidens suppleret med

arbejdsgruppens kliniske praksis.

Klinisk spørgsmål

Hvilken evidens er der for genoptræning efter en distal radius fraktur, og hvornår i efterforløbet

bør dette initieres?

Litteratursøgning

Der blev udført en systematisk søgning i databaserne MEDLINE, EMBASE, OT-seeker, PEDro, Cinahl

og The Cochrane Libery. Søgningen blev bygget op af den aktuelle diagnose ”distal radius fracture”

eller den hyppige undertype ”Colles’ fracture” i kombination med forskellige synonymer for

genoptræning. Søgningen blev ikke begrænset i forhold til effektmål, da vi ønskede en

udtømmende søgning i forhold til mulige effektmål. Der blev både søgt som fritekst og som MeSH

termer via PubMed med OR eller AND som booelske operatorer. Søgningen blev begrænset til

randomiserede kontrollerede studier (RCT), der har højeste evidensniveau indenfor

15

interventionsstudier, der er bedst egnede design til formålet. Der blev inddraget en klinisk

guideline som understøttende i forhold til såvel interventionsstudierne som

konsensusanbefalingerne fra arbejdsgruppen.

Søgningen var begrænset til studier skrevet på engelsk, dansk, svensk eller norsk. Den tidsmæssige

begrænsning blev sat til 30 år, da studier udført mere end 30 år tilbage vurderes til ikke at være

overførbare til nutidens sundhedsvæsen og metoder - ligesom tilgængeligheden var begrænset.

Studier, som inkluderer børn, blev ekskluderet, da brudmekanisme og -type må anses for at være

af en sådan særlig karakter, at genoptræningen må adskilles fra genoptræningen af den mere

typiske og hyppige patient med distal radius fraktur. Litteratursøgningen blev suppleret med

søgning i relaterede artikler og med håndsøgning i de inkluderede artiklers referencer samt et

nyere systematisk Cochrane review (37).

Baseret på den systematiske litteratursøgning blev 297 hits omhandlende distal radius fraktur

fundet. Efter eksklusion af dubletter resterede 153 forskellige artikler. Titler og derefter

potentielle relevante abstracts blev først gennemgået af projektleder og to grupper på tre

projektmedarbejdere uafhængigt af hinanden. Med udgangspunkt i de definerede in- og

eksklusionskriterier samt Sundhedsstyrelsens definition af genoptræning, blev 29 relevante studier

identificeret og udvalgt ud fra konsensus i den samlede arbejdsgruppe. Heraf blev 18 fundet

relevante efter gennemlæsning.

Definition af nøgleord/forkortelser

Definition af Genoptræning (Sundhedsstyrelsen)

“At patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig

funktionsevne, så man kan vende tilbage til sin hverdag på den bedst mulige måde. Genoptræning

kan foregå under indlæggelse på sygehus, efter udskrivelse fra sygehus og også uden forudgående

indlæggelse på sygehus” (38).

16

Forkortelser

RCT: Randomized Controlled Trial

DASH: Disability of Arm, Shoulder and Hand

PRWE: Patient-Rated Wrist Evaluation

G&W: Gartlan & Wheley Score

HGS: Handgrip Strength

ROM: Range Of Motion

SF-36: Short Form Questionare 36 items

COPM: Canadian Performance Measure

Population

Denne tværfaglige og tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelse retter sig mod patienter

med fraktur af distale ende af radius med SKS-koden DS-525 behandlet konservativt eller operativt

(osteosynteret).

Inklusion/eksklusion

Inklusionskriterier

• Studier, som beskriver en genoptræningsintervention efter distal radius fraktur

Eksklusionskriterier

• Studier, som er publiceret for mere end 30 år siden

• Studier med patienter under 18 år

17

Søgematrix

Søgematrix i Medline (modificeret for Embase, Cochrane, Cinahl, OT-seeker og PeDro):

Søgeord

(Diagnose)

Boelsk

operator

Søgeord (Genoptræning) Hits Limits Hits

#1 Colles fracture AND #4 Rehabilitation 912 Human, English, Swedish, Norwegian, Danish,

Randomised Controlled Trial, 30 year

119

OR OR

#2 Distal radius

fracture

#5 Rehabilitation [MeSH]

OR OR

#3 ”Colles

fracture” [MeSH]

#6 Occupational therapy

OR

#7 ”Occupational

Therapy”[MeSH]

OR

#8 Physical therapy

OR

#9 ”Physical Therapy

modalities”[MeSH]

OR

#10 Physiotherapy

OR

#11 Mobilisation

OR

#12 Mobilization

OR

# 13 Hand therapy

OR

# 14 Training

OR

# 15 Therapy

OR

#16 Exercise

OR

#17 Exercise [meSH]

18

Udvælgelse og vurdering

De inkluderede studier blev kvalitetsvurderet af projektleder og to grupper med tre andre

personer. Enighed om kvalitetsvurdering (risk of bias) blev indgået igennem konsensusdiskussioner

på arbejdsgruppens fællesmøder. Den endelige ”grading” af den samlede evidens blev udført i

samarbejde og konsensus mellem projektleder og Seniorforsker Susan Warming.

Generel beskrivelse af de inkluderede studier

Der blev udvalgt 18 studier, der havde som primært formål at vurdere

genoptræningsinterventioner efter distal radius fraktur, som endeligt kunne inkluderes i denne

genoptræningsforløbsbeskrivelse for distal radius fraktur. Der foreligger en enkelt klinisk

retningslinje (39) af lav evidens, som på baggrund af knoglehelings- og inflammationsprocesser

kommer med anbefaling til øvelser i forløbet efter distal radius fraktur. Den inddrages til

understøttelse af faseinddelingen og de givne anbefalinger. De identificerede RCT-studier

inkluderer enten patienter, som er konservativt eller operativt behandlet/osteosynteret for distal

radius fraktur eller en blandet population. De vurderer effekten af et bredt spektrum af

genoptræningsinterventioner på forskellige effektmål. Følgende interventioner er beskrevet og

vurderet i de inkluderede studier; ergoterapeutiske og fysioterapeutiske aktivitetsfokuserede eller

bevægelsesfokuserede øvelser, enkelt instruktion, mobilisering af forskellig karakter og dynamiske

skinner suppleret med intervention. Studier med dynamiske skinner uden beskrivelse af anden

intervention blev ekskluderede. På baggrund af de inkluderede studiers interventioner og kliniske

retningslinjer for genoptræning efter distal radius fraktur (39) har vi valgt at dele

genoptræningsforløbet op i følgende faser: tidlig fase (0-5 uger), mobiliseringsfase (5-12 uger) og

sen fase (efter 12 uger).

19

Flowchart (Prisma) over studier

20

Læsning og vurdering

Læsevejledning

Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er opdelt i genoptræningsfaser. Hver fase påbegyndes med en

generel beskrivelse af genoptræningens mål i den aktuelle fase. Dernæst er evidensen for

genoptræningen i den aktuelle fase beskrevet ud fra tilgængelige RCT-studier, hvor studiernes

resultater opsummeres med en efterfølgende kvalitetsvurdering af studierne samlet set og på

tværs over studierne for hver enkelt effektmål baseret på principperne i GRADE. Grading af

evidensen for hvert enkelt effektmål er opstillet i et skema, så det fremgår på hvilke

kvalitetsparametre, der er nedgraderet. Derefter følger en forklaring på nedgraderingen opstillet i

et skema over de fem kvalitetsparametre, som GRADE opererer med, hvorfor der er valgt at grade

ned eller ej på de enkelte effektmål. Ved afslutningen af hver fase angives den samlede

evidensbaserede anbefaling vurderet ud fra GRADE. Denne suppleres med anbefalinger baseret på

kliniske retningslinjer og arbejdsgruppens erfaringsbaserede kliniske anbefalinger markeret med √.

Prioritering af effektmål

I tråd med GRADE, er nogle effektmål prioriteret højere end andre ud fra, hvad der har højest

relevans for patienten. Anbefalingerne bygges på det højst prioriterede vigtige effektmål.

Effektmålene, som indgår i de inkluderede studier er prioriteret som det fremgår af nedenstående

oversigt De enkelte effektmål inddeles, prioriteres og opstilles i et hierarki med de kritiske vægtet

højest, derefter de for patienten vigtige og nederst surrogatmål, som ikke i sig selv har betydning

for patienten, men kan have en indirekte betydning som middel til at opnå vigtige mål. I denne

genoptræningsforløbsbeskrivelse har ingen af studierne målt på kritiske effektmål, hvorfor de

vigtige effektmål i anden kategori vægtes højest og anbefalingerne baseres på.

21

Hierarki over vægtning af effektmål

Død Kritiske

effektmål Sygdom, recidiv, indlæggelse osv.

Funktionsniveau (DASH, COPM, PRWE, G&W) Vigtige

effektmål Helbredsrelateret livskvalitet (EQ-5D, SF-36)

Smerte

Bevægelighed (ROM, fleksion, ekstension, supination, pronation, ulnar-/radial

deviation)

Surrogat

mål

Håndgrebsstyrke

Ødem

Indhentning af klinisk erfaring.

Indhentningen af den kliniske erfaring for genoptræning efter distal radius fraktur er primært

indhentet via arbejdsgruppens medlemmers mangeårige erfaring, som er indsamlet ved løbende

konsensusmøder. Disse konsensusmøder blev afholdt efter gennemlæsning og vurdering af den

indsamlede litteratur.

Resultater

Alle 18 inkluderede studier i Genoptræningsforløbsbeskrivelsen, som ligger til grund for de

evidensbaserede anbefalinger, er randomiserede kontrollerede studier (RCT). Via konsensus

mellem to bedømmere blev der opnået enighed og udarbejdet en oversigt over den inkluderede

litteratur baseret på en systematisk gennemgang, som skematisk fremgår af artikeloversigten til

sidst i denne forløbsbeskrivelse.

Tidlig genoptræningsfase (0-5 uger)

Heling, intern/ekstern stabilisering af brud er fokus i denne fase. Genoptræningen retter sig mod

opretholdelse af fingerbevægelighed, styrke og ødemreduktion (39). Fasen er inddelt i tidlig versus

22

sen mobilisering og hjemmetræning/instruktion versus superviseret terapeutisk træning samt

kontralateral styrketrænings effekt.

Tidlig mobilisering versus senere mobilisering

Fem studier har undersøgt, om tidlig mobilisering havde bedre effekt end senere mobilisering.

Studiet af Lozano-Calderon et al. (N=60) (14) på patienter opereret med fikseret volar skinne

(osteosynterede) viste ved tre måneders opfølgning ingen forskel i forhold til bevægelighed,

håndgrebsstyrke og funktionsniveau mellem en gruppe, der udførte mobiliserende øvelser uden

ekstern skinne og en gruppe, der udførte mobiliserende øvelser med ekstern skinne. Studiet af

McAuliffe et al. (16) fandt ved tre måneders opfølgning en effekt målt på håndgrebsstyrke hos den

gruppe, der var gipset i tre uger versus den gruppe, der var gipset i fem uger. Effekten mellem de

to grupper var dog væk ved et års opfølgning. I et tilsvarende studie af Millet et al. (N=90) (15) sås

ved tre og seks måneders opfølgning en effekt for de tidlig mobiliserede i forhold til henholdsvis

bevægelighed og styrke. Der var ingen forskel mellem grupperne ved tre års opfølgning. Studiet af

Dias et al. (12) randomiserede en gruppe af patienter med henholdsvis en disloceret og en ikke

disloceret distal radius fraktur til enten konventionel immobilisering i skinne/gips eller til

mobilisering med modificeret skinne/ingen skinne. Her sås effekt af tidlig mobilisering af håndled

vurderet i forhold til hævelse, håndgrebsstyrke og bevægelighed. I studiet af Davis et al. (13) blev

patienterne efter to ugers immobilisering i gips/skinne randomiseret til enten yderligere tre ugers

immobilisering i skinne/gips eller til mobilisering med en let bandage, hvor de generelt blev

opfordret til at inddrage hånden i daglige aktiviteter. De fandt en effekt af den tidlige mobilisering

i forhold til daglige aktiviteter, men ingen forskel mellem grupperne i forhold til håndgrebsstyrke.

23

Vurdering af evidensen for tidlig mobilisering for hver enkelt effektmål (GRADE)

Antal

studier

(design)

N

(I/K)

Bias Inconsistency Indirectness Imprecision Publication

bias

Kvalitet

(GRADE)

Funktionsniveau (DASH, Mayo, G&W)

3 RCT 112/112 Ja Nej Nej Nej ? ⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕OO↑↑↑↑

Lav

Bevægelighed (ROM)

4 RCT 222/223 Ja Nej Ja Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↑↑↑↑

Meget lav

Styrke (HGS)

5 RCT 250/251 Ja Ja Ja Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↑↑↑↑

Meget lav

Smerte

4 RCT 205/206 Ja Nej Nej Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↑↑↑↑

Meget lav

Nej = ingen alvorlig risiko, Ja = alvorlig risiko, ? = uafklaret risiko

Risk of bias

Kun studiet af Lozano-Calderón et al. vurderes til at være af høj kvalitet. De fire øvrige studier er af lav eller

meget lav kvalitet samt af ældre dato. Studierne i denne fase har generelt utilstrækkelig

randomiseringsprocedure, ingen skjult allokering eller blinding af effekttester samt manglende power-

beregning - og der er ikke udført intention to treat analyse, hvor der nedgraderes.

Inconsistency

Der nedgraderes ikke, da der kun foreligger inkonsistens mellem studierne i forhold til surrogatmålet

håndgrebsstyrke, mens der er konsistens omkring, at der ikke er nogen forskel på de andre vigtige effektmål

mellem tidlig og sen mobilisering.

Indirectness

Der bliver nedgraderet på effektmålene bevægelighed og styrke, som er surrogatmål.

Imprecision

Der er ringe mulighed for at vurdere imprecision, da de fleste studier er af ældre dato, hvorfor

konfidensintervaller ofte ikke er repræsenteret. Studiet af Lozano-Calderon et al. angiver dog smalle

konfidensintervaller for funktionsniveau som effektmål, hvorfor imprecision ikke nedgraderes her.

Publication

bias

Studierne af ældre dato øger risikoen for publikation bias, mens det ene studie af nyere dato af Lozano-

Calderon et al. giver ringe mulighed for at vurdere risiko for publikationsbias.

Samlet er der lav evidens for effekt af tidlig versus sen mobilisering på patientens funktionsevne

efter en distal radius fraktur.

24

Enkelt instruktion og hjemmeøvelser versus terapeutisk superviseret forløb

To studier har undersøgt, om en enkelt instruktion og hjemmeøvelsesprogram havde bedre effekt

end et terapeutisk forløb. Studiet af Krischak et al. (N=46) (18) har undersøgt effekten af et

usuperviseret hjemmeøvelsesprogram og træningsdagbog sammenlignet med 12 ganges

genoptræning ved fysioterapeut efter en osteosynteret distal radius fraktur. Efter syv ugers

opfølgning var der signifikant bedre håndgrebsstyrke, håndledsbevægelse og funktion i

hjemmetræningsgruppen sammenlignet med gruppen, som modtog fysioterapi.

Studiet af Sour et al. (N=94) (19) sammenligner effekten af en ergoterapeutisk intervention med

en enkelt instruktion ved kirurg hos osteosynterede patienter. Effekten blev målt på

bevægelighed, håndgrebsstyrke, smerte samt funktionsmålene DASH, Gartland & Werley score og

Mayo Wrist score.

Ved tre måneders opfølgning var der en signifikant større effekt af engangsinstruktioner målt på

styrke og bevægelse, men ikke på funktionsniveau (DASH).

Anbefaling - tidlig mobilisering versus senere mobilisering

Der er svag/betinget anbefaling for (⊕⊕OO)↑ mobilisering med aktive øvelser for håndleddet og

inddragelse i ADL-færdigheder efter 3 uger

25

Vurdering af evidensen for instruktion versus terapeutisk forløb for hver enkelt effektmål

(GRADE)

Antal

studier

(design)

N

(I/K)


bias

Kvalitet

(GRADE)

Funktionsniveau (DASH, Mayo, G&W, PRWE)

2 RCT 69/71 Ja Ja Nej Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↑↑↑↑

Meget lav

Bevægelighed (ROM)


Meget lav

Styrke (HGS)


Meget lav

Smerte

1 RCT 46/48 Ja ? Nej Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↑↑↑↑

Meget lav


Risk of bias

Studiet af Sour et al. har risiko for bias ved, at der ingen adækvat blinding er af effekttester eller redegørelse for

om drop-outs indgik i resultaterne (ITT-analyse). Det har dog et rimeligt sample size samt skjult randomisering

og må derfor tillægges en moderat kvalitet. Studiet af Krischak et al. med et lavere samplesize og manglende

randomisering er generelt af lav kvalitet med stor risiko for bias, hvorfor studierne samlet set vurderes til at

have betydelig risiko for bias.

Inconsistency

Der er nogen konsistens mellem studierne, da begge finder bedre effekt af en instruktion sammenlignet med et

terapeutisk forløb på surrogatmålene ROM og HGS. Der er dog inkonsistens mellem studierne målt på

funktionsniveau (DASH og PRWE), da det ene studie ingen effekt finder på DASH, mens det andet finder effekt

målt på PRWE. Inconsistency i forhold til smerte kan ikke vurderes, da kun et studie har medtaget dette

effektmål.

Indirectness


Imprecision

Der nedgraderes på alle effektmål, da der ses høje standarddeviationer eller brede konfidensintervaller.

Publication

bias

Kan ikke vurderes på baggrund af et studie.

26

Da studierne viser, at engangsinstruktion og hjemmetræningsprogram er bedre end et

superviseret forløb eller, at der ingen forskel er mellem interventionerne målt på funktionsniveau,

er der svag anbefaling for, at vælge en instruktion efterfulgt af et hjemmeøvelsesprogram.

Anbefaling - instruktion og hjemmeøvelsesprogram versus terapeutisk forløb

Der er svag/betinget anbefaling for (⊕OOO)↑ en enkelt instruktion og hjemmeøvelser i den tidlige

fase efter brud fokuserende på aktive og passive øvelser for fingre, underarm og håndled.

Kontralateral styrketræning versus standard genoptræning

Et studie af Magnus et al. (N=51) (17) har målt effekten af kontralateral styrketræning (for den

raske side) under bandageringsperioden efter distal radius fraktur. Konservativt behandlede

patienter blev randomiseret til en gruppe, som modtog standard genoptræning (øvelser for gipset

hånd) og en gruppe, som udover det, styrketrænede raske hånd (kontralateral styrketræning).

Begge grupper modtog telefonopkald, for at sikre, at det var kontralateral træning, som gav effekt

hos interventionsgruppen. Ved 12 uger havde interventionsgruppen signifikant øget styrke og

fleksion-ekstension i frakturhånden sammenlignet med kontrolgruppen. Der var ingen forskel for

nogle andre effektmål ved nogle andre opfølgningstidspunkter.

27

Vurdering af evidensen for kontralateral styrketræning for hver enkelt effektmål (GRADE)

Antal

studier

(design)

N

(I/K)


bias

Kvalitet

(GRADE)

Funktionsniveau (DASH, Mayo, G&W, PRWE)

1 RCT 27/24 Nej ? Nej Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↑↑↑↑

Meget lav

Bevægelighed (ROM)?

1 RCT 27/24 Nej ? Ja Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↑↑↑↑

Meget lav

Styrke (HGS)

1 RCT 27/24 Nej ? Ja Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↑↑↑↑

Meget lav


Risk of bias

Studiet lever op til alle kvalitetsparametrene og vurderes til at have lav risiko for bias.

Inconsistency


Indirectness

PRWE er et relevant effektmål, mens HGS og ROM er surrogatmål, hvorfor der her nedgraderes.

Imprecision

Konfidensintervallerne er meget brede, hvilket giver imprecision.

Publication

bias


28

Den samlede evidens for kontralateral styrketrænings effekt vurderes som meget lav.

Anbefalingerne er derfor svag for effekt på surrogatmålene bevægelighed og styrke (indirectness),

mens den vurderes som svag imod, at det har effekt på funktionsniveau.

Mobiliseringsfase (5-12 uger)

Knogleheling og brudstabilitet opnås i løbet denne fase, hvor målet er opnåelse af bevægelighed

og styrke samt genoptagelse af dagligdagsaktiviteter (39)

Enkelt instruktion og hjemmeøvelsesprogram versus terapeutisk forløb

Fire studier af Christensen et al. (N=30) (20), Wakefield et al. (N=96) (21), Maciel et al. (N=41) (22)

og Kay et al. (N=39) (23) har sammenlignet den funktionelle effekt efter at have modtaget

Anbefaling - kontralateral styrketræning versus standardøvelser

Der er svag/betinget anbefaling for (⊕OOO)↑ kontralateral styrketræning målt på HGS og Rom

Der er svag/betinget anbefaling imod (⊕OOO)↓ kontralateral styrketræning efter brud målt på

funktionsniveau.

√ Arbejdsgruppen ser det som god praksis

• At det kan overvejes at give patienten en præfabrikeret håndledsskinne på 3-5 dage efter

operationen. Fordelen ved en håndledsskinne er, at patienten kan justere skinnen med

henblik på smertelindring eller hvis hånden er meget ødematøs.


• At der udføres modstandsøvelser for fingrenes fleksion/ekstension samt pincetgreb

indenfor smertegrænsen




29

instruktion i hjemmeøvelser fra en terapeut med et terapeutisk forløb hos ergoterapeut eller

fysioterapeut. Hjemmeøvelserne indeholdte aktive øvelser for håndled, albue og skulder,

ødemforebyggende øvelser samt styrke- og sensibilitetsøvelser. Derudover skulle patienterne

inddrage hånden i almindelige daglige aktiviteter. Studiet af Watt et al. (N=18) (40) sammenligner

effekten af fysioterapi med en enkelt instruktion i hjemmeøvelser fra kirurgen. Alle de inkluderede

patienter var konservativt behandlede med gips i fem uger.

Disse studier finder generelt ingen signifikant forskel mellem grupperne målt på styrke, ROM,

funktion, smerte og selvoplevet helbredsrelateret livskvalitet efter tre måneder. I studiet af

Wakefield et al. var der dog bedre fleksion-ekstension efter seks måneder i gruppen, som modtog

fysioterapi, men dette studies redskab til funktionsvurdering er tilsyneladende af ukendt karakter

og ikke valideret til patienter med distal radius fraktur. Disse aspekter gør, at dets resultater ikke

kan tillægges stor værdi. Studiet af Watt et al. var det eneste studie, som fandt bedre effekt målt

på styrke og ekstension af håndled hos gruppen, som modtog et fysioterapeutisk forløb.

30

Vurdering af evidensen for instruktion og hjemmeøvelsesprogram versus terapeutisk forløb for

hver enkelt effektmål (GRADE)

Antal

studier

(design)

N

(I/K)


bias

Kvalitet

(GRADE)

Funktionsniveau (G&W, PRWE)

4 RCT 99/107 Nej Nej Nej Ja ? ⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕OO↑↑↑↑

Lav

Livskvalitet (SF-36)

1 RCT 47/49 Nej ? Nej ? ? ⊕⊕⊕⊕OOO↑↑↑↑

Meget lav

Bevægelighed (ROM)

5 RCT 108/116 Nej Ja Ja Ja Nej ⊕⊕⊕⊕OOO↑↑↑↑

Meget lav

Styrke (HGS)

5 RCT 108/116 Nej Nej Ja Ja Nej ⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕OO↑↑↑↑

Lav

Smerte

3 RCT 81/84 Ja Nej Nej Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↑↑↑↑

Meget lav


Risk of bias Der nedgraderes ikke, da de største af studierne (Wakefield et al., Maciel et al. og Kay et al.) generelt har lav

risiko for bias med skjult randomisering, adækvat sample size beregning, blinding af effektmåler og

rapportering af alle effektmål. Studiet af Christensen et al. er af ældre dato og af lav kvalitet.

Inconsistency

Studierne af Maciel et al. og Wakefield et al. har begge målt på funktionsniveau, hvor der var konsistens

mellem deres resultater i forhold til disse effektmål, selvom det sidstnævnte studie har brugt et

tilsyneladende ukendt redskab, hvis validitet, der er ringe mulighed for at vurdere. Kun studiet af Wakefield et

al. har målt effekten på livskvalitet (SF-36), hvorfor inconsistency her ikke kan vurderes. På bevægelighed som

effektmål ses en svag inkonsistens mellem studierne i forhold til, at to af studierne finder en forskel mellem

grupperne målt på fleksion-ekstension. Det ene lille studie af Watt et al. finder forskel på surrogatmålet HGS

efter seks uger, hvilket gør, at dette resultat har ringe vægt. Der er konsistens mellem de andre større studier

af høj kvalitet i forhold til dette effektmål.

Indirectness Der bliver nedgraderet på effektmålene bevægelighed og styrke, som er surrogatmål.

31

Imprecision Der ikke angivet resultater og konfidensintervaller for livskvalitet som effektmål, hvorfor imprecision ikke kan

vurderes. Studierne har generelt enten ikke anført konfidensintervaller eller har høje

standarddeviationer/brede konfidensintervaller for alle effektmål, hvorfor de nedgraderes på imprecision for

alle effektmål.

Publication

bias

Ikke alle studier har medtaget vigtige endemål som livskvalitet og funktionsniveau. Dette kan skyldes, at de er

af ældre dato, hvor disse effektmål ikke blev vægtet, men det kan ikke udelukkes, at studierne har undladt at

publicere negative resultater (publication bias) i forhold til disse relevante effektmål.

Resultaterne indikerer, at et superviseret terapeutisk forløb udover instruktioner til patienter efter

en distal radius fraktur ikke giver nogen yderligere effekt. Da patientens og terapeutens

ressourcemæssige præferencer skal tages i betragtning er der indikation for at vælge instruktion og

hjemmeøvelsesprogram.

Anbefaling - instruktion og hjemmeøvelsesprogram versus terapeutisk forløb

Der er svag/betinget anbefaling for (⊕⊕OO)↑ instruktion og hjemmeøvelsesprogram

sammenlignet med et terapeutisk superviseret forløb.

Instruktion og hjemmeøvelsesprogram versus ingen intervention

Et studie af Kay et al. (N=39) (24) har undersøgt, om instruktion og hjemmeøvelsesprogram giver

bedre effekt end ingen intervention.

De primære effektmål var ekstension af håndled og sekundære var ROM (fleksion, radial-ulnar

deviation, pronation-supination), PRWE, HGS, QuikDASH.

Der sås ingen effekt på primære effektmål, men interventionsgruppen havde signifikant bedre

DASH score efter tre måneder. Ellers var der ingen signifikante forskelle mellem nogle af de andre

effektmål ved andre opfølgningstidspunkter.

Studiet viser, at der er effekt af instruktion og hjemmeøvelsesprogram sammenlignet med ingen

intervention målt på quickDASH efter tre måneder, men ingen forskel målt på andre effektmål ved

nogle opfølgningstidspunkter. Studiet understøtter, at en instruktion og hjemmeøvelser efter

32

afbandagering er tilstrækkeligt, men indikerer yderligere, at det kun har effekt på funktionelle

effektmål på kort sigt, men at almindelige daglige aktiviteter er lige så effektive målt på ROM på

kort sigt og funktionelle parametre på længere sigt.

Vurdering af evidensen for instruktion og hjemmeøvelsesprogram versus ingen intervention for

hvert effektmål (GRADE)

Antal

studier

(design)

N

(I/K)


bias

Kvalitet

(GRADE)

Funktionsniveau (QuickDASH, PRWE)

1 RCT 28/28 Nej ? Nej Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↑↑↑↑

Meget lav

Bevægelighed (ROM)

1 RCT 28/28 Nej ? Ja Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↑↑↑↑

Meget lav

Styrke (HGS)

1 RCT 28/28 Nej ? Ja Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↑↑↑↑

Meget lav


Selvom evidensen bygger på kun et studie og vurderes som lav er quickDASH et relevant effektmål

– der er derfor svag anbefaling for at give instruktion og hjemmeøvelsesprogram.

Risk of bias

Studiet opfylder alle kvalitetsparametre – herunder også sample size beregning og ITT analyse, så må

kategoriseres som værende af høj kvalitet med lav risiko for bias.

Inconsistency Inconsistency kan ikke vurderes på baggrund af et studie

Indirectnes Der bliver nedgraderet på effektmålene bevægelighed og styrke, som er surrogatmål.

Imprecision Konfidensintervallerne er generelt brede, hvilket giver en nedgradering på imprecision på alle effektmål

Publication

bias

Kan ikke vurderes på baggrund af et studie

33

Anbefaling - instruktion og hjemmeøvelsesprogram versus ingen intervention

Der er svag/betinget anbefaling for (⊕OOO)↑ instruktion og hjemmeøvelsesprogram

sammenlignet med ingen intervention efter konservativt behandlede brud.

Mulligan teknik

To studier vurderer effekten af Mulligan teknik sammenlignet med hhv. massage og Maitland

teknik. Studiet af Taylor et al. (N=30) (25) har undersøgt om passiv ledmobilisering sammenlignet

med massage har effekt på aktiv ROM i håndleddet efter Colles fraktur. Alle de inkluderede

patienter var konservativt behandlet med gips i seks uger.

Der var ingen forskel mellem grupperne målt på ROM, som var det eneste effektmål.

I studiet af Naik et al. (N=30) (27) blev patienterne randomiseret til to grupper, hvor efter den ene

gruppe fik Maitland og den anden Mulligan manipulation. Ingen af patienter måtte udføre tunge

løft i løbet af de to uger, som interventionsperioden varede.

Maitland teknik forbedrede bevægelighed (fleksion og Thumb Motion Scale) og Mulligan

teknikken var mere effektiv målt på smertereduktion i studiet af Naik et al., men der var ingen

signifikante forbedringer målt på funktionelle parametre (PRWE, G&W) i nogle af grupperne.

Vurdering af evidensen for Mulligan teknik for hvert enkelt effektmål (GRADE)

Antal

studier

(design)

N

(I/K)


bias

Kvalitet

(GRADE)

Funktionsniveau (G&W, PRWE)

1 RCT 15/15 Ja ? Ja Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↓↓↓↓

Meget lav

Bevægelighed (ROM)

2 RCT 30/30 Ja Ja Ja Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↓↓↓↓

Meget lav

Smerte

1 RCT 15/15 Ja Ja Ja Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↓↓↓↓

Meget lav


34

Risk of bias

Det fremgår ikke af nogle af studierne, om randomiseringen var skjult, og der er ingen blindede parter. Der er

ligeledes mistanke om selektiv outcome rapportering på baggrund af, at relevante reliable funktionsmål ikke

er medtaget som effektmål. Yderligere er sample size lille i begge studier og der savnes en adækvat sample

size beregning.

Inconsistency

På effektmålet bevægelighed er der ikke konsistens og der er ikke mulighed for at vurdere det, hvor kun det

ene studie har effektmålet. studierne nedgraderes derfor på inconsistency for alle effektmål.

Indirectness

Redskaberne til måling af funktionsniveau og smerte er ikke beskrevet og ikke fundet valide og reliable. Der

vurderes derfor indirectness.

Imprecision

Nedgradering , da de angivne standarddeviationer er store.

Publication

bias

På baggrund af to små studier af meget lav kvalitet kan risiko publication bias ikke vurderes.

Studiernes meget lave evidens giver ikke et grundlag for at vurdere disse interventioner, hvorfor

anbefalingen ud fra disse er, at Mulligan teknik ikke kan anbefales.

Anbefaling - Mulligan teknik

Der er svag/betinget anbefaling imod (⊕OOO)↓ Mulligan teknik

Ødembehandling

Et studie af Knygsand et al. (26) undersøger effekten af modificeret manuel ødem mobilisering

(MEM) baseret på MEM pump points (MPP) stimulationsteknikker og sammenligner det med

traditionel ødembehandling hos patienter med subakut hånd-/armødem efter afbandagering.

Interventionsgruppen fik MEM behandlingen, som tog ca. 30 minutter.

Effekten blev målt på ødem, ROM, Smerte, COPM (ADL), som blev målt ved 1, 3, 6, 9 og 26 uger

efter inklusionen. Udførsel og tilfredshed i COPM (ADL) blev vurderet 1 og 9 uger efter inklusionen.

35

Der var ikke signifikant forskel mellem grupperne ved seks og ni uger målt på ødemreduktion,

ROM, smerte og ADL. Efter tre uger var der en signifikant effekt målt med COPM i

interventionsgruppen og behov for færre ødembehandlinger. Efter seks uger var der signifikant

flere i kontrolgruppen, som havde behov for yderligere ødem behandling.

Vurdering af evidensen for modificeret manuel ødem mobilisering (MEM) versus konventionel

ødembehandling for hvert effektmål (GRADE)

Antal

studier

(design)

N

(I/K)


bias

Kvalitet

(GRADE)

Funktionsniveau (COPM)

1 RCT 14/15 Nej ? Nej ? ? ⊕⊕⊕⊕OOO↓↓↓↓

Meget lav

Ødemreduktion

1 RCT 14/15 Nej ? Ja Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↓↓↓↓

Meget lav

Antal ødembehabdlinger

1 RCT 14/15 Nej ? Nej Nej ? ⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕OO↑↑↑↑

Lav

Smerte

1 RCT 14/15 Nej ? Nej Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↓↓↓↓

Meget lav

Bevægelighed

1 RCT 14/15 Nej ? Ja Nej ? ⊕⊕⊕⊕OOO↓↓↓↓

Meget lav


36

Risk of bias

Studiet lever op til alle kvalitetskriterierne, hvorfor der ikke er alvorlig risiko for bias, dog er sample size relativt

lille, som trækker i negativ retning.

Inconsistency


Indirectness

Der bliver nedgraderet på effektmålene bevægelighed og ødemreduktion, som er surrogatmål.

Imprecision

Effektmålet funktionsniveau er ikke statistisk angivet, så konfidensintervaller er ikke tilstede, hvorfor imprecision

for funktionsniveau ikke kan vurderes. For effektmålene smerte og ødemreduktion er der en nedgradering, da der

er brede konfidensintervaller, mens der ses smalle konfidensintervaller for effektmålene ”antal behandlinger” og

bevægelighed, hvorfor der her ikke nedgraderes her.

Publication

bias


Der ses kun effekt i forhold til antallet af ødembehandlinger, således var der behov for færre

nødvendige manuelle ødembehandlinger sammenlignet med traditionel ødembehandling.

Yderligere var der effekt på ADL evne 3 uger efter intervention, som var væk efter 6 uger. Ellers sås

ingen forskel på andre effektmål.

Anbefaling - manuel ødembehandling

Der er svag/betinget anbefaling for (⊕⊕OO)↑ manuel ødembehandling målt på, hvor mange

ødembehandlinger, som blev givet.

Der er svag/betinget anbefaling imod (⊕OOO)↓ at anvende MEM ødembehandling til at øge ROM

og reducere graden af ødem, smerte og tilfredshed med aktivitetsudførsel (COPM).

37

Sen fase (12 uger ��)

Dynamisk skinne

Et studie af Jongs et al. (N=40) (41) har undersøgt en intervention i den sene fase efter distal

radius fraktur. Studiet har undersøgt om dynamiske skinner udover standard genoptræning

reducerer kontakturer hos en blandet gruppe af konservativt behandlede og osteosynterede

distale radius frakturer.

Studiet er placeret i den sene fase, da studiet starter 11-12 uger efter brud og hovedparten af

interventionen ligger herefter. I studiet (41) modtog både interventions- og kontrolgruppe

standard genoptræning. Interventionsgruppen fik derudover en dynamisk skinne på, som de skulle

bære seks timer om dagen. Hypotesen var, at dynamiske skinner reducerer kontrakturer efter

distal radius fraktur.

De primære effektmål var passiv håndledsekstension, funktionsniveau (PRWE) og sekundære

effektmål var aktiv håndleds-ekstension, -fleksion, radial- og ulnardeviation og funktionsniveau

målt med COPM. Opfølgningstidspunkter var 8 og 12 uger efter inklusion (14-18 og 18-22 uger

efter brud).

Resultaterne viste, at der ingen forskel var mellem grupperne målt på bevægelse og

funktionsniveau, men at begge grupper forbedrede sig på alle effektmål.



• At der udføres modstandsøvelser for fingrenes flexion/extension samt pincetgreb indenfor

smertegrænsen



38

Vurdering af evidensen for dynamisk skinne som supplement til genoptræning for hvert

effektmål (GRADE)

Antal

studier

(design)

N

(I/K)


bias

Kvalitet

(GRADE)

Funktionsniveau (PRWE, COPM)

1 RCT 19/21 Nej ? Nej Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO↓↓↓↓ ?

Meget lav

Bevægelighed

1 RCT 19/21 Nej ? Ja Ja ? ⊕⊕⊕⊕OOO ↓↓↓↓?

Meget lav


Risk of bias

Studiet vurderes til at have lav risiko for bias, men det skal dog tages med forbehold set i lyset af et lille sample

size, og at det er uklart, om der kunne være interessekonflikter, som influerer rapporteringen af fund og studiets

konklusion.

Inconsistency

Kan ikke vurderes på baggrund af et studie

Indirectness


Imprecision

Nedgradering , da de angivne Konfidensintervaller er brede.

Publication

bias


Målt på funktionsniveau er der lav evidens for, at der ingen yderligere effekt er af en dynamisk

skinne i den pågældende fase. Der er derfor ingen indikation for at supplere genoptræning med en

dynamisk skinne set i forhold til ressourcer og omkostninger for patienten og

sundhedsprofessionelle.

39

Anbefaling - dynamisk skinne som supplement til genoptræning.

Der er svag/betinget anbefaling imod (⊕OOO)↓ at anvende en dynamisk skinne.

Perspektivering

Ved udarbejdelsen af denne tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelse har det ikke været

muligt at tilvejebringe meget evidens målrettet genoptræningen for distal radius fraktur. Der er

derfor et stort behov for yderligere undersøgelser der kan dokumentere den optimale

genoptræning for såvel det postoperative som det konservative forløb efter en distal radius

fraktur og som lever op til de kvalitetsindikatorer fremført af Cochrane Group og GRADE Working

Group.

Alle studier har ekskluderet de patienter, som får komplikationer i form af complex regional pain

syndrome (CRPS), mange smerter, frakturskred osv. Disse patienter mangles der derfor studier

omkring. (Arbejdsgruppens erfaringer er, at disse patienter har behov for et superviseret

genoptræningsforløb).

Ganske få af studierne inkluderer udelukkende osteosynterede brud. Der mangler derfor studier

på effekten af superviseret genoptræning versus hjemmeøvelser for osteosynterede brud.


• At patienten ved behov bliver instrueret i at varetage den videre genoptræning som

selvtræning, som i tidligere fase

• At patienter med komplikationer som meget nedsat bevægelighed, complex regional pain

syndrome (CRPS), ruptur af extensor pollicis longus, nerveskader mm., hvor der er behov for

samarbejde med speciallæge, får et specialiseret genoptræningsforløb

• At patienter som ikke kan udføre almindelige daglige aktiviteter tilbydes ADL-træning

40

Generelt kan der sås tvivl, om man kan betragte distale radius frakturer som en homogen gruppe.

Der vurderes et behov for studier af diagnosens subgrupper med adækvate sample sizes og høj

metodisk kvalitet.

Der ses i studierne effekt på kort sigt men ikke på lang sigt ved tidlig mobilisering. Effekten på kort

sigt er væsentligt at se på, idet patienterne hurtigere kan klare de daglige gøremål og måske

prædiktere en hurtigere tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Der er ikke fundet artikler på, om

patienterne hurtigere vender tilbage til arbejdsmarkedet, men er dette tilfældet, vil der være

mulighed for samfundsmæssige besparelser. Ligeledes må det formodes, at hvis patienterne

tidligere kan klare egne daglige gøremål, kan der spares penge i forhold til eksempelvis

hjemmehjælp. Dette er dog ikke videnskabeligt belyst.

Redskaberne til effektmåling efter distal radius fraktur er ikke fyldestgørende valideret til

diagnosen, så også her er der behov for yderligere forskning.

Der henvises i øvrigt til national klinisk retningslinje for distal radius fraktur, hvor

genoptræningsforløbet kan sættes ind i et tværfagligt perspektiv.

41

Referencer

(1) Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE

evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011 Apr;64(4):383-394.

(2) Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging

consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008 Apr

26;336(7650):924-926.

(3) Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 11. Making

an overall rating of confidence in effect estimates for a single outcome and for all outcomes. J Clin

Epidemiol 2013 Feb;66(2):151-157.

(4) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Jaeschke R, Helfand M, Liberati A, et al. Incorporating considerations of

resources use into grading recommendations. BMJ 2008 May 24;336(7654):1170-1173.

(5) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al. GRADE guidelines: 2. Framing the

question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol 2011 Apr;64(4):395-400.

(6) Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, Glasziou P, Akl EA, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 9. Rating

up the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011 Dec;64(12):1311-1316.

(7) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ, et al. What is "quality of

evidence" and why is it important to clinicians? BMJ 2008 May 3;336(7651):995-998.

(8) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ, et al. What is "quality of

evidence" and why is it important to clinicians? BMJ 2008 May 3;336(7651):995-998.

(9) Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, Schunemann H, Levy MM, Kunz R, et al. Use of GRADE grid to reach

decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ 2008 Jul 31;337:a744.

(10) Mustafa RA, Santesso N, Brozek J, Akl EA, Walter SD, Norman G, et al. The GRADE approach is

reproducible in assessing the quality of evidence of quantitative evidence syntheses. J Clin Epidemiol 2013

Jul;66(7):736-42; quiz 742.e1-5.

(11) Alonso-Coello P, Rigau D, Sanabria AJ, Plaza V, Miravitlles M, Martinez L. Quality and strength: the

GRADE system for formulating recommendations in clinical practice guidelines. Arch Bronconeumol 2013

Jun;49(6):261-267.

(12) Dias JJ, Wray CC, Jones JM, Gregg PJ. The value of early mobilisation in the treatment of Colles'

fractures. J Bone Joint Surg Br 1987 May;69(3):463-467.

(13) Davis TR, Buchanan JM. A controlled prospective study of early mobilization of minimally displaced

fractures of the distal radial metaphysis. Injury 1987 Jul;18(4):283-285.

42

(14) Lozano-Calderon SA, Souer S, Mudgal C, Jupiter JB, Ring D. Wrist mobilization following volar plate

fixation of fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg Am 2008 Jun;90(6):1297-1304.

(15) Millett PJ, Rushton N. Early mobilization in the treatment of Colles' fracture: a 3 year prospective

study. Injury 1995 Dec;26(10):671-675.

(16) McAuliffe TB, Hilliar KM, Coates CJ, Grange WJ. Early mobilisation of Colles' fractures. A prospective

trial. J Bone Joint Surg Br 1987 Nov;69(5):727-729.

(17) Magnus CR, Arnold CM, Johnston G, Dal-Bello Haas V, Basran J, Krentz JR, et al. Cross-education for

improving strength and mobility after distal radius fractures: a randomized controlled trial. Arch Phys Med

Rehabil 2013 Jul;94(7):1247-1255.

(18) Krischak GD, Krasteva A, Schneider F, Gulkin D, Gebhard F, Kramer M. Physiotherapy after volar plating

of wrist fractures is effective using a home exercise program. Arch Phys Med Rehabil 2009 Apr;90(4):537-

544.

(19) Souer JS, Buijze G, Ring D. A prospective randomized controlled trial comparing occupational therapy

with independent exercises after volar plate fixation of a fracture of the distal part of the radius. J Bone

Joint Surg Am 2011 Oct 5;93(19):1761-1766.

(20) Christensen OM, Kunov A, Hansen FF, Christiansen TC, Krasheninnikoff M. Occupational therapy and

Colles' fractures. Int Orthop 2001;25(1):43-45.

(21) Wakefield AE, McQueen MM. The role of physiotherapy and clinical predictors of outcome after

fracture of the distal radius. J Bone Joint Surg Br 2000 Sep;82(7):972-976.

(22) Maciel JS, Taylor NF, McIlveen C. A randomised clinical trial of activity-focussed physiotherapy on

patients with distal radius fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2005 Oct;125(8):515-520.

(23) Kay S, Haensel N, Stiller K. The effect of passive mobilisation following fractures involving the distal

radius: a randomised study. Aust J Physiother 2000;46(2):93-101.

(24) Kay S, McMahon M, Stiller K. An advice and exercise program has some benefits over natural recovery

after distal radius fracture: a randomised trial. Aust J Physiother 2008;54(4):253-259.

(25) Taylor NF, Bennel KL. The effectiveness of passive joint mobilisation on the return of active wrist

extension following Colles' fracture: A clinical trial. NZ Journal of Physiotherapy 1994;April:24-28.

(26) Knygsand-Roenhoej K, Maribo T. A randomized clinical controlled study comparing the effect of

modified manual edema mobilization treatment with traditional edema technique in patients with a

fracture of the distal radius. J Hand Ther 2011 Jul-Sep;24(3):184-93; quiz 194.

(27) Naik VC, Chitra J, Khatri S. Effectiveness of Maitland versus Muligan mobilization technique following

post surgical management of Colles' - fracture - RCT. Inmedica - Indian Journal of Physiotherapy and

Occupational Therapy 2007;1(4):1-6.

43

(28) http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Registre/Landspatientregisteret.aspx. .

(29) https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/ortopaedi/tilstande-og-

sygdomme/knoglebrud/haandledsbrud/.

(30) Diamantopoulos AP, Rohde G, Johnsrud I, Skoie IM, Hochberg M, Haugeberg G. The epidemiology of

low- and high-energy distal radius fracture in middle-aged and elderly men and women in Southern

Norway. PLoS One 2012;7(8):e43367.

(31) Brogren E, Petranek M, Atroshi I. Incidence and characteristics of distal radius fractures in a southern

Swedish region. BMC Musculoskelet Disord 2007 May 31;8:48.

(32) Moore CM, Leonardi-Bee J. The prevalence of pain and disability one year post fracture of the distal

radius in a UK population: a cross sectional survey. BMC Musculoskelet Disord 2008 Sep 29;9:129-2474-9-

129.

(33) Chung KC, Kotsis SV, Kim HM. Predictors of functional outcomes after surgical treatment of distal

radius fractures. J Hand Surg Am 2007 Jan;32(1):76-83.

(34) Wilcke MK, Abbaszadegan H, Adolphson PY. Patient-perceived outcome after displaced distal radius

fractures. A comparison between radiological parameters, objective physical variables, and the DASH score.

J Hand Ther 2007 Oct-Dec;20(4):290-8; quiz 299.

(35) MacDermid JC, Roth JH, Richards RS. Pain and disability reported in the year following a distal radius

fracture: a cohort study. BMC Musculoskelet Disord 2003 Oct 31;4:24.

(36) Brogren E, Hofer M, Petranek M, Dahlin LB, Atroshi I. Fractures of the distal radius in women aged 50

to 75 years: natural course of patient-reported outcome, wrist motion and grip strength between 1 year

and 2-4 years after fracture. J Hand Surg Eur Vol 2011 Sep;36(7):568-576.

(37) Handoll HH, Madhok R, Howe TE. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane Database

Syst Rev 2006 Jul 19;(3)(3):CD003324.

(38) https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/behandling-og-rettigheder/genoptraening-og-

rehabilitering/genoptraening.

(39) Slutsky DJ, Herman M. Rehabilitation of distal radius fractures: a biomechanical guide. Hand Clin 2005

Aug;21(3):455-468.

(40) Watt CF, Taylor NF, Baskus K. Do Colles' fracture patients benefit from routine referral to

physiotherapy following cast removal? Arch Orthop Trauma Surg 2000;120(7-8):413-415.

(41) Jongs RA, Harvey LA, Gwinn T, Lucas BR. Dynamic splints do not reduce contracture following distal

radial fracture: a randomised controlled trial. J Physiother 2012;58(3):173-180.

44

(42) MacDermid JC, Tottenham V. Responsiveness of the disability of the arm, shoulder, and hand (DASH)

and patient-rated wrist/hand evaluation (PRWHE) in evaluating change after hand therapy. J Hand Ther

2004 Jan-Mar;17(1):18-23.

(43) Schonnemann JO, Larsen K, Hansen TB, Soballe K. Reliability and validity of the Danish version of the

disabilities of arm, shoulder, and hand questionnaire in patients with fractured wrists. J Plast Surg Hand

Surg 2011 Feb;45(1):35-39.

(44) Westphal T, Piatek S, Schubert S, Schuschke T, Winckler S. Reliability and validity of the upper limb

DASH questionnaire in patients with distal radius fractures. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2002 Jul-

Aug;140(4):447-451.

(45) Changulani M, Okonkwo U, Keswani T, Kalairajah Y. Outcome evaluation measures for wrist and hand:

which one to choose? Int Orthop 2008 Feb;32(1):1-6.

(46) Beaton DE, Wright JG, Katz JN, Upper Extremity Collaborative Group. Development of the QuickDASH:

comparison of three item-reduction approaches. J Bone Joint Surg Am 2005 May;87(5):1038-1046.

(47) MacDermid JC. Development of a scale for patient rating of wrist pain and disability. J Hand Ther 1996

Apr-Jun;9(2):178-183.

(48) MacDermid JC, Turgeon T, Richards RS, Beadle M, Roth JH. Patient rating of wrist pain and disability: a

reliable and valid measurement tool. J Orthop Trauma 1998 Nov-Dec;12(8):577-586.

(49) Dedding C, Cardol M, Eyssen IC, Dekker J, Beelen A. Validity of the Canadian Occupational Performance

Measure: a client-centred outcome measurement. Clin Rehabil 2004 Sep;18(6):660-667.

(50) Kjeken I, Slatkowsky-Christensen B, Kvien TK, Uhlig T. Norwegian version of the Canadian Occupational

Performance Measure in patients with hand osteoarthritis: validity, responsiveness, and feasibility. Arthritis

Rheum 2004 Oct 15;51(5):709-715.

(51) McColl MA, Paterson M, Davies D, Doubt L, Law M. Validity and community utility of the Canadian

Occupational Performance Measure. Can J Occup Ther 2000 Feb;67(1):22-30.

(52) Ripat J, Etcheverry E, Cooper J, Tate RB. A comparison of the Canadian Occupational Performance

Measure and the Health Assessment Questionnaire. Can J Occup Ther 2001 Oct;68(4):247-253.

(53) GARTLAND JJ,Jr, WERLEY CW. Evaluation of healed Colles' fractures. J Bone Joint Surg Am 1951 Oct;33-

A(4):895-907.

(54) Amadio PC, Berquist TH, Smith DK, Ilstrup DM, Cooney WP,3rd, Linscheid RL. Scaphoid malunion. J

Hand Surg Am 1989 Jul;14(4):679-687.

(55) Roberts HC, Denison HJ, Martin HJ, Patel HP, Syddall H, Cooper C, et al. A review of the measurement

of grip strength in clinical and epidemiological studies: towards a standardised approach. Age Ageing 2011

Jul;40(4):423-429.

45

(56) Wang CY, Chen LY. Grip strength in older adults: test-retest reliability and cutoff for subjective

weakness of using the hands in heavy tasks. Arch Phys Med Rehabil 2010 Nov;91(11):1747-1751.

46

Bilag 1: GRADE

GRADE er et arbejdsværktøj til at vurdere kvalitet og gennemsigtighed af en samling af

videnskabelige studier. Værktøjet kategoriserer den samlede evidens som enten Høj, Moderat, Lav

eller Meget lav kvalitet. Alle studier indplaceres designmæssigt i enten eksperimentelle studier

(Randomized trials) eller observationsstudier (Observational studies). Det enkelte studie vurderes

ud fra egnede redskaber. I denne forløbsbeskrivelse er Cochrane risk of bias tool (12) anvendt, da

alle inkluderede studier er RCT-studier.

Som udgangspunkt vil alle eksperimentelle studier designmæssigt blive kategoriseret i gruppen

med højt evidensniveau, mens alle observationsstudier vil kategoriseres i gruppen med lavt

evidensniveau (13) (se fig.1)

Figur 1. Figuren viser hvorledes arbejdsværktøjet GRADE rangerer studiers evidens efter kvalitet(13)

Kvalitetsparametre

Den samlede kvalitet af studiernes outcome/effektmål i en gruppe, vurderes og kan nedgradueres

på baggrund af kvalitetsparametrene 1. Risk of bias (Cochrane) (12), 2. Inconsistency, 3.

Imprecision, 4. Indirectness og 5. Publicationsbias (1,5,6,13) (se fig. 2).

Hvis der ses stor eller meget stor effekt af studiets intervention, stor dosis-respons - eller hvis der

er redegjort for og taget højde for mulige confoundere i studiet, kan den samlede evidens

opgraderes (13).

47

Figur 2. Begrebsafklaring i forhold til kvalitet af evidens (GRADE) (Guyatt et al. 2011, Higgins et al. 2011)

Anbefalingens styrke – fire typer

En anbefaling kan enten være stærk eller svag/betinget og enten være for eller imod en given

intervention. Det giver følgende fire typer af anbefalinger:

Stærk anbefaling for (↑↑) Vi anbefaler at anvende.......

Der gives en stærk anbefaling for, når de samlede fordele ved interventionen vurderes at være

klart større end ulemperne.

Følgende vil trække i retning af en stærk anbefaling for:

• Evidens af høj kvalitet.

• Stor tilsigtet effekt og ingen eller få utilsigtede bivirkninger/komplikationer ved intervention.

• Patienternes værdier og præferencer er velkendte og ensartede til fordel for interventionen.

• Ingen væsentlig øgning af omkostninger ved at implementere interventionen.

Implikationer:

• De fleste patienter vil ønske interventionen.

• Langt de fleste klinikere vil ordinere interventionen.

Svag/betinget anbefaling for (↑)

Vi foreslår at anvende........

48

Fordelene ved interventionen vurderes at være marginalt større end ulemperne.

Følgende vil trække i retning af en svag anbefaling for:

• Evidensen er af lav kvalitet.

• Den tilsigtede effekt ved interventionen vurderes at være marginalt større end de utilsigtede

bivirkninger/komplikationer.

• Patienternes præferencer og værdier varierer væsentligt eller er ukendte.

• Uklare omkostninger ved at implementere interventionen.

Implikationer:

• De fleste patienter vil ønske interventionen, men en væsentlig del vil også afstå fra den.

• Klinikerne vil skulle hjælpe patienten med at træffe en beslutning, der passer til patientens

værdier og præferencer.

Svag/betinget anbefaling imod (↓)

Vi foreslår ikke at anvende .... rutinemæssigt

En svag/betinget anbefaling imod interventionen anvendes enten, når ulemperne ved

interventionen vurderes at være marginalt større end fordelene eller når fordele og ulemper ved

interventionen vurderes at være usikre.

Følgende vil trække i retning af en svag anbefaling imod:

• Evidens af lav kvalitet

• Usikker effekt ved interventionen

• Usikre bivirkninger/komplikationer ved interventionen

• De utilsigtede bivirkninger/komplikationer ved interventionen vurderes at være marginalt

større end den tilsigtede effekt.

• Patienternes præferencer og værdier varierer væsentligt eller er ukendte.

• Der er klare omkostninger ved at implementere interventionen.

Implikationer:

• De fleste patienter vil afstå fra interventionen, men en del vil ønske den.

• Klinikerne vil skulle hjælpe patienten med at træffe en beslutning, der passer til patientens

værdier og præferencer.

49

Stærk anbefaling imod (↓↓) Vi anbefaler ikke at anvende......

Der gives en stærk anbefaling imod, når de samlede ulemper ved interventionen vurderes at være

klart større end fordelene. En stærk anbefaling imod vil typisk anvendes, når gennemgangen af

evidensen viser, at en intervention er enten nyttesløs eller ligefrem skadelig.

Følgende vil trække i retning af en stærk anbefaling imod:

• Evidens af høj kvalitet

• Den tilsigtede effekt af interventionen er lav

• Visse eller betydelige utilsigtede bivirkninger/komplikationer ved interventionen

• Patienternes værdier og præferencer er velkendte og ensartede imod interventionen

• Væsentlig øgning af omkostningerne ved at implementere interventionen

Implikationer:

• De fleste patienter vil ikke ønske interventionen.

• Langt de fleste klinikere vil ikke ordinere interventionen.

50

Bilag 2: Undersøgelsesredskaber i de inkluderede studier

Redskab Type Skala Validitet Reliabilitet Reference

Disability of the

Arm, Shoulder and

Hand (DASH)

Spørgeskema, som måler ADL og

funktionsnedsættelse af

overekstremiteten

1-5 points i 30

spørgsmål i

forhold til ADL

Høj score

betyder lav

funktion

God God (34,42-45)

QuickDASH Spørgeskema , som måler ADL og


overekstremiteten

1-5 points i 11

spørgsmål i

forhold til ADL.

Høj score

betyder lav

funktion

God God (45,46)

Patient Rated

Wrist Evaluation

(PRWE)

Spørgeskema, som måler ADL og


overekstremiteten

1-10 points i 15

spørgsmål i

forhold til

smerte og ADL

God God (45,47,48)

Canadian

Occupational

Performance

Meassure (COPM)

Semi-struktureret interview, som

viser en ændring i patientens

selvopfattelse af

aktivitetsudførelse over tid

indenfor egen omsorg, arbejde

og fritid.

Selvvalgt

aktivitet scores

på udførsel og

tilfredshed med

på en skala fra

1-10, hvor 10 er

bedst.

Valideret til

mange

populationer,

men Ikke

specifikt til distal

radius fraktur

Reliabel til mange

populationer, men

Ikke specifikt til

distal radius

fraktur

(49-52)

Gartland & Wheley

score (G &W)

Skema, som måler ROM,

komplikationer, smerte og

funktion

0-74

Score > 21

betyder lav

funktion

Ikke undersøgt Ikke undersøgt (45,53)

Mayo Whrist Score Spørgeskema til måling af

smerter, bevægelighed,

håndgrebssyrke og

arbejdssituation

12 spørgsmål

0-100 points,

hvor 100 er

bedst

Ikke undersøgt Ikke undersøgt (45,54)

Håndgrebsstyrke

(HGS)

Håndgrebsdynamometer, som

måler den isometriske

håndgrebsstyrke

Kilogram /

newton

Målefejl

6 kg

Ikke undersøgt God Inter-tester,

intra-tester, test-

retest, inter-

instrument

reliabilitet i en

ældre population

(55,56)

Ledbevæglighed

(ROM)

Goniometer Grader

Målefejl

6-7 grader

Ikke undersøgt Dorsal-volar

målinger blev

fundet mest

reliable

(21)

51

Bilag 3: Artikeloversigt

Tidlig mobilisering versus senere mobilisering

Forfatter,

land, år

Titel Formål Patienter Intervention

(periode)

Kontrol Effektmål Resultater Ran Con Blin Data SOR Kvalitet

1.

Dias et al.

England

1987

The value of

early

mobilization

in the

treatment

of

Colles`fractu

res

At

undersøge

om tidlig

mobilisering

af håndled

efter distal

radius

fraktur

resulterer i

hurtigere

rehabiliterin

g

N= 187 (97/90)

(161 kvinder i

alt)

Operativt og

konservativt

behandlede

Alder, mean

(range): 67.2

(55-98)

Ingen tidligere

sygdomshistori

e, frakturer

eller ADL-

problemer.

Alle

bandagerede i

5 uger

Udislocerede:

n=50

Crepe bandage

og tidlig

mobilisering*

Dislocerede:

n=43

Modificeret

gips

*Fleksion/ekst

ension af

fingre i

bandageringsp

eriode

0-5 uger efter

brud

Udislocerede:

n=47

Gips

Dislocerede:

n = 47

Gips

Ødem

HGS

ROM

Smerte

Røntgen

Opfølgning:

1, 5, 9 og 13

uger

HGS i

intervention

sgruppen

bedre ved 5

uger for

dislocerede

(p=0.016) og

ved alle

opfølgningst

idspunkter

for

udislocered

e (p<0.005)

ROM bedre i

mobilisering

sgrupperne,

men det

fremgår

ikke, om

forskellen er

signifikant

Ingen

forskel på

andre

effektmål

ved andre

opfølgningst

idspunkter.

- - - - - Meget

lav

52

Forfatter,

land, år

Titel Formål Patienter

Intervention

(periode)


2.

Davis et al.

England

1987

A controlled

prospective

study of

early

mobilization

of minimaly

displaced

fractures of

the distal

radial

metaphysis

At

undersøge

om tidlig

bevægelse

af minimalt

dislocerede

distale

radius

frakturer

fremskynde

r funktionel

rehabiliterin

g og er

tilfredsstille

nde for

patienterne.

N=56

Konservativt

behandlede

Minimalt

dislocerede

frakturer

n=28

(24 kvinder)

Alder, mean:

55.6

Gips på til

under albuen i

fire uger, der

ikke tillod

bevægelse

1-4 uger efter

brud

n=28

(19 kvinder)

Alder, mean:

55.6

Tubigrip

bandage, som

tillod

bevægelse

Patienterne i

bevægegruppe

n blev

opfordret til at

bruge deres

hånd indtil

smertegrænse

n

G&W score

Smerte

HGS

Røntgen ved

5 uger

Funktionelle

komplikatio

ner og

tidsforbrug

Opfølgning:

2, 5 og 7

uger.

Gruppen

med tidlig

bevægelse

havde

signifikant

højere G&W

score i uge 5

(p<0.05) og

uge 7

(p<0.01)

end

kontrolgrup

pen

Ingen

forskel på

andre

effektmål

ved andre

opfølgningst

idspunkter

+ ? ? - + Lav

53

Forfatter,

land, år


Intervention

(Periode)


3.

Lozano-

Calderón et

al.

Boston

2008

Wrist

Mobilisation

Following

Volar Plate

Fixation of

fractures of

the Distal

Part of

Radius

Undersøge

om der er

forskel på

effektmål

mellem

tidlige og

sene

bevægelses

øvelser

N=60

Operativt

behandlede

Volar plade

fiksation af

distal radius

fraktur

(standard

Henry volar-

radial tilgang)

Alle:

Øvelser og

lette øvelser

og funktionelle

opgaver efter 6

uger

superviseret af

certificeret

håndterapeut

n=30

(19 kvinder)

Alder, mean:

55

Tidlig

bevægelsesgru

ppe

Skinne på i 2

uger (7-13

dage)

Øvelser og

lette

funktionelle

opgaver

derefter.

2-6 uger efter

brud

n=30

(20 kvinder)

Alder, mean:

51

Sen

bevægelsesgru

ppe

Skinne på i 6

uger (42-59

dage)

Øvelser og

lette

funktionelle

opgaver

derefter.

Primært:

Flexion-

ekstension

Sekundære:

DASH

HGS

ROM

Smerte (0-

10)

G&W score

Mayo score

Lægebasere

t

håndledsvur

dering

Opfølgning:

3 og 6

måneder

3 mrd:

107˚ versus

104˚

(p=0.61)

6 mrd:

124˚ versus

126˚

(p=0.65)

Ingen

forskel nogle

effektmål

ved nogle

opfølgningst

idspunkter

Forbedring

på primært

effektmål i

begge

grupper

+ + + +

+ Høj

54

Forfatter,

land, år


Intervention

(periode)


4.

Millet et al.

England

1995

Early

mobilization

in the

teatment of

Colles´fractu

re: a 3 years

prospective

study

At

undersøge

om tidlig

mobilisering

efter fraktur

af

håndleddet

kan influere

på det

funktionelle

resultat

N=90

Konservativt

behandlede

Begge grupper

blev behandlet

med armen

immobiliseret i

ulna-deviation

og supination.

Alle pt. fik de

samme

øvelsesinstrukt

ioner og blev

opfordret til at

bruge armen

så meget, som

skinnen tillod

og i et

bevægeudslag,

der var

behageligt.

Ingen modtog

formel

fysioterapi.

n=45

(Kun kvinder)

Alder, mean

(SD): 60 (14,5)

Interventionsg

ruppen havde

konventionel

kort arm gips

under albuen i

3 uger.

Derefter fik de

en mere

fleksibel skinne

på , der tillod

tidlig

ledmobiliserin

g de sidste 2

uger.

3-5 uger efter

brud

n=45

(Kun kvinder)

Alder, mean

(SD): 61 (14,5)

Kontrolgruppe

n havde en

konventionel

kort arm gips

under albuen

på i 5 uger.

.

HGS

ROM (fra 5.

uge)

Opfølgning:

1, 3, 5 uger

3, 6 mrd

3 år

HGS og

ROM var

højere i

intervention

sgrupperne

efter 3 mrd

(p=0.04)

Ingen

forskel på

andre

effektmål

ved andre

opfølgningst

idspunkter

.

+ ? ? - - Meget

lav

55

Forfatter,

land, år


Intervention

(periode)


5.

McAuliffe et

al.

England

1987

Early

mobilization

of Colles

fractures

At teste

hypotesen,

at nedsat

bevægeligh

ed efter

collesfraktur

kan

forebygges

ved

forkortet

bandagering

speriode

N=108

Konservativt

behandlede

Reponeret

Kvinder > 60 år

n = 54

(Kun kvinder)

Gips i 3 uger

og derefter

instruktion i

aktive

mobiliseringsø

velser.

3-5 uger efter

brud

n = 54

(Kun kvinder)

Gips i 5 uger.

G&W score

Smerte

HGS

PGS

ROM

RTG

Opfølgning:

3 mdr.

1 år

Smerte

mindre

(p=0,02),

HGS

(p=0.001)

og ROM

(pronation)

bedre

(p=0,02) i

intervention

sgruppen

efter 1 år

Ingen

forskel på

andre

effektmål

ved andre

opfølgningst

idspunkter

- - ? - + Meget

lav

56

Instruktion og hjemmeøvelser versus ergoterapeutisk/fysioterapeutisk intervention Forfatter,

land, år


Intervention

(periode)


6.

Krischak et

al.

Tyskland

2009

Physiothera

py After

Volar Plating

of Wrist

Fractures

*Is Effective

Using a

Home

Exercise

Program

At

sammenlign

e

hjemmeøvel

ser med

superviseret

fysioterapi

N=46

Operativt

behandlede

Intern fikseret

med

volarplade

>18 år

Alle

inkluderede får

en aftagelig

bandage efter

operation, som

skal bruges i 2

uger.

n=23

(15 kvinder)

Alder, mean

(SD): 56.0

(11.1)

Fysioterapi op

til 12 gange af

20-30 min,

over 6 uger.

Fysioterapeut

vælger frit

behandlingsme

toder, dog

opfordret til at

inkludere

hjemme

øvelser.

1-7 uger efter

brud

n=23

(15 kvinder)

Alder, mean

(SD): 53.7

(17.9)

Instruktion i

hjemme

program ved

lægen 1 uge

efter

operation.

Programmet

skal udføres x 2

dagligt, pt.

udfylder

træningsdagbo

g.

PRWE

(præoperati

v målt

retrospektiv

t)HGS

ROM

Opfølgning:

2, 7 uger

Signifikant

effekt (p<

0.01) med

stor

effektstørrel

se (Cohens

d>1.14) af

intervention

på alle

effektmål

ved 2 og 7

ugers

opfølgning

+ ? - ? - Meget

lav

57

Forfatter,

land, år


Intervention

(periode)


7.

Sour et al.

Boston, USA

2011

A

prospective

Randomized

Controlled

Trial

Comparing

Occupationa

l Therapy

with

Independen

t Exerxises

After Volar

Plate

Fixation of a

Fracture of

the Distal

Part of the

Radius

At teste nul-

hypotesen,

at der ikke

er forskel i

håndledsfle

ksion/-

ekstension

hos

patienter

behandlet

med

ergoterapi

og

patienter,

som har fået

en

instruktion

N=94

Operativt

behandlede

Osteosynteret

med

volar plade

> 18 år

Ingen

oplysninger

om alder og

køn.

n = 46

Superviserede

øvelser ift.

bevægelighed

af fingre,

håndled og

underarm og

styrke af

hånden.

Ergoterapeut

blindet for

intervention og

deltagelse i

forskningsproj

ekt.

2 uger efter

brud

n = 48

Anbefalet at

bruge

håndledsskinn

e til fuld finger-

og

underarmsfunk

tion og

derefter

udtrapning.

Instruktion i

øvelser for

håndledsfleksi

on/-

ekstension.

Udspænding

ud over

smertegrænse

n

Bevægelsespri

oritering; 1.

fingerfleksion,

2.

supination/pro

nation, 3.

fleksion/eksten

sion af håndled

DASH

Mayo score

G&W score

Pain

HGS

ROM

(Fleksion-

ekstensio)

Opfølgning;

3 og 6 mr.

G&W score,

HGS og PGS

bedre i

intervention

sgruppen

(p<0.05)

efter 3

måneder

G&W score,

HGS og

ROM bedre i

intervention

sgruppen

(p<0.05)

efter 6

måneder

Ingen

forskel på

andre

effektmål

ved andre

opfølgningst

idspunkter

Forbedring

på primært

effektmål i

begge

grupper

+ + - + + Moderat

58

Forfatter,

land, år


Intervention

(periode)


8.

Magnus et

al.

Canada

2013

Cross-

Education

for

improving

Strength

and

Mobility

After Distal

Radius

Fractures: A

Randomized

Controlled

Trial

At

undersøge

effekten af

kontralatera

l

styrketræni

ng (for den

raske side)

under

genoptræni

ngen efter

distal radius

fraktur

N=51

Konservativt

behandlede

Gips (SD) i 40.4

(6.2) dage

n=27

(Kun kvinder)

Alder (mean):

63.3 (10)

Styrketræning

3 x om ugen af

raske hånd

under

gipsningsperio

den.

2 sæt a 8

repetioner

progeredieren

de til 5 sæt a 8

repetion er af

maksimal

håndgrebskont

raktioner ved

hjælp af

standard

håndgrebstræn

ere.

Modstandsniv

eau rangerede

fra let (0.7-2.3

Kg ) til ekstra

hård (4.1-14.1

Kg)

0-26 uger efter

brud

n=24

(Kun kvinder)

Alder (mean):

62.7 (10.2)

Standard

genoptræning:

Usupervisered

e aktive

øvelser for

nakke, skulder,

albue, fingre

og tommel

under gipsning

Derefter

øvelser, som

fokuserede på

aktive og

passive

bevægelser af

fraktur hånd

og håndled.

10-12 gange

per dag

kombineret

med at gribe

bold eller

lignende en

gang om

dagen.

HGS

ROM

PRWE

Follow up:

9, 12 og 26

uger

Ved 12 uger

havde

intervention

sgruppen

øget styrke

(17.3 SD 7.4

Kg) i

frakturhånd

en versus

(11.8 SD 5.8

Kg ) i den

raske hånd.

(p<0.017).

og fleks-

ekstension

100.5 SD

19.2) versus

80.2 SD

18.7)

(p<0.017).

Der var

ingen

forskel på

nogle andre

effektmål

ved andre

opfølgningst

idspunkter.

+ + + + + Høj

59

MOBILISERINGSFASE (Uge 5-12 UGER)

Ergo- / fysioterapeutisk intervention versus instruktion og hjemmeøvelser Forfatter,

land, år


Intervention Kontrol Effektmål Resultater Ran Con Blin Data SOR Kvalitet

9.

Christensen

et al.

Danmark

2001

Occupationa

l therapy

and

Colles`fractu

re

At

sammenlign

e den

funktionelle

effekt efter

kun at have

modtaget

instruktion i

hjemmeøvel

ser med at

have

modtaget

instruktion i

hjemmeøvel

ser samt

have fået

ergoterapi.

.

N=30

Konservativt

behandlede

Gips i 5 uger

Nogle

reponeret

n=14

(13 kvinder)

Alder, mean

(range): 65,9

(57-79)

Ergoterapi 2 x

ugentligt:

Aktive øvelser

for håndled,

albue og

skulder.

Ødemforebygg

else.

styrkeøvelser,

sensibilitetsøv

elser og ADL.

3 x daglig

opvarmning 10

minutter i

varmt vand,

aktive øvelser

for skulder,

håndled og

fingre

5 uger efter

brud

n=16

(14 kvinder)

Alder, mean

(range): 66,1

(46-82)

Gips: 5 uger

Instruktion i 3

x daglig

opvarmning 10

minutter i

varmt vand,

aktive øvelser

for skulder,

håndled og

fingre

G&W score

(modificeret

)

Smerte

HGS

ROM

Røntgen

Komplikatio

ner:

Excellent 0-

2, Good 3-7,

Fair 8-18,

Poor 19-39

Opfølgning:

5 uger

3 og 9

måneder.

Ingen

signifikant

forskel på

grupperne

på nogle

effektmål

ved nogle

opfølgningst

idspunkter

(p>0.05).

+ + ? ?

? Lav

60

Forfatter,

land, år



10.

Wakefield et

al.

Skotland

2000

The role of

physiothera

py and

clinical

predictors

of outcome

after

fracture of

the distal

radius

At

sammenlign

e den

funktionelle

effekt efter

kun at have

modtaget

instruktion i

hjemmeøvel

ser med at

have

modtaget

instruktion i

hjemmeøvel

ser samt

have fået

fysioterapi.

N=96

Konservativt

behandlede

Gips

Radiologisk

verificeret.

7 personer var

fikseret med K-

wire.

n=47

(43 kvinder)

Alder, mean

(SD): 74 (9.1)

Gips (SD): 37

(6) dage

En instruktion i

hjemmeøvelse

r lige efter

fjernelsen af

gipsen. Pt. blev

opmuntret til

at udføre

hjemmeøvelse

rne 3 gange

hver dag, indtil

de var tilfredse

med deres

håndled og

hånd.

6 uger efter

brud

n=49

(44 kvinder)

Alder, mean

(SD): 72 (9.8)

Gips (SD): 37

(6) dage

Fysioterapi

(forskellige

kombinationer

af aktive

øvelser,

passive

øvelser,

udstrækning

og funktionelle

øvelser) over

1-22 gange

(mean 3

gange)

Funktionel

score af

ukendt

karakter

SF-36

Smerte

HGS

ROM

Røntgen

fund

-

Opfølgning:

6 uger, 3

mrd, 6 mrd..

Fleks-eks,

bedre i

intervention

sgruppen

gruppen,

som også

modtog

fysioterapi

(p=0.001)

efter 6

måneder.

Ingen

forskel på

andre

effektmål

ved andre

opfølgningst

idspunkter

+ + + + + Høj

61

Forfatter,

land, år



11.

Watt et al.

Australien

2000

Do Colles`

fracture

patients

benefit from

routine

referral to

physiothera

py following

cast

removal?

At

undersøge

om

patienter

med en

colles

fraktur

profiterer af

fysioterapi

sammenlign

et med

ingen

fysioterapi

efter

afbandageri

ng

N=18

Konservativt

behandlede

Gips

Gennemsnitlig

bandageringsp

eriode 43,3-

43,9 dage (6

uger)

n=9

(9 kvinder)

Alder, mean

(SD): 74.4

(10.2)

Gips (SD): 43.9

(4.4) dage

Fysioterapi:

Aktive øvelser,

hjemmeøvelser

, “home

advices” og for

47% passiv

ledmobiliserin

g

6-12 uger efter

brud

n=9

(8 kvinder)

Alder, mean

(SD): 77.3 (5.1)

Gips: 43.3 (SD)

(5.1) dage

Instruktion fra

læge og

hjemmeøvelse

r

HGS

Extension af

håndled

Opfølgning:

12 uger

Øget

ekstension

(p=0.026) og

HGS

(p=0.010) i

intervention

sgruppen

efter 6 uger.

+ + + ?

?

Moderat

62

Forfatter,

land, år


Intervention

(periode)


12.

Maciel et al.

Australien

2005

A

randomised

trial of

activity-

focussed

physiothera

py on

patients

with distal

radius

fractures

At

sammenlign

e effekten

af

aktivitetsori

enteret

fysioterapi

med

éngangsinst

ruktion

efter

konservativt

behandlet

distal radius

fraktur.

N=41

Konservativt

behandlede

Immobiliseret i

44,6 dage og i

42,5 dage.

Eksklusionskrit

erier: CRPS,

psykiske

lidelser, tidlig

infektion og

eksterne

fiksation.

n=18

(12 kvinder)

Alder, mean

(SD): 55.8

(19.4)

Gips, mean

(SD): 42.5 (4.3)

dage

Fik på dagen

for

afbandagering

rutinemæssige

hjemme

øvelser fra en

fysioterapeut

og mødte op

igen inden for

en uge for at

afklare hvilke

øvelser, de

havde brug for.

6-12 uger efter

brud

n=23

(19 kvinder)

Alder, mean

(SD): 55.7

(17.7)

Gips mean

(SD): 44.6 (5.6)

dage

Aktivitetsorien

teret

fysioterapi

modtaget i

gennemsnit

4,4 gange, som

sigtede på at

forbedre

optimal

motorisk

udførelse af

aktiviteter. (De

fik fysioterapi i

op til 6 uger og

blev afsluttet,

når pt. kunne

vende tilbage

til almindelige

aktiviteter med

håndleddet.

PRWE

HGS

Fleksion-

ekstension

Opfølgning:

6 uger

(afbandageri

ng),

12 og 24

uger

Der var

ingen

forskelle på

nogle effekt

mål ved

nogle

opfølgningst

idspunkter

.

+ + + + + Høj

63

Forfatter,

land, år


Intervention

(periode)


13.

Kay et al.

Australien

2000

The effect of

passive

mobilisation

following

fractures

involving

the distal

radius: a

randomised

study

At

undersøge

effekten af

passive

mobilisering

steknikker

efter DRF

N=39

Operativt og

konservativt

behandlede

n=20

(15 kvinder)

Alder, mean:

51.6

Mobiliseringsg

ruppe: Passive

mobiliseringste

knikker 2 x

ugentligt i

første 3 uger

og 1 x ugentligt

i 3 uger ved

specialiseret

håndfysioterap

eut.– 2 sæt af

fysiologiske

bevægelser ud

fra den

trænende

terapeuts

vurdering

baseret på

undersøgelse.

7 uger efter

brud

n=19

(12 kvinder)

Alder, mean:

54.7

Non-

mobiliseringsgr

uppe :

Standard råd

om

frakturbeskytte

lse,

hævelseskontr

ol, hudpleje og

funktionelle

aktiviteter.

Hjemmeøvelse

sprogram

(bløddelsstræk

, isometrisk

stabilisering,

grebsstyrke)

med pjese over

øvelser.

smerte

HGS

ROM

Opfølgning:

3 og 6 uger

Alle

forbedres

på alle

effektmål

fra baseline

Ingen

forskel på

nogle

effektmål

ved nogle

opfølgningst

idspunkter

(p>0.05)

+ + + + + Høj

64

Maitland versus massage/Mulligan Forfatter,

land, år


Intervention

(periode)


14.

Taylor et al.

Australien

1994

The

effectivenes

s of passive

joint

mobilisation

on the

return of

active wrist

extension

following

Colles`fractu

re: A clinical

trial

Klargøre om

passiv led-

mobilisering

,har effekt

på aktiv

ROM i

håndleddet

efter colles

fraktur

N=30

Konservativt

behandlede

Gips i 6 uger

Eksklusion:

> 35 år,

inflammatorisk

e tilstande,

samtidige

frakturer i

samme OE

n=15

(14 kvinder)

Alder, mean

(SD): 63..2

(8.2)

Maitland

ledmobiliserin

g 5 min. pr.

gang.

Opvarmning,

aktive øvelser

progredierend

e start

ubelastede -

passivt stræk

-styrke

- Opfordret til

at bruge

hånden i ADL ÷

tunge løft.

6 uger efter

brud

N=15

(10 kvinder)

Alder, mean

(SD):

61.9 (9.1)

Massage 5

min. pr. gang.

Opvarmning,

aktive øvelser

progredierend

e start

ubelastede ->

passivt stræk -

> styrke).

- Opfordret til

at bruge

hånden i ADL ÷

tunge løft.

ROM

(ekstension)

Der var

ingen

forskel på

effektmål

mellem

grupperne

? ? - + ? Meget

lav

65

Forfatter,

land, år


Intervention

(periode)


15.

Naik et al.

Indien

2007

Effectiviness

of Maitland

versus

Mulligan

mobilization

tenique

following

post surgical

managemen

t of Colles’ –

fracture -

RCT

At

undersøge

om

Maitland

mobilisering

steknik er

mere

effektivt

end

Mulligan

mobilisering

steknik er

mere

effektivt

malt på

funktion og

bevægeligh

ed efter

Colles’

fraktur.

N=30

Eksternt

fikserede I 8

uger

Begge grupper

fik

opvarmning,

aktive øvelser

progredierend

e fra

ubelastede i

starten til

passivt stræk

og belastede.

Alle blev

opfordret til at

bruge hånden i

ADL og ikke

udføre tunge

løft.

Maitland

ledmobiliserin

g

Ingen af

patienter

måtte udføre

tunge løft i

løbet af de to

uger,

8-10 uger

efter brud

Mulligan

Ledmobiliserin

g

Ingen af

patienter

måtte udføre

tunge løft i

løbet af de to

uger,

ROM

Det fremgår,

hvilket

redskab,

som er

benyttet til

den

funktionelle

vurdering.

Maitland

teknik

forbedrede

bevægelighe

d (fleksion

og Thumb

Motion

Scale) og

Mulligan

teknikken

var mere

effekttiv

målt på

smerteredu

ktion.

ingen

signifikante

forbedringer

på

funktionelle

parametre i

nogle af

grupperne.

+ - - - - Meget

lav

66

Ødembehandling MEM versus RICEM Forfatter,

land, år


Intervention

(periode)


16.

Knygsand-

Roenhoej et

al.

Denmark

2011

A radomized

Clinical

Controlled

Study

Comparing

the effect of

Modified

Manual

Edema

Mobilisation

Treatment

With

Traditional

Edema

Technique in

patients

with a

Fracture of

the Distal

Radius

At

undersøge

effekten af

modificeret

manuel

ødem

mobilisering

(MEM)

baseret på

MEM pump

points

(MPP)

stimulations

teknikker og

sammenlign

e det med

traditionel

ødembehan

dling hos

patienter

med

subakut

hånd/arm

ødem efter

en distal

radius

fraktur efter

afbandageri

ng.

N=29

Operativt og

konservativt

behandlede

Gipsskinne/int

ern/ekstern

fiksation.

Subakut ødem

4-10 uger efter

traume/skade.

Ødemet ≥ 60

ml i volumen

mellem

hænderne.

n=14

(10 kvinder)

Alder, mean

(SD): 64,4

(9.5).

Immobilisering

speriode:

38.36 dg.

(±6.92).

Modificeret

Manuel ødem

mobilisation

(MEM) baseret

på MEM pump

points (MPP)

stimulationste

knikker og

hjemmetrænin

gsprogram

med MEM og

funktionstræni

ng.

Ergoterapi:

ROM og styrke,

hjemmeøvelser

, for ROM og

ødem.

6 uger efter

brud

n=15

(11 kvinder)

Alder, mean

(SD): 62,7

(9.7)

Immobilisering

speriode:

43.87 d(±7.80).

Traditionel

ødembehandli

ng: elevation,

kompression,

øvelser

Ergoterapi:

ROM og styrke,

hjemmeøvelser

, for

bevægelighed

og

ødemreduktio

n

Ødem

AROM

Smerte

COPM (ADL)

Opfølgning:

1, 3, 6, 9 og

26 uger

Udførsel og

tilfredshed i

COPM (ADL)

blev

vurderet

ved 1 og 9

ugers

opfølgning

Ingen

signifikante

ændringer i

ødem

reduktion,

AROM,

smerte og

ADL mellem

grupperne

efter 6 og 9

uger.

Intervention

sgruppen

havde

signifikant

forbedring

af ADL ved 3

uger (p =

0,03) og

behov for

færre

ødembehan

dling (p =

0,03) efter 6

uger (p =

0,04)

+ + + + + Høj

67

Øvelsesprogran versus ingen intervention

Forfatter,

land, år


Intervention

(periode)


17.

Kay et al.

Australien

2008

An advice

and exercise

program has

some

benefits

over natural

recovery

after distal

radius

fracture: a

randomised

trial

At

undersøge

om

fysioterapi

er bedre

end ingen

intervention

efter distal

radius

fraktur.

N=56

Konservativt

og operativt

behandlede

Gips og/eller

skruer

n=28

(20 kvinder)

Alder: 55.0

(20.3)

1. og 2. uge:

Standard råd

omkring

frakturbeskytt

else, ødem,

hudpleje, ADL.

Progressive

aktive øvelser

til skulder,

albue, håndled

og hånd,

udspænding af

bløddele,

isometriske

stabiliseringsøv

elser.

Fra 3. uge

forsigtige

udspændingsø

velser for

underarm,

håndled og

hånd.

6-12 uger efter

brud

n=28

(19 kvinder)

Alder: 55.8

(19.9)

Ingen

fysioterapeutis

k intervention

Primære

effektmål;

Extension af

håndled

Sekundære

effektmål;

ROM

(flexion,

rad/uln.

flex,

pro/sup)

TMS

PRWE

HGS

QuickDASH

Tilfredshed

med

behandling

(for meget,

tilpas, for

lidt)

Opfølgning:

6, 9 og 12

uger.

På primære

effektmål er

der ingen

forskel.

Intervention

sgruppe

større effekt

målt på

QuickDASH

efter 3 mrd

(p=0.008) og

PRWE

(smerte)

(p=0.06)

efter 6 mrd.

Der er ingen

forskel på

smerte efter

3 mrd. Og

på DASH

efter 6 mrd.

+ + + + + Høj

68

SEN FASE 12 UGER �

Dynamisk skinne versus ingen skinne

Forfatter,

land, år


Intervention

(Periode)


18.

Jongs et al.

Australien

2012

Dynamic

splints do

not reduce

contracture

following

distal radial

fracture: a

randomize

d

controlled

trial

Dynamiske

skinner

reducerer

contrakturer

efter distal

radius

fraktur

N=40

Operativt og

konservativt

behandlede

Gennemsnitlig

bandageringsp

eriode 17-25

dage Opstart

behandling

efter 76-83

dage

(gennemsnit)

n= 19

(15 kvinder)

Dynamisk

skinne til

extension, som

tilrettes hver

14. dag efter

progression.

Instruktion i 3

x daglige aktive

og passive

øvelser i

fleksion,

ekstension,

radial/ulnardev

iation,

supination,

pronation)

Råd om

smerteforløb,

styrke og

funktion.

Opfordring til

at bruge

hånden i ADL

10-22 uger

efter brud

n=21

(13 kvinder)

Instruktion i 3

x daglige aktive

og passive

øvelser i

fleksion,

extension,

radial/ulnardev

iation,

supination,

pronation)

Råd om at

smerterne

forsvinder og

styrke og

funktion

kommer igen

Opfordring til

at bruge

hånden i ADL

Primære:

Extension

PRWE score

Sekundære:

Extension, -

flexion,

Radial- og

ulnardeviati

on

COPM

Opfølgning:

8 og 12 uger

Intervention

sgruppen

havde øget

passiv

ekstension i

håndled

(mere end

10 grader)

Øget aktiv

håndleds-

ekstension,

fleksion,

radial- og

ulnardeviati

on

Færre point

i PRWE

(mere end 5

point)

Flere point i

COPM (over

2 point)

Alle

effektmål

øges i begge

grupper

+ + + + + Høj

Documents

Genoptræningsforløbs- beskrivelse for Distal Radius …...Generelt er den samlede evidens i forhold til genoptræning af distal radius fraktur lav. Overordnet kan det begrundes i