Revista chilena de pediatra versin impresa ISSN 0370-4106Rev. chil. pediatr. v.76 n.5 Santiago oct. 2005doi: 10.4067/S0370-41062005000500002Rev Chil Pediatr 76 (5); 464-470, 2005 ACTUALIDAD/ CLINICAL OVERVIEW

Fibrosis qustica: Actualizacin en sus aspectos bsicosCystic Fibrosis: an overview of its basic aspects

Luis E. Vega-Briceo1, Ignacio Snchez D.1 1. Pediatra Broncopulmonar. Seccin de Respiratorio Peditrico. Departamento de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Direccin para correspondencia

Resumen Los avances en torno al conocimiento de la protena de regulacin de transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR) han permitido entender mejor la fisiopatologa de sta enfermedad y la compleja relacin genotipo-fenotipo. Los diversos fenotipos clnicos estn influenciados no slo por la clase de mutacin registrada, sino tambin por factores ambientales y probablemente otros genes reguladores. CFTR regula la composicin y cantidad de lquido en el epitelio de la va area, primariamente por su accin sobre el cloro, pero tambin regula diferentes canales y transporta otras molculas. Adems, CFTR regula una respuesta inflamatoria frente a bacterias como Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus. Es probable que todos estos factores influyen en la historia natural de la FQ de cada paciente. El entendimiento de los aspectos bsicos y sus implicancias clnicas podra brindar futuras y nuevas aproximaciones terapeticas. (Palabras clave: Fibrosis qustica, gen, CFTR, va area, ENaC). Advances in the knowledge of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) allows a better understanding of the pathology of this disease and the complex genotype phenotype relationship. Various clinical phenotypes

are influenced not only by the type of mutation found, but also by environmental factors and probably other regulating genes. CFTR regulates the composition and amount of fluid in epithelial respiratory tract, specifically by its action on chlorine, but also regulates different channels and transports other molecules. In addition, CFTR modulates the inflammatory response against bacterias such as Pseudomona aeruginosa and Staphylococcus aureus. All these factors are likely to influence the clinical evolution of each patient. The understanding of basic features and clinical outcome of this disease can bring new therapeutic approaches in the future. (Key words: Cystic fibrosis, gen, CFTR, airway, ENaC).

INTRODUCCINLa Fibrosis Qustica (FQ) es la enfermedad autosmica recesiva letal ms frecuente en la raza caucsica; de evolucin crnica, progresiva y compromiso multisistmico, presenta grandes variaciones fenotpicas segn los diversos grupos tnicos estudiados. Si bien es cierto que existe un incremento en el nmero de casos reportados en Chile, el promedio de sobrevida an no es ni siquiera la mitad de lo reportado en Estados Unidos, en donde se estima cercano a los 40 aos; ello representan el doble de lo que fue hace 20 aos 1. La incidencia de FQ en el hemisferio norte es alrededor de 1/2.000-1/2.500 nacidos vivos, siendo el 50% de los pacientes diagnosticados a la edad de 6 meses y el 90% a la edad de 8 aos1,2. En Chile, se estima alrededor de 1/5.000-6.000 nacidos vivos, aunque este dato es slo una aproximacin y probablemente no represente la realidad epidemiolgica. Existen al menos 309 pacientes con FQ registrados, de los cuales 44 (14,2%) son mayores de 18 aos (Mayo 2005, comunicacin personal). El objetivo de la presente revisin es brindar una actualizacin en torno a algunos aspectos bsicos de las interacciones moleculares y la fisiopatologa de la FQ.

ASPECTOS GENTICOSUn avance crucial en el entendimiento de FQ fue sin lugar a dudas la clonacin del gen en 19893. Este gen de 230 kb, se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7 y codifica una protena de 1.480 aminocidos denominada CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator) situada en la porcin apical de la membrana de las clulas epiteliales, que se expresa en las clulas secretorias, senos paranasales, pulmones, pncreas, hgado y tracto reproductivo. Consiste en doce regiones de membranas hidrofbicas ligadas a dos puentes nucletidos con su respectivo dominio y mltiples sitios para fosforilacin (figura 1). Desde que el gen fue clonado hasta junio del 2005, se han identificado al menos 1 385 mutaciones4.

Figura 1. Representacin grfica de la protena CFTR en la membrana celular. Sin lugar a dudas, la mutacin ms frecuente es la deleccin del codn que produce la prdida de un residuo de fenilalanina en la posicin 508, denominada mutacin F508. Cerca del 70% de pacientes con FQ exhiben esta variedad, aunque existen grandes variaciones geogrficas que oscilan entre 32 y 82%2.

Generalmente, los pacientes homocigotes para F508 expresan enfermedad pulmonar, insuficiencia pancretica, azoospermia obstructiva y universalmente tienen test de sudor elevado. Sin embargo, la funcin pulmonar es variable, lo cual sugiere la presencia de otros factores genticos y ambientales. En un grupo de pacientes chilenos, nuestro grupo describi una prevalencia de ?F508 cercana al 50%, siendo la segunda mutacin ms frecuente la G542X. Otras mutaciones encontradas fueron: W1282X, R1162X, R553X, G551D, R334W y 3849+10kbC>T5,6. En la actualidad se han descrito seis clases de mutaciones. La mutacin Clase I (G542X, R1162X) es resultante de un defecto de inestabilidad del cido ribonucleico mensajero o de una protena anormal, la cual es rpidamente

degradada. La mutacin Clase II resulta de una falla en el proceso de sntesis de la protena o del transporte de la misma a travs de la membrana celular; esta clase incluye a la mutacin ?F508. La mutacin Clase III (G551D) resulta de una protena correctamente localizada pero defectuosa en la actividad del canal. En la mutacin Clase IV (R117H), la protena est correctamente localizada y regulada pero tiene un defecto en la conductancia del cloro. La mutacin Clase V (A455E) resulta en una reducida sntesis de CFTR. Finalmente, en la mutacin Clase VI existe un defecto en la regulacin de otros canales (principalmente Na, Cl). Las mutaciones clases I-III son las ms comunes y estn asociadas usualmente con insuficiencia pancretica. Esta caracterstica est en relacin con el efecto de la mutacin en la produccin de la protena CFTR; valores < 3% se asocian a fenotipos ms graves (figura 2).

Figura 2. Expresin de la actividad normal de la protena CFTR en relacin con el tejido comprometido.

ASPECTOS MOLECULARES Y FISIOPATOLOGAAunque es considerable el conocimiento molecular de CFTR, an no se sabe exactamente cul es la conexin entre la mutacin del gen y la enfermedad pulmonar7. Existe un considerable nmero de trabajos que muestran como el gen que codifica CFTR es regulado y procesado. La expresin de un gen defectuoso no es el nico determinante que contribuye a los diferentes fenotipos clnicos, existiendo otros modificadores de canales tambin afectados. La tabla 1 muestra algunos de los mecanismos propuestos. CFTR es ms que un canal de cloro; es una protena compleja, responsable del transporte de iones y otras molculas diferentes al cloro. Funciona como un exportador de membrana dependiente de AMP cclico regulando la exportacin de iones mediante la rectificacin del canal, adems de autorregular los canales de sodio sensibles (ENaC)2,8.

Tabla 1. Funciones de la protena CFTR

Existen diversas teoras que tratan de explicar la fisiopatologa de la FQ. El transporte de iones (especialmente sodio) a travs de la porcin apical de la membrana genera diferencias de potencial (DP) que pueden ser medidos in vivo en la mucosa nasal o en la va area baja. La administracin de amiloride a pacientes con FQ reduce los DP a niveles normales, lo que sugiere que la "hiperabsorcin" de sodio est incrementada dos o tres veces en los pacientes con FQ. Es probable que el defecto en ENaC sea secundario al defecto de la protena CFTR (figura 3). El transporte de electrolitos es parcialmente responsable de la cantidad y composicin del fluido en la superficie de la va area (ASL: airway surface liquid)9. El ASL es una fina capa de 20-25 m de profundidad de los cuales slo 10 m es lquido y el resto moco. El ASL provee una efectiva barrera defensiva frente a toxinas y agentes infecciosos, adems de mantener un estado de hidratacin normal. La relacin entre FQ, CFTR y alteracin del ASL ha sido motivo de dos teoras opuestas (figura 4). Ambas teoras explican en parte, la infeccin temprana y persistente de la va area. La hiptesis del volumen sostiene que CFTR regula el equilibrio del ASL mediante un transporte isotnico; bajo esta perspectiva, la deshidratacin de la va area interfiere con el trabajo y limpieza ciliar, produciendo un incremento de las bacterias e iniciando un proceso de inflamacin. Existen trabajos que demuestran que el ASL obtenido de nariz de pacientes con FQ muestra igual osmolaridad que los sujetos controles; por su parte la hiptesis de la osmolaridad sostiene que en condiciones de salud, el ASL es hipotnico y la desproporcionada absorcin de sal produce un incremento en la concentracin de NaCl del orden de los 50 mM. A estas concentraciones las molculas defensivas anti-bacterianas (defensinas 1 y 2) son inactivas. Ya que los pacientes con FQ pierden la funcin de CFTR, ASL es relativamente inactivo, impidiendo la funcin de stas molculas defensoras, con una multiplicacin de P. aeruginosa en cultivos celulares. No existe un consenso nico que determine cul ni cmo es la tonocidad del ASL en los sujetos con FQ. Existen serias limitaciones tcnicas en la recoleccin de las muestras de ASL 10-12.

Figura 3. Actividad de la protena CFTR en la membrana celular del humano. Es muy probable que las secreciones viscosas de los pacientes FQ sea el resultado de la pobre hidratacin del ASL secundaria a una secrecin anormal de cloro y una hiperabsorcin de sodio, por lo que los tapones mucosos resultantes impiden la limpieza ciliar normal promoviendo la sobrecolonizacin con bacterias. Estas bacterias encuentran un medio microaerfilo con condiciones favorables para crecer e inducir una respuesta inflamatoria permanente, responsable de la destruccin final del tejido pulmonar. Este medio pobre en oxgeno, gatilla un cambio de la forma no mucoide a la forma mucoide13. Adems del ASL, la disfuncin de CFTR puede predisponer la adherencia de bacterias a la va area y esto puede resultar en un aumento de la actividad de clulas inflamatorias. La funcin de estas clulas puede estar mal regulada en los pacientes con FQ. Se ha visto, en modelos in vitro, que las altas concentraciones de cloro y sodio inactivan la B-defensina-1 humana, un pptido natural presente en la superficie de la va area14. Se ha postulado que CFTR puede actuar por s mismo como receptor de ligazn y endocitosis contra P. aeruginosa, funcin que estara perdida en los pacientes con FQ15.

Figura 4. Representacin esquemtica de las hiptesis del volumen y la osmolaridad.

OTROS GENES INVOLUCRADOSAlgunos estudios interesantes, exploraron el efecto de otras mutaciones en genes y el polimorfismo en los fenotipos de FQ, tratando de explicar la variabilidad de los pacientes homocigotes para F508 16. Por ejemplo, el gen de la a1-antitripsina y sus mutaciones S y Z han sido involucrados en las formas leves. En contraste, el gen de la lectina ligadora de manosa (MBL) esta asociado a peor pronstico17. MBL es parte del sistema inmune innato de todo ser humano y es particularmente importante en los primeros meses de la vida. Existe una asociacin entre los sujetos portadores de alelos defectuosos con una peor funcin pulmonar, especialmente los pacientes con FQ crnicamente infectados por P. aeruginosa. El factor de transformacin de crecimiento (TGFB-1) es tambin un importante modificador de genes. Diversos polimorfismos han sido asociados a fibrosis pulmonar y mayor gravedad de la enfermedad. Estas reas de investigacin estn actualmente en desarrollo y los genes que codifican citoquinas como IL-1, IL-10 y el factor de necrosis tumoral (TNF) estn siendo estudiados.

MICROBIOLOGAStaphyloccocus aureus y Haemophilus influenzae son las bacterias ms frecuentemente aisladas en el tracto pulmonar de nios con FQ. A diferencia de otras enfermedades, la FQ exhibe una clara distribucin de grmenes adquiridos en funcin de la edad. S. aureus es usualmente el primer patgeno aislado de la va area de los pacientes con FQ, con una tasa de infeccin que disminuye con la edad, mientras que por su parte la tasa de P. aeruginosa se incrementa. La presencia de S. aureus en el tracto respiratorio en forma intermitente debe obligar a su erradicacin completa por ser quien mayor destruccin produce en la va area. A travs de este invasor primario, la P. aeruginosa ve facilitada su entrada y posterior colonizacin. Si bien ambas bacterias pueden coexistir, el

desarrollo abundante de P. aeruginosa puede inhibir el crecimiento de S. aureus18. H. influenzae, una bacteria muy difcil de cultivar por sus requerimientos metablicos, puede producir colonizacin crnica con deterioro significativo de la funcin pulmonar. La persistencia de al menos un cultivo positivo a S. aureus y/o H. influenzae debe alertar al mdico hacia la sospecha de FQ. P. aeruginosa produce la infeccin pulmonar crnica ms severa y se asocia a un deterioro progresivo de la funcin pulmonar; su aparicin por primera vez en las secreciones bronquiales es indicacin de antibioticoterapia agresiva aunque no exista ningn indicador clnico de exacerbacin. En la mayora de los pacientes la infeccin por P. aeriginosa es iniciada por cepas no mucoides y la transicin a la variante mucoide se relaciona con el incremento de anticuerpos antipseudomonas19. An con el empleo de terapias antibiticas agresivas, la infeccin por la forma mucoide de P. aeruginosa puede no ser erradicada, probablemente por la pobre penetracin del antibitico dentro del biofilm del ASL18. Burkholderia cenocepacia (previamente denominada Burkholderia cepacia, y antes de ello, Pseudomonas cepacia) emergi en 1970 como un patgeno en FQ. Debido a la evidencia de infeccin cruzada y al impacto sobre la funcin pulmonar (especialmente en adolescentes y adultos), todos los centros tienden a aislar a aquellos pacientes colonizados con esta bacteria. A menudo es muy resistente a todos los antibiticos y fcilmente transmisible. Nuevos organismos, como la Stenotrophomonas maltophilia, han sido descritos, aunque aparentemente sin un impacto claro en las pruebas de funcin pulmonar o en la sobrevida.

INFECCIN VS INFLAMACIN: EL DILEMALa interaccin infeccin e inflamacin en FQ es compleja (figura 5). Existe evidencia que muestra una respuesta inflamatoria exagerada an en ausencia de infeccin. La infiltracin de neutrfilos y los niveles de IL-8 como respuesta a una infeccin estn incrementados en la va area de FQ 20. Khan y colaboradores mostraron que los nios con FQ tienen un incremento en el nmero de neutrfilos y de interleukina 8 (IL-8) en lavado broncoalveolar (LBA) a las 4 semanas de vida, an sin ninguna evidencia de infeccin21. Por su parte, otros grupos sugieren que la infeccin precede a la inflamacin. Los niveles de IL-10, un poderoso anti-inflamatorio endgeno, en LBA permanecen inhibidos an despus de erradicada la infeccin22, lo cual hace ms susceptible a la clula frente a una excesiva respuesta inflamatoria neutroflica ante futuras infecciones principalmente por S. aureus o P. aerurigosa (figura 5).

Figura 5. Interacciones fisiopatolgicas entre inflamacin e infeccin. Diferentes lneas celulares de FQ infectadas por P. aeruginosa muestran

incremento de los niveles de TNF, IL-6 y IL-8 en comparacin con lneas celulares de sujetos normales, existiendo un defecto en la regulacin de diversas citoquinas. Los neutrfilos provenientes de pacientes con FQ eliminan ms niveles de elastasa y oxidantes y menos L-selectina que sujetos controles,

adems de una exagerada respuesta frente a estimulacin con IL-8 y TNF20. La actividad neutroflica es sensible a los niveles de concentracin de electrolitos mostrando una disminucin en medio hipo o hipertnicos. El xido ntrico (NO) tiene propiedades anti-microbianas e influye en la actividad mucociliar modulando la actividad de diversos canales. NO puede ser protector frente a la inflamacin. Una falla en el incremento de los niveles de NO puede predisponer a la inflamacin de la va area. Los bajos niveles de NO modulados por una deficiente actividad de CFTR es un modelo atractivo para establecer una relacin en FQ23. En resumen, es muy probable que sean muchos los distintos mecanismos que participan en forma simultnea en la destruccin de la va area. Todos esto procesos determinan la expresin fenotpica de la enfermedad en diferentes grados. Si bien el proceso inflamatorio se inicia en forma muy precoz en la vida, la respuesta inflamatoria exagerada frente a infecciones posteriores por patgenos como S. aureus y P. aeruginosa tiene una implicancia ms crtica en la injuria y remodelacin del epitelio ciliar respiratorio. Esto pude tener un significado importante para la pesquisa y el manejo cada vez agresivo con antibiticos y drogas anti-inflamatorias. Aun existe mucho por aprender acerca de estos procesos, pero indudablemente; el comprenderlo ayudar a establecer conductas ms efectivas en trminos de sobrevida.

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Trabajo recibido el 5 de julio de 2005, aprobado para publicacin el 9 de septiembre de 2005.

Revista chilena de pediatra versin impresa ISSN 0370-4106Rev. chil. pediatr. v.80 n.2 Santiago abr. 2009doi: 10.4067/S0370-41062009000200008Rev Chil Pediatr 2009; 80 (2): 157-160 CASO CLNICO/CLINICAL CASE

Isocromosoma 18q en mosaico: Caso clnicoMosaic Isochromosome 18q: case-report

MARA PAZ MUOZ R1,2, ISABEL AVENDAO B.1, MARIANA ARACENA A.3, TM XIMENA GUERRERO C.3 1. Unidad de Pediatra Centro Referencia Salud Cordillera Oriente. 2. Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Oriente, Universidad de Chile. 3. Unidad de Gentica Hospital Luis Calvo Mackenna. Direccin para correspondencia

ABSTRACT Background: The Isochromosome 18q and chromosome 18 short arm deletion (18p-) constitute structural anomalies that are reported with certain frequency in the literature. However, the association of both abnormalities in a patient is very uncommon. Objective: Description of a clinical case of Isochromosome 18 with emphasys in the few phenotypic manifestations. Case-report: Female infant 18 months-old, with short stature, minor dysmorphic features and a slight psychomotor developmental delay, whose chromosomal study in peripheral blood showed a chromosomal mosaicism with two cell lines: chromosome 18 long arm isochromosome and deletion of chromosome 18 short arm. The chromosomal analysis of both parents did not show numerical neither morphological alterations. Discussion: This case illustrates the importance of requesting a karyotype in patients with small stature, dysmorphic features and/or malformations. The patient clinical features are compared with other similar cases described in the literature. The coexistence of both structural abnormalities (mosaicism) is extremely uncommon. (Key words: Isochromome 18, small stature, chromosomal mosaicism, dysmorphic features).

RESUMEN Introduccin: El Isocromoma 18qy la delecin del brazo corto del cromosoma 18 (18p-), son anomalas estructurales que se reportan con cierta frecuencia en la literatura. Sin embargo, la asociacin de ambas alteraciones en una misma paciente es muy infrecuente. Objetivo: Descripcin de un caso clnico de Isocromosoma 18 con nfasis en la escasas manifestaciones fenotpicas. Caso Clnico: Lactante femenino de 18 meses de edad portador de talla baja, dismorfias menores y un leve retraso del desarrollo sicomotor, cuyo estudio cromosmico en sangre perifrica mostr un mosaico compuesto por un isocromosoma del brazo largo del cromosoma 18 y otro cromosoma 18 con delecin del brazo p. El anlisis cromosmico de ambos padres no mostr alteraciones numricas ni morfolgicas. Discusin: Este caso ilustra la importancia de solicitar un cariograma en pacientes con talla baja, dismorfias y/o malformaciones. Se describen las malformaciones encontradas y se compara con otros casos similares descritos en la literatura. La alteracin estructural en mosaico reportada es sumamente infrecuente. (Palabras clave: Isocromosoma 18q, talla baja, dismorfias, mosaicismo cromosmico).

INTRODUCCINEl Isocromoma 18q [i( 18q)] y la delecin del brazo corto del cromosoma 18 (18p-), son anomalas estructurales que se reportan con cierta frecuencia en la literatura. Sin embargo, la coexistencia de ambas alteraciones en un mismo individuo es muy infrecuente1,2. Un isocromosoma es un cromosoma en el que se ha perdido un brazo y el otro se ha duplicado de forma especular. El isocromosoma 18q es una condicin infrecuente y la mayor parte de los casos son detectados prenatalmente o bien en lactantes menores por sus malformaciones cardacas graves 3,4. En esta alteracin, consistente en dos brazos largos (q) de este cromosoma reunidos a nivel del centrmero, los afectados tienen algunos rasgos de trisoma 18, dada las tres copias de su brazo largo (trisoma 18q). Ellos presentan retraso desarrollo severo, cardiopata congnita, fisura palatina y malformaciones de extremidades, todo lo cual compromete su sobrevida postnatal 2,6. Por el contrario, el fenotipo de lamonosoma 18p no es llamativo y se les describe con epicanto, puente nasal bajo, cuello corto, ancho y talla baja7,8. En algunos de ellos se observa malformaciones del SNC, con silla turca vaca 9,10. Se reporta el caso de una nia con un mosai-cismo cromosmico, tiene dos complementos cromosmicos diferentes. En una lnea celular se observa un isocromosoma del brazo largo del cromosoma 18 y en la otra una delecin del brazo corto del cromosoma 18. Se enfatiza la escasez de manifestaciones clnicas.

CASO CLNICOPaciente de sexo femenino que fue derivada desde atencin primaria a control en el Centro de Referencia Salud Cordillera Oriente, a la edad de 1 ao 5 meses por talla baja. Primera hija de padres jvenes sanos, embarazo controlado que curs con oligoamnios. Parto de trmino eutcico, Peso: 2 730 gr, Talla: 48 cm y Circunferencia crneo: 32,5 cm. Apgar 9-9, no presenta patologa neonatal. Se pesquisa talla baja a los 6 meses de vida, edad a la que tambin consulta por constipacin severa, encontrndose malformacin rectal: fstula peri anal. Se realiza anorectoplasta sagital posterior a los 9 meses sin incidentes. Al momento de la consulta no presenta sntomas digestivos ni intercurrencias. Al examen fsico (figura 1) destaca talla baja proporcionada, normocrneo, telecanto, puente nasal bajo, cuello corto, leve pterigion, trax simtrico, auscultacin cardiopulmonar normal, abdomen sin visceromegalias. Genitales femeninos normales. Extremidades hiperlaxas. Peso 9200 (P/E -1 DS), Talla 71 cm (T/E -2 DS) P/T Normal.

Se solicita estudio: hemograma, funcin renal y heptica, gases venosos y electrolitos plasmticos, glicemia y hormonas tiroideas normales; anticuerpos antigliadinay antiendomisio negativos, inmunoglobulina Ig A normal por rango edad, calcio y fsforo normales, Sudan III negativo, IGF-1 normal. Se solicit evaluacin por especialistas de nefrologa, cardiologa, gentica, neurologa y fonoaudiologa. Adems se realiz estudio de imgenes: tomografa axial computada de cerebro normal, ecografa abdominal normal, ecocardiograma normal. Radiografa de carpo demostr discordancia del carpo, radiografa de columna lumbo sacra demostr hipoplasia cccix, ecografa renal y vesical leve aumento ecogenicidad renal bilateral. DMSA normal, urodinamia normal, ecocardiograma normal y BERA normales. El estudio cromosmico en sangre perifrica mostr un mosaicismo cromosmico, cariotipo: 46,XX, i(18)(q10)[19]/46,XX,del(18)(p10) [12] (figura 2). El anlisis cromosmico de ambos padres no mostr alteraciones numricas ni estructurales.

Evoluciona con talla baja y leve retraso psicomotor con predominio del rea de lenguaje expresivo. Actualmente, a la edad de 2 aos y 10 meses, su peso 12 060 gr y talla 85 cm.

DISCUSINLa alteracin estructural en mosaico que tiene nuestra paciente, es sumamente infrecuente. A priori podra pensarse que ella debiera tener signologa tanto de la trisoma 18q como de delecin 18p, situacin que no se observa en ella. En la trisoma 18q a diferencia de nuestro caso, se reporta retraso severo del desarrollo, cardiopata congnita, fisura palatina y pie bot, lo cual compromete su sobrevida postnatal2,6. En cambio, el epicanto, puente nasal bajo, cuello corto y ancho, son rasgos observados en la delecin del brazo corto del cromosoma 18 7,8. En algunos de ellos se observa malformaciones del SNC, con silla turca vaca 9,10, lo que se descart en esta nia. El compromiso fenotpico y/o alteraciones en un individuo mosaico dependern en gran medida de qu tejido y qu cuanta de ese tejido tenga tal o cual alteracin. Nuestra paciente tiene dismorfias que se observan de preferencia en la delecin del brazo corto cromosoma 18. El retraso de lenguaje observado en ella es otra caracterstica bien documentada de los portadores de esta delecin 1,2,8. La mayora de las alteraciones cromosmicas en mosaico surgen en un cigoto que tiene ya una alteracin cromosmica, sea sta numrica o estructural. La ausencia de una lnea celular con un cromosoma 18 normal, sugiere que al menos un rearreglo cromosmico se produjo antes de la concepcin. La monosoma 18p ocurre por lo general como un evento "de novo" (85%)8 y siendo ms frecuente que el isocromosoma 18q, postulamos que en este caso la delecin del brazo corto de un cromosoma 18 se produjo durante la gametognesis probablemente paterna, ya que se reconoce que la mayor parte de los rearreglos estructurales cromosmicos se originan all 11, gestndose un cigoto 46, XX, del(18)(p10). Posteriormente, durante la duplicacin mittica del cromosoma 18 deletado, se debe haber producido una mala divisin centromrica, seguida de una no disyuncin de este segmento quedando por tanto duplicado el brazo largo del cromosoma 18 (figura 3).

Los desbalances cromosmicos son dainos debido a que algunos genes son dosissensible. En el caso de las duplicaciones existe un 150% de la cuanta de un segmento cromosmico, mientras que en la delecin, hay un 50% de la cantidad normal. Una cantidad incorrecta de material cromosmico, dosis-sensible en cada clula de un embrin, va a distorsionar su desarrollo en mayor o menor grado. Dado que nuestra paciente tiene un mosaicismo cromosmico en el que estamos postulando que la alteracin inicial fuere la delecin 18p, pudiese ser que estructuras crticas del desarrollo pudiesen haberse visto afectadas slo por esta delecin que da un fenotipo ms sutil, y que posteriormente apareciera latrisoma 18q en algunos tejidos o sistemas ya no tan crticos para el desarrollo de un individuo. Una segunda hiptesis para explicar la escasez de signologa en nuestra paciente, que tiene una lnea celular con una trisoma parcial 18q, podra ser que este segmento cromosmico estuviese sometido a imprinting. Si asumimos que la delecin 18p es de origen paterno, entonces el isocromosoma 18q tambin es paterno. Si este segmento cromosmico estuviese sometido a imprinting paterno y por tanto "silenciado", podra explicar que su presencia en triple dosis pudiese no ser tan deletrea11. Dado que los padres tienen un cariotipo normal, la probabilidad de recurrencia es prcticamente nula, a excepcin de que alguno de ellos tuviese una de estas alteraciones cromosmicas en mosaico a nivel gonadal, situacin por lo dems muy infrecuente. Este poco probable mosaicismo gonadal se reconocera en la prctica slo despus que hubiere nacido otro nio/a con la misma alteracin "de novo". Documentar mosaicismo gonadal en los padres resulta engorroso, ya que implicara cariotipar gametos11. Este caso ilustra la importancia de solicitar un cariograma en pacientes con talla baja, dismorfias y/o malformaciones, sin un diagnstico etiolgico establecido.

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Trabajo recibido el 22 de diciembre de 2008, devuelto para corregir el 12 de enero de 2009, segunda versin el 12 de febrero de 2009, aceptado para publicacin el 16 de febrero de 2009. Correspondencia a: Dra. Mara Paz Muoz F. E-mail: pazmunioz@gmail.com

Revista de la Asociacin Argentina de Ortopedia y Traumatologa versin ISSN 1852-7434Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. vol.76 no.2 Ciudad Autnoma de Buenos Aires abr./jun. 2011

PRESENTACIN DE CASOS

Elongacin humeral en la acondroplasia. Presentacin de un casolvaro Muratore y Gonzalo Martn ViollazHospital Britnico, Buenos Aires, Argentina Recibido el 2-8-2010. Aceptado luego de la evaluacin el 31-8-2010. Correspondencia: Dr. GONZALO M. VIOLLAZ gmv_21@hotmail.com

Caso clnico Una mujer de 21 aos, con diagnstico de acondroplasia clsica y antecedente de cirugas de elongacin en ambos miembros inferiores, realizadas con xito en el Hospital Garrahan, con una ganancia de 20 cm de estatura (10 cm de tibia y 10 cm de fmur), consult sobre la posibilidad de elongar los miembros superiores. Si bien deambulaba sin dificultad, le costaba realizar los quehaceres diarios, de higiene y de alimentacin, sin contar con la importante asimetra del esquema corporal. En el examen fsico presentaba 1,10 m de altura, 45 kg, 18 cm de longitud en los brazos, 17,5 cm de longitud en los antebrazos y, como parmetro de longitud total, los pulgares alcanzaban las espinas ilacas anterosuperiores (Fig. 1).

Figura 1. Esquema corporal y radiografas.

El rango pasivo de movilidad en los miembros superiores era limitado, reflejo de su patologa de base (codos 10-110 FE, hombros 0-90 ABD) (Fig. 2).

Figura 2. Amplitud de movimiento en los miembros superiores.

La fuerza muscular no se hallaba afectada (M5) y era simtrica para todos los movimientos requeridos. Radiogrficamente se observaba un franco acortamiento en longitud en los huesos de los brazos y los antebrazos, con las caractersticas propias de la acondroplasia (Fig. 3).

Figura 3. Resultado posoperatorio.

Se planific realizar la elongacin de ambos hmeros utilizando fijadores monopolares del tipo HG (Hospital Garrahan). Tcnica quirrgica y resultados Tcnica Paciente en decbito dorsal bajo anestesia regional plexual en ambos miembros superiores y sedacin. Se incluyeron en el campo quirrgico ambos miembros superiores, realizando los procedimientos simultneos con dos equipos quirrgicos, lo que disminuy el tiempo de ciruga. Bajo control radioscpico se identificaron los sitios ideales de colocacin de los clavos de Shantz. Se colocaron, previa divulsin de las partes blandas, tres clavos metafisarios proximales sobre la cara lateral del brazo y proximales al nivel de la osteotoma, y dos distales con especial cuidado por el trayecto del nervio radial. Luego del armado del tutor, se realiz la corticotoma humeral con tcnica miniinvasiva. A los diez das de colocado el tutor se inici la elongacin, a razn de 1 mm/da (0,5 mm cada 12 horas), segn la tolerancia de la paciente y disminuyendo la velocidad ante la presencia de dolor. Se logr elongar 9,5 cm en ambos hmeros al sexto mes. Se suspendi la elongacin por un vicio en varo del brazo izquierdo y se reintervino para realinear el fijador. La paciente continu el uso de los fijadores para lograr la consolidacin firme de los focos de elongacin por el trmino de 3 meses; el tutor se retir al cumplir 9 meses de tratamiento. Para controlar la evolucin de la elongacin, se evalu peridicamente la tolerancia de la paciente, y en forma mensual, mediante radiografas, el ndice de consolidacin, la estructura trabecular y la alineacin sea en los planos coronal y sagital. Se entiende por ndice de consolidacin la razn entre el tiempo de distraccin en das que se requiere para lograr un valor de longitud consolidada. En cuanto a la estructura trabecular, se realiz la evaluacin subjetiva de la radiolucidez central (esperada 2 a 8 mm).1,2,4 Resultados Finalizado el tratamiento, la paciente posee los focos de elongacin consolidados con una ganancia neta en longitud de 6,5 cm en ambos hmeros (con una prdida neta de 3 cm por incurvacin compensada de la difisis) y con un cambio marcado en el esquema corporal. Asimismo, manifiesta un alto nivel de satisfaccin, y est activa laboral y socialmente. La amplitud de movimiento de los codos se mantuvo y aument curiosamente la abduccin a 180 (Fig. 4). Se observaron como complicaciones a corto y largo plazo: neuropraxia motora del nervio radial desde la ciruga inicial, que revirti sin tratamiento en 10 semanas; deseje en varo de 20, que se resolvi con la reintervencin al sexto mes y dej como secuela un acortamiento de la elongacin final de 3 cm. Como escala objetiva esttica y funcional se utiliz la propuesta por Cattaneo6 (Tabla 1).

Tabla 1

El resultado esttico es excelente en el brazo derecho, con una discrepancia entre los miembros menor de 3 cm, sin angulacin, y con una cicatriz aceptable; en el brazo izquierdo, el resultado es bueno, debido a una angulacin residual neta de 3 en varo. El resultado funcional en ambos miembros es excelente, con un cambio significativo respecto del preoperatorio. Discusin En 1878 Parrot acu el trmino acondroplasia (sin crecimiento de cartlago) para aplicar a las personas con enanismo clsico. Esta entidad constituye la causa de enanismo ms comn, con una prevalencia de 1 por cada 10.000 recin nacidos vivos y es una de las causas de condrodisplasia no letal ms frecuentes.3,5,9 Tiene un carcter gentico autosmico dominante, sin predisposicin racial. Se describi una alteracin del genotipo en el factor de crecimiento fibroblstico 3 (FGRF-3), con un desarrollo epifisario retardado, pero morfolgicamente normal. Como resultado se genera una alteracin en la osificacin encondral, con una osificacin membranosa normal.359 El fenotipo caracterstico incluye aumento del tamao ceflico, puente nasal deprimido, lordosis lumbar acentuada y abdomen prominente, junto con baja estatura a expensas de los miembros cortos.3,5,9 En los miembros superiores, se presentan micromielia rizomilica, con hombros anchos, displasia cabeza-radio con disminucin de la flexin de los codos y manos en tridente.3,9 Actualmente se puede realizar el diagnstico prenatal con ecografas en el

tercer trimestre del embarazo.3,5,9 El trmino callostasis por distraccin fue acuado inicialmente por Ilizarov para describir la osteognesis entre dos superficies seas separadas gradualmente luego de realizar una corticotoma.1,8 El rea osteognica rpidamente se remodela, tanto en forma macroscpica como microscpica, y es indistinguible del resto del hueso al final del tratamiento. Este procedimiento genera hueso por osificacin intramembranosa en un promedio de 300 m diarios en los adolescentes (seis veces mayor que la velocidad de mayor crecimiento encondral en el fmur distal de los nios).2,4 Uno de los usos principales se halla en el tratamiento de defectos segmentarios de los huesos largos mediante el transporte seo, o la elongacin sea. Inicialmente esta tcnica se describi para los miembros inferiores utilizando fijadores externos circulares.1,8 En la tcnica original se utiliza un tutor externo circular. Estos, si bien logran una callostasis satisfactoria, son de difcil manejo intraoperatorio, conllevan mayor riesgo de lesiones neurovasculares por la transfixin de los alambres y requieren una curva de aprendizaje alta. Los montajes monoplanares conservaran los beneficios mecnicos de la construccin, disminuyendo los riesgos de lesin al colocarlos. El primer caso de elongaciones en el miembro superior lo describi Dick en 1978, quien utiliz un fijador externo de Wagner en un nio de 4 aos con una secuela de artritis sptica de hmero proximal y 3 cm de discrepancia. El resultado fue muy bueno, con una discrepancia final de 0,2 cm y sin secuelas funcionales.7 La serie de casos ms importante de la bibliografa occidental, hasta el momento, es la publicada por Cattaneo en 1990, con 43 elongaciones en 29 pacientes y un seguimiento promedio de 2,7 aos. Dentro de ellos, 14 fueron acondroplsicos y se realizaron elongaciones bilaterales. El promedio de elongacin fue de 9 cm en 8 meses, con resultados estticos y funcionales buenos a excelentes. Las complicaciones precoces incluyeron tres neuropraxias del nervio radial y siete refracturas luego de retirado el fijador. Todas las complicaciones se resolvieron sin secuelas.6 Aronson, en un estudio experimental con perros, compar macroscpica y microscpicamente elongaciones de tibia utilizando tutores circulares de Ilizarov y monoplanares. Observ una callostasis ms lineal con el tutor de Ilizarov, mientras que en el grupo monoplanar exista, por regla, algn tipo de angulacin, debido aparentemente a los distintos tipos de tensin generada, aunque igualmente se consigui la osificacin completa en ambos grupos, y en el mismo lapso. Caadell realiz otro estudio experimental macroscpico y microscpico similar en fmures de 5 perros y 10 corderos y concluy que el resultado conseguido mediante el uso de tutores monoplanares era aceptable y evitaba las complicaciones del tutor de Ilizarov.2Bibliografa 1. Aronson J. The biology of distraction osteogenesis. In Operative principles of Ilizarov. Fracture treatment, non union, osteomyelitis, lengthening, deformity correction. Williams & Wilkins; 1991. 2. Aronson J. The histology of distraction osteogenesis using different external fixators. CORR 1989;241:106.

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Revista Cubana de Pediatra versin impresa ISSN 0034-7531Rev Cubana Pediatr v.80 n.4 Ciudad de la Habana oct.-dic. 2008

PRESENTACIN DE CASOS

Fibrosis qustica que simula un sndrome de Bartter

Cystic fibrosis mimicking Bartter syndrome

Neri G. Campa Cobas,I Roberto Razn Behar,II Sandalio Duran lvarez,III Reinaldo Maalich Coma,IV Mario Valds Mesa,V Jos Severino Hernndez HernndezVII

Especialista de I Grado de Pediatra y II Grado de Nefrologa. Hospital Peditrico Docente William Soler. La Habana, Cuba. II Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado de Pediatra. Profesor Consultante. Hospital Peditrico Docente William Soler. La Habana, Cuba. III Especialista de I Grado de Pediatra. Profesor Consultante. Hospital Peditrico Docente William Soler. La Habana, Cuba. IV Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado de Nefrologa. Profesor Consultante. Instituto de Nefrologa. La Habana, Cuba. V Especialista de II Grado de Pediatra. Profesor Auxiliar. Hospital Peditrico

Docente William Soler. La Habana, Cuba. VI Especialista de I Grado de Pediatra. Asistente. Hospital Peditrico Docente William Soler. La Habana, Cuba.

RESUMEN La fibrosis qustica es una enfermedad que se hereda como trastorno autosmico recesivo. La presentacin clsica est caracterizada por enfermedad pulmonar crnica, deficiencia pancretica y concentraciones altas de electrolitos en sudor. En algunos pacientes la presentacin puede ser monosntomatica, por ejemplo, la deplecin de electrolitos en sangre. El propsito de este informe es comunicar el caso de una lactante de 2 meses de edad diagnosticada de fibrosis qustica, que inicialmente pareci ser un sndrome de Bartter. El motivo de ingreso fue un vmito, decaimiento y signos de deshidratacin. Se realiz gasometra, estudio de electrolitos en sangre, determinacin de concentracin de electrolitos en la orina, prueba de electrolitos en sudor y estudio gentico para fibrosis qustica. La concentracin de potasio (28 mEeq/L) hizo pensar en un sndrome de Bartter y se comenz tratamiento con indometacina y cloruro de potasio; se normalizaron todos los parmetros. Dos meses despus reingres con deshidratacin ligera por un vmito, trastornos mixtos del equilibrio cido-base, hiponatremia, hipocloremia y ligera hiperpotasemia. Se realizaron electrolitos en sudor en 3 ocasiones y fueron positivos, y el estudio gentico para fibrosis qustica demostr una mutacin delta F508. Palabras clave: Fibrosis qustica, alcalosis metablica, hipoelectrolitemia, pseudosndrome de Bartter.

ABSTRACT Cystic fibrosis is a disease that is inherited as a recessive autosomal disorder. The classical presentation is characterized by chronic lung disease, pancreatic deficiency and high concentrations of electrolytes in sweat. In some patients, the presentation may be monosymptomatic as, for example, the depletion of electrolytes in blood. The objective of this paper is to report the case of a 2-months-old female infant with diagnosis of cystic fibrosis that initially seemed to be a Bartter syndrome. The reason to be admitted was vomit, dwindles and dehydration signs. Gasometry, study of electrolytes in blood, determination of concentration of electrolytes in urine, test of electrolytes in sweat and genetic study for cystic fibrosis were performed. The concentration of potassium (28 mEeq/L) made us think about Bartter syndrome, and treatment with indometacin and potassium chloride was indicated. All the parameters were normalized. Two months later, she was readmitted with mild dehydration caused by a vomit, mixed disorders of the acid-base balance, hyponatremia, hypochloremia and mild hyperpotassemia. Electrolytes were determined in sweat three times and they were positive. The genetic study for cystic fibrosis showed a delta F508 mutation.

Key words: cystic fibrosis, metabolic alkalosis, hypoelectrolitemia, Bartter pseudosyndrome.

INTRODUCCINLa fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad que se hereda como trastorno autosmico recesivo. El defecto fundamental es la funcin reducida o ausente de la protena-regulador transmenbrana de la fibrosis qustica (CFTR), codificado en el brazo largo del cromosoma 7.1,2 La presentacin clnica clsica de la FQ esta caracterizada por enfermedad pulmonar crnica, deficiencia pancretica y concentraciones altas de electrolitos en sudor.3 En algunos pacientes la presentacin puede ser monosintomtica en lo que predomina una manifestacin clnica nica como es la deplecin de electrolitos.1 La perdida excesiva de sal por sudor y otros fluidos puede producir una deplecin electroltica grave, alcalosis metablica y semejar un sndrome Bartter. Esta presentacin inusual suele observarse en pacientes menores de 2 aos. 1,2 Se describe un caso de una lactante que present un cuadro grave de alcalosis metablica, hipocloremia, hiponatremia e hipopotasemia que posteriormente se diagnostic como FQ.

PRESENTACIN DEL CASOPaciente del sexo femenino, de 2 meses de edad nacida por cesrea, sin antecedentes de infecciones respiratorias, ni alteraciones gastroentericas. Madre y padre con litiasis renal, hermano sano. Ingresa por un cuadro de un vmito, decaimiento, temperatura de 37,6 C y signos de deshidratacin. Estudios de gases arteriales y electrolitos en sangre (tabla I) demostraron alcalosis metablica, hipocloremia, hipopotasemia e hiponatremia; creatinina normal (35 umol/L), tensin arterial normal, valoracin nutricional (peso/talla, talla/edad) normal con disminucin ligera del componente graso. En el tratamiento se administraron soluciones electrolticas de cloruro de sodio al 0,9 %. Se observ mejora del estado de hidratacin de la paciente, pero mantuvo la alcalosis metablica con hipocloremia e hipopotasemia. Se determin electrolitos en la orina donde la concentracin de potasio (28 meq/L) es mayor que la concentracin de los dems electrolitos (sodio=7meq/L, cloro=13 meq/L). Se plante el diagnstico de un posible sndrome de Bartter y se comenz tratamiento con indometacina (3 mg/(kg da) y cloruro de potasio (2meq/(kg da), normalizndose los gases arteriales y electrolitos en sangre (tabla 1) egresndose la paciente. Dos meses despus reingres con cuadro de deshidratacin ligera producto de un vomito y trastornos mixtos del equilibrio cido-base (alcalosis respiratoria y acidosis metablica), hipocloremia, hiponatremia e hiperpotasemia (tabla 1). Tabla 1. Parmetros gasomtricos y electrolticos

--Ingreso 5to da Tratamiento con indometacina Reingreso

pH 7,55 7,64 7,43 7,52

HCO3* 32,4 35,7 21,8 15,5

BE* 9,5 12,9 -1,8 -5,8

Na* 119 122

Cl* 78 78

K* 2,4 2,6 4,2 6

PCO2** 34 32,5 33 25

136 104 116 94

BE: exceso de base * en mmol/L; ** en mm Hg

Llam la atencin la sudoracin que presentaba la paciente por lo que se indic determinacin de electrolitos en sudor, en tres ocasiones, con resultados elevados (tabla 2). Los dos episodios ocurrieron en los meses de verano. Se suspendi el tratamiento y se realiz estudio gentico presentando una mutacin delta F508 y la otra no se identific. Se concluy el diagnstico de sta paciente, como FQ. Tabla 2. Resultados de las pruebas de electrolitos en sudor

--1 2 3

Peso del sudor 150 mg 187 mg 148 mg

Concentracin de cloro 80 mmol 136 mmol 107 mmol

DISCUSINEn los nios la alcalosis metablica es poco comn, puede observarse en pacientes con estenosis pilrica, vmitos persistentes, drenaje del contenido gstrico con inadecuado reemplazo de lquidos y electrolitos, en el hiperaldosteronismo y en el sndrome de Bartter.3,4 En nuestro paciente, este ltimo fue el planteamiento inicial, debido a la alcalosis metablica, hipocloremia, hipopotasemia y la determinacin de electrolitos en la orina detecto una concentracin de potasio (K) mayor que los dems electrolitos, a pesar de la reposicin de volumen inicial. En la FQ tambin se ha descrito la alcalosis metablica con hipoelectrolitemia como una forma de inicio, Ballestero y col reportan una incidencia de 16,8 % de esta forma de presentacin,5 otro estudio realizado por Fustik reporta una incidencia de 16,2 %.6 En la FQ la perdida excesiva de sodio (Na), K, cloro (Cl) y agua por el sudor en pocas de calor, precipitan los eventos de deshidratacin hiponatrmica, hipoclormica y alcalosis metablica. Esta deplecin del volumen produce disminucin del filtrado glomerular activndose el sistema renina angiotensina aldosterona lo que lleva a un aumento importante de la reabsorcin de sodio y excrecin de potasio lo que acenta ms la alcalosis metablica y la hipopotasemia existente, esto es lo que se conoce como sndrome de pseudo Bartter en la FQ, que se diferencia del sndrome de Bartter por el aumento de prdidas de electrolitos en el sudor y la reabsorcin intensa de electrolitos por el rin.3,5,6

La aldosterona es el principal mineralocorticoide que promueve el transporte de sodio, potasio e hidrgeno por las clulas del tbulo renal y es de gran importancia en el control normal de lquidos y electrolitos. La secrecin de aldosterona esta controlada por el volumen de lquido extracelular, angiotensina II, ACTH y niveles de potasio. La exposicin al calor y la deplecin de sodio aumenta la secrecin de aldosterona por la estimulacin de la secrecin de renina y de angiotensina. 3 En el caso estudiado, el cuadro de alcalosis metablica y de deshidratacin hiponatrmica, hipoclormica e hipopotasmica ocurri en poca de verano, no presentaba antecedentes familiares de FQ, ni haber tenido manifestaciones del tracto respiratorio, ni trastornos gastrointestinales, la excrecin renal de K aumentada a pesar de la hipopotasemia, no presentar hipertensin arterial. Este cuadro sugiri inicialmente el planteamiento de un posible sndrome de Bartter, pero las alteraciones mixtas del equilibrio acido-base (alcalosis respiratoria y acidosis metablica) presentada en el segundo episodio y las sudoraciones que presentaba la paciente sugirieron el diagnstico de FQ. Este cuadro ha sido descrito por otros autores.3,5-8 La FQ puede ser diagnosticada con la prueba del sudor, incluso en aquellos pacientes con forma atpica. La prueba del sudor se debe realizar en duplicado y un resultado inequvoco anormal es la concentracin de cloro mayor de 60 mmol, menor de 40 mmol es normal y cifras intermedias es considerado dudoso. Se debe tener presente que el recin nacido tiene una concentracin de cloro media mas baja por lo que una concentracin de 39 mmol no se debe aceptar fcilmente como negativa.1,2 En el caso de la paciente estudiada las tres pruebas de sudor fueron positivas con concentraciones de cloro superiores a 60 mmol (tabla 2). Existen mas de 1300 mutaciones causantes de FQ, las pruebas para todas no es un mtodo prctico, aunque el anlisis de ADN puede confirmar el diagnstico si se encuentran las dos mutaciones. Se han descrito casos atpicos con secuenciacin gnica CFTR normal.2 Nuestro paciente present una mutacin delta F508 y la otra sin identificar. La alcalosis metablica y la deshidratacin hiponatrmica, hipopotasmica e hipoclormica en nios menores de dos aos sin sntomas tpicos de FQ puede ser una forma de presentacin de esta enfermedad.

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Recibido: 23 abril de 2008. Aprobado: 16 de junio de 2008.

Neri G. Campa Cobas. Ave San Francisco 10112 Altahabana. La Habana, Cuba. Correo electrnico:nerycc@infomed.sld.cu

Revista chilena de pediatra versin impresa ISSN 0370-4106Rev. chil. pediatr. v.78 n.1 Santiago feb. 2007doi: 10.4067/S0370-41062007000100006Rev Chil Pediatr 2007; 78 (1): 46-53 ARTCULO ORIGINAL/RESEARCH REPORT

Polidactilia: Caractersticas clnicas y gentico epidemiolgicas en una muestra de poblacin chilenaPolidactyly: clinical, genetic and epidemiological characteristcs in chilean population

LUCA CIFUENTES O.1, JULIO NAZER H.2, ARIEL CAVIEDES A.3, ALEJANDRO LUARTE N.3 1. Programa de Gentica Humana. Instituto de Ciencias Biomdicas. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. 2. Unidad de Neonatologa. Maternidad del Hospital Clnico de Universidad de Chile. 3. Alumnos carrera de Bioqumica, Universidad de Chile. Direccin para correspondencia

ABSTRACT Introduction: Polydactyly has been recognized as an autosomal dominant illness since centuries, nevertheless, its inheritance remain unclear until our days. It has different clinical characteristics in different populations according their ethnic origin, even more, the gene responsible has been mapped to different chromosomal regions in different families. Aim: The purpose of this study is to determine the clinical characteristics, prevalence and gene penetrance of polydactyly in a Chilean Hospital, member of the ECLAMC (HCUCH, Hospital Clinico of University of Chile). Patients and Methods: We studied every polydactyly case detected in the 37.008 newborns occurred from1991 until 2006 at the HCUCH. Results: We found 92 cases of polydatyly, 28 of them were associated to others congenital malformations. The prevalence at birth of the isolated polydactyly was 1,7 x 1.000 births (13 preaxials and 46 postaxials cases). The polydactyly frequency was higher in male than females, even this predominance didnt reach statistical significance. The prevalence was similar in hands and foot. The 30,4% of cases had a relative with polydactyly. Based on these familial cases we estimated a gene penetrance of 62,6% for postaxial polydactyly; this high family recurrence agree with a dominant inheritance, with modifier genes. Conclusions: The postaxial polydactyly is the most common. The familial distribution of cases is compatible with an autosomal dominant patron of inheritance with a gene penetrance of 62,6%. The presence of preaxial polydactyly and the absence of relatives affected with this anomaly, suggests the existence of associated malformations in the newborn. (Key words: Polidactyly, gene penetrance, variable expression, malformation). RESUMEN Introduccin: La polidactilia aislada fue la primera enfermedad autosmica reconocida por su herencia dominante, sin embargo, no existe hasta hoy claridad en cuanto a su modo de transmisin y genes responsables, debido a su penetrancia incompleta y heterogeneidad gentica. En distintas poblaciones exhibe distintas caractersticas clnicas y epidemiolgicas y se ha demostrado ligamiento con diferentes genes en distintas familias. Objetivo: El presente estudio describe las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la polidactilia en un Hospital chileno participante del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas (ECLAMC). Pacientes y Mtodos: Se analizan los casos de polidactilia detectados en 37 008 nacimientos consecutivos, vivos y mortinatos ocurridos entre 1991 y 2006 en la Maternidad del Hospital Clnico de la Universidad de Chile.

Resultados: Se encontraron 92 casos de polidactilia, 28 de ellos presentaban otras malformaciones asociadas. La prevalencia al nacimiento de polidactilia como malformacin aislada fue de 1,7 por cada 1 000 nacidos vivos (13 casos preaxiales y 46 casos postaxiales). Hubo un ligero predominio del sexo masculino entre los afectados y ambas extremidades (superiores e inferiores) aparecen comprometidas con igual frecuencia. En el 30,4% de los casos exista antecedente de algn familiar afectado con polidactilia. En base a estos casos familiares se estim una penetrancia gnica del 62,6% para la polidactilia postaxial. Conclusiones: La forma postaxial de polidactilia es la ms comn. La distribucin familiar de polidactilia encontrada es concordante con un modelo de herencia autosmica dominante con una penetrancia gnica de 62,65%. La presencia de polidactilia preaxial y la ausencia de antecedentes familiares de la malformacin deben hacer sospechar la presencia de otras malformaciones congnitas asociadas en el recin nacido. (Palabras clave: polidactilia, penetrancia incompleta, expresividad variable, malformacin).

INTRODUCCINLa polidactilia es una anomala congnita caracterizada por la existencia de dedos supernumerarios o bfidos. Esta puede presentarse aislada o asociada a otras malformaciones formando parte de algunos sndromes conocidos (sndrome de Meckel, trisoma 13, etc). La polidactilia aislada fue la primera enfermedad autosmica reconocida por su transmisin mendeliana simple, cuya herencia dominante fue descrita por Maupertis, en el ao 1756, en base a tres generaciones de afectados en la familia de un cirujano que tena seis dedos en todas sus extremidades1. A pesar de este temprano conocimiento, an persisten muchas interrogantes respecto de la herencia de esta anomala, debido a su heterogeneidad gentica y a la penetrancia incompleta de los genes responsables. La polidactilia tiene distintas formas de presentacin, las que se han clasificado de la siguiente manera2,3: Preaxial 1 = polidactilia del pulgar o primer ortejo del pie, preaxial 2 = pulgar trifalngico, preaxial 3 = polidactilia del dedo ndice, y postaxial = polidactilia en el borde cubital de la mano o peroneo del pie. Antiguamente se cosideraban como diferentes a la polidactilia postaxial A (dedo extra bien articulado) y la postaxial B (dedo extra incompleto o mal articulado), sin embargo, en la actualidad se las considera como una misma entidad2,3. La mayor prevalencia de polidactilia se observa en poblaciones de origen negroide, especialmente la polidactilia postaxial. En un estudio en Nigeria se encontraron prevalencias de polidactilia postaxial de 17,9 y 27,1 por 1.000 RN en mujeres y varones respectivamente4; los autores concluyen que se trata de una malformacin de herencia autonmica dominante con una penetrancia de 64,9%. Orioli5 en un extenso estudio en base al total de la casustica registrada en el ECLAMC (Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas) encuentra que en pacientes de raza negra hay una frecuencia de polidactilia superior en los hijos de varones afectados que de mujeres afectadas, pero no encuentra esta diferencia en los casos de polidactilia de individuos de otras razas, por lo cual plantea la existencia de genes modificadores recesivos ligados al X, que estaran presentes en raza negra y no en otras etnias. Muchos estudios han revelado una mayor frecuencia de esta malformacin en

varones que mujeres, y un predominio del tipo postaxial sobre el preaxial 6-9. Se han hecho estudios familiares con el fin de localizar el gen responsable de la polidactilia postaxial, y stos han permitido identificar un gen responsable diferente, en cada una de las tres familias estudiadas: en una de ellas el gen responsable se lo identific en el brazo corto del cromosoma 7, gen GL1310, en otra familia ste se identific como PAPA211, ubicado en el brazo largo del cromosoma 13, y una tercera familia permiti ubicar el gen PAPA3 en el brazo corto del cromosoma 1912, lo cual estara demostrando la heterogeneidad gentica de esta anomala. Adicionalmente, otros investigadores han postulado la posible existencia de un gen recesivo e incluso evidencias en favor de una herencia multifactorial, debido a la baja penetrancia gnica encontrada13. Tambin se ha planteado que la polidactilia postaxial de manos es una entidad diferente que la de los pies2, siendo la primera ms comn en poblaciones negroides y la de pies, ms comn en poblaciones amerindias. Todos estos antecedentes demuestran que hay mltiples mecanismos genticos distintos actuando, los cuales difieren de una poblacin a otra y hace recomendable tener un conocimiento particular de cada poblacin. El objetivo de este trabajo es estimar la penetrancia del gen de la polidactilia y las caractersticas clnicas de esta enfermedad en una muestra de la poblacin chilena, cuyo origen tnico corresponde a una mezcla de amerindios (de origen mongoloide) y caucsicos (conquistadores espaoles)14.

PACIENTES Y MTODOLa maternidad del Hospital Clnico de la Universidad de Chile (HCUCH) lleva un registro de todos los recin nacidos (RN), vivos (NV) y mortinatos (NM), con peso de nacimiento 500 gramos o ms que presenten una o ms malformaciones congnitas (MC), como parte del registro de anomalas congnitas ECLAMC, los que se incorporan a una base de datos en la que se registran todos los hallazgos del examen fsico y numerosos antecedentes personales y familiares recogidos a travs de una anamnesis a la madre. Simultneamente se consignan los mismos antecedentes en un grupo control formado por el RN no malformado, de igual sexo, que nace inmediatamente despus del caso ndice y tienen el mismo sexo que ste. Se describen los casos de polidactilia diagnosticados en 37.008 nacimientos vivos consecutivos ocurridos entre 1991 y 2006. Se comparan las tasas de prevalencia al nacimiento con perodos anteriores y con otras poblaciones. Se describen las caractersticas clnicas de los casos y se hace un anlisis gentico epidemiolgico de ellos (recurrencia familiar, estimacin de penetrancia y frecuencias gnicas). Las variables cualitativas (tasas de prevalencia, recurrencia familiar, antecedentes familiares) se comparan con prueba X2 y las variables cuantitativas (edad materna, paterna, edad gestacional y peso de nacimiento) se comparan entre casos con polidactilias y controles a travs de prueba t de Student.

RESULTADOSEn el perodo analizado se registraron un total de 92 casos de polidactilia, 64 de ellos como malformacin aislada y 28 (30,4%) de ellos estaban asociados a otras malformaciones congnitas evidenciables y diagnosticadas en los primeros das de vida; este porcentaje es superior al 15% descrito por otros autores9,15, y por nosotros mismos en el perodo anterior7,8. Es interesante destacar que la presencia de otras malformaciones asociadas fue significativamente ms frecuente (X 2= 4,74; p = 0,029) en las polidactilias preaxiales (11/25) que en las postaxiales

(12/58), hecho concordante con lo informado por otros autores15,16. Hubo adems 4 casos de polidactilias mixtas (pre y postaxiales), 3 de las cuales tenan malformaciones asociadas y 5 casos con polidactilia de tipo no precisada. Las polidactilias preaxiales se asociaron especialmente con paladar hendido, labio leporino, microftalmia, micrognatia, hidroureteronefrosis e hidroletalus, en tanto que las postaxiales se asociaron con papiloma preauricular, angioma, sindactilia, micrognatia y cuatro de ellas tenan trisoma 13 y uno era una secuencia de Pierre Robin. La prevalencia al nacimiento de polidactilia como malformacin aislada fue de 1,7 por cada 1.000 nacidos vivos (64 casos de 37.008 nacidos vivos), 3,8 x 10.000 para las preaxiales y 1,2 x 1.000 para las postaxiales, al compararla con la observada en otras poblaciones resulta ser similar a la encontrada en Mxico16. La frecuencia gnica del alelo responsable de polidactilia sera de 6,2 x 10 -4 para polidactilia postaxial y 1,89 x 10-4 para la preaxial, si suponemos herencia autonmica dominante y penetrancia completa. En este mismo escenario las tasas de mutacin seran 3,38 x 10-4 y 0,13 x 10-4 para la polidactilia post y preaxial respectivamente, en base a los casos espordicos ocurridos en el perodo (25 y 7 respectivamente). En la tabla 1 se resumen los casos de polidactilia como malformacin aislada de acuerdo al tipo de polidactilia y la extremidad comprometida, segn el sexo del probando. Se excluyeron 5 casos de polidactilia de tipo no precisado en la ficha y un caso de polidactilia preaxial en que no se precisaba la extremidad comprometida. El caso que se describe como mixto fue un nio con polidactilia preaxial del pie y con polidactilia postaxial en la mano. Hubo un caso de polidactilia postaxial en ambas manos. La polidactilia se present ms frecuentemente en varones (55,9%) que en mujeres, aunque este predominio no alcanz la significacin estadstica ni la magnitud observada en poblaciones de origen negroide4. El compromiso de la extremidad superior fue igualmente frecuente que el de las extremidades inferiores. La distribucin de polidactilias pre y postaxiales no difiere entre los sexos ni tampoco se relaciona con la extremidad involucrada (p > 0,05).

Tabla 1: Tipo de polidactilia y sexo del probando

En la tabla 2 se resumen algunas variables de importancia neonatolgica en casos de polidactilia y controles sanos (elegidos al azar dentro del total de controles registrados en el perodo), no hubo diferencias estadsticamente significativas en ninguna de estas variables entre los casos de polidactilia y los controles.

Tabla 2: edad gestacional, peso de nacimiento y edad de progenitores en los casos de polidactilias aisladas y en nios controles

Los antecedentes del primer trimestre del embarazo y de abortos previos de la madre para los casos de polidactilia aislada y controles se presentan en la tabla 3. Estos antecedentes son igualmente frecuentes en los casos de polidactilia que en los controles, con excepcin del antecedente de metrorragia, consumo de tabaco y alcohol. El antecedente de metrorragia en el primer trimestre del embarazo, fue significativamente ms frecuente en los casos (1 en 13 polidactilias preaxiales y 6 en 45 postaxiales) que en los controles; el consumo de tabaco y alcohol en cambio, fue ms frecuentemente sealado por las madres de los controles que de los recin nacidos con polidactilia.

Tabla 3: Antecedente del primer trimestre del embarazo en casos de polidactilia aislada y controles

En 30,4% de los casos de polidactilia aislada exista el antecedente de algn familiar afectado con polidactilia, este antecedente no difiri significativamente entre las polidactilias preaxiales (24%, 6 de 25) respecto de las postaxiales (36,2%, 21 de 58) p = 0,28. En la tabla 4 se detalla la distribucin de casos espordicos y familiares, con y sin malformaciones asociadas segn el tipo de polidactilia, en ella se aprecia que los casos con antecedente familiar de polidactilia presentan otras malformaciones asociadas slo en el 14,8% de los casos (4 de 27), porcentaje significativamente inferior (p = 0,025) al observado en los casos espordicos: 33,9% (19 de 56).

Tabla 4: Malformaciones asociadas y antecedentes familiares de polidactilia segn tipo de polidactilia del probando

En la tabla 5 se describe la recurrencia familiar de polidactilia en los progenitores y hermanos de afectados. Para este anlisis se consideraron 19 casos ndices y 8 progenitores de probandos que tambin estaban afectados. La recurrencia fue similar en progenitores y hermanos de probandos (p > 0,05). En las polidactilias postaxiales la recurrencia fue superior en los parientes varones (15 en 40) que en los parientes mujeres (10 en 40) aunque esta diferencia no alcanz la significancia estadstica (p = 0,22). En base a estas estimaciones de recurrencia familiar y suponiendo herencia autonmica dominante, la penetrancia gnica puede estimarse en 42,8% en las polidactilias preaxiales y 62,6% en las postaxiales, cifras superiores a las encontradas en este mismo HCUCH en el perodo 196919917,8.

Tabla 5: Recurrencia de polidactilia en padres y hermanos de probandos

DISCUSINEn la casustica revisada del HCUCH, la polidactilia se asocia a otras malformaciones con mayor frecuencia que lo descrito por otros autores 7,15, especialmente si se trata de polidactilia preaxial. Las asociaciones ms frecuentes de las polidactilias preaxiales fueron malformaciones de la boca y cara, mientras que las poliodactilias postaxiales se asocian con ms frecuencia a otras malformaciones de los dedos, a papilomas preauriculares y angiomas, estas asociaciones son diferentes a las descritas por otros autores15. Cuatro casos de polidactilia postaxial estaban presentes en recin nacido con trisoma 13 y uno en un caso con secuencia de Pierre Robin. La polidactilia como malformacin aislada se present con una prevalencia al nacimiento, similar a la descrita en Mxico, pero muy inferior a la descrita en

Nigeria4 y superior a la encontrada en China9. En poblaciones sudamericanas con un componente tnico negroide importante, como Brasil y Venezuela, la prevalencia de polidactilia al nacimiento es muy superior2 a la encontrada por nosotros en Chile. La prevalencia al nacimiento detectada en este perodo 1991-2006 (1.729 por cada 1.000 nacidos vivos) es ligeramente superior a la encontrada por nosotros en el HCUCH entre 1969 y 19917,8 (1,33 x 1.000 nacidos vivos), aunque esta diferencia no alcanza la significacin estadstica (p = 0,07). La extremidad comprometida tambin se modific respecto de lo informado por nosotros para el perodo previo al ao 1991, en que la polidactilia postaxial se presentaba con mucho mayor frecuencia en manos que en pie2,7; en la actualidad el compromiso es igualmente frecuente en extremidades superiores que inferiores. Estos hechos sugieren que la expresividad de esta patologa se modifica a travs del tiempo. Encontramos un ligero predominio de sexo masculino tanto en los casos ndices como en sus parientes de primer grado, esto es concordante con lo que se ha descrito en diversas poblaciones de distinto origen tnico2,4,6,9, aunque en nuestro estudio estas diferencias no alcanzaron la significacin estadstica, probablemente debido al reducido nmero de casos. Este hecho sugiere la participacin de genes modificadores en la expresin de esta patologa, que podran ser recesivos ligados al cromosoma X (por su expresin fenotpica ms frecuente en varones) 5, situacin que no sera privativa de poblaciones negroides como ha planteado Orioli5. La edad gestacional y el peso de nacimiento fue similar en los casos que los controles, lo que demuestra que esta malformacin congnita en su forma aislada, no compromete la viabilidad fetal ni pone en riesgo la sobrevida del recin nacido, sin embargo, hubo una mayor frecuencia de metrorragia durante el primer trimestre del embarazo en madres de nios con polidactilia que de nios controles, hecho tambin sealado en otras poblaciones. Las edades maternas y paternas promedio no difieren entre casos y controles, aunque se ha descrito una mayor frecuencia de polidactilia en hijos de madres menores de 19 aos17. En nuestros datos hubo slo 5 casos de polidactilia en que la madre tena 19 aos o menos, hecho concordante con la frecuencia de este intervalo etario materno en los controles (5,7%). La penetrancia del gen de la polidactilia postaxial de 62,6% encontrada en el HCUCH es concordante con un patrn de herencia autonmico dominante con efecto de otros genes modificadores y muy similar a la encontrada en poblaciones de origen negroide5. La recurrencia familiar encontrada es concordante con un modelo de herencia oligognico (un gen mayor de herencia autosmica dominante y otros genes modificadores de menor efecto) y es mucho ms alta que la recurrencia en familiares descrita para enfermedades de herencia compleja o multifactorial. Esta recurrencia familiar fue muy superior a la descrita por otros autores2. No podemos llevar a cabo un anlisis segregacional para confirmar el modelo de herencia planteado, dado el acotado nmero de familias con polidactilia. La polidactilia es una patologa de expresividad variable que ha demostrado gran heterogeneidad gentica y sus caractersticas difieren de una poblacin a otra, por lo que sera interesante realizar estudios particulares en poblacin chilena, para explorar por ejemplo su ligamiento con los genes que se han sealado como candidatos en otras poblaciones humanas. Es importante sealar que la presencia de polidactilia preaxial y la ausencia de familiares con la misma malformacin

deben hacer sospechar la existencia de otras malformaciones asociadas en el recin nacido. En los casos familiares de polidactilia se puede predecir que la probabilidad de que el nio transmita esta malformacin a su descendencia es de un 31% (la mitad de la penetrancia gnica, por tratarse de una enfermedad autonmica dominante).

CONCLUSIONESLa frecuencia de polidactilia en Chile es similar a la encontrada en Mxico, y muy inferior a la descrita para poblaciones de origen negroide. La forma ms comn es la postaxial, sin embargo, la polidactilia preaxial es la que se asocia con mayor frecuencia a otras malformaciones en el recin nacido. Esta malformacin es ligeramente ms frecuente en varones y la presencia de malformaciones asociadas es mucho ms frecuente en los casos espordicos que familiares. La distribucin familiar encontrada es concordante con un modelo de herencia autosmica dominante con una penetrancia gnica de 62,65% probablemente debido a la accin de genes modificadores.

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Revista Cubana de Hematologa, Inmunologa y Hemoterapia versin impresa ISSN 0864-0289Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter v.24 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2008

PRESENTACION DE CASOS

Uso de la prueba de rupturas cromosmicasen el estudio de la anemia de Fanconi

Use of the chromosome rupture test in the study of Fanconi's anemia. Preliminary results

Dra. Kalia Lavaut Snchez; Dr. Juan C. Jaime Facundo; Dr. Arams Nez Quintana; Dra. Valia Pavn Morn; Prof. Porfirio Hernndez Ramrez; Dr. Sergio Machn Instituto de Hematologa e Inmunologa. Cuba. E-mail:ihidir@hemato.sld.cu

RESUMEN La anemia de Fanconi es un desorden gentico recesivo con ambos patrones de herencia, autosmico y ligado al sexo, caracterizada por diferentes malformaciones congnitas, fallo de mdula sea y una elevada predisposicin a desarrollar tumores slidos y leucemia mieloide aguda. Es una enfermedad monognica con expresin citogentica dada por inestabilidad cromosmica tanto espontnea como provocada por agentes inductores de enlaces cruzados en las cadenas de ADN. Se presentan 2 pacientes masculinos, hermanos, de 5 y 7 aos de edad, con malformaciones congnitas e insuficiencia medular. Se les realiz el estudio de rupturas cromosmicas con el uso del diepoxibutano y se observaron mltiples rupturas y figuras radiales, lo que confirm el diagnstico. Palabras clave: anemia de Fanconi, rupturas cromosmicas, diepoxibutano.

ABSTRACT Fanconi's anemia is a recurrent genetic disorder with both patterns of heredity, autosomal and linked to sex. It is characterized by different congenital malformations, bone marrow failure and an elevated predisposition to develop solid tumors and acute myeloid leukemia. It is a monogenic disease with cytogenetic expression given by chromosomal instability, both spontaneous and provoked by agents inducing cross-links in the DNA chains. Two male siblings aged 5 and 7 years old, with congenital malformations and medullar insufficiency were presented. The study of chromosome rupture was conducted by using diepoxybutane. Multiple ruptures and radial figures were observed, which confirmed the diagnosis. Key words: Fanconi's anemia, chromosome ruptures, diepoxybutane.

INTRODUCCINLa anemia de Fanconi (AF) es un sndrome de fragilidad cromosmica, autosmico recesivo y ligado al X, que presenta malformaciones congnitas muy diversas y en diferentes rganos en el 70 % de los casos, insuficiencia medular progresiva y tendencia a enfermedades malignas sobre todo leucemia mieloide (LMA) y tumores slidos.

Esta entidad fue descrita en 1927 por el pediatra suizo Guido Fanconi, en 3 hermanos con varias malformaciones congnitas asociadas con astenia, infecciones a repeticin y sangramientos espontneos por fallo en la funcin de la mdula sea.1 Es la anemia aplsica ms frecuente en la infancia y afecta a 1:360.000 nacimientos. La proporcin de varones y hembras es de 3:1. 2 El 75 % de los casos se diagnostica entre los 4 y 14 aos, aunque se han reportado desde el nacimiento hasta los 48 aos, con una edad media de 8 aos. Entre las caractersticas clnicas se seala la baja talla de comienzo prenatal (60 %), pigmentacin carmelita de la piel (65 %), microcefalia (30 %), ptosis palpebral (25 %), estrabismo, nistagmo y microftalma, defecto radial (50 %) que incluye hipoplasia, aplasia del pulgar, pulgar supernumerario, aplasia o hipoplasia de radio, anomalas de los tractos urinario y renal (25 %) con hipoplasia acompaada o no de malformaciones renales, urteres dobles, hipospadias, micropene, testculos pequeos, criptorqudia y pancitopenia de grado variable que puede llegar a la aplasia medular.3 Genticamente, la AF es una enfermedad muy heterognea. Hasta el momento, se han descrito 12 grupos de complementacin (A, B, C, D1, D2, E, F, G, I, J, L y M), definidos por estudios de fusin celular, de los cuales 11 de ellos han sido identificados. De estos, el grupo de complementacin FANCA es el ms frecuente y presenta un amplio espectro de mutaciones, siendo las grandes deleciones una de las principales.4 La mayora de las protenas de la AF (A, B, C, E, F, G, I, L, M) forman un complejo nuclear necesario para la posterior activacin del D2 mediante la ubiquitinacin de la lisina 561 en respuesta a los agentes de enlaces cruzados. El D2 activado unido con otras protenas tiene un importante papel en la reparacin del ADN.5 Otros rasgos celulares son la sensibilidad frente al dao oxidativo, fallos en el ciclo celular, niveles elevados de apoptosis, regulacin deficiente de la transcripcin y disfuncin de los telmeros, estructuras que se encuentran situadas en el extremo de los cromosomas, cuya funcin es protegerlo de la degradacin, impedir que se unan entre s y favorecer la diferenciacin correcta de los mismos durante los procesos de divisin celular. En estos pacientes existe un acortamiento de los telmeros, que es el responsable de la inestabilidad del gen, la apoptosis celular, las alteraciones hematolgicas y el cncer, lo cual se ha demostrado por tcnicas cuantitativas de hibridacin in situ fluorescente (FISH).6-8 La confirmacin diagnstica de la enfermedad se realiza mediante estudios de fragilidad cromosmica (roturas de cromosomas) inducidas por agentes clastgenos como el diepoxibutano (DEB), que generan enlaces cruzados en las cadenas de ADN. Para realizar este estudio, los linfocitos T de la sangre se ponen en cultivo en presencia y ausencia de DEB, exponindose posteriormente a colchicina, siguiendo los mtodos citogenticos convencionales. En este prueba se tiene en cuenta el nmero, tipo de roturas cromosmicas detectadas en cada clula y la distribucin de estas, efectundose el clculo del porcentaje de clulas con roturas, el nmero medio de roturas por clula y presencia de figuras radiales, lo que permite confirmar el diagnstico y detectar mosaicismos, es decir, la presencia de 2 subpoblaciones celulares en los cultivos tratados con DEB, una sin roturas cromosmicas y otra con muchas roturas por clula. Este estudio no es til para detectar el estado de portador.9,10

El objetivo de este trabajo es presentar dos hermanos con anemia de Fanconi, su cuadro clnico y mostrar los resultados obtenidos con el uso de la tcnica con diepoxibutano, estandarizada en nuestro laboratorio.

Presentacin de casosCaso No 1: Paciente de 7 aos de edad, masculino, que asisti a consulta a los 6 aos de edad por anemia, con antecedentes prenatales y perinatales negativos. El examen fsico mostr baja talla (de comienzo prenatal), microcefalia, microftalma, coloracin bronceada de la piel, manchas caf con leche en el trax, e hipoplasia de ambos pulgares. Los exmenes hematolgicos evidenciaron: hemoglobina 84 g/L, reticulocitos 0,8 %, plaquetas 60 x 109 y leucocitos 5,4 x 109. En los estudios evolutivos siempre se confirm pancitopenia. En el medulograma se encuentra una celularidad disminuida con ausencia de megacariocitos, pero con el resto de los sistemas normales. En el estudio citogentico en sangre perifrica con el uso de diepoxibutano, para investigar la existencia de rupturas cromosmicas, se analizaron 30 metafases, con frmula cromosmica de 46, XY y se observ un total de 19 rupturas, imagen de trirradio del cromosoma 2 y una tasa de ruptura de 0,63. El enfermo requiri transfusiones frecuentes y falleci a los 9 aos de edad debido a complicaciones hemorrgicas. Caso No 2: Paciente masculino, de 5 aos de edad con antecedentes de parto pretrmino, que asisti a consulta por malformaciones congnitas y el antecedente de anemia de Fanconi en su nico hermano. Al examen fsico se encontr baja talla de comienzo prenatal, microcefalia, microftalma, color bronceado de la piel, pulgares de localizacin proximal en ambas manos, hipospadias y criptorqudia. Tena una hemoglobina de 107 g/L, plaquetas 160 x 109, leucocitos 7,8 x 109. Los hemogramas evolutivos mostraron descenso de las cifras de hemoglobina y plaquetas, mientras que los leucocitos se mantenan en valores normales. En el estudio citogentico en sangre perifrica con el uso de diepoxibutano, se analizaron 30 metafases, con una frmula cromosmica 46, XY y se observaron 22 rupturas, cromosomas acntricos, 3 figuras radiales y una tasa de ruptura de 0,73 (figs. 1 y 2).

Evolutivamente el paciente mantiene la hemoglobina y cifras de plaquetas bajas, con tratamiento de esteroides, sin requerimiento transfusionales.

DISCUSINLa anemia de Fanconi es una enfermedad con un patrn de herencia frecuentemente autosmico recesivo, por lo que en esta situacin se necesitan las 2 copias del gen mutado para que se produzca la enfermedad. Si 2 individuos portadores de la mutacin tienen descendencia, existe la probabilidad de que el 25 % de la misma tengan ambas copias no funcionales; estos son los enfermos de AF. Esta probabilidad se comporta como evento independiente para cada embarazo. La existencia de casos ligados al sexo es una condicin extremadamente infrecuente. Las malformaciones congnitas estn presentes en el 60-75 % de los nios.11,12 En nuestros pacientes, las alteraciones del pulgar, hiperpigmentacin de la piel, baja talla de comienzo prenatal y la edad de aparicin de las manifestaciones hematolgicas, coinciden con la literatura revisada.13 El diagnstico basado en observaciones clnicas puede presentar dificultad debido a la gran variabilidad de sntomas que muestran, unido a que un porcentaje variable de los pacientes con AF no muestran malformacin alguna, motivo por el cual los estudios citogenticos y moleculares resultan de gran importancia. La confirmacin diagnstica de la enfermedad se realiza mediante estudios de fragilidad cromosmica (prueba de rupturas) inducidas por agentes clastgenos. En nuestro laboratorio se introdujo el estudio con el uso del diepoxibutano en cultivo de 72 horas de linfocitos, que permite confirmar la anemia de Fanconi en ambos pacientes. En una proporcin de pacientes, menos del 10 % el estudio puede resultar negativo debido al mosaicismo somtico, estos individuos presentan 2 poblaciones de clulas T en sangre, una de ellas sensible al DEB y otras no; esta poblacin resistente es el resultado de sucesos recombinacionales o de conversin gnica, que revierten el alelo patognico a su estado normal, lo cual dificulta el diagnstico. En aquellos pacientes con alta sospecha clnica de AF y negatividad en el estudio, debe repetirse el estudio en cultivo de fibroblastos para evidenciar las rupturas cromosmicas.

La introduccin de esta tcnica nos permite realizar diagnstico de la enfermedad an sin estar presentes las alteraciones hematolgicas. Como complemento del diagnstico citogentico en la AF, resulta conveniente determinar la mutacin responsable de la enfermedad. Mediante el anlisis mutacional se pueden identificar los portadores de la enfermedad y realizar estudios de diagnstico prenatal o preimplantacional. Todas estas pruebas permiten confirmar el diagnstico de la enfermedad, aspecto muy importante para tomar la conducta teraputica. La terapia de eleccin para los pacientes con AF se basa en el trasplante de progenitores hematopoyticos obtenidos a partir de donantes histocompatibles sanos. Los mejores resultados se obtienen cuando el trasplante se realiza en edades tempranas y cuando el paciente ha recibido un nmero reducido de transfusiones.

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