Generalidades de la Enfermedad de Chagas Diagnóstico de Laboratorio

Dr. Guillermo G. Nuñez Inmunoserología y Autoinmunidad

Tripanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas)

Enfermedad zoonótica causada por protozoario flagelado Trypanosoma cruzi Trypanosomatidae Descubierta en Brasil en 1909 estudiada por Carlos Chagas y Salvador Mazza

C. Chagas describe por primera vez el ciclo completo del parásito en el hospedador reservorio.

La enfermedad de Chagas, es considerada por la O.M.S. uno de los principales problemas sanitarios en Centro y Sud América. 16-18 millones de personas están infectadas por T. cruzi, y el 25 % de la población de América vive con el riesgo de ser infectada, debido a las malas condiciones de vida y a la presencia del vector.

VECTORES

Triatoma infestans

Rhodnius prolixus

Panstrongylus megistus

ESTADIOS EVOLUTIVOS T. cruzi

trypomastigote amastigote

epimastigote

Insecto Reduviideo

Trypomastigote Metacíclico en heces

Epimastigote

picadura del insecto

Piel o

mucosa Trypomastigote

Invasión celular Amastigote

eritrocito

circulación

rascado

Lisis celular

nido de amastigotes

célula

colonización muscular o SNC

Representación esquemática del ciclo de Trypanosoma cruzi

Curso clínico

ETAPA AGUDA

Período de incubación: ~7 días

Generalmente asintomática

Primoinfección en niños de zonas endémicas

Forma sintomática

Signo de Romaña Fiebre Hepato/esplenomegalia Encefalitis

*Alta parasitemia

Chagoma de inoculación

Signo de Romaña (unilateral, bipalpebral)

ETAPA LATENTE

*Período de 30-40 años *Equilibrio entre la patología parasitaria y la respuesta inmune *Asintomático

*Baja parasitemia

*Alta producción de Anticuerpos

ETAPA CRÓNICA

* Miocarditis chagásica crónica con o sin insuficiencia cardíaca que afecta ventrículo derecho (bloqueo de rama derecha). Manifestaciones: palpitaciones, edemas, disnea de esfuerzo, arritmias. Tetralogía ECG de enfermedad de Chagas: Bloqueo de rama derecha - Hemibloqueo anterior-Trastornos de la repolarización-Extrasístole ventricular. * Megavísceras: megaesófago o megacolon: denervación local del órgano por destruccion del SN autónomo. -50-90% de destrucción de neuronas provoca incoordinación con hipertrofia y elongación, esto provoca dilatación del órgano. -Megaesófago: disfagia, dolor torácico, tos y regurgitación. -Megavisceras: meteorismo, dolor abdominal y fecaloma por constipación.

Common findings in chronic Chagas heart disease. (A) Cardiac segmental form. (B). Cardiac global dilated form.AV, atrioventricular; LAFB, left anterior fascicular block;MR, mitral regurgitation; RBBB, right bundle branch block; TR, tricuspid regurgitation. (Adapted from Rassi A Jr, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet 2010;375:1395; with permission.)

Gastrointestinal manifestations of chronic Chagas disease. (A) Megaesophagus (groups, I, II, III, and IV). (B) Hypertrophic parotids in a patient with megaesophagus. (C) Megastomach associated with megaesophagus group IV. (D) Cholecystomegaly. (E) Megaduodenum. (F) Megajejunum. (G) Megaileum. (H) Megarectum. (I) Megasigmoid. (J) Megarectosigmoid. (K) Total megacolon. (L) Fecaloma. C, D, E, F, and G are rare manifestations

Infect. Dis. Clin. North.-Am.2012 Jun;26(2):275-91.

Nido de amastigotes Reacción inflamatoria

MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA:

¿AUTOINMUNIDAD O PERSISTENCIA PARASITARIA?

Patogénesis de la cardiopatía chagásica

Martin-Neto et al. Circulation 2007;115:1109-1123 León and Engman. Int. J. for Parasit. 31 (2001) 555-561

N

FL

REG

TS

TS

A

CMH-II

CMH-I

CD4+

CD

8+

TNF - IL-12

NK+ IFN

Activación

Invasión de Macrófagos por T. cruzi- Respuesta Inmune

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Infección Aguda Infección Crónica

Inte

nsi

dad

de

re

spu

est

a

clínica clínica

Anti-T.cruzi IgM

Anti-T.cruzi IgG

parasitemia

Período incubación

Infección 1-2 semanas 9-10 semanas

Infección Aguda Infección Crónica

clínica

Período incubación

Transmisión congénita

Transmisión vectorial

Infección

Inte

nsi

dad

de

re

spu

est

a

TRATAMIENTO ETIOLOGICO

1-2 semanas 8-10 semanas >1 año 3-5 años

Anti-T.cruzi IgG

parasitemia

METODOS PARASITÓLOGICOS

Fase aguda -Reactivaciones

Xenodiagnóstico Microhematocrito

Hemocultivo

Strout

Tripomastigote sanguíneo –(May-Grünwald-Giemsa)

METODOS SEROLÓGICOS

HAI • Antígenos solubles de membrana y

citoplasmáticos

ELISA

• Antígenos recombinantes (SAPA)

IFI • Epimastigotes enteros

Etapas latente y crónica – Screening bancos de sangre

IgGAM

Hemaglutinación Indirecta (HAI)

Sensibilidad analítica

Económico

NO automatizable

IgG IgM

Sensibilidad analítica

Económico

Automatizable Reproducible

Enzimoinmunoensayo (ELISA)

IgG IgM

Sensibilidad analítica

Reproducible

Requiere microscopía de fluorescencia

Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)

CMIA • Antígenos recombinantes

Inmunoensayo quimioluminiscente (CMIA)

h. H2O2

Micropartículas-Ags

TcF-FP3 FP6-FP10

muestra conjugado

Es la amplificación enzimática de un fragmento de ADN flanqueado por dos secuencias de oligonucleótidos que hibridan en la cadena complementaria de la molécula molde que se va a amplificar (cebadores o “primer”) y que son utilizados por una DNA polimerasa termoresistente para copiar la secuencia de la misma.

desnaturalización hibridización extensión

Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)

kDNA o sDNA

costosa

Sensible y específica

Requiere tecnología y experiencia

No dependiente de Estado

Inmunitario

primers

Taq DNA-polimerasa F

R

ADN total extracción

PCR convencional

PCR En Tiempo Real

nucleótidos dATP, dGTP, dCTP, dTTP

96°C

56°C

72°C

Ciclado (Amplificación)

Desnaturalización

Alineamiento

Elongación

Schijman et al. PLoS Negl Trop Dis. 2011 Enero; 5(1): 931

Técnica de diagnóstico

Formas clínicas de la Enfermedad de Chagas

AGUDA LATENTE-CRÓNICA CONGÉNITA

GOTA FRESCA + - +

GOTA GRUESA ++ - ++

MICROCONCENTRACION +++ - +++

STROUT +++ - +++

HEMOCULTIVO +++ -/+ +++

XENODIAGNÓSTICO +++ + +++

PCR ++++ ++ ++++

SEROLOGÍA -(inicio) + (>20 días)

+++ IgG materna<6 meses

IgM niño

ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO -Transmisión vectorial -Transfusión sanguínea -Transmisión congénita -Trasplante de órganos

INFECCION POCO PROBABLE

SINTOMÁTICO ASINTOMÁTICO

FORMA AGUDA Búsqueda de tripanosomas en sangre --------------------------------------------------- Métodos parasitológicos: Xenodiagnóstico-Strout-Microhematocrito Hemocultivo -PCR

FORMA CRONICA Búsqueda de Anticuerpos --------------------------------------------------- Métodos Serológicos: HAI-ELISA-IFI Acs totales-IgG-IgM

DIAGNOSTICO IMPROBABLE

Xenodiagnóstico PCR Seguimiento clínico

DIAGNÓSTICO CONFIRMADO

no

si

(-) (-)

(+) dos tests

(-)

(+)

Algoritmo diagnóstico

GESTANTE CHAGÁSICA

RECIEN NACIDO

BUSQUEDA DEL PARÁSITO -Microconcentración -PCR

BUSQUEDA DE ANTICUERPOS (IgG) -ELISA -IFI (titulación del suero)

CONTROL SEROLÓGICO A LOS 3, 6 y 9 meses -ELISA -IFI (titulación del suero)

IgG >basal IgG ≤basal

NO CONFIRMA CASO

CONFIRMA CASO (tratamiento)

El problema de Inmunorreactividad Cruzada…

Enfermedad de Chagas Leishmaniosis

Trypanosoma cruzi (tripomastigotes)

Leishmania spp (promastigotes)

Familia Trypanosomatidae

ANTÍGENOS COMPARTIDOS

Geles 7,5% acrilamidabisacrilamida (A-B). (a) Sueros de pacientes leishmaniásicos (c) Sueros de pacientes chagásicos con patrón característico. (b) Sueros de pacientes leishmaniásicos con patrón de reactividad semejante al de chagásicos.

Clin Exp Immunol 1994; 97:417-423

Reactividad de sueros de pacientes chagásicos y leishmaniásicos frente a antígenos de epimastigotes de T. cruzi

LABORATORIO

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO DE

CERTEZA

Muchas gracias