Gel de Papaína e Cloramina

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Aspectos clnicos da utilizaodo gel de papana e cloramina na

remoo da crie dentriaClinical aspects of the use of papain and chloramine gel for dental

caries removal

Heitor Marques Honrio*

Daniela Rios**

Eduardo Bresciani***

Vivien Thiemy Sakai****

Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado*****

O mtodo qumico-mecnico de remoo da dentinacariada permite preservao da estrutura dentria, poisremove a dentina infectada e mantm a afetada. Estetrabalho teve como objetivo relatar, por meio de doiscasos clnicos, a utilizao de um gel a base de papanaem leses de crie em dentina de um dente decduo e

um permanente. Nos casos clnicos apresentados, o gelde papana foi capaz de remover a dentina cariada; noentanto, sua aplicao em cavidade profunda no evi-tou a ocorrncia de sensibilidade dolorosa e exposiopulpar. Tambm foi necessria a utilizao de instru-mentos rotatrios para obteno de acesso cavidade.

Palavras-chave: Crie dentria. Dentina. Dente dec-duo.

Introduo

A filosofia restauradora moderna tem preconi-zado a odontologia minimamente invasiva, na qualo tecido cariado passvel de remineralizao no removido, permitindo uma maior preservao deestrutura dentria1,2. Esta tcnica foi desenvolvi-

da com base nos conceitos de dentina infectada eafetada3,4.A dentina infectada corresponde camada de

invaso bacteriana, com consequente degenerao edissoluo do colgeno, o que provoca uma perda desua integridade estrutural, dando-lhe um aspectoamolecido e mido5,6. A dentina afetada no apre-senta invaso bacteriana, mas recebe o estmulodos produtos do metabolismo da dentina infectadaque provocam sua desmineralizao parcial5,6.

A partir de 1975, foram criados os mtodos qu-mico-mecnicos de remoo de crie, com os quaisapenas a dentina infectada retirada1,3,7. Estes m-

todos se baseiam no amolecimento por ao qumicadesta dentina, favorecendo sua remoo por meioda escavao com instrumentos manuais1,3,7.

O primeiro produto, lanado em 1986, foi oCaridex, cujo mecanismo de ao envolvia a clo-rao das fibras colgenas parcialmente degrada-das, levando ruptura das ligaes de hidrogniointrafibrilares1,7,8. Apesar de alguns estudos clnicos

* Professor Adjunto do Departamento de Clnica e Cirurgia (disciplina de Odontopediatria) da Universidade Federal de Alfenas (Unifal - MG).** Professora Doutora do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva (disciplina de Odontopediatria) da Faculdade de Odontologia de Bauru

- USP.*** Doutor em Odontologia, rea de Dentstica, pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.**** Aluna do curso de Doutorado em Odontologia, rea de Odontopediatria, pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.***** Professora Associada do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva (disciplina de Odontopediatria) da Faculdade de Odontologia de

Bauru - USP.


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demonstrarem sua eficcia1,9, este produto apresen-tou limitaes, como alto custo e falta de praticida-de3. Com a finalidade de superar esses problemas,foi criado em 1998 o Carisolv(MediTeam DeantalAB, Gothenburg, Sweden) e, com ele, curetas espe-ciais sem corte que trabalham num ngulo de 90o,possibilitando menor risco de remoo de tecido den-

tinrio sadio1,3,8

. As vantagens propagadas por esteproduto so reduo da necessidade de anestesia,simplicidade e facilidade da tcnica, reduo da ne-cessidade de utilizao de instrumentos rotatrios,preservao de tecido dentinrio afetado e confortodo paciente1,3,8. Todavia, apresenta um alto custo,alm de muitas vezes se fazer necessrio o uso deinstrumentos rotatrios para acesso cavidade1,5.

Na contnua busca por um mtodo eficaz de re-moo qumico-mecnica da dentina infectada, foilanado no mercado brasileiro um produto denomi-nado Papacrie (Frmula & Ao, So Paulo, SP,Brasil). Este produto consiste num gel a base de

papana e cloramina, adicionado de azul de tolui-dina, que age somente sobre a dentina infectada,pois seus componentes promovem a desestrutura-o do colgeno parcialmente degradado do tecidonecrosado da leso de crie10. Segundo o fabrican-te, o Papacrieapresenta as seguintes vantagens:preservao da estrutura dentria sadia; dispensade anestesia e do uso de instrumentos rotatrios;reduo do risco de exposio pulpar; possibilidadede utilizao em cries profundas sem consequn-cias adversas para o tecido pulpar e custo/benefciopositivo.

Assim como ocorreu com seus antecessores, quedespertaram grande interesse da classe odontolgi-ca e da populao leiga, por vislumbrarem perspec-tivas para o tratamento da crie dentria de umaforma menos agressiva, o Papacriesurgiu com asmesmas propostas e merece ser estudado. Diantedesse contexto, o presente trabalho tem como ob-jetivo verificar e relatar a aplicao prtica desteproduto em leses de crie em dentina de dentesdecduos e permanentes, por meio do relato de doiscasos clnicos.

Relato dos casos clnicosAntes da execuo dos atendimentos clnicos, as

responsveis pelos menores atendidos assinaramum termo de consentimento livre e esclarecido au-torizando a realizao dos procedimentos necess-rios, bem como a sua documentao para posteriorpublicao.

Caso clnico 1

Paciente do gnero masculino, de sete anos,

compareceu Clnica de Ps-Graduao da FOB-USP com a queixa principal de sensibilidade dolo-rosa durante a mastigao. O exame clnico revelou

uma crie aguda, profunda, classe II, no dente 85(Fig. 1), e o exame radiogrfico mostrou proximida-de da leso polpa (Fig. 2). Diante do quadro clnicoe das indicaes da bula, o Papacriefoi utilizadopara a remoo da crie sem uso de anestesia local.

Figura 1 - Leso de crie extensa, classe II no dente 85 (OD)

Figura 2 - Radiografia interproximal do dente 85, mostrando proxi-

midade da leso polpa (cavidade profunda)

Aps o isolamento relativo do campo operat-rio, o produto foi aplicado na cavidade; seguindo asorientaes do fabricante, aps 30s, o gel, que ini-cialmente apresentava colorao verde translcida,tornou-se turvo (Fig. 3). Primeiramente, foi realiza-da apenas a curetagem das paredes circundantes e

a dentina cariada misturada ao gel foi facilmenteremovida com uma cureta sem corte (cureta n 4 doCarisolv). Aps a remoo de todo o gel, verificou-se que a cavidade ainda apresentava tecido cariadoamolecido. O fabricante orienta que devem ser rea-lizadas quantas aplicaes forem necessrias pararemover todo o tecido cariado infectado, sendo esteestgio caracterizado pela ausncia na mudana decor do gel.

Decorridos 30s da segunda aplicao, o gel japresentara mudana em sua colorao e a dentinacariada foi ento raspada. Neste momento, houvequeixa de sensibilidade dolorosa e o paciente pediupara ser anestesiado. Aps a remoo delicada detodo o gel, pde-se verificar um ponto de exposiopulpar no ngulo linguopulpar da cavidade (Fig. 4),


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momento em que foi modificado todo o plano inicialde tratamento.

Figura 3 - Aspecto turvo do gel de papana e curetagem das pare-

des circundantes da cavidade com cureta sem corte

Figura 4 - Ponto de exposio pulpar aps segunda aplicao do

gel de papana

Desse modo, realizada a imediata anestesia daregio pelo bloqueio regional da mandbula, o dentefoi isolado com dique de borracha para a realizaode pulpotomia, procedendo-se posterior restaura-o provisria com cimento de xido de zinco e eu-genol.

Caso clnico 2

Aps consulta de rotina na Clnica da FOB-USPde um paciente do gnero masculino, de 13 anos deidade, verificou-se a presena de duas pequenas le-ses de crie na face oclusal do dente 46 (Fig. 5). Aopo de tratamento foi a remoo da dentina infec-tada utilizando o Papacrie.

Figura 5 - Leses de crie pequenas, classe I, na face oclusal do

dente 46 (O)

Como no caso anterior, no foi feita anestesialocal, sendo todos os procedimentos realizados sobisolamento relativo. O gel de papana foi aplicadonas duas cavidades seguindo as orientaes do fa-bricante; assim que houve sua mudana de cor, ascavidades foram delicadamente raspadas com ascuretas do kit Carisolv, removendo-se, ento, todoo gel misturado parte da dentina cariada. Verifi-cando que ainda havia tecido dentinrio amolecidonas cavidades e que boa parte ainda permanecia so-cavado, no sendo possvel o acesso direto com ascuretas utilizadas, foi necessrio fazer uso de ins-trumentos cortantes rotatrios como forma de con-venincia para a ampliao da cavidade distal paraacesso leso (Fig. 6). Aps esta etapa, bastou umaaplicao do gel para que o restante da leso de c-

rie fosse integralmente removido (Fig. 7 e 8).

Figura 6 - Utilizao de instrumentos cortantes rotatrios para a

ampliao da cavidade distal para acesso leso cario-

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Figura 7 - Nova aplicao do gel a base de papana e remoo da

dentina cariada

Figura 8 - Aspecto final aps toda a remoo de crie com o gel de

papana

Mesmo sabendo que um dos princpios bsicosda dentstica restauradora moderna prev a reali-zao de isolamento absoluto do campo operatriopara a adequada restaurao de um dente, comono foi feita a anestesia local da regio e para que opaciente no sentisse dor com a colocao do gram-po para isolamento absoluto (uma vez que o dente46 estava parcialmente irrompido), optou-se pelarealizao da restaurao com isolamento relativo,seguindo os princpios do tratamento restauradoratraumtico (ART).

Dessa forma, realizaram-se as seguintes etapas:limpeza da cavidade com cido poliacrlico, lavagem,secagem, insero do cimento de ionmero de vidroconvencional (Fuji IX GC Corporation, Alsip, IL,EUA) nas cavidades e nas fissuras remanescentes,compresso digital, aplicao de vaselina slida,remoo dos excessos, proteo da restaurao comverniz cavitrio e checagem da ocluso.

Discusso

No atendimento odontolgico em odontopedia-tria, os procedimentos crticos em relao ao com-portamento da criana so a anestesia e a utilizaode instrumentos rotatrios, pois estes podem desen-

cadear na criana medo e ansiedade em razo deexperincias prvias desagradveis, da transmissode sentimentos negativos pelos pais, da associaoda anestesia com agulha e do medo do desconhe-cido6. Nestes casos, o profissional deve ter preparosuficiente para conduzir o paciente a sentir confian-a, superando o medo e a ansiedade6. No entanto,

como muitos profissionais apresentam dificuldadesno manejo da criana, a no-utilizao da anestesiae do micromotor poderia ser a soluo para superaresses problemas de condicionamento.

O mtodo de remoo qumico-mecnico da c-rie tem como propostas principais a diminuio/eliminao do uso de instrumentos rotatrios e amenor necessidade de anestesia1,4,5. Salienta-se queno possui ao anestsica, mas, em razo do amo-lecimento da dentina infectada pela sua ao qu-mica, diminui a frico entre o instrumento manuale a superfcie dentinria; logo, tambm diminui asensibilidade dolorosa1.

Corra et al.11 (2007) mostraram, por meio deimagens de microscopia eletrnica de varredura,que os dois mtodos de remoo qumico-mecnicada crie testados (Carisolv e Papacrie) resulta-ram numa maior presena desmear layer, quandocomparados ao mtodo tradicional de remoo detecido cariado com instrumentos rotatrios, haven-do maior exposio dos tbulos dentinrios nesteltimo caso. Esses resultados mostraram que, apsa remoo qumico-mecnica da crie, como a embo-cadura dos tbulos dentinrios no ficava exposta eos prolongamentos odontoblsticos no foram atin-

gidos durante a remoo do tecido amolecido, issojustificaria a menor sensibilidade operatria destemtodo quando comparado tcnica convencional.

O Papacrietem a mesma proposta de seus an-tecessores e, embora se apresente como uma versomelhorada destes10, na prtica isso no pde ser ob-servado. No primeiro caso, o gel de papana foi utili-zado numa cavidade profunda de um molar decduo.A criana queixou-se de sensibilidade ao toque doinstrumento manual na cavidade, mostrando quedispensar a anestesia um passo que no pode sergeneralizado para todos os casos.

Alm disso, o procedimento no evitou a expo-sio pulpar e houve necessidade de anestesiar opaciente e usar instrumentos rotatrios para rea-lizar a pulpotomia, pois, em razo da exposio porcrie, no foi indicada a proteo pulpar direta12.Cabe ressaltar que Mastrantonio13(2007) demons-trou, num estudo em tecido conjuntivo subcutneode ratos, que tanto o Papacriequanto o Carisolvforam considerados biocompatveis, embora tenhamapresentado reaes inflamatrias moderadas nosprimeiros trinta dias aps aplicao.

No segundo caso, o gel de papana foi utilizadoem cavidades pequenas de um molar permanente,

apresentando um resultado satisfatrio. O pacienteno relatou dor, mesmo sem a execuo da aneste-sia, e a crie dentinria foi removida com sucesso.


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Entretanto, na poro distal da cavidade foi neces-sria a utilizao de instrumentos rotatrios (bro-cas), uma vez que a pequena abertura no permitiao acesso adequado das curetas a toda a dentina ca-riada.

Diante do exposto, alguns aspectos quanto indicao e utilizao do gel de papana devem ser

levados em considerao. A dispensa de anestesialocal no ocorre em todos os casos, pois em cavida-des mdias ou profundas, dependendo do grau deexposio da embocadura dos tbulos dentinrios edo limiar de dor do paciente, poder haver sensibi-lidade dolorosa. Alm disso, em cavidades agudasprofundas, independentemente do mtodo utilizadona remoo da crie, um simples toque de qualquerinstrumento pode provocar resposta dolorosa pelapolpa. O uso de instrumentos rotatrios tambm po-deria ser mais bem esclarecido, pois, apesar de nohaver necessidade da sua utilizao para remooda dentina cariada, algumas vezes necessrio rea-

lizar a remoo do esmalte para abertura de cavida-des, para que o gel possa ser utilizado e as curetaspossam ter um melhor acesso cavidade.

Dessa forma, segundo Ammari e Moliterno14(2005), com relao aos mtodos de remoo qu-mico-mecnica da crie, as evidncias cientficasatuais conferem ao Carisolvmaior visibilidade in-ternacional em razo das pesquisas j publicadas,ao passo que o Papacrie necessita de um maiornmero de estudos para comprovar sua efetivida-de prtica e clnica14. Assim, importante ressaltarque para concluses mais definitivas acerca do gel

a base de papana ainda so necessrias mais evi-dncias cientficas, baseadas em estudos in vitro ein vivo.

Consideraes finaisA aplicao do gel de papana em cavidade pro-

funda no evitou a ocorrncia de sensibilidade dolo-rosa e exposio pulpar, sendo necessria a utiliza-o de instrumentos rotatrios para a obteno deum acesso melhor cavidade.

AbstractThe chemomechanical method for removal of cariousdentin allows the preservation of tooth structure, thusit removes the dentine infected and it keeps the oneaffected. The aim of this study is to report, by means oftwo clinical cases, the use of a papain gel in lesions ofcarious dentine of deciduous and permanent teeth. Inthe clinical cases presented, the papain gel was ableto remove the carious dentin, however, its applicationin deep cavities did not avoid pain and pulp exposure.The use of rotatory instruments was necessary in orderto obtain the ideal cavity access.

Key words: Dental caries. Dentin. Deciduous tooth.

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Endereo para correspondncia

Heitor Marques HonrioUniversidade Federal de Alfenas (UNIFAL -

MG)(Departamento de Clnica e Cirurgia, Discipli-

na de Odontopediatria)Rua Gabriel Monteiro da Silva, n 714, Centro37130-000 Alfenas - MGFone: (35) 3299-1424E-mail: [email protected]

Recebido: 28/02/2008 Aceito: 24/04/2008

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