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GefässchirurgieÜbersicht
• Arterienchirurgie– chronisch arterielle Verschlusskrankheit
(spez. Stenosen und Aneurysmen) – akute Arterienverschlüsse– Aneurysma– spez. Krankheitsbilder
• Venenchirurgie– Varizen
Chronische Arterienverschlüsse /Arteriosklerose
Risikofaktoren• 1. Nikotin
• 2. Arterielle Hypertonie
• 3. Hypercholesterinämie
• 4. Diabetes mellitus
• div.: Adipositas, familiäre Belastung
ArterioskleroseFormen
Dilatation
Aneurysma
Stenose
PAVK
Lokalisation: Klinik:
• Cerebralarterien Schlaganfall, TIA
• Coronararterien Angina pectoris, Herzinfarkt
• Viszeralarterien Mesenterialinfarkt
• Aorta / Beckenstrohmbahn v.a. Aneurysma
• periphere Verschlusskrankheit „Raucherbein“
PAVK
• Periphere
• Arterielle
• Verschluss
• Krankheit
Klinik / Symptome der pAVK:
• Claudicatio intermittens = „Schaufensterkrankheit“:
• Die Patienten bekommen beim Gehen Schmerzen im Bein, welche nach Anhalten innert Minuten verschwinden.
• DD: Claudicatio spinalis durch engen Spinalkanal. Schmerzen in den Beinen werden beim Sitzen und Vornüberbeugen (Velofahren) besser und Verschwinden nach ca. 15-30 Minuten.
PAVK Stadieneinteilung nach Fontaine
• I symptomfrei• II Claudicatio
- a: > 200m
- b: > 200m
• III Ruheschmerzen• IV Nekrosen
PAVK Abklärung I / Klinik
• Anamnese seit wann Schmerzen ?
• Inspektion Nekrosen?
• Palpation Pulsstatus, Wärme?
• Auskultation Schwirren über den Arterien
PAVK Abklärung II
• Nicht invasiv:
– Dopplerverschlussdrücke (Fuss/Armindex)
– Oszillographie
– Duplexsonographie
– Angiographie
– MRI
• invasiv:
– Femoralisangiographie
PAVK PAVK Therapie ITherapie I
• Stadium I/IIa:– Risikofaktoren eliminieren !– Gehtraining– Medikamentös
• Stadium IIb und grösser:– interventionell oder chirurgisch
PAVK Therapie II
• Interventionell (durch die Radiologen mittels Katheterverfahren) – PTA (Perkutane Transluminale Angioplastie)– PTCA (Dilatation der Herzkranzgefässe)– Stenteinlage
• TEA (Thrombendarteriektomie), Embolektomie– ausschälen der arteriosklerotischen Intimawand– mit/ohne Patch
• Amputation
PAVK Therapie III
• Bypasschirurgie– Venen (v.a. V.saphena magna)– Kunststoff (Goretex oder Dacron)– Kombination von beidem
– Nachteil des Kunststoff ist die erhöhte Thrombose- und Weierverschlussrate. Daher immer Antikoagulation nötig bei Kunststoffbypass
Bypasschirurgie Operationsprinzip
• Überbrückung des verschlossenen Arteriensegmentes mit Wiederanschluss an ein offenes Arteriensegment mit genügendem Outflow
Bypasschirurgie Lokalisation
• Aorto-(bi)-iliacal
• Aorto-(bi)-femoral
• Iliaco-femoral
• Femoro-femoral
• Femoro-popliteal– infrageniculär– suprageniculär
• Femoro-crural
• Femoro-pedal
Bypasschirurgie postoperative Komplikationen
• Infekt
• Hämatom
• Lymphfistel inguinal
• Beinschwellung• Bypassverschluss (postoperativ tägliche Kontrollen
palpatorisch ob periphere Pulse vorhanden sind)
Bypasschirurgie Prognostische Faktoren
• allgemeine Faktoren– Kreislauf– Gerinnung, Antikoagulation
• Inflow: Fluss / Outflow: Widerstand
• Bypassmaterial, Bypasslokalisation
• Myointimale Hyperplasie (innert 12-24 Mo)
• Progression Grundkrankheit (PAVK)
Akute Ischämie / ArterienverschlüsseÄtiologie I
• arterielle Embolien (60%)– Herz (Vorhofflimmern, Klappenvitien)– Aorta
• arterielle Thrombose (lokale Gerinnselbildung)
– vorbestehende Stenosen / Flowstörung– Gerinnungsstörung– Wandschaden (nach Bypass)
akute IschämieÄtiologie II
• Aneurysma ( zB. popliteal)– Thrombose– Embolie
• Trauma– Frakturen– penetrierende Verletzungen– Katheter (PTA) Dissektion
akute IschämieSymptomatik = 6P
• Pain = Schmerz
• Pulsless = fehlender Puls
• Paleness = Blässe (und Kälte)
• Parästhesie = Gefühlsverlust
• Paralysis = Bewegungsverlust
• Prostration = Schock (selten!)
akute IschämieDiagnostik
• Anamnese– plötzlicher Beginn– Vorhofflimmern
• Klinik– 6 P‘s
• Doppler / Duplex
• Arteriographie
akute Ischämie
• Cave !!
• 6 Stunden Grenze !
• Danach irreversible Schäden !
akute IschämieDifferentialdiagnose
• Phlegmasia coerulea dolens– tiefe Beinvenenthrombose mit Rückstauung auf
den arteriellen Zufluss
• Aortendissektion
• akutes Raynaud Phänomen– blass/weiss werden eines/einiger Finger meist
ausgelöst durch Kälte
akute Ischämiewichtige Unterscheidung
Embolie
Embolektomie
Thrombose
Bypassoperation
Thrombektomie
Lyse
PTA
akute Ischämiepostoperative Massnahmen
• Antikoagulation– 1. Heparin
– 2. orale Antikoagulation• Marcoumar
• Sintrom
• Überwachung der Pulse– Palpation
– Doppler
• Suche nach Emboliequelle
akute Ischämiepostoperative Komplikationen
• Logensyndrom
• Nierenversagen bei Myoglobinurie– Crush-Niere, Tourniquet-Syndrom
• persistierende Ischämie
• Blutung
AneurysmaAneurysmaSpontanverlaufSpontanverlauf
• Häufigste Lokalisationen:• Poplitealaneurysma
– Thrombosierung
– Periphere Embolie
• Aortenaneurysma– periphere Embolie
– Ruptur
akute Ischämie
akute Lebensgefahr
AortenaneurysmaLokalisation
• Thorakoabdominales Aortenaneurysma (TAA)
• Bauchaortenaneurysma (BAA oder AAA)
AortenaneurysmaKlinische Einteilung
• asymptomatisch
• symptomatisch
• rupturiert
AortenaneurysmaKlinik ohne Ruptur
• palpabler pulsierender Tumor oberhalb des Nabels
• keine Schmerzen• Risikofaktoren
– Hypertonie– Nikotin– männlich– Adipositas
AortenaneurysmaKlinik mit Ruptur
• plötzlicher vernichtender Schmerz (82%)– Flanke / Rücken (50%)– Unterbauch / Leiste– Abdominal
• Kollaps /Hypotonie
• pulsatile Masse im Abdomen (50%)
AortenaneurysmaOperationsindikation
• Durchmesser > 5cm– Ruptur-Risiko > Operationsrisiko
• rasches Wachstum– > 0.5cm / 6 Monate
• Schmerzen
AortenaneurysmaOperations-Prinzip
• Ersatz des erkrankten Abschnittes durch eine Aortenprothese– gerade Aortenprothesen– Y-Prothese
• Aortobiiliacale Y-Prothese
• Aortobifemorale Y-Prothese
• Prothesenmaterial– Dacron oder PTFE (Gore Tex)
Aortenaneurysmapostoperative Komplikationen nach Elektiveingriffen
• pulmonale Komplikationen• unklares Fieber• Blutung• Cholesterinembolie• Harnwegsinfekt• Sepsis• Embolie untere Extremität• Myocardinfarkt
12%
7.5%
4.5%
4.5%
4.5%
3.0%
1.5%
1.5%
Spezielle Krankheitsbilder
• Karotisstenose
• Subclavian-Steal-Syndrom
• Thoracic-outlet-Syndrom
Karotisstenose Allgemein
• sehr häufig
• mögliche Ursache eines CVI (cerebrovaskulärer Insult=Schlaganfall)
• bis zu 60% der CVI werden durch obliterative Veränderungen der extracraniellen Hirngefässe verursacht
• 40% der CVI verlaufen tödlich
Karotisstenose Stadieneinteilung
• I asymptomatisch• II symptomatisch: TIA (transitorische ischämische
Attacke: Symptome innert 24 Stunden verschwunden)
• III manifester Insult mit entweder zu- oder abnehmender neurol. Symptomatik
• IV abgelaufener Insult mit bleibender Symptomatik unterschiedlicher
Ausprägung
Karotisstenose Diagnostik
• Anamnese, neurol. Symptomatik?
• Risikofaktoren?– Die Gleichen wie bei der Arteriosklerose
• Therapie:– Operation (TEA der Carotis mit/ohne patch)
Subclavian-Steal-SyndromDefinition
• Verschluss der A. subclavia an ihrem Abgang vom Aortenbogen mit retrograder Blutversorgung des gleichseitigen Armes über die Vertebralarterie
Subclavian-Steal-SyndromKlinik
• drop attacks: vertebro-basiläre Insuffizienz
• Blutdruckdifferenz von > 25mmHg an beiden Armen
Thoracic-outlet-SyndromDefinition
• Oberbegriff für Kompressionsphänomene in der oberen Thoraxapertur an A. und V. subclavia sowie Nervenplexus
Thoracic-outlet-SyndromÄtiologie
• Halsrippe
• Skalenus-Syndrom (enge Stelle zw. Den Scalenusmuskeln)
• kostoklavikuläres Syndrom
• Pancost-Tumor (Lungenspitzentumor)