_____________________________________________________________________________| UNITATEA ADMINISTRATIV AGENŢIA NAŢIONALĂ PENTRU || TERITORIALĂ ....... PLĂŢI ŞI INSPECŢIE SOCIALĂ ||______________________________________________________________________________|

CERERE - DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE pentru acordarea unor drepturi de asistenţă socială

Stimaţi cetăţeni, Statul român, în conformitate cu prevederile constituţionale, doreşte să vă ajute să depăşiţi momentele speciale prin care treceţi, dvs. şi familia dvs. Pentru aceasta vă adresăm rugămintea să citiţi cu foarte multă atenţie formularul şi să completaţi cu sinceritate toate datele solicitate, conform indicaţiilor de mai jos. Cu speranţa că situaţia dvs. personală se va schimba în bine cât mai curând, vă mulţumim pentru înţelegere!

CAP. 1 Acest capitol al cererii se completează de către solicitant. Dacă solicitantul este persoana îndreptăţită sau reprezentantul familiei, datele se vor repeta la cap. 2. ______________________________________________________________________________| A. Subsemnatul: || _______________ ||| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| ||| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||_______________ || ______________________ ||| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||______________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ ||| Cetăţenia? |_| UE | ||| _ _ > şi anume (ţara) .................... ||| |_| Română |_| Non-UE _| |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| ||| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| ||| (copie ataşată) ||| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| ||| (z z) (l l) (a a a a) ||| ||| *) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini Pentru cetăţenii ||| sau apatrizi: UE, SEE sau ||| Confed. Elveţiană: ||| BI - buletin de P - paşaport PST - permis de şedere CIN - certificat ||| identitate temporară înregistrare ||| CI - carte de DI - document de CR - carte de ||| identitate identitate rezidenţă ||| CIP - carte de PSTL - permis de şedere ||| identitate pe termen lung ||| provizorie |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Domiciliul/Date de contact: ||| ||| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| ||| Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector |_|_| ||| ||| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| ||| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| ||| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Reşedinţa (loc de şedere obişnuită) este în afara României? |

|| _ _ ||| |_| Nu |_| Da, în localitatea ................. ţara ................ |||____________________________________________________________________________ ||______________________________________________________________________________| _ _ _ |_| În nume propriu |_| În calitate de reprezentant |_| În numele persoanei al familiei mele îndreptăţite

Vă rog să aprobaţi acordarea: _ _ _ |_| Ajutorului |_| Alocaţiei pt. |_| Ajutorului social susţinerea familiei pentru încălzire

Pentru CAP. 2 Date despre persoana îndreptăţită ______________________________________________________________________________| _______________ ||| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| ||| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||_______________ || ______________________ ||| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||______________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ ||| Cetăţenia? |_| UE | ||| _ _ > şi anume (ţara) .................... ||| |_| Română |_| Non-UE _| |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| ||| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| ||| (copie ataşată) ||| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| ||| (z z) (l l) (a a a a) ||| ||| *) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini Pentru cetăţenii ||| sau apatrizi: UE, SEE sau ||| Confed. Elveţiană: ||| BI - buletin de P - paşaport PST - permis de şedere CIN - certificat ||| identitate temporară înregistrare ||| CI - carte de DI - document de CR - carte de ||| identitate identitate rezidenţă ||| CIP - carte de PSTL - permis de şedere ||| identitate pe termen lung ||| provizorie |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Domiciliul/Date de contact: ||| ||| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| ||| Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector |_|_| ||| ||| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| ||| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| ||| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ ||| Starea civilă? |_| căsătorit(ă) |_| necăsătorit(ă) |_| uniune ||| consensuală ||| _ _ _ ||| |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) ||| în fapt |

||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ||| _ ||| _ _ | În perioada anilor ....... Ţara ................ ||| |_| Nu |_| Da < ||| |_ În perioada anilor ....... Ţara ................ |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student ||| profesională? _ _ _ _ ||| |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_| elev ||| agricol ocazional ||| ||| Altele .................................................. |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă a lucrat în _ ||| afara ţării în _ _ | În perioada anilor .... Ţara ...... ||| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < ||| |_ În perioada anilor .... Ţara ...... |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Venituri totale realizate în luna ||| anterioară depunerii cererii? |_|_|_|_| lei |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Grad de dizabilitate? ||| _ _ ||| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă beneficiază sau a beneficiat de unele drepturi de asistenţă socială? ||| (se vor ataşa acte doveditoare) ||| _ ||| |_| Nu ||| _ _ _ _ ||| |_| Da , din alte ţări | |_| A jutor S ocial | Drepturi||| _ | _ >în curs ||| |_| Da , din România < |_| A locaţia pentru S usţinerea F amiliei _| ||| | _ ||| |_ |_| A jutorul pentru Î ncălzirea L ocuinţei ||| (pentru sezonul rece anterior) ||| _____________________________/\______________________ ||| | | ||| _________________________________________________________________________ ||| | | Energie termică | | Gaze naturale | | Energie | | Lemne, cărbuni | ||| | | | | | | electrică | | | ||| |_|_________________|_|_______________|_|______________|_|________________| |||____________________________________________________________________________ ||______________________________________________________________________________|

CAP. 3 Date despre familia persoanei îndreptăţite formată din ....... persoane majore (inclusiv persoana îndreptăţită) şi ........ copii: a) Date despre partenerul/partenera persoanei îndreptăţite: ______________________________________________________________________________| _______________ ||| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| ||| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||_______________ || ______________________ ||| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |

||______________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ ||| Cetăţenia? |_| UE | ||| _ _ > şi anume (ţara) .................... ||| |_| Română |_| Non-UE _| |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| ||| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| ||| (copie ataşată) ||| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| ||| (z z) (l l) (a a a a) |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ||| _ ||| _ _ | În perioada anilor ....... Ţara ................ ||| |_| Nu |_| Da < ||| |_ În perioada anilor ....... Ţara ................ |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student ||| profesională? _ _ _ _ ||| |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_| elev ||| agricol ocazional ||| ||| Altele .................................................. |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă a lucrat în _ ||| afara ţării în _ _ | În perioada anilor .... Ţara ...... ||| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < ||| |_ În perioada anilor .... Ţara ...... |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Venituri totale realizate în luna ||| anterioară depunerii cererii? |_|_|_|_| lei |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Grad de dizabilitate? ||| _ _ ||| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |||____________________________________________________________________________ ||______________________________________________________________________________|

b) Date despre copiii persoanei îndreptăţite: ______________________________________________________________________________| ________________________ ||| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| 1. ||| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ________________________ ||| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ______________________________ ||| Act de identitate/doveditor*) ||| (copie ataşată) |||_______________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| || ____________________________________________________________________________ ||| Relaţia de rudenie _ _ _ ||| cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament ||| îndreptăţită? natural adoptat familial |

|| _ _ _ ||| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat ||| tutelă curatelă spre adopţie |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia şcolară? |_| preşcolar |_| elev | | Şcoala nr. ..... ||| cls. I - VIII | | ||| _ _ >< ||| |_| fără studii |_| elev | | Loc. ........... ||| cls. IX - XII _| |_ |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Grad de dizabilitate? ||| _ _ ||| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ||| (se vor ataşa acte doveditoare) ||| _ _ _ ||| |_| Nu |_| Da , din alte ţări |_| Da , din România |||____________________________________________________________________________ ||______________________________________________________________________________|

*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini Pentru cetăţenii sau apatrizi: UE, SEE sau Confed. Elveţiană: CN - certificat PST - permis de şedere CIN - certificat de naştere temporară înregistrare BI - buletin de DI - document de CR - carte de identitate identitate rezidenţă CI - carte de PSTL - permis de şedere identitate pe termen lung CIP - carte de identitate provizorie P - paşaport ______________________________________________________________________________| ________________________ ||| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| 2. ||| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ________________________ ||| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ______________________________ ||| Act de identitate/doveditor*) ||| (copie ataşată) |||_______________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| || ____________________________________________________________________________ ||| Relaţia de rudenie _ _ _ ||| cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament ||| îndreptăţită? natural adoptat familial ||| _ _ _ ||| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat ||| tutelă curatelă spre adopţie |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia şcolară? |_| preşcolar |_| elev | | Şcoala nr. ..... ||| cls. I - VIII | | ||| _ _ >< ||| |_| fără studii |_| elev | | Loc. ........... ||| cls. IX - XII _| |_ |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Grad de dizabilitate? |

|| _ _ ||| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ||| (se vor ataşa acte doveditoare) ||| _ _ _ ||| |_| Nu |_| Da , din alte ţări |_| Da , din România |||____________________________________________________________________________ ||______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________| ________________________ ||| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| 3. ||| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ________________________ ||| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ______________________________ ||| Act de identitate/doveditor*) ||| (copie ataşată) |||_______________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| || ____________________________________________________________________________ ||| Relaţia de rudenie _ _ _ ||| cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament ||| îndreptăţită? natural adoptat familial ||| _ _ _ ||| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat ||| tutelă curatelă spre adopţie |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia şcolară? |_| preşcolar |_| elev | | Şcoala nr. ..... ||| cls. I - VIII | | ||| _ _ >< ||| |_| fără studii |_| elev | | Loc. ........... ||| cls. IX - XII _| |_ |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Grad de dizabilitate? ||| _ _ ||| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ||| (se vor ataşa acte doveditoare) ||| _ _ _ ||| |_| Nu |_| Da , din alte ţări |_| Da , din România |||____________________________________________________________________________ ||______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________| ________________________ ||| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| 4. ||| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ________________________ ||| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ______________________________ ||| Act de identitate/doveditor*) ||| (copie ataşată) |||_______________________________|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| || ____________________________________________________________________________ ||| Relaţia de rudenie _ _ _ ||| cu persoana |_| copil |_| copil |_| copil în plasament ||| îndreptăţită? natural adoptat familial ||| _ _ _ |

|| |_| copil în |_| copil în |_| copil încredinţat ||| tutelă curatelă spre adopţie |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia şcolară? |_| preşcolar |_| elev | | Şcoala nr. ..... ||| cls. I - VIII | | ||| _ _ >< ||| |_| fără studii |_| elev | | Loc. ........... ||| cls. IX - XII _| |_ |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Grad de dizabilitate? ||| _ _ ||| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? ||| (se vor ataşa acte doveditoare) ||| _ _ _ ||| |_| Nu |_| Da , din alte ţări |_| Da , din România |||____________________________________________________________________________ ||______________________________________________________________________________|

*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini Pentru cetăţenii sau apatrizi: UE, SEE sau Confed. Elveţiană: CN - certificat PST - permis de şedere CIN - certificat de naştere temporară înregistrare BI - buletin de DI - document de CR - carte de identitate identitate rezidenţă CI - carte de PSTL - permis de şedere identitate pe termen lung CIP - carte de identitate provizorie P - paşaport

c) Date despre celelalte persoane majore din familia persoanei îndreptăţite: ______________________________________________________________________________| ________________________ ||| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| 1. ||| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ________________________ ||| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ ||| Cetăţenia? |_| UE | ||| _ _ > şi anume (ţara) .................... ||| |_| Română |_| Non-UE _| |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| ||| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| ||| (copie ataşată) ||| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| ||| (z z) (l l) (a a a a) |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ||| _ ||| _ _ | În perioada anilor ....... Ţara ................ ||| |_| Nu |_| Da < ||| |_ În perioada anilor ....... Ţara ................ |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ |

|| _ _ _ _ ||| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student ||| profesională? _ _ _ _ ||| |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_| elev ||| agricol ocazional ||| ||| Altele .................................................. |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă a lucrat în _ ||| afara ţării în _ _ | În perioada anilor .... Ţara ...... ||| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < ||| |_ În perioada anilor .... Ţara ...... |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Venituri totale realizate în luna ||| anterioară depunerii cererii? |_|_|_|_| lei |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Grad de dizabilitate? ||| _ _ ||| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |||____________________________________________________________________________ ||______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________| ________________________ ||| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| 2. ||| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ________________________ ||| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ ||| Cetăţenia? |_| UE | ||| _ _ > şi anume (ţara) .................... ||| |_| Română |_| Non-UE _| |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| ||| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| ||| (copie ataşată) ||| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| ||| (z z) (l l) (a a a a) |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ||| _ ||| _ _ | În perioada anilor ....... Ţara ................ ||| |_| Nu |_| Da < ||| |_ În perioada anilor ....... Ţara ................ |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student ||| profesională? _ _ _ _ ||| |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_| elev ||| agricol ocazional ||| ||| Altele .................................................. |

||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă a lucrat în _ ||| afara ţării în _ _ | În perioada anilor .... Ţara ...... ||| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < ||| |_ În perioada anilor .... Ţara ...... |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Venituri totale realizate în luna ||| anterioară depunerii cererii? |_|_|_|_| lei |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Grad de dizabilitate? ||| _ _ ||| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |||____________________________________________________________________________ ||______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________| ________________________ ||| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| 3. ||| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ________________________ ||| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ ||| Cetăţenia? |_| UE | ||| _ _ > şi anume (ţara) .................... ||| |_| Română |_| Non-UE _| |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| ||| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| ||| (copie ataşată) ||| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| ||| (z z) (l l) (a a a a) |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ||| _ ||| _ _ | În perioada anilor ....... Ţara ................ ||| |_| Nu |_| Da < ||| |_ În perioada anilor ....... Ţara ................ |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student ||| profesională? _ _ _ _ ||| |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_| elev ||| agricol ocazional ||| ||| Altele .................................................. |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă a lucrat în _ ||| afara ţării în _ _ | În perioada anilor .... Ţara ...... ||| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < ||| |_ În perioada anilor .... Ţara ...... |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Venituri totale realizate în luna ||| anterioară depunerii cererii? |_|_|_|_| lei |||____________________________________________________________________________ |

| ____________________________________________________________________________ ||| Grad de dizabilitate? ||| _ _ ||| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |||____________________________________________________________________________ ||______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________| ________________________ ||| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| 4. ||| Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ________________________ ||| Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ ||| Cetăţenia? |_| UE | ||| _ _ > şi anume (ţara) .................... ||| |_| Română |_| Non-UE _| |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| ||| Act de identitate/doveditor*) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| ||| (copie ataşată) ||| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| ||| (z z) (l l) (a a a a) |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? ||| _ ||| _ _ | În perioada anilor ....... Ţara ................ ||| |_| Nu |_| Da < ||| |_ În perioada anilor ....... Ţara ................ |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia şcolară? |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| _ _ _ _ ||| Situaţia |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student ||| profesională? _ _ _ _ ||| |_| independent |_| lucrător |_| lucrător |_| elev ||| agricol ocazional ||| ||| Altele .................................................. |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă a lucrat în _ ||| afara ţării în _ _ | În perioada anilor .... Ţara ...... ||| ultimii 2 ani? |_| Nu |_| Da < ||| |_ În perioada anilor .... Ţara ...... |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Venituri totale realizate în luna ||| anterioară depunerii cererii? |_|_|_|_| lei |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Grad de dizabilitate? ||| _ _ ||| |_| Nu |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |||____________________________________________________________________________ ||______________________________________________________________________________|

CAP. 4 În continuare se vor completa date privind locuinţa familiei/persoanei singure îndreptăţită: ______________________________________________________________________________

| ____________________________________________________________________________ ||| Familia/persoana singură îndreptăţită locuieşte: ||| _ _ ||| |_| singură |_| împreună cu altă persoană singură sau familie |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________ ______________________________ ||| Model locuinţă: | Regimul juridic al locuinţei ||| _____________________ | |||| | Casă cu curte |\ | _ ||||_|___________________| | ||_| Proprietate personală ||| _____________________ | | |||| | Casă fără curte | | | _ ||||_|___________________| | / _____________ ||_| În închiriere public/privat||| _____________________ | | | | 1 cameră | | |||| | Apartament la bloc| | | |_|___________| | ||||_|___________________| | | _____________ | Altele ...................... ||| _____________________ | | | | 2 camere | |______________________________ |||| | Locuinţă socială | | | |_|___________| ||||_|___________________| | | _____________ ______________________________ ||| _____________________ | | | | 3 camere | | Modul de dobândire al |||| | Locuinţă de | >< |_|___________| | locuinţei |||| | serviciu | | | _____________ | ||||_|___________________| | | | | 4 camere | | _ ||| _____________________ | | |_|___________| ||_| Cumpărare |||| | Locuinţă de | | | _____________ | |||| | necesitate | | | | | > 4 camere| | _ ||||_|___________________| | | |_|___________| ||_| Moştenire ||| _____________________ | \ | |||| | Instituţionalizat/| | | |||| | nu are locuinţă | | | Altele ...................... ||||_|___________________|/ | |||____________________________________________ |______________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Tipul locuinţei ||| ________________________________________________________________________ ||| _ | TIP A | construcţia cu structura de rezistenţă din beton armat, metal, ||||| || | lemn, piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale |||||_|| | rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic |||| |_______|________________________________________________________________|||| ________________________________________________________________________ ||| _ | TIP B | construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă sau din ||||| || | orice alte materiale nesupuse unui tratament termic şi/sau |||||_|| | chimic |||| |_______|________________________________________________________________||||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Dacă are încheiată poliţă de asigurare a locuinţei? ||| _ _ ||| |_| Nu |_| Da, la societatea ....................................... ||| ||| Nr. poliţă .............. Valabilă de la ........... La ................... ||| ||| Dacă poliţa acoperă riscurile obligatorii (cutremur, alunecări de teren, ||| inundaţii) ||| _ _ ||| |_| Nu |_| Da |||____________________________________________________________________________ || ____________________________________________________________________________ ||| Familia/persoana singură îndreptăţită se încălzeşte cu: ||| _ ||||_| ENERGIE TERMICĂ Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| ||| Codul titularului de contract |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| _ ||||_| GAZE NATURALE Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| ||| Codul client |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| _ ||||_| COMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI (lemne, cărbuni, combustibili petrolieri) |

|| _ ||||_| ENERGIE ELECTRICĂ Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| ||| ||| Codul client |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |||____________________________________________________________________________ ||______________________________________________________________________________|

CAP. 5 În acest Capitol se vor completa datele privind toate veniturile şi bunurile familiei/persoanei singure îndreptăţite în luna .................... ______________________________________________________________________________| ____________________________________________________________________________ |||Cod| Categoria de venituri | Acte |Venitul |||| | | doveditoare*) |realizat**)|||| | | |lei ||||___|____________________________________________|_______________|___________||| ____________________________________________________________________________ ||| VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE ||||____________________________________________________________________________|||| 1| Venituri din profesii libere veniturile | adeverinţă | | | | | |/|||| | obţinute din exercitarea profesiilor | eliberată de | | | | | | |||| | medicale, de avocat, notar, auditor | Administraţia | | | | | | |||| | financiar, consultant fiscal, expert | financiară | | | | | | |||| | contabil, contabil autorizat, consultant de| | | | | | | |||| | plasament în valori mobiliare, arhitect sau| | | | | | | |||| | a altor profesii reglementate, desfăşurate | | | | | | | |||| | în mod independent, în condiţiile legii | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 2| Venituri comerciale provenite din fapte de | | | | | | | |||| | comerţ ale contribuabililor, din prestări | | | | | | | |||| | de servicii, precum şi din practicarea unei| | | | | | | |||| | meserii | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 3| Veniturile din valorificarea sub orice | | | | | | | |||| | formă a drepturilor de proprietate | | | | | | | |||| | intelectuală provin din brevete de | | | | | | | |||| | invenţie, desene şi modele, mostre, mărci | | | | | | | |||| | de fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, | | | | | | | |||| | know-how, din drepturi de autor şi drepturi| | | | | | | |||| | conexe dreptului de autor şi altele | | | | | | | |||| | asemenea | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________| ____________________________________________________________________________ ||| SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE ||||____________________________________________________________________________|||| 4| Salariul obţinut pe bază de contract de | adeverinţa | | | | | | |||| | muncă/raport de serviciu | eliberată de | | | | | | ||||___|____________________________________________| angajator |_|_|_|_|_|_|||| 5| Salariul asistentului personal al persoanei| | | | | | | |||| | cu handicap | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 6| Salariul asistentului maternal | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 7| Salariul îngrijitorului la domiciliu al | | | | | | | |||| | persoanei vârstnice dependente | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| 8| Venitul lunar realizat ca membru asociat | adeverinţă | | | | | | |||| | sau persoană autorizată să desfăşoare o | eliberată de | | | | | | ||

|| | activitate independentă | Adm. | | | | | | |||| | | financiară | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| 9| Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de| mandat poştal/| | | | | | |||| | completare | extras de | | | | | | |||| | | cont/decizie | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| 10| Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate | adeverinţă | | | | | | ||

|| | ca urmare a unei funcţii de demnitate | eliberată de | | | | | | |||| | publică, stabilite potrivit legii | Adm. | | | | | | ||||___|____________________________________________| financiară |_|_|_|_|_|_|||| 11| Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca | | | | | | | |||| | urmare a unei funcţii alese în cadrul | | | | | | | |||| | persoanelor juridice fără scop patrimonial | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 12| Drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile,| | | | | | | |||| | primele, premiile, sporurile şi alte | | | | | | | |||| | drepturi ale personalului militar, acordate| | | | | | | |||| | potrivit legii | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 13| Indemnizaţia lunară brută, precum şi suma | | | | | | | |||| | din profitul net, cuvenite | | | | | | | |||| | administratorilor la companii/societăţi | | | | | | | |||| | naţionale, societăţi comerciale la care | | | | | | | |||| | statul sau o autoritate a administraţiei | | | | | | | |||| | publice locale este acţionar majoritar, | | | | | | | |||| | precum şi la regiile autonome | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 14| Remuneraţia obţinută de directori în baza | | | | | | | |||| | unui contract de mandat conform | | | | | | | |||| | prevederilor legii societăţilor comerciale | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 15| Remuneraţia primită de preşedintele | | | | | | | |||| | asociaţiei de proprietari sau de alte | | | | | | | |||| | persoane, în baza contractului de mandat, | | | | | | | |||| | potrivit legii privind înfiinţarea, | | | | | | | |||| | organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de| | | | | | | |||| | proprietari | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 16| Sumele primite de membrii fondatori ai | | | | | | | |||| | societăţilor comerciale constituite prin | | | | | | | |||| | subscripţie publică | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 17| Sumele primite de reprezentanţii în | | | | | | | |||| | adunarea generală a acţionarilor, în | | | | | | | |||| | consiliul de administraţie, membrii | | | | | | | |||| | directoratului şi ai consiliului de | | | | | | | |||| | supraveghere, precum şi în comisia de | | | | | | | |||| | cenzori | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 18| Sumele primite de reprezentanţii în | | | | | | | |||| | organisme tripartite, potrivit legii | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 19| Indemnizaţia lunară a asociatului unic, la | | | | | | | |||| | nivelul valorii înscrise în declaraţia de | | | | | | | |||| | asigurări sociale | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 20| Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi| | | | | | | |||| | de alte entităţi neplătitoare de impozit pe| | | | | | | |||| | profit, peste limita de 2,5 ori nivelul | | | | | | | |||| | legal stabilit pentru indemnizaţia primită | | | | | | | |||| | pe perioada delegării şi detaşării în altă | | | | | | | |||| | localitate, în ţară şi în străinătate, în | | | | | | | |||| | interesul serviciului, pentru salariaţii | | | | | | | |||| | din instituţiile publice | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| 21| Indemnizaţia administratorilor, precum şi | adeverinţă | | | | | | |||| | suma din profitul net cuvenite | eliberată de | | | | | | |||| | administratorilor societăţilor comerciale | Adm. | | | | | | |||| | potrivit actului constitutiv sau stabilite | financiară | | | | | | |||| | de adunarea generală a acţionarilor | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 22| Sume reprezentând salarii sau diferenţe de | | | | | | | |||| | salarii stabilite în baza unor hotărâri | | | | | | | |||| | judecătoreşti rămase definitive şi | | | | | | | |||| | irevocabile, precum şi actualizarea | | | | | | | |||| | acestora cu indicele de inflaţie | | | | | | | ||

||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 23| Indemnizaţiile lunare plătite conform legii| | | | | | | |||| | de angajatori pe perioada de neconcurenţă, | | | | | | | |||| | stabilite conform contractului individual | | | | | | | |||| | de muncă | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 24| Orice alte sume sau avantaje de natură | | | | | | | |||| | salarială ori asimilate salariilor în | | | | | | | |||| | vederea impunerii | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR ||||____________________________________________________________________________|||| 25| Veniturile, în bani şi/sau în natură, | adeverinţă | | | | | | |||| | provenind din cedarea folosinţei bunurilor | eliberată de | | | | | | |||| | mobile şi imobile, obţinute de către | Adm. | | | | | | |||| | proprietar, uzufructuar sau alt deţinător | financiară | | | | | | |||| | legal, altele decât veniturile din | | | | | | | |||| | activităţi independente | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| VENITURI DIN INVESTIŢII ||||____________________________________________________________________________|||| 26| Dividende | adeverinţă | | | | | | ||||___|____________________________________________| eliberată de |_|_|_|_|_|_|||| 27| Venituri impozabile din dobânzi | Adm. | | | | | | ||||___|____________________________________________| financiară |_|_|_|_|_|_|||| 28| Câştiguri din transferul titlurilor de | | | | | | | |||| | valoare | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| 29| Venituri din operaţiuni de | adeverinţă | | | | | | |||| | vânzare-cumpărare de valută la termen, pe | eliberată de | | | | | | |||| | bază de contract, precum şi orice alte | Adm. | | | | | | |||| | operaţiuni similare | financiară | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 30| Venituri din lichidarea unei persoane | | | | | | | |||| | juridice | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| PENSII ||||____________________________________________________________________________|||| PENSII DE STAT ||||____________________________________________________________________________|||| 31| Pensia pentru limită de vârstă | mandat poştal/| | | | | | ||||___|____________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_|||| 32| Pensia anticipată | cont/decizie | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 33| Pensia anticipată parţială | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 34| Pensia de invaliditate | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 35| Pensia de urmaş | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| PENSII AGRICULTORI ||||____________________________________________________________________________|||| 36| Pensie agricultor | mandat poştal/| | | | | | |||| | | extras de | | | | | | |||| | | cont/decizie | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| PENSII MILITARE ||||____________________________________________________________________________|||| 37| Pensie de serviciu | mandat poştal/| | | | | | ||||___|____________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_|||| 38| Pensia de invaliditate | cont/decizie | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 39| Pensia de urmaş | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 40| Pensia I.O.V.R. | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||

| ____________________________________________________________________________ ||| INDEMNIZAŢII ||||____________________________________________________________________________|||| 41| Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au | mandat poştal/| | | | | | |||| | pierdut total sau parţial capacitatea de | extras de | | | | | | |||| | muncă ca urmare a participării la revoluţie| cont/decizie | | | | | | |||| | şi pt. urmaşii acestora | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 42| Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari| | | | | | | |||| | gr. I invaliditate/nevăzători handicap grav| | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| 43| Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară| adeverinţă | | | | | | |||| | de muncă | angajator | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| 44| Indemnizaţia lunară pentru activitatea de | | | | | | | |||| | liber-profesionist a artiştilor interpreţi | | | | | | | |||| | sau executanţi | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI ||||____________________________________________________________________________|||| 45| Indemnizaţia pentru maternitate | adeverinţă | | | | | | |||| | | angajator | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| 46| Indemnizaţia pentru creşterea copilului | mandat poştal/| | | | | | |||| | până la vârsta de 1, 2 sau 3 ani | extras de | | | | | | ||||___|____________________________________________| cont/decizie |_|_|_|_|_|_|||| 47| Stimulent lunar/de inserţie | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 48| Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea | | | | | | | |||| | copilului cu handicap | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT ||||____________________________________________________________________________|||| 49| Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor | mandat poştal/| | | | | | |||| | înlăturaţi din justiţie din considerente | extras de | | | | | | |||| | politice | cont/decizie | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 50| Indemnizaţia lunară acordată persoanelor | | | | | | | |||| | persecutate din motive politice sau etnice | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 51| Indemnizaţia, sporul sau renta acordată | | | | | | | |||| | invalizilor, veteranilor şi văduvelor de | | | | | | | |||| | război | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| 52| Indemnizaţia lunară pentru persoanele care | mandat poştal/| | | | | | |||| | au efectuat stagiul militar în cadrul | extras de | | | | | | |||| | Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în | cont/decizie | | | | | | |||| | perioada 1950 - 1961 | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 53| Indemnizaţia lunară pentru pensionarii | | | | | | | |||| | sistemului de pensii, membrii ai uniunilor | | | | | | | |||| | de creaţie, legal constituite şi | | | | | | | |||| | recunoscute ca persoane juridice de | | | | | | | |||| | utilitate publică | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 54| Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu | | | | | | | |||| | handicap | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 55| Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 56| Indemnizaţia de merit acordată în temeiul | | | | | | | |||| | Legii nr. 118/2002 | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 57| Renta viageră pentru sportivi | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE ||

||____________________________________________________________________________|||| 58| Venituri din cultivarea şi valorificarea | adeverinţă | | | | | | |||| | florilor, legumelor şi zarzavaturilor, în | eliberată de | | | | | | |||| | sere şi solarii special destinate acestor | Administraţia | | | | | | |||| | scopuri şi/sau în sistem irigat | financiară | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 59| Venituri din cultivarea şi valorificarea | | | | | | | |||| | arbuştilor, plantelor decorative şi | | | | | | | |||| | ciupercilor | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| 60| Venituri din exploatarea pepinierelor | adeverinţă | | | | | | |||| | viticole şi pomicole şi altele asemenea | eliberată de | | | | | | ||||___|____________________________________________| Administraţia |_|_|_|_|_|_|||| 61| Venituri din valorificarea produselor | financiară | | | | | | |||| | agricole obţinute după recoltare, în stare | | | | | | | |||| | naturală, de pe terenurile agricole | | | | | | | |||| | proprietate privată sau luate în arendă, | | | | | | | |||| | către unităţi specializate pentru | | | | | | | |||| | colectare, unităţi de procesare industrială| | | | | | | |||| | sau către alte unităţi, pentru utilizare ca| | | | | | | |||| | atare | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC ||||____________________________________________________________________________|||| 62| Veniturile din premii ce cuprind veniturile| adeverinţă | | | | | | |||| | din concursuri | eliberată de | | | | | | ||||___|____________________________________________| Administraţia |_|_|_|_|_|_|||| 63| Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind | financiară | | | | | | |||| | câştigurile realizate ca urmare a | | | | | | | |||| | participării la jocuri de noroc, inclusiv | | | | | | | |||| | cele de tip jack-pot | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL |||| ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA ||||____________________________________________________________________________|||| 64| Venituri din transferul dreptului de | adeverinţă | | | | | | |||| | proprietate şi al dezmembrămintelor | eliberată de | | | | | | |||| | acestuia, altele decât cele cu cu titlu de | Administraţia | | | | | | |||| | moştenire | financiară | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| VENITURI DIN ALTE SURSE ||||____________________________________________________________________________|||| 65| Prime de asigurări suportate de o persoană | adeverinţă | | | | | | |||| | fizică independentă sau de orice altă | eliberată de | | | | | | |||| | entitate, în cadrul unei activităţi pentru | Administraţia | | | | | | |||| | o persoană fizică în legătură cu care | financiară | | | | | | |||| | suportatorul nu are o relaţie generatoare | | | | | | | |||| | de venituri din salarii | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 66| Câştiguri primite de la societăţile de | | | | | | | |||| | asigurări, ca urmare a contractului de | | | | | | | |||| | asigurare încheiat între părţi cu ocazia | | | | | | | |||| | tragerilor de amortizare | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 67| Venituri, sub forma diferenţelor de preţ | | | | | | | |||| | pentru anumite bunuri, servicii şi alte | | | | | | | |||| | drepturi, primite de persoanele fizice | | | | | | | |||| | pensionari, foşti salariaţi, potrivit | | | | | | | |||| | clauzelor contractului de muncă sau în baza| | | | | | | |||| | unor legi speciale | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 68| Venituri primite de persoanele fizice | | | | | | | |||| | reprezentând onorarii din activitatea de | | | | | | | |||| | arbitraj comercial | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 69| Venituri din alte surse sunt orice venituri| | | | | | | ||

|| | identificate ca fiind impozabile | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE ||||____________________________________________________________________________|||| 70| Venituri obţinute din străinătate | Contract de | | | | | | |||| | | muncă | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| ALOCAŢII ||||____________________________________________________________________________|||| 71| Alocaţia de stat pentru copii | mandat poştal/| | | | | | ||||___|____________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_|||| 72| Alocaţia lunară de plasament | cont/decizie | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| 73| Alocaţia de întreţinere | Hotărâre | | | | | | |||| | | judecătorească| | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| BURSE - Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a |||| sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 ||||____________________________________________________________________________|||| 74| Burse pentru elevi | adeverinţă | | | | | | ||||___|____________________________________________| instituţie |_|_|_|_|_|_|||| 75| Burse pentru studenţi | învăţământ | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| AJUTOARE ||||____________________________________________________________________________|||| 76| Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele | mandat poştal/| | | | | | |||| | care au devenit incapabile de muncă în | extras de | | | | | | |||| | perioada efectuării unei pedepse privative | cont/decizie | | | | | | |||| | de libertate | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| ALTE SURSE DE VENIT ||||____________________________________________________________________________|||| 77| Depozite bancare | adeverinţă | | | | | | ||||___|____________________________________________| eliberată de |_|_|_|_|_|_|||| 78| Rentă viageră agricolă | instituţiile | | | | | | ||||___|____________________________________________| competente |_|_|_|_|_|_|||| 79| Alte venituri (inclusiv din arendă) | | | | | | | ||||___|____________________________________________| |_|_|_|_|_|_|||| 80| Sume primite din proiecte cu finanţare | | | | | | | |||| | internaţională nerambursabilă | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| FAMILIA/PERSOANA SINGURĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM |||| CONTRACTULUI COLECTIV SAU INDIVIDUAL DE MUNCĂ? (se vor menţiona natura lor |||| şi valoarea) ||||____________________________________________________________________________|||| 81| | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| 82| | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_|||| 83| | | | | | | | ||||___|____________________________________________|_______________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI | | | | | | ||||________________________________________________________________|_|_|_|_|_|_||| ____________________________________________________________________________ ||| VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE | | | | | | ||||________________________________________________________________|_|_|_|_|_|_|||______________________________________________________________________________| *) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie **) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora. ______________________________________________________________________________| Familia/persoana singură îndreptăţită deţine în proprietate/folosinţă? || |

| Bunuri imobile || _ || |_| Clădiri sau spaţii locative, altele decât locuinţa de domiciliu şi || anexele gospodăreşti || _ || |_| Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentă şi alte terenuri || intravilane care depăşesc 1.000 mp în zona urbană şi 2.000 mp în zona || rurală || || Bunuri mobile, aflate în stare de funcţionare || _ || |_| Autoturism şi/sau motocicletă cu o vechime mai mică de 10 ani || _ || |_| Două sau mai multe autoturisme şi/sau motociclete cu o vechime mai mare || de 10 ani || _ || |_| Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără || remorci, rulote, autobuze, microbuze || _ || |_| Şalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi || _ || |_| Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată || _ || |_| Utilaje de prelucrare agricolă: presă de ulei, moară de cereale || _ || |_| Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje acţionate hidraulic, || mecanic sau electric || || Terenuri, animale şi păsări din gospodărie || ____________________________________________________________________________ ||| 1 | Grâu comun (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 2 | Grâu dur (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 3 | Secară (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 4 | Orz (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 5 | Orzoaică (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 6 | Ovăz (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 7 | Amestecuri de cereale de vară (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 8 | Porumb boabe (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 9 | Orez (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 10 | Alte cereale (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 11 | Mazăre, fasole de câmp şi lupin dulce (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 12 | Linte, năut şi mazariche (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 13 | Alte culturi proteice (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 14 | Cartofi (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 15 | Sfeclă de zahăr - fără seminceri (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 16 | Rapiţă (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 17 | Floarea soarelui (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 18 | Soia (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 19 | In pentru ulei (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 20 | Altele (ricin, mac, muştar, s.a) (ha) | ||

||____|___________________________________________________________________|___|||| 21 | Hamei (fără seminceri) (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 22 | Tutun (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 23 | Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 24 | In pentru fibră (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 25 | Cânepa (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 26 | Alte culturi industriale (inclusiv in, cânepa pt. fibră) (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 27 | Legume proaspete, pepeni, căpşuni în câmp (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 28 | Legume proaspete, pepeni, căpşuni în grădină (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 29 | Legume proaspete, pepeni, căpşuni în sistem protejat (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 30 | Ciuperci (100 m2 ) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 31 | Flori, plante ornamentale cult. în aer liber (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 32 | Flori, plante ornamentale cult. în sist. protejat | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 33 | Seminţe de iarbă (graminee şi legumin.furaj) (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 34 | Alte seminţe (pt hortic, cult arabile fără cereale, cartofi, | |||| | oleaginoase) (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 35 | Culturi furajere rădăcinoase (sfeclă furajeră, napi, morcovi | |||| | furajeri) (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 36 | Porumb furajer pentru siloz (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 37 | Alte cereale pentru siloz (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 38 | Alte plante furajere (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 39 | Terenuri productive şi necultivate (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 40 | Alte culturi arabile neincluse (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 41 | Pajişti şi păşuni permanente (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 42 | Păşuni sărace, de obicei nefertilizate şi necultivate (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 43 | Livezi de măr, păr (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 44 | Livezi de prun, piersic, cais, cireş (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 45 | Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 46 | Livezi de coacăz, smochin, zmeur (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 47 | Struguri pentru masă (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 48 | Struguri pentru vin de calitate (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 49 | Struguri pentru vin de masă (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 50 | Pepiniere fără silvicultură (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 51 | Alte culturi permanente (răchită, salcie) (ha) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 52 | Cabaline (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 53 | Viţei pt. îngrăşat | ||||____|___________________________________________________________________|___||

|| 54 | Viţei sub un an (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 55 | Tăuraşi de la 1 la 2 ani (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 56 | Viţele de la 1 la 2 ani (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 57 | Tăuraşi de 2 ani şi mai mult (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 58 | Juninci de reproducţie (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 59 | Viţele pt îngrăşat (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 60 | Vaci de lapte (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 61 | Vaci de lapte la reformă (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 62 | Alte vaci (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 63 | Stupi (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 64 | Iepuri, femele pt. prăsilă (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 65 | Caprine, femele pt. prăsilă (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 66 | Alte caprine (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 67 | Oi mame (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 68 | Alte ovine (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 69 | Purcei (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 70 | Scroafe pt reproducţie (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 71 | Porci pt îngrăşat (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 72 | Alte porcine (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 73 | Pui de carne (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 74 | Găini ouătoare (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||| 75 | Alte păsări (buc.) | ||||____|___________________________________________________________________|___|||______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________| CAP. 6. Modalitatea de plată al ajutoarelor (cu excepţia ajutoarelor pentru || încălzirea locuinţei cu energie termică, gaze naturale şi energie electrică) || _ || |_| Mandat poştal || _ || |_| În cont bancar Nume titular cont ................................. || Număr cont bancar ................................. || Deschis la banca .................................. ||______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________| CAP. 7. Declar pe proprie răspundere şi sub sancţiunile Codului penal că || datele şi informaţiile prezentate sunt complete şi corespund realităţii şi mă|| oblig să aduc la cunoştinţa autorităţilor, în scris şi în termenul prevăzut || de lege, orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conduce || la încetarea sau suspendarea drepturilor. || || Data .................... || Numele solicitantului ...................................................... || Semnătura ................................ ||______________________________________________________________________________| ______________________________________________________________________________| Se ataşează următoarele documente: || 1. ......................................................................... |

| 2. ......................................................................... || 3. ......................................................................... || 4. ......................................................................... || 5. ......................................................................... || 6. ......................................................................... || 7. ......................................................................... || 8. ......................................................................... || 9. ......................................................................... || 10. ........................................................................ || 11. ........................................................................ || 12. ........................................................................ || 13. ........................................................................ || 14. ........................................................................ || 15. ........................................................................ || 16. ........................................................................ || 17. ........................................................................ || 18. ........................................................................ || 19. ........................................................................ || 20. ........................................................................ || 21. ........................................................................ || 22. ........................................................................ || 23. ........................................................................ || 24. ........................................................................ || 25. ........................................................................ || 26. ........................................................................ || 27. ........................................................................ || 28. ........................................................................ || 29. ........................................................................ || 30. ........................................................................ ||______________________________________________________________________________|