GASTRIC OUTLET OBSTRUCTIONDibuat oleh : Martapuji Lestari Andriani Sheila Lukas Jonathan Marselina Anastasia Joao Manuel Ximenes 0510162 0710001 0710088 0510043 0210175

Pembimbing: dr. Eduard S., Sp.B, Sp.BA

BAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMMANUEL 2011

BAB I PENDAHULUAN Gastric Outlet Obstruction (GOO, juga dikenal sebagai obstruksi pilorus) bukanlah sebuah entitas tunggal, melainkan merupakan konsekuensi klinis dan patofisiologi dari setiap proses penyakit yang menghasilkan hambatan mekanis untuk pengosongan lambung..

Gambar 1.1 Upper endoscopy menunjukkan polip lambung multipel. Polip tersebut adalah penyebab utama obstruksi lambung. Gastric Outlet Obstruction bisa menjadi permasalahan diagnostik dan pengobatan. Sebagai bagian dari pemeriksaan awal, mengecualikan kemungkinan penyebab obstruksi nonmechanical fungsional, seperti diabetes gastroparesis. Setelah obstruksi mekanis dikonfirmasi, membedakan antara proses jinak dan ganas karena pengobatan definitif didasarkan pada pengealan dari penyebab spesifik yang mendasari. Melakukan diagnosis dan pengobatan secara cepat, karena keterlambatan dapat mengakibatkan masalah lebih lanjut dari status gizi pasien, juga mengakibatkan pembengkakan jaringan dan menyulitkan intervensi bedah.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Gaster terutama terletak di kuadran kiri atas bawah diafragma dan melekat superior ke kerongkongan dan distal ke duodenum. Gaster dibagi menjadi 4 bagian, yang cardia, body, antrum, dan pylorus. Peradangan, jaringan parut, atau infiltrasi dari antrum dan pilorus berhubungan dengan perkembangan obstruksi lambung. Duodenum dimulai setelah melampaui pylorus dan sebagian besar adalah struktur retroperitoneal, membungkus di sekitar caput pankreas. Duodenum dibagi menjadi 4 bagian. Hal ini erat terkait dengan kandung empedu, hati, dan pankreas, sehingga proses keganasan dari setiap struktur yang berdekatan dapat menyebabkan obstruksi karena kompresi ekstrinsik. 2.2 Epidemiologi Insidensi GOO telah dilaporkan kurang dari 5% pada pasien dengan PUD, yang merupakan penyebab utama masalah jinak. Lima persen sampai 8% dari ulkus akibat komplikasi terkait dalam operasi 2000 diperkirakan per tahun di Amerika Serikat. Insiden GOO pada pasien dengan keganasan peripancreatic, etiologi ganas yang paling umum, telah dilaporkan sebagai 15-20%. 2.3 Etiologi Penyebab jinak utama Gastric Outlet Obstruction adalah ulkus peptikum, polip lambung, konsumsi Caustics, stenosis pylorus, congenital duodenal webs, obstruksi batu empedu (Bouveret sindrom), pseudocysts pankreas, dan bezoar. PUD memanifestasikan pada sekitar 5% dari semua pasien dengan GOO. Ulkus dalam saluran pylorus dan bagian pertama duodenum biasanya menyebabkan

obstruksi. Helicobacter pylori telah terlibat sebagai temuan pada pasien dengan GOO, tetapi kejadian pastinya belum didefinisikan secara akurat. Dalam populasi anak, stenosis pylorus merupakan penyebab paling penting dari GOO. Stenosis pylorus terjadi pada 1 per 750 kelahiran. Hal ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki dari pada anak perempuan dan juga lebih sering terjadi pada anak pertama lahir. Pyloric stenosis adalah hasil dari hipertrofi bertahap dari otot polos sirkuler dari pylorus.

Gambar 2.1 Perubahan anatomi pada stenosis pylorus Kanker pankreas merupakan keganasan yang paling umum yang

menyebabkan GOO. Obstruksi mungkin terjadi pada 10-20% pasien dengan karsinoma pankreas. Tumor lain yang mungkin menyumbat saluran lambung termasuk kanker ampullary, kanker duodenum, cholangiocarcinoma, dan kanker lambung. Metastasis ke outlet lambung juga dapat disebabkan oleh tumor primer lainnya.

2.4 Patofisiologi Obstruksi intrinsik atau ekstrinsik dari saluran pylorus atau duodenum adalah penyebab obstruksi lambung, seperti sebelumnya, mekanisme obstruksi tergantung pada etiologi yang mendasari. Pasien datang dengan gejala intermiten. Muntah adalah gejala kardinal. Awalnya, pasien mungkin menunjukkan toleransi yang lebih baik untuk cairan daripada makanan padat. Dalam tahap selanjutnya, pasien dapat mengalami penurunan berat badan yang signifikan karena asupan kalori yang kurang. Malnutrisi adalah tanda penyakit berjalan semakin lanjut, tapi sangat nyata pada pasien disertai dengan keganasan. Pada fase akut atau kronis obstruksi, muntah terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan kelainan elektrolit. Ketika obstruksi berlanjut, pasien dapat mengalami dilatasi lambung yang signifikan dan progresif. Gaster akhirnya akan kehilangan kontraktilitas. Makanan yang tidak tercerna menumpuk dan mungkin merupakan risiko untuk terjadinya pneumonia aspirasi. 2.5 Manifestasi Klinik Mual dan muntah adalah gejala kardinal obstruksi lambung. Muntah biasanya digambarkan sebagai nonbilious, dan karakteristik mengandung partikel makanan yang tidak tercerna. Pada tahap awal obstruksi, muntah mungkin intermiten dan biasanya terjadi dalam waktu 1 jam setelah makan. Pasien dengan GOO akibat ulkus duodenum atau obstruksi tidak lengkap biasanya hadir dengan gejala retensi lambung, termasuk cepat kenyang, kembung atau kepenuhan, gangguan pencernaan, anoreksia, mual, muntah, nyeri epigastrium, dan penurunan berat badan. Mereka sering kurang gizi dan dehidrasi dan memiliki gangguan metabolik. Berat badan menurun terjadi ketika kondisi penyakit menjadi kronis dan paling signifikan pada pasien dengan penyakit keganasan.

Pemeriksaan fisik sering menunjukkan adanya dehidrasi kronis dan kekurangan gizi. Dilatasi gaster berupa massa tympanitic di daerah epigastrium dan / atau kuadran kiri atas. Dehidrasi dan kelainan elektrolit dapat ditunjukkan dengan pemeriksaan laboratorium rutin. Peningkatan BUN dan kreatinin adalah akhir dari dehidrasi. Muntah berkepanjangan menyebabkan hilangnya asam klorida (HCl) dan menyebabkan peningkatan bikarbonat dalam plasma sebagai respon kompensasi. Hasilnya adalah alkalosis metabolik hypokalemic hypochloremic. 2.6 Pemeriksaan Penunjang 2.6.1 Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan untuk dilakukan pada gastric outlet obstruction antara lain:

Darah rutin.

Pemeriksaan Hemoglobin dan hematokrit untuk mengetahui

adanya anemia.

Kadar elektrolit untuk mendeteksi adanya gangguan elektrolit akibat dehdrasi. Fungsi hepar untuk mendeteksi kemungkinan adanya keganasan Test untuk mendeteksi adanya H. pylori jika dicurigai adanya ulkus peptikum

2.6.2 Imaging Pencitraan / imaging yang disarankan / sebaiknya dilakukan pada gastric outlet obstruction, yaitu: Foto polos abdomen, kontras upper GI studies (Gastrografin or barium), CT scan dengan kontras oral dapat membantu

Gambar 2.2 Foto polos abdomen. Enlarged stomach with calcified content.

Gambar 2.3 Kontras menunjukkan pembesaran gaster. Titik obstruksi divisualisasikan di persimpangan pyloric-duodenum (String sign).

Foto polos, termasuk seri obstruksi (yaitu, supine abdomen, upright abdomen, thorax posteroanterior), dapat menunjukkan adanya dilatasi lambung dan dapat membantu dalam membedakan diferensial diagnostik

2.6.3 Prosedur Diagnosis Upper endoscopy dapat membantu memvisualisasikan gastric outlet dan dapat memberikan diagnosis jaringan ketika yang terjadi adalah obstruksi intraluminal. Test Natrium Klorida adalah studi non imaging tradisional klinis yang dapat membantu untuk menegakkan diagnosis

Dilakukan dengan menyuntikkan 750 cc larutan natrium klorida ke dalam gaster melalui selang nasogastrik (NGT). Diagnosis GOO dibuat jika lebih dari 400 cc tetap di gaster setelah 30 menit. Barium upper GI sangat membantu karena dapat melukiskan siluet lambung

dan menunjukkan tempat obstruksi. Dilatasi gaster dengan penyempitan saluran pylorus atau bagian pertama duodenum membantu membedakan GOO dari gastroparesis. Kasus yang spesifik dapat diidentifikasi dengan sebuah massa ulkus atau tumor intrinsic. Jika dicurigai adanya ulkus peptikum, biopsy untuk mencari H. pylori diperlukan. Pada kasus keganasan peripancreatic, CT scanguided biopsy dapat membantu, dan adanya metastasis. 2.7 Terapi Manajemen awal Gastric Outlet Obstruction (GOO) tidak berbeda walaupun penyebab utama dapat berbeda. Setelah diagnosis ditegakkan, rawat pasien untuk dilakukan hidrasi dan koreksi gangguan elektrolit. Alkalosis metabolik pada GOO needle-guided biopsy juga dapat membantu untuk mendeteksi

sebagai respon terhadap administrasi klorida merupakan hal yang penting untuk diingat, oleh karena itu, larutan natrium klorida harus menjadi pilihan cairan initial intravena yang pertama. Deficit kalium dikoreksi setelah status volume teratasi dan setelah dilakukan koreksi terhadap klorida. Tempatkan NGT untuk dekompresi gaster. Kadang-kadang, NGT dengan diameter yang besar diperlukan karena NGT dengan diameter yang kecil dapat tersumbat oleh makanan yang tak tercerna. Perawatan lebih lanjut disesuaikan dengan penyebab yang mendasari, disinilah perbedaan antara benign dan malignant disease menjadi sangat penting. 2.7.1 Terapi Operatif 2.7.1.1 Managemen Untuk Benign Disease Ketika PUD akut telah diidentifikasi sebagai penyebab utama GOO, fokus penatalaksanaan jatuh pada pengurangan produksi asam, dimana anti histamin-2 (H2) dan proton pump inhibitor (PPI) merupakan terapi yang utama. Atasi infeksi H. pylori, setelah teridentifikasi, hal ini berdasarkan rekomendasi saat ini. Meskipun kebanyakan pasien sementara menunjukkan perbaikan lewat pengobatan, tetapi pembentukan jaringan parut dan fibrosis dapat memburuk dari waktu ke waktu. Chronic benign stricture dapat diatasi dengan pneumatic ballon dilatation yang dapat dilakukan dengan bantuan endoscopy, dan pada pasien yang memerlukan pemasangan balloon dilatation, biasanya memiliki riwayat rekurensi GOO. Lewat data dari kasus yang menggunakan teknik ini, didapatkan tingkat keberhasilan lebih dari 76% setelah dilakukan beberapa kali dilatasi, walaupun tingkat kegagalan dan obstruksi berulangnya lebih tinggi pada pasien yang diobati dengan dilatasi balon serta belum mendapat terapi infeksi H. pylori.

Pasien yang tidak ditemukan H. pylori tidak merespon baik terhadap balloon dilatation dan harus dipertimbangkan untuk pengobatan bedah pada proses awal penyakit. Lebih dari 75% dari pasien dengan GOO akhirnya memerlukan intervensi bedah. Intervensi bedah biasanya menyediakan pengobatan definitif GOO, tetapi terapi tersebut mengakibatkan konsekuensi tersendiri sesuai dengan penyakit penyertanya. Manajemen operatif menawarkan bantuan untuk pemulihan obstruksi dan koreksi dari acid problem. Prosedur bedah yang paling umum dilakukan untuk GOO terkait dengan PUD, antara lain: vagotomy dan antrectomy, vagotomy dan pyloroplasty, truncal vagotomy dan gastrojejunostomy, pyloroplasty, dan varian laparoscopy dari prosedur-prosedur yang telah disebutkan di atas. Dari semua prosedur tersebut, vagotomy dan antrectomy dengan rekonstruksi Billroth II (gastrojejunostomy) tampaknya menawarkan hasil yang terbaik. Vagotomy dan pyloroplasty serta pyloroplasty saja, meskipun digunakan dengan beberapa keberhasilan, namun secara teknis sulit untuk dilakukan karena jaringan parut berada di outlet gaster. Kombinasi dari balloon dilatation dan highly selective vagotomy dapat dilakukan, namun hal ini terkait dengan gastroparesis dan tingkat kekambuhan yang tinggi. Penempatan jejunostomy tube pada saat operasi harus dipertimbangkan, dimana tube ini menyediakan akses sementara untuk makanan pada pasien yang sudah kekurangan gizi. Juga, dalam obstruksi parsial kronis yang terdilatasi, gaster mungkin akan lambat untuk waktu pengosongan gaster pulih ke normal. Peran pendekatan laparoscopy dalam pengobatan GOO sedang diselidiki dan dapat mewakili suatu bentuk terapi yang valid dengan tingkat morbiditas yang rendah. Pengalaman beberapa pusat internasional telah diterbitkan. Satu kelompok di Cina melakukan laparoscopy truncal vagotomy dan gastrojejunostomy untuk GOO yang berhubungan dengan PUD, dengan simtomatologi yang hampir lengkap. Para peneliti melaporkan tidak ada konversi baik untuk open prosedure atau mortalitas.

Dua puluh tujuh persen pasien mengalami pengosongan gaster tertunda yang ringan, yang diselesaikan dengan tindakan konservatif. Kim et al juga melaporkan hasil yang baik dari penggunaan laparoscopy truncal vagotomy dengan gastrojejunostomy, termasuk waktu operasi singkat dan dirawat di rumah sakit dibandingkan dengan open procedure. Hall et al, melakukan percobaan double-blind, multicenter, dan randomized baik pasien dalam masa penyembuhan post laparoscopic ploromyotomy maupun dengan pasien post open pyloromyotomy pada bayi dengan stenosis pylorus. Para peneliti menemukan bahwa di antara 87 bayi yang menjalani prosedur laparoscopy, median waktu pasca operasi yang dibutuhkan untuk mencapai full enteral feeding adalah 18,5 jam, dibandingkan dengan 23,9 jam dalam 93 bayi yang menjalani open pyloromyotomy. Median dari lamanya dirawat pasca operasi rata-rata di kelompok pyloromyotomy laparoscopy dan open pyloromyotomy, masing-masing adalah 33,6 jam dan 43,8 jam.

Gambar 2.4 Open pyloromyotomy. Studi ini juga menemukan bahwa insidensi muntah pasca operasi serupa pada kelompok open dan laparoscopy, seperti frekuensi komplikasi intraoperatif dan pasca operatif. Para penulis menyarankan bahwa pyloromyotomy terbuka dan laparoskopi

merupakan sarana yang aman untuk mengobati stenosis pilorus kekanak-kanakan. Karena keuntungan yang tampak jelas, bagaimanapun, mereka merekomendasikan bahwa di pusat-pusat dengan pengalaman laparoskopi yang cocok, bentuk prosedur laparoskopi digunakan. 2.7.1.2 Managemen Untuk Malignant Disease Pengelolaan GOO sekunder akibat keganasan masih kontroversial. Dari pasien-pasien dengan kanker periampula, 30-50% datang dengan keluhan mual dan muntah pada saat diagnosis ditegakkan. Sebagian besar tumor dioperasi (sekitar 40% dari kanker lambung dan 80-90% dari kanker periampula). Ketika tumor ditemukan dan diketahui dapat dioperasi/direseksi, 13-20% pasien tersebut bertahan untuk tidak dioperasi sampai sesudah terjadi GOO, bila hal ini terjadi, survival ratenya sangat rendah, yaitu hanya 1 tahun saja. Gastrojejunostomy tetap merupakan perawatan bedah terpilih untuk GOO sekunder akibat keganasan. Meskipun ahli bedah tradisional lebih suka suatu antecolic anastomosis untuk mencegah obstruksi lebih lanjut dikarenakan pertumbuhan tumor stadium lanjut. Hasil menunjukkan bahwa retrocolic anastomosis mungkin terkait dengan insiden penurunan pengosongan lambung yang tertunda (6% vs 17%) dan GOO kronik (2% vs 9%). Kelompok-kelompok lain telah menggambarkan bahwa partial stomach-partitioning gastrojejunostomy menurunkan angka kejadian pengosongkan lambung yang tertunda dibandingkan dengan gastrojejunostomy tradisional. Feeding jejunostomy untuk memerangi kekurangan gizi dan pemulihan pengosongan lambung yang lambat ini harus dipertimbangkan lagi. Secara internasional, studi yang dilakukan menggunakan laparoscopy gastrojejunostomy bukan open prosedure. Di Amerika Serikat, kritikus mengutip bahwa tingkat konversi yang hampir 20% dan keterlambatan dalam kembalinya fungsi usus menjadi alasan untuk tidak melakukan prosedur laparoscopy.

Perbandingan dari laparoscopi GI anastomosis versus open procedure menunjukkan tingkat morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah, jangka waktu rawat inap yang lebih pendek, transfusi darah lebih sedikit, dan lebih cepat waktu transit pemulihan GI. Para peneliti di Johns Hopkins Hospital telah mencoba pendekatan endoscopic transgastric untuk membuat gastrojejunostomy dengan menggunakan babi. Secara natural pembedahan transluminal menarik minat yang luas, pendekatan baru ini mungkin akan menjadi lebih populer. Chopita dan rekan-rekannya, pada 15 pasien dengan malignant gastroenteric obstruction dilaporkan mendapat magnetic endoscopic gastroenteric anastomosis. Prosedur ini memiliki tingkat keberhasilan 86,7%, dengan penulis mencatat manfaat tambahan dari durasi yang lebih singkat tinggal di rumah sakit dan kualitas hidup yang baik pada pasien. Meskipun masih eksperimental, prosedur ini mungkin suatu hari menjadi pilihan bedah. Self-expandable metallic stents juga telah digunakan untuk pengobatan GOO dalam kasus keganasan. Stent logam sebelumnya telah berhasil digunakan untuk mengobati stenosis antara lain di pembuluh darah, saluran empedu, esofagus, dan trakea. Dengan perkembangan stent yang lebih baru dan sistem penyaluran, stent logam mungkin memiliki peran dalam pengobatan nonsurgical dari obstruksi gastroduodenal. Stent dapat memungkinkan dokter untuk menghindari prosedur pembedahan yang rumit. Saat ini, hanya Wallstent yang memiliki persetujuan FDA untuk paliasi pada malignant gastroduodenal obstruction. Komplikasi yang signifikan meliputi: malposisi, misdeployment, tumor ingrowth / overgrowth, migrasi, perdarahan, dan perforasi. Sebuah tinjauan dari 19 penelitian, yang diterbitkan pada tahun 2004, dikutip bahwa tingkat keberhasilan klinis mencapai 80-90%. Percobaan multicenter berikutnya menggunakan Wallstent enteral di 176 pasien dengan malignant GOO menghasilkan 89% dari pasien mentoleransi asupan oral selama median 219 hari post prosedur. Didapatkan 84% di antara pasien yang mengalami keberhasilan melakukan

pemasangan stent sebagai prosedur awal, 22% diperlukan restenting untuk mentoleransi diet oral. Selain itu, seperti yang ditunjukkan pada penelitian lain, kemoterapi secara independen dikaitkan dengan peningkatan toleransi asupan oral. Salah satu solusi yang diusulkan menggunakan stent logam tertutup yang memiliki insiden lebih rendah terhadap ingrowth tumor. 60% pada uncovered stents ditemukan ingrowth tumor versus 10% dari covered stents ditemukan ingrowth tumor. Selanjutnya, dengan teknik double stents, yaitu penempatan simultan dari kedua covered stents dan uncovered stents, didapatkan menurunnya tingkat restenosis awal. Sebuah patensi stent dari 21,5 hari untuk uncovered stents dibandingkan 150 hari untuk stent ganda. Beberapa penelitian retrospektif telah dilakukan untuk membandingkan hasil stenting dibandingkan intervensi bedah. Tingkat kelangsungan hidup yang setara, namun, biaya, lama rawat inap, dan jumlah prosedur berikutnya yang semua menurun keinginan pasien untuk pemasangan stent selanjutnya, sebagai tambahannya, penundaan pengosongan lambung dan penurunan morbiditas dengan penggunaan stent logam. Hasil yang menjanjikan ini menyarankan bahwa stent akhirnya dapat menggantikan operasi sebagai intervensi paliatif untuk keganasan periampula yang tak dapat dioperasi. Sebuah studi tahun 2011 dari Belanda membahas tentang penggunaan DWeave Niti-S nitinol stent khusus untuk duodenum. Peningkatan yang signifikan dalam status kesehatan global dan median kelangsungan hidup berkisar antara 82 hari merupakan sebuah hasil penting dalam prosedur paliatif. Para penulis melaporkan tingkat keberhasilan teknis dan kuat mengagumkan klinis dengan patensi hingga 190 hari, dan tingkat komplikasi 25%. 2.7.1.3 Rincian Pre Operatif Lakukan evaluasi pra operasi standar pada pasien ini. Perbaiki gangguan cairan dan elektrolit sebelum operasi. Lakukan dekompresi lambung dengan

pemasangan NGT dan suction serta memperingati ahli anestesi untuk risiko potensial terjadinya aspirasi saat induksi. Lakukan evaluasi nutrisi sebelum operasi dan memulai terapi nutrisi yang sesuai (antara lain: TPN atau enteral feedings melalui percutaneous jejunostomy yang ditempatkan distal terhadap obstruksi) sesegera mungkin. Memaksimalkan gizi pre operasi dapat sangat mengurangi atau menghilangkan komplikasi pasca operasi yang berhubungan dengan penyembuhan yang tertunda. 2.7.1.3 Rincian Intra Operatif Rincian intraoperatif tergantung pada etiologi penyakit yang mendasari dan alasan bahwa prosedur bedah tertentu dilakukan. 2.7.1.4 Rincian Post Operatif Masukkan pasien ke unit monitor setelah prosedur. Beri perhatian khusus untuk cairan dan status elektrolit. Kebanyakan ahli bedah setuju bahwa antibiotik perioperatif dianjurkan tetapi mungkin terbatas untuk digunakan selama periode perioperatif secepatnya sebelum terjadi intervensi infeksi. Jika rekonstruksi gaster dilakukan, maka pemasangan sebuah NGT dianjurkan. Lamanya waktu NGT harus tetap terpasang masih kontroversial. Namun, penting untuk diingat bahwa bila sebelumnya terjadi distensi abdomen, kinerja vagotomy dan adanya kanker metastatik semua dapat berkontribusi untuk menurunkan motilitas gaster. Sebuah anatomically patent gastrojejunostomy dapat terjadi kegagalan dalam pengosongan untuk beberapa hari. Sindrom pengosongan gaster yang tertunda merupakan well-known entity dan membutuhkan surgical patience. Sekali lagi, perencanaan pre operatif untuk akses makan menjadi penting sangat penting selama immediate postoperative period ini.

Aggressive pulmonary toilet, profilaksis untuk gastritis dan deep vein thrombosis (DVT), dan ambulasi dini dianjurkan. 2.8 Komplikasi Walaupun risikonya kecil, pasien yang menjalani perawatan endoscopic dengan balloon dilatation atau stenting berisiko untuk mengalami perforasi. Beberapa laporan literatur mengatakan bahwa migrasi stent dan reoklusi membutuhkan intervensi lebih lanjut. Walaupun risikonya kecil, komplikasi operatif pada pasien yang menjalani endoscopy atau operasi GOO, dapat mengalami komplikasi operasi, yang seringnya berkaitan dengan status gizi pasien. Penting untuk memulai dukungan nutrisi pada pasien dengan GOO. Setelah operasi diantisipasi, sangat bijaksana bila dilakukan penundaan pembedahan atau intervensi apapun sampai TPN telah ditetapkan selama minimal 1 minggu. Intervensi secepatnya mungkin secara teknis sulit dilakukan karena terjadi dilatasi gaster dan edema dinding gaster yang signifikan. Keadaan ini dapat meningkatkan insidensi terjadinya kebocoran anastomosis. Pada beberapa kesempatan, menunda intervensi bedah selama beberapa hari sementara gaster didekompresi dengan nasogastric suction mungkin lebih bijaksana. Perlu diberitahukan kepada pasien yang menjalani gastric resection for benign atau malignant disease untuk kemungkinan terjadinya sindrom postgastrectomy, seperti dumping, alkaline gastritis, dan afferent loop syndrome. Gejala berat mungkin terjadi pada 1-2% pasien. 2.8 Hasil dan Prognosis Gastric Outlet Obstruction (GOO) adalah kondisi klinis yang dapat diakibatkan dari sejumlah penyebab yang mendasari, baik benign maupun malignant.

Meskipun medis di bidang mekanisme penekanan asam cukup maju, namun GOO tetap menjadi masalah klinis umum di benign PUD. Peningkatan jumlah kasus GOO sekunder terhadap keganasan tampaknya dicatat, hal ini mungkin karena perbaikan dalam terapi kanker, yang memungkinkan pasien hidup cukup lama untuk komplikasi ini berkembang. Managemen awal untuk mengarahkan identifikasi penyebab utama yang mendasari dan untuk koreksi gangguan volume dan elektrolit. Studi barium meal dan upper endoscopy merupakan tes utama yang digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis, disesuaikan dengan penyebabnya yang spesifik.

DAFTAR PUSTAKA 1. Andersson A, Bergdahl L. Carcinoid tumors of the appendix in children. A report of 25 cases. Acta Chir Scand. 1977;143(3):173-5. 2. Gibson JB, Behrman SW, Fabian TC, Britt LG. Gastric outlet obstruction resulting from peptic ulcer disease requiring surgical intervention is infrequently associated with Helicobacter pylori infection. J Am Coll Surg. Jul 2000;191(1):32-7. 3. Lam YH, Lau JY, Fung TM, et al. Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction with or without Helicobacter pylori infection. Gastrointest Endosc. Aug 2004;60(2):229-33. 4. Taskin V, Gurer I, Ozyilkan E, Sare M, Hilmioglu F. Effect of Helicobacter pylori eradication on peptic ulcer disease complicated with outlet obstruction. Helicobacter. Mar 2000;5(1):38-40. 5. Gouma DJ, van Geenen R, van Gulik T, de Wit LT, Obertop H. Surgical palliative treatment in bilio-pancreatic malignancy. Ann Oncol. 1999;10 Suppl 4:269-72. 6. Doberneck RC, Berndt GA. Delayed gastric emptying after palliative gastrojejunostomy for carcinoma of the pancreas. Arch Surg. Jul 1987;122(7):827-9. 7. Abdel-Salam WN, Katri KM, Bessa SS, et al. Laparoscopic-assisted truncal vagotomy and gastro-jejunostomy: trial of simplification. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. Apr 2009;19(2):125-7. 8. Siu WT, Tang CN, Law BK, Chau CH, Yau KK, Yang GP, et al. Vagotomy and gastrojejunostomy for benign gastric outlet obstruction. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. Oct 2004;14(5):266-9. 9. Kim SM, Song J, Oh SJ, et al. Comparison of laparoscopic truncal vagotomy with gastrojejunostomy and open surgery in peptic pyloric stenosis. Surg Endosc. Jun 2009;23(6):1326-30.

10. Hall NJ, Pacilli M, Eaton S, et al. Recovery after open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: a double-blind multicentre randomised controlled trial. Lancet. Jan 31 2009;373(9661):390-8. 11. Jaffin BW, Kaye MD. The prognosis of gastric outlet obstruction. Ann Surg. Feb 1985;201(2):176-9. 12. Khullar SK, DiSario JA. Gastric outlet obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am. Jul 1996;6(3):585-603. 13. Kurtz RC, Sherlock P. Carcinoma of the stomach. In: Bockus Gastroenterology. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1985. 14. Lillemoe KD, Sauter PK, Pitt HA, Yeo CJ, Cameron JL. Current status of surgical palliation of periampullary carcinoma. Surg Gynecol Obstet. Jan 1993;176(1):1-10. 15. Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, Sohn TA, Sauter PK, Coleman J, et al. Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg. Sep 1999;230(3):322-8; discussion 328-30. 16. Arciero CA, Joseph N, Watson JC, Hoffman JP. Partial stomach-partitioning gastrojejunostomy for malignant duodenal obstruction. Am J Surg. Mar 2006;191(3):428-32. 17. Bergamaschi R, Marvik R, Thoresen JE, Ystgaard B, Johnsen G, Myrvold HE. Open versus laparoscopic gastrojejunostomy for palliation in advanced pancreatic cancer. Surg Laparosc Endosc. Apr 1998;8(2):92-6. 18. Alam TA, Baines M, Parker MC. The management of gastric outlet obstruction secondary to inoperable cancer. Surg Endosc. Feb 2003;17(2):320-3. 19. Kantsevoy SV, Jagannath SB, Niiyama H, Chung SS, Cotton PB, Gostout CJ, et al. Endoscopic gastrojejunostomy with survival in a porcine model. Gastrointest Endosc. Aug 2005;62(2):287-92.

20. Chopita N, Vaillaverde A, Cope C, et al. Endoscopic gastroenteric anastomosis using magnets. Endoscopy. Apr 2005;37(4):313-7. 21. Adler DG, Merwat SN. Endoscopic approaches for palliation of luminal gastrointestinal obstruction. Gastroenterol Clin North Am. Mar 2006;35(1):65-82, viii. 22. Baron TH. Surgical versus endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction: big incision, little incision, or no incision?. Gastroenterology. Oct 2004;127(4):1268-9. 23. Telford JJ, Carr-Locke DL, Baron TH, Tringali A, Parsons WG, Gabbrielli A, et al. Palliation of patients with malignant gastric outlet obstruction with the enteral Wallstent: outcomes from a multicenter study. Gastrointest Endosc. Dec 2004;60(6):916-20. 24. Song GA, Kang DH, Kim TO, Heo J, Kim GH, Cho M, et al. Endoscopic stenting in patients with recurrent malignant obstruction after gastric surgery: uncovered versus simultaneously deployed uncovered and covered (double) self-expandable metal stents. Gastrointest Endosc. May 2007;65(6):782-7. 25. Yim HB, Jacobson BC, Saltzman JR, Johannes RS, Bounds BC, Lee JH, et al. Clinical outcome of the use of enteral stents for palliation of patients with malignant upper GI obstruction. Gastrointest Endosc. Mar 2001;53(3):329-32. 26. Del Piano M, Ballare M, Montino F, Todesco A, Orsello M, Magnani C, et al. Endoscopy or surgery for malignant GI outlet obstruction?. Gastrointest Endosc. Mar 2005;61(3):421-6. 27. Wong YT, Brams DM, Munson L, Sanders L, Heiss F, Chase M, et al. Gastric outlet obstruction secondary to pancreatic cancer: surgical vs endoscopic palliation. Surg Endosc. Feb 2002;16(2):310-2. 28. van Hooft JE, van Montfoort ML, Jeurnink SM, et al. Safety and efficacy of a new non-foreshortening nitinol stent in malignant gastric outlet obstruction (DUONITI study): a prospective, multicenter study. Endoscopy. Aug 2011;43(8):671-5.

29. Chopita N, Landoni N, Ross A, Villaverde A. Malignant gastroenteric obstruction: therapeutic options. Gastrointest Endosc Clin N Am. Jul 2007;17(3):533-44, vi-vii. 30. Holt AP, Patel M, Ahmed MM. Palliation of patients with malignant gastroduodenal obstruction with self-expanding metallic stents: the treatment of choice?. Gastrointest Endosc. Dec 2004;60(6):1010-7. 31. Lillemoe KD, Cameron JL, Yeo CJ, Sohn TA, Nakeeb A, Sauter PK, et al. Pancreaticoduodenectomy. Does it have a role in the palliation of pancreatic cancer?. Ann Surg. Jun 1996;223(6):718-25; discussion 725-8. 32. Mauro MA, Koehler RE, Baron TH. Advances in gastrointestinal intervention: the treatment of gastroduodenal and colorectal obstructions with metallic stents. Radiology. Jun 2000;215(3):659-69. 33. Schwarz A, Beger HG. Biliary and gastric bypass or stenting in nonresectable periampullary cancer: analysis on the basis of controlled trials. Int J Pancreatol. Feb 2000;27(1):51-8. 34. Shyr YM, Su CH, Wu CW, Lui WY. Prospective study of gastric outlet obstruction in unresectable periampullary adenocarcinoma. World J Surg. Jan 2000;24(1):60-4; discussion 64-5. 35. Wade TP, Neuberger TJ, Swope TJ, Virgo KS, Johnson FE. Pancreatic cancer palliation: using tumor stage to select appropriate operation. Am J Surg. Jan 1994;167(1):208-12; discussion 212-3. 36. Castellanos AE, Geibel J. 2011. Gastric Outlet Obstruction. http://emedicine.medscape.com/article/190621-overview