HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: GARCIA DELGADO

NOMBRES: GUSTAVO ALEJANDRO

EDAD: 28

SEXO: MASCULINO

RAZA: MEZTIZO

ESTADO CIVIL: CASADO

FECHA DE NACIMIENTO: 11 DE MAYO DE 1985

LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO

LUGAR DE RESIDENCIA: QUITO

OCUPACION: EMPLEADO PRIVADO

INSTRUCCIÓN: SUPERIOR INCOMPLETA

RELIGION: CRISTIANO EVANGELICO

DIRECCION: LEONARDO DA VINCI Y AVENIDA DE LA PRENSA

GRUPO SANGUINEO: O RH+

FAMILIAR RESPONSABLE: GABRIELA BONILLA

TELEFONO: 022486490

LATERALIDAD: DIESTRA

MOTIVO DE CONSULTA:

VOMITO CON SANGRE

ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE 24 HORAS PRESENTA SIN CAUSA APARENTE, NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO, DE COLOR ROJO OSCURO, CON PERDIDA DE LA CONCIENCIA, POR LO QUE LE HIDRATARON Y LE TRANSLADARON AL HOSPITAL VOZ ANDES, DONDE LE REALIZARON UNA ENDOSCOPIA. AL CARECER DE ESPACIO FISICO DESCIDEN TRANSLADARLO A EMERGENCIA DEL HCAM.

NUEVAMENTE PRESENTA NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO DE IGUALES CARACTERISTICAS, SE ACOMPANA DE DEPOSICIONES NEGRAS EN TRES OCASIONES, DE COLOR NEGRO, DE MAL OLOR DE CONSISTENCIA SEMILIQUIDA. LA CANTIDAD DE LA DEPOSICION HA IDO DECRECIENDO.

REFIERE QUE UN CUADRO CON SILILARES CARACTERISTICAS PRESENTO HACE TRES ANOS, Y LO TRATARON CLINICAMENTE. HACE UN ANO VUELVE A PRESENTAR SINTOMAS SIMILARES, DIAGNOSTICANDOLE SANGRADO DIGESTIVO ALTO POR LA PRESENCIA DE UNA ULCERA DUODENAL.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:

SISTEMA DIGESTIVO: LO ANOTADO EN ENFERMEDAD ACTUAL

SISTEMA CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE.

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA GENITO-URINARIO: SIN PATOLOGIA APARENTE

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

CLINICOS: SANGRADO DIGESTIVO ALTO (ULCERA DUODENAL) DIAGNOSTICADO HACE UN ANO.

QUIRURGICOS: NO REFIERE

ALERGICOS: KETEROLACO

MEDICAMENTOS: NO REFIERE

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

ABUELITO CANCER DE ESTOMAGO (FALLECIDO)

ABUELITO DIABETES MELLETUS (FALLECIDO)

HABITOS:

ALIMENTICIOS: 3 VECES,

TABACO: UN CIGARRILLO A LA SEMANA.

ALCOHOL: SOCIAL.

MICCIONALES: 2 VECES Al DIA, POR LA NOCHE NO

DEFECATORIOS: 1 VEZ AL DIA

TRANSFUSIONES: NO SABE

EXAMEN FISICO

TA: 110/60 FC: 70 LPM FR: 21 RPM

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS

CABEZA: NORMOCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL

OIDOS: DE IMPLANTACION NORMAL, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SIN PATOLOGIA APARENTE

OJOS: PUPILAS ISOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, ESCLERAS ANICTERICAS

NARIZ : CONDUCTO NASALES PERMEABLES

BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS

CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA SIN ADENOPATIAS

TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA

CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN RUIDOS SOBREANADIDOS.

PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO.

ABDOMEN: DISTENDIDO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, DOLOR A LA PALPACION EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO, NO SEPALPAN VICEROMEGALIAS.

GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE.

TACTO RECTAL: NO REALIZADO POR LA VISUALIZACION DE DEPOSICION NEGRA.

MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES.

MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS.

NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO

GLASGOW 15/15

BABINSKI NEGATIVO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

SANGRADO DIGESTIVO ALTO

COMENTARIOS:

SE TRATA DE UN PACIENTE CON ANTECEDENTE DE SANGRADO DIGESTIVO ALTO, HACE TRES ANOS

CON TRATAMIENTO CLINICO, PRESENTA UN NUEVO EPISODIO HACE UN ANO DONDE LE DIAGNOSTICAN ULCERA DUODENAL. ACTUALMENTE PACIENTE VUELVE A PRESENTAR VOMITO CON SANGRE

REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS

REVISADO POR: DRA. CHACHALO