gapospoycf

5/11/2018 gapospoycf

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d e A t en c lo n y P r o c ed im i e n to s e nO t o rr in o la r in g o lo g ia d e la

S o c ie d a d P e r ua n a d e O t o rr in o la r in g o lo g iay C i r ug ia F a c ia l

Edic ion700 Aniversar io2010


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~-

Enla foto, los integrantes de laJunta Directiva dela Sociedad Peruana de Otorr inolar ingologia yCirugia Facial 2009-2010, doctores: Jorge As-tocondor Fuertes, Vicepresidente; Roger HoyleVil iacorta, Secretario General; Miguel GarciaCalderon Sandoval, Presidente; Gustavo UrdayLazo de la Vega, Secretario de Finanzas; JohnyCasanova Saldarr iaga, Secretario de Fil ia les;Manuel Gallardo Flores, Secretario de AccionCientifica.

GUlas de Atencionde Practica Medica enOtorrinolaringologia dela Sociedad Peruana de

Otorrinolaringologia y CirugiaFacial.

Ae l os avances med ico s,o s aport es de la me dici -a bas ada en evidencia sy el creciente interes por mejorarla cal idad de atenc ion a nuest rospacien tes, s urge la necesi dad deuna juente de informacion directa,asi como de consenso de e spec ia-l is tas que , en base a informacionactualizada y l a exper ienc ia en laprdctica de alios, pueda seiialar deforma objetiva y concreta los pun-tos a conside rarse en la atenc ionmedica de patologias relacionadasa la e sf era de la otorr inolar ingo-logia.Tal e se l caso, que ene l aiio 2006

nuestra Sociedad auspicio y editol a p rim era propuest a med iantelas Guias de Procedimientos en laEspec iali dad, como base, i nc lusolegal, para los requerimientos nor-mat ivos formulados por e l MINSAen los dif er ente s centros de aten-cion del pals.Lapresente edi cion 2010, e suna

actualizacion y ampliac ion en di-versos topicos, orientados precisa-men te a ser vir de gui a y respaldoen nuest ra acti vi dad d ia ri a, asicomo un manual i lust rado de con-sulta prdctica y docente especiali-zado que resul te en un e fect ivo do-cumento para la educacion medicacontinua.Dr.Miguel Garcia CalderonSandoval.Presidente SPORLy CF

INDICE-RinitisAlergica 2-Amigdalitis agudano especifica 4-Faringitis cr6nica 6-Sinusitisaguda(Rinosinusitis) 8-Otitis m edia aguda 1 1-Otitis externa 14-Otomicosis 16-Otitis mediacon e fusi6n/serosa 18-Ot it is media cr6ni ca 20-Colesteatoma 23-Hipoacusia 26-Sordera subito 28-Par6 li sis facial deBel l 31-Tinnitus 33-Enfermedad deMeniere-Vertiqo posturalparoxistico benigno-Guia de procedimientosquirurqicos relacionados 37-Adenoidectomia 37-Influenza 38

4041434649495051

3536

-Laringitis aguda-Laringitis cr6nica-Epistaxis-Poliposisnasal ,--Amigdalectomia-Timpanoplastia-Mastoidectomia-Septoplastia-Cirugia endosc6picanasosinusal-Microcirugia laringea

5152

1


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Fotos 1, 2y 3, v is tas

endosc6picas,cornete inferiorhipertr6fico;

mucosa pclidoviol6cea en RA.

Fotos4 y5, vistas

endosc6picas,cornete inferior,

mucosacongestiva enRA persistente.Debe realizarse

diagn6sticodiferencialcon rinitis

vasomotora.Fo to s6 y 7 ,

"raya olerqico"en el dorso

nasal, estigmaen un paciente

con RA.Foto 8,

Eosin6filos enun extendido desecresi6n nasal.

RINITIS ALERGICAC6digo CIE-l 0 : J30.4DefinicionEnfermedad inftamatoria cr6ni-

ca de la mucosa nasal , med iadapor IgE carac te rizada por uno 0mas de los s iguien tes s fn tomas:Congesti6n nasal, rinorrea acuo-sa, p ru ri to nasal y estomudos,a so ci ad os a p ru ri to f ar fn ge o,aur icular y ocu la r. Ademas, la-grimeo, congesti6n conjuntival,al terac i6n del gust o y olfa to,fatiga cr6nica, cefalea, asi como,p ob re d es en vo lv imi en to e n e ltrabajo y la escuela.Clasificacion Persistente (> 4 dias/semana 0>4 s eman a s a l afio),1. Leve.2. Moderado.3. Severo.

Intermitente (


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Foto 11 vistaendosc6pico,se observasecreci6n

mucosa en RA.

Foto 12, sepuede observar

secreci6nmucopurulenta.

Fotos 13y 14,cornete inferior,degeneraci6npolipoidea enpacientes conrinitis olerqicopersistente.

nes encada fosa nasal aldfa por lamanana, frasco de 32]lg para usoped ia tr ico y 64 jlg para adultos.c) Antihistaminicos: Trata-

miento iinico 0 combinado enexacerbaciones.I. Rinitis intermitente (2 sema-

nas tratamiento).2.Rinitis alergica persistente

(10 semanas tratamiento y segunevoluci6n).oLoratadina: nifios 1-12 afios;

>30 kg 10mg/dfa, 6meses- 2afios2,5 mg/dfa repartido en 2 dosis;2 -6 a fios 5 mg/dia r epar tido en2 dosis; >6 afios-adultos 10 mg/dfa,

oDesloratadina: >6 meses-lafio Img/ dfa; 1- 5 a fios 1,25mg/dfa; 6 -11 a fios 2 ,5 mg/dfa,> lZafios 5 mg/dfa.

oLevoce ti ri zina : 2 -6 a fios0, 125 mg/kg 2 ve ces al di a; >6afios 2 ,5 mg c /24 h; > 12 afios 5mg c /24 h .oFexofenadina: >12 aiios 120-

ISO mg c /24 h .oEpinastina: >12 afios 20 mg

c/24h.Antihistamfnicos asociados a

vasoconstrictores sistemicos: Nous ar mas de 5- 7 dias , evi tar enpersonas mayores de45 afios, hi-pertensos 0con patologfa cardio-vascular, nefrol6gica, glaucomay en nifios menores de 2 aiios.Vasoconstrictor t6pico: Alivio

s int omat ico, no us ar mas de 5dias ni en nifios pequefios,oOximetazolina s6dica solu-

c i6n: 0 ,05% gotas c /6 -Sh, por 3a 5 dias.oFenilefrina soluci6n:0,25%

gel 0 gotas c/6-Sh. por 3 6 5dias.oNafazo lina : 1 mg/ml , gotasc /6 -S h por 3 6 5 d fa s.Otros procedimientosSegun criterio medico en

pacie ntes que no re sponden atratamiento farmacol6gico 0

presentan patologfas organicasasoc iadas . (Dat os bas ados enopiniones decomites deexpertos,experiencia clinica de autorida-des en la materia).o Electrocauterizaci6n intra-

turbinal, radiofrecuencia, laser.o Turbinectornfa parcial .o Inf il tr ac i6n submucosa de

cometes: 0,5 a 1cc decorticoidefiuorado por comete cl'l -15 dfaspor 3 veces. Ver tabla Ipag 3 .

Criterios de control, alta,referencia y contrarrefe-rencia.Fa lt a de r espuest a a los t ra-

t amientos anter io re s der ivar a lalergologo, nivel III 0IV.AMIGDALITIS AGUDANO ESPEciFICA,FARINGOAMIGDALITIS,(FA)C6digo CIE-l 0: J03.00DefinicionAmigdal it is aguda es un p ro -

ceso agudo feb ri l que se acom-pafia deuna infiamaci6n del areafaringoamigdalar con haUazgostipicos de infecci6n consisten-t es en eri tema, gener al mentecon exudado (FA exuda tiva ),ocasionalmente ulceras (FA ul-cerativa) 0 membranas. Farin-goamigdalit is aguda es otra de-nominaci6n.Un enrojecimiento farin-

goamigdalar , s in mas, aparecetambien como par te del p roce -so infiamatorio general de otrasinfecciones conocidas como pa-rot id it is , s ar ampi6n , e tc . y quec onceptu almente no debe s erconsiderado como amigdalitis.Numerosos microorganismosson causa de amigdalit is (ver ta-

bla 2 pag 6); de interes clinico esel estreptococo betahemolfticogr upo A (Streptococcus pyoge-nes) por surelaci6n con la fiebrereumatica (FR). Su incidencia esde 15a 30% de lo s casos .

Obietivos1. Diagn6stico y tratamiento

apropiado.2. Evi tar uso i nadecuado de

antibi6ticos.3. Limitar complicaciones.

1. Prueba de deteccion anti-genic a, (test rapido).

2. Cult ivo de secr eci on f a-rfngea.TratamientoDebe considerarse que un

tratamiento medico etiologicoexigirfa el conocimiento exactodel germen causal, pero estep roceder ideal no es p ract ic e,ya que demorana el inicio dela t er ap ia y ade rnas s i s e a fs langermenes, estes, muchas veces,no son los unicos responsablesdel proceso.En la p ract ic a sera e l a spec to

clfnico del cuadro el que orientepara establecer el tratamientoempfr ico, y no es fac il d if er en -ciar clinicamente la amigdalitisbacte ria na de la vi ric a, sobretodo en las formas ben ignas dela enfermedad.Una amigdalitis eritematosa,

con vesiculas 0ulcerati va sugiereun cuadro virico y el tratamientosera sintomatico y observacion.Las formas eritematopultaceas

orientan mas a cuadros bacteria-nos yno sepone enduda eliniciarun tratamiento antibiotico empi-rico, conociendo que el germencausante mas importante conlle-vael riesgo de FR.La prevencionde la FR es e l p rinc ipal mot ivodel tratamiento antibiotico; pero

Fotos 15, 16y17, amigdalitisaguda erite-rnotopultccec,etiologia bacte-riana.

Foto 18, Amig-dalitis agudaeritematosa deorigen virico.

5

Nivel de AtencionDiagnostico y tratamiento:Todos los niveles. Complica-

ciones mayores: nivel III-IV.

tCriterios de diagnostico Clfnico:1. Comienzo brusco, ele-

vacion de temperatura, cefalea,dolor farfngeo. Dificultad paradeg lu ti r que se rel ac iona con laposibil idad de abceso amigda-liano, como complicacion.

Examen:1 . Amfgdala e ri tema to sa ,

cubierta de exudado fibrinoideblanco 0 amarillento (amigdalae ri tema topu lt acea en 50 a 90%de los casos).

2. Petequias en paladar yuvula.

3 . Adenopa ti a cervica l an-terior dolorosa (30 a 60%).En faringoamigdali tis por es-

t reptococo beta-hemo li ti co A:No es posibl e d if er enciar ade -cuadamente con cri te rios el f-n icos l a amigdal it is aguda pore st e germen de o tros mic roor -ganismos 0 de v irus . La mayorincidencia se presenta entre los5 y los 15 afios y es r ara en me-nores de 2 afios,El perfod o de incuba cion e s

entr e 12 hora s a 14 di as, f avo-reci endo la t ransmi sion el ha-c inamiento y las condicionesclimatic as (cambio de inviemoa p rimave ra ). Sin t ra tamien topuede aut olimi tar se en un os7 di as, per o con al to ri esgo decomplicaciones. Examenes auxiliares: La

decision crftica es saber si laamigdal it is e s causada por e s-treptococo B-hemolit ico, si haysospecha se puede solicitar:


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Foto 19,Amigdalitisaguda, exten-

sas ulceracionesexudativas.

debe tambien considerarse el usode antibioticos:1.Cuando lavirulencia del pro-

ceso y la apa ri cion de s ignos deafeccion sisternica hagan temerposibles complicaciones localescomo absceso periamigdalino.2 . En pac ientes de a lto r ie sgo

como: diabeticos, inmunodepri-midos y con otras enfermedadesgraves intercurrentes.3.Antecedentes de enfermedad

estreptococica en el paciente 0en las pers onas con las c ualesconviven.4. En e pocas de epi demi a es -

treptococica por ser cuando haymas r ie sgo deFR.Antibioticos Penicilinas: grupo deeleccion

prioritario, manteniendose esteconcepto invariable a 10 largo deafios. Actualmente este cri terio

esta cambiado, desarrollandoseuna tendencia preocupante haciasufalta de eficacia en laerradica-cion completa yaparicion demasporcentaje de portadores sanos.Se utiliza:

oPenicilina V oral, 125 mg =200.000 VI. Se ha de administrardurante 10 dias 100.000 VI/Kg/dfa en nifios; 3.000.000 VII dfaen adultos.

o Penicilina Clemizol, vial de1.000.000 VI, lactantes y nifiospequefios 20.000-40.000 VI/kg/dia; > 14afios 1.000.000 Ul/dfa,maximo 2.000.000 UII dfa,

oPenicilina G Benzatfnica,600.000 VI en nifios con menosde30 kg; 1.200.000 VIen adultosy n if io s con mas de30 kg.

oAmpicilina Benzatfnica +Ampic il ina Sod ica. Nif io s


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Foto 24,Celdellas

etmoidales,pieza

anat6mica.Foto 25,Celdellas

etmoidales ysene esfenoidal.N6tese la

relaci6n deesteultimo

con el nervio6ptico. Piezaanat6mica.

Foto 26Senos

paranasalesnormales. Pieza

anat6mica.Fig 3 I

SINUSITIS AGUDA(RINOSINUSITIS AGUDA)C6digo ClE-l 0: J01.0DefinicionInflamacion aguda delamucosa

nasal y senos paranasales, por 10que el nombre aceptado tambiene s de r inos inus it is , deb ido a in-fecciones vfricas 0bacterianas ycon una evo lucion menor de 12semanas, caracterizada por dos 0mas sintomas, uno de los cualesdebe ser: obstruccion-congestionnasal 0 secrecion nasal (goteonasal 0 retronasal) mas dolor 0presion facial y/o disminucion 0perdida del olfato.La r inos inus it is v fr ic a aguda

sedefine como: Proceso con unaduracion menor de 10dfas,La rinosinusitis no virica 0bac-

teriana aguda sedefine enel casoque la sintomatologfa aumentedespues de 5 dias de iniciado el

proceso, 0 persi st an mas de 10dfas sin sobrepasar 12semanas.La inflamacion responde a tra-

tamiento medico sindejar altera-cion significativa de la mucosa.Las vias de i nfec cion son en

orden de f recue ncia: nasal 0directa, odontogena y raramentehematogena. Los agentes etiolo-gicos bacterianos involucradosson ene l 40 a 90% de la s ser ie s,Streptococcus pneumoniae yHaemophilus infiuenzae; otrase spec ie s son Moraxella cata-rrhalis, Staphylococcus aureus,anaerobios y Gram negativos.La gravedad de la enfermedad

puede ser eva luada p id iendo a lpaciente quehaga unapuntuacionde sus moles ti as en una escalavisu al anal ogica del 0 al lOydividirse enleve (0-3), moderada(4-7) y grave (8-10). Unapuntua-cion mayor de 5 afecta lacalidadde vida del paciente.

Esquema demanejo de adultos eon rlnosinusjtis aguda, en ateneion primaria

I,CGmienzl'l brusco de dos 0mas sln to rnas, uno de loscuales debe ser bloqueozobetnrcctcn/conqesnon nasalo secreci6n nasal (goteo nasal anterior/posterior): dolor/presi6n facial, disminucion 0perdida del olfato:exploraci6n: rinoscopiaanterierNo se recomienda la radiograffa simplerrC

especialista Fiebre >38C, dolor intenso Consenso Europeo sobre Rinosinusif is y P6lipos Nasa/es 2007

I

QWIVaciljfllHosp.:!J.,;iIllzaGlcninmediata en cualquiermomenta si: Edema periorbitario Desplazamiento g lobo ocu la r V is ion dob le Oftalmeplejia Dlsrnlnuclen agudeza visual Cefalea frontal unilateral 0bilateral intensa

Tumefaccion frontal S ignos de meningi ti s 0signos neurol6gicos focales

ObietivosEvitarcomplicacioncs y cvolu-

cion acronicidad, uso racional deantibioticos,Nivel de atencionNivel I y II, diagnostico y tra-

tamiento ambulatorio.Nivel III-IV, manejo de las

complicaciones - hospitaliza-cion.Criterios diagnosticos Criterio clfnico: EI diagnos-t ico es eminentemente clfnico,

basado enun comienzo b rusco yla aparicion de dos 0mas de lossfntomas descritos.

t1

IT Examen regional1. Rinoscopia anterior (ede-

ma, enrojecimiento, secrecionpurulenta).

2. Exploracion endoscopica(opcional).

3. Descartar infeccion dental.4 . Puntos faciales dolorosos

de Valleix,Examenes auxiliares

1. Radi ograf fa simple desenos paranasal es : No se reco-mienda.

2. Tomograffa computariza-da: en caso deenfermedad grave,signos de complicacion, pacien-tes inmunosuprimidos, sospe-cha en paci ent es e n est ado decoma con intubacion prolongada.

Esquema,de manejo de adultos conrinoslnusftfsaguda, para espeeialistas en ORL

Derivacion desdeatenclon primaria

3. Cultivo y antibiograma.Muest ra por puncion de senomaxilar en caso defalla terapeu-tica, al septimo dia.TratamientoEl manejo esfundamentalmente

medico. Cirugfa en caso decom-plicaciones graves, ver tabla 3. Corticoides topicos: Aplica-

bles (recomendacion de datosp rocedentes de metaanalisis),solos 0 en combinacion con an-tibioticos.

oFluticasona, Furoato: 1inhalac ion por fosa nasal a l d faen nifios y 2 inhalaciones enadultos.

o Mometasona: 1 inhalacionpor fosa nasal al dfa e n n if ios y 2inhalaciones en adultos.

oBudes onida: de 32 ug, 1inhalac ion por fosa nasal a l d faen n if io s; y de 64 ug 1-2 inhala-ciones al dia en adultos. (Reco-mendacion de datos procedentesde metaanalisis), Corticoides orales: Aplica-

bles, disminuye eldolor en casos

HospitalizacionEndoscopia nasal

CultivoImagen

Antibiotico EVy/o cirugia

CtmsanS!l Europe!} soora Rinosinusifi; y P6!ipos Nasa/es 2007

graves, (recomendacion dedatosprocedentes de metaanalisis), Antibioticos: Aplicables,

despues de 5 dias de iniciado elcuadro, 0en casos graves (reco-mendados segun datos proceden-t es de metaana li si s de ensayosaleatorios controlados).EItratamiento a dosis y tiempo

adecuado reducen e l r ie sgo deresistencia bacteriana.Esquemas sugeridos:1. Amoxicilina + Acido Cla-

vulanico. * En funcion aAmoxi-cil ina las dosis son:oNifios: 25*-45* mg/kg/dia

divididos en 2 a 3 dosis .oAdultos: 500*-875* mgc/8 h.2. Amoxicilina:oNifios: 50-80 mg/kg/dfa, di-

vidi dos en 2 a 4 dosi s por 10 - 14dfas, cuando elpaciente no tengaantecedentes de uso inadecuadode antibioticos (resistencia) 0alergia al farmaco,o Adultos: Esquemas con dosis

no menor es de 2 g divi didos entres tomas .3. Sultamicilina:

Foto 27, senosparanasalesnormales.Tomografiacoronal.Complejoosteomeatallibre.Foto 28,sinusitis agudasene maxilarderecho.Foto 29,cornetesbullososmedios,alteraci6nanat6micaque produceobstrucci6ndel complejoosteomeatal.

9-


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Fotos endos-coplcos 30 y

31, drenaje desecrecion puru-lenta de meatosmedios en sinu-

sitis aguda.Fotos 32, 33

y 34, edema yflogosis palpe-bral por sinusitisaguda en ninode 11 ofios.Compromiso

etmoidal de lalamina pcpiro-cea, con forma-cion de abscesoperiorbitario.Foto 35, secre-cion purulenta

retronasalFoto 36, poli-posis nasal, laextension unila-teral conducea dicqnosticodiferencial conpolipo antro-

coanal.

10

oNifios: 25 -50mg/kg/dfadivi-dido en 2 dosisoAdultos: 375 mg cll2h.4. Axetil Cefuroxima:oNifios: 20-30mg/kg/dfarepar-

t idos en 2 dosis .o Adultos: 250-500 mg cll2h.5. Clari tromicina: 15 mg/kg/

dia repartidos en 2 dosis; nif iosmaximo 500 mg2veces aldia por10a 14dias , u so encasos de h i-persensibilidad a B-lactamicos.6. Levofl oxacin o: 500mg

c /24h por 7 d ia s, No recomen-dado en nifios 0 adolescentes enfase de crecimiento.7. Moxifloxacino: 400 mg

c /24h por 7 d fa s. No recomen-dado en nifios 0 adolescentes enfase de crecimiento. Descongestionantes orales:Aplicable como alivio sintoma-

tico (evitar su usa en hipertensoso pac ientes con a lt er ac ionescardiovasculares, renales, glau-coma).l. Pseudoe fedr ina: 60 a 120

mg c/Sh - 12h, par 3 a 5 d fas .

Vasoconstrictores t6picos:Aplicables, alivio sintornatico.1. OximetazolinaO,05% gotas

c /6 -Sh, por 3 a 5 d fa s.2. Fenilefrina 0,25% gel 0

gotas c /6 -Sh. por 3 6 5 d fa s.=Sintomaticos y coadyuvantes1 . Inhalac iones con vapor de

agua y arornaticos.2. Balsamicos inyectables:

Aplicables (como aquellos quecontienen Terpinol, Gomenol yAlcanfor).

3. AINES, analgesicos, uplica-bles a cri terio medico.4. Mucolit icos, lavados nasa-

les: no aplicables. Antihistamfnicos: Aplicablcs

s610 en pacientes alergicos. Punci6n de scno mux i la r :(pre via r adi ograff a de s cnosparanasales). Indicado cuaudohay respues ta inadecuada a losantibioticos, luego del 7" dia deadministraci6n. Dolor intense yp rogres ivo, por 10mcnos 24 h

despues del inicio del tratamientoantibi6tico.

OTITIS MEDIA AGUDA(OTITIS MEDIA PURULEN-TAAGUDA)Codiqo C IE -lO: H65, H66(forma supurativa).DefinicionInfecci6n del ofdo medio iden-

tif icable por medios clinicos, deinicio siibito y evoluci6n brevede 3 a 4 seman as por no mas de3 episodios en 6 meses.

ObjetivosDiagnostico ymanejo oportunoy ef ect ivo de l as ot it is medi asagudas. Estandarizacion de losesquemas terapeuticos, Evitar eluso inadecuado de antibioticos ytambien las complicaciones (per-foracion timpanica, mastoiditis,meningitis, tromboflebitis) .Nivel de atencionNivel Iy I I: Diagnos ti co y t ra -

tamiento.Nivel III0 IV: Para examenes

e spec ia li zados en p re senc ia decomplicaciones, 0 seadvierta enloscontroles presencia deefusionencaja timpanica mas alla de lastres semanas.Criterios de diagnostico Diagnostico clinico:Signos y sfntomas especffi-

cos:o O todi nia ( Signo del t rago

"positive" valido en lactantesmenores de 6 meses).o Oto rr ea .o Membrana t impanica : con -

gestiva, abombada, movilidaddisminuida.o Signos ysfntomas inespecf-

ficos:- Hipertermia.-Irritabilidad.-Anorexia, apatia.-V6mitos y diarreas.Circunstancias que modifican

los criterios diagnosticos:o Desnu tr ic ion, membrana

timpanica opaca, grisacea,

Foto 37, otosco-pia normal.

Foto 38, OMAen fase conges-tiva.

+

Circunstancias quemodifican el tratamiento1 . S inus it is odontogena: In-

cluir en esquema sugerido.oCl indamicina : 10-20 mg/

kg/dia 1M, EV, 0 VO, repartidoen 4 dosis .

oCloranfenicol: 100 mg/kg/dia repartido en 4 dosis .2. Enfermedadseverainvasiva

en nifios mayores y jovenes quepodrfa ser ocasionado por estafi-lococo.3. Diabetes melli tus, cetoaci-

dosis aguda con neutropenia,sfndromes inmunodeficitarios.

Folo 39, OMA,abombamientode la membranatimponicc.

Complicaciones y sumanejoReferencia a nivel IIIy IV,para

evaluacion, hospitalizacion yprobable manejo quinirgico.Compli caciones c rane a le s 0

intracraneales: Osteomielitis,meningitis, absceso cerebral,trombosis de seno cavemoso. Complicaciones orbitarias:

celulitis orbitaria. Mucocele 0 mucopiocele. Progresion aformas cronicas.

Foto 40, OMAfase purulenta.

11

Criterios de control, alta,referencia y contrarrefe-rencia. Alta: Desaparicion de los

sfntomas. Control: Medico ambulatorio,

1 vez por semana por 4 sema-nas.

Contrarreferencia: Luego dela r esoluc ion de las compl ica-ciones para control ambulatorioperiodico, con indicaciones.Descanso medicoEn los casos no complicados,

4S -72 horas.


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Foto 41, Micro-perforaci6n,postotorrea fase

purulenta.

oMetodologiadiagnostica:1.Anamnesis2. Examen cli-

nico:- Otoscopia- Otomicros-copia (Si no seobserva se ade -cuadamente lamembrana t im-panica en laotos-copia.)

3. Ex amene s auxi li ares :Usualmente no se requiere exa-menes auxiliares, la timpanome-tria es opcional.TratamientooProcedimientos generales:Limpieza extema decerumen

y/o de las secreciones.oMir ingocentes is : en casu de

presentar membrana timpanicaabombada con dolor int ensoprogresivo.oTratarniento especffico:1. Amoxicilina: nifios 70-90

mg/kg/dia repartido en 3 dosis ,por 10 dias. Adultos: no menosde 2 g/dia.2. Amoxicilina + Acido Cla-

vulanico: nifios y adultos 25-45mg/kg/dia, repartido en 2 dosis;(en base a Amoxicilina).3. Sultarnicilina: 25-50mg/kg/

dia repartido en 2 dosis .4. Azitromicina: lOmg/kg/dia

por 3-5 dias. (Vigilar resistenciaen el medio).5 . Axe ti l Cefurox ime, 30mg/

kg/dia en dos do sis , 250-5 00mg c /12 h por 10dias.6. Ceftriaxona,

50mg/kg/dia portres d f a s ,Alternativasen casu de hi-persensibilidada Penicilina ycefalosporinas:7. Claritromi-

c ina 15 mg/kg /

d ia c /I2h ; adu ltos 250 -500 mgc/I2h.8. Clindarnicina 30-40 mg/kg/

dia en 3-4 dosis .oTratamiento coadyuvante:

1. Paracetamol, 10 mg/kg/diaVO c /4h por 2 -3 d ia s.2. Ibupr ofeno, 5- 10 mg/dia

VO c/8h por 2-3 dias u otrosAINEs.3 . Cor ti co ides , P redn isona u

o tros equ ivalen te s: 0 ,5 a 1 mg/kg/dia dosis decreciente 2-5 dfassegun criterio medico.4. Mucolft icos y balsamicos,aplicable como sintomaticos,Mejoran congestion de vias res-piratorias altas.

oCircunstancias que modifi-can el esquema de tratamiento:1 . Neona to s de menos de t r es

meses: Amoxicilina +Acido Cla-vulanico, 0Cefalosporina de 3rageneracion y/o con condicionespredisponentes, como paladarhendido, hipertrofia adenoidea 0Sindrome de Down.2 . Desnu tr idos : No s iempre

existen signos inflamatoriosevidentes , por 10que se puederecurrir a otomicroscopia, t im-pan ornetria y miringocentesisdiagnostica. Iniciar: Amoxicilina+ Acido Clavulanico 0Cefalos-por inas de 3ra generacion.3. Infantes y adultos con intu-

bacion nasotraqueal mayor de48horas.4 . P robable e tiolog ia a Pseu-

domona aeruginosa, Klebsie-lla, Enterobacter. Ini ci ar concefalosporina parenteral de 3rageneraccion (Ceftriaxona) 0quinolonas.5. Ant ecede ntes de us o con-

t inuado y /o ind iscr iminado deAmpicilina, Amoxicilina: pasara segundas opciones, por laprobabilidad de resistencia bac-teriana.6 . Mir ingi ti s Bulosa: por sos -

pechaetiologica deMycoplasma,Clamydias, Bordetella, iniciarcon mac ro lidos de segunda ge-

neracion, (por ejemplo Claritro-micina).7. Mastoiditis aguda: Sospe-

cha et iologica de Estreptococuspneumoniae resistente, Staphilo-cocus aureus.

o C o mp ro mi se l ev e: Trata-miento arnbu la tor io: Amoxi-cilina, Amoxicilina + AcidoClavulanico, Cefalosporlnas de2da generacion , Claritromicina,Azitromicina.

oCompromi so mode rado asevero: Hosp i ta l i za c i on ; A r n ox i-cilina + Acido Clavu lan ico,Cefalospo rina s de 3ra genera-ci6n, Cloranfenicol parenteral,indicaci6n qui r u rgica en casude f iuctuaci6n , cambios 6seosradio16gicos, complicacionesintracraneales.Criterios d. control, alta,referencia y contrarrefe-rencia. Cont rol : Una consul ta al 5

dfa del tratamiento y alos 15dfasde iniciado el tratamiento.oAlta: En la segunda consulta

de contr ol, con la r emision delcuadro cl fn ico e inicios de reab-sorci6n adecuada del derrame deofdo medio.oReferencia: Nivel I-II a UTI

pediatr ica en casu de neonatos ylactantes menores con complica-ciones intracraneales.oCon tr ar re fe renc ia : Para e l

control ambulatorio con indica-ciones.DescansoMedicoEn casos no compl icados , des -canso f fs ico de48 a 72 horas.

[OtorreaJ

~E x a me n F i si c or ( se c re c io n e s , p e r f or a c i o n ,co lestea toma)

OM C

1 perfo rada .~Aud iometria - Aud iometr ia ,log o . TAC.

~~ ),r M a n ej o d e o t or re a ; Il L i m pi e za , A T B t o pi c o . JA T B s i s te m i c o,

[ E p i s ta x is ]An amn e s i s y e x p l o ra c l e n c l in l c a T r a n q u il iz a r a l p a c i e nt e . C o lo c a rl o s e n ta d o c o n l a c a b e z a i n c ii n ad a h a c ia d e la n te y a ba j o. V a l o r ar f o sa s n a s al e s y o r of a ri n ge p a ra l oc a li z ar e l p u n t as a n gr a n te y t i p o d e e p is t a xi s . V a l o r ar e s t ad o h e rn o di n ar n ic a ( c on t ro l d e t e ns i o n a r te r ia l yf r e cu en c i a ca rd i a ca ).

Foto 42,Miringitis bulo-sa. Observese

la bula con con-tenido seroso

en el cuadranteinferior.

~I

O t i ti s M e d i a S e c r e to r a( So s p ec h a c l in i ca + o t os c o p ia / m ic r o s co p ia )E xa rn e ne s a u x i li a r e s

Va lo ra r:F ac t or e s d e r ie s go a s oc ia d as .P o te n c ia l es r e c id i va s .C q m pr o m is o d e ll en g u aj e .

12

1

M e d id a s d i ag n o st i ca s y te rapeu ticas V a l o r ar n e c es i da d d e p e r fu s io n i n tr a v en o s a d e l iq u id o s S i e s n e ce s ar io h em o gr a ma y/ o coaqu lacion -+ hosp ita l . L i m p ie z a d e f o s as n as a le s y c o r np r es io n d ig it al e xt er na d e 5 - 1 0'( g as a i m p re g n ad a c a n a g u a o x ig e na d a a v a s oc o n s tr i c to r e stop icos). R e t ir a r a l o s 1 5 ' y v a lo r a r o r of a ri n ge .

T r a ta m i en t o m e d ic o : C o rt i co i de s o r al e s. A n t i hi s ta m i ni c o s ( o pc i o na l ). M u c o li t ic o s ( o pc i o na l ).

S i n o c ed eT ap on am ie nt o a nt er io r; T ap on am ie nt o p os te rio r; G a s a c a n v a s e li na a A n te e p is ta xi s a bu n da n te ap oma d a a n f ib i o n ca , s i t u a c io n e s u rg e n tes : SI se d is p on e: a pl ic a r M e ro c el - T a p on a mi en to p o st er io r c o n(R ). gasa a san da Fo ley N 140 I n fo rm ar s ab re m ole st ia s. 1 6 s e gu id o d e t ap on am ie nt o R e l ir a re n 2 d i a s. a n te r io r b i l at e r a l.( an li co ag ul ad os , 4 -7 d ia s) , R e mi li r a l h os pi ta lA d m in i s tr a r a n al q es i c os y c o b er t ur a a n ti b i6 l ic a : A m o x i ci li n a+ c ia v u la n ic o , 5 0 0/ 1 2 5 m g / 8 h a Ce f a lo sp o r i n a.

V a l or ar p e rs is t en c ia d eI lq ui do e n o i do m ed io a lo s3 me se s . P e rd id a a u di ti va > 30 -4 0 d b . B i l a te r a l id a d . S e cr e c io n m u c o id e . P ro ble m as d e l en gu aj e .

T ra II I A : l J e n ! o q u [ r U r g l e o ,Q c lo e ac i6 n d e lubes d e ve n t i laGf6 :I 1 .Co r l ai J s rg a p e rma n e n c ia .O ' lS ade l lo idectbmJa.M a st ol de cl ci mi a. .

13


9/28

1) Impetigoauricular, costrasmielisericos queseextienden a

conducto auditivo.

2) Ca epiderrnicode conducto

auditivo externo.Dioqnosticodiferencial.

3) Herpes otico,sindrome deRamsay-Hunt,vesiculas enpo be l l o n y

conducto auditivo,dioqnosticodiferencial.

4) Otitisexterna,secrecion

purulenta pocodensa.

5) Otitis externacircunscrita,Iurunculo

local izado en lapared superiordel conducto

auditivoexterno.

OTITIS EXTERNACodiqo H60.3DefinicionProceso inf iamato rio de la p ie l

del ofdo externo, usualmentedel conducto aud it ivo externo(CAE ) y d e o ri ge n b ac te ri an o,c on o ca si on al a fe ct ac io n d e l aspar tes b landas subyacentes . Seconsidera una patolog ia derma-tologica en un sitio otologico,

Obietivo Reconocer esta patologfa sobretodo en n if ios, donde puede con-fundirse con otitis media. Tratamiento adecuado.Nivel de atencion I - I T : d i ag nos t ic o y tratamiento. III: diagnostico d iferencial ymanejo de las complicaciones.EpidemiologiaSe estima en 3 a 10% de la

poblacion general.Aumenta laincidencia en cI imahumedo y caliente, especialmcn-te en los que mantienen contactocon el agua (nadadores), quienespresentan cinco veces mas riesgode desarrollar otitis externa.FisiopatologiaLa infeccion y cuadro c lfnico

estan condicionados por las ca-racteristicas regionales de la pieldel CAE, que en eltercio externoes mas gruesa y t iene g landulassebaceas y apocr inas , e l resto dee ll a e sm as d el ga da y s e h al l a e ncon tacto con e l per iost io subya-cente, ricamente vascularizado ymuy sensible, razon por lacua l segenera bastante dolor.L os f ac to re s d e p ro te cc io n e nesta a rea que esh i imeda y oscura

son: integridadde lapiel, produc-cion decerumen, fiora bacteriana,e lpH acido y la inmunidad gene-ral.Mediado embriologicamente,lapieldel CAE tiene unmecanis-mo d e d es camaci on y aut ol im-

picza que tomu ( , - 12 scmanascon a lg u nn s p c cu l iu r id u dc s deladosamiento de IIIpicl ul folfculopiloso.La obstrucc iondel drcnajede g lan du lu s s cb ric cu h ac ia elfoliculo piloso y de c stc a l CAE(> I/J cxtcrno), COIllO respuestainflarnatoria III inc remento detemperatura y humcdad arnbien-tal en l a m a y or f u de casos, son e lp rinc ipal fac to r en lu patogeniade laotitis extcrna,EI uso de hisopos, en nifios

especialmente, pucdcn dcsplazarla cera al interior, forrnandosetapone s cornpac tos cont ra l amembrana timpanica que , ade-ma s, h ac en d if lc il c va lu ar e st eg rupo e ta reo y descartar OMA.Los pac ientes inmunosupri -

m idos pueden desar ro llar o ti ti sextern a recurrente, inc luso for-ma s s ev er as d e p ro n6 st ic o muyreservado (otitisexterna maligna,descrita inicialmente en diabeti-cos descornpcnsados, afiosos),Clasificacion segun SUlocalizacion O ti ti s externa c ircunscr ita: in-feccion del folfculo piloso en 11 3externo del CAE (furunculosis). Otitis externa difusa: facilitadaporel ingresode aguaen e lCAE,se observa tarnbien en pacientescon OMC supurativa.Microbiologia OE circunscrita (furunculosis),predomina Staphylococcus au-reus. OE difusa: la bac te ria aisladamas frecuente es Pseudomonaaerugino sa (51,2% MoacyrSaffer-2007), que vive en lugarcsh iimedo s p or e nc im a d e 30C,se desar ro lla en la superficic depis cinas y el cl oro afec ta muypoco su prol if eraci on. Pocusveces causa infeccion de p ic l enpersonas sanas , aunquc 14 1 pieldel CAEes unaexcepcion; pucdeformarun biofilmque hacc dilfcilsuremocion mecanica y aumenta

la resistencia a los antibioticos,j us ti fi ca ndo su u so topico depreferencia. Otros germenes masfrecuentes son Proteus sp y otrasenterobacterias.

ma s e l emp le o d e c or ti co id ess is te rn icos , p redn isona a dos isu su al es d e 0 ,5 mg a 1 mg por 3 a5 d ias, u o tro cor tico ide en dos isequivalentes.o Antibioticos: Ciprofioxacino

500 mg c/ 12 x 7- 10 d, Amoxi-cilina + Ac . C la vu la ni co >60mg/kg/dia, especialmente en OEcircunscrita. Prevencion,o Acido ace tico a l2 % 0alcohol

i so pr op il a l 5% (ba ct er ic id a e nPseudomona aeruginosa).oA lco ho l b or ic ad o a s at ur a-

cion.

6) Otitis externacircunscrita,

multiples furunculos,7) OE circunscrita,obturocion delconducto por el

proceso infeccioso.8 ) Otitis externadifusa.9) Otitis externa

difusq, largo tiempode evolucion,

con componentemic6tico superficial.

15.14

. . . .

ttiterj~s d~~;~9f1~5tic~ Clinico: Dolor, usualmeriteintenso , que se incrementa Ialmovi li za r e l p ab el lo n, a br ir l aboca, mas tica r. Observar en n i-f io sm eno re s d e 2 a fi os , p ue s n olocalizan bien eldolor. Seasocia adisminucion auditiva y otorrea. Otosc opia: edema y enroje-c im iento del CAE progres ivo,has ta quedar completamenteobs truido en los casos severos ,d if icul tando e l examen. En casode otor rea det erminar si estaproviene del oido med io . L ass ec re ci on es d e o id o medio s onmas densas, filantes y presentanb ur bu ja s. L a p re se nc ia d e u nasecrecion mas l iquida , de colorverdoso sug ie re la p resenc ia dep iocian ina producida por Pseu-domona aeruginosa. Otros: cultivos yantibiogramasdelas secreciones enlos casos se-veros, resistencia al tratamientoo inmunodeficiencia.

r

Tratamien~ Lavadodel CAE con solucionesd e a ci do a ce ti co a l 2% . Especialistas: aspiracion desecrecion acumuladas, por o to -.' .microscopia. Casos leves, sin diseminaciona areas adyacentes:o Gotas antibioticas: Polimixi-

na B, Neomicina, Ciprofloxaci-no, Ofioxacino, Tobramicina 3-5gotas c /6 -8 horas por 5 d ias.o Gotas ant ib io tic as + corticoi-

des : la reducc ion en e l t iempo dedolor las justifican.o Analgesicos sistemicos y

mechas de gasa impregnadas enantibioticos, P ar a a qu eUos c as os c on dise-minacion a pIanos dermicos:o Lo descr ito anter io rmente

Complica(iones P er ic on dr it is c on p er di da d elcartflago. Infeccion de tej idos b landoscercanos, inc luso AtM. Osteomiel it is que puede com-


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16

prometer base del cr aneo (OEmaligna).OTOMICOSISC6digo: H62.2DefinicionInfeccion por hongos filamen-

tosos 0levaduriformes de la pieldel conducto aud it ivo externo(CAE), aguda, subaguda 0croni-ca como enfermedad primaria 0como afeccion secundaria sobreun oido previamente infectadopor bac te ri as . Se conside ra unapatologfa inflamatoria dermato-logica, que ataca lapie1del CAEy la membrana timpanica.Obietivo Diagnostico adecuado. Evi ta r u so incor recto de ant i-bioticos,Nivel de Atencion I - I I - I II : Diagnos ti co , t ra ta -miento y control de las reagudi-zaciones.FisiopatologiaEn el ofdo normal puede haber

crecirniento de hongos saproffti-cos, de poca patogenicidad; pero,la proliferacion patologica se dacuando hay infecciones bacteria-nascronicas yentidades obstructi-vas como cuerpo extrafio ytumor,enestos casos ocurren cambios delpH y la flora habitual del rnismo.La enfermedad se desarrolla

mejor en las areas calurosas porel sudor y los banos constantes,que permi ten la macerac ion dela p ie l del CAE a l e limina rse l acapa Iipidica de proteccion. Loshongos seimplantan en elestratocornea de laepidermis del CAE,

permanccicndo en cstado silentedfas 0 s c ma na s, l u eg o prolife-ran iniciando una inflamacioncutanea progrcsiva que en casosextremos l l cgu a la colon izaciona profundidad. Puede instalarseun tr ast orno cr onico en el quel a pi el del CAE pucde pr esen-tar hiperqucratosis 0 acantosis.Enfermedades como la diabetesmellitus y otras que lIevan ainmunosupresi6n son factorespredisponentes a considerar.

Pioderma gangrenosum. Carcinoma del CAE.

.. .I

Factores predisponentes Traumatismos locales (inade-cuados habitos de limpieza). Calor y humedad ambiental . Dermatosis cronica del CAE. Antibioticoterapia. Corticoterapia. Diabetes mellitus. Otros.

EtiologiaLa cas i tot al idad de espec ie s

micoticas son oportunistas, lasmas frecuentes son: Aspergillus niger: producenaciirnulo de micelios sobre lapielcon esporas negruzcas. Candida albicans: micelios dea spec to a lgodonoso sob re unapiel congestionada. Otras: Aspergillus fumigatus,A.jiavus. A. clavatus. Blastomyces dermatidis, pro-ducen lesiones cutaneas que pue-den asemejar cancer de celulasescamosas, es poco usual.

Sintomas de otomicosis Prurito. Otalgia. Hipoacusia. Tinnitus ocasional.

Criterios de diagnostico Clfnicos: pruri to, otorrea, do-lor , en los casos mas avanzadosdebido a infeccion bacterianasecundaria. Ot oscopi a: se vis uali zan l osmicel io s fungicos, h iperemia yedema, abundantes restos epite-liales. Cultivo microbiologico.

II

Tratamiento TopicooLimp ieza del CAE de p re fe -

rencia por aspiracion,oLavado con soluc iones aci -

duladas que perrnitan restauraradecuadamente elpH ligeramen-te acido de lapiel .o Gotas antimicoticas: isocona-

sol en solucion all % por 30 a 4 5dias segun elcaso.o Soluciones dealcohol borica-

do,acido acetico al 2-4%, violetade genciana, nitrato deplata. Sisternico:oLa administracion de antimi-

coticos orales solo es necesariaen casos extremos. Antibioticosen los casos de infeccion sobre-agregada,sonlosrecomendadosen OE bacteriana.o Evaluar posibilidad de enfer-

medades c ronica s en las r ecu-rrencias (diabetes mellitus, VIH,otros).

, a ,) Otitis extern0difusa bcctericncporOMCr,erecimientc de1


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17 ) Otitis mediaserosa, timpano

derechoabombado,sin signosinflamatoriosagudos,observese la

disposici6nrad ia l delos vasos

sangu ineos enla pars tensa .18) OMS,

presenciade burbujasen e l l iquido

intrctimponico.19 ) OMS,liquido citrinoo bs er va bl e atroves de lamembranatimpcnicc.

20 ) Secreci6nmucosaextra ida

d e un o id ocon efusi6n

c r6 ni ca d e t ip omucoide.

18

en los casos de reagudizacioneso d u da di~gppst~f::~., Contrarreferencia: asu n ivel deorigen.t T l IS , , , , . ' 1 4. "" I. "" IJ fJ~ /$~~~ ~ 'C6 ...l'ia q : .' ~ . II ,.J 9" I ~OM ~eros~09U~O H65,Q,OM serosa cronico H65.2.

I C6digo relocioncdo: disfun-ci6n de Trompa de EustoquioH68.1.Definicion - ac'~raciQnde terr ' ' ' in~.". I.La presenc ia de lfquido 0 de-

r rame detras de una membranat imp an ic a i nt ac ta s in s ig no s n isint oma s de infe ccion a gudadef ine o ti ti s med ia con efusion(OME, Academia Americana dePediatria); enla que sinembargo.n o s e d e te rm in a l a c o nd ic io n d e

, l a mucos a n i l imi te d e t iempo.P ar e st a d ef in ic io n e l f lu id o s e-rosa que persiste despues de unaOMA, y que se re absorbe en lamayoria decasas, entraria enestecon texto, tan to como la efusionque persiste.Cuando laefus ion dura mas de

t re s m es es y a i nd ic a u n e st ad o, inflamatorio cronico, diffcil dere-, ver ti r yes e lque t iene relevanciadesde elpunta devista funcional,p ar d iv er so s c on se nsos (So c.Br as il ef ia d e ORL -1999) e st aultima condicion define otitismed ia serosa (OMS). Los termi-nos describen entodo caso etapasdel comportamiento evolutivo deun proceso inflamatorio del aida

. media.Esta patolog ia es f recuen te en

I,n if ios pequefios y puede causar. disminuci on de la audici ontemporalment e por pocas se-m an as a p uede s er p er si st en te yI levar a problemas de lenguaj e yc omp re ns io n. L a i nc id en ci a s edup lica en la epoca de inv iemo,A l a e d ad d e s ie te a fi os y m ed iael 8% de ell os ha prese ntado al

m cno x u n t pi sl l di ll de ()M~:. lamitad de ION l'II NWIII continuacionde unu OMA.Se usociu trccucntcmente a

pa lu d u r h cn d ido , rinilis alcrgica,hipertrulin udcnoidcn, SfndromedeDown.dctlcicnciu inmunitariay t~morcs.

o La e fusi 6n uni lat eral es dosveces mas corruin,o LaOlvlfibilateralesmas persis-tente, e150% deestas seresolveraen 4 semanas.o No hay evi de nc ia q ue l aOMEno tratada lleve a colesteatoma,e s ma s p ro babl e q ue o cu rr a p arfactores propios del nino.o La OME no tratada lleva ar ie sg o impor ta nt e e n l a f orma -c ion del lengua je yprob lemas deaprendizaje.

- Acumetrta (diapasones).- T impanometr fa curva t ipo

BoC.- Audiometr fa (hipoacus ia

conductiva).- Miringocentesis (opcio-

nal).TratamientoEI trat amient o depende del

ana lisis de una ser ie defactores ,deb ido a que lamayorfa resue l vela ef usi6n espo ntaneamente ylos t ra tamien tos medicos no hanprobado beneficio duradero en eltiempo, laconducta basica puedes er "o bs er va r y e sp er ar ", A nt ela persistencia de la e fusion 0elcompromiso aud it ivo se ind icatratamiento medico/quinirgico.o Tratamiento medico:

o Corticoides:- Prednisona:

0,5 a 1mg/kg/dfapar 5 - 7 dias endosis decrecien-tes.

- Deflazacort:a dosis equivalen-tes (6 mg = 5 mgPrednisona) .

-Dexameta-sona.

- Metilprednisolona.o Ant ib i6 ticos: A cri te rio me-

d ic o, n o r ec om endado s c omotratamiento de rutina.a Antihistaminicos cis vaso-

const rictores : En caso de r in it isalergica coexistente.o Mucorreguladores (sin mayor

evidencia de efecto), Ambroxol:

O b l * t t v o . Diagnosticu y munejo opor-tuno, sobre todo en I II poblacionprecscolur mcnor. blllndariza-cion de los c r i te r io s d e d e fi n ic i on,de diagnostic y trutamicnto.

..Criterios de diagnosticoo D iagn6s ti co c lf ni co : Cu rs as in d ol or , p or 10 que l os n if io susualmente noreportan sintomas.P uede p re se nt ar se e n o rd en d efrecuencia:a Hipoacusia 0 chasquido du-

rante la deglucion,o Autofonia.o A lterac iones conductua les y

en el aprendizaje.o Metodologia diagnostica:o Anamnesis: Sospecha clfnica

que debe enfocarse en:- Problemas de aprendizaje.- Retr aso de desar rol lo del

habla.- Deficit deatencion a trastor-

nos de comportamiento.- Fluctuacion de la audicion.- Infecciones recurrentes de

vias respiratorias altas 0de ofdo,o Examen clinico preferen-

cial:- E xamen d e l as v ia s a er ea s

superiores.- O toscop ia neumatica y/o

otomicroscopia.- Membrana timpani ca r e-

t ra id a, c on ge st io n d e l os v as ostimpani cos (radiales) ydel mangomartillo.

- C olor ac io n ambar in a d e l apars tensa.

- N ivel liqu ido con 0sin bur-bujas.

- Tfrnpano azul.o Procedimien tos y examenes

complementa rios a cri te rio me-dico:

21) OMS delarga data,timpano azul,colocaci6nde tubo deventilaci6nde t ipopermanente.

Nivel d.dtencl6n N iv cl I : D i u gn os ti co p re su nt i-yo. Nivcl II: Diagnostico y trata-miento medico. Nivcl III-IV: Manejo medicoquinirgico y rcsolucion de corn-plicaciones.

b~~oril' de li.sgo de Edad: Pi co bi nodal a l os 2 y 5afios. Estac i6n: Inv iemo y epocas decambio cl imatico, Guarderfas: Dobla la inc iden-era, Tabaquisrno enel medio: Incre-menta lafrecuencia y duracion delaOME. Infecciones respira to rias a ltasf recuen tes y o ti ti s med ia recu-rrente. Malformaciones craneo facia-les y otras condiciones.Eti~logia A ireacion reduc ida a traves dela Trompa de Eustaquio, disfun-ci6n tubaria. Inflamacion y regulacion degenes productores de mucina.o Producci on de bi ofi lm en elofdo medio.Evolucion de la O ME La mayorfa se resue lve espon-taneamente .

19.


12/28

2 2) Oti tis conefusi6n muco-sa, coJocaci6n

de t ubo deventilaci6n tipo

Donaldson.2 3) Perforaci6ntimponico,

secue la de colo-c ac i6 n d e t ub ode ventilaci6n.24 ) Otorrea

pos te rior a colo-c ac i6 n d e t ub ode ventilaci6n.

25 ) AbajoOMCr, perfo-raci6n central,

p la ca s d etimpanoescle-

r os is e n l a p ar stensa.

20

Ni fi os 7 ,5 a 1 5mg c/8h. Adultos30mg c/8 h.Acetilcistefna: Nifios100-200 mg c/8 a 12h , adu ltos600 mg c/24h. Tratamiento quinirgico:o Indicaciones:- OME persistente documen-

t ad a p or u n p er fo do d e 3 mes escon unumbral auditivo prornediode 25 a 30 dB en el me jor of do.(promediarO,5,1,2,4,KHz.GulaNICE, 2008).

- T rastornos del desar ro llodellenguaje.o Sistematizaci6n quinirgica(metodo flexible):

- Co lo ca ci 6n d e t ub a d e ven-t ilac i6n de cor ta permanenc iad e p re fe re nc ia e n c uadr an te santeriores.

- Adenoidectomia 0 ade-noamigdalec tomfa s i la ind ica-ci6n es pertinente.

- C oloc ac i6 n d e t ub a d ev en-tilaci6n de larga permanencia.

- Mastoidectornfa. Metodologfa para laprograma-ci6n quinirgica:o Examenes preoperatorios:- Hemograma, hemoglobina,

hemat6crito.- Tiempo de coagul aci6n y

sangria.- Tiempo de protrombina.- Examen de orina .- Grupo s an gu fn eo y f ac to r

Rh.-VORL.- R iesgo quinirg ico: cardio-

l6gico.- R x d e t 6 ra x.- G lucosa , u rea, c reat in ina

(opcional).-HIV, HB (opcional).- Otros examenes que elmedi-

cotratante yanestesiologo soliciteen beneficia del paciente.o Programac i6n con anestes ia

general 0 local a c ri te rio medi-co. Tratamiento posoperatorio:o Iniciar maniobras de Valsal va

c/4h, alas48 horas dela interven-ci6n.

o(lolas Ciproflox ac ino uOlloxucino C I I C U I \O de otorrca. Circunstuncius que modilicanel esquema de tnuumiento:( ) L a cocx i st c u c i u de patologfa

o bs tr uc ti ve n us ul y de cavum(incluido tumorcs),( ) Sl nd romc d e Down con p er -

d id a a u d it iv a. L o s u u d f fo n os pue-den scr ofrecidos IIestos nifios.Criterios de Alta,Control, Referenda yContrarreferencia Alta: A la resolucion del cua-dro. Control: Lucgo del diagnosticoy tratarniento, con troles rnensua-les 0bajo criterio medico. Referenciu: AInivel superiorencaso de problema diagnostico 0de tratamiento medico quinirgi-co. Con trar re fe renc ia : A l n ivel deorigcn s i se cuenta con espec ia -!ista.Descanso medicoEn caso de tr atamient o qui -

n ir gi co , i ns er ci 6n d e t ub os d eventilacion, 24 a 48 horas .OTITIS MEDIA CR6NICA(OTITIS MEDIA CR6NICASUPURATIVA)C6digo: H66.3DefinicionI nfecci 6n cr6ni ca d el ofdo

medio, s in t en denc ia a l a c ur a-c i6 n, o ca si on an do una cl in icade o to rrea con tinua 0 intermi-tente a traves de una perforaciontimpanica, complicaciones intracomo extratemporales y secuelasirreversibles.EItratamiento esesencial mente

quinirgico,Complicaciones ysecuelas:1- Complicacion: Cuando laalteraci6n inflamatoria sobrepasael mucoperiostio.

Area intratemporal:o Oido medio:- Paral is is del nervio fac ia l.- Lesiones de huesecillos.- P er fo ra ci 6n d e l a M .T.- Mastoides.a . Masto id it is coa lescen-

te ob . D isminu ci on d e l a n eu -

matizaci6n.c. Petrositis.

o Ofdo interno:- Laberintitis.- Hipoacusia neurosensorial. Extratemporal:

o Intracraneales.- Absceso extradural.- Absceso subdural.- Absceso encefalico,- Meningitis.- Tr ombof lebi ti s del seno

lateral.- Hidrocefalia otitica.

o Extracraneales:- Absceso deBezo ld .- Absceso zigomatico.- Absceso retroauricular.

2- Secuela: Proceso que perma-nece dentro del mucoperiosteo. Atelectasia. Tfrnpanoesclerosis. Otitis media adhesiva.

Obietivos D iagnos tico y referencia parat ra tamien to quinirg ico oportu-no. Evitar 0limitar complicacionesy secue las al obt ener un "oidoseguro". Recuperar 0 mantener la aud i-c i6n. Sobreen tend iendose paraeste aspecto, laposibilidad demasde una intervenci6n quinirgica.Nivel de atencion I y II: Para diagn6stico.III y IV: Para t ra tamien to qui-nirgico y de las complicaciones.Clasificacion Clasificaci6n clfnica.o O ti ti s med ia cr6nica s imple

benigna.

o OM cr6nica osteftica. Cl asi fi caci6n pron6s ti ca deBelluci:o Belluci I:Episodio de otorrea

unico 0muy ocasional, mucosarosada poco comprometida.o Belluci II:Alternancia deepi-

sod ios de o to rrea , sobre todo enrelaci6n a infecci6n respiratoriaa lta con perfodos de aqu iescen-cias.o Belluci III:Episodios de oto-

rrea muy recurrente 0continua.o Belluci IV: Otorrea asociada aentidades como paladar hendido y

otras anomalfas craneofaciales.Criterios de diagnostico Criterios clfnicos:oAnamnesis: Anteceden tes de

o to rr ea , t ra uma ti smo 6 ti co . Eldolor puede aparecer por infec -c i6n de los tej idos subyacentesincluido meninges.o O torrea mucosa con 0sinmal

olor.o H ipoacu sia conduct i va 0

mixta.oParalisis facial y/o vertigos

que aparecen en un pac iente conantecedente de otorrea. E xamene s c li ni co s y a ux il ia -res:oO toscopia previa l impieza de

cerumen y secreciones. Perfora-ci6n timpanica,oO tomicr os co pi a. P ar a d es -

cripci6n detallada de laslesionesv is ib le s a t ra ve s d e l a p er fo ra -ci6n.o Acurnetrfa y Audiometr fa

tonal.oRx masto ides compara tiva

(incidencia de Schuller).oTAC masto ides s in con tras -

te: a c ri te rio medico. Suger idoen ca so de sos pecha cl ini ca decomplicaciones, cortes axiales ycoronales con contraste.Tratamiento Tratamiento medico: Indicadopara lirnitar 1ainfecci6n local enel preoperatorio.

2 6) OMCr,Perforaci6n tim-ponico amplia,se observa laarticulaci6nincudo-estape-dial, el promon-torio y nichode la ven tanaredonda.2 7) Perforaci6ntirnponicc, se-creci6n escasa,g ranu loma enl a p ar ed pos te -rior del conduc-to aud it ivo .2 8) OMCr,perforaci6ntirnpcnico.2 9) Foto quirur-gica, perfora-ci6n amplia.

21


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30) Fotoquirurqico,

timpa noplastiacon cartilago.31 ) TAC sincon tras te en

un n in o d e 11ofios con signosde meningitis yanteceden te de

OMCr.

o Tratamiento t6pieo: Primerae lecc i6n en todo pac iente por ta -d or d e o ti ti s m ed ia c r6 ni ca c onotorrea.

- Lavado con soluci6n aceticaa l 2%, d ia rio 0 interdiar io por 3a 4 ses iones segun e l caso.

- Gotas 6ticas antibi6ticas:1. Ciproftoxacino: 0,03%, I a

3 got as c l1 2 h por 1 0d fa s.2 . O fl ox ac in o: 0 ,3%, 1 a 3

gotas c /12h por 10d ias .3 . Pol im ix ina B , Neomicina ,

Furaltadona, 3-4 gotas c/8h.4. Gotas 6ticas secantes: Alter-nativas:

a. So1uci6n alcohol-borica-d o a s at ur ac io n, 2 a 3 got as c /8 hpor 10dias.

b . S ol uc i6 n a lc oh ol u re a, 2 a3 got as c /8 h por 1 0di as .

c. Urea 15g, Tween 80c .s .p .s , a lcohol 50 cc, 2 a 3 gotasc /8h por 10d ias .o Tratamiento sisternico: Alter-

nat ivo a l t ra tamien to t6p ico; enpacientes conotorrea que persistep or m as d e 10d ia s. Su ge ri do 0segun cr it eri o medico en df asprevios a la intervenci6n.-Ciprofloxacino 500 mgc/12h(restringido en menores de15 afios, reajustando la dosis).

- Amoxicilina +A.eidoclavu-lan ico: 60 a 90 mg/kg e l12h .

- S ul tami ci li na : 2 5 mg /k gcl12h.

-Ce ft ri ax on a: 5 0 mg /k g d iac/ 24 h x 3 a 5 d ias .

-Clar it romicina : 15-30 mg/kg/dfa cl12h.

- Levoftoxacino: 500 mg/diapor 10d ias. Tratarniento quinirgico: Micro-e irug ia s is tematizada a deman-da:

- Belluci I: Timpanoplastia.- Belluci II a IV: Timpa-

noplastfa, atico-antrotomia,osiculoplastia, mastoidectomiasimple, mastoidectomfa radical;las eombinaeiones posibles.

Circun.tancla. quemodlflcan .1 tratamientoS fn tomus de nlunnu, presen-

c ia c llnicu de complicuc ionesi n tr a c ra n cu lc s . Hosp it n li z ac i ony pos ib il idud de programae i6nquinirgica II l n b r cved a d. Inter-consulta IIncurocirugta:

- Dol or en l a region temporal( ) c e f a l ea pc r s is t cnt c ell el cursode una r cagudizucion (otorrea).

= C c fu l c a p r og r es iv a y p er -s i st e nt c u soc iu dn IIobnubilacioncon 0 sin a lz u t cr mi ca e n el cursode una r c ag u d iz u c io n , d c sc a rt ede absccso int racerebral u o trascomplicacioncs,

- P a ra l is i s facial y/o vertigope r if e ri co a g u do:

- Col este atorna: En l os pa-c ientcs a quicncs cocxista o ti ti smed ia cronica y coles teatoma(OMC coles teatomatosa) se su-g ie re t ra tamien to quinirg ico a labrevcdad.

- Pae ientes desnu tr idos ,inmunodeprimidos, con tra ta -rniento antineoplasico y otras defndole general.

- De no present ar compli-caci ones at ribui bles a otit ismed ia cronica , e l pac iente debeser estab il izado, eva luado por e linternista, pediatra y otros espe-c ia listas , segun sea e l caso, paradec id ir e l momenta oportuno desu intervenci6n. Tratamiento posoperatorio:o Venda je f rontotempora l mo-

deradamente compresivo cefali-co por 24 h.oDexametasona 4 mgc/Sh por

24h.oD i rn en hi dr in at o, EY dos is

unica , segun peso.oAnalgesi co condic ional a

dolor.oAntibi6t icos : Segun cri te rio

medico.Tiempo de hospitalizacion 24 a 72 h aproximadamente. Var iable en caso de complica-ciones.

Criterios de Alta,Control, Referencia yContrarreferencia Al ta h ospi ta la ri a a l as 2 4- 48horas, en casos no complicados. Control:oCambio de ap6si tos 3er y 7

dfa.oR et ir o d e p un to s d el 6 a l 7

dfa poscirugia.oCuraciones peri6dicas segun

c l c aso 1 0 ameri te (promedio 6) . Referencia: A neurocirugfa, encaso de complicac i6n int racra-nea l mayor , (absceso int racra-neal, petrositis, tromboftebitisseno lateral).

III -IV:Tratamiento quinirgicoy de complicaciones.Clasificacion Congenito: defecto provocadoeneldesarrollo embrionario, dan-do lugar a la inc lusi6n deun n idoepi te lial en e l hueso tempora l 0entre las capas de la membranat impanica (2/3 de los casos en e lcuadrante anterosuperior), cursansin otorrea, perforaci6n 0traumaprevio, los p rimeros sfn tomasaparecen en los primeros afios devida, esta forma es infrecuente.En lapresente guia nos referire-

mos esencialmente a los adquiri-dos. Adquiridos:oPrimario: rmcran por un

defect o en l a zona at ical (parsflacida y bolsa de Prussack) 0ene l cuadran te pos te rosuperior dela membrana timpani ca.o S e cund ar io : p os te ri or a u na

perforaci6n timpanica marginalo central.EtiopatogeniaNo t odos l os model os teor i-

cos expli can los e ventos en laformaci6n del coles teatoma.Juegan impor tante rol la Trom-pa de Eustaqui o, l a cont inuap re si 6n n eg at iv a, l a i nf tama -cion t empr ana de la mucos adel epinmpano y la deficientebar rera que ofr ecen las fi brasde l a membrana t impanica . Elc re cimi en to n o con tr ol a do d ele pi te li o f orma s ac os 0 bois asque progresivamente destruyenlacadena osiculary otras estruc-t ur as d e l a c aja t imp an ic a o se a,llevando a complicaciones intrao extrape trosas en poco t iempo( las complicac iones son las quese descr iben para OM cr6nica ).Estadoprecolesteatomatoso(orientado al especialista)IncIuyen todos los procesos

q ue pod rf an d es ar ro ll ar u n c o -

l es te at om a en e l o id o medio.Las atelectasias (retracci6n 10 -

calizada) perifericas pueden ocu-r ri r en lapars f lacida 0 en laparstensa pos te rosuperior , cuandoesta essevera seIedenornina sacode ret racc i6n y eventua lmentedesarrollanacolesteatoma. Estossacos seclasifican en3 tipos (TranBa Huy y Col .) . A. Sacos de retracci6n no ocul-tos 0autolimpiantes. B . Sacos de ret racc i6n ocuItosparcialmente, no autolimpiantes(se considera precolesteatoma-toso y requiere c irug ia de refor -zarniento ). C. Sacos de retracci6n abiertos,

34 ) Colesteato-rna congEmito,observese lamasa blanque-cina detrcs dela membranatimpcnico [cue-drante anterosu-perior).35 ) Colestea-toma adquiri-do primario,amplia erosiona nivel epitim-pcnico, bolsade proqresionposterior.

23

32 ) TACconcontraste,

lesionparenquimal,

abcesocerebral,complicocion

de OMCr.33) Timpanoes-clerosis, secue-l a d e OMC r.

22

. . . .

C on tr ar re fe re nc ia : A n iv el d eorigen en casos no complicados.Descanso medicoUna atres seman assegun com-

plejidad de la cirugia realizada.COLES TEATOMACodiqo H71.0DefinicionPseudotumor epitelial. Tej ido

epi te lial est ra ti ficado que creceden tro del hueso tempora l con-ten iendo epi te lio degenerado,escamas de quera tina , can ocu-rrencia de cristales de colesteroly celulas inftamatorias cr6nicas,histol6gicamente se observa unaperimat ri z en conta cto con elh ue so t empor al , u na m at ri z y e lsaco colesteatomatoso.Obietivo Evidenciar supresencia entodoestrato social, para diagn6sticotemprano -estadios precolestea-tomatosos- y realizar la referen-cia oportuna del paciente. Limitar las complicaciones. Min im izar las secue las aud it i-v as e n l a p ob la ci 6n i nf an ti l y e nla econ6rnicamente activa.Niveles de ateneion I-II: Diagn6stico y referencia.


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c on o to rr ea ( in i-c io d el p ro ce soi rr eve rs ib le d elcolesteatoma.Criteriodediagnostico Criterio clinico:o Hipoacusia

conductivaomix-ta progresiva.o Episodios de

otorrea purulentad e ma l o lor ( pr e-sencia hab itua lde coliformes yanaerobios).o Dolor encaso

d e i nf ec ci on e x-tendida a tej idosblandos 0menin-ges.o Paralisis fa-

cial 0 laberintitisaguda por com-prorn iso del o idointerno. Otoscopia-otomicroscopia:se puede apre-ciar:o Presenc ia

de masa opacade crecimientoprogres ivo tras lamembrana timpa-nica.o Presenc ia

de una ret rac-c ion en la reg ionepitirnpanica 0en e l cuadran teposterosuperiorcon con tenidocolesteatomatoso(detritus blanque-cino brillante). Imageries:

o Rx simple, incidencia deShuller, sepuede apreciar erosionosea,o TAC segun cri te rio medico.

.24

Solicitaren casode sospechaclfni-ca decomplicacion cortes axialesy coronales con contraste.oRM, sol ic itar encaso decom-

plicacion intracraneal. Criterios histopatologicos:toma de muestra de la secrecioncoles teatomatosa, se observanlaminillas de queratina.TratamientoEs esencialmente quinirgico.

Tratamiento medico: utilizadopara limitar el proceso infeccio-so sobreagregado y mejorar lascondiciones quinirgicas.

- C ip ro ftoxac ino 500 mgVOc /1 2 h x 10 dias.

- Amoxicilina +Ac. Clavula-n ico 60a 90mg/kg/peso /d ia c /12h x 10d ia s.- Ce ft ri ax on a 50 mg /kg /d ia x

5 dias. T ra tamien to top ico: l impiezamanual y/o aspiracion de detritusdel CAE.oLavado con soluc ion ace tica

2%.oGotas de ant ib io tico . C ip ro -

f ioxacino 0 ,03% 3-5 gotas c /12h, Oftoxacino 0,3%. Tratarniento quinirgico: rnicro-cirugia sistematizada a demanda.oTimpanoplastia encasos muy

localizados, posibilidad de ciru-gfa de revision.o Mastoidectomia radical.o Masto idec tomia rad ical mo-

dificada.Circunstancias quemodifican el tratamientoLas siguientes condiciones su-

gieren una exhaustivaevaluaciony hospi ta lizacion para c irug iaen pac ientes con anteceden te decolesteatoma.o Cefalea persistente.oTras to rnos del sensorio, con

o sin alza de temperatura.o Paralisis facial.o Vertigo agudo.

Conlid.raclon.1 pre ypOlquirurglcal A n al is is p r c op c r ut o ri o s s u g er i-dos. R ic s go q ui ni rg ic o c ar di ov as -cular. Audiometrfu 1011111. Rx de mastoides, PUrIi evaluarce l u l ar i d ad mu s t oi d e a. TAC II cr i tcr io medico. Hospi ta l izacion 24 II 72 horasen los casos no complicados,

Crit.riol d. Alta,Control, R.fer.ncia yContrarr.f.r.ncia Alt a: A l as 24-48 hor us de lai ntervenci 6n en l os cases nocomplicados, Control: I 6 2 veces/semana,segun criterio medi co h as ta l acicatrizacion, I 6 2 veces/afioposteriorrnente, Referencia: a n iveles III0 IVpara tratamiento quinirgico 0decompl icaciones. Contrarreferencia: U sualmenteno.

36)Colesteatoma adquiridosecundario.37) Iejido colesteatomatoso(blonquecino brillante) en cojatimp6nica, visible a troves de10 perforoci6n.38) Foto.quirurqico, colestea-toma extenso.39) TAC del coso quirurqicoanterior.

Acufenos-Tinnitus

H i s t o r ia c l i n ica .E x pl o ra c i 6n O R L .

~

~Ana l isis TACd e Oto rreae c o d o p pl e r hueso ( A u d i ome t r ia J I ap o n c e ru m enRMN o tempora l . J e u e rp o e x t r a ii o .a n gi o R M .

~ ~ AHipoaeusiaNo rma l b i la te ra l ysime tr ica , r

~ V


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1) Im a g e nt om o g r 6 f i c a ,

e x t e n s on e u r i n om aocustico derecho,

2) Im a g e nt om o gr 6fic a, n in o

de 6 ofios co nma l f o rm a c i 6 nd e M o nd in i.Observesel a d i la t a c i6 ny f o rm a c i 6 n

in co mp le ta d elorqono d e C o rt i.

HIPOACUSIAC6digo ClE 10:H 90.1 Hipoacusia conductivaunilateral.H 90.0 Hipoacusia conductivabilateral.H 90.4 Hipoacusia neurosenso-rial unilateral.H 90.3 Hipoacusia neurosenso-rial bilateral.C6digos relacionados:H 91.1 Presbiacusia.H 91.0 Hipoacusia otot6xica.La hipoa cusi a e s l a perdi da par -

cial 0 c omp le ta d el s en ti do d e l aa ud ic i6n, e n uno 0 ambos ofdos,congenita 0adqui rida , con un inicioagudo 0 i ns id ioso progres ivo, demanera temporal 0permanente.Esta hipoacusia, dependiendo

del grado de la perdida y la pre-cocidad en su aparici6n, puedel Ie gar a i nc apac it ar a l pac ie nt e e nla in ter rel aci 6n co n s u e ntomo , ycon impli ca nc ia s e n e l des ar ro ll odel lenguaje hablado, escolaridad,

26

asf como en el d e sempef i o l a bor u l .Las h ipoa cusi as t ie ne n una a li a

i nc idenci a e n l a pob la ci on , c spc-c ia lmente en la adulta mayor, en laque va de un 25% en los rnayoresde65 afios a un 80% enl os mayoresd e 8 0 afios.Por otro lado, la hipoacusia COI1-

genita esla anomalfa mas f r e cu cntcen el momenta del nacimiento,S eg un es tad fs ti cas , I a 3 d e cad am il n acid os p ad ece d e s or der a d edistinto grado, 10 que es rnuchomas f re cuen te que l a suma t ot al deanomalfas como fibrosi s qufstica.hipotiroidismo, hemoglobinopa-tias y fenilcetonuria congenitas.Ademas se debe considerar lash ipoa cusi as a dqui ri da s duran te l av ida, deb ido a d iver sos motivescomo exposic i6n a ruidos, agentesototoxicos, infecciones, procesosinflamatorios y/o inmunol6gicosv ar io s y l a d eg en er aci 6n n atu ra lpropia de laedad (presbiacusia), e tc .ObjetivoE I o bje tiv o d e l a p res en te g uia

c lfnica de hipoacusias esorientarene lmanej o de l os pac ie nt es , de t odaedad, que estan compromet idos poreste t ipo deafecci6n, procurando undiagn6stico temprano y tratamientoposterior, deacuerdo alcaso c lfnicoespecifico. La precocidad en eldiagn6stico permi ti ra desarrollarest ra tegias con el fin de contrarres-tar esta discapacidad eintentar rein-serta r a lpaciente a lmundo oyente,permi tiendole interre lacionar consu ent orno famil ia r, e duca ti vo y /olaboral,Poblacion objetivoTodo aquel paciente, pediatrico 0

a du lt o, que t enga una perdi da de l aaudic i6n, de acuerdo a las dis tintasc lasi ficaciones, debera ser evalua-do, i nc 1uso desde e l nac im ie nt o,para poder determinar el tipo dehipoacusia y poder tomar dec is io-nes e n cuant o a su manej o.Nivel de erencien I-II: Tamizaje audit ivo, diagn6s-tico presuntivo. I II -IV: Eva luac i6n e ti ol 6g ic a,pron6stico y tratamiento.

Clasificacion.1 01 SII \'liolog_Ia:

:.J Ikl'nilial i;I'. qll(, 1'('llI\'Sl'l1lanun :')0';;, d('llol;d, t i l . ' ,,1011111 tcrcioSOil Silldl'("llll(;;I', (" tI ,1 IIasociadasa (ltl'as Ill;d!(""Ia,'IlIIlI'S (I signosfisicos, y do.~ 1 11 1 10 SOi l 1 10 xiudro-micas dondc l'i nnic sigllo clinicoex la hipo .uusin ,:_JAdqllil"idas, dur.uurcl tr.mscur-

sode fa vida, '"I : !: ) ! , ,u Idiop;iticas,l'i !.:)!, rcst.mtc.

.I'or Itll'alil'.al'i(;n (I uivcl lesionalde 1 < , 1 c uux a (Io(logl aria):uCol'ldudivOis 0dl' lI'allsmisi6n,

pOI' comproniiso dl' ! oido cxternoy/o mcdio, lJllt conticncn cl me-canismo de uuusmixion til'! sonidoh ac i a I " c o c l cu ._JNc u IOS ' I Isori ales 0 I'll- pcr ccp-

cion, pO I ' tlafill tid oido interne, enla coclca 0caracol (dallO coclcar),o en cl ncrvio uudiiivo y sus v i a s(rcrrococlcar).I_JMix tax, cs la asociacion de

sordc ra s c ouduct ivas mas ncuro -scnsoriulcs, Por su intcnsidad:I_JLcvcx , perdi da s e nt re 20 y 40

dccibcles m iI_JModeradas, perdidas ent re 40 y

60dB.tISevcras, entre 60 y 90 dB.u Profundus . perdi da s de mas de

90dB. P or la c tupa cn q ue s c i ns ta la elda f io aud i t ive:u Pre locu ti va s ( ) p re l i ngua le s,

c ua ndo l a l es ion s e ha produci doantes de laadquisicion del lenguaje,e st o es , e ntr e el n ac imi en to y lo s 2a fi os de edad, 10 cual repcrcutiraen la adquisici6n de todos losconceptos l ingi .i is ti cos para poderdesarrollar un lenguaje hablado,o Per il oc ut ivas , l a l es ion ocurr e

duran te l a f as e de aprendi za jc dell enguaj e, e s dec ir , e nt re l os ly 5alios de edad, cuando aun no haadqui ri do l a l e ct ura, por 10 q ue s ul enguaj e va a degra da rs e rap ida-men te s i no rec ibe una educa ci onespec ia lizada; s in embargo, quedamemoria auditiva, 10 cual tuvorecela rehabilitaci6n.o Poslocutivos 0poslinguales, en

que lahipoacusia aparece posteriora l a a dq ui si ci6 n d el h ab la y la le e-

IUra,por 10 que no habra regresi6nell ellenguaje.DiagnosticoLosmedicos de atenci6n primaria,

nconatologos y pedia trasjuegan unImportante rol ene l diagn6stico pre-L(JZ. En lospre-escolares yescolaresp cq ue fio s es te p ap el r ecae e n lo spadres y profesores, quienes debenadverti r los defec tos audit ivos paraque el nino pueda ser llevado alcspecialista. Di ag n6 stic o d e h ip oa cu sias b a-sudo en:I .JAnte ced en tes m ed ic os: q ue

sugeririan la necesidad de unacva lua cion espec ia lizada , aunquetarnbien e n la i mp lemen taci 6n d el in program ade despistaje audit ivouniversa l neonata l, con laprueba decmisiones otoac ti st icas enelcaso del os r ec ie n nac idos . Ver c uadro n I,,_JSfntomas otol6gicos acompa-

nantes: Dol or de ofdo , o to rr ea , t in -nitus, mareos 0 vertigo, algiacusiay otros.: .JRepercusi6n de la hipoacusia

t :n e l entomo famil ia r, acadernico,social 0 laboral. EI proceso diagn6stico de hi-poa cusi a impli ca l os s igui en te spasos y pruebas, de acuerdo alcaso c linico especffico y al cri te riodel med ic o o to rr inol ar ingo logo yaudiologo evaluador:I_JExamen medico otorrinolarin-

gol6gico, revisi6n de antecedentesmedicos, otoscopia, otoneumatos-copia, otomicroscopfa.o Acume tr ia , p ruebas c on d ia pa -

sones.u Audiometrfa tonal , eva luando

f re cuenci as desde 125 6 250 has ta8,000 Hertz.IILogoaudiometria.\_J Impedanciornetrfa.r_JEmisiones otoaciisticas.tJ Potenciales evocados auditi vos.:lTomograffa de mastoides, cor-

tes axiales y coronales.:.IResonancia magnetica nuclear

de ofdos internos, VIII par craneaL:lEvaluaci6n genetica.u Otras p ruebas a ud io l6gi ca s,

sericas, bioqufrnicas, neurologicas,e tc ., de acuerdo ahal lazgos y cri te -rio clmico del evaluador.

Manejo, prevencien y de-teccionLa detecci6n precoz de la hi-

poacusiaes importante en elmanejode e st a pat ol ogfa . Act ua lmen te s epuede hacer diagnosticos desde an-t es de l os 6me se s de edad, as f comode l es ione s a dqui ri da s e n sus fas esiniciales , mas aun en poblacionesex pu est as a f ac to res d e r ie sg o y adeterminados.Los neonatos con antecedentes

(ve r c uadro n I),obligatoriamentedeberfan serevaluados audiol6gica-mente, con emisiones otoaciisticasy potenciales evocados audit ivos,lo s cu al es d eb en s er r ea liz ad ose i nt erpret ados por med ic os 010-rrinolaringologos y audiologosen tre nad os en d ich as p ru eb as . Larecomendaci6n ya establecida des-de 1998 en Europa y los EstadosUnidos, asf c omo en o tr os paisesde Lat inoamerica , es e l despistajea ud it ivo uni ve rs al neona ta l, c on e luso de las emisiones otoacusticas,p rograma con e l que no con tamosactualmente .Ya se ha establecido que los

programas de despistaje neonata lpodrfan permi ti r diagn6sticos pre-coces desordera , considerando queI a 3 de cada 1,000 nacidos vivospre se nt an h ipoa cusi as s everas 0profundas, que de no ser detec tadasy manej adas a t iempo, no permi ti -dan un desar ro ll o a de cuado de ha-bla y lec tura , l imitando seriamentesufutura escolaridad e inserci6n enel campo laboral.Tratamiento Considerar fac tores como:o Etiologia.: . . . J Edad de i ni ci o de h ipoa cusi a,

pre, peri 0poslocutiva.o Tiempo de enfermedad.o Progresi6n del cuadro.:lUbi ca ci 6n de l a l es i6n, o idos

externo, medio y/o interno, que dansordera conducti va, neurosensorialo mixta.o Grado deh i poacus ia : l eve, mo-

derado, severo 0profundo.:lGrado de compromiso de la

comprensi6n de la palabra ,j Asociac i6n a sindromes u otras

enfermedades.

N in a d e 1 ofio d e e da d, p or ta do ra d e m alfo rm ac i6 nconqenito, p olid ac tili a, h ip oa cu sia n eu ro se ns or ia l ym a lf or m ac io ne s r en a le s .

Antecedentes de impor tancia en e l reci{m nacido:- H i st o . a f a m il ia d e s o ra e r a n e u ro s e ns o ri a l f le f ed i ta r ia .: :: Jl nf ec c io n e s d u ra n te e l e m b a r a zo , c o m o t o xo R la s m o si s,r u be o la , c it o m eg a lo v ir u s, h e rp e s ( T O RC I "I ).A n om a li as c ra n eo fa c ia le s , ln c lu ye n do m a lfo rm a ci on e s d e lp a b el l6 n a u ri cu la r y /o d e l c o n du c to a u d it iv e e x te r no .

- P a rt o p r em a t ur o 0 p r e - t e r r n i n o ,- B a j o p es o a l n a c er .- A s f i x ia n e o n a ta l .- H i p e rb i li r ru b i n e m ia n e o n a t a l ( k e rn i c te r u s ).- S e p s is n e o na t al .- M e n in g it is b ac te ri an a , q u e a d em a s p ue d e lI ev a r a u n ao s if ic a ci 6 n d e l a c 6 c 1 e a.

- E x po s ic i 6n a a g e nt e s o t ot o xi co s ,- E s t an ci a e n U ni da d es d e C ui da d os I nt en s iv o s ( UC ls )n e on a ta le s , e n lo s q u e r eq u ie ra e s ta r e n i nc ub a do ra s 0v en ti la c i6 n m e ca n lc a. L as i nc u ba d or as p ro d uc en u n r ui doc on s ta n te d e 50 a 60 d e ci be le s e n fr ec ue n ci as d e s on id ode 500 H e rt z, p ro d uc ie n do u n t ra u ma a c us ti co ,- P r e se n ci a d e e s ti gm a s u o tr os h all az g os q u e s ug ie ra n l ap re s en c ia d e s in d ro m es r el ac io na d os c o n h ip o ac us iap r og r es i va , p o r 10 q ue e l c on ta ct o c on e l g en et is ta e s m uyim p o r t a n t e .Antecedentes de importancia general, niiios y.adultos:- O t i ti s e x t er n a s .- E xo st os is d e c on d ue to a u di ti ve e xt er no .- O t it is m e di a [ Co n e fu s lo n , p e rs rs te n te p o r m a s d e 3 m e se s.- O t it is m e d ia s a g u da s r e cu r re n te s ,- O t it is ] m e d i a s c r on i ca s y s u s s e c u e la s s- P e rf or a ci o n e s t ir n pa n ic a s. C o m p ro m i so d e o s ic u lo s .- E x p o si ci 6n a r ui do s i nt en s os , d e m a ne ra a gu d a 0c r 6 n i c a( t ra u m a a c u s ti c o 0 h ip o a cu s ia i n du c id a p o r r u id o )

- T r a u m a ti sm o c r an e a l.- S o rd e ra s d e i n ic i o s u b lt o ,- D e g e ne r ac i6 n n a tu r al 0 p re s bi ac us ia , a p a rt ir d e lo s 4 0a li os d e e d ad .

- E n fe r m ed a d es a u to in m u n es .- E n f er m ed a d d e M e ni er e.- T u m o re s , n e ur in o ma d el a c us tlc o ( sc hw an o ma d e l V I IIp a r c r a n e a l) .- E m e r m e d e de s A e u ro d e ge n e ta t iv 8 s 0 n e tl ro p a tl a: s.

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4) C!;mdwctoauditivo externoobstruldo per untopeneplderrn iccy . ..erumenque ecesionohlpoo(;usia detipo conductive.

5) Colocccicnqulrurqico de unImplante cocleor,N ino de4 o~oscon hipoacusiarreuresensoelolblloteroldlngenito.

o Disposici6n a l t ra tamien to yrehabilitaci6n porparte delpaciente.oApoyo dela familia alpaciente,

su tratamiento y/o rehabilitaci6n.En ese sentido, los tratamientos

pueden ser medicos, quinirgicos 0audiol6gicos, seguidos de rehabili-taci6n auditiva: Tratamientos medicos:o Antibioticos.o Antiinftamatorios.o Corticoesteroides sistemicos 6

locales.o Terapias antialergicas respira-torias.o Tratamientos de enfermedades

asociadas a la hipoacusia.o Consejeria genetica,

Tratamientos quinirgicos:o Extracci6n de cerumen.o Cirugia deexostosis deconduc-

to auditivo extemo.o Mir in go ce nt es is y c ol oc a-

ci6n de tubos de timpanostornfa.o Timpanoplastias.o Osiculoplastias, estapedecto-

mfas 0estapedotomias conpr6tesisosiculares.o Mastoidectomfas conservado-

ras, radicales 0modificadas, con 0sin reconstrucci6n.o Descompresiones endolinfati-

cas.oCirugia reconstructiva de mal-formaciones congenitas,o Cirugia de implante coclear.

Tratamientos audiol6gicos:o Audffonos, amplificadores deson ido con tecnologia d ig it al 0

superior, fabricados, adaptados yprogramados paracada paciente, deacuerdo a superfil audiol6gico en:sorderas neurosensoriales, mixtaso conductivas intratables medicao quinirgicamente, de grado leve,moderado 0 severo, segiin el casoclfnico especffico.oAudifonos de via 6sea, en

forma de "headband" 0 "vincha",en pacientes con hipoacusias con-ductivas por ausencia de conductoauditivo extemo, debido a malfor-maciones congenitas 0 adquiridas.oAudifonos osteointegrados,

B.A.H.A. ("Bone Anchored Hea-ring Aid"), indicados en rnalfor-maciones congenitas de ofdo, unio bilaterales, hipoacusias neuro-sensoriales severas unilaterales,otoesclerosis inoperables, oidoscon otorrea cr6nica intratable.o Impl an te c oc le ar , e n c as os

de hipoacusias neurosensorialesp ro fundas b ilaterales , p re , per i 0pos locu tivas, que no logran be-nef ic io con e l uso de audffonos ,siempre asociado aprogramacionesy rehabilitaci6n de audici6n y len-guaje, segiin el caso especifico, enel periodo posoperatorio.PronosticoEn general las hipoacusias con-

ductivas tienen mejor pron6stico,porser potencialmente reversibles.Dependiendo del tipo de enferme-dad t ienen tra tamien to medico yquinirgico.En las hipoacusias neurosenso-

riales actualmente noes posible untratamiento medico ni quinirgico

convcucionul, rcquicrcu ayudasauditivas como 1m uudflonos y encasos indicados impluutc coclear,disposi tive qUl ' l 's ta modit icandolas expcctutivas de l'stos pacientes.Criterios de alta, control ,referencia y contrarrefe-rencia A lta: En los pacicntcs que se con-sigue cor r cg i r 0c s tu b il iz ar c l deficitauditivo. Cont rol : De acuc rdo u l cas o ycriterio medico espcciulizado. Referencia: Encaso de nocontarconcapacidad resolutiva diagnosti-ca 0quirurgica, a un nivel superior. Con tr ar re fe re nc ia : AI alta, a sunivel de origen.SORDERA SUB.TAC6d igo CIE : H91.2[Perdido de la aud ic i6n idiop6-tica repentina).Terrninos relacionados, sinoni-mia: hipoacusia neurosensorialsubitc.DefinicionPerdida auditiva neurosensorial

d e 3 0dB 0mas en tres frecuenciascon tinuas en menos de tres dfas,sin antecedentes de enfermedadotol6gica y sin causa aparente que10 justifique. Generalmente unila-teral y excepcionalmente bilateral.Aproximadamente el 65% mejorasintratamiento alguno, enlas dos atres semanas de iniciado el cuadro,especialmente los que presentanperdidas de aud ic i6n leves 0 mo-deradas.ObietivosDiagn6stico y manejo oportuno,

considerar quese trata deuna emer-gencia otol6gica.Nivel de atencion Nivel I-II: Diagn6stico presunti-yo,tratamiento de inicio. N ivel I ll -IV: Manejo medico-quinirgico y resoluci6n de cornpli-caciones.EpidemiologiaSe estima de 5 a 20 casos por

cada 100,000 personas en eI mun-

do. Tiene tendencia a presentarsee n e po ca s d e c amb io s c lima ti -l'OS, en relac i6n a c ic los v irales . Etiologfa: Se desconoce e l me-canismo fisiopatol6gico exacto, 10que limita un tratamiento efectivo.Sc aceptaque lasinfecciones viralesson lacausa mas frecuen te y sehaobservado cambios inducidos porestes agentes como inflamaci6nneural,degeneraci6n del6rgano deCorti, membrana tectoria y estrfavascular.Si n embar go , d eb e t en er se e n

cuenta otras causas que conllevenr uptu r a de la membrana coc lear ytenomenos vasculares. Se reportamas de 100 cau sas pos ible s desordera sub i ta y es d if ic il que unacausa especffica sea identificadade manera precisa, s610enun lOa15% de lospacientes sedetermina10 que caus6 la perdida. Causas::J Infecciosas:-Meningitis, sffilis, Epstein-

Bar r ,- Micop lasma, param ixov i-

rus,- VIH.- He rpes virus ( Sindr ome d e

Ramsay - Hunt), rubeola, parotidi-tis.- Citornegalovirus, influenza

AlB, sarampi6n.o Traumaticas:- Fistula perilinfatica.- Fractura del hueso temporal.- Enfermedad pordescompresi6n

(barotrauma).- Cirugfa otol6gica.- Iatrogenica (postestapedecto-

mia),- Complicaciones quirurgicas de

otras cirugfas.o Neoplasicas:- Neurinomas del aciistico.- Tumores del angulo pontocere-

beloso.- Leucemia.- Mieloma.- Metas tasis del canal aud it ivo

extemo.- Carcinomatosis meningea.o Inmunol6gicas:- Enfermedad autoinmune del

oido intemo. (Enf.de Cogan).- Arteritis temporal.

- Granulomatosis de Wegener.- Poliarteritis nodosa.- Lupus sisternico.~ Otot6xicas.- Macr6lidos: Eritromicina.- Aminogluc6sidos: Gentamici-

na, Kanamicina, Estreptomicina,Amikacina.- Aines.- Diureticos de asa: Furosemida.- Cisplatino.o Vasculares:- Fen6menos de vasoespasmo.- Insuficiencia vertebro-basilar.- A lterac iones de la microcircu-laci6n.- Sindromes dehipercoagulabili-

dad.- Cirugias con circulaci6n extra-

corp6rea.o Neurol6gicas:- Esclerosis multiple.- Migrafi.a.oMetab6licas:- Hipercaicemia.- Diabetes mellitus.- Insuficiencia renal.u Otros:- Enfermedad deMeniere.- Predisposici6n genetica.- Anestesia raquidea.- Cirugia dela columna cervical.

Pron6stico: Engeneral esincierto.E l p ron6st ico es bueno cuando

la perdida neurosensor ia l es leveo moderada, nopresenta vertigo nitinnitus y eltratamiento seinstauradentro delas primeras 48horas.Elpron6stico esreservado enlos

c as os d e ma s d e dos s emana s d eevo lucion , personas mayores de40 afi.os,diabetes mellitus y espe-cialmente cuando la hipoacusia esmayor de90dB.Nose observa me-joria auditiva luego detres semanasde iniciado el cuadro.Criterios de diagnostico A namnes is : N orma lm en te e ld iagn6s tico se basa en la h is to riacllnica del paciente. Las perdidasleves pueden pasar desapercibi-das , y por 10 tanto e l medico debeprestarsuma atenci6n cuando estasse asocian a tinnitus unilaterales.Aproximadamente un tercio de lospac ientes se despier tan ya con e lcuadro instaurado.

6) Hipoacusia por ruldo agudo. SuperfTciede porcionmedial de la espira bosol de 10 coclso. Seapreclo per-d ido del 6 rgano de Cor ti con una degenerac i6n secun-doria de las neuronos codeores de primer orden.7 ) a ) Neuronas a fe rent es de primer orden , b ) A rea in-tacta del organo de Corti , c)degeneraci6n secundariade las neuronas aferentes, d) Organa de Corti dof iodo.8) Abajo: Microscopia elect r6nica, distr ibuci6n radialde la vasculatura coclear.

29.


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9) Dis tr ibuc i6n de l as celolos cil iad as ex ter nas , entres hileras; reciben 10 may or proporci6n de fibresnerviosos eferentes. 10 ) S can ni ng el ect r6 nic o d e u naestereocilio.l1 J 6rgono de Corti en 10rampa 0 escalamedia. 12 ) Otoxicidod, s; :annlng elect r6nico del 6reaapical de lo escclc cccleor, & 6 1 0 pocas celulcs cilicdosinternas permanecen intactas. 13 ) Paciente con par61isisfacial por fractura temporal de tipo longitudin al.Posoperotorio de descompresi6n de 10 2da y 3ra

porci6n del nervio.

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.Examen clfnico: EIexamen fisico en lama yo ria d e lo s casoses normal.o Otoscopia: Descar-tar obstrucci6n delconducto audit ivo ex-temo, lesiones t impa-nicas y anormalidadesdel oido medio. Ensorde ra s ii bi ta y t odahipoacusia neurosen-s or ial l a o to sco pia e s

completamente normal.Laotoscopia debe complementar-se, s iesposible, con una evaluac ion

rap ida de l a a udi ci 6n con d ia pa so-nes..Examenes complementarios ,(segtin indicacion del especialista):o Evaluac i6n audiol6gica : audio-metria tonal, supraliminar, impeda-c iometria . Perdida audit iva mayor a30 dB en f re cuenci as c on ti nuas de500-1,000- 2,000Hz,o Exploracion otoneurologica:

electronistagmograffa, potencialesevocados, emisiones otoaciisticas.o Fondo de o jo .o Evaluacion cardiologica,o Pruebas de l aborat or io : No se

requiere examenes de laboratorio,e xc ep to e n l os c a sos e nque s e debadescartarotras causas de hipoacusianeurosensorial que requieran valo-raci6n urgente.o Imagenes:-Rx. columna cervical (alteracio-

nes de base de craneo 0 columnacervical).- TAC y resonancia magnetic a

para e va luar pat ol og ia del a ngul opon toce re be loso y conduct o a ud i-t ivo intemo, otomastoidi ti s, e tc .-Ecocardiograma: Embolias.

Tratamiento: Hospitalizacion: Sugerida, puesfac il it a e l cumpl imiento: del t ra ta -miento, hi u ti li za ci 6n de l a v ia pa-renteral, la realizacion de las prue-bas indicadas por e lespecial is ta ye lreposo delpaciente. En condicionesadecuadas e l t ra tamiento tambienpuede ser ambulatorio. Enfoque general :o Etiologia vascular: vasodilata-

dores sistemicos, carboxiterapia.

.J 1~li()l()gia iulccciosu: corticoi-des, untivirulcs.I.J Eliologfa uutuinmunc: cortico-

tcrapiu.I.JQui r i ir g i co - T i mp ano t orma ex-

plorudora : sospcchu de fis tula . Trutumicnto iniciul::.J C u un do l a c au sa h a s id o identi-

l ic u da , c l t ru u uu ie nt o e s cspccffico,I.J En los pacicntcs con sordera

subita. en los que no cxiste unaetiologta definiti va, se rccomiendal os c or ti coes tc ro ides de maneraempirica; e lusn deantivi ra les nohademostrado eficacia estadfstica . Lauti li zacion deestos medicamentos yotros, queda a cri te rio del medico:o Esquemas sugeridos:

a) Terapia endovenosaI ) Met il pr ed nis olo na: 4 0- 80

mg/2 4h EV por c in co d ias , u o tr ocorticoide equivalente.

b) Terapia oralI) Prednisona 1mg/kg/df a , uotro

corticoide equivalente, reduciendoprogresi vamente a partir de lasegunda semana hasta suspenderdefinitivamente.2 ) Pen toxi fi li na 400 mgc / 8h .3 ) Ac icl ov ir 4 00 -8 00 mg c / 6 h.o Protocolo de apl icac i6n de cor-

ticoide intratimpanico:Indicaciones: Pacientes con

sorde ra s ii bi ta y c on h ipoa cusi a i n-munologica que no han respondidoaltratamiento sistemico convencio-nal.o Tecnica de administracion:1) Inyec ci on i nt ra timpan ic a de

0.5 a 0.7 ml de una soluci6n deSuccina to deMeti lprednisolona, de40 mg/ml u o tro c or ti co ide c omo l aDexametasona a dosis equivalente;d ic ha i nyec ci 6n s e a pl ic a una vez a ldfa durante tres dias consecutivos.2 ) Se r eali za la p rep ar aci on d e

l a sol uc i6n t omando una ampol lade Succinato de Metilprednisolonaque v ie ne en pre se nt ac i6n comer -cia l d e 4 0 mg /ml . Se ex tr ae 0 .9 mlde esta solucion y s e a gr eg a 0 .1 mlde sol uc ion deL i doca ina a l 2% s inEpinefrina. Esta solucion se envasaenunajeringade tuberculin acon uncaterer espinal rnimero 2 5 6 2 7.3 ) Baj o v is io n mic ro sco pic a s e

i nt roduce l a a gu ja a n ivel del c ua -drante posteroinferior y se inyec ta

hasta que el Iiquido Ilene la cajau rnpani ca . Puede rea li za rs e o tr apuncion cer can a p ar a q ue el a ir esalga delaca jacon fac il idad cuandoentre la soluci6n.4) EI paciente debe descansar,

si n h ab lar y e vita nd o d eg lu tir ,unos 20 a 30 minutos en decubitodor sa l c on l a c abez a l at er al iz ada a llado del oido del procedimiento.Criterios de control, alta,referencia y contrarrefe-rencia A lt a: A la mej or ia de s fn toma s. Con trol has ta l a 5 t a s emana. R eferenci a: A l os n ivel es III-IV,cuando:I.J Sordera subita bilateral.I.J Contr ai nd ic aci 6n en el u sa d e

c orticoesteroides.u Cuando laposible e tiologfa sea

de origen:- Traumatico.- Neoplasico.- lnrnunologico.- T6xico.- Vascular.- Neurol6gico.- Metabolico.I.JAl c en tro de la especialidad que

cor re sponda , s i nos e c uent a c on l osmedios diagnosticos basicos. Con tr ar re fe re nc ia : A suc en tro deorigen luego del a lta.P A il AL iS IS F A CI AL D E B E LLC6digo CIE: G51.0C6digos relacionados:B02.2: Gangl ioni tis genicularposherpetico.G51.2 : S indrome de Melkers-son.G51 .4: Mioclonia facial .G51.8 : O tros des6rdenes delnervio facial.Sinonimia: Porolisis facial idlo-pctico. pcrcl isis a frigori .DefinicionDis func ion del nervi o fac ia l, de

tipo periferico, sincausa detectable,a guda y uni la te ra l. E s l a paral is isper if er ic a mas f re cuen te , c on unai nc idenci a de 14-25 c asos por c ada100 ,000 per sona s e n un afio, 6 60 a70 per sona s e n su v ida, c on mayorf re cu en cia e ntr e lo s lOy 40 af io s

de edad. Las rec ur re nc ia s a fe ct an aun 8-10% de per sona s. Nohay pre -val enci a de s exo s igni fi ca ti va ; s inembargo en e l embaraz o e l r ie sgose triplica.ObjetivoPromove r un cor re ct o d ia gn6s -

t ic o y des ca rt e de o tr as c ausa s querequieran un enfoque distinto.Nivel de atencion Diagn6stico clinico: Todos l osniveles. Evaluaci6n electro-fisiol6gicay tratamiento quinirgico: NivelIII-IV.EtiologiaEs desconoci da ; e l hec ho f is io -

pat o16g ic o mas d ifundi do e s l a i n -ftamaci6n del nervio, que conducea comp res i6 n e is qu emi a d en tr od e u n ca nal in ex ten sib le como elconducto de Falopio.Las fibras intrameatales delnervio

fac ia l, que enot ros t ramos sehallanl ib rement e d ispues ta s, s uf re n unaconst ri cc ion f is io logi ca e n e l a gu-j ero mea ta l, deb ido a I igamentosf ib rosos, que s e pueden ext ende r, a10 sumo, hasta lacresta t ransversa.Este "cuello de botella" fisio16gi-

co mide en promedio 0.61 mm dediametro y ese l punto mas est rechode todo el canal de Falopio (elnervi o mide 1 .53 mm enl a porci 6nt impanica y 1.48 mm enelsegmentomas to ideo ; m ide mas del dob le e nesos segmentos que en elmeata!).E st o e xpl ic a por que , a l p re se n-

tarse un edema, las fibras del nerviofac ia l (ysus vasos) son casi s iempreest rangulados en elagujero meata l.Se ha propues to d if er en te s t ipos demecanismos etiopatogenicos: ge-net ico, vascular, infeccioso, inmu-nitario y vfrico. Esta ult ima causa ,desde e la i slamiento del genoma delv irus herpe s s impl e- I e n e l l i qu idoendoneura l de personas afectadasc on Paral is is de Bel l, e s a ce pt adaen l amayor ia de c asos .ClasificacionDesde 1985 se a dmi te , c omo s is -

tema dereferencia para laAcademiaAme ri ca na de C irugfa de c abez a y

cuello, la c1asi ficaci6nde House-Brackmannp ar a la ev alu ac i6 n d e lafuncion facial:o Grado I: funci6n

facial normal.o G rad o 2 : les io n d is -

creta.o Grad o 3 : le si 6n mo-

derada.o Grad o 4 : le si 6n me -

dianamente severa.o Grado 5: lesi6n seve-

ra.o Grado 6: paralisistotal.

DiagnosticoEs fundamentalmente c1fnico. EI

p roce so d ia gn6s ti co , p ronost ic o yCuadro 2 Paral is is Facia l

Causasocalizac i6n Sint omasde la l es io n a compan a, nt esP ro tu be ra l1 c1a P a r ~ ll s 1 5 V I p a r Hemiparesiacontralateral

Nistagmo Hipoesteriat e r m o a n a l q e s i c acontralateral

Afe ct ac i6ndel Neuri noma delVII,V,IX,Xy XIpar a c u s n c o P e r di da degusto Meningiomasy s ali vac i6 n C ol es te atoma P e r d ld a dellagrimeo Tumordel glomus H ip er acu sia C ar cin om at osi smeningea

Angulo ponto-cerebeloso 0meato auditivointemo

Perdida de gustoy salivaci6n Preservaci6n dellagrimeo

Canal facial

Agujero P r e s e (V a o ! 6n d e lestilomastoideo gusto. saUvae !o riy trayecto y d a l l a g T ime oextrac raneal A fema o iO I 1 p a r c Ia lde gNpos

muscu l a re s!~dema facial,J J e n g u a p l l ca ls

C Q n g e ni ta ( E . deM O e b T U s ) Vas(;(Ular E sGl e ro . s ls mU l t i p le

T u mQ r (m E M sl a sl s ) Encefalitis Siringobulbia Esclerosis lateralamiotr6fica

P a r a li s is de B e l l Fractura depenasco Otitis,mastoiditis Herpes Zoster (S.de Ramsay-Hunt) Metastasis,leucemia Infecci6nporVIH Borreliosis Diabetes Sindrome deGuillain-Barre

Sarcoidosis T u m or es d epar6!ida Sindrome deMelkersson-Rosenthal Traumatismosy cirugia

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14 ) Mastoidec-tomia radical,el nervio facialse encuentraexpueslo en susegundo E;0rciony coda \ R a c h a ) ,E I pociente hobiapresentado pore-l isis facial comocomplicaci6n decolestectomc, par1 0 que we interve-nido quirurgicc:mente.

sobre t odo d if er enci al de ParalisisdeBell implica los siguientes pasos,de acuerdo alcaso clfnico especfficoy a lcrit erio del medico otorr

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