Upload
hadien
View
289
Download
18
Embed Size (px)
Citation preview
GANGGUAN MENELAN PADA STROKE
Disusun Oleh : Tamariska Gerdawaty, dr
Pembimbing : Novitri, dr., Sp.KFR
Penguji : Marietta Shanti, dr., Sp.KFR
Tinjauan Kepustakaan IIRabu, 18 Mei 2016
Pendahuluan
STROKE
Kerusakan permanen otak, tiba-tiba, karena pembuluh darah otak tersumbat/
perdarahan
Penyebab kematian no. 2 di
dunia Penyebab
disabilitas no. 1 di AS
Komplikasi: Gangguan Menelan
Morbiditas, Mortalitas,
Kualitas Hidup
Rehabilitasi: Deteksi dini + Management
Anatomi & Fisiologi Menelan
Rongga Mulut
Faring
Laring
Esofagus
Rongga Mulut• Bibir anterior, gigi,
palatum durum, palatum mole, uvula, mandibula, dasar mulut, lidah, lengkung faucial
• Otot dasar mulut: milohioid, geniohioid, anterior belly digastrik
• Tulang hyoid membentuk dasar lidah
Lidah: Oral dan Faringeal Oral: kontrol
neural volunter
Faringeal:
kontrol neural
involunter
pusat di batang
otak
Otot Intrinsik CN XII
Superior Longitudinal Kontraksi bilateral: memendekkan lidah, menekuk ujung dan pinggir lidah ke atas
Inferior Longitudinal Kontraksi bilateral: memendekkan lidah, menekuk ujung dan pinggir lidah ke bawah
Verticalis Meratakan dan melebarkan lidah
Transversus Menyempitkan dan memanjangkan lidah
Otot Ekstrinsik
Retraksi dan elevasi lidah(CN IX,X,XII)
Protraksi dan depresi lidah(CN XII)
Depresi lidah & menarik lidahkebelakang hioid
(CN XII)
Elevasi dasar lidah terhadaplengkung palatoglosalmenutup
rongga mulut dari orofaring(CN IX)
Kelenjar Ludah
Saliva: Viscous dan Serous Menjaga kelembaban Mengurangi kerusakan gigi Membantu pencernaan Penetral asam lambung
yang dapat berbalik ke esofagus
Faring
Tiga konstriktor faring:
1. Superior
2. Medial
3. Inferior yg paling tebal otot
glosofaringeal retraksi dasar
lidah dan bulging anterior dinding
faring posterior dasar lidah
+ sinus piriformis
Pharyngeal recess
tempat jatuhnya makanan
sebelum pharyngeal
swallow trigger
Esofagus UES mengurangi risiko
baliknya material dari esofagus
- faring
Faktor pembuka sfingter:
Relaksasi otot
krikofaringeal
kontraksi otot suprahioid
dan tiroioid menarik
laring ke depan
membuka sfingter,
tekanan hidrostatik bolus
mendorong ES ke arah
luar sfingter terbuka
Penutupan LES cegah
regurgitasi
LaringFungsi:
• Saluran inhalasi & ekshalasi
suara,
• Produksi suara
• Cegah masuknya benda
asing ke trakea
• Pengeluaran benda asing
• Katup yang meregulasi
tekanan menelan aman &
efisien
Fisiologi Menelan
1
•Pengenalan sensori makanan &
penempatan di mulut
•Bibir: menutup
•Rongga mulut: manipulasi dan
mastikasi o/ gerakan rotatori
mandibula
•Lidah mengontrol posisi
makanan tidak jatuh ke
dalam faring & memposisikan
material di gigi & mencampur
material dgn saliva
•Faring & faring: istirahat
•Jalan napas: terbuka
Kegagalan: drooling,
makanan jatuh ke laring
masuk ke jalan napas yang
terbuka
2 Lidah tengah menggerakkan bolus ke posterior
sepanjang palatum durum
Stimulasi reseptor sensori di orofaring dan lidah
Informasi sensori dikirim ke korteks dan batang otak
Identifikasi stimulus menelan o/ pusat pengenalan sensori di BO
Informasi dikirim ke nucleus ambiguous
Inisiasi fase faringeal
Kegagalan: pocketing
3. Fase Faringeal
• Faring mendorong bolus ke esofagus bersamaan dengan proteksi
jalan napas (elevasi dan retraksi velum/palatum mole, penutupan
komplit velovaringeal)
•Elevasi laring dengan folding epiglotis dan aduksi vokal cord untuk
mencegah aspirasi
•Konstriksi faring, relaksasi krikofaringeal, dan pembukaan UES
yang terkoordinasi material masuk ke faring dan esofagus
•Kegagalan: Tersedak, batuk, dan aspirasi
4. Fase Esofageal
Bolus masuk ke krikofaringeal/ UES
gerak peristaltik di sepanjang esofagus
membuka LES bolus masuk lambung
Elevasi p. Molemenutup nasofaringBolus
ditahan
Lidah post. turun menjauhi p. mole
Tongue-palate contact: posteriorly dorong makanan ke faring
Laring bergerak ke atas & maju saat epiglotis miring &kebelakang
UES buka
Dasar lidah retraksi u/ sentuh faringkontraksi di sekitar bolus
Makanan lewat p. Mole turun, laring&faring
terbuka, UES tutup
Neuroanatomi dan Kontrol Kortikal
Koordinasi Menelan-Bernapas
ElevasiPalatum Mole
Supresi NeuralBatang Otak
EpiglotisMiring
Menelan
Pernapasan Berhenti 0,5-1,5”
Ekspirasi
Koordinasi Menelan-Bernapas
ElevasiPalatum Mole
Supresi NeuralBatang Otak
EpiglotisMiring
Menelan
Pernapasan Berhenti 0,5-1,5”
PenetrasiApirasi
Penetrasi Laring AspirasiAspirasi:
Sebelum menelan
masuknya cairan
prematur ke dalam
faring/ terlambatnya
penutupan laring
Setelah menelan
akumulasi residu
pada faring
• Tingkat keparahan aspirasi, tergantung pada:
▫ Jumlah material
▫ Kedalaman aspirasi
▫ Bahan material aspirasi
▫ Mekanisme pembersihan paru tiap individu
▫ Kebersihan oral
Gangguan Menelan Pada Stroke
Epidemiologi
Stroke akut: 50% Kronik: 11-13% Aspirasi pneumonia: 40%
Meninggal: 6%
Patofisiologi
Stroke Kortikal dan Subkortikal
Stroke Batang Otak
Stroke Multipel
Jenis Stroke Presentasi Lain-lain
KortikalKiri:
Kanan:
Apraksia MenelanGangguan Fase Oral
Gangguan Fase Faringeal
Dis/afasiaDisartria
VerboseHemi-inatentionPenurunan atensiPenurunan kemampuan mempelajari hal baru
Subkortikal (ganglia basalis)
Gangguan Fase OralGangguan Fase Faringeal
Batang OtakMedulaPontin
Refleks Menelan TerhambatDisfungsi Fase FaringealPenyembuhan Lambat Spastisitas otot (faring)
Multipel Slow oral transitPerangsangan refleks menelan sangat terlambatProteksi jalan napas menurunPenurunan ekskursi laringPeningkatan residu faring setelah menelan
Penyembuhan
• 95% kembali pada fungsi makan per oral setelah 9 minggu Keterlambatan fase faringeal (+), residu pada rongga mulut dan faring (+)
• Penyembuhan tercepat 3 minggu pertama evaluasi fungsi menelan pada minggu I & diulang pada minggu III
Komplikasi
• Dehidrasi• Malnutrisi• 12-31% infeksi saluran pernapasan
1/4nya kematian pada 1 bulan pertama• Infeksi lain• Kematian
• Semakin asam material semakin >> infeksi paru.
• pH: <2,5 atau sebanyak 0,4 mililiter/ kg
Deteksi Gangguan Menelan Pada Stroke
• Anamnesa: skrining awal
- Riwayat tersedak makanan
- Batuk saat makan
- Mengences
- Makanan/ minuman keluar dari mulut
- Sisa makanan di bukal
- Waktu yang lama & usaha besar untuk makan
- Sulit menelan pil
- Makanan terasa tersumbat di tenggorokan
- Rasa terbakar di dada
- Infeksi saluran pernapasan berulang
Evaluasi Gangguan Menelan
Kapan?
- Sesegera mungkin
- Setelah stroke akut didiagnosa
- Setelah pengobatan emergensi diberikan
- Sebelum pemberian apapun secara oral
- Sesegera mungkin setelah penderita stroke sadar
Pertimbangan
1. Pastikan dipastikan secara secara fisik pasiendapat berpartisipasi dalam pelaksanaanpemeriksaan sadar, mampu tegak, kontrolkepala baik
2. Kemampuan batuk
3. Managemen saliva
4. Fungsi respirasi
Metode
Non Instrumental:- CSE- Tes Provokasi Menelan- Metode Lain
Instrumental:- VMBS- FEES- Pulse Oxymetri- USG- Manometri
CSEProsedur gagal atau berhasil identifikasi individu yang membutuhkan pemeriksaan gangguan menelan lengkapSensitivitas dan spesifisitas baikCepat, tidak invasif, menentukan gangguan menelan dan aspirasi, menentukan pasien yang butuh pemeriksaan lanjut, menentukan keamanan pemberian makan oral
Nama Gambaran Keluaran
Water Swallowing Test Menelan air dan makanan kental pada berbagai volume dan kekentalanSensitif: 60 ml, spesifik 10ml
•Batuk, perubahan suara, perubahan napas, SpO2 turun > 2%• Sensitivitas: 93,3%• Spesifisitas 87,7%
Any Two Test Terdapat 2 dari gejala: disfonis, disartria, rasa ingin batuk, refleks muntah abnormal, batuk & perubahan suara setelah menelan
Sensitivitas: 92%Spesifisitasnya: 67%
Timed Test Menelan air dari sendok teh 100-150 ml telan secepatnya + 11 pertanyaan (perlu/tdk pemeriksaan provokasi
•Serak,batuk, air yang diminum sedikit• 11 pertanyaan: sensitivitas 0%-69%,spesifisitas 62%-94%•Tes sensitivitas 100%, spesifisitas 52% prediksi rujukan tes provokasi menelan
Logeman riwayat medis, kebiasaan, motorik kasar,tes oromotor, percobaan menelan
Aspirasi: throat clearing:sensitivitas 78% , spesifisitas 58%Ggn Fase oral: disartria : senstv 64%, spesf 75%Faringeal delay: pernyataan tidak aman: sensv 69%,spesf 71%Ggn fs faringeal: penurunan elevasi laring: sensv 72%, spesf 67%
The Gugging Swallowing Screen (GUSS)
Percobaan menelan semisolid, cair, solid0 (paling buruk) s/d 20 (normal)
Sensitivitas: 100%Spesifisitasnya: 50%
TOR-BSST Suara sebelum menelan, pergerakan lidah, percobaan menelan, suara setelah menelan
Sensitivitas 91%, spesifisitas 67%
Acute Stroke Dysphagia Screen GCS < 13, ketidaksimetrisan/ kelemahan wajah, lidah / palatal (-) water swallowing test(menelan air 10 ml - 60 mlberhasil (nilai 4)/ gagal (≥ 1).
Sensitivitas: 91%, Spesifisitasnya :74%.
Nama Gambaran Keluaran
Emergency Physician Dysphagia Screen
Tahap 1: kualitas suara, keluhan menelan, asimetri wajah, dan afasia (+) Thp2:tes menelan air, dengan evaluasi kesulitan menelan, perubahan kualitas suara, dan O2
Sensitivitas 96% , spesifisitas 56%
Modified Mann Assessment of Swallowing Ability (MMAS)
Evaluasi kesadaran, kooperasi, respirasi, afasia ekspresif, gangguan pendengaran, disartria, saliva, pergerakan lidah, kekuatan lidah, refleks muntah, kemampuan batuk, gerak palatum
Sensitivitas: 93%Spesifisitasnya: 84%
Metro Health Dysphagia Screen
Kuesioner:1. sadar dan mampu duduk tegak selama 10 menit2. suara yang lemah, basah, atau tidak normal3. Mengences4. bicara rero5. batuk lemah/tidak terdengar
Sensitivitas 95%,Spesifisitas 55%
Tes Provokasi Menelan
• Tujuan: evaluasi refleks menelan
• Sensitivitas 72%-100%, spesifisitasnya sebesar 44%-100%
• Prosedur:
2 tahap injeksi cairan: 0,4 ml dan 2 ml.
Diinjeksi ke suprafaring melalui kateter nasal kecil
Observasi refleks menelan involunter: pergerakan laring & pengkuran waktu laten dgn stopwatch. Waktu latent = sejak pertama kali cairan
diinjeksi hingga mulai ditelan
Normal = latency menelan setelah kedua
injeksi air < 3 detik
Tidak normal pro NGT
Metode Lain
Monitor pH trakea• Menggunakan sensor • pH turun aspirasi
Analisa suara• Prediksi penetrasi laringeal
Palpasi tulang hyoid&laring• Evaluasi waktu menelan dan
elevasi laring
Auskultasi servikal• Tujuan: mendengarkan suara menelan• Sensitivitas 84-94%, spesifisitas 56%
Pulse oxymetri• Prinsip: aspirasi kedalam jalan napas bronkospasme/
obstruksi jalan napaspenurunan O2• Normal 95-100%, turun 2-4% curiga aspirasi• Masih kontroversi
Pemeriksaan Instrumental
• Fungsi:
1. Identifikasi keterlambatan pharyngeal swallow
2. Kurangnya retraksi dasar lidah
3. Evaluasi efek terapi dan strategi kompensasi, terhadap fungsi menelan
VMBS• Syarat: kognisi dan kemampuan
fisik yang cukup
• Fungsi: merekam fisiologi
menelan bibir – esofagus,
ketidaknormalan pergerakan/
aspirasi minor sekalipun
• Apirasi paling sering disebabkan:
gangguan fungsional fase faringeal
kurangnya penutupan laring
Kerugian:
• Prosedur rumit dan lama
• Paparan radiasi
• Pasien harus duduk tegak
• Hasil pemeriksaan dapat sulit untuk diinterpretasibutuh pelatihan
FEES• Fungsi: melihat secara langsung fungsi menelan• Prosedur:
selang fiberoptik tipis dan fleksibel dimasukkan melalui hidung
lihat keadaan dibawah kerongkongan selama proses menelan
Evaluasi secara lengkap fungsi menelan mulai dari makanan masuk ke mulut hingga ke kerongkongan
tentukan posisi teraman dan tekstur makanan terbaik untuk memaksimalkan status nutrisi dan menghilangkan risiko aspirasi
Pulse Oxymetri
• Kontroversi
• Prinsip: aspirasi makanan kedalam jalan nafas menyebabkan bronkospasme atau obstruksi jalan napas penurunan saturasi oksigen
Ultrasonografi
• Fungsi: evaluasi hioid-laring
Manometri
• Fungsi: mengetahui perubahan tekanan yang terjadi selama menelan
• Sensor menilai kekuatan dan koordinasi gelombang peristaltik faring dan esofagus & kekuatan dan fungsi relaksasi UES & LES
Tatalaksana
Manipulasi
Kompensasi
Modifikasi Makanan
•Koreksi postural
•Teknik menelan
•Latihan volunter
•Prosedur operasi
Neuromedulatori
Stimulasi Termal-Taktil
Stimulasi Rasa
TMS
Effortfull Swallowing
NMES
Biofeedback
Mandelsohn
Modifikasi Makanan
• Volume berdasarkan percobaan menelan
• Viskositas
• Nutrisi
Cair
Puree/ Puding
elevasi laring pembukaan krikofaringeal tidak sempurna
keterlambatan perangsangan fase faringeal
Koreksi Postural
• Fungsi: memfasilitasi transisi bolus postur-postur ini dapat memperbaiki biomekanik aliran bolus
• Ditentukan sebelum pemeriksaan instrumental dan dievaluasi saat pemeriksaan instrumental
• Chin downward keterlambatan perangsangan fase faringeal, retraksi dasar lidah, penutupan jalan napas
dagu disentuhkan ke leher
dasar lidah dan epiglotis mendekati faring posterior
mendorong dinding faring anterior ke posterior
pintu masuk jalan napas (ruang antara dasar epiglotis dan kartilago aritenoid) menyempit
• Chin Up kontrol lidah menurun
mengalirkan makanan dari rongga mulut dengan gravitasi
•Rotasi kepala gangguan dinding faring unilateral/ kelemahan vocal folds unilateral
Rotasi ke sisi yg sakit
memutar faring dan menutup sisi faring yang sakit
aliran makanan menuju ke sisi normal
Rotasi kepala, bersandar pada sisi kanan, chin down
• Head tilt gangguan pada oral dan faringeal pada sisi yang sama
Kepala dimiringkan ke sisi yang sehat + menggunakan gravitasi
makanan mengalir ke sisi sehat
• Bersandar kesulitan menghantarkan bolus menuju faring
Bersandar + Gravitasi
jalur pernapasan terangkat, esofagus
diturunkan
bolus turun ke dinding posterior faring masuk
esofagus +minimal aspirasi
Manuver Menelan
• Fungsi: menempatkan aspek spesifik dari fisiologi menelan fase faringeal dibawah kontrol volunter
• Syarat: kemampuan mengikuti petunjuk, kekuatan otot
Manuver Penyebab Performa Alasan
Supraglottic swallow Penurunan/ keterlambatan penutupan vocal foldKeterlambatan fase faringeal
Tahan napasmenelanbatuk perlahan
Penahanan napas scr volunter, menutup vocal fold sebelum&selama menelan
Super Supraglottic swallow
Berkurangnya penutupan jalan napas
Tahan napasberusaha kuat menelanbatuk perlahan
Usaha menahan napas yg kuat menahan aritenoidmenutup jln napas sebelum & selama menelan
Effortful swallow Penurunan pergerakan posterior
Menelan lebih kuat
Usaha kuatmeningkatkan pergerakan dasar lidah posterior
Manuver Mandelsohn
Penurunan pergerakan laring
Menahan lebih lama saat makanan hendak ditelan
Pergerakan laring membuka UES ; memperpanjang elevasi laringmemperpanjang pembukaan UES
Latihan Oromotor
Hemiparese lingual
- preparasi oral: penurunan
kontrol lidah terhadap bolus
- transit oral: gangguan
propulsi lidah terhadap bolus
Paralisis faring unilateral
kontraksi dinding faring pada sisi yang
sakit
residu makanan pada pyriform sinus dan
valleculae
Hemiparese laring
elevasi laring& proteksi jalan
napas saat menelan
Tujuan Terapi:
Memperbaiki luas gerak dan presisi
lidah, elevasi laring, aduksi
vocal folds, penutupan jalan
napas
Stimulasi fase faringeal secara
simultan.
Jenis Terapi:
latihan mobilitas
laring, faring,
lidah, pipi, bibir,
palatum mole,
dan vocal folds
Feeding Tube
NGT PEG
Pemasangan Mudah dan cepat Invasif
Penggantian Sering Jarang
Jangka waktu Lebih dari 1 bulan Beberapa bulan
Penerimaan pasien Buruk Baik
Keuntungan nutrisi Tidak jelas Baik
Penurunan mortalitas Tidak Mungkin
Komplikasi Ya dan Tidak Ya
Mortalias terkait prosedur
Sangat rendah 0-2,5%
Feeding tube
• Efek samping: aspirasi, penyumbatan, interaksi obat dan makanan, intoleransi lambung, penurunan kualitas hidup
• Protein harian > 1 g/ kg
• Karbohidrat ≥ 25 kkal/ kg pasien tanpa obesitas mempertahankan berat badan
• Karbohidrat < 25 kkal/ kg pasien obesitas
Stimulasi Termal-Taktil• Fungsi: memperbaiki
kecepatan perangsangan fase faringeal pada pasien yang memiliki keterlambatan perangsangan fase faringeal
Stimulasi termal-taktil
Meningkatkan kesadaran oral + menyediakan
stimulus sensoris korteks dan batang otak
rangsangan faringeal terjadi lebih cepat
• Prosedur:
Gosok perlahan anterior faucial arch secara
vertikal 4-5x menggunakan
cermin laring berukuran 00 yang
telah didinginkan di es batu beberapa detik
Stimulasi Rasa
Memberikan rasa yang kuat pada bolus (asam)
memperbaiki kesadaran pasien akan bolus,
waktu mulai fase oral,
keterlambatan fase faringeal
Neuromuscular Electrical Stimulation
(NMES)
• Prinsip: penghantaran arus listrik melalui elektroda yang diletakkan scara eksternal pada submental/ leher untuk stimulasi nervus perifer yang menginervasi otot yang berkaitan
• 2 tujuan umum: kontraksi otot dan stimulasi sensory pathway
Biofeedback• Auditoy feedback & Visual
feedback• Kombinasi dengan manuver
menelan: effortful swallowing atau Mendelsohn
• MRI aktivasi area jaringan menelan yang berbeda stimulasi area otak yang berhubungan dengan fungsi menelan memperbaiki gangguan menelan
Transcranial Magnetic Stimulation
TMS
Generator:
menciptakan pulsasi stimulasi magnetik yang cepat dan berulang
Pulsasi medan magnet melewati rambut, kulit, dan tengkorak, menuju ke otak
Arus listrik pada otak
Aktivasi motor korteks
Stimulasi korteks
• Aplikasi pada area kortikal otot menelan pada hemisfer yang terkena
• Dosis: 5-10 Hz yang diaplikasikan pada korteks motorik menelan selama 10 menit, 5 kali dalam seminggu, selama 2 minggu
Kesimpulan
Gangguan Menelan• Stroke
Skrining• Nonistrume
ntal• Instrumenta
l
Tatalaksana• Invasif/
Noninvasif
• Konvensional/ Modern
mengurangi komplikasi
kualitas hidup mortalitas
Kembali pd fungsi menelan
dan diet normal
Thank You