gadr luka bakar

8/7/2019 gadr luka bakar

1/6

Created by Aya/Gadar/VI/03

ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN SISTEM INTEGUMENBy : Abdul Haris, SKp

LUKA BAKARPengertian

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh api, dan oleh penyebab lain dengan akibat

serangan. Dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik, bahan kimia & radiasi.

Akibat luka bakar umumnya berupa :

Kematian

Kontraktur

Akibat lainMenurut sebuah survey, penyebab luka bakar di RSCM adalah :

Api 56 %

Air mendidih 40 % Listrik 3 %

Kimia 1 %

Kedalaman luka bakar

Derajat I :

Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis.

Tanda : - Kemerahan. Setelah 24 jam timbul gelembung ( bullae ) yang kemudian kulitterkelupas.

- Kulit sembuh tanpa cacat.

Derajat II :Terjadinya kerusakan sebagian dermis ditandai timbulnya bullae. Dalam fase penyenmbuhan

akan tampak daerah bintik bintik biru dari kelenjar sebacea & akar rambut.Derajat 2 dibagi menjadi :

1. Superficial :Akan sembuh dalam 2 minggu

2. Dalam :Penyembuhan melalui jaringan granulasi tipis & sempit akan ditutupoleh epitel yang berasal dari dasar luka selain dari tepi luka.

Derajat III :

Kerusakan seluruh lapisan dermis atau > dalam. Tampak epitel terkelupas & daerahputih karena koagulasi protein dermis. Dermis yang terbakar kemudian mongering & menciut

(eskar). Bila eskar melingkar, akan menekan arteri, vena & saraf perifer. Yang pertamatertekan biasanya saraf dengan gejala : rasa kesemutan. Sayatan longitudinal lapisan dermisdan tanpa memotong vena akan membebaskan penekanan & tanpa perdarahan yang berarti.

Setelah minggu ke II, eskar mulai lepas karena lesi diperbatasan dengan jaringan sehat,

kemudian tampak jaringan granulasi & memerlukan pemotongan Skin Graft .

- 1 -


2/6


Perbedaan Derajat 2 Derajat 3

1. Penyebab

2. warna kulit bila epitel lepas

3. Rasa sakit

4. Penyerapan warna

5. Penyembuhan

- Suhu lama & kontak sedang

- Merah

+

+

- Superfisial 2 - 3 minggu

- Dalam 3 4 minggu

*Suhu > tinggi atau kontaklebih lama.

*Putih pucat

*Tidak sakit

*+++

*Melalui jaringan granulasi

Luas Luka Bakar

Perhitungan luas luka bakar berdasarkan Rule of Nines dari Wallace :

Kepala, leher : 9 %Lengan, tangan : 2 x 9 %

Paha, betis, kaki : 4 x 9 %

Dada, perut, punggung, bokong : 4 x 9 %

Genitalia : 1 %

Anak usia 5 tahun :

Kepala : 14 %

Tungkai, kaki : 16 %

Bagian lain sama dengan dewasa

Bayi usia 1 tahun :

Kepala, leher : 18 %

Tungkai, kaki : 14 %

Bagian lain sama dengan orang dewasa.

Cara perhitungan lain : telapak tangan penderita = 1 %

Pembagian Luka Bakar :

1. Berat / kritis Derajat 2 lebih dari 25 %

Derajat 3 lebih dari 10 % atau terdapat di muka, kaki, tangan. Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lemak luas atau fraktur

Luka bakar akibat listrik.

2. Sedang Derajat 2 15 25 %

Derajat 3 kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki, tangan

3. Ringan Derajat 2 kurang dari 15 %.

- 2 -


3/6


Pertolongan Pertama :

1) Jauhkan dari sumber trauma

Api dipadamkan

Kulit yang panas disiram dengan air

Bahan kimia disiram dengan air mengalir.

Cara mematikan api :- Pasien dibaringkan- Ditutup dengan kain basah atau berguling guling.

2) Bebaskan jalan nafas, misalnya :

Buka baju

Lendir diisap

Trakheotomi dilakukan bila ada keraguan akan jalan napas.

3) Perbaiki pernapasan ( resusitasi pernapasan )

4) Terbakar di ruangan tertutup, persangkaan keracunan CO, maka diberikan O2 murni.5) Perbaiki sirkulasi ( infus RL / NaCl )

6) Trauma asam / basa, bilas dengan air mengalir terus menerus.

7) Baju , alas & penutup luka/ tubuh, diganti dengan yang steril

Tindakan Sebelum RS untuk melindungi luka :

1. Isolasi luka dari sekitarnya2. Jaga agar luka tidak dehidrasi

3. Jaga agar luka dalam keadaan istirahat.

Gangguan yang segera terjadi :

1) Akibat listrik : Apnea, fibrillasi ventrikel

2) Rasa sakit : Bilas dengan air dingin

3) Keracunan CO : Sakit kepala, muntah muntah ( berikan O2 murni )4) Edema luas & mendadak; gangguan sirkulasi terjadi karena :

- Perubahan permeabilitas pembuluh darah. Koloid dengan molekul 300.000 dapat keluar

dari pembuluh darah menurunkan tekanan onkotik edema- Potensial membrane sel menurun Na & air masuk K keluar sel peristaltik

usus menurun.

TERAPI CAIRAN

Tujuan : Memperbaiki sirkulasi & mempertaankan keseimbangan cairan

Indikasi :

Luka bakar derajat 2 3 dan > 25 %

Tidak dapat minum Terapi cairan stop intake oral dapat menggantikan parenteral

CARA RESUSITASI :

I. Menurut Evans ( 1952 )Hari I : BB x % luka bakar x 1 cc elektrolit/ NaCl, atau

BB x % luka bakar x 1 cc koloid 2000 cc/ glukosa 5 % - 10 %

Hari II : Berat Badan: - BB x % luka bakar x cc elektrolit/ NaCl

- 3 -


4/6


- BB x % luka bakar x cc koloid 2000 cc/ glukosa 5 % - 10 %

- Monitor urine : - 1 cc/ jam

Hal yang harus diperhatikan :

a. Jenis cairan

b. Permeabilitas akan membaik setela 8 jam pasca traumatic

c. Koloid setelah permeabilitas pembuluh darah mmebaik, koloid diberi dalam bentukplasma

d. Penderita dengan persangkaan gangguan sirkulasi datang terlambat / keadaan syokharus ditangani syok hipovolemik.

e. Untuk monitor, pasang :

- Kateter urine

- CVP : Bila CVP +4 atau lebih ( Hati Hati )

Pemberian Cairan :

1. Jumlah volume cairan merupakan perkiraan

2. Pemberian sesuai hasil monitoring

3. volume diberikan 8 jam pertama sejak trauma4. volume sisa diberikan 16 jam berikutnya

5. Cairan tubuh yang diperlukan mengatasi syok tidak termasuk perkiraan volume.

Monitoring Sirkulasi :1. TD normal, pengisian vena, pengisian kapiler, kesadaran

2. Diurese

3. CVP4. Hb, Ht tiap jam

Bila :

. Diurese < 1 cc/ KgBB, 2 jam berturut turut tetesan dipercepat 50 %

2. Diurese > 2 cc/ KgBB, 2 jam berturut turut tetesan diperlambat 50 %.. Hb, Ht bila tidak ada penurunan kecuali pemberian cairan kurang.

4. CVP dipasang maksimal selama 4 hari, bila masih diperlukan ganti CVP baru.

. Hb 10 gr %. perlu dipersiapkan darah transfusi

II. Menurut Baxter ( 1962 )Pemberian cairan menurut Baxter :

Hari I : BB ( Kg ) x 4 cc ( RL )

Hari II : Koloid 500 2000 cc + glukosa 5% untuk mempertahankan cairan.

Cairan oral dapat dimulai bila passase usus baik. Keperluan cairan hari III &selanjutnya disesuaikan dengan diurese dan keadaan umum pasien.

Perawatan Luka :

1. Pencucian dengan larutan detergen encer

2. Kulit compang camping dibuang3. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5 cc dibiarkan

4. Luka dikeringkan, diolesi dengan mercurochrome atau silver sulfadiazine.5. Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan6. Pasien dirawat di ruangan steril

Perawatan di Ruangan :

1. Perawatan terbuka dengan krim SSD (Silver Sulfadiazine), merupakan obat yang dapatmenembus eskar.

2. Mandi 2 hari sekali dengan air mengalir

3. Eskratomi dilakukan bila ada penekanan saraf / pembuluh darah.

4. Skin Graft dilakukan setelah mulai ada granulasi

Antibiotik :

- 4 -


5/6


Disesuaikan dengan epid. Kuman di ruangan.

Pemberian selanjutnya disesuaikan hasil kultur

Toxoid ATS :

Diberikan semua pasien 1 cc tiap 2 minggu/ 3 x, selama 5 hari.

Antasid Mengurangi asam lambung

Nutrisi Jumlah kalori + protein ( TKTP ) Kalori > 60 % dari perhitungan

Reborantin diberikan Vitamin C, B Compleks, Vitamin A ( 10.000/Mgg ).Fisioterapi Dilakukan lebih awal berupa latihan pernafasan & pergerakan otot atau sendi.

Nilai Lab :

1. Pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam 2 hari I. dan tiap tiap 2 hari pada 10 hari

berikutnya.2. Fungsi hati & ginjal tiap minggu

3. Elektrolit / hari I minggu pertama

4. Analisa gas darah bila nafas > 32 x / menit.

5. Kultur jaringan pada hari I, III, VIII.

NURSING PROSES

1. Kaji riwayat keadaan sebelum tiba di RS ( Emergency )2. Keadaan luas luka bakar, kedalamannya.

3. Vital Sign TD, N, P

Monitoring Cardiac Bunyi jantung

Denyut nadi perifer

4. Pemasangan kateter5. Monitor intake & output

6. Urine output

7. Monitor waktu perdarahan di bawah kulit ( kuku )

8. Pemeriksaan darah astrup ( ? )

9. Pemeriksaan urine spesifik ( pH, glukosa, protein, HB )10. Kelemahan otot

11. Gambaran EKG12. Status mental

13. Suhu tubuh, BB, riwayat alergi, imunisasi, riwayat penyakit bedah

14. Keadaan nyeri, kecemasan & tingkah laku.

NURSING DIAGNOSA ( Fase Akut ) Kerusakan pertukaran gas R/t Keracunan karbon monoksida, cedera inhalasi

& obstruksi jalan nafas.

Tidak efektifnya saluran nafas R/t Edema & efek dari inhalasi asap

Defisit volume cairan R/t Peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan

tekanan hidrostatik kapiler, penurunan tekanan osmotic koloid kapiler, peningkatankehilangan melalui evaporasi.

Hipotermi R/t Kehilangan jaringan kulit ( cedera luka bakar )

Nyeri R/t Kerusakan jaringan & saraf & respon emosi dari luka bakar.

Resiko tinggi cedera R/t Penurunan perfusi jaringan, respon stress,

immobilitas & kehilangan integritas kulit

Resiko infeksi R/t Cedera luka bakar, respon kerusakan immune, prosedurinvasif, immobilitas.

- 5 -


6/6


FASE REHABILITASI1. Perubahan nutrisi ; potensial > dari kebutuhan tubuh R/t Cederaluka bakar.

- 6 -

Documents

gadr luka bakar