ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RESPIRATOR

Pengkajian keperawatan meliputi :

I. Riwayat Keperawatan

Informasi tentang keperawatan yang dibutuhkan :

1. Persepsi pasien tentang kondisinya saat ini, termasuk harapannya tentang terapi.

2. Peran dan hambatan peran.

3. Pola nutrisi (jumlah, diet khusus, kesukaan/intoleransi, alergi, perubahan selera

makan).

4. Pola istirahat (waktu, tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat tidur).

5. Pola eliminasi (kebiasaan buang air besar/kecil, penggunaan laksantif, perubahan

pola eliminasi).

6. Pola koping (kemampuan koping individu, kemampuan koping

keluarga/dukungan keluarga, penerimaan pasien terhadap penyakitnya).

7. Pola pengambilan keputusan.

II. Pemeriksaan Fisik

Hal-hal yang perlu diingat dalam pemeriksaan fisik adalah :

1. Pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pasien masuk, dan diulang kembali dalam

interval waktu tertentu sesuai kondisi pasien.

2. Setiap pemeriksaan harus dikomunikasikan kepada pasien.

3. Privacy pasien harus terus dipertahankan (walaupun pasien dalam keadaan koma)

4. Tehnik yang digunakan adalah : inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

5. Pemeriksaan dilakukan secara “Head to toe”

6. Pemeriksaan dilakukan pada semua sistem tubuh.

Komponen-komonen pada pemeriksaan fisik adalah :

B 1 :Breathing (Pernafasan/Respirasi)

Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.

Bunyi napas: Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler.

Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya

atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada pleura.

Rales (merupakan tanda awal adanya CHF. emphysema) merupakan

bunyi yang dihasilkan oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam

trakeobronkial dan alveoli.

1

Ronchi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan

peningkatan usaha napas)

Bentuk dada : Perubahan diameter anterior - posterior (AP) menunjukan

adanya COPD

Ekspansi dada : Dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetrisannya.

Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru,

obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan

endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat.

Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari otot-otot

interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi

abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal

tidak mampu menggerakan dinding dada.

Sputum.

Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan konsistensinya.

Mukoid sputum biasa terjadi pada bronkitis kronik dan astma bronkiale;

sputum yang purulen (kuning hijau) biasa terjadi pada pnemonia,

brokhiektasis, brokhitis akut; sputum yang mengandung darah dapat

menunjukan adanya edema paru, TBC, dan kanker paru.

Selang oksigen

Endotrakeal tube, Nasopharingeal tube, diperhatikan panjangnya tube yang

berada di luar.

Parameter pada ventilator

Volume Tidal

Normal : 10 - 15 cc/kg BB.

Perubahan pada uduma fidal menunjukan adanya perubahan status ventilasi

penurunan volume tidal secara mendadak menunjukan adanya penurunan

ventilasi alveolar, yang akan meningkat PCO2. Sedangkan peningkatan

volume tidal secara mendadak menunjukan adanya peningkatan ventilasi

alveolar yang akan menurunkan PCO2.

Kapasitas Vital : Normal 50 - 60 cc / kg BB

Minute Ventilasi

Forced expiratory volume

Peak inspiratory pressure

2

B 2 : Bleeding : Kardiovaskuler

1. Irama jantung : Frekuensi .........x/m, reguler atau irreguler

2. Distensi Vena Jugularis

3. Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator

4. Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung

S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat

penutupan katup mitral dan trikuspid.

S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan

katup pulmonal dan katup aorta.

S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi

ventrikel.

Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya terdengar

pada pasien gangguan katup atau CHF.

5. Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik

6. Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat

terjadi akibat adanya hipoksia miokardial.

7. PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal ke

lima kiri pada garis midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya

pembesaran ventrikel pasien hipoksemia kronis.

8. Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya.

3

B 3 : Brain : Persyarafan/Neurologik

1. Tingkat kesadaran

Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator dapat terjadi akibat

penurunan PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan

menurunkan sirkulasi cerebral.

Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran yang

disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS).

GCS memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap

lingkungan. Komponen yang dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon

motorik, dan respon verbal. Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-nilai dari

ketiga komponen tersebut. Seperti terlihat pada tabel berikut.

RESPON KETERANGAN NILAI

Buka mata (Eye) Spontan

Terhadap

panggilan

Terhadap nyeri

Tak berespon

E 4

E 3

E 2

E 1

Respon Motorik terbaik Sesuai perintah

Melokalisasi

Menarik

Fleksi abnormal

Ekstensi

Tak berespon

M 6

M 5

M 4

M 3

M 2

M 1

Respon Verbal Orientasi

Bingung

Pembicaraan kacau

Pengeluaran

bunyi- bunyian

yang tidak

mengandung arti.

Tak berespon

V 5

V 4

V 3

V 2

V 1

2. Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu

3. Sensorik- motorik pada ekstremitas.

4. Refleks pupil :

Reaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri)

Ukuran pupil (kanan dan kiri; 2-6mm)

4

Dilatasi pupil dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera neurologis penggunaan

atropta, adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada pasien yang menggunakan

respirator dapat terjadi akibat hipoksia cerebral.

Kontraksi pupil dapat disebabkan oleh kerusakan batang otak, penggunaan

narkotik, heroin.

B 4 : Bladder Perkemihan – Eliminasi Uri/Genitourinaria

Kateter urin

Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.

Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat

menurunnya perfusi pada ginjal.

Distesi kandung kemih

B 5 : Bowel : Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal

Rongga mulut

Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada

lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi.

Bising usus

Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan

palpasi abdomen. Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis.

Lakukan observasi bising usus selama 2 menit. Penurunan motilitas usus

dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang

endotrakeal dan nasotrakeal.

Distensi abdomen

Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat diketahui dengan

memeriksa adanya gelombang air pada abdomen. Distensi abdomen dapat

juga terjadi akibat perdarahan yang disebabkan karena penggunaan IPPV.

Penyebab lain perdarahan saluran cerna pada pasien dengan respirator adalah

stres, hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya

terapi antasid, dan kurangnya pemasukan makanan.

Nyeri

Dapat menunjukan adanya perdarahan gastriintestinal

Pengeluaran dari NGT : jumlah dan warnanya

Mual dan muntah.

5

B 6 : Bone : Tulang – Otot - Integumen

Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit.

Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis

(ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat

pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya

kadar haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis pada pasien yang menggunakan

ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice (warna kuning)

pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibatpenurunan

aliran darah portal akibat dari penggunaan FRC dalam jangka waktu lama.

Pada pasien dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas

terlihat,. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam,

infeksi. Pada pasien yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat

gangguan pembersihan jalan napas dan suktion yang tidak steril.

Integritas kulit

Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus

III. Psikososial

Tingkat kecemasan:

Kecemasan pada pasien dengan menggunakan respirator dapat terjadi akibat

tindakan inkubasi, penggunaan respirator dan kebisingan yang dihasilkan oleh

alat-alat disekitar pasien.

Pola komunikasi (hambatan dalam komunikasi): gangguan komunikasi pada

pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat tindakan inkubasi.

IV. Spiritual

Kebutuhan dalam melakukan ibadah atau dukungan keluarga dalam doa

kepada Tuhan YME sangat dibutuhkan selama sakit / pemasangan ventilator

dengan tujuan mengurangi kecemasan atau rasa takut yang berlebihan.

V. Pemeriksaan Diagnostik.

Analisa Gas darah

Analisa gas darah (AGD / Astrup) adalah salah satu test diagnostik untuk menentukan

status respirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD

ini adalah status oksigenisasi dan status asam basa.

Komponen yang terdapat dalam pemeriksaan AGD adalah pH, PCO2, PO2, saturasi

O2, BB (Buffer Base), BE (Base Excess)

6

Komposisi yang terdapat dalam pemeriksaan AGD / Astrup dan nilai normalnya.

KOMPOSISI NILAI NORMAL

pH

P O2

Saturasi O2

P CO2

HCO3

Base Excess (BE)

7,40 (7,35 - 7,45)

80 - 100

95 %

35 - 45

22 - 26 m Eq / L

-2 + 2

Untuk menilai hasil pemeriksaan AGD/Astrup, sebelumnya harus memahami arti dari

komponen tersebut.

pH menunjukan konsentrasi ion hidrogen yang terdapat dalam plasma darah.

pH = - log (HCO3) = 0103 x Pa CO2

(H2CO3)

Dari rumus dia atas dapat dilihat bahwa pH sangat dipengaruhi oleh kadar HCO3 dan

PCO2.

Pa CO2 adalah tekanan yang ditimbulkan oleh CO2 yang terlarut dalam darah.

PaCO2 dapat digunakan sebagai parameter cukup atau tidaknya ventilator alveolar.

Pa CO2 rendah disebut dengan hipokapnia, berarti terjadi hiperventilasi akibat

rangsangan pernapasan. PaCO2 tinggi disebut hiperkapnia, berarti terjadi kegagalan

ventilasi alveolar (hipoventilasi). Pada awal peningkatan PaCO2 sistem pernapasan

akan terangsang untuk menurunkan Pa CO2 tersebut. Sebaliknya, jika PaCO2 sangat

tinggi justru akan menekan sistem pernapasan.

T CO2 = Total CO2

T CO2 adalah jumlah CO2 total yang terdapat dalam plasma.

Buffer Base (B.B)

Buffer Base adalah konsentrasi dapar anion yang terdapat dalam darah. Perlu diingat

bahwa perubahan BB, menunjukan adanya gangguan metabolik non-respirasi (bukan

respirasi). Dengan kata lain, nilai BB tidak dipengaruhi oleh P CO2 dan

perubahannya secara langsung menunjukan jumlah asam atau basa yang

menyebabkan perubahan tersebut.

7

Base Excess (BE)

Base Excess (BE) atau base deficit, menggambarkan secara langsung jumlah dalam

mEq/L. kelebihan basa (kekurangan asam) atau kekurangan basa (kelebihan asam).

Nilai positif menggambarkan kelebihan basa, sementara nilai negatif menggambarkan

kekurangan basa.

Tekanan Vena Central = CVP (Central Vena Pressure)

CVP merupakan suatu pengukuran terhadap tekanan pada atrium kanan dan vena

cava.

CVP dapat memberikan informasi tentang :

Volume darah

Keefektifan pompa jantung

Tonus vaskuler

Tekanan pada atrium kanan biasanya berkisar antara 0 -4 cm H2O; sedangkan

tekanan pada vena cava berkisar antara 4 - 11 cm H2O.

CVP yang rendah dapat menunjukan adanya :

Penurunan volume darah

Gagal jantung

Hasil penilaian CVP harus selalu dikaitkan dengan keadaan klinis pasien seperti :

Tekanan darah

Nadi

Respirasi

Suara napas dan jantung

Pemasukan cairan

Pengeluaran urine

Pada pasien yang memiliki fungsi paru dan jantung yang normal, perubahan CVP

dapat menjadi petunjuk tentang volume darah. Pembacaan kurang dari 4 biasanya

menunjukan adanya hipovolemik, sedangkan pembacaan lebih dari 11 menunjukan

adanya overhidrasi (kelebihan cairan) atau gagal jantung.

Kesalahan pembacaan CVP dapat terjadi jika ada trombosis vena, perubahan tekanan

intra thorak dan peningkatan tekanan abdomen. “ Positif Pressure Breathing” dapat

meningkatkan CVP sebesar 2 cm H2O.

8

VI. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien yang menggunakan

respirator adalah :

1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan,

kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan perubahan

perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.

2. Tidak efektifnya pembersihan jalan napas berhubungan dengan adanya jalan

napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.

3. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

penggunaan alat bantu napas (respirator)

4. Gangguan komunikasi verbal, berhubungan dengan terpasangnya endotrakeal /

trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler.

5. Cemas / takut berhubungan dengan krisis situasional; ancaman terhadap konsep

diri, takut mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan status kesehatan/status

ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan

6. Resiko perubahan membran mukosa mulut berhubungan dengan ketidakmampuan

menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut, kurang/menurunnya

salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.

7. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan

kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.

8. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem pertahanan primer (cedera

pada jaringan paru, penurunan aktifitas cilia), malnutrisi, tindakan invasif.

9. Kurang pengetahuan berhubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak

mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional.

9

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, Jakarta, 1992

Doengoes, M.E. Moorhouse, M.F. & Geissler A.C (1984), Nursing Care Plans -

Guidelines for Planning Patient Care (2nd Ed.) Philladelphia : Davis Co.

Potter, P.A., & Perry, A.G. (1993), Fundamental of Nursing; Concept, Proces, and

Practice (3 rd Ed.). St. Louis : Mosby Year Book.

Luckman, Sorensen, (1992), Medical Surgical Nursing; a Psychophysiologic

Aproach, ( 3 rd Ed). Philadelphia: W.B. Saunders Company.

10

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pusat pernapasan,

kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan perubahan

perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.

Tanda dan gejala yang terlihat :

Takipnea / brandipnea pada saat dilepaskan dari ventilator

Perubahan kedalaman pernapasan

Dispnea

Penurunan kapasitas vital paru

Sianosis

Cemas, “restlessness”

Tujuan :

Pola napas kembali efektif

Rencana Tindakan:

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Hindari selang dari penyumbatan, seperti;

selang terlipat atau penunpukan cairan.

Selang drainage dapat diletakan didepan

pasien atau dibelakang ventilator.

Lipatan pada selang mencegah dan

meningkatkan tekanan jalan napas. Cairan

mencegah distribusi oksigen dan menjadi

tempat berkembang biaknya bakteri.

Periksalah alarm pada ventilator sebelum

difungsikan. Jangan mematikan alarm.

Ventilator yang memiliki alarm yang bisa

dilihat dan didengar, misalnya; alarm kadar

oksigen, tinggi/rendahnya tekanan oksigen.

Taruhlah kantung resusitasi disamping

tempat tidur dan manual ventilasi untuk

sewakaktu-waktu dapat digunakan.

Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat

berguna untuk mempertahankan fungsi

pernapasan jika terjadi gangguan pada alat

ventilator secara mendadak.

Bantulah pasien untuk mengontrol

pernapasan jika ventilator tiba-tiba

berhenti.

Melatih pasien untuk mengatur napas

seperti napas dalam, napas pelan, napas

perut, pengaturan posisi, dan tehnik

relaksasi dapat membantu memaksimalkan

fungsi dari sistem resopiratoria.

11

KOLABORASI

Perhatikan letak dan fungsi ventilator

secara rutin.

Pengecekan konsentrasi oksigen,

memeriksa tekanan oksigen dalam tabung,

monitor manometer untuk menganalisa

batas / kadar oksigen.

Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg).

Periksa fungsi spirometer

Memperhatikan letak dan fungsi ventilator

sebagai kesiapan perawat dalam

memberikan tindakan pada penyakit

primer, setelah menilai hasil diagnostik,

dan me- nyediakan sebagai cadangan.

12

Tidak efektifnya pembersihan jalan napas sehubungan dengan adanya jalan napas

buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.

Tanda dan gejala yang terlihat :

Perubahan kecepatan atau kedalaman pernapasan

Sianosis

Bunyi napas abnormal

Cemas / “restlessness”

Tujuan:

Mempertahankan jalan napas tetap bersih dan mencegah aspirasi

Kriteria: Identifikasi kemungkinan terjadinya infeksi dan tentukan recana

tindakannya.

Rencana Kperawatan

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Kaji keadaan jalan napas Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh

akumulasi sekret, sisa cairan muskus,

perdarahan, brochospasme, dan atau posisi

dari trakeostomy/endotrakeal tube yang

berubah.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi

suara napas pada kedua paru (bilateral)

Pergerakan dada yang simetris dengan

suara napas yang keluar dari paru-paru

menandakan jalan napas tidak terganggu.

Saluran napas bagian bawah tersumbat

dapat terjadi pada pnemonia / atelektasis

akan menimbulkan perubahan suara napas

sepeti ronchi atau wheezing.

Monitor letak / posisi endotrakeal tube.

Beri tanda batas bibir.

Lekatkan tube secara hati-hati dengan

memakai perekat khusus.

Mohon bantuan perawat lain ketika

memasang dan mengatur posisi tube.

Endotrakeal tube dapat saja masuk ke

dalam bronchus kanan, menyebabkan

obstruksi jalan napas ke paru-paru kanan

dan mengakibatkan pasien mengalami

pnemothorak

Catat adanya batuk, bertambahnya sesak Selama intubasi pasien mengalami refleks

13

napas, suara alarm dari ventilator karena

tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret

melalui endotrakeal / trakheostomy tube,

bertambahnya bunyi ronchi.

batuk yang tidak efektif, atau pasien akan

mengalami kelemahan otot-otot pernapasan

(neuromuskuler / neurosensoris), keter-

lambatan untuk batuk. Semua pasien

tergantung alternatif yang dilakukan seperti

mengisap lendir dari jalan napas.

Lakukan penghisapan lendir jika

diperlukan, batasi durasi pengisapan

dengan 15 detik atau lebih. Gunakan

cateter pengisap yang sesuai, cairan

fisiologis steril. Berikan oksigen 100 %

sebelum dilakukan pengisapan dengan

ambubag (hiperventilasi)

Pengisapan lendir tidak selama dilakukan

terus-menerus, dan durasinyapun dapat

dikurangi untuk mencegah bahaya

hipoksia.

Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih

dari 50 % diameter endotrakeal /

trakheostomy tube untuk mencegah

hipoksia

Dengan membuat hiperventilasi melalui

pemberian oksigen 100% dapat mencegah

terjadinya atelektasis dan mengurangi

terjadinya hipoksia.

Anjurkan pasien mengenai tehnik batuk

selama pengisapan , seperti; waktu

bernapas panjang, batuk kuat, bersin jika

ada indikasi.

Batuk yang effektif dapat mengeluarkan

sekret dari saluran napas.

Atur / rubah posisi secara teratur (tiap 2

jam)

Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi

segmen paru-paru, mengurangi resiko

atelektasis.

Berikan minum hangat jika keadaan

memungkinkan.

Membantu pengenceran sekret, memper-

mudah pengeluaran sekret.

KOLABORASI

Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi,

seperti ; postural drainage, perkusi /

penepukan.

Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan

pengeluaran sekret.

Berikan obat-obat bronkhidilator sesuai

indikasi, seperti; aminophilin, meta-

proterenol sulfat (alupent), adoetharine

hydrochloride (bronkosol).

Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret

karena relaksasi muscle / bronchospasme.

Bantu pasien selama dilakukan fiberoptic Dapat dilakukan untuk mengeluarkan

14

bronchoscopy jika diperlukan. sekret atau sisa-sisa mukus.

15

Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan

penggunaan alat bantu napas (respirator)

Tanda dan gejala

Belum ada karena masih bersifat potensial

Tujuan:

Tidak ada tanda-tanda udema perifer / paru-paru

Kriteria

Pasien dapat menunjukan tekanan darah, berat badan, nadi, intake dan output

dalam batas normal

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Pertahankan secara ketat intake dan output Untuk mencegah dan mengidentifikasi

secara dini terjadi kelebihan cairan

Hitunglah jumlah IWL melalui respirasi

dan jumlah humidifikasi yang digunakan

Untuk dapat menetapkan keakuratan dari

intake dan output

Timbang berat badan setiap hari Peningkatan berat badan merupakan

indikasi berkembangnya atau

bertambahnya edema sebagai manifestasi

dari kelebihan cairan.

Kaji dan observasi suara napas, vocal

fremitus, hasil thorak foto.

Adanya ronchi basah, vocal fremitus

menandakan adanya edema paru-paru.

Monitor tanda vital, seperti; Tekanan

darah, nadi.

Kekurangan cairan dapat menunjukan

gejala peningkatan nadi, dan tekanan darah

menurun.

Catatlah perubahan turgor kulit, kondisi

mukosa mulut, dan karakter sputum.

Penurunan cardiak out put berpengaruh

pada perfusi fungsi otak. Kekurangan

cairan selalu diidentifikasikan dengan

turgor kulit berkurang, mukosa mulut

kering, dan sekret yang kental.

Hitunglah jumlah cairan yang masuk dan

keluar.

Memberikan informasi tentang keadaan

cairan tubuh secara umum untuk

16

mempertahankannya tetap seimbang.

KOLABORASI

Berikan cairan perinfus jika diindikasikan Mempertahankan volume sirkulasi dan

tekanan osmotik.

Monitor kadar elektrolit jika diindikasikan Elektrolit, khususnya potasium dan sodium

dapat berkurang jika pasien mendapatkan

diuretika.

17

Gangguan komunikasi verbal, sehubungan dengan terpasangnya endotrakeal /

trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler.

Tanda dan Gejala ;

Tidak mampu berbicara

Tujuan

Membuat tehnik /metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan.

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Kaji kemampuan pasien untuk ber-

komunikasi

Berbagai macam alasan untuk menunjang

selama pemasangan ventilator sangat

bervariasi seperti; pasien dapat memberi

isarat dan menggunakan tulisan (misalnya:

pasien COPD dengan kemampuan yang

kurang) atau kelemahan, comatosa, atau

paralisis. Komunikasi dengan pasien ini

bersifat individual.

Menentukan cara-cara komunikasi, seperti;

mempertahankan kontak mata, pertanyaan

dengan jawaban ya atau tidak,

menggunakan kertas dan pensil/bollpoin,

gambar atau papan tulis; bahasa isarat,

perjelas arti dari komunikasi yang

disampaikan.

Mempertahankan kontak mata akan

membuat pasien interes selama

komunikasi; Jika pasien dapat

menggerakkan kepala, mengedipkan mata,

atau senang dengan isarat-isarat sederhana,

lebih baik dengan menggunakan

pertanyaan ya / tidak.

Kemampuan menulis kadang-kadang me-

lelahkan pasien, selain itu dapat meng-

akibatkan frustasi dalam upaya memenuhi

kebutuhan komunikasi. Keluarga dapat

bekerja sama untuk membantu memenuhi

kebutuhan pasien.

Pertimbangkan bentuk komunikasi bila

terpasang intrvenus cateter

Intravenos cateter yang terpasang di tangan

akan mengurangi kebebasan menulis/me-

18

beri isarat.

Letakan bel/lampu panggilan ditempat

yang mudah dijangkau, dan berikan

penjelasan cara menggunakannya. Jawab

panggilan tersebut dengan segera. Penuhi

kebutuhan pasien. Katakan kepada pasien

bahwa perawatan siap membantu jika

dibutuhkan

Ketergantungan pasien pada ventilator akan

lebih baik dan rilek, perasaan aman, dan

mengerti bahwa selama menggunakan

ventilator, perawat akan memenuhi segala

kebutuhannya.

Buatlah catatan di kantor perawatan

tentang keadaan pasien yang tak dapat

berbicara.

Mengingatkan staff perawatan untuk

berespon dengan pasien selama

memberikan perawatan.

Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat

dengan pasien untuk berbicara dengan

pasien, memberikan informasi tentang

keluarganya dan keadaan yang sedang

terjadi.

Keluarga/SO dapat merasakan akrab

dengan pasien berada dekat pasien selama

berbicara, dengan pengalaman ini dapat

membantu / mempertahankan kontak nyata

seperti merasakan kehadiran anggota

keluarga yang dapat mengurangi perasaan

kaku / janggal.

KOLABORASI

Evaluasi kebutuhan komunikasi (berbicara)

selama memakai trakheostomi tube.

Pasein dengan pengetahuan dan

ketrampilan yang adekuat memiliki

kemapuan untuk menggerakan trakeostomy

tube bila berbicara.

19

Cemas / takut sehubungan dengan krisis situasional; ancaman terhadap konsep

diri, takut mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan status kesehatan/status

ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan

Tanda dan gejala :

Ketegangan ekspresi wajah

Merasa tidak mampu

Berfokus pada diri sendiri/pandangan negatif tentang diri sendiri

Mengungkapkan kekawatirannya tentang perubahan

Insomania : “restlessness”

Tujuan

Kriteria :

Pasien mampu menggungkapkan perasaan yang kaku cara-cara yang sehat kepada

perawat

Pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan masalahnya dan

perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi.

Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar

Pasien dapat rileks dan tidur /istirahat dengan baik.

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Identifikasi persepsi pasien untuk

menggambarkan tindakan sesuai situasi.

Menegaskan batasan masalah individu dan

pengaruhnya selama diberikan intervensi.

Monitor respon fisik, seperti; kelemahan.

perubahan tanda vital, gerakan yang

berulang-ulang, Catat kesesuaian respon

verbal dan nonverbal selama komunikasi

Digunakan dalam mengevaluasi derajat/

tingkat kesadaran / konsentrasi, khususnya

ketika melakukan komunikasi verbal.

Anjurkan pasien atau SO untuk meng -

ungkapkan dan mengekspresikan rasa

takutnya

Memberikan kesempatan untuk

berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut,

dan mengurangi cemas yang berlebihan.

Akuilah situasi yang membuat cemas dan

takut.

Hindari perasaan yang tak berarti seperti

mengatakan semuanya akan menjadi baik.

Mengvalidasi situasi yang nayata tanpa

mengurangi pengaruh emosional. Berikan

kesempatan bagi pasien/SO untuk

menerima apa yang tejadi pada dirinya

20

serta mengurangi kecemasan.

Identifikasi/kaji ulang bersama pasien/SO

tindakan pengaman yang ada, seperti :

kekuatan dan suplai oksigen, kelengkapan

suction emergency. Diskusikan arti dari

bunyi alarm.

Membesarkan/menetramkan hati pasien

untuk membantu menghilangkan cemas

yang tak berguna, mengurangi konsentrasi

yang tidak jelas dan menyiapkan rencana

sebagai respon dalam keadaan darurat.

Catat reaksi dari SO. Berikan kesempatan

untuk mendiskusikan perasaannya/

konsentrasinya, dan harapan masa depan

Anggota keluarga dengan responnya pada

apa yang terjadi, dan kecemasannya dapat

disampaikan kepada pasien.

Identifikasi kemampuan koping pasien/SO

sebelumnya dan mengontrol

penggunaannya.

Memfokuskan perhatian pada kemampuan

sendiri dapat meningkatkan pengertian

dalam penggunaan koping.

Demonstrasikan/anjurkan pasien untuk

melakukan tehnik relaksasi, seperti;

mengatur pernapasan, menuntun dalam

berhayal, relaksasi progresif.

Pengaturan situasi yang aktif dapat me-

ngurangi perasaan tak berdaya.

Anjurkan aktifitas pengalihan perhatian

sesuai kemampuan individu, seperti;

menulis, nonton TV dan ketrampilan

tangan.

Sejumlah ketrampilan baik secara sendiri

maupun dibantu selama pemasangan

ventilator dapat membuat pasien merasa

berkualitas dalam hidupnya.

KOLABORASI

Rujuk ke bagian lain guna penangan

selanjutnya.

Mungkin dibutuhkan untuk membantu jika

pasien /SO tidak dapat mengurangi cemas

atau ketika pasien membutuhkan alat yang

lebih canggih.

21

Potensial perubahan membran mukosa mulut sehubungan dengan

ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut,

kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.

Tanda dan gejala :

mukosa mulut kering

bibir pecah-pecah

lidah kotor

Tujuan

Mencatat dan memperlihatkan adanya pengurangan gejala.

Mengidentifikasikan intervensi secara spesifik untuk menjaga kebersihan mukosa

mulut.

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Lakukan pengamatan rongga mulut, gigi,

luka pada gusi, perdarahan secara rutin.

Identifikasi masalah dengan cepat dapat

memberikan tindakan/pencegahan dengan

tepat.

Lakukan perawatan mulut secara rutin atau

jika diperlukan, khususnya pasien dengan

intubasi tube, seperti; menyikat gigi dengan

sikat gigi yang lembut, atau menyeka

dengan kain basah.

Mencegah kekeringan/lecet pada membran

mukosa dan mengurangi medium tempat

perkembangan bakteri. Membuat perasaan

enak/nyaman.

Berikan salep pelindung bibir dan minyak

pelumas mulut.

Mempertahankan kelembaban dan

mencegah kekeringan.

Rubah posisi endhotrakeal tube secara

teratur sesaui jadwal

Mengurangi resiko perlukaan pada bibir

dan mukosa mulut.

22

Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan perubahan

kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.

Tanda dan gejala:

Kehilangan berat nadan

Keengganan untuk makan

Mengeluh mengalami perubahan rasa

Penurunan tonus otot mulut

Peradangan pada rongga mulut

Hilangnya/hiperaktifnya bising usus

Tujuan

Pasien dapat:

Mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh

Memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan

laboratorium

Rencana Keperawatan

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Evaluasi kemampuan makan pasien Pasien dengan trakheostomy mungkin sulit

untuk makan, tetapi pasien dengan

endotrakeal tube dapat menggunakan mag

slang atau memberi makanan parenteral

Observasi / timbang berat badan jika

memungkinkan.

Tanda kehilangan berat badan (7 - 10 %)

dan kekurangan intake nutrisi menunjang

terjadinya masalah katabolisma, kandungan

glikogen dalam otot dan kepekaan terhadap

pemasangan ventilator.

Monitor keadaan otot yang menurun dan

kehilangan lemak subkutan

Menunjukan indikasi kekurangan energy

otot dan mengurangi fungsi otot-otot

pernapasan.

Catat pemasukan per oral jika

diindikasikan. Anjurkan pasien untuk

makan.

Nafsu makan biasanya berkurang dan

nutrisi yang masukpun berkurang.

Menganjurkan pasien memilih makanan

yang disenangi dapat dimakan (bila sesuai

23

anjuran)

Berikan makanan kecil dan lunak Mencegah terjadinya kelelahan, memudah-

kan masuknya makanan, dan mencegah

gangguan pada lambung.

Kajilah fungsi sistem gatrointestinal, yang

melipitu; suara bising usus, catat terjadi

perubahan di dalam lambung seperti mual,

muntah. Observasi perubahan pergerakan

usus, misalnya ; diare, konstipasi.

Fungsi sistem gastrointestinal sangat

pengting untuk memasukan makanan.

Ventilator dapat memnyebabkan kembung

pada lambung dan perdarahan lambung.

Anjurkan pemberian cairan 2500 cc/ hari

selama tidak terjadi gangguan jantung.

Mencegah terjadinya dehidrasi akibat

penggunaan ventilator selama tidak sadar

dan mencegah terjadinya konstipasi.

KOLABORASI

Aturlah diet yang diberikan sesuai keadaan

pasien.

Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat

sangat diperlukan selama pemasangan

ventilator untuk mempertahankan fungsi

otot-otot respirasi. Karbohidrat dapat

berkurang dan penggunaan lemak

meningkat untuk mencegah terjadinya

produksi CO2 dan pengaturan sisa

respirasi.

Lakukan pemeriksaan laboratorium yang

diindiksikan, seperti; serum, trnsferin,

BUN/ Creatine dan glukosa

Memberikan informasi yang tepat tentang

keadaan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

24

Potensial infeksi sehubungan dengan penurunan sistem pertahanan primer

(cedera pada jaringan paru, penurunan aktifitas cilia), malnutrisi, tindakan

invasif.

Ditandai oleh :

Belum ada tanda dan gejala karena potensial

Tujuan

Individu mengenal faktor-faktor resiko

Mengenal tindakan pencegahan/mengurangi faktor resiko infeksi

Menunjukan / mendemonstrasikan tehnik-tehnik untuk meningkatkan lingkungan

yang aman

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONALISASI

INDEPENDENT

Catat faktor-faktor resiko untuk terjadinya

infeksi.

Intubasi, penggunaan ventilator yang lama,

kelemahan umum, malnutrisi merupakan

faktor-faktor yang memungkinkan

terjadinya infeksi dan penyembuhan yang

lama.

Observasi warna, bau, dan karakteristik

sputum. Catat drainase disekitar daerah

trakeostomy.

Kurangi faktor resiko infeksi nokosomial

seperti; cuci tangan sebelum dan seseudah

melaksanakan tindakan keperawatan.

Pertahankan tehnik suction secara steril

Kuning / hijau, bau sputum yang purulen

merupakan indikasi infeksi. Sputum yang

kental dan sulit dikeluarkan menunjukan

adanya dehidrasi. Faktor-faktor ini nampak

sederhana, tetapi sangat penting sebagai

pencegahan terjadinya infeksi nokosomial.

Bantu latihan napas dalam, batuk efektif

dan ganti posisi secara berkala

Memaksimalkan ekspansi paru dan

pengeluaran sekresi untuk mencegah

ateletaksis dan akumulasi dan kekentalan

sekret.

Auskultasi suara napas Adanya ronchi atau wheezing menunjukan

adanya sekresi yang tertahan, yang

memerlukan ekspsktoran / suction.

Monitor / batasi kunjungan. Menghindari Individu dengan infeksi saluran napas atas,

25

kontak dengan orang yang menderita

infeksi saluran napas atas.

meningkatkan resiko berkembangnya

infeksi.

Anjurkan pasien untuk membuang sputum

dengan tepat seperti dengan tissue dan

ganti balutan trakeostomy yang kotor.

Mengurangi penularan organisme melalui

sekresi/sputum

Lakukan tehnik isolasi sesuai indikasi Sesuai dengan diagnosa yang spesifik harus

memperoleh perlindungan infeksi orang

lain seperti TBC

Pertahankan hidrasi dan nutrisi yang

adekuat. Berikan cairan 2500 cc sesuai

toleransi cardiak.

Membantu meningkatkan daya tahan tubuh

dari penyakit dan mengurangi resiko

infeksi akibat sekresi yang stasis.

Bantu perawatan diri dan keterbatasan

aktifitas sesuai toleransi. Bantu program

latihan.

Menunjukan kemampuan secara umum dan

kekuatan otot dan merangsang

pengembalian sistem imun

KOLABORASI

Periksa sputum kultur sesuai indikasi

Mungkin dibutuhkan untuk

mengidentifikasi patogen dan pemberian

antimikroba yang sesuai

Berikan antibiotik sesuai indikasi Satu atau beberapa agent diberikan

tergantung dari sifat patogen dan infeksi

yang terjadi.

26

Kurang pengetahuan sehubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak

mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional.

Tanda dan gejala :

Bertanya tentang perawatan

Meminta informasi

Menolak mempelajari ketrampilan-ketrampilan baru

Meningkatnya komplikasi yang dapat dicegah

Tujuan

Partisipasi dalam proses belajar

Kriteria :

Menunjukan peringatan interes yang ditunjukan isu verbal dan nonverbal.

Menunjukan respon dalam proses belajar mengajar dengan banyak bertanya

Mengerti tentang indikasi pemakaian ventilator

Mendemonstrasikan pemasangan ventilator sesuai keperluan individu

Rencana Keperawatan:

INTERVENSI RASIONAL

INDEPENDENT

Tentukan kemampuan dan kemauan belajar Kondisi fisik dapat mempengaruhi kondisi

belajar. Dengan kemauan yang kuat dapat

mengatasi perasaan takut terhadap mesin

dan mempunyai syarat--syarat dalam

kemampuan untuk belajar dalam semua

situasi.

Diskusikan tentang kondisi tertentu yang

memerlukan ventilator, ukurannya, tujuan

pengobatan jangka panjang atau jangka

pendek.

Dengan diskusi dapat meningkatkan

pengetahuan dasar pasien dan keluarga

sehingga dapat membuat keputusan sesuai

dengan informasi yang diberikan. Usaha ini

dapat ditruskan dalam beberapa minggu.

Bila tidak menggunakan ventilator dapat

meningkatkan PCO2, dispnea, cemas,

takikardia, berkeringat, sianosis.

Jelaskan tentang penggunaan respirator

kepada pasien dan keluarga akibat

Kualitas hidup dapat dipengaruhi oleh

pemakaian respirator, dimana perawat

27

pemakaian respirator dalam gaya hidup dan

perubahan-perubahan kemauan dan

ketidak- mauan untuk menggunakan

respirator.

harus mengerti pemakaian vemtilator

dalam waktu 24 jam.

Tingkatkan partisipasi perawatan mandiri

dan sosialisasi.

Mengembalikan perhatian pada keadaan

aktifitas normal, peningkatan daya tahan

dan membantu kemandirian pasien.

Ulangi informasi yang diberikan ; pola

dalam nutiri, makanan tambahan.

Mempertinggi penyembuhan dan

kepercaya- an, kebutuhan individu pada

pertemuan mendatang.

Rekomendasikan pada klien/keluarga

tentang pelaksanaan resusitasi

Meningkatkan rasa aman tentang

kemampuan untuk mengatasi keadaan

emergency.

Buatlah jadwal untuk memberikan latihan

bagi perawat yang akan melaksanakan

perawatan respirator pada pasien di rumah.

Pendekatan secara tim digunakan untuk

mengkoordinir perawat dan pasien serta

memberikan pendidikan kesehatan sesuai

kebutuhan pasien.

28

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Doengoes, M.E. Moorhouse, M.F. & Geissler A.C (1984), Nursing Care Plans -

Guidelines for Planning Patient Care (2nd Ed.) Philladelphia : Davis Co.

Potter, P.A., & Perry, A.G. (1993), Fundamental of Nursing; Concept, Proces, and

Practice (3 rd Ed.). St. Louis : Mosby Year Book.

Luckman, Sorensen, (1992), Medical Surgical Nursing; a Psychophysiologic

Aproach, ( 3 rd Ed). Philadelphia: W.B. Saunders Company.

29