G. Scherer 2008-03-14 Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich 1 SOP Standardarbeitsanweisung Rettungsdienstbereich Mainz Dr. Guido

1G. Scherer 2008-03-14

Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich

SOPStandardarbeitsanweisungRettungsdienstbereich Mainz

Dr. Guido SchererÄLRD

Akutes Coronar-Syndrom

ACSInfo 1

Gültig ab 2007-10-15Version 1.3

2G. Scherer 2008-03-14


SOP Akutes Coronar-Syndrom 1

Allgemeine Maßnahmen:BeruhigungMonitoring (EKG, RR) Lagerung (Oberkörper hoch, wenn RR okay)Sauerstoffgabei.v. Zugang (Blutabnahme wenn möglich)Anamnese (früherer Klinikaufenthalt)

Der Patient hat die typische Anamnese bzw. den typischen Befundfür ein Akutes Coronar Syndrom (ACS)

Vitalparameter erhebenAtmungBewusstseinKreislauf (Circulation)

Therapie wie üblich:ERC-Guidelinesggf. ReanimationNotarzt alarmierenInfo 2

Notarzt(nach-) alarmieren

Info 3

Info 4

3G. Scherer 2008-03-14



G. Scherer 2007-08

Medikamentöse Therapie RettAss:Nitroglycerin s. l. , 1 Hub (EVM !)Wenn: RR > 110 mmHg systolischfalls vorhanden: 12 Kanal EKG ableiten Info 5

Eintreffen des Notarztes:ggf. jetzt: 12 Kanal EKG

Medikamentöse Therapie Notarzt:Aspirin i. v. 250-500 mg Heparin (60 I. E. /kg KG ~ 5000 I.E.)Morphin 5-10 mg bei persistierenden Schmerzen[ggf. Beloc (ß-Blocker) fraktioniert (Ziel HF 60-70/min)]ggf. Diazepam zur Sedierung (nach Analgesie)ggf. Paspertin bei Übelkeit

parallel

Info 6

4G. Scherer 2008-03-14



V.a. STEMI (ST-Strecken-Hebungsinfarkt)?v.a. Linksschenkelblock (neu)?

G. Scherer 2007-03

neinZielklinik: Wunsch über

Leitstelle

ja

Info 8

Falls noch nicht geschehen:12 Kanal EKG befunden

Info 7

Anruf & (falls möglich) Fax des EKGsins nächstgelegene „Kardiologische Zentrum“:Bad Kr.: Tel. (Cave: nur Werktag 8-17 Uhr)Idar-Ob.: Tel: Fax:Mainz: Tel: 06131-17 7777 Fax: 06131-17 6430Worms: Tel: 06241-501 6000 Fax: 06241-501 6001Katheterintervention sinnvoll?

neinZielklinik: Wunsch über

Leitstelle

ja

Info 10

Info 9

5G. Scherer 2008-03-14



G. Scherer 2007-07

Anruf:zweit-nächst gelegenes „Herzzentrum“

nein

Verbringung dorthin < 70 Minuten?(Haus RTW Tür der Interventionsstation)Intervention bei Ankunft möglich?

ja

ja

Sofortiger Transport in Kardiolog. Zentrumgemäß Absprache mit dem dortigen KollegenSondersignal erlaubt, wenn Patient abgeschirmt

Systemische LyseerwägenWeiter: Pfeil klickenbzw. Folie 7

nein

ja

Verbringung dorthin < 70 Minuten?(Haus RTW Tür der Interventionsstation)Intervention bei Ankunft möglich? Info 11

Info 13Info 14

Info 12

6G. Scherer 2008-03-14



Zur Übergabe:DIVI Protokoll12 Kanal EKG

G. Scherer 2007-03

Während des Transportes:Überwachung und Stabilisierung der Vitalen Funktionen

Nach der Übergabe:EMF ausfüllen Info 15

7G. Scherer 2008-03-14



Kontraindikationen zur Systemischen Lyse?

G. Scherer 2007-03

ja

neinSystemische Lyse

durchführen

Sofortiger Transport in Kardiolog. ZentrumSondersignal frei, wenn Patient abgeschirmt

Lyse möglicherweise sinnvoll?

Transport:Überwachung und Stabilisierung der Vitalen Funktionen

Info 13

Transport nach Wunsch & Leitstelle

Transport: Kontinuierliches EKG

Reperfusionsarrhythmie, ST-Strecken-Senkung?

8G. Scherer 2008-03-14



G. Scherer 2007-03

Zur Übergabe:DIVI Protokoll12 Kanal EKG

Nach der Übergabe:EMF ausfüllen Info 15

9G. Scherer 2008-03-14


Akutes Coronar-Syndrom 1Info 1

• Umfasst länger als 20 Minuten anhaltende infarkttypische Beschwerden

• Verschieden Stadien von koronaren Durchblutungsstörungen

• Angina Pectoris

• Brustschmerz ohne EKG Veränderungen

• Non-STEMI: Nicht ST-Hebungs Myocardinfarkt

• Brustschmerz mit EKG Veränderungen

• T-Negativierung

• ST-Senkung

• STEMI: ST-Hebungs Myocardinfarkt

• Brustschmerz mit EKG Veränderungen

• ST-Hebung Zurück zum Algorithmus

10G. Scherer 2008-03-14


Vitalparameter

Das „Große - ABC“ des Rettungsdienstes

• Atmung

• Hautfarbe, Atem-Muster, -Frequenz, Atemhilfsmuskulatur

• Atemgeräusche, feucht, Giemen, Stridor

• BBewußtseinewußtsein

• GCS (Glasgow Coma Scale)

• Schutzreflexe (Schluckreflex fehlt Aspirationsgefahr)

• Cirkulation

• Puls

• Herzfrequenz

• Rhythmus

• Blutdruck Zurück zum Algorithmus

Info 2

11G. Scherer 2008-03-14


ACS BeschwerdenInfo 3.1

• „Typischer Brustschmerz“

• im Thoraxbereich (Druck, „Engegefühl“)

• ggf. mit Ausstrahlung in

• den linken Arm

• Hals, Unterkiefer

• Rücken

• Oberbauch

• den rechten Arm

• auch: Schluckbeschwerden, „Glomusgefühl“

• Unklare Symptomatik z.B. bei Diabetes, auch bei Frauen

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12G. Scherer 2008-03-14


ACS BeschwerdenInfo 3.2

• Typischer Begleitsymptome:

• Vernichtungs-, Todes-Angst

• vegetative Symptome

• Übelkeit

• Erbrechen

• Kaltschweißigkeit

• Unruhe

• Schwäche, Schwindel

• fahle Gesichtsfarbe

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13G. Scherer 2008-03-14


ACS Allgemeine MaßnahmenInfo 4.1

• ein Hauptrisiko des Herzinfarktes sind Arrhythmien, speziell VES (ventrikuläre Extrasystolen) mit Kammerflimmern, dieses muss sofort erkannt werden (kontin. EKG Ableitung)

• Sauerstoff und Oberkörperhochlage (durch Reduzierung der Vorlast) verbessern das Missverhältnis von Sauerstoffangebot und -verbrauch in den Koronarien

• die Oberkörperhochlagerung verbessert gleichzeitig eine mögliche Atemnot des Patienten (Herzinsuffizienz)

• Herzinfarkt kann auch zu einem kardiogenen Schock führen, dann ist die Oberkörperhochlagerung kontraindiziert (~ RR < 90 mmHg)

• die Blutabnahme vor Ort kann den zeitlichen Ablauf in der Klinik nochmals beschleunigen


14G. Scherer 2008-03-14


ACS Allgemeine MaßnahmenInfo 4.2

• Der Patient hat häufig Todesangst, dieser Stress führt zu einer weiteren Verschlechterung des Missverhältnisses von Sauerstoffangebot

und Verbrauch in den Koronarien und kann damit die Symptomatik nochmals verstärken

• Beruhigung hat damit auch einen therapeutischen Zweck

• Erfassung aller Personalien zur Identifikation von Krankenakten bei früheren Klinikaufenthalten (für späteren Anruf: Vor-EKG etc.)


15G. Scherer 2008-03-14


Nitrolingual PumpsprayInfo 5.1

• Anwendung

• auf die Mundschleimhaut unter der Zunge sprühen

• Wirkung

• Verminderung des Sauerstoffverbrauches am Herzmuskel

• Umverteilung des Blutes in minder versorgte Bereiche

• Abnahme des Füllungsdruckes vor dem Herzen

• Erhöhung des Wirkungsgrades der Herzarbeit

• Verbesserung der Durchblutung der Herzmuskelinnenschichten

• Wirkungseintritt (s.l.): 2-5 min., Wirkungsdauer: 20-45 min.


16G. Scherer 2008-03-14


Nitrolingual NebenwirkungenInfo 5.2

• Kontraindikation: Rechtsherzinfarkt (wenn diagnostiziert)

PDE-Hemmer-Einnahme (z.B. Viagra)

• Cave: Rechtsherzinsuffizienz (bekanntes Asthma, COPD)

• Cave: Hinterwandinfarkt

• schneller Blutdruckabfall

• deshalb Gabe nur bei RR systolisch > 100 mmHg

• Reflextachykardie

• Synkope

• Flush

• Kopfschmerzen

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17G. Scherer 2008-03-14


ACS: 12 Kanal EKGInfo 5.3


18G. Scherer 2008-03-14


MedikamenteInfo 6

• Schmerztherapie sinnvoll zur Stressminderung

• Morphin wirkt

• analgetisch

• drucksenkend im kleinen Kreislauf

• euphorisierend, stimmungshebend

• Cave: allergisch

• Senkung der Herzfrequenz bei ausreichendem Blutdruck mit ß-Blocker bisher ohne Evidenz

• kein Clopidogrel wegen möglicher herzchirurgischer Intervention

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19G. Scherer 2008-03-14



ACS: 12 Kanal EKGInfo 7

20G. Scherer 2008-03-14


STEMI: EKG-BeispieleInfo 8


21G. Scherer 2008-03-14


ACS: ZielklinikInfo 9

• im Bereich der Stadt Mainz und dazugehöriger Regionen sollte in allen unklaren Fällen ein Transport des Patienten in die CPU (Chest Pain Unit) der Universitätskliniken vorrangig erwogen werden.

• Telefon: 06131-17 77 77


22G. Scherer 2008-03-14


ACS-Netz Rheinhessen-MainzInfo 10

• mit diesen Kliniken bestehen konkrete Absprachen bezüglich des Vorgehens bei STEMI

• aus Gründen des wichtigen Zeitgewinns ist in allen Fällen eine direktetelefonische Kontaktaufnahme (ohne Leitstelle oder Zentrale) vom Notfallort zu einem kompetenten Ansprechpartner eines kardiologischen Zentrums mit PCI = Katheterinterventionsplatz möglich

• Eine Telefonnummer: „Rund-um-die-Uhr“

• wo dies technisch möglich ist, wird parallel das gerade abgeleitete 12-Kanal EKG in das kardiologische Zentrum zur unmittelbaren Befundung gefaxt (zur Zeit nur mit Corpuls 08/16)

• auf Grundlage des EKG Befundes wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient katheterisiert werden soll


23G. Scherer 2008-03-14



• jetzt wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient auch sofort nach Eintreffen in diesem Zentrum katheterisiert werden kann!

• Interventionsplatz belegt?

• Technische Probleme?

• dabei sollte die Anfahrtszeit des Rettungsmittels genutzt werden, eventuell notwendiges Personal in Rufbereitschaft des PCI Labors in die Klinik zu rufen, bzw. den Interventionsplatz vorzubereiten

• Anfahrtszeit = Rüstzeit


24G. Scherer 2008-03-14



• kann der Patient in dem zuerst kontaktierten Zentrum nicht unmittelbar katheterisiert werden, sollte bei ausreichend kurzer Fahrtzeit diese Möglichkeit bei einem zweiten Zentrum nachgefragt werden


25G. Scherer 2008-03-14


ACS: Systemische LyseInfo 13

• diese Möglichkeit steht im Rettungsdienstbereich Mainz zur Zeit noch nicht zur Verfügung


26G. Scherer 2008-03-14


ACS: ÜbergabemodalitätInfo 14

• die Übergabemodalitäten (Ort im PCI Zentrum & geschätzte Ankunftszeit) sollten zwischen Not- und Klinikarzt genau festgelegt werden

• bei Fahrten mit Sondersignal (Zeitgewinn) ist darauf zu achten, dass nicht zusätzlicher Stress für den Patienten entsteht

• deshalb z. B. medikamentöse Sedierung sinnvoll


27G. Scherer 2008-03-14


ACS: EreignismeldeformularInfo 15


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