Fyziologie a patofyziologie krevního oběhuFyziologie a patofyziologie krevního oběhu

Lukáš DadákLukáš DadákARK, FN USAARK, FN USA

fce oběhufce oběhu

● transport plynů (O2, CO2)transport plynů (O2, CO2)● teplatepla● metabolitů, iontůmetabolitů, iontů● informacíinformací

Stavba:Stavba:

● pumpapumpa● řečiště řečiště

● tepnytepny● vlásečnice, a-v spojkyvlásečnice, a-v spojky● žílyžíly

● náplňnáplň

Distribuce krveDistribuce krve

● Největší odpor -Největší odpor -arteriolyarterioly

● Nejmenší odpor -Nejmenší odpor -kapilárykapiláry

● Největší pool - Největší pool - žilní řečištěžilní řečiště

● Nejpomaleji -Nejpomaleji -kapilárykapiláry

● Nejrychleji - AortaNejrychleji - Aorta

Srdce = pumpaSrdce = pumpa

● příčně pruhovaná svalovina, bez volní kontrolypříčně pruhovaná svalovina, bez volní kontroly● převodní systém = specializované bb. převodní systém = specializované bb.

● vznikvznik● vedení el. Impulzuvedení el. Impulzu

● 2 síně 2 síně ● 2 komory, septum2 komory, septum

Srdeční akceSrdeční akce

Srdeční akce IISrdeční akce II

Srdeční akce:Srdeční akce:

EKG – elektrická aktivitaEKG – elektrická aktivita

● Kožní elektrický potenciálKožní elektrický potenciálP vlna = depolarizace síníP vlna = depolarizace síníQRS komplex = depolarizace komorQRS komplex = depolarizace komorT vlna = repolarizace komor T vlna = repolarizace komor

● Typ rytmu, frekvenceTyp rytmu, frekvence● Poškození svalovinyPoškození svalovinyCAVE!!CAVE!!

Neříká nic o kontraktilitě – Normální EKG bez Neříká nic o kontraktilitě – Normální EKG bez srdečního výdeje = pulseless electrical activity srdečního výdeje = pulseless electrical activity (PEA) = elektromechanická disociace(PEA) = elektromechanická disociace

EKG život ohrožující poruchy rytmuEKG život ohrožující poruchy rytmu

● extrasystoly, tachykardie:extrasystoly, tachykardie:● supraventrikulární (QRS<0.12s)supraventrikulární (QRS<0.12s)● ventrikulární (QRS široké)ventrikulární (QRS široké)

● fibrilace síní s rychlou odpovědí komor fibrilace síní s rychlou odpovědí komor (nepravidelný převod na komory, chybí P)(nepravidelný převod na komory, chybí P)

● fibrilace komor (není QRS komplex)fibrilace komor (není QRS komplex)● AV blokáda III.stupněAV blokáda III.stupně● asystolieasystolie

KES, KTKES, KT

Komorovátachykardie

Komorováextrasystola

KFKF

AV blok IIIAV blok III

Cévní zásobení srdce:Cévní zásobení srdce:

● a. coronaria dextraa. coronaria dextra● a. coronarie sinistraa. coronarie sinistra

● RIARIA● RCRC

● Průtok je možný jen v diastole; Průtok je možný jen v diastole; čím delší diastola, tím lepší dodávka O2.čím delší diastola, tím lepší dodávka O2.

Srdeční výdejSrdeční výdej == minutový výdejminutový výdej

CO = Tepový objem CO = Tepový objem * frekvence* frekvence49OO = 49OO = 70 ml70 ml * * 70/min 70/min

Stroke VolumeStroke Volumekontraktilita,kontraktilita,předtíženípředtíženídotíženídotížení

CI = CO / BSACI = CO / BSA

FrekvenceFrekvence

novorozencinovorozenci 120/min120/mindospělídospělí 60-80/min60-80/mintachykardie dospělí > 90/mintachykardie dospělí > 90/minbradykardiebradykardie < 50/min,< 50/min,

novorozencinovorozenci < 100/min< 100/min

Řízení srdeční frekvence:Řízení srdeční frekvence:

sinusový uzelsinusový uzelzrychlení:zrychlení: zpomalení:zpomalení:vyšší teplotavyšší teplotasympatikus (beta1)sympatikus (beta1) parasympatikus parasympatikus

(vagové reflexy)(vagové reflexy)adrenalin,dopaminadrenalin,dopamin acetylcholinacetylcholinatropinatropin digoxin, SCHJdigoxin, SCHJmírná hypoxiemírná hypoxie těžká hypoxietěžká hypoxie

Vagové reflexy : - bradykardie, asystolieVagové reflexy : - bradykardie, asystolie

● okulokardiální reflex (oční op)okulokardiální reflex (oční op)● tlak na hrtan (TS)tlak na hrtan (TS)● tah za kořen mesenteria, plicní stopkutah za kořen mesenteria, plicní stopku● divulze anu, dilatace děložního hrdladivulze anu, dilatace děložního hrdla

Stroke Volume = tepový objemStroke Volume = tepový objem

Termíny z fyziologický pokusů se svalovým vláknem:Termíny z fyziologický pokusů se svalovým vláknem:● Preload = předtížení .. CVPPreload = předtížení .. CVP

čím větší EDV, tím větší SVčím větší EDV, tím větší SV● Afterload = dotížení (TK)Afterload = dotížení (TK)

čím vyšší tlak (Ao, Plicnice), tím menší SVčím vyšší tlak (Ao, Plicnice), tím menší SV● KontraktilitaKontraktilita

čím lepší, tím vyšší SVčím lepší, tím vyšší SV

Ztráta kontraktility:Ztráta kontraktility:

● ložisko: AIM, zánětložisko: AIM, zánět● nedostatkem, přebytkem Knedostatkem, přebytkem K● předávkování farmak (thiopental, antiarytmika /předávkování farmak (thiopental, antiarytmika /

betablokátory)betablokátory)

Poruchy plnění a vyprazdňování srdcePoruchy plnění a vyprazdňování srdce

● poruchy chlopníporuchy chlopní● perforace septaperforace septa● nádory sínínádory síní● vzduchová embolievzduchová embolie● tamponádatamponáda● útlak dutých žil (PNO)útlak dutých žil (PNO)

Srdeční výdejSrdeční výdej CO = tep.objem * frekvenceCO = tep.objem * frekvence

Odhad výdeje – je dostatečný?Odhad výdeje – je dostatečný?● Teplota kůže, kapilární návratTeplota kůže, kapilární návrat● Tk, fTk, f● VědomíVědomí● DiurézaDiuréza

Měření Měření ● Swan-Ganz katetr - termodiluceSwan-Ganz katetr - termodiluce

Swan-Ganzův katetr- měření tlaků i srdečního výdeje

balonek (1.5 ml termistor

10 ml

CVP

PK PA wedge = PAOP

meření srdečního výdeje - termodiluce

PCWP

v wave overwedge

HyperkalémieHyperkalémie● hemolýzahemolýza● rabdomyolýza rabdomyolýza ● anurie, akutní renální selhání (ARF) anurie, akutní renální selhání (ARF) ● AcidózaAcidóza

● CAVE intrakardiální blokáda CAVE intrakardiální blokáda (diastolic arest) / komorová fibrilace (diastolic arest) / komorová fibrilace● svalová slabost – ventilační selhánísvalová slabost – ventilační selhání

Th: Th: ● zastavit příjemzastavit příjem● Glc + HMR i.v., loop diuretic (furosemide)Glc + HMR i.v., loop diuretic (furosemide)● Calcium i.v., NaHCO3 i.vCalcium i.v., NaHCO3 i.v● resonium p.osresonium p.os● dialýzadialýza

Hypokalemia K < 4 mmol/lHypokalemia K < 4 mmol/l

● ztráty močíztráty močí● diuretika, průjem, zvracenídiuretika, průjem, zvracení● snížený příjemsnížený příjem● alkalózaalkalóza

Projevy: svalová slabost, asystolieProjevy: svalová slabost, asystolieTh:Th:

● KCl p.os; max KCl 40 mmol/h i.v. KCl p.os; max KCl 40 mmol/h i.v. ● ECG monitoring !!!!ECG monitoring !!!!

Cévní řečiště, distribuceCévní řečiště, distribuce

● CO rozdělen dle aktuálních metabolických potřebCO rozdělen dle aktuálních metabolických potřeb● přednostní zásobení:přednostní zásobení:

● mozekmozek● srdcesrdce● plíceplíce

redistribuceredistribuce = za patologických stavů omezeno = za patologických stavů omezeno prokrvení nedůležitých tkání:prokrvení nedůležitých tkání:

● kůže (bledost)kůže (bledost)● svalstvo (únava, slabost)svalstvo (únava, slabost)● GIT, ledviny (anurie)GIT, ledviny (anurie)

Možnosti kompenzace zvýšených nároků na Možnosti kompenzace zvýšených nároků na krevní oběh:krevní oběh:

● ↑↑minutový srdeční objem (f, SV)minutový srdeční objem (f, SV)● ↑↑extrakce O2 ve tkáníchextrakce O2 ve tkáních● redistribuce = přerozdělení průtokuredistribuce = přerozdělení průtoku

● Nedostatečnost oběhu = neuspokojeny potřeby bb. Nedostatečnost oběhu = neuspokojeny potřeby bb. „buňka pláče kyselé laktátové slzičky“„buňka pláče kyselé laktátové slzičky“

Selhání oběhu = šokSelhání oběhu = šok

Stav nedostatečné dodávky O2 do tkáníStav nedostatečné dodávky O2 do tkání (hypotenze, tachykardie). (hypotenze, tachykardie).

● periferní oběhové selháníperiferní oběhové selhání● hypovolémiehypovolémie● vazodilatacevazodilatace

● centrální oběhové selhání = pokles COcentrální oběhové selhání = pokles CO● srdce ztrácí kontraktilitusrdce ztrácí kontraktilitu● nemůže se vyprazdňovat proti překážcenemůže se vyprazdňovat proti překážce

Periferní oběhové selháníPeriferní oběhové selhání

● HypovolémieHypovolémie● krváceníkrvácení● ztráta plazmy (popálení, anafylaxe, sepse)ztráta plazmy (popálení, anafylaxe, sepse)● ztráta tělesných tekutin (průjmy, zvracení, diuretika) = ztráta tělesných tekutin (průjmy, zvracení, diuretika) =

poruchy vnitř.prostředíporuchy vnitř.prostředí● kompenzační mech. do 10% objemukompenzační mech. do 10% objemu● Vazodilatace = snížení tonu cévVazodilatace = snížení tonu cév

toxický šok, sepse, anafylaktický šoktoxický šok, sepse, anafylaktický šok

● kolaps = krátkodoběkolaps = krátkodobě

Příznaky šoku:Příznaky šoku:

CNS: poruchy vědomí (úzkost, neklid, podrážděnost, spavost, CNS: poruchy vědomí (úzkost, neklid, podrážděnost, spavost, apatie, ...), nutkavá žízeň, nevolnost, zvraceníapatie, ...), nutkavá žízeň, nevolnost, zvracení

kůže: studený lepkavý pot kůže: studený lepkavý pot špatné prokrvení periferie (bledá = šedá --> cyanotická), špatné prokrvení periferie (bledá = šedá --> cyanotická),

oběh: zrychlený, slabý puls, špatně hmatný na zápěstíoběh: zrychlený, slabý puls, špatně hmatný na zápěstí -- -->nehmatný puls,>nehmatný puls,zpomalený kapilární návrat (>2s)zpomalený kapilární návrat (>2s)

dýchání: zrychlené, mělké dýchání: zrychlené, mělké ledviny: oligourie / anurieledviny: oligourie / anurie

Selhání levého srdceSelhání levého srdce

● akutní plicní edém = dušnost, kašel, neklid, akutní plicní edém = dušnost, kašel, neklid, ● ↓↓TK, TK, ↑↑f, minimální diurézaf, minimální diuréza● akrální cyanózaakrální cyanóza

Selhání pravého srdceSelhání pravého srdce

● městnání v žilním systémuměstnání v žilním systému● doprovází embolii a. pulmonalisdoprovází embolii a. pulmonalis● ↑↑↑↑náplň krčních žil, …náplň krčních žil, …● ↓↓TK, TK, ↑↑f, minimální diurézaf, minimální diuréza● akrální cyanózaakrální cyanóza

● chronické P selhání ==> edém DKK, chronické P selhání ==> edém DKK, hepatomegalie, ascites, dušnosthepatomegalie, ascites, dušnost

Zástava oběhuZástava oběhu

● není dodávka O2 do tkání.není dodávka O2 do tkání.● nejcitlivější orgán k hypoxii je mozeknejcitlivější orgán k hypoxii je mozek

● anaerobní metabolismus, anaerobní metabolismus, ● metabolická a respirační acidózametabolická a respirační acidóza● otok bb. otok bb. ● smrt bb.smrt bb.●

● je třeba obnovit oběh neodkladnou resuscitací.je třeba obnovit oběh neodkladnou resuscitací.

Krevní oběh a dialýzaKrevní oběh a dialýza

● Pokles preloadu --> Pokles preloadu --> ● Iontové poruchyIontové poruchy● Přetížení tekutinami = Levostranné srdeční selháníPřetížení tekutinami = Levostranné srdeční selhání