FUNKTIONELLE LIDELSER DE NYE FORSTÅELSER

Peter la Cour

Leder af Videnscenter for Funktionelle Lidelser, Region H

27. Marts 2017

Temadag for

uddannelseslæger

Bispebjerg Hospital

Dagsprogram

Oplæg om funktionelle lidelser

Forståelse og tværsektoriel behandling af generaliserede smerter i

bevægeapparatet – Rikke Schulz

(Oplæg om sygdomsangst)

Behandlingsprincipper – i almen praksis

Kært barn … mange navne?

Kroniske smerter

Somatiseringstilstande

Funktionelle lidelser

Medicinsk (endnu) uforklarede sygdomme

Medicinsk uforklarede (uforklarlige) sygdomme

Bodily distress tilstande

Liaison-psykiatriske tilstande

Somatisk symptom relaterede lidelser

Belastningsreaktion

- Det kære barn er IKKE kært!

- Patienterne er ofte vrede, afmægtige, desperate eller deprimerede

Sygdomsangst (hypokondri) er IKKE en funktionel

lidelse, men en angsttilstand

Højt forbrug af sundhedsydelser

”Besværlige” patienter

Underdiagnosticeret gruppe (ca 1 % af befolkningen, flere i almen praksis)

Skal behandles for angst

ICD 10 A. Gennem mindst 6 måneder en vedvarende bekymring eller frygt for en

alvorlig, navngiven somatisk sygdom eller en vedvarende optagethed af en påstået fysisk deformitet eller fremtoning

B. Optagetheden af frygten og symptomerne er ubehagelig eller interfererer med dagliglivsfunktionerne og medfører undersøgelser og behandling

C. Patienten kan ikke (eller kun forbigående) acceptere forsikringer om, at der ikke er noget fysisk grundlag for tilstanden

D. Symptomerne optræder ikke kun i forbindelse med anden psykisk sygdom (F2, F3)

Sygdomsangst – hypokondri

placeres under obsessiv-kompulsiv i ICD11

Nogle navngivne enkelttilstande/symptomer

Fibromyalgi (generaliseret smerte) Somatoform smertetilstand

Whiplash senskader

Irritabel tyktarm

Kronisk træthedssyndrom Neurasteni

Psykiske non-epileptisk anfald (PNES) Konversion - dissociation

Neurologiske udfaldssymptomer

Kronisk belastningssyndrom (”stress”) Belastningsreaktioner

PTSD

Depression med somatiske symptomer Depression

Sygdomsangst (sygdomme der måske kommer) Angst

(Over)bekymringer i forbindelse med anden sygdom (ex kræft)

Listen er langtfra komplet……..

SMERTE

BELASTNING

PSYKIATRISK

SYGDOM

Nogle sygdomme har tre helt forskellige ICD10- diagnoser for

samme symptombillede

De ”fysiologiske” ICD-10 diagnoser

DG933A myalgisk encephalomyelitis

DK58 irritabel tyktarm

DM797 fibromyalgi

DO267 bækkenløsning

DS134C whiplash

DR688A1 symptomer relateret til dufte og kemiske stoffer

De psykiatriske ICD-10 diagnoser

DF48.0 Neurasteni

DF45.0 Somatiseringstilstand

DF 45.4 Somatoform smertetilstande

DF45.0 Somatiseringstilstand

De symptom-

baserede ICD-10

diagnoser

• DR522E Komplekse

langvarige/kronisk

e nonmaligne

smerter

Prevalens - hyppighed (meget svært at opgøre p.gr.a. diffus diagnostik)

Ingen kan afgrænse gruppen, men alle er enige om, at der er tale om rigtig mange patienter.

Fibromyalgi: 2-3 % af befolkningen

Irritabel tyktarm: ca 3-7 %

Kronisk træthed: ca 1-3 %

Whiplash 1-2 %

20 % af befolkningen har smerter > 6 måneder, 7 % stærke smerter

Konversion/dissociation incidens 8 pr 100.000 / år (ca 140 ptt i Region H/år)

14% af alle lange sygemeldinger skyldes MUS

8 % af alle førtidspensioner begrundes i MUS

18% af patienterne i almen praksis har MUS

Økonomi: 10-20 % af de samlede danske sundhedsudgifter

Prognose? Et rigtigt godt spørgsmål! (dårligt nyt for socialforvaltningerne)

Liaison-klinikken 2014

05

101520253035404550

Procent

Procent

Ca halvdelen er smertepatienter

Ca en tredjedel er sygdomsangst

Et fagligt debatteret emne

Der er ikke megen faglig enighed.

- hverken nationalt eller internationalt

Et emne med mange polariserede holdninger og stærke meninger alle steder:

Sundhedsprofessionelle

Socialprofessionelle

Patienter og patientforeninger

Politikere

En af de faglige diskussioner: Samlere og spredere

Hvad er problemet? - fra det virkelige liv…

En fysisk veltrænet og sportsaktiv sygeplejerske kommer i 32-årsalderen ud for en

trafikulykke. Hun holder i bil for rødt lys, og bilen bliver påkørt voldsomt bagfra,

netop idet hun fra forsædet forsøger at få en væltet sutteflaske op til babyen på

bagsædet. Hun pådrager sig whiplash og har to år efter mange senfølger: Hun kan

næste ikke holde sammen på sit arbejde, hun må droppe al sin træning, kan ikke

samle sig om de simpleste ting, sover mere end nogensinde, har smerter der kommer

og går, næsten altid murrende hovedpine, der eksploderer ind imellem, hun har

konstant dårlig samvittighed overfor børnene.

Forsikringsselskabet vil ikke anerkende sygdommen, den er jo ”funktionel”; ikke

erstatningsberettiget som de ”rigtige” sygdomme. De sender hende til fysisk

undersøgelse hos en neurolog (der får undersøgelsen betalt af forsikringen). Han

mærker kort på hendes nakke gennem tøjet og udtaler dernæst: ”Ved du hvad? Nu

skal du ikke tænke på det mere og se at komme ud af den sygerolle.”

Patienten fremtræder i klinikken afmægtig, stresset og med depressive træk, uden

rigtige håb om ændringer, når hun fortæller om sin smertetilstand, som hun forbander.

Hendes journal bliver tykkere og tykkere, hun går fra undersøgelse til undersøgelse.

Intet hjælper rigtig noget.

Med en blanding af tilbageholdt gråd og raseri siger hun: ”Og så siger de, at

problemet jo nok sidder et andet sted. Sig mig lige: hvilke fordele kan jeg på

nogen mulig måde have af dette her? Mit liv er fuldstændig smadret!”

Kan/skal man adskille de forskellige tilstande?

Samlere og spredere…”Bodily distress syndrom”

Fibromylagi

Kronisk

smerte-

syndrom

Kronisk

trætheds-

syndrom

Irritabel

tyktarm Whiplash

Kronisk

belastningss

yndrom

"Stress"

Multipel

kemisk

overfølsomh

ed

PTSD

Psykisk

ikkeepileptis

k anfald

PNES

Sygdoms-

angst (uden

symptomer)

Bekymring

for anden

sygdom

Udbredte

smerter X X X X

Regionale

smerter X X X X X X

Stress (øget

arousal) (X) X (X) (X) X ? X ? X X

Træthed (X) X X X X X X X ? X

Søvnforstyrr

elser (X) (X) X ? X (X) X X ? X

Kognitive

forstyrrelser (X) (X) X ? X (X) X ? (X)

Almene

emotionelle

forstyrrelser

(X) (X) ? ? (X) X X

Depressive

symptomer (X) (X) X (X) (X)

Angst/nervø

sitet (X) ? ? (X) X X X

Kvalme (X) (X) (X) (X) Tinnitus ? ? Flashbacks (X) X

KONVER-

SION ANGST ANGST

Hvad er overlap og særkende? (Spredere)

Ex: Der er tre

gange større

risiko for

angst/depressi

on ved CWP

(17%)(Benjamin

et al 2000)

Funktionelle symptomer

Angst

Depression

Fysisk traume

Psykisk traume

Medicinsk uforklarede

tilstande

Kendte sygdomme

Det Danske Diagnose-kaos

Uklare somatiske

symptomer (Smerter,

træthed, mave)

Konversion

(neurologisk)

Sygdoms-

angst

Bekymring

over

sygdom

Bodily distress syndrom X - - -

Somatisering (ICD 10) X - - -

Dissociative lidelser (ICD 10) - X - -

Funktionelle lidelser (DSAM) X - X -

ICD 11 (forslag 2014) (WHO) X - X -

Medicinsk uforklarede

symptomer (UK) X X - -

DSM V (USA 2013) - X X X

Komplekse langvarige/kroniske

nonmaligne smerter X X X X

Hvorfor er disse sygdomme så svære at have med

at gøre?

Fordi de medicinsk set ikke har været godt forstået!

Vi må:

forholde os kritisk til den gamle forståelse

sætte nye forståelser i praktiske sammenhænge

forholde sig kritisk også til det nye

Hysteri-forståelses traditionen

Ægyptisk papurys: Livmoderen kan

tørre ud, blive let og bevæge sig rundt

i kroppen idet den søger fugtighed.

Hippokrates: Når livmoderen vandrer

rundt i kroppen, kan den ”blokere

passager, forhindre åndedrættet og

skabe sygdom”

Hysteriforståelse op til ca 1900

”I midten af flankerne på kvinder ligger livmoderen,

en kvindelig indgang, der ligner et dyr; for den

flyttes af sig selv hid og did i flankerne, også opad

i en direkte linje til under brystkassen, også skråt til

højre eller til venstre, enten til leveren eller milten,

…eller nedad, med et ord, den er helt uberegnelig.

Den fryder sig ved vellugte og nærmer sig dem;

den har en aversion mod stinkende lugte, og flygter

fra dem; i det hele, livmoderen er som et dyr inden

et dyr.”

Areteus, ca år 100

Hysteribehandling op til ca 1900

Hysterektomi

I et dansk studie af somatoforme tilstande

med data indsamlet 1998-2004 var

19 % af kvinderne hysterektomerede

Lyhne 2012

Symptomer: bevidstløshed, nervøsitet, seksuelt begær, søvnløshed, mangel på kropsvæsker, tyngde i maveregionen, irritabilitet, mistet appetit for mad og sex og en “tendens til at skabe besvær” (Mains, 2001)

Hysteribehandling op til ca 1900

Lugtesalt (ammoniumcarbonat)

Hysteribehandling omkring år 1900

Hypnose

Vibration

Varmtvandsmassage

Psykosomatik: Anden generation psykoanalytisk

forståelse: Specifikke forståelser (psykiatri)

1943: Franz Alexander: Specifitets-hypoteser.

De syv store psykosomatiske sygdomme • Astma: Skyldes tilbageholdt gråd efter

moderen

• Højt blodtryk: Tilbageholdt vrede overfor autoritet

• Leddegigt: Forbitrelser, forsuring

• Mavesår: Hævnfølelser tilbageholdes

• Tyktarmsbetændelse: Tvunget til konformitet og lydighed i barndommen

• Eksem: Utilgivende forældre, oversensitiv, ønske om omsorg

• Højt stofskifte: Umodne ambitioner om succes og manglende evne til at udtrykke vrede

George Ham, Franz Alexander, Hugh Carmichael (1951): A Psychosomatic

Theory of Thyrotoxicosis (stofskiftesyndrom)

Det vælter fuldstændig:

Nyere generelle hypoteser

Fra bogomtalen:

Denne provokerende og oplysende bog kortlægger et kulturelt fænomen . Beretninger om fremmed-bortførelser, multipel personlighed, kronisk træthedssyndrom, Golfkrigs-syndrom og genopblussen af undertrykte erindringer i psykoterapi er blot nogle af de tegn, vi lever med i en tidsalder af hysteriske epidemier.

…viser, at hysteri muterer og bliver omdøbt, og under de rette omstændigheder er alle modtagelige.

Teori: Det er hysteri alt sammen (massehysteri): ”Hystories” (1997)

”Det sidder nok i virkeligheden et andet sted”

”Somatisering”

Danmark: ”Ondt i livet”

”Ondt i livet

Mange mennesker i de

rige vestlige industri lande

oplever sig selv som syge!”

- avisoverskrift fra tiden

Underforstået: Når

det ikke er fysisk kan

det jo kun være

psykisk! ”Forklaringen

ligger nok et

andet sted!”

De nye forståelser:

Nyere fysiologiske forklaringer: Central sensibilisering

Ved "central sensibilisering," kan nociceptive

neuroner i de dorsale horn i rygmarven blive

sensibiliseret ved en perifer vævsskade eller

inflammation. Ændringerne ved central

sensibilisering kan opstå efter gentagne

udsættelser for smerte.

Dyreforsøg har konsekvent vist, at når et

forsøgsdyr gentagne gange udsættes for

smertefulde stimuli, vil dyrets smertetærskel

ændres og resultere i en stærkere smerte-respons.

Nyfødte, der er omskåret uden bedøvelse har vist

sig at reagere kraftigere på fremtidige injektioner,

vaccinationer, og lignende procedurer.

Check det selv på nettet: http://www.instituteforchronicpain.org/understanding-

chronic-pain/what-is-chronic-pain/central-sensitization

Akut

smerte

Ryg-

marv

Hjer

ne

Hjer

ne

Berø

ring

Tolk-

ning

Akut

smerte

Ryg-

marv

Hjer

ne Hjer

ne

Berø

ring

Tolk-

ning

Normal sansning Central sensibilisering

De nye forståelser

– videns-turnover?

Kronisk træthed • Neurasteni?

• Myalgisk Encephalomyelitis? (ME)

• Chronic fatigue syndrom? (CFS)

• Post Exertional Malaise? (PEM)

Bodily Distress Disorder

defineres her som

”overdreven

opmærksomhed” over

faktiske symptomer - og

evt. lægeopsøgning.

Smerte og træthed skal

optræde sammen med

”øvrige karakteristika” –

ikke selvstændige

diagnoser

ICD 11 (fra 2018?): Ordet ”somatoform” er væk. Smerte og

træthed er ikke længere psykiatriske diagnoser

Indholdet er skiftet: Ti år gammel

psykologi/psykiatri: Hvad er ude?

Hele ideen om ”psykogen smerte”

Ideen om specielle personligheder særligt sensitive til kronisk smerte (hysteria, histrionics)

Ideen om ”sekundærgevinst” – lindring ved opmærksomhed og omsorg fra andre og følelsesmæssig lettelse (angst)

Ideen om ”belle indifference” som eksklusiv for feltet

Ideen om at patienter ”stæler symptomer fra andre” (massehysteri)

”Forklaret” og ”u-forklaret” smerte ser ens ud på hjernescanninger

Ændringen i billeder: Før "Une leçon clinique à la Salpêtrière" by André Brouillet - Photo prise dans un couloir de l'université Paris V. Licensed under Public Domain

De to moderne tilgange

”Funktionelle lidelser”

En sygdomsgruppe

Bodily distress syndrom

Somatoforme lidelser

Dissociationstilstande

Neurasteni

Psykiatrisk, multidisciplinær tilgang

(Psykosomatisk forståelse)

Én fælles behandlingsmåde

Forskning i

Fællesmængden af symptomer

Sociale forhold betydning

Forskningsklinikken for funktionelle lidelser og internationalt

(europæisk) psykosomatisk forskningsmiljø

”Medicinsk uforklarede lidelser”

Mange sygdomsgrupper

Smerter i brystet

Hovedpiner

Gastrointestinale problemer

Underlivsproblemer

Udbredte smerter

Træthed

Neurologiske symptomer

Almen medicinsk, multidisciplinær

tilgang

(Behavioral medicine,

sundhedspsykologisk forståelse)

Flere behandlingsmodeller

Forskning i

Patientkommunikation

Differentierede behandlingsideer

Smertecentrene og internationalt især de engelske praktiserende

læger

Gammel og ny tilgang – for praktiserende læger (frit efter Salmon & Dowrick et al, kvalitativ undersøgelse, 2004)

Gamle formodninger

(Teoretisk ståsted)

Ny attitude

(Pragmatisk ståsted)

Forklaringen på MUS ligger i patienten

MUS er også et produkt af lægesamtalen

Patienten benægter psykologiske faktorer

og somatiserer psykologisk stress

Patienter er åbne for psykologiske

forklaringer og fortæller og psykisk stress

Patienten vil helbredes

Patienter ønsker støtte og forklaringer

Patienten får fysisk behandling fordi de

kræver det

Læger giver fysiske behandlinger selvom

patienterne ikke beder om det

For at undgå fysisk overbehandling skal

lægerne få patienten til at godtage de

psykologiske faktorer

For at undgå fysisk behandling skal lægen

give effektiv støtte og forklaringer

Det bio-psyko-socialt-eksistentielle foregår i spiraler

Lille Jens bliver moppet og har nogle meget svære år i skolen. Han er trist og stresset, og hans immunsystem er nedsat gennem hele denne periode. Han pådrager sig en grim meningitis.

Som voksen har han en øget tendens til hovedpine.

Forkert spørgsmål: Er årsagen til øget hovedpine psykisk eller fysisk (eller social)?

Hvor er årsagen?

Midaldrende fru Rothchill tager som sædvanligt med naboerne fra Vedbæk Strandvej på vinterskiferie i februar, selv om hun hverken har lyst eller er god til det med selve skiene. Hun pådrager sig desværre et kompliceret benbrud på skituren. Hun ligger lang tid på hospitalet, smerterne fylder det hele, hun har helt mistet modet og græder hele tiden. Hun starter ikke på arbejde som planlagt.

Er sygdomsårsagen organisk, psykologisk social eller eksistentiel?

Fru Andersens mand dør i en alder af 83 efter 60 års trofast ægteskab. 3 måneder efter dør fru Andersen.

Er dødsårsagen biologisk, psykologisk, social eller eksistentiel?

Vi skal genfortolke den

bio-psyko-social-eksistentielle model

Funktionelle lidelser

Psykologiske faktorer

glæde/sorg tryghed/angst

overskud/depression

Biologiske faktorer

fysisk form

smerte

alder

sygdom

Eksistentielle faktorer

hvorfor mig? meningsløshed

livsværdier, håb

Sociale faktorer

Arbejde, familie, kultur, økonomi fritidsaktiviteter

venner

De utroligt mange holdninger.

Patienten deltager i et lotteri, både i sundheds- og socialvæsnet.

Nogle klinikere ”tror ikke på disse sygdomme” og fortæller det til patienterne

Nogle klinikere sukker dybt og mener at ”problemet nok ligger et andet sted”

Nogle klinikere undgår disse patienter og sender dem til konstant nye undersøgelser andre steder

Nogle klinikere arbejder med forfinet diagnostik (ex ved fibromyalgi og reumatologi)

Nogle klinikere forsker seriøst efter avancerede bio-fysiologiske forklaringsmodeller (ex central sensibilisering)

- er der nogle, der virkelig er helt uforstående overfor de meget vrede patientforeninger?

SYGDOMSANGST

(HYPOKONDER TILSTAND)

Sygdomsangst (hypokondri) er en angsttilstand

Højt forbrug af sundhedsydelser

”Besværlige” patienter

Underdiagnosticeret gruppe (ca 1 % af befolkningen, flere i almen praksis)

Skal behandles for angst

ICD 10 A. Gennem mindst 6 måneder en vedvarende bekymring eller frygt for en

alvorlig, navngiven somatisk sygdom eller en vedvarende optagethed af en påstået fysisk deformitet eller fremtoning

B. Optagetheden af frygten og symptomerne er ubehagelig eller interfererer med dagliglivsfunktionerne og medfører undersøgelser og behandling

C. Patienten kan ikke (eller kun forbigående) acceptere forsikringer om, at der ikke er noget fysisk grundlag for tilstanden

D. Symptomerne optræder ikke kun i forbindelse med anden psykisk sygdom (F2, F3)

Sygdomsangst placeres under obsessiv-kompulsiv i

ICD11 (forslag)

Symptomer - almene

HJERTE OG KREDSLØB Varm- eller koldsved

Rysten eller sitren

Mundtørhed

Hjertebanken eller uroligt hjerte

Køren i maven eller ”sommerfugle”

Rødmen eller blussen

Trykken i brystet Forpustethed den anstrengelse

Lufthunger med hurtig og dyb vejrtrækning

MAVE OG TARM Løse afføringer

Mavesmerter

Oppustethed, spændings- eller tyngdefornemmelse

Diarré

Opstød eller opgylpninger

Forstoppelse

Kvalme eller utilpashed

Opkastninger

Brændende fornemmelse i bryst eller toppen af maven

MUSKLER OG LED Smerter i arme eller ben

Muskel- og ledsmerter

Følelse af lammelse eller svaghedsfornemmelse

Rygsmerter

Smerter der flytter sig

Ubehagelig dødsfornemmelse eller snurren

ALMENE SYMPTOMER Hukommelsesbesvær

Spændingshovedpine

Svimmelhed

Koncentrationsbesvær

Rastløshed

Uro

Træthed efter fysisk anstrengelse

Træthed efter psykisk anstrengelse

Symptomer - almene

DEPRESSIVE Nedtrykthed

Grådtendens

Isolationstendens

Tab af interesse og evne til at glædes

Følelse af skyld

Nedsat selvtillid

Håbløshed i forhold til fremtiden

Tanker om selvmord og død

NERVØSE Indre uro

Støjoverfølsomhed

Irritabilitet Anspændthed og at føle sig presset

KOGNITIVE Koncentrationsbesvær

Indlæringsbesvær

Bekymringstendens

Vanskeligheder med at tænke klart Svært ved at træffe beslutninger

Tab af interesse for ting

Grublerier

Tankermylder

Angstreducerende teknikker

Vejrtrækningsøvelse

Sæt dig godt til rette i en stol med fødderne solidt plantet i gulvet. Sid med ret ryg, og armene hvilende i skødet eller på lårene. Luk øjnene hvis det føles behageligt, og placér eventuelt en hånd på maven.

Tag nu tre langsomme, dybe vejrtrækninger, hvor du ånder ind mens du tæller til 6. Hold vejret et øjeblik, og pust langsomt ud igen, mens du igen tæller til 6. Gentag de lange, dybe vejrtrækninger nogle gange og træk derefter vejret roligt og normalt.

Afledningsteknikker

Opmærksom hed på omgivelserne: Hvis du bliver opmærksom på nogle fornemmelser i kroppen der kan skabe angst, så ret opmærksomheden mod dine omgivelser. Beskriv og observer så bestemte genstande i dine omgivelser, såsom alle røde ting. Hvis du er blandt andre mennesker, kan det eksempelvis være alle skaldede mænd eller langhårede kvinder.

Regneleg: Tænk på tallet 100 og lav så et indre regnestykke, hvor du trækker tre fra 100 indtil du når et tal, der er lavere end 0. Hvis det er for let, kan du variere regnestykket så du skiftevis trækker 3 og 8 fra.

Progressiv afspænding

Progressiv afspænding er en øvelse, hvor du systematisk spænder hver muskelgruppe i kroppen i 5 sekunder, hvorefter musklen holdes afslappet i 10-15 sekunder. Øvelsen kan hjælpe dine muskler til at slippe spændinger, der kan opstå ved angst. Øvelsen kan også bruges som afledning i angstprægede situationer.

Negative automatiske tanker (kognitive forvrængninger)

En negativ automatisk tanke er

den første tanke, en person får i en

bestemt situation. Den er

forvrænget og fastlåst gennem

tidligere erfaringer,

kerneantagelser og leveregler og er

som regel ufleksibel. De negative

automatiske tanker hos personer

med sygdomsangst tager oftest

udgangspunkt i tanker om

sygdom og død.

“Lægen tjekker mig aldrig

ordentligt, han ved intet om den

type kræft, jeg nok har.”

“Jeg bliver altid syg, når jeg skal noget vigtigt.”

Hvis jeg ikke bliver tjekket

for min sygdom, er der helt

sikkert noget. Jeg er jo

altid meget uheldig.”

“Mit hjerte banker. Jeg dør

nok om lidt.”

Udfordring af tanker

Nedenstående spørgsmål er gode at stille dig selv, når du skal evaluere dine tanker, da de kan nuancere tankerne og belyse dem fra forskellige vinkler.

Værste/bedste:

Hvad er det værste, der kan ske, hvis min tanke er rigtig?

Hvor slemt ville det være? Hvis det skete, hvordan kunne jeg så håndtere dette?

Hvad er det bedste, der kunne ske?

Hvad vil mon mest realistisk ske?

For og imod:

Hvad bygger jeg mine tanker på? Hvilke beviser har jeg for antagelserne?

Hvad taler imod tankerne? Hvilke holdepunkter/beviser har jeg imod antagelserne?

Undervurderer jeg mine egne muligheder?

Er der en alternativ forklaring?

Er der andre måder at forstå situationen på?

Spørg en ven:

Hvad ville du sige til en person/ven der kom med det problem/tanke?

Hvordan vil en person, der holder af dig, se på det?

Forvrængninger:

Er det alt-eller-intet-tænkning?

Tager jeg noget ud af en sammenhæng?

Bygger jeg min mening på følelser snarere end fakta?

Bruger jeg overdrevne ord eller vendinger?

Vurdering af sandsynlighed:

Hvor mange gange har jeg haft denne tanke?

Hvor sandsynlig vurderer jeg, at tanken er (0-100 %)?

Hvor mange gange er den gået i opfyldelse?

Fordele og ulemper:

Hvad er fordelen ved at tænke sådan?

Hvad er ulempen ved at tænke sådan?

Problemløsning:

Hvis min fortolkning/tanke er rigtig, hvad kunne jeg så gøre for at håndtere situationen bedre?

Kan jeg lægge en plan så situationen bedres nu og fremover?

Ved angst…

Dette her er angst-symptomer

Jeg har prøvet det mange gange før

Man kan ikke dø af det

Det går over af sig selv om lidt

ALMEN PRAKSIS.

Hvad kan man gøre?

Christopher Dowrick: MUS og almen praksis

MUS er kilde til diagnostisk forvirring for GPs

MUS kan være frustrerende for patienter og GPs

Den største forventning fra patienter til GP er omkring støtte og

forklaring, ikke helbredelse

GPs svar-mønstre overfor MUS patienter gør nogle gange situationen

værre

Vi må leve med usikkerheden mens vi anerkender lidelsen og tilbyde

håndgribelige forklaringer og håb

Behandling af medicinsk uforklarede lidelser

Patienterne bliver bedre af:

Anerkendelse af deres symptomer og situation

Støtte – fysisk, psykisk, socialt, eksistentielt

Gode forklaringer til brug for dagligdagens coping

Christopher Dowrick: MUS og almen praksis.

Elementer i en succesfuld konsultation

Anerkend og bekræft patientens følelse af lidelse

Angiv håndgribelige mekanismer til at forklare symptomer, med

udgangspunkt i patientens udtrykte bekymringer

Giv patienten mulighed for at diskutere deres psyko-sociale

bekymringer

Tilbyd et nyt besøg, hvis symptomerne vedvarer eller bliver værre

De tre faser – as good as it gets

1. ”En streg i sandet” – man sammenfatter, at man ikke kan komme

videre diagnostisk. Problemfelt: Hvem? Hvordan? Hvornår?

2. ”Behandle det, så godt man kan” – man yder en professionel

biopsykosocialeksistentiel indsats Problemfelt: Hvem? Hvordan? Hvornår?

3. ”Verden ser sådan ud herfra” – man træffer holdbare

sociale/arbejdsmæssige beslutninger Problemfelt: Hvem? Hvordan? Hvornår?

BEHANDLING

Virksomme principper

Behandling: Hvad der vides at virke

Gradueret genoptræning bio-

Let medicinering

Psykoterapi psyko-

Individuel

Gruppe

Familie

Social afklaring social-

At genfinde livsmening eksistentiel

Meditation

Eksistentiel psykoterapi

Social involvering

To centrale principper i al behandling af funktionel

lidelse

Fear avoidance

Overskrid grænserne!

Central sensibilisering

Respekter grænserne!

Aktivitet – problem 1:

FOR LIDT

FEAR AVOIDANCE - Undgåelse

Oplevelse af smerte

Smerte-katastrofe-

tanker

Smerte-relateret

angst

Undgåelsevagtsomme

-lighed

Inaktivitet, depression, invaliderin

g

0

0,5

1

1,5

2

2,5

7

7,2

7,4

7,6

7,8

8

8,2

8,4

8,6

Aktivitetsniveau

"Normal" Undgåelse

Aktivitet – problem 2:

FOR MEGET - boom and bust

0

1

2

3

4

5

6

7

7,2

7,4

7,6

7,8

8

8,2

8,4

8,6

Aktivitetsniveau

"Normal" Ignorering

Ignorering af kroppens formåen

Strategi 2: Energicirklen

ENERGIBANK POINT SAT

IND

UDGIFTER

Fysiske, mentale følelsesmæssige

aktiviteter

SYMPTOMER træthed, kvalme,

svimmelhed, smerter,feber

etc

INDTÆGTER Mad, hvile, ro,

(andet?)

Energi-cirklen Energi niveau Aktivitets

niveau

Symptom niveau Kommentarer

MANDAG

Formiddag

Eftermiddag

Aften

TIRSDAG

Formiddag

Eftermiddag

Aften

ONSDAG

Formiddag

Eftermiddag

Aften

TORSDAG

Formiddag

Eftermiddag

Aften

FREDAG

Formiddag

Eftermiddag

Aften

LØRDAG

Formiddag

Eftermiddag

Aften

SØNDAG

Formiddag

Eftermiddag

Aften

Skala: 1 = ingen energi, ingen aktivitet eller ingen symptomer

10 = energi som en rask person, højt aktivitets niveau eller værst tænkelige symptomer

Ønske om træning?

Pacing

PACING-REGLERNE:

Find ud af, hvad du vil træne (rejse sig fra stol, gangdistance…)

A) Skriv ned, hvad der er din max – og træk 50 % fra

B) Test, hvad du kan – og træk 20 % fra

TRÆN

REGEL: Du må IKKE få symptomer under din træning!

Læg derefter 10 % til af gangen i små skridt indtil nyt niveau findes

Pacing, eksempel

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

MAX MAX -50%

Uge 1 Uge 2 Uge 3 Uge 4 Uge 5 Uge 6 Uge 7 Uge 8 Uge 9

Træning

Træning

Sympto-

mer

Lidelse

Social

isolation

Inaktivitet

Frygt for

bevægelse Dårligt

humør/

depression

Dårlig

økonom

i

Tab af

frihed

Lav

selv-

tillid

Tab af

interesse

Mangel

på

kontrol

Konsekvenser af symptomer

Negative

tanker

Idebank: Forholdet til andre

Usynligt handicap

Hvordan man har det Hvordan man ser ud

LAV ET KOMMUNIKATIONSSYSTEM TIL DINE NÆRE

Idebank: Forholdet til andre

Hvad laver du så nu?

Jeg er sygemeldt, fordi jeg har mange komplekse symptomer.

Hvordan går det?

Det er lidt hårdt, men jeg prøver at få det bedste ud af det.

Jeg har gode og dårlige perioder.

Det går af h…. til, men jeg har ikke lyst til at tale om det.

Du ser da ikke syg ud?

Tak for det.

Jeg har lige været i bad.

Symptomer kan man ikke altid se.

Det er vigtigt for mig at se pæn ud.

Jeg vælger bevidst ikke at se syg ud.

Hvad er det, du fejler?

Jeg har komplekse symptomer, som man ikke har en god forklaring

på endnu.

Hvornår bliver du rask?

Det er nok noget jeg skal lære at leve med længe endnu.

Der er visse ting, der lindrer mine symptomer og andre ting, der

provokerer dem.

Hvorfor er du nød til at hvile dig/tage tidligt hjem?

Jeg har det ikke godt.

Jeg kan ikke holde til mere.

Hvis jeg ikke hviler, får jeg det værre.

Sygdoms-fortælling. Forbered dig!

Læg en plan, så du ikke skal tænke forfra hver gang

Idebank: Døgnrytme

-4

-2

0

2

4

6

8

10Vågenhed – det hele på en gang

-4

-2

0

2

4

6

8

10Lidt af gangen - hvilepauser

Idebank: Koncentrations- og hukommelsesbesvær

Det er nødvendigt med hjælperedskaber, der ikke var nødvendige før – se praktisk på det: Skriv op og skriv ned. Bliv ved til du får et system der virker.

Lav en plan på papir:

Skriv det hele op – alting på eet sted (måske i flere

slags kolonner)

Prioriter de første 3-4 opgaver. Start med nummer 1.

Afslut en opgave 100%

Spørg: hvad er realistisk i dag?

Spørgsmål: Hvordan bruger du bedst din tid lige nu?

F

FORKERT!!

Idebank: En dårlig dag

Lav en aftale – en plan med dig selv

Hvad er dit minimum på en dårlig dag?

At blive vasket?

At gå en tur?

Spørg dig selv, hvad der ok, at du når på en god dag, træk 75 % fra

Idebank: 10 kugler og en kurv

1. Spørg om morgenen: Hvor mange kugler har jeg i dag?

(hvad lavede jeg i går – hvordan sov jeg – er jeg stresset i forvejen?)

IKKE: Hvor mange kugler bør der være

2. Tag en kugle ud for hver aktivitet

3. Respekter når der ikke er flere!

Stop for gult! Du må aldrig komme i det røde felt

De tre faser – as good as it gets

1. ”En streg i sandet” – man sammenfatter, at man ikke kan komme

videre diagnostisk. Problemfelt: Hvem? Hvordan? Hvornår?

2. ”Behandle det, så godt man kan” – man yder en professionel

biopsykosocialeksistentiel indsats Problemfelt: Hvem? Hvordan? Hvornår?

3. ”Verden ser sådan ud herfra” – man træffer holdbare

sociale/arbejdsmæssige beslutninger Problemfelt: Hvem? Hvordan? Hvornår?