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Rev Chil Infect (2000); 17 (1): 34-38

FUSARIUM OXYSPORUM FUNGEMIA RELATED TO CENTRAL VENOUSCATHETER IN A CHILDREN WITH CANCER

We report a case of colonization and fungemia due to the opportunisticmold Fusarium oxysporum in a 4-year-old children with periferic abdominalneuroectodermic cancer and central venous catheter (Porth-a-Cath). The patientpresented with a short-term febrile neutropenia and abscence of clinical findings.Central quantitative blood cultures and semiquantitative culture of the tip werepositive for Fusarium oxysporum. We think that early recovering of neutropeniaand catheter removal contributed to the patient´s good response despite noadministration of antifungal therapy. Twenthy months after, the children has notpresented new episodes related to fungal infection.

Key words: Catheter-related infection, Fungemia, Fusarium oxysporum,Cancer.

CASO CLINICO

Fungemia asociada a colonización de catéter venosopermanente por Fusarium oxysporum en un paciente

pediátrico con cáncer

ERNESTO PAYA G.1, MARCELA ZUBIETA A.2, TM M. CRISTINA DIAZ J.3 yEDUARDO PIONTELLI L.4, 5

Hospital Dr. Exequiel González Cortés:1 Laboratorio de Microbiología, y 2 Servicio de Pediatría.3 Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Instituto de Ciencias Biomédicas, Programa de Microbiología.4 Universidad de Valparaíso, Facultad de Medicina.5 Cirujano dentista.

INTRODUCCION

Los hongos filamentosos son causa de gra-ves cuadros diseminados en pacientesinmunosuprimidos, especialmente en los pacien-tes sometidos a quimioterapia intensiva. Algu-nos géneros de hongos tales como Aspergillussp, y Mucor sp, han sido reconocidos comopatógenos en pacientes oncológicos;1 sin em-bargo, en la medida que la sobrevida de lospacientes pediátricos con cáncer aumenta, los

protocolos de quimioterapia producen cuadrosde neutropenia más prolongados y severos y elmanejo de las infecciones bacterianas es máseficaz, nuevos agentes oportunistas son pro-ductores de cuadros infecciosos en estos pa-cientes. Entre estos agentes, los hongos del gé-nero Fusarium son capaces de producir cua-dros diseminados especialmente en pacientesportadores de catéteres centrales debido posi-blemente a la capacidad de adherirse a estosdispositivos.2, 3 Ciertas especies cosmopolitas

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pertenecientes al género Fusarium, en especialF. oxysporum, F. verticillioides y F. solani, seencuentran frecuentemente en suelos naturaleso cultivados, así como en la rizosfera yrizoplano de muchas plantas.4 Varios integran-tes del género son responsables de severas en-fermedades en cultivos vegetales y en particu-lar, las formas especiales de F. oxysporum soncapaces de causar graves cuadros patológicosen más de 100 especies de plantas.5

Presentamos un caso de colonización de ca-téter y fungemia demostradas mediante cultivosemi-cuantitativo de Maki6 y hemocultivoscuantitativos respectivamente, causadas porFusarium oxysporum en un paciente pediátricocon cáncer, portador de catéter venoso centralpermanente.

CASO CLINICO

Paciente de cuatro años de edad, sexo mas-culino, portador de un tumor neuroectodérmicoperiférico abdominal diagnósticado a los tresaños siete meses de edad y parcialmente rese-cado. Para iniciar quimioterapia con protocolopara sarcoma de Ewing (Saint- Jude 1992) sele insertó un catéter venoso permanente Porth-a-Cath. Siete días después de completar unblock de quimioterapia presentó fiebre de38,5°C durante algunas horas, por lo cual con-sultó en la unidad de emergencia del hospitalsiendo internado. El examen físico realizado alingreso no demostró foco infeccioso clínico yel aspecto del niño era bueno, sin signos deinestabilidad hemodinámica. El hemograma deingreso mostraba un recuento de neutrófilos de399/ mm3, hematocrito de 25%, y velocidad deeritrosedimentación de 60 mm/h. La PCR deingreso fue de 34 mg/l. Se indicó tratamientocon cloxacilina + amikacina + cefotaxima, ade-más de factor estimulante de colonias(filgrastim). La evolución fue rápidamente fa-vorable, volviéndose afebril a las veinticuatrohoras. Los estudios de imágenes, cultivos ybioquímicos hasta ese momento resultaron nor-males o negativos. La PCR descendió a 24mg/l al segundo día y luego a 6 mg/l al tercerdía; el recuento de neutrófilos subió a 2.200/mm3. El episodio fue calificado como posible-mente viral por lo cual se decidió su alta contratamiento y control ambulatorio. Cuatro días

después del alta, al séptimo día de incubación,se observó desarrollo de un hongo filamentosoen los hemocultivos centrales tanto cualitativosen medio líquido (dos) como cuantitativos conrecuento en placa (dos) (Figura 1). El hongopresentó un desarrollo abundante, con inconta-bles UFC en las placas y con morfologíamacroscópica y microscópica distinta a los gé-neros Mucor o Aspergillus. El paciente fueingresado para estudio y retiro del dispositivo.En este segundo ingreso el niño continuabaasintomático pese a lo cual se procedió a reti-rar el dispositivo cultivando mediante la técni-ca semicuantitativa de Maki tres segmentos delcatéter, en su inicio, parte media y extremodistal. El recuento resultó positivo con incon-tables UFC en el extremo distal (Figura 2). Elhongo fue identificado como Fusariumoxysporum en el Laboratorio de Micología dela Universidad de Valparaíso por uno de losautores (EPL), en breve, por sus característi-cas de esporulación en medio de cornmeal agary agar de Czapek donde se apreciaronmicroconidios de paredes delgadas, curvos ymás anchos en el centro, además demicroconidios únicos en fiálides cortas y rami-ficadas (Figura 3).

Con el objeto de descartar focos micóticosdiseminados, el niño fue estudiado medianteradiografías de tórax y cavidades paranasales,TAC de abdomen y ecocardiografía los queresultaron normales, por lo que se decidió sualta y control ambulatorio.

Después del episodio el paciente recibió nue-

Figura 1. Hemocultivo cuantitativo central, en placade agar sangre, mostrando incontables unidadesformadoras de colonias de Fusarium oxysporum.

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vos ciclos de quimioterapia, sin evidencias deinfección micótica. Actualmente el paciente seencuentra bien, luego de terminar la quimiote-rapia. La última TAC abdominal fue normal,con regresión completa de la masa tumoral.

DISCUSION

La infección diseminada por hongos es unacomplicación infecciosa frecuente y de mal pro-nóstico en los pacientes sometidos a quimiote-rapia antineoplásica. La candidiasis disemina-da y las infecciones por hongos filamentososoportunistas de los géneros Mucor y Aspergillusson las que comprometen con mayor frecuen-cia a estos pacientes. Sin embargo, cada vezmás se observan cuadros producidos por otrasespecies de hongos filamentosos oportunistas.7

F. oxysporum es un hongo filamentoso que seencuentra ampliamente diseminado en el am-biente en forma saprófita. En condiciones nor-males se asocia muy infrecuentemente con en-fermedad en huéspedes sanos produciendolesiones corneales y endoftalmitis, en asocia-ción con traumatismos oculares;8 esto lo dife-rencia de otros hongos filamentosos llamadospatógenos, tales como Histoplasma capsula-tum, Blastomyces dermatitidis etc., los que pue-den producir enfermedad en huéspedesinmunocompetentes.

La fusariosis diseminada es una entidad clí-nica descrita cada vez con mayor frecuencia, apartir de 1970, en pacientes portadores de

neoplasias malignas. Las leucemias mieloideso linfoides en etapa de tratamiento intensivo yel transplante de médula ósea, ambos asocia-dos a neutropenia profunda, son las condicio-nes basales más frecuentes. Casi todos los pa-cientes desarrollan un cuadro febril refractarioal tratamiento con antimicrobianos, incluido eluso de anfotericina B. En la mitad de los casoses posible documentar la fungemia mediantehemocultivos; la mayoría de los pacientes de-sarrollan lesiones cutáneas consistentes en má-culas y pápulas con centro necrótico. Estaslesiones pueden ser la clave del diagnóstico,deben ser buscadas activamente y sometidas abiopsia. Otros órganos involucrados son, enorden decreciente: pulmones, tráquea, cavidadoral, senos paranasales, riñones, tractogastrointestinal y endocardio; menos frecuen-temente están comprometidos hígado, bazo, ce-rebro, órbita, músculo, articulaciones y tejidocelular subcutáneo. La letalidad asciende al65%.15

F. oxysporum se caracteriza por presentarcolonias de crecimiento rápido (5 a 8 cm endiez días) de color blanco, salmón rosado avioleta; microconidios abundantes, a veces úni-cos, hialinos, generalmente sin septos, agrupa-dos en falsas cabezas sobre monofiálides cor-tas y sin mesoconidios. Presenta macroconidiosescasos, septados, hialinos, fusiformes, mode-radamente curvados, aguzados en su ápice ycon una visible célula pié en su base (Figura3). Clamidoconidios redondos siempre presen-tes, terminales, intercalares en las hifas pero amenudo en los conidios, solitarios o en pares,ocasionalmente en racimos o en cadenas.9 Eltaxa presenta cierta variación morfológica encultivos, una situación común en muchas espe-cies del género y que dificulta la separación deespecies similares; sin embargo, la producciónde microconidios en falsas cabezas sobremonofiálides y los clamidoconidios sonmicrocaracteres bastante estables en los culti-vos aconsejados para su estudio.9, 10, 11 La di-versidad genética observada en las cepas de F.oxysporum hace pensar que esta especie es unaunidad taxonómica amplia y diversa y se con-sidera más bien como un complex de especiesintegrado por lo menos por cinco taxafilogenéticamente diversos.12 Este hongo es re-

Figura 2. Cultivo mediante técnica semicuantitativa deMaki del extremo del catéter, mostrando colonias deFusarium oxysporum.

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llazgo en el cultivo mediante la técnica de Maki.Es posible que muchos pacientes presenten co-lonización del extremo del catéter por hongosoportunistas durante un tiempo prolongado sinmanifestar síntomas hasta que se produce laneutropenia. El paciente fue rigurosamente es-tudiado para descartar focos de infecciónmicótica y se decidió no iniciar tratamientoantifúngico sistémico, ya que la experienciacon anfotericina B en estos casos es insatisfac-toria y no se dispone de un tratamiento ade-cuado.13 La literatura informa de casos de bue-na respuesta a nuevos triazoles pero siempreque se resuelva la neutropenia.13, 14 Es conve-niente enfatizar que la conducta expectante apli-cada en este caso en particular se basó en subuena condición clínica y la negatividad de laexploración imagenológica pues en el supuestoque el paciente hubiese presentado elementosde infección diseminada es indicado, pese atodo, iniciar tratamiento con anfotericina B al-canzando rápidamente dosis de 1,25 mg/k/díay administrar durante 4 a 6 semanas. El pa-ciente fue sometido, luego de la remoción delcatéter, a nuevos ciclos de quimioterapia du-rante un año, sin presentar nuevas infeccionesfúngicas.

El diagnóstico de fungemia relacionada acatéter quedó demostrada en este caso, por el

Figura 3. Microscopía de Fusarium oxysporum mostrando característicosmacroconidios falcados y microconidios en el extremo de fiálides cortas.

espontánea en este paciente.Esto viene a confirmar queel mejor pronóstico de las in-fecciones micóticas dependefundamentalmente de la re-cuperación del recuento ab-soluto de neutrófilos más quede los fármacos antifúngicosadministrados. En las seriespublicadas, la letalidad no va-rió sustancialmente entre lospacientes tratados conanfotericina B, los tratadoscon 5-fluocitocina, con am-bos antifúngicos o con nin-guno.15 Este paciente se en-contraba absolutamenteasintomático al momento deproceder a retirar el catéter,el que estaba profusamentecolonizado de acuerdo al ha-

sistente in vitro a anfotericina B, 5-fluocitocinae imidazoles.15

La fungemia por Fusarium sp es la másfrecuente de las producidas por hongos filamen-tosos oportunistas en pacientes inmunosupri-midos;2 sin embargo, no se han publicado ca-sos en nuestro país hasta ahora. La presenciade catéter central es un factor asociado, debidoposiblemente a la capacidad de adherencia deeste hongo al material plástico.2-3

En el período de presentación del caso seestaba construyendo una ampliación en el hos-pital y coincidió con la aparición de casos deaspergilosis en otros pacientes oncológicos. Sibien no podemos demostrarlo, es posible queel origen de la colonización fueron conidiospresentes en el polvo en suspensión.

En la literatura se reportan casos más seve-ros que el nuestro, caracterizados por un cua-dro febril acompañado de lesiones cutáneas(66%).8 En el caso presentado, el niño desa-rrolló un cuadro de neutropenia febril con buenestado general, con parámetros compatibles coninfección viral y sin foco clínico. La rápidaresolución de la neutropenia, en 24 horas −posiblemente gracias al uso de factorestimulador de colonias− permitió, a nuestrojuicio, que la fungemia se resolviera en forma

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Correspondencia a:Ernesto Payá González.Ramón Barros Luco 3301.San Miguel, Santiago, Chile.Fono: 56 (2) 4605358. Fax: 56(2): 4605203Email: epaya@entelchile.net

aislamiento del hongo de los hemocultivos cen-trales con recuento de innumerables UFC en elestudio cuantitativo y de innumerables UFCsegún la técnica de Maki, elementos suficien-tes como para descartar una contaminación,situación a veces muy difícil de determinar alaislar hongos ubicuos en muestras clínicas.

A la luz de este caso y de la experiencia dedistintos centros hospitalarios relativa a la in-fección por hongos oportunistas en pacientescon cáncer, insistimos en la necesidad de pro-fundizar el conocimiento y perfeccionar las téc-nicas de estudio de la micología médica ennuestro medio.

RESUMEN

Presentamos un caso de colonización de ca-téter venoso central de tipo Porth-a-cath yfungemia por el hongo filamentoso oportunistaFusarium oxysporum, en un paciente de cua-tro años portador de un tumor neuroectodérmicoperiférico abdominal. El cuadro consistió enun episodio de neutropenia febril de corta du-ración, sin foco clínico, con hallazgo deFusarium oxysporum en hemocultivos centra-les cuantitativos y cultivo mediante técnica deMaki del extremo distal del dispositivo. La rá-pida recuperación de la neutropenia y el retirodel dispositivo permitieron a nuestro juicio laregresión del cuadro, a pesar de no usarantufúngicos por vía general. El paciente noha presentado nuevos episodios atribuibles amicosis hasta 20 meses después del episodio.

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