FRAX mode d’emploi

JC RUIZ AFEM 2010

(Fracture Rate Assessment X)

John A Kanis, Sheffield UK503 pubmed 1974-2010, Dpt Human Metabolism & clinical biochemistry(exploration fonctionnelle rénale, minérale, osseuse, labo, scinti, dmo, RIA...)Pionnier de tous les trts non hormonaux (Ca, D, CT, Fluor, BPN dès 1977) Père de la définition “OMS” de l’ostéoporose (1993-1994)Père de l’Alendronate et du design de son étude publiée en 1995FRAX 2008 : méta analyse de 228 000 patients témoins des études

100/68 x 2 patients x 10 ans = 14 700 Euro/HIP FR épargnée

J Cauley, JBMR 2007

Le risque de fracture augmenteLe risque de fracture augmente avec le nombre de facteurs de risque cliniquesavec le nombre de facteurs de risque cliniques

Certains grand facteurs de risque, indépendants, du moins en partie, de la

DMO doivent être pris en compte dans l ’évaluation pré thérapeutique

- Age élevé

- IMC < 19 kg/m2

- ATCD personnel de fracture

- ATCD familial de fracture de l’ESF

- Tabagisme

- Alcoolisme

- Corticothérapie

- Handicap neurosensoriel et en particulier baisse d’acuité visuelle

- Elévation du remodelage osseux

- (MNT, Anti Aromatases, analogues du LH-rH, HPP…)

A 65 ans, 26% des femmes fracturéesA 65 ans, 26% des femmes fracturéesrécidivent dans un délai de 6 ans récidivent dans un délai de 6 ans

A 75 ans, 92% des femmes fracturées récidiventdans un délai de 6 ans

3 469 hommes et femmes suivis pendant 6.3 ans3 469 hommes et femmes suivis pendant 6.3 ans

Van der Klift M et al. JBMR. 2002;17:1051-6.

Exemple : ATCD récent de fracture + âgeL’âge élevé majore le risque de fracture

chez les patients ostéoporotiques fracturés

Exemple : hémiplégie d’origine vasculaireKanis, Stroke 2001

273.288 patients avec un AVC

136.488 femmes

Age moyen : 75.5 ans

Suivi pendant 2.49 ans

Toutes Fractures : 11.6% des patientes

Fractures ESF : 6.8% des patientes

à 50-54 ans le RR de FESF est de 11.75 à T0 et de 8.6 à T6mois

à 72 ans, le RR est de 4.6 au cours des 6 premiers mois

3.36 au cours de la première année

Van Staa TP Arthritis Rheum 2006

Maladies inflammatoires : Polyarthrite rhumatoïde

Cohorte anglaise GPRD entre 1987 et 2002

30 262 PR et 90 783 témoins appariés

Augmentation significative du risque global de fracture (RR 1,5), du risque de du risque de Fractures Vertébrales (RR 2,4 ) et du risque de Fractures de lFractures Vertébrales (RR 2,4 ) et du risque de Fractures de l’’ESF (RR 2 )ESF (RR 2 )

Cancers

Le cancer du sein (Kanis, Br J Cancer,1999)

• Au moment du diagnostic du cancer du sein :

la prévalence des fractures est identique / population appariée en âge

• Après le diagnostic, on observe une augmentation de l’incidence des

Fractures Vertébrales

RR : 4,7 (femmes sans métastases)

RR : 22,7 (femmes avec métastases des tissus mous)

Le cancer de prostate (Khan Curr Oncol 2008)

C’est le traitement par les anti androgènes qui est responsable d’une

majoration de 50% du risque de fracture

Au cours des cancers, la perte osseuse est multifactorielle :

inflammation, immobilisation, carences, chimiothérapie, ménopause

précoce, hypogonadisme, radiothérapie

Perte osseuse lombaire annuelle

Homme normal 0.5%

Ménopause (après 10 ans) 1%

Ménopause (avant 10 ans) 2%

Anti aromatases 2.6%

Anti androgènes 4.6

Analogues de la LH-RH 7

Ménopause post chimio 7.6

100/4.3 x 2 patients x 10 ans = 232 000 Euro/major FR épargnée

100/1.6 x 2 patients x 10 ans = 625 000 Euro/HIP FR épargnée

Conclusion

- Outil d’aide à la prescription

- Outil pédagogique médecin/patient

- ASBMR 11/2010 : FRAX en défaut chez 30 à 70 % des fracturés

Conduite à tenir devant … une OSTEOPENIE

JC RUIZ AFEM 2010

Osteo penia=Osteo penuria

• Osteo : vient d’Osteon• Pénia : Déesse de la Misère• -2.5 T score < Ostéopénie < -1 DS• Ostéoporose = Grande Ostéopénie (OMS)• Osteon Poros => Osteoporose, Osteoporosis• (JF Lobstein/Von Recklinghausen)• Poros = Petit trou

Poros• L’astuce, le passage, le cheminement• ou l’île (grecque) du même nom (Poros)

• Fils de Zeus, époux de Pénia• Tous deux géniteurs d’EROS

• in “Socrate, le suicidé de la démocratie” 2004

OSTEOPENIE : 1er cas

Voir radios et si réel = faux négatif de la DMO/DXA si DXA correcte 3 incidences (Rachis, ESF, avant bras)

==> BILAN OPO fracturée et TRT

Si fracture de type ostéoporotique ESF ou major Fracture

OSTEOPENIE : cas usuels

1-Périménopause ou ovariectomie avant MP, ou agoniste ± chimio ou arrêt E2 (2mg ou équivalent)

==>Perte d’1 DS possible

==>Anti résorbeur si TS <-1.5 (NR sauf E2) (donc bilan préthérapeutique clinique et labo)

Prévoir la perte au rachis des 3 prochaines années

OSTEOPENIE : cas usuels

2-Ménopause depuis plus de 3 ans

==>Perte minime à prévoir

==>temporiser 3 ans pour nouvelle DMO

Prévoir la perte au rachis des 3 prochaines années

OSTEOPENIE : cas particuliers

3-MP avec ou sans E2 > 3 ans + cortisone

==>Antirésorbeur (BPN même si E2) si DMO < -1.5 DS

==>et/ou contrôle précoce DMO si <-1 DS

4-MP sans E2 > 3ans OPI (R+ESF) et ostéoporose antebrachiale réelle ==> rechercher HPP

OSTEOPENIE : cas particuliers

5-MP avec perte de taille > à 3 cm ou perte de 2 cm vs taille réelle préalable

==>Radiographies rachis car fractures vertébrales méconnues

6-MP sans E2 et anti aromatase sans chimio

a) DMO < -2 DS ==>Antirésorbeur (BPN voie IV car épargne méta ou de récidive possible)

b) Si DMO > -2 DS contrôle DMO à 2 ans

OSTEOPENIE : cas FRAX

FRAX > ou = 20 % : traitement spécifique

DANS TOUS LES CAS ANAMNESE ET EXAMEN

CLINIQUE ADAPTES

Examen clinique

• Facteurs de risque de masse osseuse basse :– Age, BMI actuel (taille & poids actuels), BMI à 20 ans, cortisone, alcool, tabac, DID, médicaments : héparine, LT4,anti épileptiques,

glitazone,chimio, anti aromatases …– anorexie, puberté tardive, ménopause précoce, chirurgicale, agonistes LH-rH, ywhrt, – carence calcique enfance et adolescence, Fractures durant l’enfance et adulte, Fractures familiales– Alitement prolongé, Sédentarité actuelle et enfance

• Glandes endocrines :– hypercorticisme, (hypogonadisme ( palpation testicule, gynécomastie)), hyperthyroïdie,

• Rachis (SPA)

• Articulations –

laxité, entorses (OI, ED), polyalgies diabète phosphoré, PR

• Dents (OI) • Oreilles (surdité, otospongiose)

• Yeux (sclérotiques bleues)

• Tube digestif (malabsorption, gastrectomie/(IPP),hépatopathies) • Rein (lithiases)

• Poumon : –

insuffisance respiratoire, BPCO

• Peau & Muscles–

amyotrophie/sarcopénie, épaisseur/élasticité peau,urticaire pigmentaire, elastorrhexie, pigmentation hémochromatose, signes

d’hypercorticisme

• Neuro : AVC, Park...)

TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX

• Activité physique : effet anabolique (E2 dépendant)

• Hygiéno-diététique : Ca, Na, Vit D, Protides• Eviction tabac• (Baisse posologie LT4, corticoïdes)• Protecteurs de hanches

Médicaments ayant fait la preuve de leur capacité à réduire le risque de fractures

• Calcium et vitamine D• THS/E2/(Testo)• Raloxifène (Evista- Optruma) • Bisphosphonates (didronel,

Fosamax, Actonel, Bonviva, Aclasta)

• Denosumab (Prolia)

• PTH en séquentiel (Tériparatide)

• Ranélate de Strontium (Protélos)

Inhibiteurs de la résorption Stimulateurs de la formation

Molécules n’ayant pas fait la preuve d’une épargne fracturaire et ne pouvant ss pas être considérés comme des

médicaments anti-ostéoporose

• Tibolone (Livial)• Tamoxifene• Thiazidiques• DHEA• Phytoestrogènes• Statines• Calcitonine• Fluor

...

CONCLUSIONS si OSTEOPENIE

• Ne pas inquiéter• Ne pas se précipiter car décision sur 5 ans• Ne pas nuire• Evaluation pré-traitement + Décision• Organiser le suivi