namun dalam

pengelolaannya timbul

berbagai kendala, mulai dari

keterlambatan dalam

pembayaran kepada

pemberi pelayanan sampai

dengan timbulnya

kecurigaan adanya

kecurangan atau Fraud,

sehingga kemudian

program ini dikelola oleh

pemerintah. Walaupun

dikelola oleh pemerintah

sistem pengelolaannya

tetap menggunakan sistem

asuransi, sehingga

kecenderungan untuk

terjadinya kecurangan-

kecurangan atau Fraud

masih sangat besar.

Biaya pelayanan kesehatan

merupakan masalah serius

yang harus segera ditangani

saat ini karena sangat

membebani masyarakat

dengan tingkat ekonomi

menengah kebawah.

Menurut data Badan Pusat

Statistik (BPS) tahun 2003,

terdapat 40.7 juta jiwa atau

19% dari penduduk

Indonesia bekerja secara

mandiri sektor informal

seperti pedagang kecil,

penjual jasa serta buruh

yang tidak memiliki

hubungan kerja dengan

pihak lain (majikan-

pekerja). Sementara itu,

menurut data Pusdatin

Departemen Sosial tahun

2004, terdapat populasi

“fakir miskin” yang

besarnya sekitar 14,8 juta

jiwa (kurang lebih 43 %

dari jumlah populasi orang

miskin di Indonesia yang

berjumlah sekitar 35,1 juta

jiwa). Di samping itu,

masih terdapat pula

sejumlah warga masyarakat

lainnya yang termasuk

kategori Penyandang

Masalah Kesejahteraan

Sosial (PMKS), seperti

gelandangan, pengemis,

bekas narapidana terlantar,

anak jalanan dan sebagainya

yang jumlahnya sekitar 8,7

juta jiwa.

Masalah tersebut

mendorong

berkembangnya program-

program jaminan kesehatan

sosial yang dibentuk oleh

pemerintah. Awalnya

pelaksanaan program

jaminan kesehatan sosial ini

diserahkan kepada pihak

swasta yaitu PT. Askes,

Pendahuluan

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

Fraud Dalam Asuransi Kesehatan

Special points of inter-

est:

Pendahuluan

Definisi Fraud

Kriteria-kriteria Fraud

Batasam Fraud

Bentuk Fraud

Pencegahan Fraud

Defenisi Fraud Fraud dalam pelayanan

kesehatan adalah suatu

bentuk upaya yang secara

sengaja dilakukan dengan

menciptakan suatu manfaat

yang tidak seharusnya

dinikmati baik oleh indi-

vidu atau institusi dan da-

pat merugikan pihak lain.

Menurut National Health

Care Anti-Fraud Associa-

tion’s (NHCAA) menyata-

kan bahwa “Health care

fraud is an intentional de-

ception or misrepresenta-

tion could result in some

unauthorized benefit to

the individual, or the entity

or to some other party.”

Sedangkan pengertian fraud

menurut kamus asuransi

adalah “ Tindakan

penipuan, misrepresentasi

fakta penting yang dibuat

secara sengaja, dengan

maksud orang lain mem-

percayai fakta itu dan aki-

batnya orang itu menderita

kesukaran keuangan.”

Oleh: Adrian Taufik (04711099) Pembimbing: dr. Sunarto, M.Kes

Kriteria-krieria

Fraud

Berdasarkan definisi-

definisi diatas, dapat dilihat

bahwa fraud atau kecuran-

gan memiliki empat criteria

yang harus dipenuhi, yaitu:

1. Tindakan tersebut dila-kukan oleh pelaku secara sengaja;

2. Adanya korban;

3. Korban menuruti ke-mauan pelaku;

4. Adanya kerugian yang dialami oleh korban.

maju, fraud dapat dicegah antara

lain melalui peran semua pihak

yang terkait di dalamnya.

Pemerintah:

Menetapkan ketentuan hukum

atau undang-undang tentang

fraud yang mencantumkan

tentang hukuman yang dapat

dikenakan kepada yang

melakukan fraud tersebut.

Persoalan fraud ini sebenarnya

dapat diatasi apabila kepercayaan

antara peserta asuransi,

perusahaan asuransi/pengelola

dan dokter/rumah sakit selaku

provider kesehatan dapat dijaga

dengan baik. Karena pada

dasarnya bisnis asuransi adalah

bisnis yang didasari oleh

kepercayaan.

Selain itu berdasarkan

pengalaman di berbagai negara

Disamping itu pemerintah

perlu menetapkan standar

pelayanan, standar terapi,

standar obat dan alat

kesehatan yang dapat menjadi

acuan dalam semua tindakan

pelayanan kesehatan. Dengan

demikian maka adanya fraud

dapat ditelusuri berdasarkan

ketentuan yang sudah

ditetapkan.

Batasan-Batasan Fraud

Pencegahan Fraud

komplikasi yang memerlukan

operasi besar sehingga

menagihkan dengan tarif lebih

tinggi.

Memalsukan tanggal dan lama

hari perawatan (Fraudulent

date of service).

Melakukan penagihan klaim

dengan tarif yang lebih besar

dari yang seharusnya, misalnya

tagihan alat kesehatan yang

lebih besar dari harga regular.

Melakukan klaim obat dengan

nama dagang padahal yang

diberikan adalah obat dengan

nama generik.

Selain bentuk fraud yang telah

disebutkan diatas, terdapat

beberapa bentuk fraud lain yaitu

False claim/klaim palsu,

unbundling/tagihan terpisah

untuk pelayanan atau barang

yang telah dipaketkan, dan

unnecessary services/pelayanan

tanpa indikasi yang jelas.5

Menurut dr. Yuli, salah satu staff

Bapel Jamkesos Yogyakarta,

bentuk fraud yang sering

dilakukan oleh provider

kesehatan adalah menaikkan

tingkat klasifikasi operasi.

Menurut beliau hal ini terjadi

akibat kurangnya kelengkapan

data atau resume yang diberikan

oleh provider kesehatan.

Beberapa Bentuk Fraud

Beberapa bentuk fraud yang

biasa dilakukan oleh Pemberi

Pelayanan Kesehatan antara lain

adalah:

Pengajuan klaim dengan

mencantumkan pelayanan atau

tindakan yang tidak diberikan

(Fraudulent claim), misalnya

pemeriksaan laboratorium

yang dilakukan terhadap 2

jenis pemeriksaan tetapi

diajukan sebagai 3 jenis

pemeriksaan atau lebih.

Melakukan manipulasi

terhadap diagnosa dengan

menaikkan tingkatan jenis

tindakan (Up coding) misalnya

tindakan appendiktomi

ditagihkan sebagai

appendiktomi dengan

Sedangkan menurut dr. Yulherlina, M.Kes, fraud memiliki batasan-batasan yang secara mutlak harus dipenuhi, batasan fraud tersebut adalah:

Penyalahgunaan/penipuan yang diwujudkan dalam bentuk:

Penyampaian informasi yang tidak benar

Melakukan tindakan tanpa indikasi

Memberikan pelayanan kepada orang yang tidak berhak

Bertujuan mendapatkan keuntungan

Disengaja oleh pelaku

Syarat untuk dapat diduga fraud:

Ada pernyataan atau dokumen yang membuktikan kecurangan

Terbukti ada unsure kesengajaan

Terbukti tujuan pelaku adalah untuk mendapatkan keuntungan

Page 2 FRAUD DALAM ASURANSI KESEHATAN

“Fraud adalah

bentuk

kecurangan

dana atau biaya

yang bertujuan

untuk

mendapatkan

keuntungan”

Pemberi Pelayanan Kesehatan

(provider):

Pemberi Pelayanan Kesehatan

mempertahankan kepercayaan

perusahaan asuransi terhadap

pelayanan yang diberikan dan

diwujudkan dalam bentuk

pengajuan klaim yang sesuai

dengan pelayanan yang

diberikan dan akurat.

Pemberi Pelayanan Kesehatan

mempertahankan kepercayaan

pasien atau peserta asuransi

dengan memberikan

pelayanan sesuai dengan

standar-standar yang telah

ditetapkan serta manfaat yang

seharusnya menjadi hak

peserta dengan baik.

Peserta asuransi:

Melengkapi identitas sebagai

peserta dengan sebenarnya

dan tidak member peluang

untuk dislahgunakan oleh

yang tidak berhak.

Meminta informasi terhadap

pelayanan yang diberikan oleh

Pemberi Pelayanan Kesehatan,

dokter dan perawat.

Pencegahan ….

Page 3 PEMBIMBING: DR. SUNARTO, M.KES