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Fratture nei bambini. Ringraziamenti a F. Chotel. Tipi di fratture nei bambini. In flessione Fratture a panetto di burro Fratture a legno verde Fratture complete. Fratture a legno verde. Descrivete la manovra di riduzione di una frattura a legno verde dell’avambraccio ?. - PowerPoint PPT Presentation
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Fratture nei bambini
Ringraziamenti a F. Chotel
In flessione Fratture a panetto di burro Fratture a legno verde Fratture complete
Tipi di fratture nei bambini
Fratture a legno verde
Descrivete la manovra di riduzione di una frattura a legno verde dell’avambraccio ?
• Imprimendo un movimento inverso a quello che ha determinato la frattura • Necessità di iper-correggere la frattura per ottenere un buon allineamento• Non rompere la cerniera osteo-periostea per non perdere la stabilità del
focolaio• Riduzione seguita sistematicamente da un gesso
Descrivete la manovra di riduzione di una frattura a legno verde dell’avambraccio ?
Fratture a legno verde
Buona riduzione Riduzione insufficente
Esistono nei bambini delle fratture complete molto scomposte
(identiche a quelle degli adulti)
• IL trattamento ortopedico è la regola per le fratture diafisarie
• IL trattamento chirurgico è indicato quando la riduzione ortopedica è impossibile
• Non è possibile realizzare l’inchiodamento come negli adulti ,per la presenza delle cartilagini di accrescimento che non si devono danneggiare
• L’inchiodamento definito elastico, che utilizza dei piccoli chiodi che passano a distanza delle zone fertili, deve essere comunque preferito alle placche e viti
Fratture diafisarie
Inchiodamento elastico (Métaizeau)
Preservazione delle cartilagini di accrescimento
Proprietà meccaniche che favoriscono la consolidazione
Rimozione dopo 2 o 3 mesi
Fratture metafisarie
• Buona prognosi• Trattamento ortopedico• Rimodellamento • Sorveglianza dell’accrescimento
- Accrescimento iperstimolato
differenza di lunghezza
(trattamenti eccezionali con epifisiodesi alla fine della crescita)
– Asincronismo di accrescimento tibia-perone : varo-valgo
Fratture metafisarie basse di tibia (Gillespie)
• Flessione dorsale forzata
• Impattazione metafisaria anteriore
delle volte a panetto di burro
Bisogna Bisogna ingessare in ingessare in
equino!equino!
Gesso a 90° : scomposizione da impattazione
Frattura isolata della tibia Riduzione, consolidazione, valgo sviluppato in 6 mesi
Esempio di asimmetria tra la crescita della tibia e del perone
4 anni
Si può bloccare la crescita dal lato interno con delle cambre :correzione progressiva della deformazione in valgo
Dopo tre osteotomie successive per correggere il valgo ,epifisiodesi a 13 anni.
Tra gli elementi indicati che determinano la deformazione a livello di un callo vizioso diafisario in un bambino,indicate quali sono i meno
suscettibili alla correzione durante la crescita:
A L'angolazione sul piano frontale
B L’accorciamento
C Uno scivolamento o un difetto di rotazione
D L'angolazione sul piano sagittale
E La deformità a baionetta
Tra gli elementi indicati che determinano la deformazione a livello di un callo vizioso diafisario in un bambino,indicate quali sono i meno
suscettibili alla correzzione durante la crescita:
A L'angolazione sul piano frontale
B L’accorciamento
C Uno scivolamento o un difetto di rotazione
D L'angolazione sul piano sagittale
E La deformità a baionetta
Pulizia- lavaggio Stabilizzazione con F.E. di
Hoffmann Medicazioni in A.G. ogni 2 gg Riduzione rischi di
amputazione
Fratture esposte di III grado
4 anni
Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso
Rimozione del fissatore : gesso, deformità Callo vizioso in varo
Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso
25°
12°
Correzione spontanea quasi completa dal VIII al
XXX mese
Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso
• Vita normale• Varo residuo discreto
dopo 30 mesi
Rimodellamento della frattura da rimodellamento in situ
e da ri-orientazione della fisi
Accrescimento asimmetico a livello della fisi
25°
2 ans
Accrescimeto iperstimolato
Seguire le strie «di arresto della crescita» o linee di Park e Harris
Fratture –Distacco epifisario
Traumatismi delle cartilagini di accrescimentoDistacchi epifisari-fratture di Salter ed Harris
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Tipo 4 Tipo 5
Cartilagini di coniugazione, placche di accrescimento
Aspetto delle cartilagini di accrescimento in radiologia e in RMN
Quali sono le caratteristiche radiologiche di un distacco epifisario del tipo I di SALTER ed
HARRIS ?
• Distacco per tutta la larghezza della cartilagine di coniugazione, senza fratture
• Distacco a volte non evidente, o modesto o completo con perdita di contatto
• Interposizione possibile del periostio, con instabilità persistente dopo riduzione
Quali sono le caratteristiche radiologiche di un distacco epifisario del tipo I di SALTER ed HARRIS ?
Tipo 1
Trattamento di una lesione del tipo 1 : fili percutanei
Riduzione manuale, controllo radiologico
Trauma in iper-estensione del
ginocchio
Assenza di problemi vascolari ma
disestesie al dorso del piede
Problemi cutanei alla faccia
postero-esterna del ginocchio 12 anni
Trazione assiale morbida sul ginocchio flesso fino a che l’operatore « riposiziona » l’epifisi in basso ed indietro
Correzione eventuale della traslazione laterale
Fratture in iper-estensione scomposte del ginocchio :
Stabilizzazione percutanea ascendente con fili
Dopo 5 settimane : rimozione dei fili
Tipo I : Trauma in iper-estensioneTipo I : Trauma in iper-estensione
Salter 1 della tibia in iper-estensione : Manovra di riduzione
Salter 1 della spalla
La riduzione necessita di un intervento chirurgico per la stabilizzazione con fili
Tipo 2 (40 %)
Interposizione possibile del
periostio
Tipo 2
Supinazione-flessione plantare Supinazione-rotazione esterna Pronazione-eversione-
RE
Nella caviglia, traumatismi differenti determinano delle lesioni specifiche
Salter 1
Salter 2
Salter 2
spiroidetrasversale
PEER
Riduzione per manipolazione
Presenza di instabilita’ => stabilizzazione con fli percutanei
Esempio di trattamento ortopedico per una frattura di PEER
Salter II con frammento interno, scomposizione secondaria dopo trattamento ortopedico:
stabilizzazione secondaria con fili
Tipo II : Trauma in valgo forzato
Tipo 3 (20 %)
Malleolo interno del tipo III con malleolo esterno del tipo I
Trattamento con una vite interna Epifisiodesi
Salter III Avvitamento
Ragazza di 15 anni
Esempio di un tipo III non evidente sulle radiografie semplici
Evidenziazione, con una rx grafia dinamica pre-operatoria in valgo forzato :
di una rottura del legamento collaterale interno
Tipo III : osteosintesi rispettando la fisi
IL tipo 4 della classificazione di distacco episario di SALTER-HARRIS
A E’ un distacco puro senza fratture
B E’ un distacco con una frattura di un piccolo frammento del lato epifisario
C E’ distacco parziale che si ferma a livello di una frattura che separa un piccolo frammento epifisario
D E’ una frattura che attraversa la cartilagine con un distacco
E Nessuna di queste definizioni è esatta
IL tipo 4 della classificazione di distacco episario di SALTER-HARRIS
A E’ un distacco puro senza fratture
B E’ un distacco con una frattura di un piccolo frammento del lato epifisario
C E’ distacco parzialeche si ferma a livello di una frattura che separa un piccolo frammento epifisario
D E’ una frattura che attraversa la cartilagine con un distacco
E Nessuna di queste definizioni è esatta
Tipo 4 (15 %)
Al momento di una rotazione esterna forzata, il legamento peroneo-tibiale antero-inf. provoca l’avulsione ossea corrispondente al nucleo di accrescimento (CDC) ancora aperto
Frattura di Tillaux
Riduzione ed osteosintesi percutanea
Trattamento chirurgico di una frattura di Tillaux
Utilizzazione di viti cannulate
Tipo 4
Trattamento chirurgico di una frattura di Mc Farland (Salter IV del malleolo interno)
• Necessita di una riduzione antomica• In caso di piccoli framenti: fili per stabilizzare• Un avvitamento diretto parallelo alla cartilagine di accrescimento
Tipo 1 al perone e tipo 4 alla tibia
Casi particolari della frattura triplanare obliqua della caviglia
Associazione dei tipi 2, 3 et 4
Frattura Triplanare
Frequenza : 6 % Gernersmidt : Tillaux /Triplanare : stadi differenti
di uno stesso trauma. Meccanismo in RE con il piede in supinazione Segni classici : carattristiche di Salter III su rx in
a.p. e e di Salter II sul cliché di profilo+/- frattura spiroide perone
Fratture a 2, 3, perfino 4 frammenti Importanza della TAC e della RMN pre-operatori
Differenti tipi di frattura triplanare
2 frammenti 3 frammenti 4 frammenti
13 anni, frattura triplanare
Triplanare interna extra-articolare : rara Gesso in eversione
Esempio di trattamento ortopedico per una frattura triplanare
IL trattamento è, a volte , chirurgico
• Fratture intrarticolari scomposte• Massimo 2 mm di spazio interframmentario
• Salter III o IV del tipo Tillaux o Triplanare,
Salter III del malleolo interno o frattura di Mc Farland
• Altre fratture dove la riduzione è stata insufficente
Triplanare a 4 frammenti
Tipo 5Contusione delle Cartilgini della Crescita
Non rilevabile alle rx
Rischio di epifisiodesi
Rx iniziali normali
Diagnosi retrospettiva per arresto della crescita
Fratture dell’astragalo
associate
Traumatismo in compressione (caduta dall’ alto)
Tipo 5
La diagnosi è retrospettiva in presenza di una epifisiodesi
Complicazioni delle fratture –distacchi epifisari
Precoci – Sindromi compartimentali– Complicazioni vascolari 10%– Complicazioni nervose 3%
Tardive – 20% instabilità e lesioni degenerative– 10% ritardi dlla crescita
• Rischio iniziale – Vascolare– Nervosi
• Rischio secondario– Epifisiodesi centrale
o periferica
Complicazioni dei distacchi epifisari del ginocchio
Doppler + +
Disturbi vascolari
Fratture con grandi spostamenti: Salter IFratture con grandi spostamenti: Salter I
Meccanismo in iperestensione Meccanismo in iperestensione
Tibia : 10% Tibia : 10%
Disturbi vascolari
Bilancio vascolare pre-op. preciso = medico-legale
Riduzione urgente :
- Semplice scomparsa dei polsi arteriosi => osteosintesi e sorveglianza (ricomparsa dei polsi entro 24- 48 ore)
- Piede ischemico prima della riduzione: allertare il chirurgo vascolare. Mancata rivascolarizzazione dopo riduzione=> Arteriografia sul tavolo chirurgico (Osteosintesi) poi riparazione vascolare per via posteriore
Disturbi nervosi
Neuroprassia da stiramento
Manovre di riduzione delicate (soprattutto nelle trazioni in varo) Nessuna implicazione chirurgica immediata
Esplorazione chir ± riparazione se EMG tra i 3 e 6 mesi mostra velocitaà di conduzione debole o attività di denervazione dei muscoli distali
Esempio : Salter 1 del femore con grandi deformità + Salter 2 della tibia
Incidente di motociclistaFrattura non espostaPolsi presentiParalisi dello SPE
Bambino di 7 anni
Problemi concernenti danni dello SPE
Riduzione della fratturaRiduzione della frattura
FissazioneFissazione
Qualche segno di recupero a tre Qualche segno di recupero a tre mesimesi
Nessuna indicazione Nessuna indicazione chirurgica chirurgica
EMGEMG
Conseguenze dell’epifisiodesi
Epifisiodesi totale o parziale centrale– Eterometria senza disassiamenti– Al ginocchio : varo per all’ungamento del perone
Epifisiodesi periferica – Disassiazione in varo o valgo– In recurvato– In flessione
Eterometria nel 25 % dei casi– Epifisiodesi controlaterale– Allungamenti
Difetti di asse: 20%– Desepifisiodesi– Ostetomie
Fatture che determinano l’epifisiodesi
Trauma violento Apertura del focolaio di frattura Infezione Errori di trattamento
Riduzione forzata Osteosintesi inappropriata
13 anni
Sinistra Destra
Sinistra Destra
Disturbi della crescita Tentativo di desepifisiodesi ?
– Crescita residua > 2 anni– Importanza del ponte osseo <30 %
Supplemento di epifisiodesi ? – Secondo crescita residua
Tecnica di distrazione della fisi ?
Correzione dela lungezza ?– Ginocchio controlaterale secondo previsioni di
lunghezza
Osteotomia di raddrizzamento degli assi ?
Deformità differenti al ginocchio , risultato di una epifisiodesi parziale femorale distale
Gin. valgo Gin. varo Gin. recurvato Gin. flesso
Ginocchio valgo da Ginocchio valgo da epifisiodesi asimmetrica epifisiodesi asimmetrica
Osteotomia femorale di Osteotomia femorale di varizzazione alla fine della varizzazione alla fine della crescitacrescita
Epifisiodesi generata da un trauma della cartilagine di coniugazione della tibia
Normale Epifisiodesi anteriore : recurvato
Correzione di un recurvato con osteotomia di apertura anteriore
Nella classificazione dei distacchi epifisari di SALTER ed HARRIS, il tipo I si definisce con uno o parecchi dei caratteri seguenti
A Una frattura che accompagna il distacco
B La totalità della cartilagine di coniugazione è interessata
C Rischio d’interposizione del periostio in caso di grosse deformità
D L'assenza di disturbi della crescita
E Nessuna di queste definizioni è esatta
Nella classificazione dei distacchi epifisari di SALTER ed HARRIS, il tipo I si definisce con uno o parecchi dei caratteri seguenti
A Una frattura che accompagna il distacco
B La totalità della cartilagine di coniugazione è interessata
C Un rischio d'interposizione del periostio in caso di grosse deformità
D L'assenza di disturbi della crescita
E Nessuna di queste definizioni è esatta
FRATTURE DISTACCHI-EPIFISARI
A Sono frequenti entro 10 e 15 anni
B Possono essere seguite da pseudoartrosi
C Possono determinare disturbi della crescita
D Devono essere sempre operate per ottenere una perfetta riduzione
E Nessuna di queste definizioni è esatta
FRATTURE DISTACCHI-EPIFISARI
A Sono frequenti entro 10 e 15 anni
B Possono essere seguiti da pseudoartrosi
C Possono determinare disturbi delle crescita
D Devono essere sempre operate per ottenere una perfetta riduzione
E Nessuna di queste definizioni è esatta