1

Frakcionált és együléses sztereotaxiás sugárkezelés fizikai

alapjai

Czövek Imre, Kiss Balázs,

Lorencz Péter, Heim András, Dr. Csejtei András

Szombathely

2

A kis céltérfogatok esetében igen fontos a nagyfokú pontosság elérése, különösen, ha a céltérfogat valamelyik ideggel vagy az agytörzzsel érintkezik. A pontosság ellenőrzésére különféle módszerek léteznek: 1. A gyorsító izocenterének mérete a Gantry- és Asztalforgás miatt kb. 1 mm. Wiston-Lutz teszttel ellenőrizhető, hogy a sugármező középpontja és az izocenter megegyezik –e a különböző Gantry szögeknél.

3

2. Fénymező – sugármező ellenőrzése filmmel, ha kell fényforrás beállítása. Lézer – fénymező: a lézerek pontos beállítása alapvető, legegyszerűbb G 90˚, G 0˚, G 270˚ esetén a fénymezőhöz. Vagy vízszintesen beállított lézer fantommal a lézer síkok függőlegesre és vízszintesre állíthatók. Majd az IC helyét a középső leafek nullába húzásával jelöljük ki, és több Gantry szögnél ellenőrizzük.

(Lézer vonalszélessége miatt a beállítási hiba 0,3 mm lehet.) 3. Fej fantomos izocenter ellenőrzés.

4

4. Betegpozicionálás és a beteg izocenterének ellenőrzése.

A betegekről 2 mm-es szeletekkel készül el a CT és MR. A CT lokalizációs doboz segítségével a képfúzió pontos (0,5 mm). Együléses (SRS) kezeléseknél a tüskékkel rögzített fej nem mozdulhat el (0,2 mm).

5

Frakcionált (fSRT) kezeléseknél termoplasztik maszkokat használunk, melyek a készítést követően zsugorodnak, ezért célszerű a CT és MR előtt egy nappal elkészíteni a maszkot. A maszkban a fej elmozdulhat, elfordulhat, így ilyenkor a nagyobb 2-4 mm-es hibák elkerülése érdekében CT szimulálással az izocenter hibája 1-2 mm-re csökkenthető. Frakcionált kezeléseknél (50Gy/2Gy) minden héten ellenőrizzük a CT szimulátorban az izocentert, míg az együléses kezelésnél közvetlenül a kezelés előtt kell ellenőrizni a sztereotaxiás koordináták pontosságát.

6

A maszkos betegnél az IC egy műtétnél letört csontdarabra? került megkönnyítvén a CT szimulálást. MikroMLC-nél az IC helye tetszőlegesen megválasztható (csontszél, meszes ér).

7

A kezelés megkezdésekor Portál felvételek készülnek 0 és 90˚-os „virtuális” mezőkkel, ahol a 2 mm-nél nagyobb eltérések észrevehetők, és korrigálhatók.

8

A Szombathelyen használt Moduleaf μMLC mérési része

Az x, y keresztprofil, z mélydózis és output factor méréseket PTW-60008 félvezető detektorral végeztük, mivel ennek van a legkisebb érzékeny térfogata. PTW MP3 vízfantomban 1 - 3 mm-es lépésekkel mértünk 1 sec mérési idővel SSD=90 ill. SSD= 100 cm, d=1.5, 5, 10, 20 cm mélységekben, 6 MV energián. Négyzetes és téglalap alakú mezőket mértünk 0,5 x 0,5 és 10 x 12 cm x cm között 1 cm-es felosztásban. Nyílt és ékelt mezőket is mértünk.Az output factor méréseket SSD=90 cm d=10 cm-en a=0,5 – 10 cm él hosszúságú négyzetes mezőknél mértük 0,5 cm-es lépésekben.

OF = D(a*a) / D(10x10) A gép kalibrációs állandója 10 x 10 cm2–es μMLC mezőnél:

Dw,Q(d=10cm, SSD=90)=0,804 cGy / MU

9

OFmért = OFphantom x OFcollimator

10

Mérés és modell összehasonlítása Pinnacle 7.6c TPS-ben:

11

Mérés és modell összehasonlítás Pinnacle 7.6c TPS-ben:

12

Sztereotaxiás koponyabesugárzások a Szombathelyi Markusovszky

Kórházban - Esetbemutatás

Dr. Padányi Gergő, Dr. Csejtei András, Dr. Dankovics Zsófia, Tóth Mónika,

Czövek Imre, Kiss Balázs, Lorencz Péter, Heim András,

13

A sztereotaxiás besugárzás tervezésről A μMLC használatával 2006 decemberétől lehetővé vált a kritikus lokalizációjú céltérfogatok nagy gócdózissal történő besugárzása, miközben az elfogadható minimumra csökkenthetjük a környező ép szövetek sugárterhelését. A 2,5 mm-es leafek segítségével könnyen kitakarhatók az idegek és rizikó szövetek, elérhető a céltérfogaton kívüli, ép szervek felé irányuló igen meredek dózisesés.

A konformitási index alacsony: Velőírt dózis / VGTV = 1,05-1,4 a GTV-t körülfogó margótól (általában 2 mm), a tumor alakjától és a rizikó szövetek közelségétől függően változik. Az ép szövetek kímélése miatt a mellékhatások (oedema, facial paresis, nerve lesion) száma elhanyagolható.

14

A frakcionált sztereotaxia esetében a tumor átmérő 3-7 cm között változott, az együléses kezeléseknél 1-3,5 cm között. Acusticus neurinoma vagy Schwannoma esetén inkább a frakcionálást választottuk 4:1 arányban, mivel ennek a mellékhatása a tumorral összekapcsolódó idegekben kisebb. A neurinomák méretének csökkentésére vagy növekedésének megállítására kiszolgáltatott dózis: 50-56 Gy / 2 Gy frakció vagy együlésben a 85%-os izodózisgörbére 12,5 Gy dózis elegendő. A tolerancia dózisok: max. 45 Gy /2 Gy ill. 10 Gy a hallóidegben és 9 Gy az agytörzsben. Tüdő és vese metastasisok kezelésére főként együléses sztereotaxiát alkalmaztuk. A tumor méretétől és elhelyezkedésétől függően a tumor szélén értelmezve 15-20 Gy-t adtunk le, vagy 5x6 Gy naponta. (1-17 cm3 tumor

térfogatokra).

15

Szövettani megosztás:

Benignus tumor: 5 acusticus neurinoma, Schwannoma, 3 meningeoma, 1 hypophysis adenoma, 3 paraganglioma

Primer malignus tumor: 1 oligodendroglioma, 1 haemangiopericytoma, 1 glioblastoma multiforme, 1 sinus ethmoidalisból kiinduló hám eredetű dedifferenciált carcinoma

Szekunder malignitás: 12 (túlnyomórészt primer tüdő tumor, de 1 világossejtes vese ca. is előfordult.

16

14 esetben frakcionált sugárkezelést alkalmaztunk:Tumorátmérő: 3-7 cmÖsszdózis: 50 Gy / 2 Gy ill. 30 Gy / 6 Gy napontaMezőszám: 7-10

12 esetben együléses (SRS):Tumorátmérő: 1-3,5 cmÖsszdózis: 12,5-20 Gy ( a tumor széli részén a 85 %-os izodózis görbére értelmezve, mérettől és elhelyezkedéstől függően)Esetenkéni mezőszám: 12-24Főként tüdőmetastasisok, 2 acusticus neurinoma

17

Néhány példa az eddigi 29 betegből:

• Metastasis (12 eset)• nem kissejtes tüdő met.:d = 2,3 cm, V = 4 cm3, Előírt dózis 18 Gy = 85 % -os dózisgörbe

vegye körül a GTV-t. Dátlag = 21,4 Gy, Dmax = 22,7 Gy V18Gy / VGTV = 1,15(V12Gy / VGTV = 3,23)

18

19

20

21

Néhány példa :

•Neurinoma (benignus 12 eset)

•Együléses, acusticus neurinoma:

V = 5,52 cm3,

Előírt dózis 12 Gy = 85 % -os dózisgörbe vegye körül a GTV-t.

V12Gy / VGTV = 1,02

22

23

24

25

Néhány példa : •Neurinoma

•50 Gy / 2 Gy frakcionált, acusticus neurinoma:V = 20 cm3, Előírt dózis 50 Gy vegye körül a GTV-t.Dátlag = 52,5 Gy, Dmax = 57,8 Gy (Műtét után 1 hét kóma, facial paresis, egyensúlyzavar, süketülés)

26

27

• Esetbemutatás: 64 éves nőbeteg• Tünetek, panaszok: • - 2 hónapja fennálló b.o.-i szemgyulladás• periorbitalis duzzanat• bal bulbus protrusio• epiphora• Képalkotó, szemészeti, f-o-g vizsgálatok

eredménye 2007 márciusában: 32x26 mm-es ethmoid sejteket, felső orrkagylót

involváló, medialis csontos orbitafalat destruáló, bal orbitába törő, musclus.rectus. medialist beszűrő, szemgolyót, látóideget diszlokáló tumor.

• Szövettani verifikálás: septumresectio után a b.o. rostasejtek régiójából

történt biopsias mintavétel eredménye: hám eredetű differenciálatlan ca.

28

•Koponyán kívüli eset:

•Tumor orbitae et sin ethmoidale

•50 Gy / 2 Gy frakcionált,

VGTV = 32,5 cm3, VPTV = 62,2 cm3,

Előírt dózis 30 Gy vegye körül a PTV-t,

50 Gy vegye körül a GTV-t.

Dátlag = 51 Gy, Dmax = 56 Gy

(Teljes regresszió)

29

3+1 mező: 1 kíméli a látó ideget, 1 kíméli chiasmat, 1 kíméli a szemlencsét, + 1 illesztett a kis dózisra.

30

31

32

33

• Sugárkezelés után másfél hónappal elvégzett koponya MR, szemészeti

és gégészeti vizsgálat komplett remissziót jelzett.

• Mellékhatások:• -ducus lacrimalis atresia, epiphora• - visus a bal szemen: 0,9 szemfenék ép, sugárcataracta még nem

észlelhető, de kialakulásával valószínűleg sajnos számolnunk kell.

• Következtetés: a frakciónált sztereotaxiás irradiatio nem csak koponyaűri, hanem szomszédos régiókban (orbita, orrmelléküregek stb.) elhelyezkedő, kritikus lokalizációjú tumorok kezelésében új és eredményes alternatívát jelenthet.

• A környező ép szövetek sugárterheléséből adódó mellékhatásokkal, azonban még az ilyen nagy pontosságú terápiás modalitásoknál is számolnunk kell. Ezek lehetséges megelőzése, mértékének csökkentése, megfelelő ellátása, majd gondozása szintén fontos feladatunk.