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Fracturas del extremo Fracturas del extremo distal del radiodistal del radioDr. Diego Edwards SDr. Diego Edwards S
Hospital MilitarHospital Militar
Dpto. TraumatologíaDpto. Traumatología
Fracturas del ExtremoDistal del Fracturas del ExtremoDistal del RadioRadio
IntroducciónIntroducción Anatomía y Anatomía y
BiomecánicaBiomecánica Clínica e Clínica e
ImagenologíaImagenología ClasificaciónClasificación
TratamientoTratamiento– OrtopédicoOrtopédico– QuirúrgicoQuirúrgico
Pinning Pinning percutáneo/Reducción percutáneo/Reducción cerrada fijación internacerrada fijación interna
Fijación externaFijación externa Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos
individualesindividuales ORIFORIF
– Placas dorsalesPlacas dorsales– Placas volares de Placas volares de
ángulo fijoángulo fijo Dispositivos Dispositivos
intramedularesintramedulares ArtroscopíaArtroscopía
Fracturas del ExtremoDistal del Fracturas del ExtremoDistal del RadioRadio
IntroducciónIntroducción Anatomía y Anatomía y
BiomecánicaBiomecánica Clínica e Clínica e
ImagenologíaImagenología ClasificaciónClasificación
TratamientoTratamiento– OrtopédicoOrtopédico– QuirúrgicoQuirúrgico
Pinning Pinning percutáneo/Reducción percutáneo/Reducción cerrada fijación internacerrada fijación interna
Fijación externaFijación externa Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos
individualesindividuales ORIFORIF
– Placas dorsalesPlacas dorsales– Placas volares de Placas volares de
ángulo fijoángulo fijo Dispositivos Dispositivos
intramedularesintramedulares ArtroscopíaArtroscopía
IntroducciónIntroducción
Hipócrates describe “dislocación del Hipócrates describe “dislocación del carpo”carpo”
Dr. Colles (1814)Dr. Colles (1814)““Solo queda el consuelo de que la Solo queda el consuelo de que la
extremidad, en algún periodo remoto, extremidad, en algún periodo remoto, gozara de perfecta libertad en sus gozara de perfecta libertad en sus movimientos pero la deformidad movimientos pero la deformidad permanecerá durante toda la vida”permanecerá durante toda la vida”
IntroducciónIntroducción
En 1814…En 1814…– Anestesia (1846)Anestesia (1846)– Cirugía aséptica (1865)Cirugía aséptica (1865)– Radiografía (1895)Radiografía (1895)– Electricidad (1897)Electricidad (1897)– James MadisonJames Madison– JM Carrera JM Carrera
IntroducciónIntroducción
300.000 Fx EDR en USA al año300.000 Fx EDR en USA al año 36,8/10.000 en mujeres al año36,8/10.000 en mujeres al año 9/10.000 en hombres al año9/10.000 en hombres al año Distribución bimodalDistribución bimodal ““Swing” en tratamiento Quirúrgico Swing” en tratamiento Quirúrgico
v/s Ortopédico.v/s Ortopédico.
Management of Distal Radial Fractures: Current concepts ReviewNeal C. Chen and Jesse B. JupiterJ Bone Joint Surg Am. 2007;89:2051-2062
IntroducciónIntroducción
Jóvenes (energía Jóvenes (energía alta)alta)– Caídas de altura.Caídas de altura.– Accidentes de Accidentes de
tráfico.tráfico.– Accidentes Accidentes
deportivos.deportivos.– Hombres > Mujeres Hombres > Mujeres
(3:1).(3:1).Armstrong 1998Armstrong 1998
Ancianos (baja Ancianos (baja energía)energía)– Mujeres > Hombres Mujeres > Hombres
(4:1).(4:1).Kakarlapudi 2000Kakarlapudi 2000
– Asociación con Asociación con Osteoporosis.Osteoporosis.
Earnshaw et al.Earnshaw et al.
Wigderowitz et al.Wigderowitz et al.
Freedman et alFreedman et al
Fracturas del ExtremoDistal del Fracturas del ExtremoDistal del RadioRadio
IntroducciónIntroducción Anatomía y Anatomía y
BiomecánicaBiomecánica Clínica e Clínica e
ImagenologíaImagenología ClasificaciónClasificación
TratamientoTratamiento– OrtopédicoOrtopédico– QuirúrgicoQuirúrgico
Pinning Pinning percutáneo/Reducción percutáneo/Reducción cerrada fijación internacerrada fijación interna
Fijación externaFijación externa Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos
individualesindividuales ORIFORIF
– Placas dorsalesPlacas dorsales– Placas volares de Placas volares de
ángulo fijoángulo fijo Dispositivos Dispositivos
intramedularesintramedulares ArtroscopíaArtroscopía
Anatomía funcionalAnatomía funcional
Distinta a la de primatesDistinta a la de primates– Fibrocartílago triangular Fibrocartílago triangular
– Articulación RC no tan definidaArticulación RC no tan definida
2 facetas cóncavas a distal2 facetas cóncavas a distal Volarización por anteriorVolarización por anterior Surco sigmoideo Surco sigmoideo
(trocoide)(trocoide)
BiomecánicaBiomecánica Transmisión de cargasTransmisión de cargas
– 80% carga a través del Radio.80% carga a través del Radio.43% fosa semilunar43% fosa semilunar43% fosa escafoidea43% fosa escafoidea
– 20% carga por Ulna / Fibrocartílago 20% carga por Ulna / Fibrocartílago Triangular. Triangular.
Tilt dorsal aumenta cargas cubitalesTilt dorsal aumenta cargas cubitales
20º a 50%20º a 50% 45º a 67% 45º a 67% (Linsheid, 1986) (Linsheid, 1986)
Tensa M. InteróseaTensa M. Interósea
AnatomíaAnatomía
Amplitud de los movimientosAbducción - Aducción
• Desde posición de referencia– Abducción: 15°– Aducción: 45°
• Flexo-extensión:- 85°
Estabilidad Radio-CarpalEstabilidad Radio-Carpal
Hiperextensión:Hiperextensión:– Flexores tensos ( presión carpo)Flexores tensos ( presión carpo)– Ligamentos volares se tensan y rompenLigamentos volares se tensan y rompen– Impingement dorsal radialImpingement dorsal radial– Metáfisis dorsal se fracturaMetáfisis dorsal se fractura
Articulación Radio-Ulnar distalArticulación Radio-Ulnar distal
Deformidad radial:Deformidad radial:– Aumento torque distal (pronacion y Aumento torque distal (pronacion y
supinacion extrema)supinacion extrema)– Cambia el centro de rotacionCambia el centro de rotacion– Aumenta tension sobre fibro-cartilago Aumenta tension sobre fibro-cartilago
triangulartriangular– Tensa membrana interosea (factor de Tensa membrana interosea (factor de
inestabilidad)inestabilidad)
Management of Distal Radial Fractures: Current concepts ReviewNeal C. Chen and Jesse B. JupiterJ Bone Joint Surg Am. 2007;89:2051-2062
AngulaciónAngulación
Tilt dorsal y angulacion radial:Tilt dorsal y angulacion radial:– Aumento de presion radio-carpalAumento de presion radio-carpal– Aumento de presion dorso-ulnar con Aumento de presion dorso-ulnar con
dorsalizaciondorsalizacion– Cambios en el centro de rotacion en la Cambios en el centro de rotacion en la
prono-supinacion prono-supinacion
Management of Distal Radial Fractures: Current concepts ReviewNeal C. Chen and Jesse B. JupiterJ Bone Joint Surg Am. 2007;89:2051-2062
Fracturas del ExtremoDistal del Fracturas del ExtremoDistal del RadioRadio
IntroducciónIntroducción Anatomía y Anatomía y
BiomecánicaBiomecánica Clínica e Clínica e
ImagenologíaImagenología ClasificaciónClasificación
TratamientoTratamiento– OrtopédicoOrtopédico– QuirúrgicoQuirúrgico
Pinning Pinning percutáneo/Reducción percutáneo/Reducción cerrada fijación internacerrada fijación interna
Fijación externaFijación externa Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos
individualesindividuales ORIFORIF
– Placas dorsalesPlacas dorsales– Placas volares de Placas volares de
ángulo fijoángulo fijo Dispositivos Dispositivos
intramedularesintramedulares ArtroscopíaArtroscopía
Historia ClínicaHistoria Clínica Mecanismo:Mecanismo:
– Caída sobre la mano Caída sobre la mano extendida y muñeca extendida y muñeca
en flexión dorsal.en flexión dorsal.– Fracturas se producen Fracturas se producen
con flexión dorsal 40-90°con flexión dorsal 40-90°– Hueso esponjoso Hueso esponjoso
metáfisis / aplastamiento.metáfisis / aplastamiento.– Fuerzas de cizallamiento / Fuerzas de cizallamiento /
rasgo intra-articular.rasgo intra-articular.
Examen físicoExamen físico
Clínica:Clínica: – DeformidadDeformidad– DolorDolor– EquimosisEquimosis– Tumefacción Tumefacción – Ex. VascularEx. Vascular
Ex. NeurológicoEx. Neurológico– Cooney,1993: 33% Cooney,1993: 33%
neuropatía medianoneuropatía mediano
ImagenologíaImagenología
1) Radiografía1) Radiografía– APAP– LateralLateral– OblicuaOblicua
2) TAC2) TAC
RadiografíaRadiografía
Step-offStep-off Articulación RC distalArticulación RC distal MedicionesMediciones
– Ángulo Frontal (inclinación radial)Ángulo Frontal (inclinación radial)– Ángulo Dorsal (Tilt volar)Ángulo Dorsal (Tilt volar)– Varianza UlnarVarianza Ulnar– Altura RadialAltura Radial– Ancho RadialAncho Radial
RadiologíaRadiología
Indice frontal:Indice frontal:
22-24º22-24º
RadiologíaRadiología
Indice Sagital:Indice Sagital:
10º-12º10º-12º
RadiologíaRadiología
Varianza Ulnar:Varianza Ulnar:
0 a –2mm0 a –2mm
RadiologíaRadiología
Altura radial:Altura radial:
9-12mm9-12mm
RadiologíaRadiología
Ancho radial:Ancho radial:
<2mm diferencia <2mm diferencia contralateral contralateral
TACTAC Compromiso articularCompromiso articular Grado desplazamientoGrado desplazamiento Número de fragmentosNúmero de fragmentos Articulación Radio-carpiana Articulación Radio-carpiana
y RC distaly RC distal 30% Rx sobre o subestiman 30% Rx sobre o subestiman
desplazamiento 2mm desplazamiento 2mm (Cole,1997)(Cole,1997)
Reconstrucción 3D Reconstrucción 3D (approach quirúrgico)(approach quirúrgico)
EpónimosEpónimos
Fx CollesFx Colles
-Impactación-Impactación
-Desviación dorsal -Desviación dorsal
-Desviación radial-Desviación radial Fx SmithFx Smith Fx BartonFx Barton Fx Barton InvertidaFx Barton Invertida Fx ChoferFx Chofer Die-PunchDie-Punch
Fracturas del ExtremoDistal del Fracturas del ExtremoDistal del RadioRadio
IntroducciónIntroducción Anatomía y Anatomía y
BiomecánicaBiomecánica Clínica e Clínica e
ImagenologíaImagenología ClasificaciónClasificación
TratamientoTratamiento– OrtopédicoOrtopédico– QuirúrgicoQuirúrgico
Pinning Pinning percutáneo/Reducción percutáneo/Reducción cerrada fijación internacerrada fijación interna
Fijación externaFijación externa Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos
individualesindividuales ORIFORIF
– Placas dorsalesPlacas dorsales– Placas volares de Placas volares de
ángulo fijoángulo fijo Dispositivos Dispositivos
intramedularesintramedulares ArtroscopíaArtroscopía
ClasificaciónClasificación
Múltiples clasificaciones:Múltiples clasificaciones:– AOAO– Universal Universal – FernándezFernández– FryckmanFryckman– MayoMayo– MeloneMelone
Clasificación: FernándezClasificación: Fernández Fernandez (1991)Fernandez (1991)
– Según mecanismo:Según mecanismo:Tipo 1: BendingTipo 1: BendingTipo 2: Tipo 2:
CizallamientoCizallamientoTipo 3: CompresiónTipo 3: CompresiónTipo 4: Avulsión Tipo 4: Avulsión (c/s (c/s
luxación radiocarpal)luxación radiocarpal)
Tipo 5: CombinadosTipo 5: Combinados
Clasificación: MeloneClasificación: Melone
Clasificación: AOClasificación: AO
Bending
Cizallante o compresión
Cizallante + compresión
ClasificaciónClasificación
AO: Concordancia interobservador AO: Concordancia interobservador sólo en las 3 categorías mayores sólo en las 3 categorías mayores (Kreder,1996)(Kreder,1996)
Solo AO con valor pronóstico V/S Solo AO con valor pronóstico V/S Frykman y Melone Frykman y Melone (Leibovic,1993)(Leibovic,1993)
AO y Melone con valor pronóstico AO y Melone con valor pronóstico (controversial) (controversial) (Trumble,1994)(Trumble,1994)
ClasificaciónClasificación
Superficie articular comprometida?Superficie articular comprometida?RestaurarlaRestaurarla
Metáfisis Incompetente para la Metáfisis Incompetente para la carga?carga? Proveer estabilidad axial y Proveer estabilidad axial y soporte subcondral soporte subcondral
hasta consolidación hasta consolidación
Distal Radius Fractures: Current concepts JHS 2008: 33ª, 1215-1227
Fracturas del ExtremoDistal del Fracturas del ExtremoDistal del RadioRadio
IntroducciónIntroducción Anatomía y Anatomía y
BiomecánicaBiomecánica Clínica e Clínica e
ImagenologíaImagenología ClasificaciónClasificación
TratamientoTratamiento– OrtopédicoOrtopédico– QuirúrgicoQuirúrgico
Pinning Pinning percutáneo/Reducción percutáneo/Reducción cerrada fijación internacerrada fijación interna
Fijación externaFijación externa Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos
individualesindividuales ORIFORIF
– Placas dorsalesPlacas dorsales– Placas volares de Placas volares de
ángulo fijoángulo fijo Dispositivos Dispositivos
intramedularesintramedulares ArtroscopíaArtroscopía
TratamientoTratamiento Preservar Preservar
movilidadmovilidad Fuerza de PuñoFuerza de Puño Prevenir dolorPrevenir dolor Evitar Evitar
complicacionescomplicaciones
Lograr Lograr parámetros parámetros anatómicosanatómicos aceptablesaceptables– Desplazamiento articular Desplazamiento articular
<2mm<2mm– Indice Sagital: 20º volar a Indice Sagital: 20º volar a
Neutro (hasta 10º dorsal)Neutro (hasta 10º dorsal)– Varianza Ulnar: negativa Varianza Ulnar: negativa
o 0mmo 0mm– Acortamiento RadialAcortamiento Radial– Indice frontalIndice frontal: <5º : <5º
disminuye fza. Puñodisminuye fza. Puño– Ancho radialAncho radial: >2mm : >2mm
disminuye fza. Puñodisminuye fza. Puño
Tratamiento ortopédicoTratamiento ortopédico
Parámetros aceptablesParámetros aceptables Inaceptables reductiblesInaceptables reductibles Sin Sin criterios de inestabilidadcriterios de inestabilidad
– Tipo B AOTipo B AO– Conminución VolarConminución Volar– >50% conminución dorsal>50% conminución dorsal– Pérdida de la reducciónPérdida de la reducción
Sólo inmovilizaciónSólo inmovilización
Yeso BP o sugar-tong por 3 semanasYeso BP o sugar-tong por 3 semanas Control Rx. SemanalControl Rx. Semanal Yeso ABP el resto (completar 6-8 Yeso ABP el resto (completar 6-8
sem)sem)
Reducción cerrada Reducción cerrada + yeso+ yeso
Recuperar:Recuperar:– Longitud por Longitud por
traccióntracción– Tilt volar por Tilt volar por
traslación volartraslación volar– Indice frontal Indice frontal
por cubitalizaciónpor cubitalización– Moldeo del yesoMoldeo del yeso
THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORGVOLUME 85-A · NUMBER 3 · MARCH 2003FRACTURES OF THE DISTAL ASPECT OF THE RADIUS:CHANGES IN TREATMENT OVER THE PAST TWO DECADES
Pérdida 2ª de reducciónPérdida 2ª de reducción
11-42%11-42% No depende del tipo de No depende del tipo de
inmovilizacióninmovilización 1as 2 sem: 70%. Hasta las 4 sem1as 2 sem: 70%. Hasta las 4 sem Re-reducción: éxito 30-50%Re-reducción: éxito 30-50%
Mejor en la 2ª sem y pacientes jóvenes. Mejor en la 2ª sem y pacientes jóvenes. (Collert, 1978) (Collert, 1978)
Fracturas del ExtremoDistal del Fracturas del ExtremoDistal del RadioRadio
IntroducciónIntroducción Anatomía y Anatomía y
BiomecánicaBiomecánica Clínica e Clínica e
ImagenologíaImagenología ClasificaciónClasificación
TratamientoTratamiento– OrtopédicoOrtopédico– QuirúrgicoQuirúrgico
Pinning Pinning percutáneo/Reducción percutáneo/Reducción cerrada fijación internacerrada fijación interna
Fijación externaFijación externa Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos
individualesindividuales ORIFORIF
– Placas dorsalesPlacas dorsales– Placas volares de Placas volares de
ángulo fijoángulo fijo Dispositivos Dispositivos
intramedularesintramedulares ArtroscopíaArtroscopía
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
Pinning percutáneo/Reducción cerrada Pinning percutáneo/Reducción cerrada fijación internafijación interna
Fijación externaFijación externa Fijación de fragmentos individualesFijación de fragmentos individuales ORIFORIF
– Placas dorsalesPlacas dorsales– Placas volares de ángulo fijoPlacas volares de ángulo fijo
Dispositivos intramedularesDispositivos intramedulares ArtroscopíaArtroscopía
Pinning percutáneoPinning percutáneo
Fracturas intra-articulares no Fracturas intra-articulares no desplazadas desplazadas
Fracturas extra-articulares inestables Fracturas extra-articulares inestables (sin conminución metafisiaria (sin conminución metafisiaria importante)importante)
Pinning percutáneoPinning percutáneo
Kapandji, 1976:Kapandji, 1976:Kirshner 1.6Kirshner 1.6
Fx extrarticularesFx extrarticulares
Intrarticular no Intrarticular no desplazadodesplazado
Sin conminución Sin conminución cortical volarcortical volar
Conminución dorsal Conminución dorsal <50%<50%
1-2
3-44-5
Pinning percutáneoPinning percutáneo
Retiro a las 4 semanasRetiro a las 4 semanas KNT 4 – 6 semanasKNT 4 – 6 semanas Posible lesión de rama superficial del N. Posible lesión de rama superficial del N.
radial (SDRC)radial (SDRC)
Curación con suero periódicoCuración con suero periódico Infección superficial: ATB x 7d. Infección superficial: ATB x 7d. Si no responde: retirarSi no responde: retirar
Distal Radius Fractures: Current concepts JHS 2008: 33ª, 1215-1227
Agujas incluídas en yesoAgujas incluídas en yeso
Böhler 1929Böhler 1929 Reducción + Reducción +
distraccióndistracción Malos resultados Malos resultados
y alta tasa de y alta tasa de complicaciones complicaciones (Infección, (Infección, pérdida de pérdida de reducción) reducción)
Fracturas del ExtremoDistal del Fracturas del ExtremoDistal del RadioRadio
IntroducciónIntroducción Anatomía y Anatomía y
BiomecánicaBiomecánica Clínica e Clínica e
ImagenologíaImagenología ClasificaciónClasificación
TratamientoTratamiento– OrtopédicoOrtopédico– QuirúrgicoQuirúrgico
Pinning Pinning percutáneo/Reducción percutáneo/Reducción cerrada fijación internacerrada fijación interna
Fijación externaFijación externa Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos
individualesindividuales ORIFORIF
– Placas dorsalesPlacas dorsales– Placas volares de Placas volares de
ángulo fijoángulo fijo Dispositivos Dispositivos
intramedularesintramedulares ArtroscopíaArtroscopía
Tutores externosTutores externos
Trans-articularTrans-articular Radio-radioRadio-radio DinámicoDinámico
Tutor Externo TransarticularTutor Externo Transarticular Restablece longitud y reduce Restablece longitud y reduce
fragmentos (ligamentotaxis)fragmentos (ligamentotaxis) Alineamiento Fx extrarticularesAlineamiento Fx extrarticulares Reducir fx. Intrarticulares (con Reducir fx. Intrarticulares (con
inserción ligamentosa periférica)inserción ligamentosa periférica)
Tutor Externo TransarticularTutor Externo Transarticular
Configuración modular AO:Configuración modular AO:Reducción en 3 planos.Reducción en 3 planos.
Técnica:Técnica:2 pins en 2º MTC2 pins en 2º MTC2 pins unión 1/3 medio y proximal 2 pins unión 1/3 medio y proximal
radio, entre Braquioradialis y ECRLradio, entre Braquioradialis y ECRLA 45º del plano coronalA 45º del plano coronalLevemente convergentesLevemente convergentes
Tutor Externo TransarticularTutor Externo Transarticular
Limitaciones :Limitaciones :
1) Tracción longitudinal no reestablece 1) Tracción longitudinal no reestablece inclinación palmar (tracción con inclinación palmar (tracción con ligamentos volares) ligamentos volares)
Tutor multiplanarTutor multiplanar
2) No reestablece siempre superficie 2) No reestablece siempre superficie articular (sólo rasgos simples con articular (sólo rasgos simples con inserciones ligamentosas) inserciones ligamentosas)
Reducción abierta mínimaReducción abierta mínima
Tutor multiplanarTutor multiplanar
Agee,1993:Agee,1993: Tracción longTracción long Flexión palmarFlexión palmar Traslación palmarTraslación palmar Traslación Radio-Traslación Radio-
ulnarulnar
Tutor Radio-radioTutor Radio-radio
No inmoviliza articulación radio-No inmoviliza articulación radio-carpianacarpiana
Permite recuperar y mantener tilt Permite recuperar y mantener tilt palmarpalmar
Limitado a fragmento distal grande.Limitado a fragmento distal grande. Buenos resultados en Fx Buenos resultados en Fx
extrarticulares inestables extrarticulares inestables (Mc Queen, 1999)(Mc Queen, 1999)
Tutor dinámicoTutor dinámico
Permite movilidad art. Radio-Permite movilidad art. Radio-carpiana y ligamentotaxiscarpiana y ligamentotaxis
Sólo menor rigidez v/s otros Sólo menor rigidez v/s otros (Frykman, (Frykman, 1993)1993)
Angulación dorsal recurrente y 20% Angulación dorsal recurrente y 20% de malos resultados Rx. de malos resultados Rx. (Kawaguchi,1998; (Kawaguchi,1998; Sommerkamp,1994)Sommerkamp,1994)
Tutores ExternosTutores Externos
Retiro a las 4 semanasRetiro a las 4 semanas Injerto: Disminuye colapso (riesgo Injerto: Disminuye colapso (riesgo
hasta la 8va sem)hasta la 8va sem)
Tutor Externo: ComplicacionesTutor Externo: Complicaciones
Infección de pinsInfección de pins AflojamientoAflojamiento Fx iatrogénicasFx iatrogénicas Lesión Lesión
neurovascularneurovascular Pérdida de Pérdida de
reducciónreducción DSRDSR
Rigidez radio-Rigidez radio-carpiana: carpiana: Grado de Grado de Distracción Distracción (Kaempffe,1993)(Kaempffe,1993)
Rigidez MTC-fal: Rigidez MTC-fal: Distracción y Distracción y flexión de flexión de muñecamuñeca
Fracturas del ExtremoDistal del Fracturas del ExtremoDistal del RadioRadio
IntroducciónIntroducción Anatomía y Anatomía y
BiomecánicaBiomecánica Clínica e Clínica e
ImagenologíaImagenología ClasificaciónClasificación
TratamientoTratamiento– OrtopédicoOrtopédico– QuirúrgicoQuirúrgico
Pinning Pinning percutáneo/Reducción percutáneo/Reducción cerrada fijación internacerrada fijación interna
Fijación externaFijación externa Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos
individualesindividuales ORIFORIF
– Placas dorsalesPlacas dorsales– Placas volares de Placas volares de
ángulo fijoángulo fijo Dispositivos Dispositivos
intramedularesintramedulares ArtroscopíaArtroscopía
Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos individualesindividuales
IndicacionesIndicaciones– Fragmentos articulares inestablesFragmentos articulares inestables– Metáfisis axialmente estableMetáfisis axialmente estable
Vía artroscópica, artrotomía, Vía artroscópica, artrotomía, fluoroscopíafluoroscopía
““Fragment-specificFragment-specific
Fixation”Fixation”
Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos individualesindividuales
85 fracturas85 fracturas 32 meses FU32 meses FU ResultadosResultados
– Flexión 85% Flexión 85% – Extensión 91%Extensión 91%– Fuerza puño 92%Fuerza puño 92%
The outcome of intra-articular DR fractures treated with fragment specific The outcome of intra-articular DR fractures treated with fragment specific fixation. J Hand Surgery 2006; 31 A: 1333-1339fixation. J Hand Surgery 2006; 31 A: 1333-1339
Fracturas del ExtremoDistal del Fracturas del ExtremoDistal del RadioRadio
IntroducciónIntroducción Anatomía y Anatomía y
BiomecánicaBiomecánica Clínica e Clínica e
ImagenologíaImagenología ClasificaciónClasificación
TratamientoTratamiento– OrtopédicoOrtopédico– QuirúrgicoQuirúrgico
Pinning Pinning percutáneo/Reducción percutáneo/Reducción cerrada fijación internacerrada fijación interna
Fijación externaFijación externa Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos
individualesindividuales ORIFORIF
– Placas dorsalesPlacas dorsales– Placas volares de Placas volares de
ángulo fijoángulo fijo Dispositivos Dispositivos
intramedularesintramedulares ArtroscopíaArtroscopía
ORIFORIF
Fractura irreductible por otros Fractura irreductible por otros métodosmétodos
Inestabilidad VolarInestabilidad Volar Gran conminución y desplamiento Gran conminución y desplamiento Falla tto. OrtopédicoFalla tto. Ortopédico Corrige mejor tilt palmar y Corrige mejor tilt palmar y
desplazamiento articular desplazamiento articular (Kapoor, 2000)(Kapoor, 2000)
AbordajesAbordajes
Inestabilidad palmar : Inestabilidad palmar : Abordaje palmar (Radial o Abordaje palmar (Radial o cubital)cubital)
Sin inestabilidad palmar: abordaje Sin inestabilidad palmar: abordaje dorsaldorsal
Inestabilidad palmar y dorsal: Inestabilidad palmar y dorsal: abordaje combinadoabordaje combinado
Reducción articular: DorsalReducción articular: Dorsal
Volar radialVolar radial
Henry distalHenry distal Fragmento único o Fragmento único o
con conminución con conminución radialradial
Colocación Placa Colocación Placa en Ten T
Ángulo fijo, rígidasÁngulo fijo, rígidas
Volar CubitalVolar Cubital
FCU y paquete FCU y paquete vásculonervioso a vásculonervioso a cubitalcubital
Extensión Extensión exposición nervio exposición nervio mediano mediano (Retinaculotomía)(Retinaculotomía)
DorsalDorsal
Entre 3-4 espacioEntre 3-4 espacio Fx inestables Fx inestables
dorsalesdorsales Aporte injertoAporte injerto Reducción Reducción
fragmentos fragmentos articularesarticulares
Siempre reducir Siempre reducir primero faceta primero faceta semilunarsemilunar
Abordaje combinadoAbordaje combinado
En 10% de Fx alta En 10% de Fx alta energíaenergía
Gran conminuciónGran conminución Fx. Volar + Fx. Volar +
Die punch Die punch dorsal semilunardorsal semilunar
Primero palmar Primero palmar luego dorsal.luego dorsal.
ORIFORIF
Placa Dorsal Placa Dorsal
v/s v/s
Placa Volar de ángulo fijoPlaca Volar de ángulo fijo
Placa DorsalPlaca Dorsal
VentajasVentajas Riesgo lesión Riesgo lesión
neurológico bajoneurológico bajo Buena visión Buena visión
superficie articularsuperficie articular Acceso para injerto Acceso para injerto
óseo en metáfisisóseo en metáfisis
DesventajasDesventajas Tendones extensores Tendones extensores
(irritación y ruptura)(irritación y ruptura) Pérdida de reducción Pérdida de reducción
con rasgos muy con rasgos muy conminutos (lesión conminutos (lesión subcondral)subcondral)
Brazo de palanca Brazo de palanca mayormayor
Distal Radius Fractures: Current ConceptsJ Hand Surg 2008;33A:1215 – 1227
Placa Dorsal y LiteraturaPlaca Dorsal y Literatura
34 pacientes con Fx intra-articulares34 pacientes con Fx intra-articulares RetrospectivoRetrospectivo Placa dorsal v/s volar no bloqueadaPlaca dorsal v/s volar no bloqueada ResultadosResultados
– Scores funcionales mejores en placa volar Scores funcionales mejores en placa volar (Gartland and Werley)(Gartland and Werley)
– Placa dorsalPlaca dorsal Ruptura tendíneaRuptura tendínea TenosinovitisTenosinovitis ReoperaciónReoperación Colapso 25%Colapso 25%
Ruch DS, Papadonikolakis A. Volar versus dorsal plating in the management of intra-articular distal
radius fractures. J Hand Surg 2006;31A:9 –16.
Placa Dorsal y LiteraturaPlaca Dorsal y Literatura
51 Fracturas51 Fracturas RetrospectivoRetrospectivo AO: 29 A, 14 B, 8 CAO: 29 A, 14 B, 8 C Resultados:Resultados:
– Irritación y ruptura tendínea: 0Irritación y ruptura tendínea: 0– ROM general mayor a 80%ROM general mayor a 80%
Simic PM, Robison J, Gardner MJ, Gelberman RH, Weiland AJ,Boyer MI. Treatment of distal radius fractures with a low-profiledorsal plating system: an outcomes assessment. J Hand Surg 2006;31A:382–386.
Placa Volar de ángulo fijoPlaca Volar de ángulo fijo
VentajasVentajas Excelente soporte Excelente soporte
de hueso subcondral de hueso subcondral en fragmentos en fragmentos distales (incluso con distales (incluso con stock óseo mínimo)stock óseo mínimo)
Permite carga Permite carga precoz de muñecaprecoz de muñeca
Cicatriz menos Cicatriz menos visible visible
DesventajasDesventajas Lesión de Lesión de
extensores (pollicis extensores (pollicis longus)longus)
Sin buena visión de Sin buena visión de articulaciónarticulación
Distal Radius Fractures: Current ConceptsJ Hand Surg 2008;33A:1215 – 1227
Placa Volar de ángulo fijo y Placa Volar de ángulo fijo y literaturaliteratura
87 pacientes, Prospectivo87 pacientes, Prospectivo 49 años edad promedio49 años edad promedio 51% C (AO) con Placa Volar Bloqueada51% C (AO) con Placa Volar Bloqueada 12 meses FU12 meses FU ResultadosResultados
– Fuerza de puño normalFuerza de puño normal– ROM 85%ROM 85%
– Scores funcionales casi normalesScores funcionales casi normales
Chung KC, Watt AJ, Kotsis SV, Marqaliot Z, Haase SC, Kim HM.Treatment of unstable distal radial fractures with the volar lockingplating system. J Bone Joint Surg 2006;88A:2687–2694.
Placa Volar de ángulo fijo y Placa Volar de ángulo fijo y literaturaliteratura
114 pacientes114 pacientes Edad promedio: 57 aEdad promedio: 57 a 52% C (AO)52% C (AO) 12 meses mínimo FU12 meses mínimo FU ResultadosResultados
– Extensión 82%Extensión 82%– Flexión 72%Flexión 72%– Fuerza puño 70%Fuerza puño 70%
ComplicacionesComplicaciones– 4 Rupturas tendíneas4 Rupturas tendíneas– 13 Tenosinovitis13 Tenosinovitis– 3 Tunel del Carpo3 Tunel del Carpo– 5 SDRC5 SDRC
Arora R, Lutz M, Hennerbichler A, Krappinger D, Espen D, Gabl M. Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking plate. J Orthop Trauma 2007;21:316– 322.
Placa Volar de ángulo fijo y Placa Volar de ángulo fijo y literaturaliteratura
Placa Volar presenta mejores Placa Volar presenta mejores resultados que Pinning en adultos resultados que Pinning en adultos mayores (ROM y fuerza)mayores (ROM y fuerza)
Oshige T, Sakai A, Zenke Y, Moritani S, Nakamura T. A comparativestudy of clinical and radiological outcomes of dorsally angulated,unstable distal radius fractures in elderly patients: intrafocalpinning versus volar locking plating. J Hand Surg 2007;32A:1385–1392.
Fracturas del ExtremoDistal del Fracturas del ExtremoDistal del RadioRadio
IntroducciónIntroducción Anatomía y Anatomía y
BiomecánicaBiomecánica Clínica e Clínica e
ImagenologíaImagenología ClasificaciónClasificación
TratamientoTratamiento– OrtopédicoOrtopédico– QuirúrgicoQuirúrgico
Pinning Pinning percutáneo/Reducción percutáneo/Reducción cerrada fijación internacerrada fijación interna
Fijación externaFijación externa Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos
individualesindividuales ORIFORIF
– Placas dorsalesPlacas dorsales– Placas volares de Placas volares de
ángulo fijoángulo fijo Dispositivos Dispositivos
intramedularesintramedulares ArtroscopíaArtroscopía
Fracturas del ExtremoDistal del Fracturas del ExtremoDistal del RadioRadio
IntroducciónIntroducción Anatomía y Anatomía y
BiomecánicaBiomecánica Clínica e Clínica e
ImagenologíaImagenología ClasificaciónClasificación
TratamientoTratamiento– OrtopédicoOrtopédico– QuirúrgicoQuirúrgico
Pinning Pinning percutáneo/Reducción percutáneo/Reducción cerrada fijación internacerrada fijación interna
Fijación externaFijación externa Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos
individualesindividuales ORIFORIF
– Placas dorsalesPlacas dorsales– Placas volares de Placas volares de
ángulo fijoángulo fijo Dispositivos Dispositivos
intramedularesintramedulares ArtroscopíaArtroscopía
Artroscopía en Fracturas del EDRArtroscopía en Fracturas del EDR
Mejor método para Mejor método para evaluar rasgos intra-evaluar rasgos intra-articularesarticulares
Se reconocen Se reconocen distintos patronesdistintos patrones
Lesión de FCT Lesión de FCT (debridar)(debridar)
Evita second-look en Evita second-look en dolor borde ulnardolor borde ulnar
Artroscopía en Fracturas del EDRArtroscopía en Fracturas del EDR
Diagnóstico y Tratamiento de lesión Diagnóstico y Tratamiento de lesión de ligamentos intrínsecosde ligamentos intrínsecos
Artroscopía en Fracturas del EDRArtroscopía en Fracturas del EDR
Articulación RC DistalArticulación RC Distal
Falla de Ligamento Radio-UlnarFalla de Ligamento Radio-Ulnar
1) Faceta Lunar dorsal1) Faceta Lunar dorsal
Articulación RC DistalArticulación RC Distal
2) Avulsión 2) Avulsión
Anclas + Pinning Radio-Ulnar Anclas + Pinning Radio-Ulnar
(2 agujas K) por 4 semanas(2 agujas K) por 4 semanas
3) Fractura base estiloides ulnar3) Fractura base estiloides ulnar
Injerto ÓseoInjerto Óseo
En Fracturas cerradas, no es En Fracturas cerradas, no es necesarionecesario
Iatrogénico (retinaculotomía por Iatrogénico (retinaculotomía por dorsal)dorsal)
Injerto AutógenoInjerto Autógeno SustitutosSustitutos
Fracturas del ExtremoDistal del Fracturas del ExtremoDistal del RadioRadio
IntroducciónIntroducción Anatomía y Anatomía y
BiomecánicaBiomecánica Clínica e Clínica e
ImagenologíaImagenología ClasificaciónClasificación
TratamientoTratamiento– OrtopédicoOrtopédico– QuirúrgicoQuirúrgico
Pinning Pinning percutáneo/Reducción percutáneo/Reducción cerrada fijación internacerrada fijación interna
Fijación externaFijación externa Fijación de fragmentos Fijación de fragmentos
individualesindividuales ORIFORIF
– Placas dorsalesPlacas dorsales– Placas volares de ángulo Placas volares de ángulo
fijofijo Dispositivos Dispositivos
intramedularesintramedulares ArtroscopíaArtroscopía Bonus Track: AlgoritmoBonus Track: Algoritmo
A2A2Reducción Ortopédica y Reducción Ortopédica y
estabilización con estabilización con yeso BP o Tenaza de yeso BP o Tenaza de
AzucarAzucar
Control radiológico Control radiológico semanalsemanal
RedesplazamientoRedesplazamiento
(Sin criterios de (Sin criterios de inestabilidad)inestabilidad)
No se reduce o no se No se reduce o no se contienecontiene
CIRUGÍA:CIRUGÍA: Estabilización Estabilización
percutánea con percutánea con agujas de K. + Yeso agujas de K. + Yeso
(Técnica de (Técnica de Lambotte o Lambotte o Kapandji) Kapandji)
o Tutor Externo + o Tutor Externo + injerto óseoinjerto óseo
A3A3
Fijador externo + Fijador externo + Injerto Óseo Injerto Óseo
(Abordaje dorsal (Abordaje dorsal Limitado)Limitado)
Fijación con placa Fijación con placa + Injerto Óseo + Injerto Óseo
B1B1Reducción CerradaReducción Cerrada
SISI NONO
Estabilización Estabilización Percutánea con Percutánea con
Agujas o Agujas o Tornillos Tornillos
compresivoscompresivos
Reducción Reducción Abierta + OTS Abierta + OTS con Tornillos con Tornillos
compresivos y/o compresivos y/o AgujasAgujas
(Abordaje entre (Abordaje entre compartimientos 1 y 2)compartimientos 1 y 2)
Dudas de la Dudas de la Reducción Reducción articular en articular en
Rx: Artrotomía Rx: Artrotomía o artroscopíao artroscopía
B2B2ORIF: Placa dorsal (Idealmente bajo perfil). ORIF: Placa dorsal (Idealmente bajo perfil).
Fragmento único: sin tornillos distales. Fragmento único: sin tornillos distales. Abordaje dorsal formalAbordaje dorsal formal
Fragmento articular Fragmento articular deprimidodeprimido: :
Levantamiento e injerto Levantamiento e injerto óseo subcondralóseo subcondral
Fractura Estiloides Fractura Estiloides Radial asociadaRadial asociada: OTS : OTS
kirschner o tornillokirschner o tornillo
Split Sagital del FragmentoSplit Sagital del Fragmento: : Tornillos distales de la placa Tornillos distales de la placa
exentricos o tornillo exentricos o tornillo compresivo entre dichos compresivo entre dichos
fragmentos si son grandesfragmentos si son grandes
Dudas en la reducción Dudas en la reducción articulararticular: Artrotomía: Artrotomía através del mismo através del mismo
abordajeabordaje
B3B3ORIF: Placa T palmar. Fragmento único: ORIF: Placa T palmar. Fragmento único:
sin tornillos distales. Abordaje volar radialsin tornillos distales. Abordaje volar radial
Fragmento articular Fragmento articular deprimidodeprimido: :
Levantamiento e injerto Levantamiento e injerto óseo subcondralóseo subcondral
Fractura Estiloides Fractura Estiloides Radial agregadaRadial agregada: OTS : OTS
kirschner o tornillokirschner o tornillo
Split Sagital del FragmentoSplit Sagital del Fragmento: : Tornillos distales de la placa Tornillos distales de la placa
exentricos o tornillo exentricos o tornillo compresivo entre dichos compresivo entre dichos
fragmentos si son grandesfragmentos si son grandes
Dudas en la reducción Dudas en la reducción articulararticular: Artrotomía : Artrotomía
DORSALDORSAL o artroscopía o artroscopía
C1C1
Reducción CerradaReducción CerradaSISI NONO
Estabilización Estabilización Percutánea con Percutánea con
AgujasAgujas (Lambotte (Lambotte o Clancy) o Clancy)
oTornillosoTornillos. . Neutralización Neutralización
concon FE FE si si InestableInestable
Reducción Abierta (**) + Reducción Abierta (**) + OTS con OTS con TornillosTornillos
compresivos +compresivos +PlacaPlaca si si fragmentos grandes. fragmentos grandes.
Agujas Agujas + Neutralización + Neutralización concon FE FE si fragmentos si fragmentos
pequeños (*)pequeños (*)Dudas de la Dudas de la Reducción Reducción
articular a Rx: articular a Rx: Artrotomía o Artrotomía o artroscopíaartroscopía
(*) fragmento de menos de 1/3 del (*) fragmento de menos de 1/3 del diámetro de la cabeza del tornillodiámetro de la cabeza del tornillo
(**) Abordaje según rasgo y (**) Abordaje según rasgo y dirección del desplazamientodirección del desplazamiento
C2C2 Fijador ExternoFijador Externo
(Ligamentotaxis) + Reducción (Ligamentotaxis) + Reducción superficie articular (Cerrada o superficie articular (Cerrada o
Abierta), estabilización con Abierta), estabilización con agujas o tornilloagujas o tornillo + colocación + colocación
Injerto óseoInjerto óseo en defecto en defecto metafisiariometafisiario
Fragmento palmar Fragmento palmar desplazado: intento desplazado: intento
de reducción por de reducción por dorsal con hook y dorsal con hook y agujas o abordaje agujas o abordaje
palmar y placapalmar y placa
Dudas de la Dudas de la Reducción Reducción
articular en articular en Rx: Artrotomía Rx: Artrotomía o artroscopíao artroscopía
Placa por Placa por palmar y palmar y
dorsal + injerto dorsal + injerto óseoóseo
C3C3Fijador ExternoFijador Externo
(Ligamentotaxis) + (Ligamentotaxis) + Reducción Reducción superficie articularsuperficie articular (Artrotomía (Artrotomía
o artroscopía) (*) o artroscopía) (*) estabilización con estabilización con agujas agujas
subcondralessubcondrales + colocación + colocación Injerto óseoInjerto óseo en defecto en defecto
metafisiariometafisiario
Fragmento palmar Fragmento palmar desplazado: intento desplazado: intento
de reducción por de reducción por dorsal con hook + dorsal con hook +
agujas o abordaje y agujas o abordaje y placa palmarplaca palmar
(*) Radioscopía (*) Radioscopía insuficiente para insuficiente para evaluar superficie evaluar superficie articulararticular
ComplicacionesComplicaciones
Precoces:Precoces:Neuropatía mediano (Pre o post reducción)Neuropatía mediano (Pre o post reducción)
DSRDSR
Lesión tendinosaLesión tendinosa
Lesión RCD – Fx estiloides cubital.Lesión RCD – Fx estiloides cubital. Tardías:Tardías:
RigidezRigidez
Artrosis postraumáticaArtrosis postraumática
MaluniónMalunión
GraciasGracias