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Fracturas del cuello femoral: artroplastiaRichard A. Boyle y James P. Waddell

INDICACIONES ◾ Fracturas intracapsulares desplazadas

del cuello femoral .• Absolutas: ancianos, hueso osteopo-

rótico, fractura patológica, signos de artrosis sintomática previa .

• Relativas: pacientes jóvenes más ac-tivos, fracturas de más de seis horas de evolución .

◾ Fracaso de fijación interna, consolida-ción desalineada, seudoartrosis y osteo-necrosis .

OPCIONES TERAPÉUTICAS ◾ Pueden utilizarse componentes cemen-

tados o no cementados con una artro-plastia monopolar, bipolar o total de ca-dera, con distintos tamaños y materiales disponibles .

◾ Las vías de abordaje quirúrgico pueden ser anterolateral, lateral directa y poste-rior (descrita en este capítulo) . El senti-do común indica que debe utilizarse la vía de abordaje con la que el cirujano se sienta más cómodo o domine mejor .

Dificultades ◾ Desplazamiento desapercibido de la fractura .

◾ Tipos de fractura complejos, incluyendo fractura intertrocantérea y extensión al cálcar .

Controversias ◾ Cuándo debe intentarse una fijación in-

terna en vez de una artroplastia . ◾ Uso de artroplastia monopolar, bipolar o

total de cadera (diferentes edades fisioló-gicas, presencia de desgaste acetabular) .

◾ Uso de componentes cementados o no cementados .

◾ Uso de cabezas femorales más grandes en la artroplastia total de cadera .

◾ Uso de pares de fricción metal-metal . ◾ Vía de abordaje quirúrgico .

EXPLORACIÓN/DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

◾ Deben realizarse radiografías simples en proyección anteroposterior estricta (fi-gura 1) y lateral .

◾ En algunos pacientes es necesaria una tomografía computarizada para ver me-

jor las fracturas complejas y para evaluar el cálcar posteromedial .

ANATOMÍA QUIRÚRGICA ◾ A continuación se exponen las estructu-

ras anatómicas específicas de una vía de abordaje posterior de la cadera .

◾ Se seccionan los tendones de los múscu-los piramidal y rotadores cortos, que se reparan durante el cierre (figura 2) .

◾ Cápsula posterior:• Se realiza una capsulotomía posterior

y siempre que sea posible se repara la cápsula posterior .

• Es frecuente que la cápsula presente una rotura como consecuencia de la fractura .

◾ El cirujano debe tener presente la proxi-midad del nervio ciático .

POSICIÓN DEL PACIENTE ◾ Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral sobre una mesa almo-hadillada con soportes (figura 3):• En la región anterior, la sínfisis del pu-

bis o la espina ílíaca anterosuperior .• En la región posterior, la unión lum-

bosacra/región superior del sacro . ◾ Se pone una almohadilla entre las extre-

midades inferiores, y se flexionan la ca-dera y la rodilla del lado contrario .

◾ La región superior del cuerpo se fija de manera segura con un rodillo axilar en el lado más bajo, con un soporte adecua-do y un almohadillado apropiado de las zonas de presión .

Consejos ◾ Colchón antiescaras sobre la mesa qui-

rúrgica .

Figura 1

Figura 2

Sección de los tendones de los músculos piramidal y rotadores cortos

Trocánter mayor

Figura 3

Soporte posterior

Soporte anterior

Extremidad inferior

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◾ Soporte anterior suficientemente supe-rior para permitir la flexión de la cadera para la exposición del canal femoral .

◾ Soporte posterior suficientemente supe-rior para permitir una exposición apro-piada .

PORTALES/EXPOSICIONES ◾ Se hace una incisión longitudinal late-

ral, centrada en el trocánter mayor con la porción proximal curvada o angulada en dirección posterior (figura 4) .

◾ Se secciona la fascia lata en sentido dis-tal en línea con el fémur, el tensor de la fascia lata y el glúteo mayor, y en senti-do proximal en línea con las fibras mus-culares (figura 5) .

◾ Se identifica el borde inferior del múscu-lo glúteo medio y se desplaza en direc-ción superior para exponer el tendón del músculo piramidal y la región supe-rior de la cápsula articular (figura 6) .

◾ Se aplica con delicadeza aducción y ro-tación interna a la extremidad inferior afectada .

◾ El tendón del músculo piramidal se sec-ciona en o cerca de su inserción en pro-fundidad al borde posterior del trocánter mayor en la visión quirúrgica, y puede pa-sarse un punto de referencia para identi-ficarlo y repararlo más adelante (figura 7) .

◾ Los tendones de los rotadores cortos res-tantes se seccionan del mismo modo y se disecan de la porción posterior de la cápsula (figura 8) .

◾ Se realiza una capsulotomía en forma de arco, con conservación de tejido cap-sular siempre que sea posible .

◾ Al aplicar rotación interna adicional se expone el cuello femoral .

Dificultades ◾ Debe lograrse que la pelvis esté perpen-

dicular para la alineación acetabular (en la artroplastia total de cadera) .

◾ La desinfección y la delimitación del campo quirúrgico con paños/sábanas estériles de la extremidad inferior y de la región glútea debe ser suficientemen-te posterior y superior para permitir la exposición de la herida quirúrgica .

Material ◾ Colchón antiescaras . ◾ Soportes laterales . ◾ Rodillos o almohadillas .

TÉCNICA QUIRÚRGICAPaso 1: corte del cuello femoral y extracción de la cabeza femoral

◾ El cuello femoral se corta a la altura apro-piada, que se determina mediante pla-

nificación preoperatoria con plantillas específicas para el sistema de implantes elegido . Al hacer en primer lugar el cor-te del cuello femoral se facilita la expo-sición y la extracción de la cabeza femo-ral (figura 9) .

◾ La cabeza femoral se extrae con un ins-trumento tipo sacacorchos, unas pinzas de hueso o, en ocasiones, con un calza-dor de luxación (figura 10) .

◾ Se mide la cabeza femoral para determi-nar el tamaño del implante .• La cabeza femoral se mide con ayuda

de un calibrador de cabeza femoral de Harris (figura 11) .

• Se coloca en un introductor una ca-beza femoral de prueba del mismo ta-maño (figura 12) .

• Se introduce la cabeza de prueba en el acetábulo para asegurarse de que se adapta de manera apropiada (fi-gura 13) .

Consejos ◾ Si existen dificultades para aplicar rota-

ción interna puede ser necesaria una li-beración adicional del músculo cuadra-do femoral y de la cápsula articular hacia la región inferior del cuello femoral .

◾ Pasar puntos de referencia en los bordes seccionados de la cápsula articular faci-lita la exposición, sirve como guía de re-ducción y ayuda a evitar la invaginación de partes blandas al realizar la reduc-ción . También permite su identificación para realizar la reparación .

Figura 4 Figura 5

Figura 6 Figura 7

Figura 8

Fractura del cuello femoral

Músculos rotadores cortos desinsertados

Cápsula volteada

Figura 9

SierraCorte en el cuello femoral

Separadores

Fracturas del cuello femoral: artroplastia

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Dificultades ◾ La anatomía habitual puede estar dis-

torsionada . Es fundamental la identifi-cación meticulosa de las estructuras cla-ve, como el nervio ciático, que puede estar desplazado en proximidad al cue-llo femoral .

Instrumental ◾ Se utiliza el instrumental convencional

de artroplastia de cadera .

Controversias ◾ Conservación del piramidal siempre que

sea posible, aunque puede dificultar la exposición .

Paso 2: preparación ósea y pruebas ◾ La preparación ósea es específica de los

implantes utilizados . ◾ Se corta el cuello femoral para extirpar

todos los fragmentos residuales de la fractura del cuello femoral .

• La línea del corte debe reproducir la inclinación entre el cuello femoral y el vástago del componente femoral .

• Se utiliza un escoplo de caja para ex-tirpar los restos posteriores del cuello femoral y extraer el hueso esponjoso del canal medular en el fémur proxi-mal (figura 14) .

◾ Se utiliza una raspa para eliminar el hue-so esponjoso restante en el canal femoral y conseguir una adaptación apropiada entre la prótesis implantada y el hueso (figura 15) .

◾ A continuación, se desconecta el mango de la raspa de la propia raspa y se acopla el cuello de prueba en la parte superior de la raspa (figura 16) .

◾ Después, se coloca la cabeza de prueba en el cono (figura 17A) y se pone el com-ponente de prueba bipolar sobre la cabe-za de prueba (figura 17B) . Algunos siste-mas de prótesis tienen una cabeza bipolar que se coloca directamente sobre el cono .

◾ A continuación, se reduce la cadera y se comprueba que la tensión de partes blandas y la estabilidad son apropiadas, así como un ajuste adecuado de la cabe-za bipolar en el interior del acetábulo (fi-gura 18) . Debe ser posible conseguir una flexión completa de la cadera en una po-sición de rotación neutra . La cadera debe ser estable en aducción, flexión y rota-ción interna y debe ser posible lograr una extensión completa .

Consejos ◾ Es imprescindible identificar el trocánter

menor/base del cuello femoral para eva-luar la localización del corte del cuello femoral .

◾ Hay que inspeccionar el acetábulo y la cápsula articular en busca de fragmen-tos óseos (pueden estar unidos a partes blandas) .

◾ Se debe lavar el acetábulo para eliminar partículas pequeñas, extirpar los restos

Figura 10 Figura 11 Figura 12

Figura 14 Figura 13

Figura 16

Figura 15

Figura 17

A B

Extremidad inferior

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del ligamento redondo si está presente (pero debe mantenerse la almohadilla grasa haversiana) .

◾ Hay que introducir una gasa/compresa en el acetábulo para que no entren par-tículas ni cemento (se quita antes de im-plantar la prótesis) .

◾ El objetivo principal es la estabilidad (debe comprobarse realizando una prue-ba en todos los ejes del arco de movi-lidad) .

◾ La longitud debe determinarse midien-do la distancia entre la punta del trocán-ter mayor y el centro del eje de la cabe-za femoral .

◾ La anteversión del implante se determi-na en función de la versión natural del cuello femoral del paciente .

Dificultades ◾ Cortar parcialmente o fracturar el tro-

cánter mayor al realizar el corte del cue-llo femoral .

◾ Dañar el acetábulo con el sacacorchos o con el calzado al extraer la cabeza femo-ral (hay que tener cuidado para no dañar el rodete acetabular restante si se utiliza una prótesis monopolar o bipolar) .

◾ Dañar el cuello/cálcar femoral al apa-lancar con el eje del instrumento de ex-tracción tipo sacacorchos .

◾ Escasa familiaridad con el sistema de prótesis de cadera utilizado .

Controversias ◾ Sistemas de prótesis de cadera sin op-

ciones de prueba .

Paso 3: implantación y reducción ◾ Después de extraer la raspa, se limpia el

canal con un cepillo y suero fisiológico (figura 19) .

◾ A continuación, se introduce un tapón para el cemento en el canal femoral a una distancia suficiente para conseguir un manto de cemento apropiado en-tre la punta del vástago y el tapón (fi-gura 20) .• Luego, se seca el canal femoral y se

introduce el cemento de manera re-trógrada desde el tapón, en dirección proximal hasta el corte del cuello fe-moral, utilizando una pistola de ce-mento (figura 21) .

• Se presuriza el cemento (figura 22) y se introduce el vástago femoral en el manto de cemento .

• El cemento sobrante que sale del fé-mur proximal se retira y se permite el fraguado del cemento (figura 23) .

◾ A continuación, se impacta el compo-nente bipolar definitivo en el cono del vástago femoral (figura 24) .

◾ La cadera se reduce sujetando el cuello del componente femoral entre los de-dos índice y medio y, con tracción sua-ve, levantando el componente bipolar al interior del acetábulo, con cuidado para no dañar el cartílago articular (fi-gura 25) .

◾ Con la cadera reducida, se repara la cáp-sula articular y se reinserta el tendón del músculo piramidal (figura 26) .

Consejos ◾ Algunos cirujanos pueden preferir rea-

lizar una prueba adicional después de la implantación del vástago femoral como evaluación definitiva de la longitud ca-beza-cuello femoral .

◾ La reducción se consigue con más faci-lidad si se aplica tracción en línea con el

Figura 18

Figura 19 Figura 20

Figura 21

Figura 23

Figura 22

Figura 24

Fracturas del cuello femoral: artroplastia

21

cuello femoral, utilizando los dedos ín-dice y medio como ganchos alrededor de un lado del cuello femoral para «le-vantar» básicamente la cabeza al interior del acetábulo .

Dificultades ◾ Fracturas irreductibles:• Interposición de partes blandas .• Componentes con una longitud ex-

cesiva (volver a probar con un cuello más corto o extraer el implante y ba-jar el corte del cuello femoral) .

• Componente monopolar o bipolar de longitud excesiva (confirmar el ta-maño de la cabeza femoral y del ace-tábulo) .

◾ Fracturas reducibles pero inestables:• Fragmentos de fractura en el ace-

tábulo .• Componentes con una longitud in-

suficiente o con un offset inadecuado (volver a probar, implantar compo-nentes con más longitud para conse-guir la estabilidad) .

• Componentes con una orientación ina decuada (evaluar la posición de lu-xación y corregir la anteversión o la re-troversión según si la inestabilidad es anterior o posterior) . En el caso de la

artroplastia total de cadera, cambiar en ese momento la posición/orienta-ción del componente acetabular si es necesario .

• Comprobar si se ha producido una fractura (cálcar, trocánter mayor, diá-fisis femoral, acetábulo) .

Paso 4: cierre ◾ El resto de los planos se cierran de ma-

nera anatómica . ◾ Si es necesario, se coloca un drenaje as-

pirativo antes de cerrar la fascia .

Controversias ◾ Confiar en que la estabilidad dependa

de la reparación de las partes blandas . El cirujano debe intentar conseguir la esta-bilidad de los componentes antes de la reparación de partes blandas .

Consejos ◾ Cambiar la longitud y el offset puede

permitir una reinserción anatómica del tendón del músculo piramidal que antes era imposible . En estas circunstancias, es aconsejable una reinserción de dicho tendón en la cara profunda de los ten-dones glúteos en el borde del trocánter mayor .

Dificultades ◾ Hay que tener cuidado al realizar la trans-

ferencia del paciente (mantener la ab-ducción y evitar la rotación interna de la extremidad inferior operada .

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Y RESULTADOS PREVISIBLES

◾ Día 1:• Hemoglobina, electrolitos y función

renal .• Profilaxis antitromboembólica (se man-

tiene 35 días) .• Profilaxis antibiótica (tres dosis) .• Radiografías .• Retirada del drenaje .

◾ Movilización y fisioterapia:• Se permite el apoyo en carga total si se

han implantado componentes cemen-tados o el paciente tiene buena cali-dad ósea .

– Si la calidad ósea es inadecuada para permitir el apoyo en carga to-tal con componentes no cementa-dos, deben utilizarse componentes cementados .

• Deben aplicarse las precauciones or-dinarias para una artroplastia de ca-dera .

◾ Objetivo: recuperar el grado de movili-dad previo a la fractura .

BIBLIOGRAFÍA COMENTADABaker RP, Squires B, Gargan MF, Bannister GC . Total hip arthroplasty and hemiarthroplasty in mobile, independent patients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck: A randomized controlled trial . J Bone Joint Surg [Am] . 2006;88:2583-9 .En este estudio aleatorizado prospectivo de pacientes independientes con movilidad que habían sufrido una fractura desplazada del cuello femoral, la artroplastia total de cadera logró mejores resultados clínicos a corto plazo con menos complicaciones en comparación con la hemiartroplastia. (Nivel de evidencia I)

Berry DJ, von Knoch M, Schleck CD, Harmsen WS . Effect of femoral head diameter and operative approach on risk of dislocation after primary total hip arthroplasty . J Bone Joint Surg [Am] . 2005;87:2456-63 .Este estudio comparativo retrospectivo mostró que, en la artroplastia total de cadera, una cabeza femoral de mayor diámetro estaba asociada a un riesgo acumulativo a largo plazo más bajo de luxación, como así también que el diámetro de la cabeza femoral tenía un efecto en asociación con todas las vías de abordaje quirúrgico, pero su efecto era mayor en asociación con la vía de abordaje posterolateral. (Nivel de evidencia III)

Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, Tornetta P 3rd, Obremskey W, Koval KJ, Nork S, Sprague S, Schemitsch EH, Guyatt GH . Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck . A meta-analysis . J Bone Joint Surg [Am] . 2003;85:1673-81 .En nueve estudios que cumplían todos los criterios, las conclusiones obtenidas fueron que, en comparación con la fijación interna, la artroplastia como tratamiento de una fractura desplazada del cuello femoral disminuye significativamente el riesgo de cirugía de revisión, a expensas de un aumento de la tasa de infección, pérdida de sangre y duración de la intervención quirúrgica, y posiblemente de un aumento de las tasas de mortalidad temprana. Sólo unos estudios con más pacientes podrán dilucidar esta cuestión crítica de la repercusión en la mortalidad temprana. (Nivel de evidencia I-II, revisión sistemática de estudios comparativos aleatorizados de nivel I [estudios homogéneos])

Blomfeldt R, Törnkvist H, Ponzer S, Söderqvist A, Tidermark J . Total hip replacement after failed internal fixation: A 2-year follow-up of 84 patients . Acta Orthopaedica . 2006;77:638-43 .Estudio comparativo de cohortes de pacientes después de: 1) artroplastia total de cadera primaria y 2) artroplastia total de cadera secundaria después de un fracaso de fijación interna. Este estudio mostró que una artroplastia total de cadera secundaria después de un fracaso de fijación

Figura 25

Acetábulo

Cuello del componente femoral

Figura 26

Extremidad inferior

22

interna consigue una función de la cadera peor que la conseguida con una artroplastia total de cadera primaria para una fractura desplazada del cuello femoral en un paciente anciano activo y lúcido, y también que los pacientes con fracaso de la fijación interna precisan el menos una reintervención y tienen una disminución significativa de la calidad de vida antes de la artroplastia total de cadera. (Nivel de evidencia III)

Flören M, Lester DK . Outcomes of total hip arthroplasty and contralateral bipolar hemiarthroplasty: A case series . J Bone Joint Surg [Am] . 2003;85:523-6 .Serie de casos de nueve pacientes a los que se realizó una artroplastia total de cadera en un lado y una hemiartroplastia bipolar en el otro. Los pacientes lograron mejores resultados y prefirieron el lado de la artroplastia total de cadera. (Nivel de evidencia IV)

Haidukewych GJ, Rothwell WS, Jacofsky DJ, Torchia ME, Berry DJ . Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years . J Bone Joint Surg [Am] . 2004;86:1711-6 .Este estudio encontró una tasa de supervivencia a los 10 años de la cabeza femoral natural del 85 %. Una de las conclusiones fue que los resultados del tratamiento dependían del desplazamiento de la fractura y de la calidad de la reducción. La osteonecrosis fue la causa principal de conversión en una artroplastia total de cadera (23 %). (Nivel de evidencia IV [serie de casos])

Haidukewych GJ, Berry DJ . Salvage of failed treatment of hip fractures . J Am Acad Orthop Surg . 2005;13:101-9 .Los autores de este estudio señalan que los tipos de fractura desfavorables, una posición inadecuada del implante y una mala calidad ósea aumentan la probabilidad de fracaso de la fijación de la fractura, y que es importante una técnica de rescate efectiva, porque los pacientes suelen estar muy incapacitados. Los factores que determinan la técnica de rescate son la edad fisiológica, el grado de actividad, la calidad del hueso restante, la viabilidad de la cabeza femoral y el estado de la superficie articular de la cadera. (Artículo de revisión)

Keating JF, Grant A, Masson M, Scott NW, Forbes JF . Randomized comparison of reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty, and total

hip arthroplasty .Treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients . J Bone Joint Surg [Am] . 2006;88: 249-60 .Estudio aleatorizado multicéntrico que comparó la reducción asociada a fijación interna con la hemiartroplastia bipolar cementada y con la artroplastia total de cadera cementada. Una de las conclusiones fue que la artroplastia tiene más efectividad clínica y es más rentable económicamente que la reducción asociada a fijación interna en pacientes ancianos sanos con una fractura intracapsular desplazada de la cadera, y que los resultados a largo plazo de la artroplastia total de cadera pueden ser mejores que los de la hemiartroplastia bipolar. (Nivel de evidencia II)

Lee B, Berry D, Harmsen MS, Sim FH . Total hip arthroplasty for the treatment of an acute fracture of the femoral neck . Long term results . J Bone Joint Surg [Am] . 1998;80:70-5 .Revisión retrospectiva de los resultados a largo plazo de 126 artroplastias totales de cadera consecutivas fijadas con cemento para una fractura aguda del cuello femoral. Se hizo un seguimiento de los pacientes durante un mínimo de 10,1 años y un máximo de 20,4 años. Las conclusiones fueron que la artroplastia total de cadera en pacientes ancianos como tratamiento de una fractura aguda del cuello femoral estaba asociada a una tasa más alta de complicaciones (como luxación, tasa 10 %) de las registradas habitualmente con una hemiartroplastia en este tipo de pacientes. Sin embargo, la artroplastia total de cadera logró unos resultados clínicos satisfactorios y estaba asociada a supervivencia de la prótesis a largo plazo. (Nivel de evidencia IV)

Macaulay W, Pagnotto MR, Iorio R, Mont MA, Saleh KJ . Displaced femoral neck fractures in the elderly: Hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty . J Am Acad Orthop Surg . 2006;14: 287-93 .Los autores de este estudio señalan que la decisión de llevar a cabo una fijación interna, una hemiartroplastia unipolar, una hemiartroplastia bipolar o una artroplastia total de cadera debe estar basada en el estado mental del paciente, sus condiciones de vida, su grado de independencia y de actividad, y la calidad ósea y articular. (Artículo de revisión)

Pellicci PM, Bostrom M, Poss R . Posterior approach to total hip replacement using

enhanced posterior soft tissue repair . Clin Orthop Relat Res . 1998;355:224-8 .Estudio comparativo que observó un descenso significativo de la tasa de luxación empleando la reparación recomendada. (Nivel de evidencia III)

Probe R, Ward R . Internal fixation of femoral neck fractures . J Am Acad Orthop Surg . 2006; 14:565-71 .Los autores de este estudio señalan que, si la reducción cerrada es infructuosa, las alternativas son realizar una capsulotomía y una reducción abierta combinada con fijación interna o cambiar la táctica terapéutica por una artroplastia con prótesis. En estas circunstancias, es necesaria una evaluación multifactorial compleja que tenga en cuenta la edad del paciente, la actividad, las enfermedades concomitantes, la calidad ósea, la conminución de la fractura y el grado de desplazamiento residual. También señalan que debe analizarse la intención de conservar la cabeza femoral nativa frente a una probabilidad más alta de que sea necesaria una intervención quirúrgica de revisión por fracaso o complicaciones relacionadas con la fijación interna. (Artículo de revisión)

Soong M, Rubash HE, Macaulay W . Dislocation after total hip arthroplasty . J Am Acad Orthop Surg . 2004;12:314-21 .Los autores de este estudio afirman que la luxación de una artroplastia total de cadera depende de una combinación de factores quirúrgicos y del paciente, y que el riesgo de luxación disminuye mucho si se realiza una técnica quirúrgica apropiada, incluyendo los avances recientes en reparación de las partes blandas. (Artículo de revisión)

Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, Soderqvist A, Tornkvist H . Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fracture in the elder: A randomised controlled trial . J Bone Joint Surg [Br] . 2003;85: 380-8 .Estudio aleatorizado de 102 pacientes con una media de edad de 80 años y una fractura desplazada del cuello femoral aguda tratados mediante fijación interna con dos tornillos canulados o artroplastia total de cadera. La conclusión fue que los resultados indican con un grado alto de fiabilidad que la artroplastia total de cadera consigue mejores resultados que la fijación interna en personas ancianas, relativamente sanas y lúcidas con una fractura desplazada del cuello femoral. (Nivel de evidencia II)