Fractional Excretion of Magnesium (FEMg), A Marker for Tubular Dysfunction in Children

5/13/2018 Fractional Excretion of Magnesium (FEMg), A Marker for Tubular Dysfunctio...

http://slidepdf.com/reader/full/fractional-excretion-of-magnesium-femg-a-marker-for-tubular-dysfunc

Pecahan ekskresi magnesium (FEMg), penanda pada disfungsi tubular pada anakdengan nekrosis tubular akut iskemik yang pulih secara klinis

Abstrak Di antara etiologi yang berbeda dari gagal ginjal akut (GGA), nekrosis tubular akut (NTA)

adalah salah satu penyebab paling umum. Tidak ada konsensus pada durasi tindak lanjut yang

diperlukan antara pasien dan juga dalam memilih tes skrining yang dapat diandalkan

untuk mengenali tanda-tanda awal cedera ginjal kronis yang mungkin terjadi. Tujuan dari

penelitian ini adalah untuk mengevaluasi temuan klinis dan biokimia pada anak dengan

riwayat NTA iskemik yang pulih secara klinis, untuk mendeteksi pasien yang mungkin berada

pada risiko berikutnya penyakit ginjal kronis. Sebuah studi cross-sectional dilakukan pada 20

anak antara enam bulan dan 10 tahun, dirawat di RS St Al Zahra dan RS Anak Amin ,Isfahan,

Iran, dengan riwayat masa lalu menderita NTA iskemik. Delapan belas pasien dinilai antara

12 dan 24 bulan, dan dua pasien dievaluasi pada 30 bulan. Sampel urin kedua saat

masih berpuasa digunakan untuk menilai natrium urin, kreatinin dan magnesium.Usia rata-rata

untuk studi dan kelompok kontrol adalah 3,4 ± 1,3 tahun dan 4,5 ± 1,1 tahun, masing-

masing. Laju filtrasi glomerulus, magnesium urin, ekskresi fraksional dari magnesium (FEMg),

natrium urin dan ekskresi fraksional natrium (FEnA) jauh lebih tinggi dalam kelompok

studi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditunjukkan

dalam tekanan darah sistolik dan diastolik antara kedua kelompok. Sejak FEMg dapat

mencerminkan fungsi tubulus untuk kedua kemampuan

tubulus untuk reabsorpsi magnesium disaring dan untuk mempertahankan magnesium

intraseluler, FEMg dapat digunakan sebagai penanda untuk mendeteksi tahap awal

cedera ginjal kronis. Namun, penelitian lebih lanjut dengan lebih banyak kasus diperlukan untuk

mengevaluasi sensitivitas tes ini.

Pendahuluan

Gagal ginjal akut (GGA) didefinisikan sebagai kehilangan fungsi ginjal tiba-tiba lebih dari

beberapa jam sampai beberapa hari. Prevalensi masyarakat diperoleh GGA adalah

sekitar 209 pasien per juta penduduk. [1] Sampai 50% pasien dengan GGA diketahui memiliki

berbagai tingkat berikutnya gangguan ginjal.

GGA tidak jarang pada anak-anak yang masuk di bagian gawat darurat. Di antara berbagai

etiologi GGA, akut tubular nekrosis (NTA) adalah salah satu penyebab paling umum dan ische-

mic NTA adalah salah satu penyebab paling sering dari GGA di ICU.Dalam studi kohort

retrospektif pada 593 pasien dengan GGA, 88% dikategorikan sebagai NTA

dan mayoritas memiliki NTA iskemik. [2] Insiden berkisar NTA 150-600 per juta populasi. [3], [4],

[5], [6], [7] gagal ginjal fase dari NTA berlangsung antara tujuh dan 21 hari [8] dan dalam

kebanyakan kasus fungsi ginjal cenderung untuk pulih. [9] Tidak ada konsensus pada

durasi tindak lanjut yang diperlukan antara pasien dan juga dalam memilih tes skrining yang



handal yang dapat mengenali tahap awal cedera ginjal kronis.Di

antara tes diakses berbeda, nilai normal ekskresi fraksional dari magnesium (FEMg) adalah

penanda struktur tubulointerstitial utuh pada pasien dengan penyakit glomerulus dan juga nilai

ini meningkat pada tahap awal penyakit ginjal kronis (CKD 1 dan 2). Telah

ditunjukkan bahwa FEMg dapat mencerminkan fungsi tubulus untuk kedua kemampuan

tubulus untuk reabsorpsi magnesium disaring dan untuk mempertahankan magnesiumintraselular, yang merupakan kation intraseluler kedua yang paling banyak setelah

kalium. [10] Mengingat fakta bahwa selama NTA iskemik, target lesi berada pada

tubulointerstitium, kami melakukan penelitian untuk mengevaluasi dua dari tes biokimia yang

tersedia untuk mengevaluasi status fungsional tubulo-interstitium, yaitu ekskresi FEMg dan

pecahan natrium (FEnA), pada anak dengan riwayat NTA iskemik.

Metode

Sebuah studi cross-sectional dilakukan pada 20 anak berusia antara enam bulan dan 10 tahun,dirawat di RS St AlZahra dan RS Anak Amin, Isfahan, Iran. Semua memiliki riwayat NTA

iskemik 12-30 bulan sebelum terdaftar dalam studi. Tidak satupun dari mereka yang

memerlukan dialisis selama rawat inap. Juga, 20 anak dengan usia yang sama anak-anak

normal direkrut sebagai kelompok kontrol.

Kriteria inklusi

Berikut ini termasuk dalam penelitian ini:

y Riwwayat deplesi volume intravaskular atau dehidrasi sebelum GGA.

y Output urin kurang dari 0,5 mL / kg / jam selama lebih dari 6 jam hingga 12 jam (kategori

ringan menurut klasifikasi Rifle).

y Peningkatan kreatinin serum harian lebih dari 0.5-1 g / dL [10] atau penurunan laju

filtrasi glomerulus (LFG) lebih dari 50% dibandingkan dengan baseline dan / atau

kreatinin serum meningkat lebih dari dua kali dibandingkan dengan garis dasar (kategori

ringan dengan klasifikasi Rifle).

y Adanya sel epitel ginjal atau buangan sel ginjal epitel dan / atau buangan granular

dalam sedimen urin. [11]

y Pecahan ekskresi natrium (FEnA) lebih dari 2% dengan adanya defisit volume dan

oilguria. [11]

y Indeks arteri ginjal resistif lebih dari 0,75 dalam evaluasi USG Doppler warna, jika hal itu

dilakukan untuk pasien. [12]

y Kurangnya catatan sebelumnya penyakit ginjal atau asupan obat nefrotoksik

y Pasien yang termasuk dalam kategori ringan menurut klasifikasi RIFLE. [13]



Kriteria pengecualian

Kami mengeluarkan pasien yang dikaji dengan penyebab lain dari GGA, mereka yang

menggunakan diuretik dalam waktu lima hari sebelum pengambilan sampel dan mereka

yang menggunakan cathartics yang mengandung magnesium sebelum pengambilansampel.

Sesuai dengan kriteria di atas, dari Maret 2004 sampai Februari 2006, ada sebanyak 47

pasien di bawah usia 10 tahun dengan diagnosis NTA iskemik ringan dirawat di kedua

rumah sakit. Namun, informed consent hanya dapat diperoleh dari 20 dari

mereka. Delapan belas pasien dinilai antara 12 dan 24 bulan setelah episode GGA dan

dua pasien dievaluasi setelah jangka waktu 30 bulan.

Tekanan darah, urin untuk mikroalbuminuria, LFG dan FEnA dan FEMg ditentukan

untuk semua pasien.

Natrium urin, dan natrium serum, kreatinin dan magnesium diukur antara kelompok

kontrol usia cocok untuk memiliki nilai komparatif FEMg dan FEnA dalam populasi

normal dengan diet penduduk Iran biasa.

Tekanan darah diukur pada dua kunjungan berturut-turut oleh orang yang sama yang

telah ditugaskan menggunakan sphygmomanometer standar untuk kedua penelitian dan

kelompok kontrol.

Natrium urin, kreatinin dan magnesium diukur dalam sampel urin kedua yang keluar

sambil mempertahankan status puasa. Untuk tujuan studi ini, kami menentukanmikroalbuminuria urin dengan metode Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA)

dan rasio microalbumin / kreatinin lebih dari 30 dianggap sebagai mikroalbuminuria

abnormal.

Sebagian besar pasien tidak mau bekerja sama untuk mengumpulkan urin yang telah

ditentukan waktunya selama 24 jam, LFG diperkirakan dengan menggunakan rumus

Schwartz:

Perkiraan LFG (mL/min/1.73 m2) = kl / Pcr,

dimana l = panjang (cm); Pcr = plasma kreatinin (g / dL), dan k = 0,45 selama tahun

pertama kehidupan, 0,55 untuk anak-anak dan remaja perempuan, dan 0,7 untuk anak

laki-laki remaja.

FEMg dihitung dari rumus berikut: [14]

Secr × UMG × 100 / 0,7 × × SeMg UCR,



dimana Secr = serum kreatinin, UMG = magnesium urin, SeMg = magnesium serum,

dan UCR = kreatinin urin.

Hasil

Usia rata-rata untuk kelompok studi dan kontrol adalah 3,4 ± 1,3 tahun dan 4,5 ± 1,1tahun, masing-masing. Rerata microalbumin urin / rasio kreatinin pada kelompok

penelitian berada di kisaran normal (15,98 ± 6,25). Mikroalbuminuria tidak dinilai dalam

kelompok kontrol.

Perbedaan signifikan ditunjukkan pada LFG antara studi dan kelompok kontrol

(81,79 ±13,55 mL / menit dan 109,75 ± 9,03 ml / menit, masing-masing (P <0,05).

[Tabel 1] menunjukkan nilai rata-rata natrium urin dan magnesium, natrium serum dan

magnesium, LFG, FEnA dan FEMg di kedua kelompok penelitian dan kontrol. FEMg,

magnesium kencing, natrium urin dan FEnA secara signifikan lebih tinggi dalamkelompok studi dibandingkan dengan kelompok kontrol.

Nilai rata-rata tekanan darah sistolik dan diastolik pada kelompok

kasus adalah 103,5 ±4,89 mmHg dan 63 ± 6,56 mmHg, dan hasil tekanan darah sistolik

dandiastolik untuk kelompok kontrol adalah 98,95 ± 13,07 mmHg

dan 64,3 ± 12,1 mmHg. Perbedaan secara statistik tidak signifikan antara kedua

kelompok.

Diskusi Ada berbagai besar faktor prognostik yang mempengaruhi pasien dengan GGA / NTA di

ICU, seperti menggunakan ventilasi mekanik, adanya komplikasi pernapasan, asidosis

metabolik dan alkalosis, syok septik dan kardiogenik, kegagalan multi-organ,

penggunaan vasopressors, gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya, oliguria dan /

atau anuria, kategori klasifikasi RIFLE pasien dalam, waktu intervensi nephrologist dan

penggunaan intensif dialisis. Semua ini telah terlibat sebagai faktor prognosis jangka

pendek hasil pasien dalam ICU. [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23] Namun,

Schiffl dalam sebuah studi prospektif tidak menunjukkan hubungan antara karakteristik

pasien , keparahan penyakit, modus dan durasi terapi penggantian ginjal dengan

pemulihan fungsi ginjal. [24]

Untuk menilai hasil jangka panjang dari GGA, Askenasi dkk menilai fungsi ginjal pada 29anak dengan riwayat GGA penyebab yang bervariasi. Setelah 3-5 tahun, kebanyakan

dari mereka (59%) memiliki setidaknya satu tanda cedera ginjal seperti

mikroalbuminuria, bukti hiperfiltrasi, penurunan LFG dan hipertensi. [25]

Georgaki dkk menunjukkan fraksi filtrasi meningkat (inulin clearence / aminohippurate

(PAH) clearance) selama 7-12 tahun tindak lanjut dari 10 anak dengan riwayat GGA

dengan etiologi yang berbeda, tetapi reabsorpsi tubular normal untuk fosfat, glukosa,



asam amino dan juga reabsorpsi natrium yang normal di tubulus proksimal dan

distal. [26]

Liano dkk menyatakan bahwa 81% pasien dengan riwayat NTA iskemik memiliki fungsi

ginjal normal atau cukup setelah follow up jangka panjang. [27]

Penurunan LFG dan rentang proteinuria non-nefrotik yang ditunjukkan pada 14 pasien

dengan NTA setelah 2-36 bulan masa follow up oleh Abdul-kader dkk. [28]

Futrakul dkk meneliti pasien dengan sindrom nefrotik untuk penanda yang paling sensitif

dari disfungsi tubular. Mereka bisa menunjukkan FEMg sebagai indeks sensitif untuk

mendeteksi kelainan awal struktur tubular dan fungsi. [10]

Peningkatan perfusi ginjal dan fungsi setelah pulih dari cedera ginjal akibat tekanan

oksidatif kronis dilengkapi dengan bersihan kreatinin meningkat, LFG dan penurunan

FEMg. [29]

Aliran darah yang tidak memadai (volume intravaskuler rendah) dapat mengakibatkan

GGA iskemik. Namun, restorasi aliran darah ginjal tidak segera membalikkan fase

pemeliharaan NTA. Dengan demikian, kerusakan sel epitel terjadi dan tetap tidak

bergantung dari aliran darah total ginjal. Segmen yang berbeda dari nefron memiliki

kecenderungan yang berbeda untuk iskemia. Tubulus proksimal dan Ansa Henle pars

Ascenden (AHA) adalah dua segmen yang paling sensitif terhadap iskemia. [30]

reabsorpsi Magnesium dalam AHA dan tubulus distal adalah tergantung beban. [31]

Bagian utama dari reabsorpsi magnesium terjadi pada AHA. Oleh karena itu, dapat

diharapkan bahwa penanganan gangguan magnesium tubular `muncul sebelum

kelainan untuk kation dan anion lainnya selama iskemia. Namun, peristiwa patologisseperti ekspansi volume ekstraseluler dan oklusi saluran kencing tidak mempengaruhi

FEMg tersebut. [32], [33]

Dalam studi ini, kami bertujuan untuk menentukan kelainan apapun dari FEMg, FEnA,

LFG dan mikro-albuminuria untuk mendeteksi tanda-tanda disfungsi tubular yang

mungkin pada anak-anak yang tidak memiliki NTA iskemik yang parah. Mungkin karena

pilihan terhadap anak-anak dengan NTA ringan (menurut klasifikasi Rifle), yang tidak

membutuhkan dialisis, dan kemungkinan lebih rendah adanya fibrosis tubulointerstitial

parah dan metode pengukuran mikroalbuminuria [ELISA tetapi bukan kromatografi

cairan kinerja tinggi (KCKT)], kita tidak bisa menunjukkan jumlah abnormal

mikroalbuminuria.

Nilai rata-rata LFG dari kelompok penelitian adalah masih dalam kisaran normal sesuai

klasifikasi CKD. Namun demikian, nilai relatif lebih rendah dibandingkan dengan nilai

rata-rata kelompok kontrol. LFG lebih rendah nilai-nilai dalam kelompok studi

dibandingkan dengan kelompok kontrol dapat menunjukkan bahwa bahkan NTA ringan

mungkin mengakibatkan LFG relatif lebih rendah.



Nilai rata-rata dari FeMg dan FEnA dari kelompok penelitian adalah sebagian besar

dalam rentang yang tinggi. Mengingat durasi follow up dari pasien kami (12-30 bulan),

nilai-nilai tinggi dari parameter ini dapat mencerminkan tahap awal kerusakan tubular

CKD atau bahkan sisa dari resolusi NTA. Namun, mengatasi masalah pendeknya waktu

follow up, kami memilih pasien dengan riwayat yang hanya dengan NTA ringan untukmenunjukkan apakah FEMg dan FEnA meningkat pada atau setelah 12 bulan resolusi

NTA.

Nilai yang lebih tinggi FEMg dan FEnA dalam kelompok studi dibandingkan dengan

kelompok kontrol menunjukkan bahwa NTA iskemik ringan bahkan dapat menyebabkan

kerusakan tubular, terutama pada bagian sensitif hipoksia tubulus. Sejak reabsorpsi

magnesium terutama terjadi pada bagian yang sensitif iskemik tubula, FEMg dapat

digunakan sebagai indeks yang baik untuk menentukan tahap awal disfungsi tubular

atau sebagai indikator kerusakan tubular sisa. Jumlah kecil pasien dalam setiap

kelompok adalah keterbatasan penelitian kami. Apakah perubahan FEMg dan FEnA

benar-benar mencerminkan tahap awal CKD membutuhkan studi yang lebih longitudinal

dan berkepanjangan pada kelompok penelitian yang lebih besar.

Documents

Fractional Excretion of Magnesium (FEMg), A Marker for Tubular Dysfunction in Children